临终护理综述范文

导语：如何才能写好一篇临终护理综述，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：急性重度；有机磷农药中毒；急救护理

【中图分类号】R47【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0289-02 前言：

有机磷农药中毒是由乙酰胆碱酯酶活性抑制剂引起的一种病症。它的毒发时间和农药的种类、中毒的剂量以及中毒的途径都有很大的关系。急性有机麟农药中毒在医院护理治疗中是一种非常常见的病症，它病发比较突然，而且病发后毒性蔓延迅速，会引起一系列的并发症状，产生非常严重的后果。如果在不在短时间内及时进行急救护理病情就会快速恶化，严重时甚至会危及人的生命安全。所以该病症的急救护理对后面的治疗有着至关重要的作用。因此，在面对有机磷农药中毒时要仔细观察病患的症状变化，并给与正确有效的急救护理措施。在急救的过程中，护理人员是最早接触观察病患的。因此，护理人员认真仔细的全面观察护理，并及时向医生提供全面有效的信息，严密配合急救护理，是急救成功的保证。

1 有机磷农药中毒的急救护理研究背景及现状

有机磷农药被开发作为农业杀虫剂利用已经有了半个多世纪的历史，因为其强效的杀虫效果，廉价的应用成本有机磷农药在农业中被广泛应用。但是，与此同时，人们发现有机磷农药使人畜中毒甚至死亡的现象也经常会发生。这一现象的产生激发了人们对有机磷农药中毒的不断深入研究。想要找到一个完美的方法，使得有机磷农药既能有效的为人们所利用，而又不给人们带来伤害。研究人员根据中毒的原理和相关研究发现制定出了准确的有机磷中毒的诊断方法，并研究出了相应的解毒剂，这一研究拯救了许多的生命。但是有机磷中毒的治疗方法还不完善，研究者们还在继续努力。努力的方向主要有以下几方面：

1.1 关于有机磷农药的毒作用于人体的研究。 主要是对毒发时，有机磷农药被吸收后，体内的相关症状变化的研究。比较普遍的说法是胆碱酯酶的抑制说，这种说法现在也得到了公认，但是还是有不少的研究者有自己独特的看法，并对此做出了大量的研究与实验。

1.2 关于有机磷化合物的迟发性神经毒。 研究发现有机磷农药中毒的患者在十天左右时会出现一些症状，肢体活动开始有障碍，然后逐渐想肢体蔓延，并有可能导致瘫痪。一般轻度中毒者要一到三年才能痊愈，而中毒患者则会持续瘫痪，无法治愈。为了改变这一治疗难题，很多研究者正在对此做相关的实验研究。

1.3 关于有机磷中毒中期肌无力综合症的研究。 在有机磷中毒期间就算病患显示已经脱离危险，有时候也会出现突然性呼吸困难现象，并有可能导致死亡。因此有关专家提出，当中毒治疗中发现有肌无力现象时一定要注意观察治疗。可是尽管如此，该症状引起的死亡还是没有得到解决。

检查，密切观察肌力与键反射的改变。

2 有机磷农药中毒的病发症状以及感染途径

有机磷农药中毒是一种常见且严重的病症，它是由有机磷农药引起的。有机磷农药大多数都是以淡黄色的油状或结晶装的状态保存，它挥发性强，气味浓烈，不仅难以溶入水中，也难以溶入其他有机溶剂，只是在碱性环境下容易被分解而失去其功效。有机磷农药在进入人的体内发生反应，产生磷酰化胆碱酯酶，从而引起胆碱能神经递质的大量聚集，并产生作用在胆碱受体上，产生神经系统的功能混乱，进而去影响人的生命活动。有机磷农药的种类丰富多样，灭虫能力强，毒性残留量也比较低，但是它的毒性十分强大，据统计发现有机磷农药的中毒一直占急性中毒症状的首位。它的突发症状及感染途径都多种多样，主要有以下几种：

2.1 有机磷农药的症状及危害

2.1.1 毒蕈碱样症状。其症状主要是由于神经末梢主过度兴奋而引起的。一旦引发该症状，病患会表现出多汗、腹泻、流泪、恶心、呕吐、咳嗽等多种现象，严重时病患还会发生肺部水肿。

2.1.2 烟碱样症状，是由乙酰胆碱引起的症状，它的主要表现是面部，眼部、四肢以及全身肌肉发生颤动。病患会感觉到很压迫，肌肉功能退化产生瘫痪现象。在严重的时候，还会引起血压快速增高，心跳异常，从而危机人的生命。

2.1.3 有机磷迟发性神经病，该病症是有机磷农药中毒的后遗症。这种症状主要表现在有机磷中毒后的两到三周，它严重时会引起人体的瘫痪现象。

2.1.4 中间综合症，该症状是由于体内毒素排除不彻底引起的症状，一般发生在有机磷农药中毒急救护理后脱离危险的时候。严重时会导致人体死亡。

2.2 有机磷农药中毒的途径

2.2.1 通过消化道进入人的体内，如，食用带有有机磷农药的食物，在进行农药喷洒或接触农药后没有进行正确的清洁处理就直接去进食等都会引起有机磷农药中毒。

2.2.2 通过呼吸道进入人的体内，在堆积农药的仓库中停留或在刚刚进行了磷农药喷洒过后的农田中逗留，毒素都可能由呼吸道进入人的体内。

2.2.3 通过皮肤进入人的体内，人直接或间接接触到有机磷农药，毒素都有可能通过皮肤或黏膜组织进入人的体内，从而引发中毒现象。

3 有机磷农药中毒的急救护理方法与途径

由于有机磷农药中毒时毒发迅速，后果严重，需要在短时间内快速进行救治，因此了解正确有效的急救护理方法是十分必要的。经研究发现有机磷农药中毒的急救护理方法途径主要有以下几种：

3.1 现场急救措施。

3.1.1 如果患者是由于接触或在农药浓度高的环境中逗留而引起中毒现象的，应及时将病患带离有有机磷农药的现场，并将其身上有可能带有有机磷农药的衣服鞋袜脱下。

3.1.2 除敌百虫中毒者以外，其他有机磷中毒农药中毒发生时可以用肥皂水或生理盐水清洁被感染者的四肢以及头发等沾染了有机磷农药的部位。

3.1.3 因误食毒药中毒者应立即进行洗胃，如果条件不允许，在病患处于清醒状态时也可让病患大量饮用清水，然后刺激其咽喉部位进行催吐，这样多次进行，直至毒素基本吐出体外为止。这种方法比较快速且有效。

3.1.4 当有机磷农药中毒引起病患呼吸困难时，条件允许时还应立即供氧。以避免引起窒息现象。

3.2 具体救治方法步骤

3.2.1 了解想病患中毒的相关情况。医护人员应及时向病患家属或相关人员了解病患的中毒途径，中毒原因以及中毒的程度和中毒时间，以便进行正确有效的护理救治。

3.2.2 进行洗胃护理。在中毒后两个小时以内进行反复有效的洗胃是十分有效的，如果洗胃不够干净彻底，毒素就会不断被吸收，使病情加重，甚至导致死亡。所以，当患者被送入院时，相关护理人员应该及时的给病患插入胃管，并且在插胃管时，要注意先取出口腔内的异物以及义齿，另外胃管插入的深度一般都为从发际到剑突55cm。然后洗胃直至洗胃夜变得澄清并且气味为止。与此同时也要观察每次洗出胃夜的气味与颜色。最后每次灌入的洗胃液的量不宜超过500ml且与吐出的剂量应该基本平衡。

3.2.3 应用相应的解毒剂进行救治护理。关于有机磷农药的特效药主要分为复能剂和抗胆硷能药两类。当中毒者中毒的时间超过了六个小时以上的时候，应该采取其他的有效措施，如迅速采用血液透析的方式用解毒剂阿托品进行治疗。并合理运用阿托品进行抢救是有机磷农药中毒可以抢救成功的重要保证。在运用阿托品的过程中要随时注意相关症状的变化，如皮肤的变化，体温、脸色以及瞳孔大小的变化。及时关注阿托品的使用情况，防止过度使用引起危险。

3.2.4 解磷定的应用： 解磷定是一种关于胆碱酯酶的复能剂。通常情况下，应尽快使用，应用的越早效果越佳。但是在使用时应根据具体情况控制用量。

3.2.5 血液灌流的方法。血液灌输可以快速的清理体内存在的有机磷农药产生的毒素，在治疗过程中应随时检测血液中的毒素浓度以便确定灌流的次数与药物使用剂量。如果毒况严重，抢救效果不甚明显，该情况下可迅速安排血液灌输。

4 总结

有机磷农药中毒是一种在生活种常见的中毒现象，由于它毒发严重迅速，病情恶化快，死亡比例高，人们对于有机磷农药中毒急救护理的关注也越来越多，与此同时，相关研究者也在通过努力不断提高有机磷农药中毒急救护理的水平。同时这一病症对医护人员的要求也比较严格，医护人员要随时注意病患的相关变化，以便进行有效的急救护理。关于有机磷农药中毒的急救护理的方式方法虽然还没有得到完善，但是人们的研究还在继续，只要通过研究者的不断深入研究，医护人员的细心治疗护理，再加上患者积极配合治疗，关于有机磷中毒的急救护理将会得到更加完善的改进。

参考文献

[1] 孟新科，吴华雄，魏刚，杨径.持续胃肠负压吸引在急性重度有机磷农药中毒救治中的 应用研究[J]，中国急救医学，2004年08期

[2] 郭永兰.急性有机磷农药中毒护理应注意的问题[J]，实用护理杂志，2001年06期

[3] 魏仁珍.62例急性有机磷农药中毒病人的抢救护理[J]，护理研究，2005年24期

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[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）08（b）-0097-02

Study on Clinical Effect of Comprehensive Nursing Intervention in Severe Diabetic Foot Patients Treated with Amputation

QU Qing-hong

ICU， Daqing Fourth Hospital， Daqing， Heilongjiang Province， 163712 China

[Abstract] Objective To research and analyze the clinical nursing method of patients with diabetic foot amuputation and study the effect of comprehensive nursing intervention. Methods 34 cases of patients with diabetic foot amputation in our hospital from August 2014 to August 2016 were selected and divided into two groups with 17 cases in each， the control group adopted the traditional nursing method， while the observation group added the comprehensive nursing intervention on the basis of the traditional nursing. Results The mental and pains conditions of patients were evaluated and analyzed， and the average scores of SAS and SDS scores in the control group and in the observation group were respectively （46.79±12.88）points， （50.02±10.85）points and （39.98±8.12）points， （43.92±9.92）points， and the differences were statistically significant（P

