医疗责任保险范文

导语：如何才能写好一篇医疗责任保险，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

及其医务人员的合法权益，优化医疗环境和医疗公共秩序方面有重要的促进作用。由于我国医院主体是公立医院，

侵权法人身损害赔偿相对于综合医院尚未到重大程度，并且综合性医院每年发生的医疗过失案件基本确定，选择满

足面临危险的医院财务安全需要的医疗责任保险模式，如医疗责任保险信托等，才能促进医疗责任保险的发展。实

践表明，商业性医疗责任保险不宜成为我国医疗责任保险的主体。建立独立的医疗过失纠纷调解鉴定机构，才能保

证医疗责任保险顺利开展。

【关键词】责任保险；医疗过失；赔偿

【中图分类号】d922．182．3

【文献标识码】a

【文章编号】1007—9297(20__)03—0203—06

pondering over the development of medical liability insurance．fan zhen．beij’ing hart horizon law firm，100022

【abstract】developing medical liability insurance energetically in order to compensate the patient damage made by

medical malpractice suficiently， has significant efects on the legal rights of the patient and the hospital as well as medi·

cal afairs，on optimizing medical condition and medical order．because the hospitals are owned by the state，and the hos—

pitals’profit is still not enough to compensate tort of personal damage．moreover,the synthesis hospitals medical malprac—

tice cases are certain． choosing medical liability insurance models which can meet hospital financial security require．

ments，such as medical liability insurance trust，can prompt the development of medical liability insurance．according to

the practices， it is shown that commercial medical liability insurance should not become the main part of medical liability

insurance．only estab lishing independently medical malpractice disputes mediation authentication agency can ensure medical

liability insurance developing smoothly．

【key words】liability insurance，medical malpractice，compensation

《国务院关于保险业改革发展的若干意见》明确

指出，大力发展责任保险，健全安全生产保障和突发

事件应急机制，通过试点建立统一的医疗责任保险，

推动保险业参与“平安建设”。医疗责任保险在保障

患者和医疗机构及其医务人员的合法权益．优化医

疗环境和医疗公共秩序方面有重要的促进作用。但

是我国医疗责任保险起步晚，功能和作用发挥尚不

充分。其中保险公司赔付率明显过低、责任保险的强

制方式以及采用的保险组织形式等被认为是商业性

医疗责任保险推广过程中的争议所在。

为此，本文第一部分分析适合医疗责任风险的

管理方法，第二部分介绍我国医疗责任保险的现状，

第三部分分析发达国家医疗责任保险经验．第四部

分着重分析我国医疗责任保险的发展发展方向。

一

、风险管理与医疗责任风险

处理纯粹的风险一般只有4种基本方法：回避、

减少、自留和转移，并且在给定的情形下，由危险本

身的性质决定哪种方法最合适。在医疗责任领域。只

有在满足面临危险的医生个人或者医院的财务安全

需要的基本前提下，各种方法中最适当、最廉价的那

种才被选用。

医疗责任风险的回避虽然是可能的，但是不太

可行。对于风险高的病人，医院没有权利拒绝救治，

因此回避在医疗责任风险管理中是不现实的。医疗

责任风险的减少是通过对具体医疗风险的分析．采

取预防措施，努力减少医疗过失事件发生的可能性。

可以通过医疗技术培训，经验交流，理论学习不断提

高理论水平，减少医疗过失事件的发生。但是医学经

[作者简介] 范贞(1971一)，男，医学硕士，法律硕士，主治医师；研究方向：医疗法、人身伤害法。

tel：+86—10—1391014o617；e—mail：lawfanzhen@medmail．com．cn

· 204 ·

验积累的长期性，短期内难以大幅度减少医疗过失

事件的发生，短期内也难以达到风险的减少。因此，

医疗责任风险的管理方式主要考虑风险自留和风险

转移。

医疗责任风险的自留是由医院或者医务人员自

己来承担风险。通常见于3种情况：一种是人们对医

疗风险的严重性估计不足；第二种情况是医院或者

医务人员经过慎重考虑，因风险可能造成的损失在

经济上 微不足道，而决定自己承担风险；第三种情况

是医院或者医务人员经过风险和风险管理方法的认

真分析后，决定全部或者部分由自己承担相应风险，

因为这样比购买保险更合算。自留的优点是可以节

省开支，缺点是分散风险的能力随医疗机构规模的

差异而不同。

医疗责任风险的转移通常是指医院或者医务人

员将可能发生的医疗责任风险转移给商业保险公司

或者互保公司(协会)等。按照一般观点，这种可保风

险应该具有以下特点：风险是意外的、偶然的、纯粹

的、大量同质的，风险造成的损失有重大性和分散

性。对于一家三级医院，每年住院病人和门诊病人的

数量基本稳定，发生医疗过失案件的数量也是基本

确定的。而医疗过失案件造成的损害主要根据侵权

法进行损害赔偿。根据《最高人民法院关于审理人身

损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，赔

偿内容主要包括：残疾赔偿金(死亡赔偿金)、被扶养

人生活费和精神损害抚慰金等。现实中三级医院承

担全部责任的情况很少发生，多数情形是医院承担

部分责任。即使全部责任，对于年营业额几亿、几十

亿的三级医院而言，损失远未达到重大的程度。但是

对于年营业额几万、几十万的基层医院而言。该赔偿

就属于重大损失了。因此按照我国现行侵权法．医疗

过失损害程度在三级医院和基层医院的反应存在明

显差别。

一个重要保险理论是：假使社会福利等于各主

体的期望效用之和，将风险从风险厌恶者转移至风

险中性者就能够提高社会福利(实现帕累托改善)。

更一般地说，将风险从风险厌恶程度较高的主体转

移至风险厌恶程度较低的主体就会提高社会福利。①

事实上，在面临医疗事故发生后所造成的损失。当事

医务人员、中小医院面临较自身承受能力为大的风

险时，绝大多数人是风险厌恶者，医院资产规模相对

较大，对于该风险可能就不是风险厌恶者；保险公司

法律与医学杂志20__年第l4卷(第3期)

可以看成是风险中性者。所以在价格合适的情况下，

绝大多数医务人员、中小医院面临较大医疗事故风

险(损失规模可能超出自己的资产规模)时，都愿意

购买医疗责任保险。保险人也愿意销售医疗责任保

险以提高自己的效用水平；而大型医院并非一定希

望购买该保险。因此，在涉及医疗风险责任保险制度

的时候，必须要妥善处理这种矛盾，真正能够通过医

疗责任保险来达到医疗风险管理的目的。

二、我国医疗责任保险现状

从上世纪90年代末开始，我国云南、上海、天

津、深圳和北京等省市以统保的形式先后推行了各

种形式的医疗责任保险，如：上海市政府批准下发的

《关于本市实施医疗责任保险的意见》第4条规定，

“各区、县卫生局应当组织辖区内公立医疗机构和城

镇职工基本医疗保险定点医疗机构参加医疗事故责

任保险”；深圳市人民政府颁发的《深圳市医疗执业

风险保险管理办法》第2条规定，“深圳市国有非营

利性医疗机构和在这些医疗机构中取得相应资格的

各级各类从事医疗服务的卫生技术人员。必须参加

医疗执业风险保险”。《北京市实施医疗责任保险的

意见》第2条规定，“凡本市行政区域内的医疗机构

均可按照本意见的规定参加医疗责任保险。本市行

政区域内国有非营利性医疗机构必须按照本意见的

规定参加医疗责任保险”。可见各省市在开始推广医

疗责任保险时都采用统保的形式。但是经过一段时

间运行，医疗责任保险的效果和医院及相关医务人

员的预期有较大差距，人们甚至对其产生怀疑。原因

包括赔付率明显低于医院预期、医疗事故责任的限

定、调解效果以及统保方式等多个方面。

(一)赔付率明显低于医院预期

商业医疗责任保险的费率是由纯保险费率和附

加保险费率相加构成的。纯保险费率是用来支付赔

款或者给付保险金的费率，应当与保险事故发生的

概率和保险事故发生后的赔偿金额有关。是在分析

历年保额损失的基础上制定的。此外，商业医疗责任

保险追求营利，纯保险费中一部分作为利润。如果上

一年有亏损，为了维持正常运营，保险公司就需要增

加保费或者减少赔付。附加保险费率主要根据保险

公司营业费用来确定，包括业务费、费、税金、工

资等，这些部分与赔偿金没有直接关系。

根据中国保监会的数据。20__年1～12月财产

① steven shavell，翟继光译：《事故法的经济分析》北京：北京大学出版社．20__

法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)

险的保费收入1509亿，赔款和给付796亿，附加保

费和附加利润占到保费收入的47％。① 同样，从

1991年到20__年，在美国财产与责任险业，管理成

本占到个人汽车责任险保费的36．5％，占到其他责

任保险的55．6％。②

在目前医疗责任保险中，纯保险费基本超过医

院每年稳定的医疗过失的赔付总额，加上附加保险

费。已经远远超过医院每年为医疗过失案件的赔付

总额。需要注意的是，公立医院不需要缴纳营业税、

所得税等费用。不存在利用保险避税的问题，而商业

性医疗责任保险需要缴纳上述相关费用。再者《医疗

事故处理条例》规定医院应该有处理患者投诉的专

门人员。医患双方和解是解决医疗纠纷的重要途径，

医院参加医疗责任保险后，该部分工作人员也不能

减少或取消。可以用图1进行说明。

图1 医疗保险费与理赔支出构成比例图

上图示意，医院参加商业医疗责任保险后，保险

费高于医院医疗过失赔偿费用，但是实际赔付却远

低于医院医疗过失赔偿费用。

(二)医疗事故赔偿范围局限

有些省市的医疗责任保险条款规定，只有鉴定

为医疗事故后，才能获得保险赔偿。由于医疗事故包

含对患者的民事赔偿和对相应医疗机构、医务人员

的行政处罚，因此仅就民事赔偿而言，医疗事故鉴定

的公正性以及解决医疗纠纷的力度，并不令人满意。

建立在医疗事故基础上的医疗 责任保险．遵循财产

保险的损失补偿原则。对被保险人执业过程中因过

失给患者造成损失进行补偿。若医疗责任保险限制

医疗事故责任赔偿范围，患者不能获得合理赔偿，医

疗纠纷不能获得妥善解决，不能达到医疗责任保险

的目的。

(三)医疗责任保险的强制

· 205 ·

各地先后开展的医疗责任保险，大都采用强制

方式。根据《保险法》第11条“除法律、行政法规规定

必须保险的以外，保险公司和其他单位不得强制他

人订立保险合同。”，目前各地试行的医疗责任强制

保险。由于缺乏法律、行政法规的依据，在实行过程

中颇有争议。

社会对医疗事故的关注焦点，除事故发生的原

因外。主要关注对患者的赔偿问题。从社会角度，尤

其是从政府角度，解决上述问题的关键首先在于通

过一种机制落实对患方的损害赔偿(公平问题)；其

次，从经济效率的角度看，我们选择的赔偿机制不应

该进一步增加医疗事故的发生频率和损害程度，以

免增加社会的事故成本。强制医疗责任保险制度设

计应该在保证对受害者赔偿基础上，不降低甚至提

高社会的安全水平。可见，医疗责任保险强制制度尚

不完善。

综上。与侵权法相关而建立起来的医疗责任保

险，按照我国人身损害赔偿的标准，该赔偿对于三级

综合医院而言，损失远不能达到重大的程度，加之赔

付率明显低于医院预期等多种因素，影响商业医疗

责任保险在我国开展。

三、国外医疗责任保险状况

(一)医疗责任保险的产生与发展

医疗责任保险是2o世纪中叶发展起来的。在英

国，医生是首先寻求职业保险的专业人士，由于发生

了一系列医疗损害赔偿，他们采取互保的方式，于

1885年在英国成立医疗抗辩工会，建立了互保机

制。第一个商业职业责任保险体系于1896年建立，

当时北方意外保险公司提供药剂师补偿保险。③

在20世纪50年代的美国，医生很少购买医疗

责任保险，有的保险公司通过和汽车保险捆绑来提

高医疗责任保险的销售。在60年代。由于取消了医

生出庭作证的限制，患者能够比较容易请到专业医

生出庭指证医疗行为的过失．因此能够比较顺利地

打赢医疗官司，使医疗责任保险的赔偿明显增加。表

现为“医疗过失危机”。特别应该提出的是在加利福

尼亚，从1968年到1974年，因为医疗责任要求赔偿

的请求翻倍，30万美元以上的赔偿增加11倍．从3

件增加到34件，每100美元保费需要承担180美元

① 中国保监会网站http：／／www．circ．gov．cn／portaloflnfomodule_443／41881．htm

② scott e．harrington，gregory r．niehaus著，陈秉正，王瑁，周伏平译：《风险管理与保险》，北京：清华大学出版社，20__

③ 陆荣华：《英美责任保险理论与实务》，江西高校出版社20__年版，第7页。

· 206 ·

的赔偿，最终导致(1975年医疗损害赔偿改革法》

(micra)出台。该法案包括限制赔偿非物质损失25

万美元，促进和解等。

(二)美国医疗责任保险现状

根据美国医师保险协会提供的数据，从1997年

到20__年。陪审团针对医疗责任赔偿的裁定，平均

赔偿额从1997年347 134美元增加到20__年606

907美元。和解结案的数量明显增加，平均赔偿从

1997年212 861美元增加到20__年3l1 704 美元。

①为了使医疗责任保险正常运转，美国众议院20__

年3月13日通过the health法案(help e伍cient，

accessible，low-cost，timely heahhcare act of 20__)，

主要内容是确保因为医疗责任导致病人经济损失

100％赔偿，限制非物质损失25万美元，建立弹性律

师费制度，分期赔付制度等。由于商业医疗责任保费

除了支付损失外．还必须弥补保险公司的经营成本、

利润、纳税等，这些保险成本需要被保险人承担；此

外损失发生与赔款支付之间存在很长的时间差，保

险人持有的准备金的投资收益没有反映在费率中。

因此避免上述费用的自保应运而生，包括纯粹专业

自保和联合专业自保等。纯粹专业自保是由非保险

组织单独设立的保险公司，目的承保母公司的危险，

但是美国税务局(irs)在税收规则77—136中拒绝这

种形式的保费税前扣除。联合专业自保是指若干公

司设立来承保他们的危险的保险公司，税收规则

78—338中授权联合专业自保的保费可以在税前扣

除。② 自保公司由于无须支付保险经纪公司和公估

公司的佣金．宾西法尼亚洲医疗责任联合核保协会

(自保公司)等联合专业自保公司的期望赔付率为

80％。③ 远高于商业保险公司的40％，④ 受广大医务

人员欢迎。

在美国医疗责任保险市场，包括自保信托和自

保公司在内的替代性风险转移方式的市场份额已经

远高于50％。从20世纪70年代所谓第一次“医疗

责任危机”已经发挥作用的替代性风险转移方式。到

20__年“9．11”后所占市场份额更大。⑤

法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)

此外，美国医疗责任保险还与医院所有权有关。

按照医院所有权分类，美国医院可以分为4类：联邦

医院、公共医院、私人非营利医院和所有者医院。联

邦医院拥有军事医院、公共健康服务机构和其他联

邦政府分支医院，这些医院一般都不购买保险；美国

的州、地、市都有自己的公共医院，他们与政府一样

承担法律责任。⑥

(三)保险人对责任保险的态度

关于保险人对商业性责任保险的态度， 20__

年parsons对英国所有承保责任保险业务的保险公

司进行了问卷调查，调查结果是：大部分被调查者

(53％)认为责任保险业务是没有吸引力的

(unattractive)，14％ 认为非常没有吸引力(very

unattractive)，具体调查数据见表1。

表1 英国保险人对责任保险业务的看法⑦

百分比

非常有吸引力

有吸引力

一般

没有吸引力

非常没有吸引力

o

14％

19％

53％

14％

总之．从1885年英国成立互保机制医疗抗辩工

会，到美国20世纪70年代第一次医疗责任危机时，

从商业保险公司返回自保互助形式，在此基础上并

且逐渐发展成自保公司。在这一螺旋上升的过程中

可以发现，适合医疗责任保险的初级形式是自保信

托，但是目前更适合医疗责任保险的保险形式是自

保公司，而商业性的保险公司不适宜开展医疗责任

保险。

四、我国医疗责任保险的发展方向

在我国，医疗执业面临的风险是医疗责任导致

的索赔风险，同时衍生出医疗纠纷处理风险，归根结

底还是医疗过失责任的索赔风险。由于这些风险的

同时存在，在一定程度上制约了医疗发展，不能适应

① 美国医学会报告，医疗责任改革刻不容缓，http：llwww．ama—assn．org／amal／pub／upload／mm／-l／mlmow．pdr．20__年lo月

