病历档案管理范文

导语：如何才能写好一篇病历档案管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词:法律；病历档案；管理；依法

长期以来,病历的管理与利用多停留在经验和习惯要求的层面上,其实病历作为医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和,它除了要受相关医疗卫生技术规范的约束,还应该受到《中华人民共和国档案法》及相关法规的调整,所以病历档案的管理与利用,它必须依法管理。

一、病历档案管理的重要性

病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性—原始性、真实性和准确性。又有自己的专业特殊性：一是病历档案的完整性与连续性。以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。二是病历档案的直接责任者为若干医疗工作者。病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此而外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。三是一个病人入院到出院即构成一件病历档案。四是病历档案产生和形成很快、数量大，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等。

二、病历档案的依法管理

病历档案的依法管理应该包括两个方面的内容,即病历形成过程中的依法管理和病历形成后的依法管理。

2.1病历形成过程中的依法管理。病历是病人接受医务入员病情询问、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生、发展和转归等诊疗过程的原始记录,能为医疗教学、科研和医疗管理提供重要的信息资料,在某些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件审理及发生医疗纠纷时,病案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据,特别当最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定医疗纠纷的民事诉讼实行举证责任倒置后,病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料。

2.2病历形成后的依法管理。病历是医务人员对病人诊治过程的书面记载,因此,病历书写的主体必须是有关法规规定的人员。显然这里的医务人员指的是取得医师执业证书并对病人实施诊治的人员,不是病人的经治医师或未参加病人检查、治疗的医务人员不得书写病历。病历的内容应该符合客观、真实、准确的要求，在临床医疗中许多医务人员也为病人书写了病历,但由于缺乏与病历相关的法律问题的知识导致形成的病历存在许许多多的法律缺陷,如医师“敷衍了事,未仔细询问病史,凭主观臆断编造病史或为使其诊断成立,故意歪曲事实”或“编造虚伪检查、操作”甚至“涂改编造抢救记录、修改有诊疗失误的病案”等等,这样的病历无论是作为医疗、教学、科研的原始资料还是作为诉讼的证据其价值和作用都大打折扣。卫生部在《病历书写基本规范》第三条中明确指出:“病历书写应当客观、真实、准确。”病历记录的客观、真实准确,表面上是对病历内容的要求,实质上是对医务人员的执业要求。这体现在《执业医师法》第二十三条、第三十七条的规定中:医师“不得隐匿、伪造医学文书及有关资料”,否则要承担相应的法律责任。

2.2病历形成后的依法管理。病历的书写应按规定时限完成并符合相关卫生法规、规章的要求医师每天要诊治许多病人,如若不是每次诊治后及时记录,则有可能造成记忆的遗漏或混淆,万一有医疗纠纷发生或诉讼发生再去补写,其真实性和可信度必将受到怀疑,因此,病历及时完成是保证病历公证性的前提。《病历书写基本规范》对各种情况下病历书写时限做了详细明确的规定,如规定:“住院志、入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内出、入院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成;首次病程记录应当在患者入院8小时内完成;死亡记录应在患者死亡后24小时内完成”等等,这些对病历书写时限的具体规定是病历书写时必须遵守的。除时限问题外,《病历书写基本规范》还具体规定了以下几个方面的内容:①病历的涂改、修改的规定:“书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”;“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨,医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红色墨水标注‘取消’字样并签名,这些规定,解决了我国病历书写中长期存在的对于如何进行涂改的不统一、不规范的作法,明确了什么是病历的的合法涂改,为判断病历涂改的合法与否提供了标准。②体现在病历中有关知情同意的规定:“特殊检查治疗等医疗活动应当由患者本人签署同意书;患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”、“因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。”这方面的规定与我国的相关法律法规相衔接、相一致。

三、法律知识缺乏造成医患纠纷

我国正逐步进入法制社会，依法行医是每个医务人员应该自觉遵守的准则。每个医务人员应该认真学习《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《献血法》、《母婴保健法》等等,针对医务人员所立的各项法律、法规。用各种法律条例规范自己的职业行为与道德规范，提高自己遵法的自觉性，这样有利于保护自己和医院不受损失。例如，从对车祸肇事类病历的书写就可以反映出个别医生自我保护意识不够，遇到车祸病人不分主次，一律诊断为“车祸”。是司机酒后驾车撞伤病人还是病人因意外，精神失常、故意滋事或其它原因撞车，应从病历记载中有所反映。应考虑病历记载对肇事双方负责，对医生本人负责，更应对医院负责。以便为交警，司法部门调查立案提供可靠的证据，并为当事的双方争得法律上的主动。