[Key words] Diabetic foot； Amputation； Comprehensive nursing

糖尿病足是糖尿病的高?l并发症之一，糖尿病足是因为足部神经病变所致，导致了下肢和足部保护功能异常[1-2]。现在临床医疗技术水平限制，没有十分有效的治疗方式，加上患者平时的饮食不规范，很多初期症状比较轻的患者病情不断恶化[3]，特别是在终末期的时候，需要进行截肢。为了缓解患者术后的痛苦，医院要从提升护理质量入手，为患者提供综合的护理干预，该次研究选取2014年8月―2016年8月收治的34例患者为研究对象，就综合护理干预的效果展开了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院对34例重度糖尿病足患者开展了研究分析，经诊断符合1999年世界卫生组织的糖尿病诊断标准。将患者分成了对照组和观察组，均有17例，对照组有10例男性和7例女性，最小58岁，最大86岁，平均（72.52±8.75）岁；观察组有9例男性和8例女性，最小55岁，最大83岁，平均（71.46±9.13）岁。两组的一般性资料对比差异无统计学意义（P>0.05），能够进行对比分析。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组患者护理方法 ①临床基本护理：为患者备好止血急救药物，避免突发状况无法应对。截肢手术后，护理人员将患者送回并发，患者清醒后，叮嘱患者平卧修养[4]。根据医生嘱咐为患者提供输液和药物治疗。截肢的糖尿病足患者需要使用心电设备监测患者的各项指标，为患者的生命提供保障。患者的血糖水平时刻监控，初期测量频率可以稍高一些。使用氧气治疗，流量调整为3 L/min。②下肢或足部残端护理：护理人员在患者术后的24 h内要高度关注伤口的情况，对是否有液体渗出，对其颜色进行观察。如果有异常情况出现，需要通知医生进行处理，为患者进行引流，观察是否堵塞，保持引流通畅，同时对引流液的颜色进行观察。一般恢复较好的患者，术后3 d可以拔管。在截肢肢体下使用软枕铺垫来抬高患肢，减少出血，缓解肿胀。

1.2.2 观察组患者护理方法 观察组患者在常规护理之外还使用了综合护理干预措施。（1）疼痛护理：护理人员为患者的疼痛给予护理服务，包括：①因为截至手术患者承受的创伤很大，术后需要较长时间的卧床休养，在修养阶段，患者的注意力比较容易集中在疼痛部位，导致了疼痛感的强烈。所以护理人员应该要转移患者的注意力，缓解患者的疼痛。在病房内提供电视，安排患者家属陪伴，可以有效的分散患者的注意力；②使用止痛的仪器设备来为患者止痛。现在临床中的止痛和促进愈合设备比较多，常用的有氦氖激光照射治疗、磁疗机等。护理人员要合理的利用[5]。（2）心理护理：糖尿病足患者接受截肢后，心理情绪波动比较大，心理护理也是必不可少的护理内容。糖尿病是目前无法治疗的疾病，截肢又会影响患者的生活能力，因此患者的内心难免会焦虑和抑郁[6]。因为心理的压力比较大，患者的伤口康复也会受到一定的影响。护理人员为患者进行护理的时候，需要对手术的重要性和必要性进行讲解，并叮嘱患者生活注意事项，让患者能够保持积极的治疗态度。（3）饮食指导：糖尿病患者自身的饮食要求比较高，油腻和高糖食物不能够食用，护理人员要根据患者的情况来提供饮食指导，根据患者的饮食习惯来调整饮食内容，增加患者的高蛋白和高纤维食物摄入，并禁止患者饮酒。（4）功能锻炼：根据患者的康复情况为患者提供功能锻炼。患者的手术侧肢在术后24 h，可以进行简单的活动，但是不能有大幅度的活动。在伤口拆线后，患者可以逐渐增加运动强度，增加抗阻力锻炼；健康侧肢体需要进行一些增强肌肉的运动。

1.3 观察标准

主要从患者的心理和出院前疼痛情况2方面对护理效果进行评价。其中心理情况采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）对患者的心理情况进行评价。在SAS量表和SDS量表中，患者得分越高，表示心理情况越严重；疼痛情况采用WHO制定的疼痛分级标准进行评价，其中疼痛标准分为0、I、II级和III级，分别表示无疼痛、轻微疼痛、明显疼痛和剧烈疼痛4个等级。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析比较，其中?数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用 （x±s）表示，行t检验。P

2 结果

该研究对患者的心理和疼痛情况进行了评估分析，对照组患者的SAS和SDS评分平均是（46.79±12.88）分和（50.02±10.85）分，观察组是（39.98±8.12）分和（43.92±9.92）分，2项评分两组差异有统计学意义（t=12.352，t=10.321，P

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扩张型心肌病（Dilatedcardiomyopathy，DCM）简称扩心病易导致心力衰竭、心律失常、心包积液等严重并发症，使患儿反复入院，该病病程长、预后差[1]，给患儿及家庭带来巨大的经济及心理压力，使患儿及家属生活质量差，因此临终关对扩心病患儿及家属生活质量，使其幸福感提高更加重要，下面就DCM患儿的临终关怀展开综述。

1.相关概念

1.1 扩张型心肌病 DCM是以左心室或双心室扩大，心室收缩功能障碍、心室壁变薄为主要特点的一种原发性心肌病，常伴有心律失常，是导致心源性猝死和心衰的主要原因，也是导致心脏移植的第一位原因[2]。

1.2 临终关怀 临终关怀是一种照护方法，通过早期确认、准确评估和完善治疗身体病痛及心理和精神疾患来干预并缓解病人痛苦，并以此来提高罹患威胁生命疾病的病人及其家属的生活质量[3]。

2.扩张型心肌病患儿临终关怀的护理进展

2.1 心衰的临终护理 ACC/AHA分级法[4]分为四级，其中D级：为终末期心衰，休息时有严重的症状，需要特殊的治疗措施如心脏移植，此期采取终末护理。心衰患者采取绝对卧床休息，给予半卧位或坐位，限制探视，避免刺激。心衰是发生压疮的高危人群，终末期心衰患者水肿严重，全身营养状况差、皮肤抵抗力、弹性差，应保持床单的整洁干燥，及时更换衣被，选择宽松、柔软内衣，使用气垫床或臀部垫水垫；注意保护骨隆突部位，局部可贴减压敷料；阴囊水肿者可用托带托起阴囊，防止破溃；建立翻身卡，定时翻身，避免局部组织长期受压。

2.2 心律失常的临终护理 加强心电监护在扩张型心肌病中应用，研究表明，扩张型心肌病患儿出现的室速，不论是否伴有症状，都具有较高的猝死危险性[5]。我们应密切观察患者的心律、心率、呼吸、血压、意识和患儿的自觉症状。熟练掌握各种心电图知识，及时判断并随时做好床旁抢救工作。

2.3 心理护理

2.3.1 给患儿情感上的交流 英国儿科肿瘤治疗中心调查表明，[6]娱乐作为一种治疗方法，帮助临终儿童应付焦虑和悲伤，使儿童重拾自信和自尊，对于心理支持有着不可替代的重要作用。

2.3.2 对家长的心理护理

医护人员与患儿父母进行开放式交流，明确他们的需求；认真回答患儿父母的问题，告诉他们患儿病情，目前所接受的治疗和护理措施，以及患儿的现状、生存的可能性等，纠正患儿父母对患儿病情的误解[7]。

在临终护理工作中，要尊重患儿及患儿父母，尊重患儿及患儿父母有自己的信仰、价值观、习惯和传统，在患儿死亡时，医护人员要尽力为他们提供独处的环境，与患儿进行告别[8]。

在患儿临终时，父母心理是极其脆弱的，医护人员要理解他们的悲伤。医护人员根据家属的不同背景制订出个性化的关怀计划，让父母慢慢接受现实。

在患儿去世后，护理人员或社会工作者与父母的联系减少，患儿父母希望能够得到连续性的护理，医护人员可通过电话给予父母指导，会让父母感到很欣慰[8]。

2.4 提高舒适度 1998年台湾萧丰提出了“萧氏双C舒适护理模式”[9]，强调护理人员除日常护理活动外，应加强对患儿的舒适护理。舒适护理能使人在生理、心理、社会、灵性上达到最愉快的状态[10]。由于扩张性心肌病患儿长期受疾病困扰，精神状态较差，在舒服度方面应营造安静、舒适、整洁的住院环境，护理操作集中进行，保证病人充足睡眠，患者在饮食时应尽量少食多餐，选择易于消化、清淡的饮食，适量增加粗纤维食物，避免便秘。

2.5 药物护理的应用 扩张性心肌病患儿均有不同程度的心功能减低，常规抗心力衰竭治疗：药物给予强心药、利尿药和扩血管药时，应监测电解质、血压、心律变化[11]。患儿接受药物治过程，重视患儿药物治疗的遵医程度。讲解各种药物的作用、不良反应，指导病人遵医嘱服药，避免随意增减药量，并向病人及其家属介绍服药注意事项，异常时及时报告医务人员。

2.6 减轻疼痛 疼痛是一种复杂、表现多样的主观体验，包括了生理、心理、感觉、情绪、认知及行为等各方面，临终儿童的疼痛主要包括操作性疼痛和疾病本身引起的疼痛。针对操作性疼痛，应选择穿刺技术好、有经验的护士为患儿服务，尽量减轻护理操作带来的痛苦。操作前后分散患儿注意力减轻患儿的痛苦；大一些的患儿要多与其交流，不要让患儿封闭在病房的小空间里。在控制疼痛的过程中，同步做好心理护理[12]。

小结与展望

扩张型心肌病患儿患病率逐年上升，国内仍以支持治疗为主，儿童心脏移植术相对不成熟，而且供体缺乏，导致扩张型心肌病患儿最后的结局是由于心力衰竭等严重并发症致死。提高扩心病患儿生活质量尤为重要，我们要明确扩张型心肌病儿童临终关怀的迫切性和特殊性，借鉴国外发展儿童临终关怀的经验，积极主动、勇于创新、争取探索出成功的发展模式。

参考文献：

[1] Alexander PMA， Daubeney PEF，et al.. Long-term outcomes of dilated cardiomyopathy diagnosed during childhood： results from a national population-based study of childhood cardiomyopathy[J] . Circulation 2013；128： 2039e2046.

[2] Luk A， Ahn E， Soor GS， et al.Dilated cardiomyopathy： A review[J].J Clin Pathol， 2009， 62 （3）.219-225.

[3] WHO Definition of Paliative Care.World Health Organization， 2009[EB/OL].2009.12，09

[4] Pina IL ， Apstein CS ， Balady GJ ， et al . Exercise and heart failu- re：A statement from the American Heart Association Committee on Exercise，rehabilitation，and prevention[J]Circulation，2003，107 107（8）：1210

[5] 吕菲，钟惠如.护理人员对患者安全问题的认知状态与应对策略[J].上海护理，2011，10（1）：36-38.

[6]苏永刚，马娉，陈晓阳.英国临终关怀现状分析及对中国的启示[J].山东社会科学，2012（2）：48-54.

[7] 卢林阳.130例濒死新生儿的临终关怀与姑息护理[J].中华护理杂志， 2009，44（9）：815-816.

[8] Meert KL，Briller SH，Schim SM，et al. Examining the needs of bereaved parents in the pediatric intensive care unit：a qualitative study[J]. Death Stud，2009，33（8）：712-740.

[9]唐永云，乔昌秀，李丽.萧氏舒适护理模式[J].全科护理，2009（11）：992-993.

[10]张勃杰，杨艳，李焱芳，等.探讨现代护理服务模式，提高优质护理服务质量[J].护理实践与研究，2012（20）：99-101.

