阑尾炎微创手术后护理范文

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[关键词] 阑尾炎；腹腔镜；护理

[中图分类号] R574.61[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2009）05（a）-014-02

Comparative observation and nursing between minimally invasive and traditional appendectomy

SHEN Lixia

(Maternal and Child Health Hospital of Linyi City, Shandong Province, Linyi 276000, China)

[Abstract] Objective: To compare the observation and nursing of appendicitis after operated on in different surgical ways. Methods: 165 cases of patients with appendicitis were selected and divided into two groups: laparoscopic appendectomy group (minimally invasive group), 87 cases; and traditional appendectomy group (traditional group), 78 cases. Control study methods and digital assessment tools were applied to compare 165 patients' situation and nursing after operation. Results: The degree of surgical incision pain, gastrointestinal function recovery time, postoperative complications and the days of hospital stay of two groups showed significant differences (P0.05). Conclusion: Patients in minimally invasive group have little pain, rapid recovery after operation, fewer complications and beautiful abdominal wall compared with traditional group. Their nursing is relatively simple, and could save labor, so it is much better than traditional group.

[Key words] Appendicitis; Laparoscope; Nursing

我院2006年2月～2008年3月共收治阑尾炎患者165例，其中,腹腔镜下阑尾切除术（laparocopic appendectomy, LA）组（微创组）87例，采用传统阑尾切除术（传统组）78例，对两种手术方法进行比较，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2006年2月～2008年3月共收治阑尾炎患者165例，男102例，女63例，年龄4～75岁，平均16.8岁。急性单纯性阑尾炎50例，急性化脓性阑尾炎72例，急性坏疽性阑尾炎30例，慢性阑尾炎13例。其中，合并胆囊炎并胆结石2例，合并腹股沟斜疝1例，合并卵巢囊肿蒂扭转1例，合并子宫内膜异位症1例，有合并症者均采用腹腔镜联合手术。所有病例均经病理证实为阑尾炎。微创组阑尾炎分类：急性单纯性阑尾炎35例，急性化脓性阑尾炎32例，急性坏疽性阑尾炎12例，慢性阑尾炎8例；传统组阑尾炎分类：急性单纯性阑尾炎17例，急性化脓性阑尾炎33例，急性坏疽性阑尾炎22例，慢性阑尾炎6例。

1.2 方法

从患者术毕回病房到患者出院，通过医护人员治疗及护理过程中的客观观察、与患者的交谈、有意识的询问及查阅辅助检查报告单，根据患者的症状、体征、住院天数、住院费用将资料汇总，进行分析比较。

1.3 观察指标

两组患者切口疼痛程度、胃肠功能的恢复时间、术后并发症、住院天数、住院费用。

1.4 统计学方法

应用SPSS 10.0软件包，采用Kruska-wallis秩和检验分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 切口疼痛程度及时间的比较

两种术式切口疼痛程度比较，?字2=114.055，P=0.000；疼痛时间比较，?字2=114.055，P=0.000。见表1。

2.2 胃肠功能恢复时间比较

两种术式术后胃肠功能恢复时间比较，?字2=14.056，P=0.000。见表2。

表2 两种术式术后胃肠功能恢复时间比较[n(%)]

2.3 术后并发症

微创组肩部酸痛22例，上腹部疼痛6例，腹泻5例，均属Ⅰ级；传统组切口感染6例，腹腔脓肿1例，肠粘连1例，均属Ⅱ级。

2.4 住院天数

微创组住院2～6 d，平均4.2 d；传统组住院5～14 d，平均8.5 d，两组比较，有显著性差异（P＜0.05）。

2.5 住院费用

传统组中无并发症者与微创组住院费用比较，无显著性差异（P＞0.05）,微创组住院时间虽短，但手术过程中的仪器损耗费与节约的费用几乎相当，传统组中有并发症者费用高于微创组。

3 护理

3.1 微创组的术后护理

3.1.1 一般护理①按不同麻醉术后常规进行护理。②指导并协助患者排尿，排尿困难者及时给予导尿。③除高危患者，术后6 h指导患者活动，目前主张此种手术患者早期活动，越早越好。④胃肠功能恢复后指导患者进食。

3.1.2 切口的护理微创手术仅在腹壁留3个0.5～1.0 cm大小的创口，皮肤表层无需缝合，采用生物黏合剂黏合切口，外用创可贴，1周后可去除。由于阑尾是经套管取出腹腔，不会直接污染切口，微创组无一例发生切口感染和裂开。但有报道微创穿刺部位感染率可达2%[1]，因此，术后也应观察切口有无红、肿、热、压痛和硬结，如有早期炎症反应，先局部给予干热敷，效果不明显者，可进行微波理疗或周林频谱仪照射，并观察切口有无出血、渗液、渗血、腹壁淤血及疼痛情况。进行床上及下地活动时，注意防止猛然用力而增加腹内压力。本组有13例局部皮肤出现小水疱，多因创可贴牵拉力过大或对创可贴过敏，剪开水疱后给予充分消毒，再用凡士林纱布覆盖，透明胶带粘贴。