参考文献

[1]刘宁,孙素玲.关于病案书写中潜在性法律问题的探讨[J].中国医院管理,2001,21(3):45-46

[2]尚进.正确认识病人隐私权[J].中国医学伦理学,2002,15(2):36-37

篇2

病历档案是医院档案管理的重要组成部分，面对新形势的时代要求，充分发挥病历档案的作用，服务于医院管理，适应医疗体制改革的需求，病历档案的管理与利用，必须依法管理。

1病历档案管理的重要性

病历档案是一种特殊的档案，既有档案的共同属性-原始性、真实性和准确性，又有自己的专业特殊性：①病历档案的完整性与连续性；②病历档案的直接责任者为若干医疗工作者；③患者入院到出院即构成一件病历档案；④病历档案产生和形成很快、数量大，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。

2认真做好病历档案管理工作，为医务工作者及患者提供更好的服务

2.1利用病历档案，服务于一线医务人员病历档案管理的目的在于为医、教、研等方面提供信息服务，有效开发病历档案资源能更好地为医院医疗工作服务，通过对病历档案的层层开发，有效提高病历档案的开发利用价值。医院病历档案管理水平的提高能为医院的科研工作提供有价值的参考资料，增加医院的效益，这里指的效益不仅仅指医院的经意效益，更包括医院的社会效益，只有医院的社会效益不断提高，才能为医院的经济效益提高提供强大的后盾。

2.2利用病历档案，服务于患者立足以患者为中心，更好的服务于患者，不断的提高医疗和服务质量，调动患者参与意识，让患者得到更高水平的治疗。加强医院病历档案管理可以满足不断增长的患方对病历档案的利用需求。随着患方法律意识、维权意识和健康保健意识的不断增强，患方就其个人在医方诊疗过程中形成的病历档案的知情权和利用需求也在不断增长。近年来患方利用病案信息进行维权、健康咨询、院外会诊等现象越来越多，医院只有加强对病历档案的管理，才能满足患方利用病历档案的合理需求，从而促进医患关系更加和谐。

3加强病历档案管理的意义

加强医院病历档案管理是有效规范医务工作者依法执医行为、指导医院经营管理、提高医院整体管理水平的有效保障。病历档案是医院管理中最为重要的信息资料，通过加强对病历档案的管理，可以有效规范档案形成责任人即医务工作者的依法执业行为。病历档案可以客观、准确、真实、及时地反映出医院的医疗质量、护理质量、管理质量的现实水平，是医院领导层进行决策和规划发展的重要参考，是上级部门检查和督促医院各项工作的可靠依据，是医疗、护理业务工作质量、数量等量化统计的数据基础。趋于完善、规范的病历档案管理是医院提高整体管理水平，促进和指导医院良性发展的有效保障。病历档案是医院必不可少的管理环节和重要信息库，是一个医院治疗成果和水平的重要体现，对医院本身和患者来说都是非常重要的，这也是医院医疗水平的最终结果体现，需要医院上下共同努力维护。

4医院档案管理工作新思路

4.1随着医院管理向科学化标准化和现代化发展档案工作已经成为医院管理工作中不可或缺的一部分，医院档案工作人员对医院的档案工作进行全面而系统的管理，因此在档案管理中起着领导和决策的作用。因此提高档案管理人员的全面素质培养人们对档案管理的意识培养创建一直有信念有理想、具备钻研精神和创新精神的管理队伍成为医院档案管理工作的当务之急。

4.2以前的医院没有独立的档案管理部门造成档案管理工作非常被动段有自主权。因此完善医院档案管理体制、建设医院档案管理制度成为了医院档案管理工作的重点。医院应逐步尽力档案管理的专职机构实现档案管理从分散模式向集中模式的转变，这样有利于档案工作的顺利进行。医院还应把档案管理工作纳入科室管理责任书之中对主任实施绩效考核，责任到人，有奖有罚，明确主任对档案工作的职责，改进档案管理工作的规范化和标准化。