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关键词:老年护理;硕士教育;专业学位;实践模式

我国于2000年成为老年型国家，社会对高层次、高质量的老年专科护理服务需求日益增长。老年护理硕士专业学位可培养从事临床工作的高层次、应用型、有影响力的老年护理专科人才。其培养模式以临床实践为主，辅以一定的课程学习和科研训练。但目前的临床实践多实行统一轮转，缺乏专业特点，难以满足老年护理硕士研究生专业能力培养的要求［2］。依据国家要求，课题组根据老年护理专业学位研究生培养特点，结合国内外老年护理专业学位硕士研究生培养现状，采用Delphi法对我国老年护理专业学位硕士研究生临床实践模式指标进行了2轮函询，构建了以能力本位的老年护理硕士专业学位研究生临床实践模式，包括6项一级指标、45项二级指标、64项三级指标［3］。经过2年实践，取得了较好的效果，为老年护理专业性人才培养奠定了一定基础，为我国完善老年护理专业学位硕士研究生临床实践模式提供了参考依据。现报道如下。

1研究生的基本情况及学业安排

研究生均为统招全日制，学制3年。学业安排采取“前期趋同，后期分方向”的原则。前期趋同指所有研究生第一学期均在校完成公共必修课、专业必修课和专业课的学习，如医学统计学、流行病学、文献检索、医学科研方法、老年护理理论与实践等，并取得规定学分。后期分方向指第二至第六学期，研究生根据自己的专业进行相应护理专科实践和护理科研训练。目前共有4名老年护理专业硕士学位研究生按照此模式进行实践。

2实践模式管理

最终通过完成64个三级指标进行临床实践模式管理。

2.1实践目标

专业学位硕士研究生应具备理论指导实践、研究临床实际问题并提出解决方案的能力，在这一培养目标定位下，结合老年护理方向特点，制定了如下具体培养目标:要求学生掌握老年护理相关的理论知识，如老年病防治、老年保健康复、老年心理护理、家庭护理、临终关怀等;具备娴熟的专业技能，如治疗护理、生活照顾、康复技能、镇痛技能等;具备临床思维的能力，能发现并分析解决老年问题;具有有效沟通交流的能力，如口头表达，护理文书书写等;在老年领域具备基本的科研能力，如科研设计及实施、成果推广、循证护理等;具备进行教育的能力，具备如临床带教、护理查房、健康教育等;具备医院及老年机构管理的能力;与其他老年护理相关人员合作的能力;能为自身制定专业发展的能力，如职业规划、自主学习等。

2.2实践基地与时间

为体现老年护理专业特点，重点在老年病多发的科室及老年人聚集的相关机构进行实践。总时间为22～28个月，具体安排见表1。

2.3实践内容及形式

实践内容主要包括:老年人日常护理工作，如老年护理基本操作与技能、老年急救护理、心理护理、健康评估、健康教育、保健与康复、营养与膳食管理、家庭访视与居家护理、临终关怀等;行政工作，如病区管理、运行管理、健康档案管理等;此外还有护理门诊、护理查房、护理会诊、护理讲座、病例讨论、循证读书报告会、临床带教等内容。

2.4导师

学生培养过程中，成立指导小组，其成员包括，双导师及实践指导老师。双导师为学院导师和临床导师，均为在老年护理方面有影响力，副高及以上职称。2.4.1实践指导老师选取依据各实践基地不同情况，实践指导老师选取方式亦不同。医院实践导师要求:本科以上学历、3年以上带教经历、主管护师以上职称;社区实践导师要求:专科以上学历、3年以上带教经历的社区护士以及本科以上学历、3年以上带教经历的社区医生;老年机构及临终关怀机构实践导师要求:专科以上学历、3年以上带教经历的护士。2.4.2指导小组职责校内导师和临床导师共同对研究生全面负责，包括政治思想、临床工作能力、临床带教及管理、科研各环节的质量。实践指导老师主要负责研究生实践期间的指导。

2.5实践过程

2.5.1制定个性化的实践方案学生进入临床实践前，导师小组及研究生通过座谈会，根据实践要求、研究生特点等，为其制定个性化的实践方案，集中完成在机动时间6个月。2.5.2指导方法整个实践过程中，采取学生为主，老师为辅的方法。临床指导形式为分管床位制，要求每个轮转科室管理床位数不少于5张，整个过程中做到放手不放眼。指导方法主要为讨论法、讲授法。此外，要求研究生组织护理查房、病例讨论，参加科室学术活动、医疗查房等。在社区医疗机构实践时，主要是在指导老师的指导下，采用家庭访视、居家护理、社区健康教育等形式进行实践。

2.6考核

2.6.1临床实践考核实行“出科考核与结业考核并重”，即每结束一个科室，均要根据培养标准和实践考核标准对其综合素质和轮转科室的实践技能水平进行考核。结业考核于第六学期进行，考核思想品德素质、临床实践能力。其中，临床实践能力考核内容包括病历答辩、病历资料评价及护理技术操作考核。2.6.2科研要求实践期间要求学生掌握系统的科研思路与方法，独立完成学位论文。学位论文要求针对临床工作中存在的问题通过调研或循证方式设计解决方案，提出对策;类型为含文献综述的病例分析报告或结合临床实践的调研报告。

3对该模式的评价

研究生临床实践结束后，将评价表发放给实践机构、临床实践研究生、研究生导师三类人群，主要采取开放式问题收集对该模式的评价，包括该模式特点，能否满足老年护理专业学位研究生的需要、学生实践能力水平、临床实践结束后学生存在的不足。

3.1研究生评价

研究生认为该模式最大特点，增加了老年护理实践场所，特别针对社区、老年养老公寓、老年临终关怀安康医院，服务的老年人群包括正常老年人护理、慢性病老人护理、临终关怀护理，体现老年护理特色，实践时间安排合理，对提高其临床能力起到了非常重要的作用，尤其是分管床位过程中，学到了很多知识和技能。但研究生反映在社区医疗机构和临终关怀机构实践时，由于我国社区医疗发展缓慢，尚未形成一定模式，老年护理的专业性还没有体现出来，真正开展老年社区护理工作难度较大，因此建议这两个地方的实践时间可相应缩减。

3.2实践机构评价

实践机构认为该模式总体能体现老年专业特点，满足老年专业研究生临床实践能力的提高，但感觉研究生对各种老年人护理的专业理论知识和实践护理手段不够，特别是社区护理场所应增加老年养生、老年慢性病中医护理手段，如按摩、食疗、艾灸等。这些手段对老年病人的居家护理更容易开展。希望在临床实践强化之前把老年专业理论课程体系适当调整。增加老年人心理护理理论知识，强化老年人护理的专业理论知识。

3.3导师评价

指导老师认为在增加老年护理实践场所的同时，又保证了学生科研临床实践的需要，同时还结合学生兴趣安排实践场所，总体对研究生水平的提高有了实践的保证。但学生普遍缺乏总体职业规划，所以对机动实践安排还没有合理的选择，主要考虑了科研的需要。通过临床实践后，学生病历答辩、病历资料评价考核明显得到提高，老年专业研究生的临床思维能力有明显的提高。这种病历答辩的方式对导师的要求也高，有助于教学相长。

4讨论

4.1转变观念，把老年专业研究生实践能力的提高放在首位

有研究显示:护理硕士专业学位研究生认为带教老师不能满足其实习需求，实践收获与护士长的重视程度相关［4］。为避免学生过度注重外界因素，在实践前与学生讲明情况:临床实践过程中的老师，学历不是很高，不一定达到其理想的指导状态。因此在实践时，要培养研究生具有批判性思维，在临床实践中善于发现问题，提出改进意见，不断主动的提高自身的实践能力。在临床实践安排中可以针对中医养生、中医护理实践增加一对一跟师学习。4.2加强监管实践过程中，实行两周向校内导师汇报，一个月向实践科室指导老师汇报，一学期向导师小组汇报的形式，内容包括护理工作中的问题、解决方法、国内外的做法等。研究生表示该方法对科研题目的选择及提高实践能力起到了积极作用。

4.3加强师资培养

虽然充分发挥研究生的主观能动性可在一定程度上提高实践质量，但临床实践指导老师普遍存在:临床经验丰富，但理论水平欠佳、科研能力匮乏等问题。因此在师资方面，应组织专门机构定期对临床实践指导老师进行培训、考核，要求其为双师型教师。此外还需加强国内外交流，共同探讨研究生培养策略，促进导师队伍的成熟，提高专业学位硕士研究生培养质量。

4.4进一步完善实践模式

老年护理专业学位硕士研究生培养中的专业必修课课程较少，如缺乏老年护理理论与实践、老年心理护理理论与实践、传统体育保健与中医等，尚不能凸显研究方向特色，因此还需进一步借鉴国内外课程设置。对于研究生反映的实践时间方面的问题进行调整，一是把医院临终关怀1个月调整为艾灸科室临终关怀和艾灸科室各0.5个月，二是把社区门诊和家庭护理各缩短1个月，增加营养食疗搭配、制作2个月。目前尚无专门的研究生质量评价体系，还需进一步借鉴国内外做法，建立完善的评价体系。目前，我国护理硕士专业学位研究生教育仍处于初始阶段，课题组针对老年护理硕士专业学位研究生实践模式进行了尝试，由于实践模式应用范围较小，还需要增加实践范围，调整和完善实践模式。

参考文献

［1］国务院学位委员会关于印发金融硕士等19种专业学位设置方案的通知，学位［2010］15号，国务院学位委员会．

［2］马玉萍．护理学硕士研究生培养中存在的问题与对策［J］．护理研究，2009，23(10):2200-2202．

［3］张璐，孙建萍，宋丹，等．运用Delphi法构建老年护理专业学位硕士临床实践模式的研究［J］．中华护理教育，2014，4(11):269-272．

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关键词： 老年护理现状　展望

    世界卫生组织把60岁以上的老年人口占总人口数的10%或者65岁以上人口占总人口数7%称为人口老龄化，人口老龄化是指老年人口占总人口比例不断上升的过程。我国人口年龄结构已经进入老年型，正面临着人口老龄化的严峻挑战。人口老龄化也正席卷全球，老龄化社会的到来是现代社会发展的必然趋势，是人类文明不断提升（注重人口数量到注重人口质量）的体现［1］。老龄化社会的到来,必然给社会、家庭、医疗保健带来巨大的压力，同时也对老年护理事业提出了新的挑战。本文就我国老年护理现状与展望综述如下。

    1  人口老龄化现状

    2000年第5次人口普查显示，我国人口为12.95亿，60岁及以上达总人口的10.23％，65岁及以上达总人口的6.96％［2］。预计2000～2025年，老年人口会占到总人口的19.3%。2025～2050年，老年人口将占到总人口的25.2%。

    1950年，全世界60岁以上的老年人约有2亿，1970年达到3亿，2002年达到6亿多，占全世界总人口的10%。联合国预测，到2050年老年人数量将增加到世界总人口的21%［1］。中国甚至于全世界都正面临人口老龄化的严峻挑战。

    2  人口老龄化对健康的影响

    随着年龄的增长，机体功能的下降，患急慢性病的几率增加，就诊率、住院率因此上升。老年人由于生理上的衰老变化和外界环境的改变，在思想、情绪、生活习惯和人际关系等方面，往往不能适应而产生不同程度的心理变化。老年人也常出现脑衰弱综合征、焦虑、忧郁症、离退休综合征、空巢综合征、高楼住宅综合征等心理和精神问题［3］。