3.1.3 并发症的护理微创组的并发症均为Ⅰ级，有4例切口疼痛者给予安痛定止痛后，疼痛缓解；24例术后并发肩部酸痛，是由于CO2气体积聚在膈下产生碳酸刺激膈神经反射所引起，大多数患者发生在术后1～2 d，一般2～3 d能自行消失；为减少该症的发生率，术后患者平卧，间断、低流量吸氧，使之尽快将CO2排出，并耐心解释说明原因。上腹部疼痛多系注气后7～12肋间神经受到压力刺激，以及膈肌向上移动、伸展而引起。多数患者能忍受而不需要止痛，个别患者可给予止痛剂，一般术后1～2 d疼痛可缓解。但要注意观察患者的腹部体征，腹痛是否伴有腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激症，要与腹膜炎引起的腹痛相鉴别[2]；术后并发腹泻8例，原因不明，考虑为炎症刺激或凉生理盐水冲洗盆腔刺激直肠壁所致。

3.2 传统阑尾炎切除术的术后护理

3.2.1 一般护理按阑尾炎术后常规护理。

3.2.2 切口疼痛的护理①维持足够血容量及保证体温正常。②在整体护理中运用放松疗法，帮助患者用更积极、健康的方法对待疼痛，可减少使用药物[3]。③多与患者沟通，让患者了解术后疼痛发生的时间，教给患者对疼痛的评估方法。④应用辅助治疗方法处理疼痛是护理的核心所在，可教给患者一些简单的技巧，从而减轻疼痛。

3.2.3 腹腔引流管的护理腹腔引流管及袋应保持无菌，固定于床旁，要有足够的长度，以防翻身活动时脱出，经常检查引流管是否通畅，有无堵塞、扭曲、受压等，并经常挤压引流管使其保持通畅，密切观察引流液的性质、颜色、量及引流的速度等，如有异常及时与医生联系，如无异常一般术后2～3 d可拔除引流管。

3.2.4 并发症的护理①切口感染：重视病区的空气消毒和自然通风；加强病区管理；适当的备皮和切口护理方法；严格遵守无菌原则，避免外源性感染；改善局部和全身状况，增强机体的防御能力，均可使手术感染率明显下降。有报道围术期给患者吸氧能减少切口感染[4]。此外，应密切注意切口及敷料情况，如有异常及时报告医生处理。②腹腔脓肿：在排除术后吸收热后，如发现患者体温仍持续升高、腹痛、排便次数增加伴里急后重感，应报告医生，一旦证实，应及时引流。③肠粘连：禁食，半坐卧位，胃肠减压，纠正水电解质、酸碱失衡，加强抗感染治疗，同时密切观察体温变化，如体温持续超过38.5℃，伴有腹痛、腹肌紧张、白细胞升高等，应考虑肠绞窄或肠瘘发生的可能。针刺、艾灸穴位、温水足浴、开塞露刺激均可加强肠蠕动，促进排气，减轻腹胀。鼓励患者早下床活动，协助患者经常变换，做各种床上适应性活动，根据个体情况指导饮食，给予四磨汤口服。康复期要多运动，进食高热量、富含纤维素的食物，以保持大便通畅，饮食要有规律，避免暴饮暴食，注意饮食卫生，防止发生胃肠炎，避免出现肠管异常蠕动，餐后不宜做剧烈运动，尤其是突然改变的活动。

[参考文献]

[1]计惠民,王丽君.围手术期给患者吸氧可降低感染率[J].国外医学:护理学分册,2000,19(9):429.

[2]刘铎芬,王美琼,刘绍芬,等.腹腔镜手术后常见并发症的观察与护理[J].护士进修杂志,1998,13(2):55.

[3]蒲莉.整体干预对急性疼痛治疗的影响[J].国外医学:护理学分册,2000,19(10):485.

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关键词：腹腔镜 阑尾炎切除术 围手术护理

腹腔镜设备及技术突飞猛进的发展，微创观念和内镜技术越来越多应用于临床，并取代了部分的传统手术。传统的开腹阑尾切除术被认为是安全有效的手术，但腹腔镜阑尾切除术具有切口小、出血少、无须拆线、痛苦轻、住院时间短、术后恢复快、伤口感染率低、术后肠粘连发生少等优点。腹腔镜阑尾炎切除术这项新技术已逐渐得到推广应用，已被多数患者及临床医师接受，并有日益取代传统术式的趋势。这项新技术的发展，它不仅需要外科医生熟练的手术操作而且还需要护理人员的密切配合，进行正确的围手术期的护理，以减少术后并发症的发生，促进疾病的早日康复。我院自2011年1月至2012年12月成功进行了腹腔镜阑尾切除术92例，临床效果满意，且腹壁美观，护理相对简单，节省人力，明显优于传统开腹阑尾炎切除术，现将护理要点报告如下：

1 临床资料

1.1.一般资料：本组患者92例， 男 51例 ，女41 例，年龄15—65 岁，平均36.65 岁 住院天数2-5天，平均 5.05天 病理报告示 ：单纯性阑尾炎2 例， 化脓性阑尾炎66例 ，坏疽穿孔性阑尾炎 24例 ，留置盆腔引流管 例。

1.2.所有患者均采用全麻，麻醉后留置导尿，常规采用三孔法，气腹压为 12 mmHg。

1.3结果：92例 术后 2～5 d痊愈出院，无切口感染及腹腔脓肿并发症，随访无肠梗阻发生。

2 护理体会

2.1.术前护理

2.1.1.心理护理：阑尾炎患者腹痛剧烈，腹腔镜阑尾炎切除术作为一项新技术尚未被广大患者所完全认识，固有紧张、恐惧心理，部分病人还有怀疑和犹豫心理，甚至担心治疗效果，护士做好术前思想工作，主动讲解腹腔镜基本知识，优缺点，术中、术后注意事项，介绍相同手术病人恢复情况，消除思想顾虑，取得病人理解，增强对手术的信心，使患者在最佳心理状态下接受手术，以乐观稳定的情绪积极配合治疗和护理。