② 埃米特．j．沃恩，特丽莎．m．沃恩著，张洪涛译，《危险原理与保险》，中国人民大学出版社，20__年版，第46页。

③ 陆荣华：《英美责任保险理论与实务》，江西高校出版社20__年版，第349页。

scott e．harrington，gregory r．niehaus著，陈秉正，王瑁，周伏平译：《风险管理与保险》，je京：清华大学出版社，20__

⑧ robe~carroll，risk management handbook，health fo/！/rum inc，20__，o569—570．

⑥ 陆荣华：《英美责任保险理论与实务》，江西高校出版社20o5年版。第328页。

④ parsons．chris：moral hazard in liability insurance．geneva papers，vo1．28，p 448—47 1，july 20__

法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)

公众对于提高医疗服务质量和保障医疗安全的要

求，这除了完善医疗纠纷立法，提高医疗服务质量

外，通过医疗责任保险转移医疗执业风险，是现代医

疗服务管理体系的重要组成部分，符合国际上医疗

风险管理的通用方法。故此选择符合我国国情的医

疗责任保险组织形式，开展医疗责任保险具有重要

意义。

由于我国医院主体是免税的公立医院，不存在

购买保险合理避税的情形，如果采取商业医疗责任

保险不能免税，加之目前我国侵权法人身损害赔偿

标准对综合性医院损失并不构成重大影响，其可行

性就存疑问。

(一)医疗责任保险组织形式：信托与自保公司

所谓信托。是指委托人基于对受托人的信任，将

其财产权委托给受托人，由受托人按委托人的意愿

以自己的名义，为受益人的利益或者特定目的，进行

管理或者处分的行为。通常委托人(医疗机构或者医

师)通过一份信托合同委托某一机构。按照委托目的

以及约定好的程序对医疗过失行为进行赔偿。

自我保险信托曾经是医务人员最常用责任风险

分担的方式，由于自保信托并非保险公司，不能进行

第三方的保险行为，不能对持有的准备金进行投资

收益，近年逐渐被方式更合理更加灵活的自保公司

取代。由于自保公司，是保险公司，有相应的高管，可

以进行某些投资行为，盈利可以贴补医疗机构的保

险费，受广大医务人员欢迎。

我国20__年10月实行的“信托法”，对信托相

关事宜进行明确规范。根据信托法规定，发展医疗卫

生事业而设立的信托，属于公益信托。国家鼓励发展

公益信托，公益信托的设立和确定其受托人，应当经

有关公益事业的管理机构批准。公益事业管理机构

对于公益信托活动应当给予支持，公益信托的信托

财产及其收益，不得用于非公益目的。并且公益信托

应当设置信托监察人，公益事业管理机构应当检查

受托人处理公益信托事务的情况及财产状况。受托

人应当至少每年一次做出信托事务处理情况及财产

状况报告，经信托监察人认可后，报公益事业管理机

构核准，并由受托人予以公告。可见，为了发展医疗

卫生事业的医疗责任保险而进行的医疗责任信托，

从法律层面和现实角度具备可行性。

· 207 ·

20__年中国保险监督管理委员会批准在黑龙

江垦区设立我国第一家相互制保险公司“阳光农业

相互保险公司”。但从这种公司形式上看，成立医疗

责任自保公司，需要研究。

(二)独立调解鉴定机构

建立医疗责任保险，关键是其经济补偿功能，保

障患者生命财产的安全。患者个人不应该独自承担

医疗技术发展过程中的损害成本， 正如the

health法案强调确保因为医疗责任导致病人物质

损失100％赔偿。对医疗过失受害者进行合理充分

补偿，是建立医疗责任保险的初衷，是完善社会保障

体系的重要一环。也是维护医院医疗秩序的关键环

节。在医疗责任保险调处、理赔整个程序中，对医疗

行为过失程度、与患者损害事实之间因果关系的鉴

定是医疗责任保险的关键环节。医疗责任保险的调

解机构、鉴定机构等，不能附属于保险公司，相关的

经费必须独立于保险公司，鉴定结论不受保险公司

的制约。

德国从1975年开始建立隶属于医师公会的全

国性的医疗纠纷的调解鉴定机构值得借鉴。针对医

疗过失明显增加的情况，1975年德国医师公会成立

全国性的医疗纠纷调解鉴定机构．解决医患之间的

医疗争议。德国1997年受理医疗纠纷6086件，鉴定

后其中2057件存在医疗过失，过失率34％。到20__

年受理7686件，其中2401件存在医疗过失，过失率

为33％。① 可见德国的医疗过失的调解和鉴定，由

于调解和鉴定机构与医疗责任保险的保险人处于平

等地位，其公正性已经比较明显。为了保障医疗责任

保险的正常运行，可以给调解设定赔偿限额，该赔偿

限额与公平无关，限额以内根据鉴定结果赔偿，超过

限额的，应当告知患者可以通过诉讼途径获得赔偿。

(三)强制医疗责任保险

强制医疗责任保险制度的目标是解决受害者补

偿问题，如果责任保险的保障额度不足，受害者仍然

可能得不到足额赔偿，政府仍会陷入到各种医疗事

故的处理后遗症中而不能自拔。政府之所以积极推

行强制责任保险制度，有其自身的利益目标，那就是

摆脱自己在各种医疗事故爆发后对患者的救济责

任。

开展医疗责任保险既要考虑综合大医院面临的

① manfred eissler，die ergebnisse der gutachterkommissionen und schlichtungsstellen in deutschland-eln bundesweiter vergle．

ich，med r，20__ ，heft5，280~282。

· 208 ·

医疗风险，也要考虑中小医院、个体行医者面临的医

疗风险。作为强制保险，明确规定保险金额的最低限

额．而且保单不设免赔额。其目的是：凭借最低限额

的设定，以免投保人通过投保低额保险来规避其投

保责任，致使保护受害患者的立法目的落空；强制保

险仅在对受害患者提供最基本的保护，并非提供完

全充分的保障。强制保险要求保险人接受任何合法

行医者的风险，政府进行必要的费率干预，其目的是

政府顾及相关投保人的财务能力和投保意愿，降低

保险人承保权限和风险选择能力。

在选择一定的地方进行试点取得相应的经验之

· 医事法律·

法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)

后。适当时机出台强制医疗责任保险的相关法规，为

全国推行提供法律依据。

五、结语

开展强制医疗责任保险能够给受害者提供充分

的经济补偿，缓解医患矛盾，利于构建和谐社会。选

择与我国公立医院相适合的模式才能促进医疗责任

保险的发展。实践证明，商业保险不宜作为医疗责任

保险的主体。建立形式上和实质上完全独立的调解

篇2

中可能出现的潜在缺陷和弊端却为我们所忽视。本文在借鉴保险理论和对国内外有关医疗责任保险实践分析的基础上，

总结了医疗责任保险存在的缺陷，并提出了相关的应对措施。

【关键词】医疗责任保险；损害赔偿；保险费

【中图分类号】 f840．684； r05

【文献标识码】a

【文章编号】 1007—9297(20__)04—0260—04

the drawbacks and improvements of medical liability insurance．chen shao-hui． economy and ~ ement department，

jiangx university oftraditionalchinese medicine，330006

【abstract】 medical liability insurance is an important system for diffusing and resolving the risk of medical profession．

its function and value have been recognized，but its drawback which may occur during operation has also been ignored．on the

basis of analyzing insurance theory an d liability insurance practice，the author summarized the drawbacks of medical liab ility in—

suranee，and suggested measures to cope these problems．

【keywords】medical liability insurance，compensation for damage，insurance premium

医疗行为的特殊性、疾病的复杂性和人类认识能

力的有限性以及医学技术的局限性，必然造成医疗职

业具有其他职业所没有的高风险性。过高的职业风险

会促使人们采取过度的预防措施。或者干脆放弃某种

危险活动—— 尽管这种活动对社会是有益的、必不可

少的。在实践中，医生为规避风险越发倾向于采取保守

治疗或预防性治疗措施，做各种昂贵、复杂，有时甚至

是不必要的检查，从而导致医疗资源的浪费，也阻碍医

疗技术的发展。因此，不管从医生的利益还是从公共利

益出发，建立医疗职业风险防范和化解机制具有紧迫

性和必然性，而医疗责任保险无疑是较好的制度选择

之一。

医疗责任保险具有分散责任的功效。即将集中于

一个医院的侵权赔偿责任分散于社会，做到损害赔偿

社会化，以降低医院的赔偿压力。同时．责任保险以收

取廉价的保险费而不过分加重医生个人或医院财务负

[作者简介] 陈绍辉，助教，主要从事卫生法研究。曾在<中国卫生政策>、《中国卫生法制>、<江西中医学院学报>等杂志数篇。

te1：+86—791—7118861 e-ma11：1 aowe1 3375@s1 na．com．cn

[基金项目] 江西省高校人文社会科学研究“十五”规划课题(04fx13)。

法律与医学杂志20__年第ll卷(第4期)

担的形式，使得受害人获得补偿，将损失分散于社会，

消化于无形，对双方当事人、对整个社会都是非常有利

的【n。同时，我们也有必要认识到医疗责任保险在运行

过程还存在一些潜在的弊端，如果不采取相应的应对

措施，其必将影响医疗责任保险制度功能的发挥。本文

通过借鉴保险理论和国内外有关医疗责任保险的实践

分析，尝试对医疗责任保险制度的潜在缺陷进行分析，

以引起理论和实务界对该问题的关注。

一

、医疗责任保险可能会引起的道德风险及其弥补

医疗机构在诊疗过程中因其过错致患者人身损害

的，应承/:请记住我站域名/担相应的法律责任，这种责任的性质属于侵权

责任。在医疗诉讼中适用侵权来解决责任的承担问题，

首先在于该责任形式能够更好的弥补受害人的损失和

维护受害人的利益：同时侵权责任是以责令责任人支

付赔偿金的方式威慑行为人，使之采取更为谨慎的行

动，防止损害的发生，从而起到预防事故发生之作用。

具体到医疗实践中，医院为避免承担损害赔偿责任必

然会采取诸~n／jtj强内部管理措施、提高医疗技术水平

等措施以减少和避免医疗事故的发生。在责任自负的

情况下．侵权责任的这种威慑作用还是能得以发挥并

在一定程度上促使医院和医生恪尽职守、谨慎行为以

防止事故的发生。但是，医疗责任保险制度的存在却在

某种程度上削弱了侵权责任制度的这种预防作用。因

为，责任保险的实施，使加害人的赔偿责任转由保险公

司承担．行为结果对加害人而言．仅仅意味着增加一定

的保险费支出：而且对被保险人而言这笔费用不论事

故发生与否都要支出，因而也不会把它看做责任压力。

侵害人对自己的侵权行为不直接承担后果，致使侵权

责任的道德评价和警示教育作用也就失去了 依托。具

体而言，如果医院购买了责任保险，医生和医院因赔偿

压力的减轻，可能就不会去努力避免医疗事故的发生．

因为即使发生医疗损害事故，医院也并不直接承担赔

偿责任，而是由保险公司代为赔偿。这就使得医疗责任

保险制度在运行过程中可能面临着一定的道德风险。

对于医疗责任保险可能引发的道德风险并非杞人

忧天。我们不排除的某些人在缺乏外在压力和内在约

束的情况下，疏于其注意义务和勤勉忠诚义务。不去防

范和避免损害的发生。但我们也不应夸大这种负面作

用，对于医疗责任保险可能引发的道德风险我们应如

此认识和解决：

首先，侵权责任的预防作用也并不是我们想象中

那样大，尤为特殊的是医疗风险是客观存在的。即使医

生再为谨慎也不能完全避免某些不利后果的发生。更

何况医护人员在行为过程中难免会因为失误、疏忽、缺

· 261 ·

乏注意和不能预见等原因而出现错误，导致事故的发

生。损害赔偿责任存在并不会防止所有侵害行为发生，

因而侵权责任的预防作用是有限的。而且过高的损害

赔偿会导致过度防范行为的出现，如医疗领域内出现

的预防性医疗和保守治疗等，这从根本上并不利于保

护患者的利益

其次，事实和经验也表明侵权责任只是整个事故

预防体系中的一个因素。还有许多其他机制起着更为

重要的预防事故的功能，其中既包括道德规范、对个人

的安全考虑和经济压力等非法律因素．也包括刑事制

裁、政府行政管理等法律因素。尤其是我们不能忽视职

业道德在医疗事故预防中的作用。医生、律师、会计师

等专业领域的职业荣誉感和价值认同感远远高于其他

职业。对医生而言，他们最担心的就是其执业形象和名

誉被毁坏，而医疗事故的发生对一个医生的执业形象

和社会评价的影响将是致命的。因此，医生一般都会倍

加珍惜自身的职业荣誉和社会形象，而最基本就是要

尽可能地避免医疗事故的发生。可以说，加强医生的职

业道德建设是防止医生出现道德滑坡的根本手段。

最后，责任保险制度本身还能起到预防事故发生

的作用，如保险公司可以将保险费与事故记录相联系．

依投保前的事故率来确定保险费率。即保险公司可以

依据医院或医生的事故发生率来确定其投保费率，以

促使被保险人提高注意义务减少事故的发生。

因此，只要建立相应的机制减少和遏制医疗责任

保险在运行过程中可能带来的弊端，该制度的优越性

还是能充分体现出来。

二、医疗损害赔偿与保险费的互动关系与恶性循环

医疗责任保险重要功能就是将医院的赔偿责任转

移给保险公司，由保险公司赔偿患者因医疗损害行为

所造成的损失。因此，医疗责任保险在很大程度上增强

了医院的损害赔偿能力。从而增加了患者获得高额赔

偿的可能性，其必然提升了患者胜诉和获得赔偿的预

期。从这个角度而言。医疗责任保险将推动侵权责任的

赔偿范围和数额在医疗诉讼中的扩张和增长．促使医

疗侵权诉讼朝着更有利于受害人的方向发展。

从理论上说，医疗责任保险通过赋予第三人(患者)的

障碍。只要医院的医疗侵害行为构成医疗事故且符合

保险合同约定的保险事故，保险人就应该向患者支付

损害赔偿金。尤其是随着责任保险的普遍化，在诉讼

中，法官也越来越积极的看待责任保险的作用，把它看

做是受害人获得赔偿的保障．从而在判决中做出更有

利于患者的判决；甚至将侵害人是否购买责任保险作

为确定损害赔偿金的因素之一。[21可见，责任保险的存

· 262 ·

在降低了患者获取赔偿的成本，也增强了其通过诉讼

解决争议的信心。

医疗责任保险的以上功能，将共同促使医疗诉讼

的增长和医疗损害赔偿数额的增加。赔偿的增加当然

有利于保护受害人的利益，但其弊端也不容忽视。首

先，医疗损害赔偿的增加将直接导致保险费率的上升，

并进一步影响整个医疗责任保险市场。医疗损害赔偿

金额的攀升，使得保险公司的赔付率和赔付金额直线

上升，保险公司为追求经济效益，在该险种面临亏损的

情况下，要么退出市场，要么减少保险的覆盖范围和提

高保险费率。例如，20世纪70年代美国医疗事故诉讼

大量增加，保险公司大幅度提高保险费，使许多开业医

生无力投保，引发了“医疗事故危机”。在70年代之前，

医疗损害赔偿的数额有限，保险公司没有机会获取制

作调整保险费所必需的可靠统计数据．从而导致保险

公司在后来面临巨额赔付时十分被动。在这种情况下，

到1972年底，保险公司每收取100美元保险费，就需

赔付超过150美元赔偿金，整个责任保险市场处于巨

额亏损状态，这就动摇了整个医疗责任保险市场。以当

时美国加利福尼亚州的情况为例，在巨额赔付的压力

下，1975年1月，两家主要保险公司宣布放弃南部加

州的医疗保险市场．另外一家保险公司将加州北部医

疗责任保险费提高了380％。由于保险费用的增加，数

千名医生宣布停止执业，医疗责任保险市场也遇到了

寒冷的冬天。f3】尤其是对于产科和神经外科等职业风险

十分大的医生，保险公司为了规避风险都不愿承保。其

直接导致这些医生由于无力承担保险费或找不到保险

公司，而不得不放弃执业。其次，致使医疗成本和医疗

费用的增加。损害赔偿和保险费用的无疑是医疗成本

的组成部分，而这些成本最终都要以医疗费用的方式

转嫁到患者头上。医院作为理性人，为减少医疗成本实

现利益的最大化，提高医疗费用是必然的选择。如果医

院或医生不能够通过提高医疗费来转移高额费用，那

么医生会选择放弃某些类别的医疗服务。例如，在以

前，美国大部分家庭医生把产科作为他们服务的一部

分，但由于产科医疗诉讼的泛滥，很多家庭医生放弃了

这一部分服务。到1985年底，有10％的产科医生放弃

了这一职业，导致农村地区缺乏助产医疗。f2】不管是医

疗费用的增加，还是医疗服务的放弃．最终受害的还是

公众。

可见，医疗损害赔偿和保险费的关系，如果处理不

当，很有可能形成一种恶性循环。一方面，医疗责任保

险的存在会或直接或间接的推动医疗损害赔偿范围和

数额的增加； 另一方面，医疗损害赔偿数额的增加也将

法律与医学杂志20__年第11卷(第4期)