    3  老年护理的现状

    3.1  老年护理的概念

    3.1.1  传统观念  人们往往将老年护理与老年病护理相提并论。长期以来，人们认为老年护理是针对老年人的某种疾病而采取的相应护理措施，大多数疾病对老年人的影响与对其他年龄组人群的影响并没有太大的区别。然而，实践证明，对老年人群的护理有别于对其他年龄段人群的护理。这些因素包括老年人对疾病的反应，各种疾病症状在这类人群中的不同表现，以及这些疾病所导致的身体、心理的反应及所产生的后果等。目前老年护理工作的重点在于帮助老年人应付实际或潜在的健康问题。因此老年护理有别于传统观念的老年病护理［4］。

    3.1.2  新的观念  老年护理是以老年人为主体，从老年人身心、社会、文化的需要出发，去考虑他的健康问题及护理措施，解决老年人的实际需要。让老年人及其照顾者共同参与护理活动，以护理程序为框架，满足老年人的护理需求，适时给老年人及其照顾者以护理知识技能的教育及监督指导，而不是让老年人被动接受护理，从而避免心理上产生“无用”的压力，由于老年人及其照顾者的参与，使老年人出院回归社会后仍能获得连续的自我护理及家人的护理。研究表明，绝大多数老年患者（非卧床者）表示不需要护士提供更多的生活护理，充分反映了老年人自我护理的需要，经由自我照顾而满足自身生活需求则有助于老年人生理、心理及社交的健康。因此，老年护理应重视强化个体自我照顾能力，在尽可能保持个人独立及自尊的情况下提供协助，适时给予全补偿、部分补偿的护理服务［5］。

    3.1.3  没有统一的概念  老年护理在德国没有统一的概念，其特点是尊重老年人的宗教信仰、生活习惯及个性，注重老年人的心理护理。使老年人的精神、心理、身体三者合一，强调回归自然、贴近自然；对护理人员强调更多的是耐心与献身精神［6］。

    3.2  国内外的老年护理机构发展史  1870年荷兰成立了第一支家居护理组织，以后家居护理在荷兰各地相继建立起来［1］。德国的老年护理始于18世纪，1900年老年护理成为一种正式职业［6］。英国1859年开始地段访问护理，19世纪末创建教区护理和家庭护理，1967年创办世界第一所临终关怀医院。日本1963年成立了老人养护院。我国于1985年在天津成立了第一所临终关怀医院，1988年在上海建立了第一所老年护理医院，1996年5月中华护理学会倡导要发展和完善我国的社区老年护理，1997年在上海成立老人护理院，随后深圳、天津等地成立了社区护理服务机构［7］。截至2004年底，全市共有养老院（老年福利院）439家。根据医疗保险部门统计数据，2004年我市家庭病床共有2.1万，根据市民政局调查数据，上海市有95%的街道（镇）开展了居家养老护理服务，每月接受服务的老人有2.6万［8］。目前上海市的老年护理机构主要有：老年护理院、养老院、家庭病床和居家养老4个方面。

    3.3  老龄化所带来的观念转变

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关键词：老年护理现状展望

世界卫生组织把60岁以上的老年人口占总人口数的10%或者65岁以上人口占总人口数7%称为人口老龄化，人口老龄化是指老年人口占总人口比例不断上升的过程。我国人口年龄结构已经进入老年型，正面临着人口老龄化的严峻挑战。人口老龄化也正席卷全球，老龄化社会的到来是现代社会发展的必然趋势，是人类文明不断提升（注重人口数量到注重人口质量）的体现［1］。老龄化社会的到来,必然给社会、家庭、医疗保健带来巨大的压力，同时也对老年护理事业提出了新的挑战。本文就我国老年护理现状与展望综述如下。

1人口老龄化现状

2000年第5次人口普查显示，我国人口为12.95亿，60岁及以上达总人口的10.23％，65岁及以上达总人口的6.96％［2］。预计2000～2025年，老年人口会占到总人口的19.3%。2025～2050年，老年人口将占到总人口的25.2%。

1950年，全世界60岁以上的老年人约有2亿，1970年达到3亿，2002年达到6亿多，占全世界总人口的10%。联合国预测，到2050年老年人数量将增加到世界总人口的21%［1］。中国甚至于全世界都正面临人口老龄化的严峻挑战。

2人口老龄化对健康的影响

随着年龄的增长，机体功能的下降，患急慢性病的几率增加，就诊率、住院率因此上升。老年人由于生理上的衰老变化和外界环境的改变，在思想、情绪、生活习惯和人际关系等方面，往往不能适应而产生不同程度的心理变化。老年人也常出现脑衰弱综合征、焦虑、忧郁症、离退休综合征、空巢综合征、高楼住宅综合征等心理和精神问题［3］。

3老年护理的现状

3.1老年护理的概念

3.1.1传统观念人们往往将老年护理与老年病护理相提并论。长期以来，人们认为老年护理是针对老年人的某种疾病而采取的相应护理措施，大多数疾病对老年人的影响与对其他年龄组人群的影响并没有太大的区别。然而，实践证明，对老年人群的护理有别于对其他年龄段人群的护理。这些因素包括老年人对疾病的反应，各种疾病症状在这类人群中的不同表现，以及这些疾病所导致的身体、心理的反应及所产生的后果等。目前老年护理工作的重点在于帮助老年人应付实际或潜在的健康问题。因此老年护理有别于传统观念的老年病护理［4］。

3.1.2新的观念老年护理是以老年人为主体，从老年人身心、社会、文化的需要出发，去考虑他的健康问题及护理措施，解决老年人的实际需要。让老年人及其照顾者共同参与护理活动，以护理程序为框架，满足老年人的护理需求，适时给老年人及其照顾者以护理知识技能的教育及监督指导，而不是让老年人被动接受护理，从而避免心理上产生“无用”的压力，由于老年人及其照顾者的参与，使老年人出院回归社会后仍能获得连续的自我护理及家人的护理。研究表明，绝大多数老年患者（非卧床者）表示不需要护士提供更多的生活护理，充分反映了老年人自我护理的需要，经由自我照顾而满足自身生活需求则有助于老年人生理、心理及社交的健康。因此，老年护理应重视强化个体自我照顾能力，在尽可能保持个人独立及自尊的情况下提供协助，适时给予全补偿、部分补偿的护理服务［5］。

3.1.3没有统一的概念老年护理在德国没有统一的概念，其特点是尊重老年人的、生活习惯及个性，注重老年人的心理护理。使老年人的精神、心理、身体三者合一，强调回归自然、贴近自然；对护理人员强调更多的是耐心与献身精神［6］。

3.2国内外的老年护理机构发展史1870年荷兰成立了第一支家居护理组织，以后家居护理在荷兰各地相继建立起来［1］。德国的老年护理始于18世纪，1900年老年护理成为一种正式职业［6］。英国1859年开始地段访问护理，19世纪末创建教区护理和家庭护理，1967年创办世界第一所临终关怀医院。日本1963年成立了老人养护院。我国于1985年在天津成立了第一所临终关怀医院，1988年在上海建立了第一所老年护理医院，1996年5月中华护理学会倡导要发展和完善我国的社区老年护理，1997年在上海成立老人护理院，随后深圳、天津等地成立了社区护理服务机构［7］。截至2004年底，全市共有养老院（老年福利院）439家。根据医疗保险部门统计数据，2004年我市家庭病床共有2.1万，根据市民政局调查数据，上海市有95%的街道（镇）开展了居家养老护理服务，每月接受服务的老人有2.6万［8］。目前上海市的老年护理机构主要有：老年护理院、养老院、家庭病床和居家养老4个方面。

3.3老龄化所带来的观念转变

3.3.1传统老年歧视观的改变传统观念一直把老人看成是衰弱、无价值、贫困的社会边缘人群，是社会和家庭的沉重负担。这种负面、消极的老年歧视观也严重影响着医疗护理服务业，表现为治疗护理环境较差、资金投入不足、设备简陋、医护人员素质低，老年人受歧视、被忽视，得不到公正的待遇和应有的尊重，更谈不上优先权和高质量的医疗护理。1991年第46届联大提出了老年人“独立、照顾、自我实现、尊严”四大原则。明确指出老年人的健康要在既符合人道又安全可靠的环境中得到保护和康复，老年人有权利对照顾的方式和生活质量作出自己的选择，老年人应当享有人道关怀、远离歧视，过着尊严、健康的生活。老年歧视观念的积极、正向转变，强烈要求老年护理执业者改变对待老年人的态度：从歧视、忽视老年人，提供低质量的护理，转变为尊重、重视老年人，提供高质量、个性化的老年护理，真正提高老年人的生活质量［7］。

3.3.2老年护理模式的转变针对全球人口老龄化趋势，1990年WHO提出健康老龄化战略。健康老龄化不仅体现为寿命跨度的延长，更重要的是生活质量的提高。健康老龄化使老年护理的内涵发生了重大转变：护理对象从个体老年病人扩大到全体老年人，护理内容从老年疾病的临床护理扩大到全体老年人的生理、心理、社会、生活能力和预防保健，工作范围从医院扩展到了社会、社区和家庭。护理模式由“以病人为中心的整体护理模式”转向了“以人为中心、以健康为中心的全人护理模式”。传统医疗护理活动的目标在于诊断、治疗及治愈疾病。病人康复的速度和程度是护理活动成效的评判标准［8］。现代老年护理的目标是：延缓衰老及恶化，增强自我照顾能力，支持濒死病人并保持其舒适及尊严，提高老年人的生活质量。许多发达国家如日本，已经把“提高老年人的生活质量”作为老年护理的最终和最高目标，同时也作为老年护理活动效果评价的一个有效判断标准［9］。

3.3.3对健康需求、老年护理需求的改变根据世界卫生组织的健康概念；健康不仅仅是没有疾病或不虚弱，而是身体的、精神的健康和社会幸福的完美状态。人们不仅希望寿命延长，更希望生命质量的提高，对健康的需求也就随之上升。随着社会的发展、生活水平的提高，人口平均寿命的延长，老年人口逐年增加，相对于年轻人，老年人有更多患慢性病的机会。据有关调查显示，79.1％的老年人有一种或一种以上的慢性病。如：肌肉骨骼系统疾病、高血压、听力障碍、慢性支气管炎、气喘等。衰老及疾病使老年患者大部分或全部失去自我照顾能力，据有关调查显示，65岁以上的老年人中有80%～90％反映有不同程度的日常活动障碍，对护理的需求增加［10］。许多老年人需要的是照顾。而不仅仅是治疗，对慢性患者来说更是如此。老年人照顾需要连续性（如医院外的预防性照顾、理疗、精神护理、家庭护理等），为老年人提供居住选择的需求也不断增加（起居协助中心、日间照护中心、老人院、宁养院等）。由于中国人口基数大，老年人口增长速度快，家庭作为基本照顾者的能力可能因独生子女政策而降低，老年人医疗保健需求急剧增加［11］。