4.3实行档案标准化管理是档案管理信息化的根本，档案管理现代化不仅是先进设备的配置还包括管理方式的标准化。档案的标准化指的是档案管理的内容、编号、分类以及案卷目录是否符合标准符合各项规定。医院想要做到档案标准化就必须使现行的医院档案管理有法可依、有章可循。从初步收集整理到最后归档入机都有一套清新明确的流程保证档案完整和准确。

篇3

关键词:法律；病历档案；管理；依法

长期以来，病历的管理与利用多停留在经验和习惯要求的层面上，其实病历作为医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，它除了要受相关医疗卫生技术规范的约束，还应该受到《中华人民共和国档案法》及相关法规的调整， 所以病历档案的管理与利用，它必须依法管理。

1病历档案管理的重要性

病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性—原始性、真实性和准确性。又有自己的专业特殊性[1]：一是病历档案的完整性与连续性。以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。二是病历档案的直接责任者为若干医疗工作者。病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此而外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。三是一个病人入院到出院即构成一件病历档案。四是病历档案产生和形成很快、数量大，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等。

2病历档案的依法管理

病历档案的依法管理应该包括两个方面的内容，即病历形成过程中的依法管理和病历形成后的依法管理[2]。

2.1病历形成过程中的依法管理

病历是病人接受医务入员病情询问、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生、发展和转归等诊疗过程的原始记录，能为医疗教学、科研和医疗管理提供重要的信息资料，在某些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件审理及发生医疗纠纷时，病案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据，特别当最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定医疗纠纷的民事诉讼实行举证责任倒置后，病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料。

2.2病历形成后的依法管理

病历是医务人员对病人诊治过程的书面记载，因此，病历书写的主体必须是有关法规规定的人员。显然这里的医务人员指的是取得医师执业证书并对病人实施诊治的人员，不是病人的经治医师或未参加病人检查、治疗的医务人员不得书写病历。病历的内容应该符合客观、真实、准确的要求，在临床医疗中许多医务人员也为病人书写了病历，但由于缺乏与病历相关的法律问题的知识导致形成的病历存在许许多多的法律缺陷，如医师“敷衍了事，未仔细询问病史，凭主观臆断编造病史或为使其诊断成立，故意歪曲事实”或“编造虚伪检查、操作”甚至“涂改编造抢救记录、修改有诊疗失误的病案”等等，这样的病历无论是作为医疗、教学、科研的原始资料还是作为诉讼的证据其价值和作用都大打折扣。卫生部在《病历书写基本规范》第三条中明确指出:“病历书写应当客观、真实、准确。”病历记录的客观、真实准确，表面上是对病历内容的要求，实质上是对医务人员的执业要求。这体现在《执业医师法》第二十三条、第三十七条的规定中:医师“不得隐匿、伪造医学文书及有关资料”，否则要承担相应的法律责任。

2.2病历形成后的依法管理

病历的书写应按规定时限完成并符合相关卫生法规、规章的要求医师每天要诊治许多病人，如若不是每次诊治后及时记录，则有可能造成记忆的遗漏或混淆，万一有医疗纠纷发生或诉讼发生再去补写，其真实性和可信度必将受到怀疑，因此，病历及时完成是保证病历公证性的前提。《病历书写基本规范》对各种情况下病历书写时限做了详细明确的规定，如规定:“住院志、入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内出、入院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成;首次病程记录应当在患者入院8小时内完成;死亡记录应在患者死亡后24小时内完成”等等，这些对病历书写时限的具体规定是病历书写时必须遵守的。除时限问题外，《病历书写基本规范》还具体规定了以下几个方面的内容:①病历的涂改、修改的规定:“书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”;“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注‘取消’字样并签名，这些规定，解决了我国病历书写中长期存在的对于如何进行涂改的不统一、不规范的作法，明确了什么是病历的的合法涂改，为判断病历涂改的合法与否提供了标准。②体现在病历中有关知情同意的规定:“特殊检查治疗等医疗活动应当由患者本人签署同意书;患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”、“因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。”这方面的规定与我国的相关法律法规相衔接、相一致[3]。