直接导致保险费用的提高，而这进一步导致医疗成本

和医疗费用的高涨或出现医生无力投保的局面，并间

接推动患者索赔金额的提高。因此，我们要慎重处理好

损害赔偿与保险费之间的关系，尤其是要防止两者之

间形成恶性循环，而美国医疗损害赔偿和医疗责任保

险的困境则是我们的前车之鉴。

从我国的情况看，医疗责任保险刚刚处于起步阶

段。200o年1月，中国人民保险公司在全国范围内推

出医疗责任保险，之后平安、太平洋、天安等保险公司

也相继开办了此项保险。尽管该险种推出近四年，从其

实际运营情况看，效果并不十分明显，医院投保的积极

性不是很高。其存在的突出问题是保费偏高，影响了医

院投保的积极性。值得注意的是，在中国导致保费偏高

的原因不是由于医疗损害赔偿金和赔付率过高所导致

的，相反是由于保险公司收费标准过高所致导致医疗

保险保费过高的原因主要是：第一，我国医疗保险市场

缺乏竞争，保险公司在很多地区仍处于垄断地位，垄断

性的经营导致保险公司有能力单方面的决定和维持较

高的费率水平：第二，医院对医疗责任保险的冷淡反应

和投保的不积极导致医院没有兴趣和能力与保险公司

谈判，从而出现由保险公司单方面厘定保险费率，而不

是由市场决定费率的现象。现在，许多医院对自己的医

疗水平比较自信，认为不太可能发生医疗事故，即使发

生纠纷被判定为医疗事故的概率十分小，而且对于数

额不是十分巨大的赔偿，医院还是有能力承担．因而没

有必要白白花这么一笔冤枉钱。当医疗责任保险还没

有成为医院或医生的普遍需求时．作为该保险产品的

需求方也就难以形成市场抗衡力量与供给方共同决定

该产品的价格及相关因素；最后，作为一种新的保险产

品，由于缺乏确定保险费率及其标准的有关实证资料

和统计数据，保险公司从经营的安全性、稳健性角度出

发，厘定偏高保险费率也是可以理解的。当前，保险费

率和赔付率的严重失衡，赔付率基本上不超过20％(在

美国，保险公司的赔付率达80％)，保险公司的利润空

间十分巨大。以中国人民保险公司某分公司的统计为

例，20__年医疗责任保险保费收入l1 1．34万元，赔款

支出0．22万元，赔付率0．20％ ；20__年医疗责任保险

保费收入107万元，赔款支出19万元，赔付率17．7％。

可见，保险公司的这项业务收入和支出严重失衡。过

高保险费率抑制了医院投保的积极性，从培育市场出

发，保险公司适当降低保险费率也是符合其长期利益

的。

从我国目前的经济发展水平和医疗诉讼实践．尤

其是医疗责任保险发展的实际出发，短期内．我国医疗

法律与医学杂志20__年第l1卷(第4期)

领域内还不会出现类似美国等西方国家所面临的困

境。但是，随着侵权责任在医疗诉讼领域的扩张以及法

律和司法越发倾向于对受害人的保护，医疗损害赔偿

的范围和数额必将大为扩张，而损害赔偿的增加必然

引起一系列的连锁反应．如医院负担的增加、保险费率

的提高等。如果处理不当，我们也会陷入医疗损害赔偿

与保险费之间的恶性循环。因此，我们必须未雨绸缪，

事先采取有效措施防止该问题的出现。

为了防止保险费用过快的增长，我们应在源头上

限制医疗损害赔偿金额的过度增长，尤其是要防止层

出不穷的巨额赔偿。鉴于医疗的公益性、医疗侵权行为

的特殊性和损害赔偿费用的转嫁性，应对医疗损害赔

偿实行限额赔偿．尤其是对于精神损害赔偿的数额应

有一个明确的上限。从实践来看，限额赔偿是遏止保险

费用过快增长的有效措施。因此，这项措施也为美国等

西方国家改革医疗损害赔偿制度所采纳并将之作为改

革的方向．即通过对非财产损害赔偿金额的限制来防

止医疗损害赔偿和保险费无限制的上升以及两者的恶

性循环。[31

三、医疗责任保险作用的有限性

医疗责任保险作为一种保险产品．保险公司必须

事先确定该险种的承保对象、保险范围、赔偿限额、除

外责任等，保险范围决定了医院投保范围和发生损害

时请求赔偿范围，赔偿限额决定了保险事故的最高理

赔金额，而除外责任规定了不赔事项。这些要素都是保

险公司在险种设计中根据特定保险的性质、风险系数、

损失额度、赢利水平等因素予以确定，因而具有一定的

科学性和合理性。但正是这些要素决定了医疗责任保

险的保险范围和赔偿数额不可能囊括医疗机构在提供

医疗服务过程中发生的一切的损害赔偿．从而导致医

疗责任保险在责任分担方面效果的有限性。

从现有情况看，医疗责任保险的范围一般仅限于

医疗事故和医疗差错，对于医疗意外所造成的损失，如

被保险人(医院)营业场所之建筑物、电梯、仪器或其他

设施，因设置、保管、管理有缺陷或使用不当而发生之

意外事故所造成的损失，一般都不在承保范围内，对于

这些损失医院仍然要单独承担责任。同时，责任限额的

存在也使医疗责任保险在抵御风险方面的作用大为降

低，对于责任限额之外的赔偿和费用，尤其是动辄几十

· 263 ·

万甚至上百万的赔偿，保险公司的理赔并不能从根本

上缓解医疗机构的赔偿压力。

为提高医疗责任保险的运行效果，保险公司当然

可以扩大医疗责任保险的范围和提高责任限额，但这

也只是在相对程度上缓解矛盾而不可能从根本上解决

问题。可以说，这种矛盾的出现是由保险这种制度的内

在性质所决定的。作为一种保险产品其承保对象和承

保范围是特定的，而不可能无限制的扩张；同时，保险

公司为实现其赢利也必然对其保险产品的承保范围和

赔偿金额进行限制。

因此．医疗责任保险内在局限性决定了其功能和

作用是相对有限的．尤其是在化解决医疗职业风险方

面，责任保险仅仅是其中的一项制度，我们不能期待一

个保险就能解决全部的问题，而问题的解决还有赖于

其他配套制度的建立。如医院与医院之间可以建立医

疗赔偿基金或开展互助保险以弥补医疗责任保险在损

害赔偿方面的不足，以进一步建立健全医疗责任的分

散机制：完善医疗责任的分担机制，包括建立医疗赔偿

限额制度、举证责任的合理分配以及责任豁免制度的

完善等，以减轻医院的赔偿压力。总之，应建立一整套

的医疗职业风险的防范和化解机制．从而在制度层面

上防范和降低医疗职业风险．从而为医疗活动和医学

创新创造良好的制度环境。

任何一项制度都不可能完美无缺，医疗责任保险

也不例外。揭示和分析医疗责任保险制度缺陷的目的．

并不在于否认该项制度的价值．而恰恰是为了更好的

在实践中通过对该项制度缺陷的弥补来实现其价值的

最大化。国内外的实践已经证明医疗责任保险是防范

和化解医疗职业风险、减轻医院赔偿压力的有效制度．

但其存在的弊端也不容忽视．我们有必要采取有效措

施防范促使该项制度在运行过程中发挥最大效用．这

就是我们研究该问题的出发点。

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侵权行为法评论(第2辑)[m】．北京：人民法院出版社，20__．154

篇3

医疗责任保险又称为医疗职业保险、医疗业务责任保险。在欧美一些发达国家，投保医疗责任保险几乎高达100％，而且费用相当昂贵，保险费通常是医生收入的10％—30％左右。目前美国的医疗责任险的理赔率在80％以上，最高赔偿额超过百万美元，而医疗纠纷发生率仅为7％，其原因是医生都有医疗责任保险，一旦出现医疗事故或差错，保险公司就会及时介入，承担纠纷处理与经济赔偿的责任。医疗责任险属于行业强制性的、每个医生必备的常规性保险，它不仅是一项保障，更是一种约束。国外的保险公司对此险种的开办抱有积极的态度，他们认为这是一种履行社会责任的表现，能保障国家医疗系统的顺利运转，维护医院、医生、患者三方的合法权益，对于保险公司来说也是一笔优厚的无形资产。

一、我国医疗责任保险开办的情况

医疗责任保险，在我国由于受到经济水平、法律制度、保险意识等诸多因素的影响，尚处于起步阶段。上个世纪80年代末期，个别地区开办了地方性的医疗事故责任保险。真正大规模地开展此项业务，始于2000年1月，由中国人民保险公司在全国范围内推出了“医疗责任保险”；之后平安、太平洋、天安等保险公司也相继开办了此项保险。但该保险推出已两年多，投保并不踊跃，存在不少障碍，部分医疗机构人员的观点代表医疗界普遍的想法。

1.医院地位高，败诉几率小

在执行旧的《医疗事故处理办法》的10多年间，医疗机构一直处于强势地位。首先，在事故鉴定方面，过去是由卫生行政部门设置的“医疗事故技术鉴定委员会”单独组织鉴定，这就造成了“老子给儿子”做鉴定的局面，鉴定人员中甚至就有事故医院的专家，鉴定结果的公正性便会大打折扣；其次，患者对医疗事故缺乏鉴别力，而且取证难。医学的复杂性和专业性使医患双方处于严重的信息不对称状态。医生在诊疗过程中出现了技术性错误，只要不是致命的，患者一般也意识不到。就算怀疑院方有问题，也会因为拿不到相关物证而无法。让一个外行在短时间内掌握医学专业知识，还要大量搜集有利于自己的证据，在病历书写龙飞凤舞，而所有病情记录、化验结果、单证材料又都保存在医院的情况下，患者如欲在法庭上胜诉，简直比登天还难。难怪曾有大夫感慨道：“以前我们很少输官司，如果输了，也是因为医院内部有人向患者通风报信。”第三，司法方面也帮了医疗机构不少忙。以往的民事诉讼都是采取“谁主张、谁举证”的原则，医疗诉讼也不例外。医院接触并提供证据就比患者容易得多，当然就更方便说服法官，也就难怪医院无所畏惧。此外，缺乏既懂法律又懂医学的律师帮助患者出谋划策，也是患者胜诉难的另一原因。医院成不了被告，即使成了被告也输不了官司，哪还有风险可言，投保医疗责任保险也就没有必要了。

2002年4月1日公布实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在医疗过错承担举证责任，即“举证责任倒置”。2002年4月14日由国务院颁布，并于同年9月1日正式实施的《医疗事故处理条例》，对医疗事故的含义、医疗机构的责任、医疗事故的鉴定、争议的解决方法等都做了重新界定。例如：医疗事故由三级增加到四级；明确和扩大了患者的知情权，病人可以复印病历；参加医疗事故鉴定的专家，由医患双方在处于中立地位的医学会主持下从专家库中随机抽取，进行独立、客观的工作，使这一程序更加透明、合理；如果患者认为医政部门有“偏袒”嫌疑，还可以直接向人民法院提起民事诉讼。上述新法规保护了弱势群体的利益，有助于公平、公正、公开地处理医患纠纷与事故，使患者的权益得到更多的法律保障，这也意味着今后医疗诉讼案可能会激增，而且诉讼中患者打赢官司的可能性会相应增加。

2.赔偿金额少，风险可自担

在一起复杂的医疗纠纷中，患者最关心的就是最终的赔偿金额问题，这也是整个医疗事故处理的核心问题。长期以来，确定医疗事故赔偿标准是根据国务院1987年颁布的《医疗事故处理办法》和各省市制定的《实施细则》。一般一级事故的赔偿额只有3000元左右，最高也在2万元上下。对于受害者，这一金额在当时可能还算是一个不小的数字；对于医院，觉得这一标准也还可以承受。一年甚至不到10万元的赔偿，却要多交几倍的保费给保险公司，实在划不来，因此也就没有风险及保险的压力。例如在2002年新法规公布之前，北京市有179家二级以上医院，参加医疗责任保险的只有12家；河北省有医院4500多家，投保率只有10％左右。有些医院特别是甲级医院认为自己的事故率很低，即使发生也是小金额的赔付，院方完全可以自担。但凡事都有“万一”，过去无事故并不能说明未来、永久无事故，即使是三甲医院，其从业人员也可能有“百密一疏”的时候，况且目前已有法院判赔290万元的医疗事故（湖北龙凤胎儿脑瘫案）出现。

随着我国经济发展水平的日益提高，以及对人的健康、生命价值认识的改变，几千元、几万元的赔款已经完全不能满足解决医疗纠纷的需要，特别是在经济发达地区。新《条例》中对医疗事故赔偿详细罗列了11项内容，并首次增加了精神抚慰金的赔偿，受到了患者及其家属的普遍欢迎，但在医学界却掀起了轩然大波。我国的医疗机构多数还是非盈利性单位，以后，一起事故十几万元、几十万元的赔偿可能会屡见不鲜，让肇事医生掏腰包根本不可能，医院的经济负担也会陡增，而且判赔金额的不确定性也给医务人员带来了沉重的精神压力。医院、医生恐怕以后再也不会因为赔款少、风险小而无动于衷，毕竟约束医方的法规已经开始逐步完善，患方寻求权益保护的意识已经普遍觉醒，途径也越发通畅。

3.风险保障少，保险交费高

根据中国人民保险公司2000年1月实施的《医疗责任保险条款》，在一个保险年度内，医疗事故每人最高赔偿10万元，医疗差错每人最多承担5000元的赔款。保险费根据医院病床数和不同风险岗位的医务人员数交纳。据北京一家拥有一千张左右病床的三甲医院负责人介绍，按规定他们医院一年要交纳将近40万元保险费给保险公司，这是很大的一笔支出，而2001年该医院才赔了4.8万元，这就产生了保险是否值当的问题。从保险赔偿角度看，医疗机构认为10万元的额度也很低，真要出了大事故，保险公司还是不能把全部责任承担下来。当然，无论是保险范围还是收费标准，保险公司都是参考了1987年的《医疗事故处理办法》、新产品初期投入的成本以及其他相关因素而制定的。