2.1.2.完善术前检查

监测生命体征。常规检查，血常规、生化全项、血型、凝血五项、血糖、乙肝五项、HIV、B超、心电图、胸片、胸正侧位片，了解病人基本情况，掌握有无手术禁忌症。

2.1.3.做好术前准备

询问有无过敏史，备皮，用肥皂水清洗手术区皮肤，用清水冲洗干净，剃去术区汗毛、，重点清洁脐眼，同时要保证皮肤的完整性，轻轻擦拭，以防损伤脐部皮肤而影响手术，避免从脐眼污染腹腔而发生感染，术前4小时禁饮，8小时禁食，急诊手术术前禁食、禁饮，必要时置胃管，术中置尿管，右上肢置静脉针，以利于手术操作

2.2.术后护理

2.2.1.全麻术后常规护理

观察并记录意识及生命体征的变化，保持室内清洁、安静，由于该手术均在全麻下进行，送患者回病房后应去枕平卧，使其头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止胃内物误吸、恶心、呕吐等导致窒息，特别注意观察呼吸的频率和深度，防止发生酸中毒，每30-60分钟/次，予以心电监护及指脉氧监测，平稳后改为1-2小时/次，保暖，保持输液管及引流通畅，发现异常通知医生处理。

2.2.2.吸氧：由于阑尾腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下完成，术后引出的高碳酸血症及呼吸性酸中毒，因此，术后要给吸氧3-5L/分，促进二氧化碳排出，纠正二氧化碳气腹引出的高碳酸血症、呼吸性酸中毒，尽快恢复血气平衡。

2.2.3.输液途径：由于气腹可造成下肢静脉回流受阻，术中、术后宜选择上肢静脉输液。

2.2.4.心理护理：巡视病房30分钟1次，主动询问病人，解决关键所需，满足其心理及生活需要。

2.2.5.鼓励病人早期下床活动，术后麻醉完全清醒后给予自主，以促进血液循环，减少尿潴留发生，以及预防肠粘连、肺部感染、肠间脓肿、下肢静脉血栓等并发症发生，有利于肠功能的恢复。

2.2.6.观察腹部体征及切口情况，腹部有无腹痛、腹胀、腹膜刺激症，切口有无渗血、渗液，有无血压下降，脉搏快速等表现，有异常通知医生处理，术后切口无需特殊处理，隔日更换一次创可贴即可。

2.2.7.疼痛护理：腹腔镜术后由于创伤小，一般疼痛较轻，耐受性良好，术后多不需要止痛治疗，可通过与患者交谈，给予心理安慰，转移注意力，从面减轻疼痛，若是患者术后切口疼痛难忍，可适当给予一些镇痛剂，同时给予心理护理缓解疼痛。

2.2.8.饮食护理：腹腔镜阑尾炎切除术后与一般开腹手术后最大不同是对胃肠道干扰小，肠道功能恢复快，术后早期可饮少量温开水，而后进食高热量、高蛋白、高维生素，清淡的易消化流质饮食，避免食用豆类、牛奶产气食物，少量多餐，忌食辛辣和刺激食物。

2.2.9.引流管护理：术后有引流管要妥善固定腹腔引流管，防止滑脱、扭曲、受压，保证引流通畅，定时挤压引流管，注意观察引流液的颜色、性质和量，如果患者血压下降、面色苍白、脉搏细数、腹腔引流管引出大量红色液体，应考虑腹腔内出血的可能，应立即通知医生，给予及时处理。如出现混浊引流液，考虑粪漏可能，及时通知医生处理。

2.3出院指导

（1）术后2-5天无并发症，一般状态良好，腹部体征正常，可以出院。出院后嘱患者保持心情舒畅及充足的睡眠时间。

（2）出院后劳逸结合，1周内只能做轻微的活动，3周内不能提大于5kg的重物，1个月避免重体力劳动及剧烈活动。进行适当的体育锻炼。

（3）嘱患者切口保持清洁干燥，1周内不能洗澡，以免浸湿伤口造成切口感染，如出现切口红肿及时来院就诊。

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关键词：急性阑尾炎；手术治疗；治愈率；临床疗效

引言

作为外科急腹症中比较常见的一类疾病，急性阑尾炎的发病率是非常高的。阑尾的切除术是临床上最常见的腹部手术，阑尾切除术并非无足轻重的简略手术。根据有关资料报道，阑尾炎患者约占医院外科住院患者的百分之二十左右。此病的患者腹痛每每都是非常地猛烈，恶心呕吐、反跳痛的一些症状都是这种疾病的患者会出现的症状。研究表明，多数此病患者还可能出现白细胞和嗜中性白细胞数目增多的情况，这就导致患者在进行该手术的术中和术后都易出现感染或者是一些并发症。在急性阑尾炎患者中，有百分之二十的患者不会出现不良的症状和体征，并且一般不会出现危及到生命的情况，急性阑尾炎的最大病因有阑尾管腔的壅闭及细菌感染等，阑尾炎大多是器质性的病变，病变的阑尾非常容易发生炎症，病人往往难以忍受。所以说临床医师不能因为阑尾切除术是小手术而不给予重视，往往医生的不重视是急性阑尾炎患者病情更加严重的原因。患者连续出现加剧的右下腹疼痛就是急性阑尾炎的典型症状。为了对急性阑尾炎在治疗时应该注意的细节以及患者在治疗急性阑尾炎的过程进行分析探讨，我们选取了某医院40例急性阑尾炎的患者来进行分析探讨，然后对急性阑尾炎的治疗过程进行讨论。