3法律知识缺乏造成医患纠纷[3]

我国正逐步进入法制社会，依法行医是每个医务人员应该自觉遵守的准则。每个医务人员应该认真学习《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《献血法》、《母婴保健法》等等，针对医务人员所立的各项法律、法规。用各种法律条例规范自己的职业行为与道德规范，提高自己遵法的自觉性，这样有利于保护自己和医院不受损失[4]。例如，从对车祸肇事类病历的书写就可以反映出个别医生自我保护意识不够，遇到车祸病人不分主次，一律诊断为“车祸”。是司机酒后驾车撞伤病人还是病人因意外，精神失常、故意滋事或其它原因撞车，应从病历记载中有所反映。应考虑病历记载对肇事双方负责，对医生本人负责，更应对医院负责。以便为交警，司法部门调查立案提供可靠的证据，并为当事的双方争得法律上的主动。

参考文献

[1]刘宁，孙素玲.关于病案书写中潜在性法律问题的探讨[J].中国医院管理，2001，21(3):45-46

[2]尚进.正确认识病人隐私权[J].中国医学伦理学，2002，15(2):36-37

篇4

【关键词】信息化管理；档案管理；医院档案

随着信息技术不断的发展，信息化的管理也在各个行业得到了广泛的应用。档案管理和电子病历作为医院工作的一个重要组成部分，在医院的工作中发挥了重要的作用。对于医院本身的医学教育、科研管理等都有很重要的作用。随着医学的体制慢慢的改革，并且信息技术不断的进步，档案管理的信息化也成为了大势所趋。逐渐的向着科学化和规范化的方向发展。但是，档案管理的信息化管理本身的过程中也出现了很多的问题。这就导致了医院的档案管理信息化水平和效率都不高。对于如何提高档案管理信息化管理以及信息化进程，促进电子病历的规范化就成为了当前医院档案管理需要面对的一个问题。

一、医院档案信息化环境下档案管理工作人员的素质要求

（一）要有一定的专业基础。在当前信息化的管理环境下，档案的管理不仅仅是从工作的方式上有别于传统的管理手段，在管理的思维上也是需要进行改进的。这主要体现在，在结合传统的医院档案管理理论标准基础上，通过信息化的管理手段和技术，提高医院的档案管理水平。随着信息基础的不断发展，信息的更新速度也在不断的加快，对于医院本身来讲，立足于传统管理方式的档案管理工作已经不能够适合现代化的管理要求，这就需要我们立足于传统的管理方式与现代化的管理手段相结合。所以，相关的档案管理人员不仅仅需要有一定的档案管理经验，还需要有相对完善的医学方面知识，这对于档案的管理工作者来讲是必备的条件。

（二）扎实的信息技术知识。在信息化的环境下，医院的档案管理工作本身是需要相关的管理人员具备比较强的专业素质。这样的专业素质首先就是要求档案的管理人员具备一定的医学方面专业基础知识，同时，随着现代化的管理手段不断的被引入，医院的档案管理人员对于计算机的操作以及相关知识也需要不断完善，在计算机的工作环境下，不管是在医院本身档案的分类、管理方面还是在信息的收集和提供方面，都是要在计算机的基础上进行操作。网络在这样的背景下发挥了重要的作用。医院的档案管理人员不仅仅要掌握计算机的很多基础知识，还要具备比较强的计算机操作能力。所以，在医院的档案管理过程中，相关的管理人员就必须要具备一定的新观念和创新意识，在比较复杂的信息面前要通过不断的思考，勇敢的进行创新。这将有利于现有的资源进行加工和整合，实现信息化管理手段下的最大价值。