随着新法律法规的出台，百姓维权意识的提高，加之目前医疗事故与纠纷的日趋增多，医疗损害索赔数额的加大，医疗机构对于自身风险的认识有所提高，化解风险的要求就显得尤为迫切。为了及时配合2002年9月1日实施的新《条例》，在总结了前两年的保险经营情况并结合了医疗机构、医务人员的建议和意见之后，中国人民保险公司对原有的保险条款和费率进行了适当的修改，新产品将更加贴近市场需求。大概而论，医疗责任保险的主要内容包括：

被保险人：依法设立、有固定场所并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构均可参加此保险。医院投保后，其正式在职医务人员将自动获得保障。

保险责任：被保险的医务人员在诊疗护理工作中，因执业过失造成患者人身损害而依法应承担的民事赔偿责任；此外还承担一定限额的法律诉讼费用。

责任免除：主要包括不可抗力因素造成的损失；被保险人的违规、违纪行为造成的损失；以及明显不属于职业责任保险应当保障的范畴的损失。

索赔程序：当发生医疗事故时，患者或其家属向医疗机构索赔，然后由医疗机构根据保险条款的约定向保险公司索赔。

赔偿处理：有三种方式：（1）赔偿金额可由患者、医疗机构和保险公司三方协商确定；（2）由仲裁机构或卫生行政部门裁定、调解确定；（3）由法院判决确定。

除此之外，医院和医生关心的损害赔偿金额也根据新《条例》的规定有了较大提高，从而使保费水平趋于合理。

二、参加医疗责任保险的积极意义

1.转嫁执业风险，减轻财务负担

俗话说“人无完人”，即使是医术再高明的大夫，也不能百分之百保证在从业当中不出一丝差错，尤其是在外科、妇产科等具有高风险性科室工作的医护人员。根据美国保险行业的统计，医院的妇产科是比较容易引起法律诉讼的科室之一。1982年到1998年期间，美国各大医院为此支付的保险费用增长了167％；2001年上升了12.5％。妇产科医生作为被告的诉讼案，赔偿额往往惊人。1999年的赔偿额平均为349万美元。由于所接触的病情的特殊性、复杂性，医生一旦发生疏忽，就会造成患者身体上的伤残、疾病、死亡和精神伤害。根据我国《民法通则》119条规定：“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾者生活补助费等费用；造成死亡的，应当支付丧葬费、死者生前抚养的人必要的生活费等费用。”国务院2002年9月1日实施的新《条例》第51条明确了11种赔偿项目及标准；第52条规定：“医疗事故赔偿费用，实行一次性结算，由承担医疗事故责任的医疗机构支付。”新《条例》大幅提高了医疗事故赔偿金额，而且首次增加了对于精神损害的赔偿。由此可见，参加医疗责任保险可以减轻医院的财务负担，医疗机构只要交一定的保险费，就可以得到十几倍、几十倍的风险保障，从而保障了医院经营的稳定性和营业秩序的正常进行。

2.解除后顾之忧，提高业务水平

医生的医术之所以能不断提高，主要是依靠大量的临床实践，只有多接触各种各样的病例，积累了相当的经验，才能做到心中有数，手下有准。特别是刚刚走上工作岗位的年轻大夫，更需要这方面的锻炼。一名优秀的医生，不仅在于7年、8年基础医学理论的认真学习与研究，更为重要的是在活生生的患者面前，如何处理而使他们转危为安，尤其是遇到一些疑难问题、突发事件或急诊状态。在新《条例》出台之前，医务人员还没有过多的心理顾虑，只要患者前来求医，本着救死扶伤的人道主义精神，都尽其所能地进行救治，只要有一分的希望就会付出十分的努力。然而自从宣布实行“举证责任倒置”，以及加大事故赔偿力度后，医务界的不少人士表现出了担忧甚至恐惧的心理。因为有些医疗事故的发生并不是医生本身的过错，而是由于患者情况特殊所致，不进行救治就会死亡，但进行救治就可能出现意外。以后患者或其家属可以轻易提讼，张口要求高额赔偿，哪一个医生还愿意再冒风险接收高危病人，尝试新式疗法，医学何以得到进步？这种情况不得不引起人们的关注。

引进国际通行的医疗责任保险，让医生放开手脚去救治病人，这才是一条必由之路。在这个实践性很强的行业，如果医务人员整天担心出事故、患者或家属会闹事、法院会重判，为了保护自己，他们会自然而然选择保守做法，“大病小治、重病轻治”，最终受害的还是无辜的患者。因此给医生吃“定心丸”，不仅可以排除其杂念，激励他们增强医疗安全意识，勇于知难而上、改革创新，提高业务质量，促进医学技术水平的不断发展，而且可以增强患者的信心，积极配合医生进行治疗，早日康复，毕竟医患双方的目的是一致的。

3.减少医患纠纷，增强公众形象

医疗纠纷已经成为消费者投诉的10大热点之一，因为轻者它妨碍了百姓的正常生活，重者则剥夺了公民的宝贵生命。医疗纠纷的大量涌现，不得不让人们感到焦虑，特别是纠纷案逐渐升级，甚至出现命案。典型的例子就是2001年7月10日湖南中医学院附一医院的血液病专家王万林，被他亲手医治的患者，在治疗达不到预期效果的情况下，残忍地杀害了。尽管医患矛盾在医院里一直存在，但演变为杀人事件，是医生们无法想象和接受的，它为迫切解决医患纠纷和保护医生生命安全敲响了警钟。

据国外的保险同行介绍，他们的医生和患者也会有摩擦，但情节很轻，更达不到使用暴力的程度，因为患者来医院的目的是寻求救治而不是寻衅滋事。目前国外保险业已经很完善，医院买医疗机构责任保险，医生买医务人员职业责任保险，患者买医疗、住院意外事故保险。一旦出现问题，彼此都有默契，如果达不成共识，就找各自的保险公司，按程度分担责任。大吵大闹、拳脚相加于事无补，反而会更加耗时耗财。

当前国内医疗机构的负担很重，既要保障自身的生存发展，又要努力提供优质服务，还要承担事故损害赔偿责任，此外牵扯大量精力的医患纠纷也让各家院长头疼不已，不仅严重影响了医院正常的工作秩序，妨碍了医疗卫生事业的健康发展，甚至危及到社会的安定团结。加之新闻媒体的大肆渲染，具有导向性的报道，也将医院推向了风口浪尖。保险公司的介入，也就是社会其他力量的介入，可以在矛盾日益激化的医患之间起到一个“缓冲器”的作用。保险公司可以和医院组成一个事故鉴定小组，一旦发生矛盾，保险公司的有关人员及时参与其中，从第三方的立场做好医患双方的协调工作，帮助找到一个既让保户（医院）满意，又保障了患者利益的最佳方案。尽量避免诉诸法律，一是可以维护医院、医生的声誉，因为作为专业技术人员，他们极其忌讳与职业诉讼联系在一起；二是漫长的诉讼程序对于任何一方都会造成身心疲惫，而最后的结果可能是两败俱伤。只有让医院领导、主治大夫从繁杂的纠纷处理中抽身出来，他们才可以将大量精力投入到医院管理、钻研技术、提高质量上去。由此为医院带来的经济效益和社会效益是显而易见的。医院纠纷少了，在老百姓心目中的地位高了，医生的工作态度也由消极转为积极，患者情绪也由抵触变为合作，这种良性循环，才是医、患、保共同追求的目标。

篇4

关键词 医疗责任保险 医疗纠纷 现状

我国的医疗责任保险尚处于起步阶段，不同主体在实践中对其认识也各有不同，本文将对其进行详细分析论述。

一、医疗机构及其医务人员

（一）医疗责任保险投保费用过高

我国医疗纠纷数量不断上升，纠纷的性质也是多种多样的，被认定为医疗事故的所占比例较低，经过法院司法裁判的更是少数，绝大多数都是经过调解处理的。而医疗责任保险在我国才刚刚起步，保险公司为谨慎起见，对经过调解处理的医疗纠纷赔偿数额作了严格的限制，各地医疗责任保险条款都明确规定了每次索赔的责任限额和累计赔偿额，如果发生大额赔偿，医院仍要自己承担限额以上部分。

医疗机构不满意保险公司限额赔偿的做法，认为这样一来，医疗机构买不买医疗责任保险没有多大差别，他们每年用来买医疗责任保险的费用已足够用来支付纠纷赔偿费用了，就算医疗机构买了医疗责任保险，不属于医疗事故的那部分医疗纠纷仍然得不到保险公司的赔偿。再者，通过调解方式解决医疗纠纷，医疗机构还要与保险公司进行协调，又多了一个谈判对象，可能要耗费更多的人力和财力。医疗机构本来是希望通过投保医疗责任保险来解决无法预测的医疗责任风险，但目前的限额赔偿远远低于医疗机构的实际赔偿数额，难以有效保障医疗责任风险。

（二）医疗机构无法真正从医疗纠纷中解脱出来

医疗机构希望投保医疗责任保险以后，一旦发生医疗纠纷，患方可以直接找保险公司索赔，而不是再与医疗机构纠缠。但实践中，即使医疗机构投保了医疗责任保险，也只有少数患者在纠纷发生后直接找保险公司索赔，多数患者仍然到医院讨说法。

虽然医疗责任保险条款规定，必要时保险人可以以被保险人的名义对医疗纠纷诉讼进行抗辩或者处理纠纷索赔事宜，但是保险公司缺乏医学方面的专业技术人员，医疗机构仍然需要花很大精力参与调查协调纠纷。医疗责任保险投保和索赔手续繁琐，医疗机构认为投保还不如自己处理医疗纠纷轻松。

二、保险公司

（一）医疗责任风险评估缺少数据积累

在我国，医疗责任保险刚刚起步，目前的数据积累尚不能满足保险公司开展医疗责任险精算的需求，保险公司在开发医疗责任保险的保险产品时，只能借鉴外国的统计数据或者凭借积累的其他险种的经验，根本无法准确反映投保医疗机构所在地的医疗风险情况，影响医疗责任保险的有效开展。

（二）缺乏专业化人才

医疗责任保险是一种技术含量较高的险种，要求从事医疗责任保险的工作人员具备一定医疗、法律、风险管理等专门知识。但是目前我国的保险公司缺少此类专业化人才，特别是在保险核算，保险理赔方面，根本无法满足医疗行业发展的需求，不能为医患双方提供满意的服务。

三、患者及其家属

（一）医疗责任保险不能完全满足患方请求

医疗是个高风险、高技术含量的行业，出现纠纷以后，患方对纠纷解决的要求也是不同的，并不是仅有赔偿损失一种方案，还有很多患者或只要求医院一方赔礼道歉，也有的想要继续接受治疗等，医疗责任保险无法满足患方除了赔偿之外的请求。

（二）损害所获赔偿额太低

各地医疗责任保险条款都直接规定了每次医疗纠纷赔偿的责任限额，对于患方提出的大额赔偿根本是杯水车薪，严重损害患方的合法权益。

四、卫生行政部门

（一）医疗责任保险商业运作未能体现政府职能

在推行医疗责任保险的政策中可以看出，大部分省市都仅规定卫生行政部门要积极组织开展医疗责任保险，并没有规定保险公司应该向他们所属的各级卫生行政部门报送医疗纠纷处理的相关数据。仅有极少数，如《上海实施医疗责任保险的意见》规定：“保险公司应当按月汇总医疗事故争议处理及事故确认和理赔情况，并向市卫生行政部门通报。”这就使得各级卫生行政部门难以介入医疗责任保险的处理，无法对其进行统一管理。

（二）公立医院的公益性将会受到影响

公立医院是我国政府举办的纳入财政预算管理的医院，是提供医疗服务体系的主体，是解决我国基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体，具有公益性和福利性。但是现在推行的医疗责任保险是商业化运作的保险，公司接受医疗机构投保是为了追求利润。这二者之间的矛盾，很容易使政府投入我国卫生事业的财政经费转变成为保险公司的商业利润，损害人民群众享有的医疗利益。

五、造成医疗责任保险当前现状的原因分析

我国目前医疗责任保险出现上述状况，主要原因如下：一是参加医疗责任保险的医疗机构无法真正从医疗纠纷中解脱出来。二是高保费低赔偿额的赔付标准，严重影响医疗机构继续投保的热情。三是医疗责任保险的保险条款缺乏对保险公司的约束。四是保险公司的商业性质限制其在医疗责任保险中充分发挥作用。

尽管医疗责任保险在我国的发展还存着许多问题，但是我们也应该看到，医疗责任保险在降低医疗风险和保护患者利益方面所发挥的作用已经在国内外的成功实践中得到肯定。我们相信，通过不断改革，我国的医疗责任保险制度必将得以完善和发展。

（张艳平单位为山东中医药高等专科学校；杨立鹏单位为滨州医学院烟台附属医院）

参考文献

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（一）保险产品的保障效率有待提高

1．保险责任范围相对狭窄《医疗事故处理条例》强调医疗事故的过失性特征，界定为“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”《侵权责任法》第七章第五十八条亦类似规定，这样就把医疗意外排除在外。受此影响，部分省市医疗责任保险排除了医疗意外的赔偿责任，仅供给过错、过失责任为基础的医疗责任保险，以较低的单次限额和年最高赔偿限额服务市场，不能充分满足投保人的风险转移需求，导致投保医院仍然需要为可能的高额赔偿准备风险基金，在实践中最被医疗机构异议。因此各地均难以实现应保尽保。同时，部分投保医院采取了各种逆向选择行为，包括少报应保风险、特别是少报低风险单位以降低投保费用，导致保险公司承保风险过高的，显然也不利于承保公司。

2．费率定价欠科学受困于精算数据不足，导致产品费率测算欠科学，精算定价停留于经验，进而无法科学细分不同医务岗位费率。例如，对同一级别的医疗机构的所有医生岗位按同一费率收取保费，承担相同的保险责任，未能有效区分不同专业岗位的责任大小和后果风险，既得不到投保人的认可，也未能发挥费率差异对风险管理的细分和引导作用。

3．保险责任条款欠细化由于保险行业的经验欠缺，同时受到“维稳”政治目标要求约束，保险产品的条款设计难以完全“法制化”。突出表现在保险责任和除外责任欠细化，存在模糊灰色带，这就使第三方调解机构的自由裁量权可能过大，既可能发生不必要或过高的赔偿，也可能发生过低或该赔而不赔现象，导致投保方与患方在处理理赔时选择保险制度的愿望低等问题。

4．保险索赔约束强各省市一般规定了首年投保遵守“事故发生制”理赔，续保后则遵守“索赔发生制”理赔，实施“三年追溯期”的责任条款，缺少类似美国医疗责任险提供的“长尾条款”。这将使部分专业科室和岗位的风险转移不足。例如产科、妇科之类科室和岗位，医疗过错、过失或意外给病患造成的侵害往往会有超出3年以上的较长时间潜伏期。因此，一旦发生这种超越追溯期的医疗事故，将只能由医院及医生自担风险。而假如参与共保的公司主体发生了较大变动，极端情况下的原有公司退出共保体，全由新公司组成新的共保体，则新共保体如何承担三年追溯期内的索赔责任？这关系着保险双方关系人的权益平衡，更影响着制度效率的实现，因此也需要再研究解决。

（二）单一投保主体模式不利制度效用最大化

从最初的保险公司自主营销、医疗机构和医生自发自愿投保模式，发展到当前普遍实施的建设“平安医院”、“一票否决”的行政准强制投保模式，短期内取得了积极的成效，快速提高了保险覆盖率。但是，现实表明，这样的投保模式存在改进空间以进一步提高制度效率。原因有三：