一、资料与方法

（一）一般资料

选取了某医院在2011年6月到2013年6月期间患急性阑尾炎并且进行治疗的患者40例来进行研究,患者会有不同程度的头痛、恶心、呕吐、发烧和反跳痛、右下腹的固点疼痛等临床症状,也有的患者体内噬中性粒细胞数目有上升明显。患者当中男性20例,女性患者有3例年龄在21到67岁之间，平均年龄45岁。然后随机的将患者分为对照组男10例,女10例,观察组男10例,女10例,对他们进行比较。这两组患者在性别、年龄、接受教育还有临床症状方面均有可比性，比较起来五统计学意义。

（二）方法

对于对照组的患者应该是进行传统的开腹阑尾切除术:对于切口的处理我们采取经腹直肌的探查或者是应用传统的麦氏方法,进行阑尾的术后处理时,我们可以放置导管进行引流或者是用常规的生理盐水冲洗腹腔；而观察组患者则是进行了腹腔镜阑尾切除术:该手术需要在患者的脐下缘行进行弧形的切口，通过这个切口可以进行观察并且建立起气腹,为了探查腹腔我们需要把腹腔镜置入腹腔,然后进行切除阑尾手术，切除后后取出阑尾,阑尾的坏死组织可能导致阑尾粘连严重，可直接清除,局部放置引流管。手术后患者要禁食，然后在用抗生素对患者进行处理。

（三）临床症状

患者一般是浑身疲惫、身体发热，体温维持在38.5摄氏度以下。患者消化道恶心呕吐是主要症状，早起的症状以腹痛最为明显,病例的特征性方面表现在疼痛会转移到右下腹, 百分之七十的患者会这样。

（四）结果

对手术的评定标准有很多方面，首先是治愈的患者:患者的疾病症状和腹部的疼痛消失, 患者的体温以及白细胞的数目恢复正常；然后是患者病情的好转:体现在患者的症状以及某些体征的减轻,伴随着右下腹的深压疼痛以及能够触摸到条索状肿物,患者会有轻度的腹张、腹痛等正常症状；对患者的治疗无效:患者进行治疗后,病例的症状和体征没有减轻甚至加重者。本次统计的40例患者中，有38例患者属于治愈系列，术后恢复很快，病情基本消退，还有两例患者属于好转系列，并且逐渐恢复正常。

二、术后讨论

任何年岁段的人都可产生阑尾炎，男性患此病的几率略高于女性。本组40例患者中，在治疗急性阑尾炎的进程里，都经过了严密的诊查。有文献报道称，虽然绝大多数急性阑尾炎患者都可出现典型的的临床症状和体征，但将此病误诊为其他疾病的情况时有产生，阑尾切除术在进行时若不能处理好阑尾的残端，就可能使患者出现紧张的粪瘘或腹膜炎等并发症，阑尾切除术是治疗急性阑尾炎最根本的手术疗法。笔者通过对诊治急性阑尾炎的相干文献进行了多方位的分析，总结出了阑尾残端处理的关键有残端结扎加内翻缝合法、残端单纯结扎、黏膜下阑尾切除、阑尾残端内翻包埋缝合。大夫要细致地询问患者的病史，就是因为急性阑尾炎是最常见的一类外科急腹症，所以需要认真观察其病情。为其进行全面的体检，一般是30岁左右的人最易患此病。临床实践证实，在为此病患者施行阑尾切除术时，会有少部分患者被误诊为急性阑尾炎，所以说充实了解和掌握急性阑尾炎患者的临床症状和病程特点是诊断和治疗此病的重中之重。

急性阑尾炎患者进行手术时，对阑尾切口感染进行积极的预防是非常重要的一个环节。有一些要领是我们应该在此掌握的:尽快确诊患者的病情并进行及时的手术治疗，可减少化脓穿孔的阑尾对手术切口的威胁；采用适当的麻醉方式，合理应用抗生素；严格执行术前皮肤清洁准备和消毒工作，严格执行无菌操作。总之，急性阑尾炎患者的发病较急，一经确诊应立即为其制订有效的手术治疗方案并进行手术治疗，以提高此病的治愈率。

结语

对急性阑尾炎患者进行手术治疗可以让患者早日康复，痛楚时间减少。急性阑尾炎的病情是多种多样的，其临床方面通常为恶心呕吐、发热、反跳痛和压痛、连续并且阵发性的加剧右下腹痛、嗜中性白细胞和白细胞数量增长等情况。当患者在确定为患急性阑尾炎时，要迅速做好手术的准备，为患者提供优质的治疗。因此，应在临床治疗急性阑尾炎进程中推广手术治疗的应用，尽早地进行手术治疗，使患者尽快离开病痛。

参考文献

[1]张刚. 手术治疗急性阑尾炎的临床疗效观察[J]. 中国医药科学,2012,06:149+151.