二、信息化环境下的医院档案管理策略

（一）改革管理体制，激发档案管理人员的工作积极性。对于档案的管理工作来讲，传统的档案管理工作本身不能够适应现代化的档案管理信息化要求。所以，在信息化的背景下，档案的管理工作就是要从制度的层面入手，以制度的创新带动档案管理工作本身的创新，从医院的角度来考虑，档案的管理工作本身是随着人事制度的改革而进行的。要不断的适应在信息化背景下的知识经济时代要求。改革传统的医院档案管理规定和体制，其最关键的就是要对人事管理制度进行改革。传统的医院档案管理中，人事制度仅仅重视物质的奖励等静态的激励制度，实际的效果却不是很好。所以，我们要营造出比较好的外部环境和外部环境，寻找比较有效的精神刺激，以此带动人事管理工作的效果。医院的档案管理制度要充分的体现出以人为本的思想来，满足人的最基本要求，实现人的价值，追求人的发展，体系出人文的关怀。

（二）创新管理手段，促进医院档案管理的信息化管理。现阶段，通过应用新的基础，实现医院信息管理的智能化要求。传统的检索系统本身只是通过一定的检索工具来实现检索所需求的信息。计算机的检索本身要比手工的检索更加的灵活和快速，所能够满足的功能也是比较多的。但是由于其检索的途径和方法有比较多的限制。这就为很多的工作带来了极大的不便。医院的档案管理工作本身作为医院的发展历史、成果等的方面一个重要的记载载体，已经成为了医院的事业发展过程中一个重要的环节，其有效的推动了医院的医疗制度改革和创新。随着现代化的技术以及信息技术不断的发展，在医院档案管理中的应用已经相对比较广泛。并且随着时间的发展，医院的档案数量也呈现出了几何数量的增长，在网络上的共享技术也支持了网络远程的资源共享。所以，我们结合了医院的实际情况，要针对医生、护士等的查阅要求和查阅习惯等，创新管理的手段，通过现代化技术的应用，实现基于各种习惯的检索，基于内容分析的多方面检索技术，可以有效的满足客户的要求。

（三）创新服务方式，提高服务的质量。服务的方式决定了被接受的程度，而服务的质量将是服务最终目的所在。所以，对于医院的档案管理工作本身来讲，实现服务方式的创新将是能够实现推动医院服务质量发展的重要举措。由于医院的档案管理工作本身的管理内容就是实现档案的查询和使用。在现代的网络环境下，以信息基础作为支撑的信息交互方式已经成为了实现信息查询和交换的主要方式。这就使得我们能够通过医院档案资源的有效整合，实现有序的查询，所以，在医院内部来讲，就要求能够通过档案本身的特点，结合使用者的服务要求，创新使用方式，同时也就为了推动医院本身档案化管理的信息化发展提供了重要的内容。

三、结语

随着信息化技术的发展，医院的档案管理工作效率和评价已经不是单纯的从收藏量以规模的角度出发，而是如何实现有效的信息处理加工以及信息的共享来判断。这就为我们提出了一个比较严峻课题，那就是如何利用现代化技术，开发信息化资源，这也成为了医院的档案管理发展的一个方向。所以，通过积极的探讨信息化在医院档案管理中的应用，推动医院档案管理的发展，提高医院档案管理工作的水平，是十分必要的。

参考文献

[1] 胡果新.浅谈县级医院档案管理信息化建设[J].中国城市经济，2011（12）.

篇5

【关键词】 电子病历档案；管理工作

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.679 文章编号：1004-7484（2013）-09-5344-02

电子病历又称为计算机化的病案系统，它是用电子设备保存、传输、重现、管理数字化病历资料，用于替代手写的纸质病历，电子病历的内容包含了纸质病历的所有信息[1]。医院开展电子病历档案管理，可以大大提高医院的工作效率和病历信息管理水平。当前，我国电子病历的推广和运用仍处于起步阶段，发展还不完善，在实际应用中存在一些问题，如何解决这些问题，做好电子病历档案管理工作，是值得医疗机构工作者深思的问题。