1．准强制投保的法理约束不足卫生行政准强制投保的约束力并不足分，甚至受到法理质疑，因此各省市均有相当部分医疗机构拒绝投保，部分医院自行设立“医疗责任风险基金”方式自保，这就降低了保险基金储备，损害了医疗责任保险的“准公共品”功效作用。

2．单一投保主体投保单一保险产品不符合医改政策要求在以医院为单一投保主体、投保单一保险产品的模式下，由于一省或市域内应保医疗机构总数及其医务人员规模、床位数量等保费计量资源规模在一定时期内维持相对稳定而难以提高。部分省市未明确要求社区医院、民营诊所和小医院投保，这与当前发展社区和村镇医院，鼓励居民就近投医，小病找社区和村镇医院，大病上大医院的医疗体制改革导向不相符合。

3．保险费率调节刚性可能导致赔付能力不足保险费率受到“保本微利”经营原则制约，存在调节刚性约束，在投保人不足情况下，导致保险储备基金不足，赔付能力有限。上述三方面因素的共同作用结果就是导致保险经营的“大数原则”受破坏，保费增长有限因而保障基金的偿付能力受限。一旦某些年度发生较大面积理赔，将使承保公司或共同体面临较大亏损的局面。例如，根据上海市保监局的统计数据，自2002年至2010年底上海保险业累计收取医疗责任保险费2．68亿元，已赔款达2．38亿元。行业内不计保险管理成本已亏损1300万元。尽管承保共同体或保险公司对单一投保人承担赔偿责任中规定了单个事故和年度累计赔偿限额，但在省域市域范围内看，责任事故的发生则是无限，因而理论上赔付率和赔付额是无限的。因此，现行制度模式势必导致现实的低保额、低赔偿限额赔付，这就导致在制度实践中，有不少医院不认同、不认可医疗责任险，投保积极性不高，甚至有所抵触而不能自觉投保。同时，由于缺少医生或护士的职业责任保险，特别是多数省市对实习期内的“未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗护理工作”风险排除在外。还将不利于提高医务工作者个人的风险意识，不利于医疗责任风险的有效转移，制度效率有待提高。

（三）第三方调解理赔的法制基础和调解机制需进一步改善

当前各地实施医疗责任保险制度的法律基础主要包括《医疗机构管理条例》及其实施细则，《医疗事故处理条例》《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》《侵权责任法》以及散见于《消费者权益保护法》《保险法》《民法通则》《合同法》等法律法规中的相关条款，实践表明存在着规定粗线条、欠细致的缺陷。特别地，《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》关于医疗事故和医疗责任的界定基于过失行为条件，把医疗过错和医疗意外排除在外。受此影响，部分省市医疗责任保险排除了医疗意外的赔偿责任。因此，不论是过去的医疗事故鉴定委员会还是当前的医疗纠纷人民调解委员会，均不同程度存在无法可依现象，特别在面对过失、过错还是意外问题上，存在着自由裁量权过大的问题。更重要的是，当前各省市调解机构的运行还受到政治和社会稳定目标、医疗责任保险制度平稳发展目标的双重约束，在实践操作中将不可避免地存在着公平公正原则的把握尺度困难问题，对承保公司和病患都有可能造成利益伤害，降低了医疗责任保险制度效率。对病患及其家属的利益损害可能表现为调解赔偿额度较低，可能导致正当、合法索赔得不到充分的满足。上海市统计数据表明，2011、2012年的索赔案调解成功率分别为66％、65％，可见，有三分之一医疗纠纷案病患或其家属并不认可这样的调解制度和机制。另一方面，不同省市的人民调解机构对医疗无过错事件的处理，存在赔与不赔、赔付标准等分歧和不同处理。承保公司基本丧失抗辩权，部分保险条款的法律效力不同程度受损，医疗责任保险制度的“法制化”受到制约，承保公司的集体利益受到一定程度损害，可能导致严重亏损而退出市场的后果。

二、医疗责任保险制度改革创新的若干建议

近年来不少研究成果在改进医疗责任保险问题上提出了各种对策建议，主要包括：建立健全法制基础；政府对投保人和承保人分别给予相差优惠政策；强制投保和保费补贴；科学合理制定费率；健全第三方调解，统一侵权责任认定标准和损害赔偿标准［9］；完善追溯期条款，选用期内发生制保单和订立报告期条款机制等。受篇幅限制，本文不再赘述，特就承保模式和产品体系的创新建设提出以下建议。

（一）创新构建可持续的承保模式

试行省市的医疗责任保险制度中，北京和上海市为代表的省市实施获得市场准入资格的保险公司独立直接承保模式，海南、广东等省市实施由经纪公司中介、若干公司直接组成共保体承保的模式，天津、宁波等市的直接招投标确定共保体承保模式等，各种模式的现行制度效率各有千秋，这几年的运行情况看，也各自取得成功。从长期看，独立承保模式的优点是有利于市场竞争，利于长期经营，促进保险产品和服务创新；缺点是可能造成营销展业成本较大，可能导致寻租行为，制度交易成本较高，但可以通过政府采购模式部分化解。而共保体承保模式中，不论是否经过专业经纪公司的介入，优点是在政府强制投保的情况下，可以有效降低交易成本；但缺点则是参与共保的保险公司之间形成集团利益，相互间形成妥协或共谋，不利于产品和服务创新，因而难以进一步有效提高投保人效用。本研究认为，制定科学且可持续的承保模式需要考虑三个主要因素：第一，保险费率定价和调节机制有较强刚性约束。医疗责任保险与交强险一样具有较强烈的“准公共品”性质，强调“保本微利”经营，因此保险费率不可能采取商业保险费率定价机制，费率较低，且有较强的调节刚性。第二，保险资源相对稳定而有限。受限于我国现有法律框架，现行医疗事故赔偿责任一般由院方承担，医生护士个人未直接承担赔偿责任。而医院数量、其中的从业人员、床位数等保险计数资源在一定时间内相对稳定，这就使一省域内的保险需求资源相对稳定，进而保费收入数量相对稳定而有限。但医疗风险事故的发生是无限的，以有限的投保人和有限的保费收入应对无限的风险事故和赔付，这不符合保险经营的大数法则，其结果必然是不断提高费率，或者降低赔偿限额。这一点，从这几年来的交强险制度运行现状可以得到证明。部分试点省市的承保共同体公司也对现行费率下的赔付问题心存疑虑，需要更长时间的检验。第三，医疗责任风险的潜伏性和索赔发生的滞后性。与其他寿险或非寿险的事故发生和索赔的即时性不同，医疗责任风险具有一定的潜伏性。例如过往发生的分娩手术对产妇和新生婴儿的侵权伤害、或者是手术过程未遵守程序而遗留药棉、遗留手术钳于病人体内之类的案例都说明，医疗责任风险往往会过后一段时间，甚至长达十年二十年之后才显现，病患或家属才会提起医疗事故的鉴定和索赔。这需要承保人的长期持续经营，才能在未来时间响应理赔服务，承担保险义务。基于此，本研究结论认为，省域内若干公司组成共保体的统保模式，长期必然导致风险局限在本省域内集聚和分散，而难以有效在全国范围内分散，承保共同体有可能经历多年的亏损后选择主动退出市场。共保体的解散与重新组合，将可能带来“追溯”保险责任的履行困难问题，有损投保人权益。因此，共保体承保模式难以保证制度的可持续性。同样道理，如果过多保险公司参与市场，也将使单一承保公司获取的保费收入有限，进而偿付能力有限，同样会存在着某些公司经营不善之后退出市场，致使投保人利益难以保证。因此，本研究结论建议：在省域内实施强制医疗责任保险制度，必须通过设定合理的市场准入条件，选择2—3家有意愿竞争的保险公司提供保险服务，同时严格审批保险产品责任和费率，采取独立承保模式应属较科学的选择。在这种模式下，各家公司的经营就与交强险及其他产品类似，能有效实现风险分散，因而在理论上能保证持续经营，保障投保人的权益。

（二）建立医务从业人员的独立保险制度

1．现行捆绑投保机制的不良后果《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》等现行法律法规明确规定了院方承担医疗事故赔偿责任，未要求医生护士或其他人员承担责任，可以理解其目的是为了从法律高度释放医务执业者的医疗责任风险。同时，另有观点认为在我国现行医疗体制下，医务人员基本依附于医院而存在，非独立民事责任人，因此不需独立承担侵权行为后果。受上述两大因素影响，各省市现行制度均明确以医院作为投保人，但是保费则多数由医院和医生护士个人共同承担，以体现医生护士承担部分个人职业风险责任，降低医院投保成本，提高医院投保积极性。本文认为这样的投保模式欠科学，导致三个不良后果：一是因为在保险费率固定的条件下，这样的保费分担机制不能有效提高医疗责任风险保障基金总量。二是在相同费率条件下，不能提高赔偿限额，保险保障作用和机制受到限制，因此倍引医疗机构不满。三是未有效区分出医生和护士的风险责任，不能有效提高医师和护士群体的职业责任风险防控意识。特别是某些历经多年才发现的医疗过错的病患者的权益得不到医疗责任保险的保障。

2．医务从业人员独立投保的法理依据本文认为，遵照民法和刑法这两大基本法精神，贯彻落实“依法治国”要求，有充分的法理基础要求医生护士等从业人员独立承担侵权责任。一是《民法通则》中规定了：“侵权行为人年满18周岁，并有经济能力的，应当承担民事责任。”二是《刑法》第三百三十五条规定了“医疗事故罪”：“医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。”因此，两法均明确了医生护士独立承担职业行为的法律依据。同时，新医疗体制改革强调以医养医，通过提高挂号费、手术费等办法弥补医院和医生收入，医疗机构普遍实施的差异挂号费、知名专家的限号供应制度、外科临床手术的双向选择和差异手术费制度等，都构成了医生对病患的筛选机制、差异化契约机制，这也客观地构成医务人员独立承担医疗风险责任的现实依据，医生护士有义务独立承担或附加承担医疗风险的责任和义务。

3．建立医生护士医疗责任互助保险制度的相关设想基于上述原因，本文建议借鉴发达国家经验，建立医师和护士医疗责任互助保险，实施事故发生索赔制，实现类似国外的“长尾”条款保障功能。与期间索赔制的院方医疗责任保险制度并行，相互补充，形成类同于机动车的交强险与商业第三者责任保险的互补关系，共同构建起完善的医疗责任风险转移机制。为此，建议初期由政府投入部分基金，医师、护士及其他医务人员按岗位、专业差异分别缴纳不同金额的会费做为保险费，建立互助保险专门组织，由卫生管理部门直接监管，委托第三方机构进行资产投资增值。这一专门组织不但承担基金的管理，还将邀请保险专家和律师参与，承担职业风险管理与保险教育、责任事故的法律援助等服务。一旦发生病患索赔并经调解或法庭确定了赔偿金额后，由院方责任保险与医师护士个人互助保险按一定比例各付部分赔偿金，分别体现院方和医师、护士共同承担风险、分担风险责任精神。为防范医师护士群体的职业道德风险，可以在互助保险中明确赔偿限额。特别是明确规定：医师护士触犯刑法规定达到犯罪程度的，互助保险只能承担部分赔偿义务，仍然强调严重过失犯罪行为人自负部分赔偿义务的法制精神。此外，近年来发生实习期医生护士的过失责任、医疗意外案例都有增长趋势，责任后果相当严重。因此，建议设立实习期医务人员责任保险，由政府和实习医生护士按比例缴纳互助保费，以建立起全覆盖的医疗责任保险制度。这样做，将化解接受实习医生和护士的医院的负担，让医院更乐于接受实习医生和护士，达到加强医疗人才培养，实现党的十八提出的“提高医疗卫生队伍服务能力”目标。

（三）创建盈利与非盈利医院差异化投保制度

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【关键词】医疗责任保险 责任保险 第三人请求权一、补偿制度、民事赔偿制度及强制保险制度相结合原则应在立法中确立

在全国范围内建立强制性医疗责任保险制度，考虑各国医疗责任保险的实施方式，有两种形式：一为强制保险，一为自愿保险。由于有国家或政府的强制力量介入，强制性医疗责任保险具有自愿保险无法相比的一些优势：首先可以依靠政府力量，解决医疗责任保险中没有依托等。其次可以对医疗机构采取一些的管制措施，这样有利于规范和约束医院及其医务人员不正当的医疗行为。次之，考虑到医患之间的关系，兼顾双方利益，有利于维护医疗秩序。最后可以与医疗健康保险双向运作，形成完善的医疗责任保险体系。由此可知，实行全国范围内统一的强制性医疗责任保险制度，完善我国医疗责任保险制度是必须的。

二、明确赋予第三人直接请求权

作为责任保险的重要分支，医疗责任保险如何使得受害第三人能够及时得到损害赔偿，从而缓和医生和患者之间的矛盾，关键所在是医疗责任保险。无论大陆法系还是英美法系，都赋予了第三人直接请求权，在受到医疗损害时，患者可以直接向保险公司主张权利，节省了不必要的程序。第三人请求权我国相关法律也有所规定。我国《保险法》第50 条第1 款规定：“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。”除此之外再没有其他规定，规定的简单也存在了一些不足。

综上所述，本文认为我国应当在法律中明确赋予第三人直接请求权，保险公司在受害第三人提出损害赔偿后，只要符合赔偿条件，便应当直接向受害第三方支付赔偿金。从而可以保护相对处于弱势地位的受害第三人，使得受害第三人的直接请求权能够具体得到实现，提高医疗纠纷解决的效率。

三、医疗责任保险险种条款设计的完善

医疗责任保险是一种普通职业责任保险，实践中，合同的主要权利义务关系

可参照如下内容调整确定。

（一）投保范围的设置

根据我国《执业医师法》的规定，医师的权利是参加专业培训，接受继续医学教育，而医生取得执业证书的必经阶段需要进行必要的见习和实习。恰恰在这一阶段，进修医师和实习医师在临床方面比较缺乏工作经验。目前国内保险公司的医疗责任保险条款都有规定，即将未取得医师资格的实习以及进修医师排除在投保范围之外。可以说实习及进修医生是医疗事故的高发群体，如果把他们排除在医疗责任保险之外，在很大程度上会影响对青年医师的培养。所以，建议以上两类主体应该应纳入法定责任保险范围。

（二）保险期限的设置

与《民法通则》中诉讼时效期有一定差距，目前医疗责任保险的责任期限为一年，在条款中有关追溯期的规定不明确。目前国内医疗责任保险的条款都规定：理赔的范围不仅要在“列明的保险期限或追溯期内”，还要在“承保区域范围内”。根据具体实践，保险公司与医疗机构签订的保险期限一般是一年。由此可见，现行医疗责任险不能充分满足医疗机构转嫁潜在风险的需要。将保险期限确定为二年可以更好的满足医方需要，也有利于医疗责任保险的发展。

（三）保险人抗辩义务条款的设置

未来医疗责任保险发展的方向时在医疗责任保险合同中增加保险人的抗辩义务。因为我国的医疗责任保险刚起步，业务量有限，如果推出该条款，可能使保险人就要全权代为处理。而且医疗专业性极强，几乎所有保险人目前根本没有能力全权处理，事实上，即使在医疗责任保险发展相对良好的我国台湾地区，大部分医疗事故及纠纷也是由医方自行处理，所以保险人目前为止还不具备全权处理的能力。

四、医疗责任保险制度体系的健全

首先以商业保险模式为基础，目前在国内应当学习英国和瑞典等国的互助型医疗责任保险模式。互助型医疗责任保险，虽然有不可替代的非商业性、费用低、效率高等优点，但其优点能否充分发挥，则要受到行业组织的法律地位、经济实力职能范围等多种因素的制约。根据我国国情，我国不能完全按照国外的医师责任保险模式，而应当采用医疗机构责任保险中包含医务人员负担部分保险费用的模式，较为符合医疗机构与医务人员关系的现状。

目前在我国的理论研究和社会实践中，主要将医疗机构划分为非营利性医疗机构和营利性医疗机构，由于非营利性医疗机构并不以追求利润为目的，具有公益性，国家在税收和投入方面都给予一定的优待政策。综上所述，我认为我国应当建立起综合型商业医疗责任保险为基础，以互助型医疗责任保险为补充的医疗责任保险制度。这种两种模式并存的医疗责任保险制度，符合我国的国情，有助于维护医疗机构及其医务人员的利益，缓解医患矛盾，达到解决医疗纠纷的目的。

参考文献：

[1]梁宇贤.保险法新论[M].北京：中国人民大学出版社，2003.