[2]时庆红. 对小儿急性阑尾炎患者进行整体护理的临床疗效观察[J]. 求医问药(下半月),2013,09:211-212.

[3]黄海旺. 急性阑尾炎老年患者腹腔镜治疗的临床疗效分析[J]. 微创医学,2013,06:710-711.

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1疾病种类的变迁与特点

①创伤急症外科疾病大致分为三类，即创伤、急腹症和外科感染。创伤：随着工业化经济的发展及汽车进入家庭。创伤由原来单纯切割伤、烧烫伤、电击伤和溺水等发展到以严重车祸、跌落伤为主。车祸特别是摩托车车祸占欧美发达国家创伤第一位。目前我国车祸伤已占外伤的三分之二。从受累及的部位及严重程度来看也与以前大不相同。车祸伤与传统的单一损伤不同，多为累及多系统的严重复合损伤。如严重的颅脑损伤伴肺挫伤、腹部实质性脏器损伤及骨折等。常合并创伤性休克，危及生命。②急腹症：急腹症仍然以阑尾炎、肠套叠、嵌顿疝以及各种肠梗阻为主。但近年来以外科急腹症为表现的内科疾病越来越多地被收入外科急症病房，并经手术治疗后再次转入内科治疗。如以消化道大出血、肠梗阻为表现的淋巴瘤，通常在手术后经病理检查得到证实。又如，过敏性紫癜首先表现为急性腹痛、血便等腹部症状，而非皮肤表现，以致以急腹症手术最后发现为过敏性紫癜。另外。川崎病表现为急腹症，少数合并阑尾炎，手术后仍高热，最后诊断为川崎病。这些不典型的内科疾病使急腹症所涉及的领域扩大了。成为目前外科急腹症的一大特点。这就要求外科医生要有全面的专业知识，准确判断，避免漏诊与误诊呤J。③感染：外科感染的发病情况也有明显变化，外科破伤风，丹毒、蜂窝织炎等明显减少，而坏死性筋膜炎等重症软组织感染显著增多。

2患者的处置

据文献报导。创伤病员如伤后处理得当，观察严密及与有关方面有较好的联系，有一半是可以救治的。多发性创伤及复合伤伤员的伤情估计、复苏，决定处理的优先次序及避免易犯的错误是目前创伤外科中对伤员生死攸关而又复杂的问题。对这些问题能正确判断、处理，不仅对挽救伤员生命有重要意义，而且对避免细胞缺氧而致重要脏器衰竭和其它创伤的并发症的发生也是必需的，这些工作大部分是在急救接诊时立即进行的。美国外科医生学会创伤学会建议，在接诊创伤病员应依次做好以下工作：(1)快速对伤情作出初步估计；(2)建立和维持呼吸道通畅；(3)保持有效的呼吸交换；(4)维持和恢复有效血循环量；(5)进行有条不紊的全身物理检查；(6)即刻对可疑骨折伤员行外固定，避免屈曲可疑脊椎伤伤员；(7)避免不必要地移动伤员，坚持绝少搬动(即急诊室至放射科至病房至手术室的辗转搬动)。

3创伤患者的处理原则

(1)抢救先于一切，应是“抢救一诊断一治疗”或抢救与伤情估计同时进行，详细的诊断和确定性治疗，必须在抢救工作获得一定成功后，才着手进行。绝不能因进行诊断而延误抢救时机。(2)把挽救伤员生命放在第一位，保留肢体，防止感染，避免和减少残疾依次放在二、三、四位。力争四个要求都能达到。(3)手术应分轻重缓急，先懈决主要矛盾，以挽救伤员生命。如情况允许再对次要的创伤进一步处理，以免干扰抢救。(4)有气胸的伤员，应先做胸腔闭式引流，以免伤员在麻醉和手术中挣扎发生张力性气胸。(5)当背、腰、臀部和胸、腹腔脏器同时有损伤时，一般先做背、腰、臀部的清创、然后再进行剖胸、剖腹，以免胸腹部术毕翻身而血压骤升，甚至心跳骤停。但胸腹创伤大出血则例外。(6)术中发生休克，应暂停手术，抢救休克，待循环稳定后再继续手术，且不可以侥幸心理，硬闯休克关，这种做法常致伤员死在手术台上。

4治疗技术的发展

(1)微创技术：近年来微创技术在外科领域广泛应用，人们认识到微创技术不只是手术切口小，而且对组织器官的损伤以及手术后机体功能的恢复都较传统手术有明显优势。创伤、急腹症领域也逐渐开展微创手术，并且显示出更大的优势。(2)吻合器的应用：急腹症患者的急诊手术往往需要简洁快速，力争在短时间内结束手术。肠吻合器的应用可以减少肠吻合时间，减少出血，特别对于短肠综合症病例，在行延长手术时，优势明显¨。J。对于较多的切断吻合，吻合器更不可少。(3)创伤的治疗：对于实质脏器的损伤，目前多强调在维持生命体征平稳的同时，尽量保守治疗。即使手术探查也应尽量保留器官。特别是肝，脾外伤造成的失血性休克，在抢救休克时，通常输注新鲜血后，血压仍不能维持稳定或仍有活动性出血时，需剖腹探查，在快速止血的同时进行器官修补。需切除脾脏的病例可尝试将切除脾脏切片后回植于大网膜内，对于肾损伤的治疗，宜先行增强CT检查，如无肾蒂和肾盂输尿管断裂，可保守治疗。