3.3.4人口老龄化对老年护理的挑战人口老龄化的趋势，使老年人问题成为我们这个时代的重要现象。老年人处于特殊的年龄阶段，如何全方位地护理老年人，提高其生活质量，老年人生活自理能力状况对护理是一个挑战。进入老年期后，由于生理、心理的变化，对社会、生活的适应能力下降，同时面临退休、丧偶、慢性病折磨、身体功能下降、经济状况改变等人生大事，容易产生焦虑、抑郁、孤独等心理问题，使得老年人的心理状况更为复杂。保持老年人的心理健康对护理也是一个挑战。老年人是一个特殊的群体，老年疾病有其自身的特点：发病率高、慢性病多；病情复杂、住院时间长；医疗需求高、住院花费多。因此，长寿之后如何促进其保持良好的健康功能是今后面临的重大挑战。临终关怀是护理老年人安详、尊严、无憾地走完生命的最后一站。我国的经济状况、传统的文化思想及医务人员长期形成的道德价值观与发展临终关怀有着强烈的冲击。护理人员不可避免面临伦理的挑战：尊重生命；关注护理而非治疗；注重生命质量；尊重死亡是一个自然过程，不加速也不延迟死亡；协助病人安静地、有尊严地死去，去者能善终，留者能善留［12］。

3.4老年护理各方面的保障

3.4.1老年人养老服务的有关政策上海在1998年出台了我国第一个地方性法规（上海市养老机构管理办法），以法制的形式规范养老结构的运作，鼓励引导社会力量兴办养老机构，努力形成政府支持、社会参与的社会福利社会化的新模式［13］。2006年2月9日国务院办公厅转发全国老龄委办公室和发展改革委等部门关于加快发展养老服务业的意见的通知。大力发展老年社会福利事业、社会养老服务机构；鼓励发展居家老人服务业务；支持发展老年护理、临终关怀服务业务；促进老年用品市场开发和加强教育培训，提高养老服务人员素质。目前欧洲是世界上人类寿命最长的地区，也是人口老化现象发生最早的地区。在北欧，瑞典人平均寿命已达80岁以上，位于该地区的瑞典、丹麦、芬兰等国政府和卫生行政机构非常重视老年护理服务，不仅投入相当数目的经费，还建立了完善的服务网络。如瑞典在20世纪90年代初期就建立了健康护理管理委员会［14］。

3.4.2老年人医疗护理需要的获得根据老龄委的老年人口数据，2004年底，我市60岁以上老人中生活不能自理或部分不能自理的人口有17.5万人。根据复旦大学护理学院2001年对徐汇区3个居委会65岁以上老人的入户调查，有20%左右老人需要不同程度护理［15］。以此推算，上海65岁以上老人中有40万左右需要老年护理服务。然而，随着老龄化进程的加速与当前老年护理医院卫生机构的设置、发展水平不相适应，难免出现医疗服务的不平衡。虽然城市退休老人有养老金、医疗保险保障，医保政策又允许他们自由选择入住养老机构，门诊就医不呈现突出问题。但是病员疾病因素及功能减退、加上家庭照护能力的削弱，则需长期住院获得医疗和护理，就会受到经济限制而带来住院困难，有的则产生住院依赖，从而发生住院时间延长或将“养老”并入“医老”现象，病情稳定后不愿转向缺乏医保、医疗护理力量的养老院、家庭病床和居家的养老造成床位的周转受滞，使本来有限的老年护理机构失去最有效的利用。农村地区老龄化的居高、经济条件与医疗保障的有限，还由于农村医疗技术服务欠缺的影响，老年人的医疗护理需要更显得望而不及。

在德国，凡需住老年护理院的老人，须先本人或家属向保险公司提出申请，保险公司根据老人身体各系统功能状态、生活自理能力及社会交往能力等定出护理级别,进行评估。护理机构（老年护理院或家庭护理中心）根据保险公司提出的护理级别和信息资料查看病人，明确护理诊断，制订护理计划。澳大利亚经过长期的探索形成了比较完备并独具特色的老年医疗保健评估制度，其实质就是根据老年人的不同身体状况进行分级分流，保证真正需要住院护理的老人的需求［16］。

3.4.3老年护理的医护力量卫生人力是卫生资源中最重要的资源，对于卫生事业的发展具有决定性作用。上海市卫生局在1998年对护理院中卫生人员的数量、结构等现状进行了调查分析。调查显示：22个护理院共有卫生人员1262人，医生310人，护士303人，另有护工393人。22个护理院共开设床位1922张，由此得知：医生与床位比为1∶6.2，护士与床位比为1∶6.3，护工与床位比为1∶4.9。而由1997年上海市卫生年鉴资料了解，本市所有医院中医生与床位比为1∶1.9，护士与床位比为1∶2；街道医院医生与床位比为1∶0.93，护士与床位比为1∶2。护理院的病床使用率很高，达103.2％，因此，护理院的医护人员数量比较紧张。医生的学历构成以中专和大专为主。护士的学历构成以中专为主，医生的职称结构高、中、初之比为1∶5∶13.3。护士的职称结构高、中、初之比为1∶9∶130。护理院医护人员的年龄：医生以20～39、40～49岁组为多，50岁以上的也占了约25％。护士中20～29岁组最多，占了1/3，30～39岁组占了1/4之多。护理院医护人员年龄构成（％）护工来源结构：22个护理院393名护工中，下岗、退休职工占5.3％，外地民工占59.2％，其他占35.5％［17］。

2002年对上海市67所老年护理医院的现状进行调查和分析：共有医护人员2293人，其中医师1181人，护士1112人。40岁以下的医技人员占49.38％，护理人员占73.29％。中青年比例较高。学历结构：医技人员中本科学历的为205人，占17.36％，中专及中专以下学历者占41.40％。护理人员中中专学历者达970人，占87.23％，医护人员的学历层次总体偏低。职称结构：医技人员中中级以上职称占29.85％，医（技）师占45.32%；护理人员中中级以上职称仅占7.65％，护师占39％；护士及以下职称占53.35％，超过护理人员总数的1/2。护理人员中中高级职称比例低。医疗护理人员与床位之比以核定床位比例，医生与床位之比为1∶4.93，以实际开放床位比例，医生与床位之比为1∶6.54，护士与床位之比为1∶6.95，医护之比为1∶0.94。护工概况：62所老年护理医院共有护工1581人，男性占15.75％，女性占84.25％。外地户籍护工占54.92％。年龄在30～49岁的护工占69.70％。文化程度小学及文盲比例达67.05％，护工总体文化素质偏低［18］。总之目前护理人员人数和质量，均不能适应老年护理的发展需要。

3.4.4老年护理保险所谓老年护理保险，又称长期护理保险，是将因病或衰老而需护理的有关费用由保险系统来支付的一种保险制度。保险人在投保人交纳保险费后，承担被保险人在医院、康复中心等专门护理机构或家中因接受个人护理服务而发生的相关护理费用。老年护理保险于20世纪70年代在美国率先出现。此后，其他发达国家（如欧洲和日本）相继推出这一保险。这一保险制度之所以在发达国家出现，主要是有以下几方面原因：第一，人口老龄化。第二，家庭护理功能弱化。第三，医疗费用急剧上涨。为规避道德风险，社会医疗保险和商业保险经营者就希望建立专门的老年护理保险。日本于2000年4月实施了强制性护理保险，也是具有社会保险性质的保险［19］。

我国现有的保险体系尚缺乏护理保障，虽然城镇的社会基本养老保障体系正在初步形成，并已初步建立起社会统筹与个人账户相结合的基本医疗保险制度，但它们并未将老年护理费用包含在保障范围之内。而目前的商业人寿和健康保险市场上，老年护理保险基本上仍是空白。因此，老年护理风险尚缺乏保险保障，正虚位以待。在有关老年人的社会保险方面，基本养老保险和基本医疗保险都存在覆盖面窄、保障程度低等问题。以基本医疗保险为例，2003年我国参加这一保险的人数只占全国人口的8.43％，计入暂时还保留公费医疗的公务员和部分事业单位的人员，医疗保障比例也不过10.8％。在有关老年人的商业保险方面，已有少数寿险公司涉足。例如美国友邦保险有限公司于2002年5月就在上海推出了我国首个针对中老年人的保险产品——友邦永安保综合个人意外伤害保险，将投保人锁定在50～75周岁的中老年群体；新华人寿也于2002年12月推出名为“美满人生”的老年保险产品。但相对于需求不尽相同的广大老年保险消费者而言，现有的老年商业保险体系存在缺陷，乏善可陈。因此，适时开发老年护理保险产品，对完善我国老年保险体系无疑会起到促进作用［19］。

3.4.5老年护理教育和专业老年护理人员的培养老年护理教育滞后，专业人才严重短缺，我国1994年才增设社区护理学课程，1998年以后，老年护理学课程才在华西医科大学等几所高等护理学院开设，尚未在全国普及。《老年护理学》本科教材于2000年12月才正式出版。目前虽然在许多高等院校已调整课程设置，增设了老年护理学以及相关的人文学科，但专科护士的培养仍是一片空白。我国护理教育的最高学历是硕士，但至今尚无一人获得老年护理方面的硕士学位。从事社区护理和老年护理的护士学历低、人数少，且没有接受过社区护理和老年护理的系统教育，知识结构老化，她们不能称为老年护理的专业人才。老年护理的专业人才严重短缺，高级专业人才更是奇缺［7］。

1967年美国护理协会规定从事老年护理的执业者必须具备学士以上学历，社区开业护士要具备硕士以上学历，目前已形成了学士、硕士、博士等多层次老年护理人才梯队。英国RCN（RoyalCollegeofNursing）提出“老年护理专家计划”，旨在培养老年护理专家，以提高老年人的护理质量。而日本于1994年成立了看护福利专门学校，培养介护福利士从事老年护理工作［7］。

德国的老年护理教育为职业培训性质，主要培训“老年护士”和“老年护士助手”，凡年满16岁，相当于普通高中毕业（10年教育），身心健康者均可申请参加培训，没有入学考试，学生经过为期1年半的法定学时学习与考试，毕业后可得到国家认可的“老年护士助手资格，能在德国境内的护理院做老年护士助手”。通过3年法定学时学习和考试，毕业获得国家认可的“老年护士”资格，可在欧盟的任何一个国家的护理院、医院和社区家庭护理中心工作。1年半制的老年护士助手的培养主要以老年基础护理教育为主。其课程设置包括4个方面：人文政治、社会-心理、医药及护理、工作方法及管理。其特点是突出社会性、实践性和服务意识［20］。

4老年护理的发展

我国老年护理起步晚，发展滞后，老龄化的到来不同于先进发达国家，他们是“先富后老”，而我国正处于发展中，是“将老未富”。同时，由于社会生活节奏的明显加快，家庭小型化趋势，家庭的养老、护老功能正在弱化。面对老年医疗保健体系不完善、国家经济不富裕、医疗卫生资源缺乏、护理保障空缺的特点，我们应借鉴国外先进经验。

4.1将老龄人的预防保健作为医疗体系的基础工作纳入政府卫生事业的发展规划中加强老年人群健康教育，增强老年人的自我保健意识和能力，提倡科学、文明、健康的生活方式，用可持续发展的战略眼光建立和完善系统的老年护理模式，建成医院-社区-家庭护理连续服务机构，不断提高老年护理质量，适应老龄化社会的需求［14］。