[2]热西丹・依德力斯.完善我国医疗责任保险制度的思考[J].

法制与社会.2008，（5）.

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[关键词]医疗责任保险，强制医疗责任保险，损害赔偿

一、发展强制医疗责任保险的现实需求与意义

医疗责任保险对于分散医院或医生的赔偿风险，预防和减少医疗纠纷，维护患者利益等都具有重要的作用。但该险种自2000年全面推出以来并没有受到医院的青睐，相反医院普遍对其反应冷淡，投保的积极性不高，从而使医疗责任保险面临发展乏力的困境。究其原因，医疗责任保险所存在的自身不足是制约其发展的重要因素。在当前医疗责任保险的发展中存在医疗机构投保的积极性不高，逆向选择严重等问题。例如北京市拥有各级各类医院(含中央直属和部队医院)共计551家。2003年投保医疗责任险的医院不足20家，其中部分医疗机构具有很高的赔付率。即使在我国保险市场最发达地区之一的深圳，在1999年—2003年的四年间，医疗责任保险累计保费收入仅200多万元，投保医疗机构比例不足5%，这与深圳保险市场接近20%的年保费增长率是极不协调的。

医疗责任保险发展滞后不仅使社会化的风险分担机制难以在医疗行业内普遍建立，也使得患者的损害得不到充分弥补，从而不利于维护患者的合法利益。而当前医疗责任保险的运行所存在的问题证明：完全采取自愿投保的方式难以适应形式发展的需要。在这种情况下，应建立一种新的医疗损害赔偿给付机制和保险制度，即强制医疗责任保险制度，是指国家通过立法建立一种保险制度，确立医疗机构和医生的强制投保义务，以分散医疗损害赔偿的风险，并使受害人的损失及时得以补偿。强制投保医疗责任保险符合医疗责任保险的发展趋势，并具有很强的现实意义。

(一)强制投保医疗责任保险是发挥医疗责任保险维护和保障患者利益的需要

尽管医疗责任保险在维护和实现患者利益方面具有无可比拟的优势，但医疗责任保险却面临极为尴尬的境地。一方面，医疗机构赔偿能力不足已严重影响到受害人损害赔偿请求权的实现，这就需要通过一定的保险制度予以解决。事实表明，现阶段我国绝大多数医院的规模偏小，经济效益不高，自我积累不足，有的甚至长期处于亏损状态。在发生医疗事故后这部分医院可能由于无力承担赔偿责任，而使受害人得不到充分的救济。通过责任保险制度来实现医疗损害的赔偿已成为社会的共识。另一方面，尽管医疗责任保险已推行多年，但在自愿投保的情况下，医疗机构普遍存在机会主义选择而拒绝投保，从而导致医疗责任保险无法在医疗行业内普遍建立，患者在发生医疗损害后仍面临索赔艰难、损害难以得到弥补的困境。

基于医疗损害赔偿风险的普遍存在和患者损害赔偿无法兑现的现状，有必要通过立法确立医疗机构投保的法定义务，建立强制医疗责任保险制度，以充分发挥医疗责任保险在保障患者合法权益、防范医疗纠纷方面的作用。

(二)发展强制医疗责任保险是分散医院赔偿风险、降低赔偿压力的需要

由于缺乏有效的风险分散机制，现行医疗损害赔偿模式的另外一个突出弊端是：医疗机构的赔偿风险高度集中，从而承受较大的赔偿压力和经营风险。尤其是随着医疗侵权诉讼举证责任倒置、损害赔偿范围的扩大与赔偿标准的提高，医疗机构的赔偿风险和压力将进一步加剧。为此，应建立医疗责任保险制度，通过保险实现损害赔偿的转移，即把集中于一个医院的侵权赔偿责任分散于社会，做到损害赔偿社会化，以降低医院的赔偿压力。

尽管如此，不少医院和医生对医疗责任保险缺乏认识和了解。有的甚至根本就不知道医疗责任保险的存在；有的医院尽管对医疗责任保险比较感兴趣，但仍持观望态度，或者因缺乏风险防范意识而对医疗赔偿风险抱侥幸的态度，或者是基于短期内的成本效益分析而拒绝投保。在自愿投保不积极的情况下，通过强制手段推进医疗责任保险的发展，有利于建立和健全医院的风险防范机制，实现医疗损害赔偿的社会化，从而保障医疗卫生事业的持续健康发展。

(三)强制投保是解决当前医疗责任保险市场需求不足的有效手段

当前医疗机构投保的积极性不高，逆向选择严重，从而导致医疗责任保险市场需求不足。原因是多方面的，其中固然与医疗责任保险自身不足有关系，但是医疗机构自身的原因也不可忽视。首先，不少医院缺乏风险防范意识，认为自身的医疗技术水平过硬，不太可能发生医疗纠纷，因而也就缺乏通过保险机制分散风险的内在动力。其次，在医患双方地位的不平等、医疗诉讼败诉概率小、赔偿金额低的情况下，医院普遍对于医疗损害赔偿存在侥幸心理，从而缺乏购买医疗责任保险的内在动力。最后，医疗机构对医疗责任保险需求的错位也抑制了对责任保险的市场需求。很多医院不仅希望通过医疗责任保险转嫁医疗活动中产生的一切损害赔偿，而且希望实现医疗纠纷的转移，使自身从医疗纠纷的困扰中解脱出来。很明显，医院对医疗责任保险的期望存在错位，实际上超出了医疗责任保险所具有的功能。

对于医疗责任保险市场需求不足的问题，固然可以通过培育市场、完善市场竞争、更新产品逐步予以解决，但这种模式完全依赖市场的自我演进，故发展缓慢而缺乏效率。在体制转轨和经济转型时代，市场需求的培育、竞争机制的完善都离不开国家的适当干预。因此，医疗责任保险市场的发育和完善，国家运用经济和法律手段进行适当干预是不可或缺的。通过立法将医疗责任保险规定为法定保险，强制医疗机构投保，能够从根本上解决自愿投保模式下所存在的市场需求不足的问题，从而迅速推动医疗责任保险的发展。

(四)强制医疗责任保险适应了现代侵权行为法归责原则客观化、损害赔偿分担社会化的发展趋势

现代侵权法已由损害分散的思想逐渐成为侵权行为法的思考方式，认为损害可先加以内部化，由创造危险活动的企业负担，再经由商品或服务的价格功能，或保险(尤其是责任保险)加以分散。可见，现代侵权法在追求损害弥补的同时，更加关注损害赔偿风险的分散，即如何实现将集中在侵害人身上的风险通过一定的途径由多数人承担。对于高度风险的行业和职业而言，具备一定的风险分散机制是至关重要的。如果仍然将医疗过程中产生的赔偿风险全部由医院和医生承担，无疑会提高医院的经营风险和医生的职业风险，对于医疗机构及医疗事业的健康发展都是不利的。在这种背景下，建立以医疗责任保险为主体的风险分散机制是实现医疗损害赔偿社会化的必然要求。

(五)发展强制医疗责任保险是适应医疗卫生体制改革与发展的需要

当前，我国政府已将推进医疗卫生体制改革作为社会主义市场经济体制改革和全面推动社会发展的重要组成部分。而医疗损害赔偿给付和医疗赔偿风险的社会化分但是卫生体制改革的重要组成部分，这与医疗保险制度改革、药品流通体制改革、医疗价格体制改革紧密相连。仅仅通过价格机制转移医疗赔偿风险，不仅会直接导致医疗服务价格的上涨，从而损害医疗服务的可及性和公平性，更会导致医患关系的恶化和矛盾的尖锐。在这种情况下，建立一定的风险分担机制，实现医疗机构赔偿风险的社会化分担，关系到医疗卫生事业的持续健康发展和卫生体制改革的稳步推进。

二、发展强制医疗责任保险的具体构想

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一、缴费标准方面

一般成人居民每年个人只需缴纳120元即可参加居民医疗保险费,而参加职工医疗保险以2009年为例需缴纳1 104元(其中医疗保险费1 044元,大额补助医疗费60元),扣去划入个人账户部分,缴纳的统筹部分(有的参保人员理解为没病白交的钱)也有700元左右,缴费金额随缴费基数的提高还要不断提高,这对于有些低收入人员也是不小的支出。

二、待遇支付标准方面

参保是为了在患病时能得到较高的待遇,这是参保人员最为关心的因素,这个问题就比较复杂了,从两个方面考虑。

(一)从患病概率和支出额方面

以2009年笔者所在辖区实际住院情况为例。2009年参保人员691人次住院,住院人数为483人,住院医疗费共4 270 878元,人均花费8 842元,见下表:

通过上表可以初步得出以下结论:

1.住院人数:40岁以下的只有4人;41～50岁的有80人;51～60岁的有107人;61～70岁94人;70岁以上的有198人。住院人数即发病概率随着年龄的增加呈上升趋势,是正相关关系。这符合人老病多的自然规律。

2.住院费:40岁以下人均3 171元,41～50岁人均5 168元,51～60岁的为11 736元,61～70岁6 290元,70岁以上10 090元。住院费随着年龄的增加呈上升趋势,是正相关关系。

3.51～60岁是个较为特殊的时期,这期间人从壮年要过渡到晚年,即所谓的更年期,住院人数107人,人均住院费11 736元,比70 岁以上人员平均数10 090元还要高1 646元。

(二)从居民医疗及职工医疗报销待遇方面

按现行医疗保险政策,职工医疗保险报销起付线为500元,报销比例分别为:40周岁(含40周岁)以下报65%,满41不满51岁报75%,满51不满61岁报80%,满61不满70岁报85%,满70周岁以上报90%。最高限额为26 000元,同时超过限额的部分可享受大额医疗保险补助待遇,其最高限额15万。

按居民医疗保险政策,成人居民医疗保险报销起付线为200元,在一、二、三级医院的报销比例分别为70%、60%、55%,为简便计算以一级医院70%为例。计算结果见下表:

通过计算比较可以得出以下结论:

1.40周岁以下的,按职工报销比例低。假如果报销额同为1 500元,按职工可报650元,按居民可报910元,两者相差260元,报销额越多差额越大。

2.41周岁以上人员职工医疗保险报销待遇随年龄增加待遇也梯次增加。当报销票据额为2 000元时,61～70岁的职工报1 275元,居民报1 260元,职工比居民多15元;当报销票据额为3 000元时,51～61岁的职工报2 000元,居民报1 960元,职工比居民多40元;当报销票据额为5 000元时,41～51岁的职工报3 375元,居民报3 360元,职工比居民多15元。总之,年龄越大,可报销票据额越大,职工报捎的医疗费比居民越多。

三、综合缴费和待遇支付因素

大致可以认为:

1.成人在40周岁以下时参加居民医疗保险比较合适。

2.成人满41周岁以上的,特别是51周岁以上时由于发病概率高、医疗费发生额大,要尽可能参加职工医疗保险,享受更高层次的医疗保障。当然,这要根据具体的家庭条件而定。

四、几点建议

1.职工是社会财富的创造者,是社会和家庭的中坚力量,保证他们的待遇也就稳定了社会。他们缴费比居民医疗比例高,起付线比居民医疗高,可40周岁以下人员报销比例比居民医疗低,40岁以上人员也是在发生5 000元以上医疗费时才比居民医疗高,不太符合多缴得的原则。所以职工医疗保险的报销比例可以定在75%以上。

篇9

一、引言

责任保险是指以被保险人的法律赔偿风险为承保对象的一类保险，它属于广义的财产险范畴，但又具有自身独特的内容和经营特点，从而是一类可以独成体系的保险业务。20世纪50年代初期，我国只办理汽车第三者责任保险和船舶、飞机险附加的第三者责任保险以及涉外保险领域中涉及的少量展览会公众责任保险；50年代后期，责任保险随整个保险业一起停办；70年代末，为适应对外开放和发展国际贸易的需要，中国人民保险公司国外业务部开办了产品责任保险业务（许瑾良，2003）。1980年国内保险业复业，责任保险的发展速度与保险业整体的发展速度接近。2010年7月，我国《侵权责任法》正式实施，成为推动责任保险发展的坚实基础。

然而，不可否认的是，相比发达国家，我国责任保险发展是滞后的。针对我国责任保险发展滞后的问题，《国务院关于保险业改革发展的若干意见》（2006）指出，要“大力发展责任保险，健全安全生产保障和突发事件应急机制”，并要求采取“市场运作、政策引导、政府推动、立法强制”的原则，不断推动发展各类责任保险。《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（2014）在“发挥保险风险管理功能，完善社会治理体系”一节中指出，要“充分发挥责任保险在事前风险预防、事中风险控制、事后理赔服务等方面的功能作用。”

我国经济发展进入新常态，当前还处于各类矛盾的凸显期，医患纠纷、环境污染、食品安全、校园安全等都对传统的社会治理方式提出了挑战。而在推进政府职能转变和提高社会治理水平的过程中，责任保险可以发挥重要作用：其一，可以令受害的第三方（多为弱势一方）得到及时充分的经济补偿，保护弱势者权益；其二，可以分散被保险人的责任风险，提高被保险人的风险管理水平；其三，保险人以居中和专业的姿态来调解双方纠纷，有助于化解社会矛盾；其四，可以帮助政府从繁琐的事务性工作中解脱出来，做好宏观管理，提高工作效率。此外，责任保险被公认是继海上和火灾险、汽车险之后，非寿险业发展的第三波推动力。因此，着力发展责任保险是我国保险业在经济新常态下快速发展和结构优化的必然选择。

王向楠：我国责任保险发展的影响因素研究

目前，国内学者对责任保险的研究集中于以下六个方面：一是论证责任保险的功能作用。如刘冬姣和阎石（2005）从国家、保险监管者和保险企业三个方面提出了发挥责任保险社会管理功能的政策建议。二是介绍其他国家或地区责任保险发展的模式和做法，并提出发展我国责任保险的政策建议。如别涛和樊新鸿（2007）探讨了美国、英国、法国、德国、瑞典、俄罗斯、印度等国环境污染责任保险的发展经验。三是调查分析某个地区、某个责任保险险种的开展状况。如江日辉和卢盛峰（2010）利用广州及周边城市报社的调查数据，分析了我国记者职业责任保险的需求现状、影响因素以及记者职业责任的保障效应。四是探讨责任保险的法律法规问题。如陈飞（2009）认为我国需要实行强制责任保险的领域主要包括机动车交通事故责任领域、环境损害责任领域、高危行业安全生产责任领域以及医疗事故责任领域。五是研究我国责任保险供给不足的原因和对策。如粟芳（2009）认为外部环境的道德风险较大、保险市场对创新无保护、外部法制环境不健全、保险公司内部管理能力较弱等因素，提高了保险公司责任保险的供给成本。六是研究责任保险的精算技术。如陈冬梅和段白鸽（2014）探讨了三类环境责任保险定价方法，介绍了国际上环境责任保险定价的最新成果。