5急诊创伤外科治疗所需的辅助技术

(1)深静脉导管的应用：对于创伤急症患者来说，快速建立有效的静脉通路在抢救休克时必不可少。胃肠道手术后胃肠功能尚没有恢复或短期内胃肠功能缺失的患者，静脉营养也很重要。长期静脉营养需要建立稳定的深静脉通路。因此对于危重创伤急症患者来说，人院时即建立稳定有效的静脉通路已成为共识，可根据情况选择多种方法。①超声监视下深静脉穿刺(锁骨下静脉、颈静脉或股静脉)：近年来在超声监视下进行深静脉穿刺较为流行。优点是迅速、安全。较适合于短期静脉输注或肠外营养患者。②PICC(经外周静脉、中心静脉插管)：较适合于长期需要静脉输注和肠外营养的患者。由于从外周进入导管，因此感染、脱管的可能性较少。通常可以维持6～12个月。③植入式输液港：适合于长期需要静脉输入和肠外营养的患者。由于整体埋于皮下，因此感染、脱管的几率更低，且便于日常护理。通常可维持12～24个月。但价格昂贵，手术难度大，临床推广困难。(2)肠外、肠内营养：对于胃肠道手术后胃肠功能未恢复或广泛肠管切除、胃肠功能缺失的患者，肠外营养尤为重要。营养的不足可减缓胃肠功能的恢复，因此，应做到早期营养干预。①肠外营养：目前静脉营养着重强调减少副作用，特别是减轻肝脏的损害和减少炎性因子的释放。同时强调保护消化道黏膜功能。②肠内营养：越来越多的研究表明，肠内营养是维护肠道功能的最符合生理的营养方式。在胃肠功能恢复或部分恢复的情况下应尽可能选择肠内营养。目前肠内营养配方的研究越来越细化，如整蛋白类、短肽类、短肽与单氨基酸混合类、单氨基酸类，适合于不同胃肠功能的需求。同时肠内营养可降低肠外营养的合并症。

6创伤救治中常见的失误

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关键词：下肢深静脉血栓形成；腹腔镜；低分子肝素；气压治疗

Laparoscopic Surgery in Patients with Lower Limb Deep Vein Thrombosis Prevention Research

PENG Xue-feng

（Zigong Fourth People's Hospital，Zigong 643000，Sichuan，China）

Abstract：Lower extremity deep vein thrombosis （DVT） is a common vein disease， is a common complication after surgery，laparoscopic surgery for DVT is the more common form， increases the difficulty of surgical nursing. Shall inform a detailed preoperative patients with early postoperative ambulation， inform the reason of deep vein thrombosis patients， the symptoms and consequences，preoperative low-molecular-weight heparin anticoagulant postoperatively， and air pressure treatment accelerated the backflow of blood， such as the occurrence of DVT， early detection， early treatment， reduce the pain of the patients and the formation of thrombus sequelae.

Key words：DVT； Laparoscopic surgery； Low molecular heparin； Air pressure treatment

下肢深静脉血栓是在住院患者中是一种常见疾病，特别是在外科住院患者中。下肢深静脉血栓的形成的发生率在普通外科19%[1]。随着腹腔镜技术的广泛开展及普及，腹腔镜手术在各个科室的各个领域都应用广泛，许多开放式手术在腹腔镜技术的开展下已经逐渐转变为腹腔镜手术。腹腔镜具有创伤小，恢复快，切口感染率下降，患者痛苦减轻，损伤小，住院时间短等诸多优势，受到患者和医生的青睐。但手术操作空间小，难度较开放手术增大，时间相对较长，气腹对患者的循环的影响，加上患者在病态基础之上在静脉淤滞、血液粘滞度增高等因素，增加了深静脉血栓塞形成的并发症。血栓形成的三大因素：血管壁的损伤；血流缓慢；血液粘滞度增加[2]。因腹腔镜手术中由于二氧化碳气腹的作用，血液循环的影响，下肢静脉血液回流受阻，腹腔镜手术可以诱导凝血活性，血小板活化.增加了手术后下肢深静脉血栓形成（DVT） 的概率[3]，故腹腔镜手术患者术前术后患者深静脉血栓的预防和护理十分重要。

1临床资料

.1.1一般资料 本院2012～2013年在普外科行腹腔镜手术550例，其中成人疝修补术手术145例，腹腔镜直肠癌根治术89例，阑尾炎110例，小儿疝155例，结肠癌根治术51例，年龄1～85岁，平均52岁，体重9～105kg，平均49kg。 所有患者均行腹腔镜手术，手术时间2～6h，平均3.5h。 发生部位：成人疝左下肢3例，右下肢1例，双下肢1例。直肠癌左下肢3例，阑尾炎3例，小儿疝0例，结肠癌3例。时间为术后4～7d。临床表现为不同程度下肢肿胀、疼痛、 活动受限，站立或行走时加剧等。