4.2提高国家对护理工作者的重视度，减少人力资源的大量流失加强媒介宣传，加强人们敬老意识和对老年护理工作的认识，改变对护理工作者的歧视。有计划地培养一批适应社会和市场经济发展的需求老年专科护理工作者，派遣去发达国家引监护理方面的成功经验，选择适合我国老年护理的先进护理观点和技术，拓宽老年服务的思路。积极开展老年护理研究，培养老年专业人才，促进我国老年护理事业的开拓与发展。

4.3以法律、制度的形式建立系统的老年医疗保障制度和服务体系，确保老有所医日本于1963年颁布了“老年福利法”，1987年制订了老年保健法，1996年出台了推动高龄者福利的十年计划，经过30余年的发展，已形成了集保健、医疗、护理、教育系列化的老年福利服务体系。美国1965年通过老年医疗保险（medicare）和贫困医疗补助（medicaid）的立法。经过几十年的发展，美国在长期护理、家庭护理和临终关怀（hospic）等方面取得了巨大成就［21］。我国须抓紧建立和发展与国情相匹配的老年医疗保障制度和服务体系。

4.4调整医疗保险支付政策，促进资源利用的效率与公平一是通过调整医疗保险家庭病床结算政策，将部分老年护理费用纳入报销范围，进一步促进居家护理和居家养老；二是通过明确老年护理院的出入院标准和适当提高长期住院病人的费用分担水平，提高老年护理院的服务效率；三是通过增加养老院内部医疗机构的医保联网数量，方便养老院住养老人就医，同时由医疗保险基金支付一定比例的老年护理费用，提高养老院住养老人的护理保障水平［8］。超级秘书网

4.5鼓励和扶持社会、企业、个人兴办老年护理机构和福利设施借鉴国外发达国家所形成和收到成效的老年护理中心、临终关怀、托老所、家庭护理、老年公寓等多层次、多种形式的老年护理服务网络管理体系，适应我国医疗保健市场的需要，满足老年护理需求。

总之，在人口老龄化进程中，如何维护好老年人的健康、提高老龄人群的生活质量、为老年人提供全面、系统、规范、完善的服务是我国护理人员研究的主要课题，是对我国老年护理事业的巨大挑战，是我国政府的有关部门和研究机构应当积极关注的一个重大社会问题，相信有了政策、法律、制度和保障体系的建立，我国的老年护理事业必将有着美好的前景和广阔的发展空间。

【参考文献】

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2国家统计局.2000年人口普查主要数据公告，2001，3.

篇7

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.008

癌症是威胁人类生命安全最严重的疾病之一。晚期癌症患者需要得到长期照护，照顾者主要为家属，家属以配偶、父母、子女、其他亲戚为主。晚期癌症患者以老年患者居多，所以照顾者的年龄也相对较大。由于受到经济压力、卫生资源配置等多种因素的限制，患者和照顾者大多选择居家养病，长期繁重的照护工作下放至各个家庭［1］。对患者进行适当的护理干预，教会照顾者实用的疾病知识、照护技能，并作适当的心理干预和自我心理调适，使其对晚期癌症患者进行正确的照护，并且可减轻照顾者的照护负担，提高患者的生活质量，改善患者的舒适度。现将晚期癌症患者主要照顾者的护理干预研究进展综述如下。

1主要照顾者的概念

1.1主要照顾者的定义近年来，国内外专家对主要照顾者的定义［2，3］主要为：（1）具有照顾责任而在照顾过程中没有酬劳的人。（2）同患者生活在一起并照顾患者生活起居及处理医疗相关问题的主要亲属。（3）患者的家庭成员，包括父母、配偶、子女和兄弟姐妹，且与患者同住。由此可见，主要照顾者定义的3个

关键词 是照顾责任、没有酬劳和家庭成员。在我国，患者不管是在住院期间，在社区服务中心支持治疗，或是在家中休养，均需要照顾者的陪同和照护，目前绝大多数的照顾责任主要由其亲人来承担，部分由护工、保姆等非家庭成员承担，可见家庭是患者基本的社会支持体系。

1.2主要照顾者的结构国外一项研究分析显示［4］，主要照顾者84%为患者的配偶，16%为患者的子女、兄弟姐妹、其他家庭成员或朋友，61%为女性，平均55岁。2012年一项对300名对象的研究结果显示［5］，男性照顾者占38.3%，女性占61.7%；平均年龄46.9岁；照顾者中，配偶占55%，子女占27.7%，父母占16.7%，其他占0.6%。说明主要照顾者的年龄普遍偏大，其中配偶占较大部分，且均以女性照顾者居多。

2主要照顾者照护需求

2.1主要照顾者面临的问题照护晚期癌症患者，照顾者必将承担巨大的压力。研究显示［1］，癌症患者的照顾者在生理、心理、经济方面均存在着一定程度的压力。照顾者必须要承担繁重的经济压力，长期照护的过程中会身心疲惫、力不从心，同时还将承担着亲人即将离去的痛苦等，且主要照顾者的负荷状况与患者的病情发展、严重程度、疾病分期及病程长短及自理能力呈正相关；与患者的躯体症状增多（如疼痛）及日常生活能力下降正相关［6］。同时在照护过程中，照顾者会不同程度的面临以下问题：对疾病不了解、对医疗系统不熟悉、对社会资源不了解、家人对疾病治疗和照顾方式看法不一、照顾责任的分担不均、家庭财产分配冲突、对工作的冲击、对家庭及婚姻生活的冲击、角色间冲突、失落与哀伤、患者的情绪反应、角色反转、与患者的冲突、对自己性格的挑战、体力的耗损、心力耗损、心理压力过重、照护知识缺乏、照护任务繁重、社会活动受到影响、经济负担沉重等。

2.2照顾者的需求陈海燕等［7］的一项研究显示，对患者进行适当的护理干预，教会照顾者对晚期癌症患者进行正确的照护，可减轻照顾者的照顾负担，提高患者的生活质量，期望交流时间平均为22.8 min。需求的内容包括病程的发展与转归、协助达成患者心愿、出院后的继续支持、自我照顾知识与方法、疾病相关知识、定期咨询、情感支持、患者疼痛的护理与控制、陪伴、聆听、保护个人隐私、临终辅导等。

患者从患病之日起，会影响整个家庭正常的生活与工作，会对照顾者带来巨大的冲击。照顾者在照护晚期癌症患者的同时，忍受着患者病情变化带来的煎熬。人们往往较多关心处于弱势的患者，而忽视了照顾者的感受。事实上，照顾者往往比患者存在更大的压力，而造成他们的焦虑、抑郁甚至愤怒，形成不良情绪，从而给患者的治疗和护理带来负面影响。照顾者希望护士可以协助其与患者沟通交流，宣泄内心情绪，得到心理支持；希望得到护士参与指导日常护理，教会家属居家护理，尊重家属意愿，保护其隐私，使患者真正接受到人性化的临终关怀，从而减少照顾者的自责与不安；同时也希望护理人员能够加强个性化的健康指导。

3对晚期癌症患者主要照顾者的护理干预研究现状

国外对晚期癌症患者照顾者干预方法主要是以心理教育培训、技能训练及治疗咨询干预为主，干预形式采用个体或群体干预、电话及综合干预。主要从照顾负荷、生活质量、应对方式3个领域进行测评，并报道取得的良好效果。1项Meta分析显示［4］，对癌症患者照顾者的干预可显著降低照顾负荷，改善照顾者的应对能力，提高照顾者的自我效能及改善照顾者的生活质量。国外也较多采用技能训练干预，包括应对技能、交流技巧及问题解决技能训练，同时强调行为的改变。McMillan［8］应用应对技能训练，对晚期癌症患者照顾者进行为期4周的干预，结果表明，干预有效地减轻了照顾负荷，改善了照顾者的生活质量。Hudson等［9］对106例接受家庭姑息护理的终末期癌症患者的主要照顾者，进行心理教育干预，收集3个时点的数据（姑息照护开始、第5周、患者死亡后的第8周），结果显示，干预组照顾者的积极感受在后2个时点显著高于对照组。

近年来，国内外关注主要照顾者群体的研究日益增多，国外干预性研究多针对安宁机构的专业照顾者，而关于非专业主要照顾者的干预性研究较少。国内研究多在患者住院期间开展，对在家接受照顾的群体及其照顾者关注较少。有研究对阿尔茨海默病患者的照顾者进行为期8～14周的照护干预，形式为集体干预和个体干预，内容包括相关知识培训，以家庭为基础进行活动、帮助改善家居环境、教会照护技巧、相互支持、放松运动等，同时利用社区资源对照顾者进行干预，结果显示［10］，集体干预和个体干预对照顾负担、照顾者的健康、抑郁状态都有积极的效果。Ross［11］以患者为中心的姑息护理干预对晚期癌症患者照顾者的护理负担的影响研究中，采用心理学方法教育、症状管理、自我照护、资源共享等多方面的干预，结果显示，姑息性的护理干预对改善照顾者的焦虑和抑郁有效，但对减轻照顾者的负担无效。

国外的多项研究表明［10-15］，国外学者对癌症患者照顾者的护理干预多采用群体和个体相结合的方式，形式多样，如对照顾者进行照护技巧的指导时，会采用现场指导，电话指导，发放宣传小册子，教会照顾者利用网络资源，甚至采用远程视频的方式使照顾者得到更多的信息。国外学者也充分利用社区资源，综合医院与社区对接，在患者住院期间即将资料与社区中心共享，社区医师和护士可尽早了解患者情况，使对患者和照顾者的社区和家庭干预保持连贯，不间断，达到更好的效果。

4小结

癌症的发生不仅对患者本身造成了极大的痛苦，也增加了照顾者的负担。今后可参照国内外相关文献并通过质性研究、专家咨询、实验研究等方法构建有效的、可行的家庭照护干预方案，为形成科学有效的晚期癌症患者从医院到社区至居家整体照护提供理论依据，从而提升晚期癌症患者主要照护者的认知及照护技能，减轻其照顾负担，提高晚期癌症患者康复、生存质量和舒适度。

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〔关键词〕老龄化；养老模式；医养结合；新常态

随着我国的经济文化水平的不断提高的同时，人们对如何改善现有的生活状态和质量也产生了更高的要求，对于如何更好的改善老年人的晚年生活被社会各界所关注。在新常态下，对于医养结合这一养老模式也得到各级政府的支持，高度重视现在人口老龄化的状况和老年人现在的生活质量，并且先后出台了多项政策和意见[1]。

1医养结合的界定与标准

1.1医养结合的界定

我们所说的医养结合，“医”就是指的是老人所能享受的医疗卫生服务方面，其中包括对老人身体的健康检查，疾病的提前预防和诊断，以及对老人的照顾护理等；所谓的“养”就是指的是老人的日常生活方面，包括个人的精神和物质等方面。医养结合可以将老年人的身体以及心理的医疗养护方面与老年人的日常生活起居，有机地融合在一起，从而使老年人在余生的身体以及心理等方面得到更好的医疗服务和养护，也能解决一些患病老人的治疗和日常养护的难题。

1.2医养结合的标准

为了能够让医养结合的效率得到全面性的提升，需要采用多种方式，对其养老标准进行细化。在新常态下的医养结合养老服务模式是一种更能体现现代养老模式变化的重要模式，既可以实现老年人的日常生活需求，同时也能在生病的时候能及时对老人进行治疗和照顾，是使老年人得到更充实的新常态下的现代养老模式，实现老年人能够有病治病，没病养老，是使得老年人能够实质性感受到养老与医疗完美结合的医养养老模式，同时还能够充实老年人的日常生活需求和质量[2]。