总体上看，国内学者对财产险整体（张宗军 等，2011）以及财产险中的车险（武红先，2012）、企业财产险（朱铭来 等，2010）、农业险（冯俭 等，2011）和人身险中的寿险（王向楠 等，2011）、健康险（王向楠，2011）、意外险（黄荣哲 等，2011）的发展或需求的影响因素均有较为丰富的实证研究；相比之下，关于我国责任保险发展影响因素的实证研究较少。根据我们的检索，仅有两篇文献对我国责任保险发展的影响因素进行了实证分析。闫观博（2009）采用2007年我国省市区截面数目数据的分析表明，责任保险保费收入与GDP、固定资产投资、城镇居民人均可支配收入、责任保险赔付水平、大专及以上文化水平人口比重（度量保险意识）都正相关；艾翅翔（2010）采用1998―2009年的时间序列数据研究发现，责任保险保费收入与国内生产总值、责任保险赔付水平显著正相关。而上述研究都缺乏国际比较。有鉴于此，本文基于对国际经验的借鉴，采用2000―2012年（2013年）我国地级单位（省级单位）的面板数据样本量达3 000余个，大幅超过了国内保险领域已有的相关研究，因而研究结论具有更高的可信度。 ，实证检验那些影响了发达国家责任保险发展的因素“是否”以及“如何”影响了我国的责任保险发展，进而寻找我国责任保险发展滞后的原因，并为经济新常态下我国责任保险的快速健康发展提供经验借鉴和政策参考。

二、我国责任保险发展状况

表1报告了我国责任保险的发展状况，可以看出：

第一，我国责任保险业务持续较快增长。1999―2014年责任保险保费收入的年均复合增长率为20.13%，2014年达到了263亿元；越来越多的公司开办了责任保险业务，2001年为16家，2013年为61家；责任保险保费收入占财产险的比重由1999年的3.23%上升到2014年的3.65%。2013年，我国责任保险为国民经济各行业提供了近49万亿元的保险保障，同比增长16.5%；支付保险赔款89亿元，同比增长18.7%（项俊波，2014）。

第二，我国责任保险发展仍然滞后。从世界范围看，2013年我国是世界第9大责任保险市场，而2013年我国非寿险业规模、GDP规模都已居世界第2。在保险业最发达的美国，责任保险保费收入多年来都占财产险的40%，而我国的责任保险仅是车险、企财险、农险之后的财产险业的第四大险种。1999―2003年新兴市场国家责任保险保费收入的实际年增长率为12.9%，是非寿险业务增长率（53%）的两倍多（Swiss Re，2005）；而我国责任保险的发展速度与保险业整体的发展速度接近。

第三，我国责任保险的简单赔付率处于40%～60%，低于产业整体的简单赔付率，也低于主要发达国家的赔付率世界范围内，责任保险的赔付率一般低于第一方保险的赔付率，这主要是因为责任保险的赔付支出滞后和责任保险的附加费用更高。 。这反映出我国更加重视责任保险的盈利能力强，与发达国家的承保理念有所区别发达国家财产险行业“承保业务”的综合赔付率常常突破100%，借助“投资收益”来补贴承保业务的亏损，这种经营取向被称为“现金流承保”；而我国一直很强调承保业务实现盈利。 。因此，我国责任保险的进一步发展，不但产品设计和精算需要改进，而且承保理念也需要优化。

三、责任保险发展的影响因素：国际经验

本文可以借鉴的文献主要是国外对责任保险发展（或需求）及其影响因素的实证研究。Ambrose et al（2013）综述了责险保险相关经济理论。Swiss Re（2004）研究发现，在绝大多数主要的经济实体中，综合责任保险赔偿成本比整个经济活动增长得更快，长期性的评估显示索赔的增长是GDP增长速度的1.5到2倍；不断增长的医疗费用、地产价值以及工资水平会影响索赔的程度以及价值；美国的民事侵权责任体系是其高额责任保险索赔的重要原因。Swiss Re（2005）对1999―2003年新兴市场国家非寿险业的研究发现，虽然责任保险的保费的基数很小，但其实际综合增长率达12.9%，为非寿险业务增长率（5.3%）的两倍多；除经济金融因素外，政治、法律、社会和文化因素也是影响责任保险发展的重要原因。Swiss Re（2009）的研究发现，由于几乎全球所有地区的诉讼数量增加、医疗成本上升以及原告获得损害赔偿金上涨，责任保险保费持续快速增长，增长速度超出了全球GDP的增长。针对自2008年以来许多国家的责任保险名义理赔额增长率明显低于经济活动的名义增长率，Swiss Re（2014）认为，经济增长疲软抑制了通胀和工资增长，是导致理赔额温和增长的主要原因，而侵权法改革、医疗成本下降也拉低了理赔额增长速度。

1.经济金融因素

经济发展提高了责任保险的供给能力和需求水平。1980―2002年美国及加拿大的责任保险索赔对GDP的弹性大约是1.5，欧洲主要经济体大约介于1.2～1.4，日本为2.2（表3）。在世界主要经济体中，责任保险索赔额比整个经济活动增长得快；其中，对7个发达国家（七国集团成员国家）长期数据的分析显示，责任保险索赔额的增速是GDP增速的1.5到2倍（Swiss Re，2004）。2014年之前的几年中，经济增长疲软是导致责任保险理赔温和增长的主要原因（Swiss Re，2004）。中等收入群体的崛起、产权意识的觉醒以及消费主义的兴起都与经济发展有关，并都会增加责任保险需求（Swiss Re，2005）。股票价值也对某些责任保险险种（如董事高管责任保险）的潜在赔付额有直接的影响（Swiss Re，2014）。总之，责任保险索赔和需求随着经济发展及个人财富增长而增加。

通胀、医疗费用价格、利率也会影响责任保险发展。20世纪90年代后期，由于通胀上升，石棉索赔以及Superfund立法，美国责任保险的赔偿金大增（Swiss Re，2004）。表3和表4分别显示，对于美国等7个发达国家，在几个宏观经济变量中，医疗费用通胀与总的医疗保健费支出和责任索赔的相关性是最高的。从长期弹性系数来看，医疗保健费支出与责任索赔是以一种相似的路径成长的（Swiss Re，2004）。表5显示，7个发达国家在样本时期中，相对于与CPI通胀或工资通胀的关系，责任保险索赔与医疗总支出的关联更为密切（Swiss Re，2009）。

2.法律和社会文化因素

责任保险的发展也受到政治、法律环境发展变化的影响。美国民事侵权责任体系是其高额责任保险索赔的重要原因（Swiss Re，2004）。2013年世界前十大责任保险市场中，责任保险深度（责任保险保费收入/GDP）超过平均水平（0.29%）的四个国家（美国0.50%、英国0.36%、澳大利亚0.32%、加拿大0.29%）都采用了英美法体制（Swiss Re，2014）。历史上，侵权法律制度的发展、弱者保护的社会政策取向是推动责任保险发展的重要原因。自二十世纪六七十年代起的较长时期内，全球几乎所有地区的诉讼数量增加，医疗成本上升，原告获得损害赔偿金上涨，这些推动了责任保险保费收入持续快速增长（Swiss Re，2009）。而在2009年之后的几年中，侵权法改革趋势和医疗成本的降低导致责任保险理赔的增长低于预期（Swiss Re，2014）。

政府政策对责任保险发展具有直接影响。法国有100多种职业要求强制投保责任保险，所以法国的责任保险业务大多来自职业责任保险，其中，十年期建筑责任保险就占到了责任保险保费收入的三分之一（Swiss Re，2014）。此外，种族、道德、文化、宗教、社会规范与标准在塑造法律环境与风险环境上发挥着重要作用（Swiss Re，2004）。

四、影响我国责任保险发展的主要因素

1.变量选择和样本数据说明

责任保险最重要的特点在于以被保险人的法律赔偿风险为承保对象。借鉴国外文献（Swiss Re，2004，2005，2009，2014），本文的被解释变量是责任保险“赔付密度”，即一个地区责任保险的人均赔付支出，记为DENSITY_PAY关于本文变量符号的说明：（1）每个字母均大写，表示采用该变量的名义值；（2）每个字母均小写，表示采用该变量剔除了价格变动后的实际值；（3）仅首个字母大写，表示非货币计量的变量。 。我们选择如下解释变量：

采用地区人均GDP度量一个地区的经济发展程度，记为GDP或gdp。根据按照当年价格衡量的GDP，通过国内生产总值平减指数计算得到不变价格衡量的gdp（平减至2001年），国内生产总值平减指数由人均国内生产总值的名义增长率减去实际增长率得到。

地区的通胀使用消费者价格指数（CPI）计算得到，记为Inf_cpi。由于没有地级单位层面CPI的数据，我们根据国内生产总值平减指数计算得到地级单位的通胀率，记为Inf_gdp。

一个地区侵权事故中人身伤亡的赔偿金额要根据该地区工资水平、医疗保健支出的情况来确定。对此，我们引入三个变量：一是地区人均工资指数增长率，记为Wage；二是地区人均医疗保健支出的实际值，记为medical，用以衡量医疗保健支出的数量变动；三是地区医疗保健服务价格通胀，记为Med_Inf，用以衡量医疗保健服务的价格变化。

本文实证研究采用两个样本：（1）2001―2012年我国地级（及以上）单位的面板数据；（2）2001―2013年我国省级单位的面板数据同时采用“地级”和“省级”数据的原因是：（1）“人均医疗保健支出”和“医疗保健服务价格”的数据只公布到省级单位层面，而没有地级单位层面的数据；（2）提高结论的稳健性。 。责任保险赔付支出的数据来自历年《中国保险年鉴》；地级单位（及以上）层面的社会经济变量的数据主要来自历年《中国区域经济统计年鉴》，“人均工资指数”的数据来自《中国城市年鉴》；省级单位层面的社会经济变量的数据均来自历年的《中国统计年鉴》。表6报告了各个变量（均未进行数据处理）的描述性统计情况。

2.实证结果分析

表7报告了责任保险赔付密度及其影响因素在2002―2012年（或2013年）的增长情况。其中，“责任保险赔付密度年增长率的占比（弹性）”定义为，责任保险赔付密度的年增长率除以某一影响因素的年增长率，可以认为是责任保险赔付密度对该影响因素的“弹性”。从表7可以得到如下结论：第一，责任保险赔付密度增长率高于其他变量，即我国责任保险发展速度超过了经济总量的增长速率。第二，人均工资增长率低于人均名义国内生产总值增长率，这主要是由于样本期间经济快速发展，且初次分配中劳动者报酬的占比较低。第三，人均医疗保健支出增长率低于人均实际GDP的增长率，这与通常的感受不相符。第四，医疗保健服务价格指数增长率低于以GDP平减指数和CPI度量的通胀，这也与通常的感受不相符。

表8报告了责任保险赔付密度与其影响因素在2002―2012年（或2013年）的相关系数。我们采用责任保险赔付密度而非责任保险赔付总量，对名义GDP、实际GDP、名义医疗保健支出采用“人均值”形式，以剔除各地区人口规模的影响；而以国内生产总值平减指数和消费者物价指数度量的通胀、人均工资指数的增长率以及医疗保健服务价格指数本身就是“去规模化”的变量，不需要进一步处理。表8中，“与责任保险赔付密度增长的相关系数”是指责任保险赔付密度的年增长率与另一个变量的年增长率的皮尔逊相关系数；“单个样本”和“组内均值”分别是指计算相关系数时采用的是“单个样本”和每个地级单位或省级单位的“均值”。此外，图1报告了责任保险赔付密度和一些变量的年增长率散点图。结合表8和图1可以得到如下结论：

第一，整体而言，我国责任保险赔付与宏观经济变量呈现弱相关性，并且相关系数弱于主要发达国家。宏观经济变量只能解释责任保险索赔增长变化的很小一部分，这种情况在其他国家也是存在的1960―2002年，7个发达国家的“综合责任险的索赔增长率”与消费价格指数、医疗费用价格指数、名义健康费用增长率、十年期政府债券的回报率、GDP的实际增长率、GDP的名义增长率的相关程度都很低，相关系数分别仅为0.08、0.18、0.24、0.09、-0.11、0.06（Sigma，2004）。其原因在于：（1）责任保险的索赔发生和解决都存在“时滞”，并且时滞要比其他险种长；（2）理赔信息来源于保险会计数据，而这些数据由于准备金和理赔报告延迟等噪音而存在失真现象（Sigma，2004）；（3）责任保险索赔增长很大程度上受到法律和社会文化因素影响。 。我国责任保险赔付与宏观经济变量的相关性弱于主要发达国家，主要原因在于：一是我国企业或其他主体的侵权违法成本低，二是我国责任保险的投保水平低。

第二，采用“组内均值”度量的相关性强于采用“单个样本”度量的相关性。即使样本量有大幅减少，“组内均值”度量的相关系数的显著性仍然大多强于“单个样本”度量的相关系数；采用“单个样本”研究的相关系数没有统计显著的（在10%的水平下），采用“组内均值”研究的相关系数有3个显著。这说明，责任保险赔付增长率的差异很大程度上决定于各地区的固有差异，即各地区在那些不随时间变化或很少随时间变化因素上的差异，这也体现了习俗、文化、社会规范等因素的影响。

第三，责任保险赔付密度与人均名义GDP、人均工资指数的增长率显著正相关，与用GDP平减指数度量的通胀显著负相关。在发达国家的宏观经济变量中，与责任保险赔付相关性最高的是医疗费用的通胀和名义医疗费用支出，其次是名义GDP增长、工资涨幅和CPI衡量的通胀、工资增长；并且，从长期来看，医疗支出的增长速度与责任保险理赔相同（Swiss Re，2014）。1962―2002年，7个发达国家CPI衡量的通胀对责任保险赔付的影响最为显著（Swiss Re，2004）。此方面我国与发达国家的情况差异非常大，其原因除了我国法律支持的损害赔偿金额低以及责任保险的投保率低外，还与我国侵权行为的诉讼时效短于主要发达国家以及我国的责任保险合同没有引入“日落条款”“日落条款”是指约定自保单失效之日起30年（或其他较长期限）为被保险人向保险人索赔的最长期限，在此期限内，对于保险单有效期内发生的侵权索赔事件，保险人承担保险责任；而超过这一期限，保险人不再承担责任。等有关。

五、结论和政策建议

责任保险是我国保险业发展不足但潜力巨大的领域，在经济发展步入新常态和政府职能转变的背景下，加快发展责任保险具有重大意义。本文在理论分析和借鉴国际经验的基础上，基于2001―2012年（2013年）我国省级单位（地级单位）的大样本数据进行实证研究，得到的结论主要是：（1）我国责任保险处于初级发展阶段，责任保险赔付水平低于发达国家；（2）我国责任保险赔付与宏观经济社会变量的相关性较弱，这与主要发达国家基本一致；（3）我国责任保险赔付与医疗保健服务的使用、医疗保健服务价格指数、CPI的相关性弱于与人均GDP、人均工资水平的相关性，这与主要发达国家的情况相反。