1.2方法 卧床休息，抬高患肢，给予抗凝、溶栓等综合治疗措施，经治疗护理后，9例患者患肢临床症状均消失。

2围手术期的预防及护理

2.1 术前宣教 普外科腹腔镜手术患者是DVT高危人群，因高龄及时间长对患者的病理生理改变较大导致腹腔镜手术后容易并发DVT，如果术前无预防措施，患者小腿血栓的发病率将会增加。因此腹腔镜手术患者围手术期的宣教是非常重要。管床护士术前应该给患者讲解下肢深静脉血栓形成的病因、病理生理、后果及预防措施，讲解下肢深静脉血栓的常见症状，并告知患者如有下肢疼痛及肿胀及时告知护士及医生；术前特别向患者强调术后早期活动的意义，因腹腔镜术中存在对下腔静脉的压迫造成静脉回流受限，术后存在静脉淤滞、血液高凝等因素。遂术后应给患者按摩双下肢，促进血液的回流，多饮水水，降低血液粘滞度，保持大便通畅降低腹压，排尿不畅及时安置尿管。

2.2术后预防

2.2.1 术后早期下床活动，不能下床的在床上活动，促进静脉血液回流腹腔镜手术患者应早期采取主动和被动运动，促进下肢静脉血流通畅，以防血栓的形成。尤其手术时间较长的患者，在麻醉清醒前，护士或家属需被动按摩患者的双下肢腓肠肌，并做足踝被动运动。作踝关节伸屈运动，或采用直流电刺激小腿肌肉收缩，手术后开始使用循序弹力袜到出院，均有助于加速静脉回流。在病情允许的情况下，可翻身活动，拔尿管后鼓励患者尽早下床活动，促进下肢静脉血液循环，有效预防DVT的发生。

2.2.2 早诊断早治疗。DVT分三种类型，外周型，中央型，混合型。发生早期，表现为下肢疼痛或不同程度的沉重感、肿胀、皮肤温度增加和低热等。最常见的为肿胀及小腿的疼痛。术后管床护士应对腹腔镜手术的患者增加巡视病房的次数，密切观察患者的下肢有无肿胀，及询问患者下肢无疼痛，做到早发现，早诊断，早治疗。对出现下肢深静脉血栓形成的症状确诊后，金标准为下肢深静脉造影，但是深静脉造影为有创检查，多普勒检查成为我们的首选，且彩超检查准确率较高[4]，所以应立即行下肢深静脉彩超检查，明确诊断及类型，嘱患者卧床休息，平躺肢抬高30cm左右高于心脏平面，禁止挤压，以血栓子脱落发生肺栓塞，同时严密观察患者有无咳嗽、咳痰、胸闷、气短、呼吸困难、咯血等情况，及及时监测患者的氧饱和度，如此系列症状警惕肺栓塞可能。

2.2. 3抗凝治疗 恶性肿瘤患者自身血液的粘稠度增加，20%的患者发生首次深静脉血栓的形成都与肿瘤有关[5]。加上这些患者高龄、肥胖、高血压、糖尿病更增加血液粘稠度，术中加上腹腔镜气腹的影响，手术创伤在相对增加，手术及气腹时间不断延长脉回流，术后患者因疼痛暂不能活动，这些均为腹腔镜手术后下肢静脉血栓形成的高危因素。对这些患者术前首先应治疗患者的基础疾病，围手术期的处理要达标，尽量降低患者术后出现深静脉血栓形成的可能性，结合血液流变学结果，酌情给予抗凝药物，如低分子肝素，在我们普外二科，低分子肝素抗凝起着重要的作用，对防止DVT的发生有积极作用[6]。成人疝，直肠癌，阑尾炎，结肠癌患者行腹腔镜手术为对象，根据我2012年1月～6月未使用低分子肝素抗凝及2012年7月～12月使用低分子肝素抗凝预防深静脉血栓形成的回顾性队列研究表明，采用SPSS 18.0统计软件对所有数据进行分析处理，计数资料采用χ2检验，P< 0.05表示差异有统计学意义。χ2=0.864 ，χ2检验0.25

2.2.4气压治疗 气压治疗仪的治疗原理是依据流体力学原理、三级压力系统理论设计而成的，套在肢体上的套筒共分为12个腔，1～4腔充气量为设定压力的100%，5～8腔充气量为80%，9～12腔充气量为60%。充气时相继从远心端开始，达到所需压力且保持一定的充盈状态，然后压力排除，经过30s左右的间歇，再开始一个新的空气循环过程。如此反复进行，能够促使淤血静脉排空促进肢体的血液循环，改善微循环。预防凝血因子的聚集以及对血管内膜的粘附，防止静脉血栓的形成，且增加纤溶系统的活性。同时通过由远心端到近心端依次地充、放气过程，将淤积的淋巴液、组织液推回血液循环中，加速静脉血流速度，消除淋巴水肿[7]。跟循序弹力袜原理一致，对预防血栓的形成有良好的效果，我科室在2012上半年购回气压治疗仪器一台，遂行前瞻性队列研究，预计气压治疗仪对预防血栓的形成有一定的作用， 采用SPSS 18.0统计软件对所有数据进行分析处理，计数资料采用χ2检验，P< 0.05表示差异有统计学意义。χ2=6.197 ，χ2检验0.01

3讨论

随着微创手术的开展，及患者对美观的要求，腹腔手术已广泛应用到各个领域，且越来越多的手术开始发展走向腹腔镜，所以腹腔镜手术造成下肢深静脉血栓形成也成为临床上常见的疾病。腹腔镜手术造成患者下肢深静脉血栓形成的危险因素是多方面的，腹腔镜手术中气腹、手术的，麻醉的深浅影响，患者本身高血脂、 高血糖、 高血压、高胆固醇的影响，加上术前禁食禁饮，患者本身为恶性肿瘤，患者血液淤滞，血液粘稠度增加，增加了腹腔镜手术患者术后发生血栓栓塞性并发症的危险性，所以术前的宣教，术后的理疗及医生的适当抗凝治疗，可减少患者下肢深静脉血栓并发症的形成。

参考文献：

[1]Clagg GP， Anderson Jr FA， Heit J， et al： Prevention of venous thromboembolism[J].Chest 1995，108（4 Suppl）：312S-334S.