2“医养结合”养老服务现状

2.1我国人口老龄化现状

我国现在已经进入处于人口老龄化的快速发展阶段，资料显示，截至2014年底，我国60岁及以上的老年人口已达2.12亿，占总人口的15.5%，空巢和独居老年人近1亿人，其中，一些老人处于失能和半失能状态，达3700万余人；人们进入老年后，对于一些易发、常发的老年病使得老年人丧失生活自理的能力，对于这些老人的看护和照顾一直影响着千家万户。然而对于人们常参与的传统的养老院服务模式过分单一，只是单纯的提供一些生活护理等，而且部分人员专业性欠缺，经验不足，难以满足老年人的日常生活的护理和照顾，更重要的是难以满足老年人的医疗需求。见封三图1为我国人口老龄化趋势：根据国家卫生部门的调查报告显示[3]，在我国60岁以上的老人患有慢性疾病发生率的占53.9%，并且基本上人均得患有2到3种不同的疾病，这种慢性疾病患病时间长，需要长期的医疗护理。而现状中许多地方的偏中小型的医院越来越难以生存，在乡镇中的卫生院、社区里的医院等基层医院、医疗机构中具有闲置的医疗设备和病床等，这些设备的利用率较低，以及一些医务人员的超额和给予薪资不高等现象。假设将这些医院或者医疗机构的资源整合，适当的用于养老机构，既能解决设备的限制问题和医院生存问题，同时也能实现与养老机构的有机结合，实现在新常态下的医养结合。

2.2新常态下养老服务趋势

对于新常态下医养结合的发展趋势也是刻不容缓，急需一套完善的养老模式。2013年国务院出台的《关于加快发展养老服务业的若干意见》中提出，要推动“医养结合”发展，探索医疗机构与养老机构合作新模式。在2016年3月的“两会”期间，养老话题的关注度更是名列关注度的前列，多次在人大代表和政协委员中的提案中涉及，现在多个地方也陆续出台了相关政策，对于现如今医养分离的模式急需解决，医养结合的出现才是未来老人享受晚年生活的最佳良策。为了破解养老这一当下全社会广泛关注的重大民生问题，实现“养”和“医”无缝对接，促进养老服务业健康有序发展，“医养结合”应运而生。医养结合是实现全面建设小康社会这一目标的现实路径，它打通了健康养老的“最后一公里”，化解了“供需矛盾”，优化和盘活了医疗和养老资源，是积极有效应对人口老龄化的长久之计，是我国经济发展新常态下重要的经济增长点，是养老服务业发展的一盏明灯，必将推动养老服务业向更深层次发展。

3医养结合养老服务模式在新常态下的思路和分析

3.1结合养老政策，做好体制创新

当前我国社会中新常态已经成为发展的一个重要依据，同样新常态也将在我国各个方面的新旧交替中发挥作用。对于在新常态下发展我国的医养结合的养老模式，其重点需要解决的便是在养老和医疗的资源分配的问题。针对此系列问题，我国在发展医养结合的养老服务模式的同时，应该指明医养结合的发展方向，在医养结合的体制和政策中加强我国在着重推动养老问题上的制度和政策的努力。结合国家政策，我们应该在体制上不断完善以及创新。新常态下实施医养结合须从这些固有的机制中入手，搭建出适合我国新常态下的医养结合的体制，只有这样才能使我国的医养结合能得到长足发展，使得医疗卫生机构和养老机构可以一起为老年人的生活发挥作用。对于此种问题，相关部门应该出台一些有利且具有实际作用的法律法规意见等。规范相关职责，整合其管理制度，实现医养结合的养老事业的长足发展，从而为新常态下的医养结合的养老模式创造良好的整合和法规。

3.2提升医养服务水平

在新常态下的医养结合养老服务模式的发展下，对于这种新兴的养老服务模式必须积极出台严格的标准。医养结合所涉及的内容非常的宽广，包含着医疗、护理、起居、康复、文化生活照顾、医疗保险的运用等多方面，其体现了多样性和综合性。在实际运作过程中，需要医疗和养护的双重融合，达到相互配合的状态，实现医疗和养护的相互作用和共同发展[4]。对于此方面，有关部门应该针对其制定有利于新常态下的医养结合规范与标准，在“养”的过程中“医”的界定，从而能够对现在的医养结合养老服务模式进行规范化和制度化。从而在实现改善老年人生活水平和生活质量的前提下能够对于医养结合有个良好的评估和管理，无论在操作还是责任方面能够有章可循。

3.3创新医养结合的服务模式

要想医养结合的养老服务模式能够取得成功，并在实践中得到落实和响应，还需要掌握相关的理论知识。理论方面包括对于制度的制定，医养结合的系统分析，医疗卫生机构和养老结构的相关规划，医养结合方面的最适合的模式，以及在管理、行业标准和技术等方面的相互结合。除了理论知识的提高，更需要引进相关第三方的监督与评估，以免出现医疗卫生机构和养老结构之间的合作不畅通，相关人员的不作为，从而导致医养结合模式的推行运行受阻，影响医养结合的发展和资源浪费。其次要专注医护专业人员的培养，从而提高医养结合的养老服务模式的融合和质量。同时为了保障医养结合模式中医护人员的稳定性等，要建立健全相关医护人员的相关制度，从而保证在医养结合下的养老模式能有一个稳定良好的队伍进行支撑，实现新常态下医养结合养老模式的长足发展。

3.4提升医养服务人员素质养

老机构要注重提升服务质量，不光注重日常生活照料，还要增加休闲项目促进老人的身心愉悦；要注重人力资源管理，不仅在招聘时严格要求，在平时也要搞好培训，设立服务标准，搞好标准化服务；要做好基础设施的配套服务，提升硬件设施质量，搞好服务环境，提升在群众中的口碑。对于床位空闲率和就诊率较低的一、二级医院和社区服务中心，鼓励其转型为医养结合型养老机构，比如康复院、护理院、临终关怀院等，充分发挥其技术优势，提供医疗养老双重服务，这样可以降低成本，人尽其才，物尽其用[5]。医养结合养老机构还可以在内部设置不同的功能区，比如慢性病护理区、失能护理区、临终关怀区等，通过服务需求评估，将老人分配在不同的功能区里，可以实现因人而异，优质服务。

4讨论

总而言之，新常态大力实施医养结合的养老服务模式将是有效解决我国逐渐加重的人口老龄化问题的关键举措。在整个的准备和推行中，要积极借鉴国外相关案例，学习其优秀的工作经验，结合我国的情况，制定更加符合我国国情和现状的良策。一个政策的实施和一个模式的推广不是一蹴而就的，需要时间的积累和不断地改善，从而能从体制，制度和政策等发面得到完善且有效的解决方法.

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随着医药科技的发展和新药种类的增多,为临床治疗提供了更多选择。但如果不合理用药，则不仅增加了患者的经济负担，而且极易造成耐药菌的产生，给人类健康带来严重危害。由于喹诺酮类与内酰胺类药物是作为临床广泛应用的抗感染药物之中的两种较成熟的药物，故对其联合应用现状做出综述。

1 国内耐药问题的流行

据文献[1]显示,1993.8～1996.5住院病人下呼吸道感染菌对三代头孢如头孢他啶、头孢曲松的敏感率很高,特别是舒普深的敏感率高达96%;对于金黄色葡萄球菌敏感率为100 %。喹诺酮类抗生素环丙沙星对几种常见致病革兰阴性杆菌的敏感率都很高,在80%;环丙沙星对金黄色葡萄球菌的敏感率也在70%。而08年的调查中[2]的阴性杆菌对喹诺酮类环丙沙星、可乐必妥敏感率为50%,头孢他啶的敏感率为60%,舒普深的敏感率为70%～80%。细菌种属发生变迁,它的耐药性增强,致使临床控制感染更困难。目前,尚缺乏既安全又有效的单一抗菌药物治疗。其中,金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪肠球菌是最常见的革兰阳性菌,其耐药性发展十分严重,β-内酰胺酶产生率很高,而甲氧西林耐药葡萄球菌属更是呈现了多重耐药。

2 联合用药的意义

对于以上耐药问题的日渐流行，专家认为大部分院内感染致病菌尤其是呼吸道感染致病菌多为条件致病菌。因此,严格控制抗生素的使用尤为重要,同时也能减少耐药菌的产生。对于已发生感染的病人应及时做痰培养及药敏试验,以选择有效的抗生素。在应用抗生素时,要注意抗生素的合理应用，合理的联合用药也是预防耐药菌产生的重要手段[3]。

抗菌药物联合应用的意义在于增强抗菌药物的协同作用,提高疗效;避免诱导细菌产生耐药性;减少毒性较大药物剂量,降低不良反应。而不合理的联用反而降低疗效,增加不良反应和产生耐药性机会。因此要严格控制联合用药。以下5种情况可作为联合应用抗生素的参考指征:1)混合感染。2)严重感染。3)感染部位为一般抗菌药物不易透入者。4)抑制水解酶的菌种感染。5)为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者,而该类细菌极易产生抗药性如结核菌。

3 国内两药联合应用现状

据文献报道[4]，在使用抗菌药物中,单一抗菌药物治疗占32.8% ,联合用药占67.2%，在医院抗菌药物联合应用现象普遍，如呼吸内科常用盐酸左氧氟沙星注射剂+第3代头孢菌素。这是由于盐酸左氧氟沙星注剂对铜绿假单胞菌、肺炎链球菌等有良好的抗菌作用,与头孢曲松等联用,可增强疗效。

因现在医院的ICU感染中，铜绿假单胞菌感染难以控制已相当普遍，再加上二重感染，似已成为临终前的必然之路。故治疗铜绿假单胞菌感染须遵循下列原则[5]：（1）直接应用强有力的抗生素，减少不合适的经验性抗生素的单用，防止引发耐药。（2）降阶梯治疗，一旦有药敏报告，应选用最强力的抗生素，注意疗程，严防二重感染发生。（3）联合用药是防止产生耐药的有益措施。目前对环丙沙星与β-内酰胺类药物联合应用的体外效应研究在各报道中有所差异。但大部分文献报道此类组合主要表现出相加和无关作用。Lorenzo等[6]报道环丙沙星与不同种β-内酰胺类药物联合呈现协同相加作用,但不同组合的协同出现率不同,环丙沙星联合头孢他啶或阿米卡星呈现最好的体外效应。宦定才等[7]研究发现,环丙沙星与哌拉西林联用以协同和相加作用为主,无拮抗效应。由于阿米卡星与β-内酰胺类药物的较强的协同作用, 临床上常将其作为一种治疗多重耐药铜绿假单胞菌的方案,但由于阿米卡星的肾毒性及其在肺部扩散浓度较低等因素限制了它的应用, 因此环丙沙星与β-内酰胺类药物联合对抗多重耐药铜绿假单胞菌为较好的选择。