篇10

责任保险保障致害者的法定赔偿责任，该责任来自致害者因侵权事故而导致的对第三方的损害。它一直与法庭诉讼存在密切关系。它的盛行始于美国，但在发展之初，责任保险曾受到来自理论界的很多质疑，如Shavell(1982)¨在其经典文献《责任与保险》里指出，责任保险的存在会稀释投保人法律上应有的注意程度——责任保险的购买者在拥有责任保险后，因受害者的损失完全(或者大部分)由保险人承担而放松应有的注意程度，导致更大的损失概率。Dazon(1984)则在Shavell的研究基础上指出责任保险会导致保险人的更多负担；台湾学者陈彩稚(2000)也指出：“责任保险中的道德风险比人身保险和财产保险更为复杂，因为它不仅包括了被保险人的道德风险，也包括受害者和受害者的法定人的道德风险”。Parsons(2003)[43则总结了责任保险的道德风险，指出其包含“保险单持有风险”、“索赔者风险”、“司法判例的风险”和“承保风险”四个领域。很明显，它的范畴要大于一般保险的道德风险范畴。因此，责任保险所具有的道德风险也是大于一般保险的。责任保险在美国实务界十分受欢迎，个人和企业为了投保责任保险支出了大量的金钱。但美国的责任保险发展也并非一帆风顺。美国共发生了三次责任保险危机：第一次发生在20世纪7O年代，被称为可获得性的危机；第二次发生在1985年一1987年之间，被称为可负担性的危机；第三次是21世纪初的(医疗)责任保险危机，它席卷了包括密西西比、西维吉尼亚等州在内的约三十个州。而本文所关注的主要是第三次危机，因为它规模最大，影响最为深远，又因为它主要出现在医疗系统领域，因此较多的人称它为医疗责任危机。这场医疗责任危机对美国医疗体系的影响是全方位的。2002年，处于危机中的州只有12个，到2009年末，已多达30个，其中包括密西西比、西维吉尼亚、内华达和宾夕法尼亚州等。危机的表现主要集中在以下几个方面：一是美国的医疗服务人员和机构越来越难以负担高企的医疗事故责任保险费。作为一项商业保险，医疗事故责任保险是由各大保险公司所提供的，而越来越高的医疗事故索赔成本导致经营责任保险若有利可图，必须收取高额的责任保险费。目前，收取责任保险费数目在田纳西、佛罗里达和爱达荷州等地已经达到一年l0万美元甚至更多，而这对于平均收入较高的医疗服务人员来说也是一笔天文数字。更糟糕的是，有些地区由于经营医疗事故责任保险无利可图，各保险公司开始拒绝提供这项保险。这意味着就算医疗服务人员愿意负担高昂的保险费，他们也不能获得责任保险的保障。二是数目众多的医疗服务人员由于缺乏(或者说难以负担)医疗事故责任保险的保障，开始放弃提供医疗服务，特别是一些承担高风险的服务人员。具体表现为如妇科医生拒绝接生新生儿，外科医生不再执行大型手术，同时有不少医疗服务人员选择搬离处于危机所在的州，还有大量的医务人员集中起来向政府表示抗议，抱怨他们无法获得或者难以负担医疗责任保险。三是大量的患者难以获得及时的救治。在这些出现危机的各州里，由于医务人员的迁移和拒绝提供高风险的医疗服务，医务治疗的众多领域都出现无人负责的真空。在一些州，不少患者由于缺乏及时的治疗和手术而病情恶化或死亡，更多需要救治的患者则只能到未发生危机的州才能获得救治。最近这次美国(医疗)责任保险危机，引起美国学术界的广泛重视，并进行了一系列的研究。如RichardEAnderson(2005)在《医疗责任保险危机和有效的法律改革》一文中指出，美国(医疗)责任保险危机的原因主要在于以下几方面：高昂的责任辩护成本、不封顶的惩罚性赔偿金以及有偏好的法庭判决体系。并指出美国其余各州应学习加利福利亚州的改革制度，对惩罚性赔偿金进行封顶，同时限制律师的行为，减轻保险公司的赔偿责任。本文则指出，过度诉讼和高额的惩罚性赔偿金是造成美国医疗责任保险危机的关键因素。为了说明本文的观点，我们对责任保险与过度诉讼进行了全面的经济分析，力求尽可能地揭示出过度诉讼对责任保险危机形成的作用。本文的创新点在于：一是对责任保险危机产生的关键因素提出一个具有逻辑性的经济分析体系；二是全面剖析了责任保险危机发生的原因；三是对我国责任保险危机出现的可能性进行了预测。

二、修正的诉讼与社会合意模型

基于对法庭诉讼与诉讼动机的研究目的，Shavell(1982)提出了一个模型，比较了诉讼的提出与社会合意(最优)之间的关系。但值得注意的是，Shavell并没有在模型中考虑惩罚性赔偿金的情况，而美国司法界惩罚性赔偿金十分普遍。因此，我们有兴趣知道在Shavell的模型中加入惩罚性赔偿金会产生什么样的后果。在1784年Genayv．Norris一案中，美国最早确认惩罚性赔偿金这一制度，之后惩罚性赔偿金在美国司法界得到广泛应用。所谓惩罚性赔偿金，是指赔偿数额超出实际损害数额的赔偿，其作用主要是对恶意、严重过失侵权行为予以惩罚和震慑，而非填补受害人遭受的损失]。“惩罚性赔偿金”与被告致害所需的赔偿实际上并无关系。它设立的初衷也是为了以儆效尤，加大致害者的经济负担，以起到警示作用，不让类似的事故发生。应该说惩罚性赔偿金本身的设计没有问题，但是在实践中，法庭宣判的这类赔偿金数目越来越大，尤其是近年来已经远远超过事故本身的赔偿金额，在医疗责任事故中尤其如此，这也大大加重了被告和保险公司的负担。现在来回顾一下Shavell的模型，其基本假定如下：各参与方都是风险中性的；被告能够通过从事阻止活动降低他们造成损失的概率，但这样做需要付出成本①。特别地，我们定义z为原告可能遭受的损失，Z>0；p为假如被告不从事阻止活动的损失概率，P>0；q为假如被告从事阻止活动的损失概率，P>q>0；为被告阻止活动的成本。假如一个被告造成损失同时原告提出诉讼，原告将获得被告支付的z赔偿金。考虑到诉讼自身的成本，假设口为原告的法律支出，0>0。b为被告的法律支出，b>0。社会最优的标准假定是最小化社会总成本，这等于预期损失、阻止成本和预期法律支出的总和。假定法律支出是连续可分的，那么社会成本将会因被告从事阻止的行为而减少，即：+q<pl(1)假如这个不等式的方向相反，被告从事阻止的总成本大于他不从事阻止遭受的损失，显然被告将没有从事任何阻止行为的动机，因此有成本的诉讼是不受社会欢迎的。给定这些假设，只有当a<Z时，才会存在诉讼。假如一个原告遭受损失并提出诉讼，他的净得益将是Z一0。假如口<l成立，那么在纳什均衡里被告将从事阻止活动；因为假如被告这样做，他的预期成本将是+q(Z+b)，否则将是P(Z+b)；同时根据公式(1)和q<P，则有+q(1+6)<pl+qb<p(t+6)(2)因而，总的社会成本将是+qZ+q(0+b)，即，总社会成本是原告和被告的阻止成本、预期损失和预期法律成本之和。假如口>Z，那么原告将不会提出诉讼，因而在均衡中被告将不会从事阻止行为的活动，其社会总成本将是pf。假如诉讼是社会所期待或者说合意诉讼，则有+ql+q(a+6)<pl(3)经过整理，我们有q(a+6)<[(p—g)f—](4)公式(4)被称之为社会合意诉讼约束公式(Shavell没有做出该定义)。这意味着提出诉讼的预期社会总成本小于预期的社会总得益，阻止成本的损失净减少，则是(P—q)z—。Shavell的分析获得了两个重要条件，我们关心的是第一个条件，就是非社会合意的诉讼得到提出。这反映出口<Z成立，同时公式(4)中的不等式的方向相反。由公式(4)可以看出，社会从这个诉讼中获得的是负收益，但是由于个人诉讼约束公式n<z成立，所以个人从事了违背社会最优的诉讼活动。现在假设法庭判决的惩罚性赔偿金为pd，尽管它是随机发生的，因为某些案例可能并不适用惩罚性赔偿金，但我们不打算在模型中考虑不确定性(Shavell就是这么做的)，因此原告从诉讼中获得的收益将被修正为1+pd，个人诉讼约束公式0<z则变为0．<z+pd，而社会合意诉讼约束不变仍为公式(4)，我们简化为c(p，q，口，b，z，)。现在比较pd的出现是否增多了不合意的诉讼，这实际上是比较：P，[(G(p，g，0，b，Z，)l(Ⅱ<f)]>Pr[(G(p，g，口，b，l，)I(0<l+pa)]ifpd>0。在单侧函数的约束下，不难验证后者是大于前者的，于是有了第一个结论，在惩罚性赔偿金存在的情况下，增加了社会不合意的诉讼。

三、Sarath的诉讼惩罚模型

本节采用Sarath(1991)提出的诉讼惩罚模型。它是对Grossman&Hart(1983)提出的有限产出的委托一公式的一个扩展，在模型中我们假设，诉讼是导致人行为的一个估计，随后的惩罚将在保险人和人之间进行分割。委托的基础概念如下：这里有n个产出，标识为q=(g一，g)，以委托人偏好的增长顺序进行安排。为方便起见，产出也经常被简单表示为指数i。A表示可能行为的设定，并假定将是实数R上一个紧凑的区间。假定人选择的一个行为a，观测到q的概率通过P(口)来表示。P(a)=(P(a)⋯．，P(n))，假定当a>b时，P(a)>P(b)。人的支付由=(．．，)表示，这里是当产出g发生时的支付。委托人假定是风险中性的，对一个支付和行为a，人的效用函数由ty(x)一V(a)决定，这里U是凹且递增的，V是凸且递增的，两个函数都是三阶可微的。人的保险效用由表示。下面介绍诉讼和保险基本的委托一模型。人被发现有罪的概率取决于一个给定的产量和行为。这个有罪的概率和假如他被发现有罪将被估计受到的惩罚一样，我们假定为一种当事人都了解的共同知识。在产出被观察到之后，委托人接收到一个私人信号然后可能会决定这个人。人被允许执行保险来补偿来自于被委托人的损失。事件的相关结果表示如下：1)合同是一致同意的(惩罚结构也是共同知识)。2)人选择他希望获得保险的一个行动a和一个数量t。3)q是可被观测到的，并且人接受支付i。4)委托人是否由g和一个私人信息罾决定。5)假如委托人决定要，法庭将根据产量q和人的效用供应a做出有罪估计。6)根据保险协议的条款，法庭估计的损失在人和保险人之间进行分割。注意到在委托人决定是否要之前人是假定接受合同指定的赔偿。一个替代性的指定可能是假如人将被时，委托人保留了合同的支付。在这篇文章中，不管针对哪一种指定的选择，这种结果在显著程度上是不受影响的。•在解释这些不完全信息、惩罚、诉讼之间关系的特点之前，我们对策略上的限制进行说明：1)委托人不能够预先承诺不。2)法庭赔偿金是束紧的，在委托人和人之问直接的附加赔偿是不可能的。考虑到在诉讼进行的实际状况，包含在条件1和条件2中的束缚是自然的。通过这些限制，假如他的期望回报为正，委托人接下来的理性策略就是，给定他的私人信息和信念参照于人的行为选择。假定一旦发生，对每一个产量q和行为a，法庭要先决定人是否有罪，并且估计一个惩罚赔偿金。而被发现是有罪的概率为g(a)(=Pr[guilt(i，a)])，是一个关于i和a的函数，随之产生的惩罚，是单独关于i的函数。在上述法律惩罚的结构合并了纯粹疏忽制和严格责任制两种完全相对的制度：一个完全疏忽制将同时拥有g(a)和独立于i的Hi，g只能取0或者1并取决于行为a，而一个严格责任制将完全拥有独立于a的g(a)。一般来说，两种极端都将是无效的，而惩罚进程是典型的不确定的疏忽规则。这里的不确定性可被认为是来自于人努力的不完全观测和疏忽标准的不完全施加。我们选择的解释就是人的行为选择是由诉讼所披露的，但是惩罚标准是随机的。给定上述惩罚标准中的不确定性，下一步就是分析委托人诉讼策略的信息的效果。我们允许委托人进行诉讼的决定取决于私人信息鸯，它提供了一个诉讼是否会成功的信息。

四、过度诉讼产生的动态博弈分析

如前所述，学术界早在20世纪8O年代就已经证明责任保险的存在往往会对法庭方的判决起诱导作用(Dazon，1984；Shavell，1982)，即法庭在实际判决中往往倾向于将事故责任更多地归咎于购买责任保险的投保人一方，导致很多原来通过正常判决可能并不需要付责任的损失不得不由保险人来承担。而在事故中受害方在了解到法庭方这一倾向后将会更积极地购买责任保险的致害人，因为这样将有很大的可能赢得诉讼获得赔偿。这种结果一方面导致诉讼成本不断上涨，另一方面导致保险人累积了巨大的责任。21世纪初的医疗责任保险危机较好地验证了Dazon和Shavell的理论。为了进一步廊清责任保险所产生的这种过度诉讼效果，我们通过博弈论的分析来表明它们的关系。在分析之前要做一些基本的模型假设。博弈环境需满足我们常用的一些经济学上的假设，首先是理性人假设。即假定参与博弈的各方(投保人和法庭方)能够按照理性原则，做出有利于自身利益的行为。其次是博弈环境。本文假定的博弈环境为一个完全且完美信息的动态博弈j。此外，假设参与博弈的各方都处于一对一(one-to-one)的相对状况，即双方都没有多余的其他可选择对象。下面通过博弈树来具体了解这种状况。比较可知，两者的区别主要在于仅和B值的大小，也就是受害人后的胜诉概率。在致害人都没有投保责任保险时，两者是等同的，但现在问题是面对一个购买了责任保险的致害人和一个没有购买责任保险的致害人，法庭方在做判决时是会产生偏差的。理由在于法庭在进行判决时，出于受害人能否获得足够赔偿的考虑，会充分考虑致害人是否购买责任保险的情况。当了解致害人购买了责任保险后，法庭方知道判决受害人胜诉，致害人需要赔偿的损失将由保险人负责，不会因赔偿不到位导致受害人产生怨言，因此在这种情况下法庭方出于社会安定等因素会有更大判决受害人“胜诉”的概率，这种概率大于致害人没有购买责任保险时受害人“胜诉”的概率，即>口。当>时，I状态下受害人的期望得益大于Ⅱ状态下受害人的期望得益。显然，作为理性人的受害人完全能够预见这种结果，这将导致在一起事故中受害人了解到致害人购买责任保险后，会更有动力去致害人。上述得到的结果显然不利于保险人，这将导致他们承担更多的赔偿责任。美国的责任保险发展实践也证实了这样的结果——在一起事故发生后，受害人了解致害人拥有责任保险的赔偿后倾向于更多地进行诉讼，法庭方则倾向于判决购买了责任保险的致害人败诉，最终导致保险人为责任保险支出大量的赔偿金。根据英国Pearson委员会的报告。。估计，88％的侵权个人伤害赔偿案，占总价值的94％是针对有保险支持的被告。21世纪的医疗责任保险危机也显示，美国的法院在事故判决中最大限度地追求对受害人的保护，只要致害人投保了责任保险，往往就会败诉。在此形势下，众多保险公司由于无法支付责任保险业务所产生的众多大额赔偿，纷纷提高责任保险的保费和投保条件，最终导致普通民众基本很难获得责任保险保单，演化成一场影响恶劣的“责任保险危机”。要修正本博弈的结果，需要保证法庭的判决与责任保险的存在不相关，即致害人是否购买责任保险对法庭方判决没有影响，这时博弈结果可以修正为图2。这时O／=卢，所以图中均用O／代替，法庭判决的“胜诉”或者“败诉”在两种状态下的概率相同，因此作为理性人的受害人在了解到这种得益后，会抑制在事故发生时了解致害人拥有责任保险后去进行更多诉讼的动机，从而控制了诉讼成本，也减轻了保险公司的负担。因此保持法庭判决时的独立性是避免责任保险出现危机的关键因素。在这方面，法国的经验值得借鉴，法国在处理责任保险事故时，责任和保险往往能够有效地隔离开，使保险人不用过多承担不应负担的责任，这是我国责任保险发展应该寻求的方向。那么在遭到这种判决倾向上的不公后，被告会不会选择上诉?答案一般是不会。因为实际承担赔偿损失的是保险公司，被告并没有遭受直接利益上的损害。而且在根据TomBaker(2006)[11关于美国司法实践的学习，我们了解到很多侵权案例中原告、被告、律师与法庭都处于“共谋”状态，这个时候，原告方和被告方不再对立，而是一起设计能获得责任保险赔偿的诉讼与和解。因为只有责任保险可以让原告获得足够的赔偿，被告不用自己承担损失(在保险单限额内)，律师获得较多的佣金(美国的律师是按照赔偿金数额比例提成领取报酬)，法庭有效(有时是过度)地保障了受害者。而在不能获得责任保险支持的赔偿案里，不管原告胜诉与否，上述各方得益的情况不可能出现。进一步的研究已超出了本文的范围，在此从略。