[2] 黎介寿主编.围手术期处理学[M].北京：人民军医出版社，1993：274～275

[3] Vecchio R，Caceiola E，Martion M，et a1.Modifications of coagulation and fibrinolytic parnmeters in laparcx

[4] Cogo A，Lensing AW， Prandoni P， et parison of real-time B-mode ultrasonography and Doppler ultrasound with contrast venography in the diagnosis of venous thrombosis in

symptomatic outpatients[J].Thromb Haemost，1993，70：404-407.

[5] Bergqvist D， Caprini JA， Dotsenko O， et al.Venous thromboembolism and cancer[J].Curr Probl Surg，2007，44：157-216.

篇6

【关键词】 急性胰腺炎；急腹症；超声引导置管灌洗引流；疗效

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.194 文章编号：1004-7484（2014）-03-1353-02

腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器所发生的急剧病理变化均是急腹症的范畴[1]。常见的急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染、急性胰腺炎等。其中急性胰腺炎所占比例较大，而且呈逐年上升趋势[2]。该病由于胰腺组织自身消化、水肿、出血、坏死可出现反应性液体聚集，进而诱发各种并发症，威胁患者的生命。因而引流对于该病患者的治疗有至关重要的意义。超声引导置管灌洗引流是一种新型的微创液体引流方法。因而本次研究以80例急性胰腺炎患者为研究对象，探讨不同引流方法的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2009年1月至2012年11月普外科收入的急性胰腺炎患者80例为研究对象，随机分为观察组和对照组，充分考虑了各方面的均衡性，故两组患者年龄、性别、临床表现等方面无较大差异（P>0.05），有可比性。

1.2 方法 对照组进行传统开放手术引流。开腹后切开胃结肠韧带，在网膜囊内放置多根引流管；充分切开胰腺包膜，清除胰腺及胰周坏死组织，在腹腔内放置多根引流管。对于胰腺坏死局限者，可行规则性胰体尾部或颈部切除，后在胰腺切除区放置引流。

观察组则进行超声引导置管灌洗引流术。患者全麻，穿刺置管全过程均在超声指导下进行。根据影像学检查所示的积液位置，选择合适的确定进针点和穿刺路径。一般选择在胰周、肝下、脾窝、网膜囊区、双侧腹膜后间隙或盆腔放置引流管，选择离引流部位最近的入路进行穿刺，避开大血管和肠壁。置管成功后，外接三通，妥善固定引流管。根据引流液体的性质选择所需置管的数量。还要对引流液进行常规淀粉酶测定以及细菌培养实验，若发现细菌培养阳性应立即进行抗生素治疗。引流管留置7-22d，具体视患者病情而定。

1.3 观察指标 ①腹痛、腹胀、恶心、呕吐等临床症状有无缓解；②血液淀粉酶（AMY）、白细胞（WBC）、血小板（PLT）等检查指标变化情况。

1.4 疗效评价指标 依据临床症状、实验室检查评价临床效果。显效：症状完全缓解，检查指标恢复正常。有效：症状明显缓解，检查指标基本正常。无效：症状无好转或加重，检查指标未改善。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0软件处理统计全部数据，其中计量资料用（χ ±s）表示，应用t检验，计数资料应用x2检验，P

2 结 果

经不同处理后两组患者的症状均有所改善，但观察组显效19例，有效18例，无效3例，总有效率为92.5%；对照组显效16例，有效15例，无效9例，总有效率为77.5%，两组相比，总有效率观察组明显高于对照组（P

3 讨 论

急腹症具有病情进展快、病情凶险、并发症多、预后较差的特点，严重威胁患者的健康。其中急性胰腺炎的发病率所占比重较大，是临床常见的急腹症。病情较重的患者胰腺或胰周会出现急性液体的集聚，导致各种并发症的发生，甚至出现器官功能障碍综合征[3]。因而对于本病的治疗引流是关键。

超声引导置管灌洗引流术是一种微创引流术，具有简单、安全、有效、创伤小的优点[4]。施行该种引流术对患者的身体状态要求会相对较低一点，因而适用于绝大部分患者，而且该种引流方法可有效降低腹压，清除炎性介质，降低腹腔内感染的发生，并能对腹腔内液体的胰酶浓度进行有效的稀释，避免了患者的自我消化。超声引导可准确定位，提高了手术的准确性，并能缩短手术时间。

总之，本研究结果显示超声引导置管灌洗引流是一种值得推荐的方法，而且该种方法也可逐渐扩展应用到其他类似胰腺炎的急腹症手术中，提高治疗效果。

参考文献

[1] 韦建英，李春雨，李茵.外科急腹症手术的引流方法临床分析[J].中国医药指南，2013，11（12）：9-11.

[2] 韩庆国，梁殿璞.外科急腹症手术的引流方法探讨（附140例报告）[J].河南外科学杂志，2008，15（4）：47-49.