据报道[8],加替沙星与头孢美唑联用后,体外抗菌活性明显增强，头孢美唑与加替沙星联合应用后对大肠埃希60%为协同作用,40%为相加作用,没有拮抗作用;对肺炎克雷伯菌53.85%为协同作用,38.46%为相加作用,7.69%无关作用。故认为这可能由于两类药物抗菌机制不同,分别作用于细菌的DNA螺旋酶和细菌的细胞壁,达到多靶点协同杀菌的目的,从而提高抗菌活性。国内文献[9]，头孢硫脒与氟喹诺酮类3种抗菌药物环丙沙星、左氧沙星、加替沙星联合应用后对革兰阳性球菌基本表现为协同作用和相加作用,并以协同作用为主,无拮抗作用。从作用机制来看，头孢硫脒可抑制细菌细胞壁粘肽合成酶,氟喹诺酮类药物则抑制DNA 旋转酶和拓扑异构酶[10],两类药物多靶点的杀菌作用可能是两者具有协同杀菌效应的机制。

以上为体外数据，从临床上看，我国CAP患者的常见病原体为肺炎链球菌、肺炎衣原体等。重症CAP入院时,往往没有病原学诊断结果,需根据临床经验及时选用抗生素,若选用不当,可延误病情。而且重症CAP患者一般年龄大,主要由革兰阳性菌感染引起,如患有糖尿病、COPD等疾病,革兰阴性菌感染机会增多。依据《抗菌药物临床应用指导原则》对住院重症CAP，抗菌药物可联合用药，旨在增加抗菌覆盖面，提高抗菌疗效，降低毒副反应，联合用药原则上限于2种药物联用。由于大环内酯类抗生素的抗菌谱相对较小,且肺炎链球菌对其耐药率较高 ,而β-内酰胺类抗生素对非典型致病原完全无效,故新氟喹诺酮类在抗微生物谱方面占有优势。

4 两类药物间配伍禁忌

关于二者间的配伍禁忌常有报道；头孢哌酮钠与环丙沙星存在配伍禁忌[11] ,头孢哌酮钠与依诺沙星存在配伍禁忌[12],头孢哌酮钠与氧氟沙星存在配伍禁忌[13],现已证明头孢他啶和环丙沙星也存在配伍禁忌。由此想到第三代喹诺酮类与第三代头孢菌类抗生素可能存在配伍禁忌,仍有待于进一步探讨。

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自1909年美国IgnatzLeoNascher医生提出老年医学(Geriatrics)的概念，一个世纪以来，美国老年医学专家的医疗和教育工作使老年医学得以不断完善，迄今已经形成了一门完整的学科。1942年成立全美老年医学会，1945年成立全美老年学会，1965年设立老年人医疗保险，1966年开始老年医学专科培训，1974丰在美国国立健康研究院创建老年研究所。20世纪0年代，设立老年医学研究基金开始资助本科医学院校的临床和科研人员探索改进医学生课程中的老年医学内容，职业卫生局资助建立老年医学教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍军人医疗系统成立老年医学科研、教育、临床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。

2美国新型老年医疗模式

美国除了传统的护理院(nursinghome)外，还有各种现代综合服务的老年医学诊疗、保健方法不断涌现。这些新型医疗模式旨在全面提高医疗质量、便利老年患者和降低医疗消费。设置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美国的老年病房一般设立在大型三级医院，由老年医学专科医生负责，专门收治老年患者，并会同其他专科医生对老年患者的会诊与治疗。该医疗模式能有效诊治老年患者疾病，及时发现和防治老年病综合征，缩短住院曰。开设老年髋部骨折专诊(hipfractureservice)。老年人体质虚弱，容易摔倒，且老年人骨质疏松，从而导致髋部骨折发生率高。老年髋部骨折专科诊疗流程简捷，由老年科医生负责患者的术前评估、围手术期处理和术后亚急性期诊疗与康复，可使老年患者尽快手术、减少并能及时处理术后并发症，缩短病程和住院日，加速患者康复，降低治疗费用。实施亚急性和过渡性医疗(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性发作缓解或控制后，老年患者往往不能很快恢复，但其住院过久可能会引起活动能力下降、院内感染等问题，造成其疾病的恶性循环。在亚急性和过渡性医疗模式下，老年医学团队负责老年患者的康复理疗、压疮治疗、抗生素治疗、肠内外营养、精神行为病症等诊疗服务，并负责安排老年患者的出院后连续诊疗、保健以及指导相关机构改善社会和家庭环境，为老年患者在急性病或慢性病急性发作控制后提供合理而安全的连续性诊疗服务，有利于患者恢复。开展全面的老年人服务项目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服务项目是一种为衰弱老人提供基础诊疗、预防、日问锻炼与娱乐活动、急性病诊治及慢病长期管理等全套医疗保健服务模式。老年科医生定期对患者进行评估，及时调整服务内容和方式，对难以解决的病案邀请专科医生会诊。同时，为保证老年患者的自主性和独立性，使其能够继续居住在社区，减少住院次数和入住护理院的几率，提高和维持生活质量，降低医疗费用，组织召开家庭会议，商议护理、诊疗方案。建立退休养老社区连续医疗(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美国将退休老人聚居，对其提供连续性医疗、保健及日常生活服务与支持。大部分老人加入CCRC时属低龄，比较健壮，生活能够自理，CCRC为其提供基础医疗保健和预防、及各种生活服务支持。随着老年人年岁增长及急、慢性病患病率升高，需求逐渐增多，老年医学团队根据每个老人的具体需求提供医疗保健服务和长期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社区可享受连续性的医疗保健服务。

3美国老年医学教育现况

美国于1988年在全美内科资格认证中加入老年医学专科资格认证考核，1995年设立老年医学教育和培训国家论坛，发表老年医学和健康保护白皮书，包括老年医学训练、分布、应用的建议和获政府健康体系资格认证人员所必须具备的条件，详细列举了医学生、住院医师、研究生、老年病专科医生训练、继续医学教育和资格认证的内容等。1998年美国老年病协会发表老年病专科研究生训练指南，明确了老年医学基本教育目标、核心教育内容及专业目标嘲。目前全美125所医学院校都设置了老年医学必修课程，旨在医学生中普及老年医学基础知识，不少医学院校还建立老年医学临床和研究中心。以及122个老年医学专科培训基地。老年科医生需要经过系统性专业培训和资格认证考核，包括取得医学博士学位、3年住院医生培训后取得行医执照，以及1．3年老年医学专科培训并通过资格认证考核。

3．1老年医学课程相关内容

美国老年医学课程设置合理而全面，主要包括：①衰老的生物学：基因、生物化学、细胞、衰老进程的理论。②衰老的心理社会问题：正常行为、人口统计学和流行病学、公共卫生和政策问题、医学伦理学和法律、社会资源和规划、对老年人的态度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相关临床问题：衰老过程中的器官组织解剖和生理学、疾病和衰老相关障碍的病理及病理生理学、疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归、评估和管理。常见问题有外科手术的评估、麻醉的选择、事故和跌倒、住院相关损害、医源性问题、营养问题、行为问题、社会问题。④老年人的评估和管理：面谈和功能记录、交流和相处技能、老年人体格检查、特殊临床试验、临床诊治的做出、病历的保存、预防医学、循证医学、临床药理学、康复、医护团队／科间合作、治疗的连续和机构间交接、人道主义关怀。⑤老年病教育、管理和研究：规划的制定和评估、基本原则和教学方法、教学的技能、研究设计和方法、研究技术、文献回顾和解读、规划的管理。

3．2老年医学研究生课程

研究生课程包括6类内容脚。第1类用于达到BHPr要求的老年病初级和高级咨询专业人员的质量准入标准。第2类培养教员，保证老年病服务领域具有合格和优秀的师资。第3类培养研究生成为老年医学教育的领导、骨干及学术专家。第4类培养研究生成为熟练的老年科医师，胜任老年人健康和疾病的诊断和治疗。第5类培养研究生的科研能力，包括综述、制定科研计划、科研实践及撰写科研论文等必需技能。第6类培养是为研究生获得成为医学管理者及从事临床计划、目标、评估等方案制定所必需的知识和技能，其课程设置覆盖了老年医学所必需的所有元素。临床训练包括初级医疗、综合老年病评估、院内院外患者的咨询、护理院的医疗、家庭医疗、临终关怀和姑息治疗、康复、衰老的心理精神问题、医学伦理、住院患者的救治、老年病的私人门诊以及牙科和精神病治疗。科研训练包括理论课程和实验室的实验、与导师和实验室成员讨论预实验问题、复习文献、确定实验内容、完成实验内容、撰写论文。管理训练包括健康管理和美国医学管理者协会课程、一些高级导师课程。

3．3老年病医师资质证明

老年医学是美国医学专业委员会(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)认证的2级专业组织。ABMS是美国医师资格监督的初级实体。主修ABMS认证的老年病训练课程的研究生必须完成内科学、家庭医学、或心理／神经病学住院医师的课程。经过1—2年的课程后，通过参加美国内科学和家庭医学或心理学和神经病学委员会组织的考试，可以获得老年医学资质证书。

4对我国老年医学医疗和教育的启示

4．1发挥现代老年医学的特点与作用

当今临床医学过度的专业化，不利于身患多系统疾病的老年人，导致他们辗转于各个专科，得不到及时、正确、有效的治疗，增加了患者、家属和社会的负担。因此，老年科医生首先在掌握全科知识基础上应有侧重的发展技术专长。教师在教育学生时，以老年患者整体健康需要为中心，综合考虑患者生理功能和多种急、慢性病的相互影响，权衡各种诊疗措施的预期效果和不良反应，协调各专科的会诊意见，多学科协作。还要系统考虑患者心理、精神和行为等方面的病症，以及社会和家庭环境因素对患者健康和功能状态的影响。

4．2骑立连续性健康保障服务的理念

老年医学在教学中应将医学实践从疾病治疗延冲割健康管理，使学生深刻理解健康管理的重要性。时，注重传授健康管理知识、加强学生健康管理技能的训练。另外，在健康管理中提供连续性的健康保障服务至关重要。老年人常患有多种不可治愈的慢性病，对其医疗服务需要一个连续的过程，即老年人在疾病慢性期、康复期可以在社区或家中接受继续治疗或功能康复训练，如病情反复再回到医院就诊。美国的PACE项目即是一个比较成功的范例，值得我们参考和学习。我国应注重老年人养老保健工作，也需要大力发展以社区为基础的老年健康管理及健康保障体制埘。因此，在教学中教师还要帮助学生树立正确的职业观，鼓励学生积极投身基层健康促进事业。

4．3制定合理的老年医学教育计划

老年医学作为独立的学科，在我国还没有得到充分认可嘲。虽然，老年医学已纳入医学生的学习课程，但教育资源明显不足，没有系统完整的教学组织，理论教学和实践指南不够完善。因此，高等医学院校必须在政府的支持下，联合多方面力量，制定出一套可行、有效的培养老年医学人才的教育计划并大力实施。如在医学院校本科设置老年医学必修课程，老年医学研究要重点突出老年医学整体特色，在医学生每年度新生招录时设置针对社区老年医疗保健服务的定向生；在青年医生中开展老年医学继续教育工作，建立完善的住院医师培训制度“”，加强系统规范的专科训练，完善老年医学资质认证制度等。另外，医学院校还应重视老年医学课程的设置，其课程的设置要符合老年医学发展的需要，开发具有特色的课程，如借鉴美国的老年医学课程相关内容。