1 存在的问题

我国医疗机构电子病历档案管理中存在的问题主要有以下几方面：

1.1 电子病历的真实性与安全性得不到保障。

1.2 电子病历缺乏相应的法律效力，在医疗纠纷中往往不能成为有效依据，其法律价值得不到体现。

1.3 我国电子病历发展还不成熟，缺乏统一的规范标准，不同地域的医疗机构的电子病历系统格式也不一样，难以实现不同区域的病例档案的共享[2]。

1.4 电子病历大量采用复制、粘贴形式，病历档案雷同现象严重。

2 完善电子病历档案管理的措施

2.1 加强电子病历档案管理的培训 医疗机构应当加强对医务工作者与档案管理人员的培训，提高其电子病历档案的管理水平。在对医务工作者进行培训时，不仅要对其专业素质做培训，同时还应当对其职业道德水平、计算机技能及网络知识进行培训。职业道德培训的目的在于培养医务工作者高尚的职业道德，使其更好地尊重患者的人格与尊严，在工作中注意维护患者隐私。计算机技能培训的目的在于提高医务人员的计算机操作水平，提高电子病历的质量，实现医院的现代化信息管理。医务人员应当提高法律意识，认真贯彻和执行档案管理法、电子病历基本规范、电子签名法等，自觉维护电子病历档案的严肃性和真实性。

2.2 保障电子病历的法律地位 在计算机系统上，电子病历可被多次访问和即时修改，因此其缺乏权威的认证保证，这一点使电子病历的原始性和真实性常常遭到患方的质疑[3]。针对这个问题，可采取以下措施来增强电子病历的法律效力：在保证电子病历信息准确的情况下，及时将病历打印出来；打印出来的电子病历都应有病历制作者、各级医务人员、患者或家属共同签名，同时，将病历归档保存。这样，电子病历就具有了相应的法律效力，可在医疗纠纷中发挥其法律效益。

2.3 统一电子病历的标准 由于目前我国在推广和运用电子病历的过程中，缺乏统一的规范和标准，常常使数据在传输和共享过程中出现各种障碍。这就要求国家尽快推出统一的电子病历标准，只有按照统一的标准执行，才能确保电子病历系统有序运行，减少信息建设过程中的浪费。在制定统一的电子病历时，应当由国家相关部门来指导。电子病历档案与一般档案不同，其不仅要遵循一般档案管理规范的要求，还要符合医疗卫生领域的法律条文，如《医疗事故处理条例》等[4]。因此，电子病历统一标准的制定非常重要，须由国家最高卫生主管部门指导制定并推广。

2.4 保障电子病历档案的安全性和真实性 电子病历档案主要包括两方面的内容：医院的医疗信息、患者的健康医疗资料。电子病历可以实现网络传输与网络共享，为了保证病历档案在传输过程中的有效性和真实性，在电子病历档案的推广过程中，应确保信息安全和内容真实，同时，还要考虑到当事人的权益。信息安全工作包含以下四个方面：①身份证明问题。运用先进的电子签署技术、数字证书技术、权限控制技术、加密技术等进行身份证明，确保医师签名的合法性和有效性，明确医师浏览病历和新增病历的权限。另外，电子病历档案的使用也要通过身份验证后，才能提供调档借阅服务。②管理问题。规范电子病历档案的收集工作，从根本上确保数据资料的原始性和真实性；医疗机构应当制定严格的电子病历档案管理制度，防止信息资料被伪造、篡改、窃取或破坏。③档案保密问题。应认识到任何病历资料都是患者的隐私，要充分保障患者的权益，不得泄露、透漏或出卖患者的病历资料。④机械故障的问题。由于计算机存在的系统问题，往往导致数据资料错乱或丢失的情况，因此，仍需采取异地备份措施。目前一些医院采取的备份措施为电子病历档案和纸质档案一起保存，并且电子病历已实现区域的医疗数据中心与医疗机构两级平台的保存[5]。等条件成熟后，纸质档案可由电子病历档案完全替代，实现真正意义的档案数字化。

2.5 加强电子病历的质量监督 建立完善的电子病历质量标准，医务人员应当严格按照质量标准填写患者入院记录、病情记录、患者手术情况等；此外，还要加强对电子病历的综合管理，防止出现雷同的病历档案，从病历管理、操作方法等方面入手，将质量监督贯穿于电子病历的工作流程。

2.6 制定保管期限及储存介质 电子病历是医疗结构的新型产物，目前我国对电子病历档案的保管期限、储存介质等还没有明确的规定。从理论上来讲，电子病历档案能够实现永久保存，但在实际的档案管理工作中，永久保存档案既不现实也不必要。病历资料集中存储于电子病历的信息交换平台，应当对电子病历资料做定期检查，按时更新和升级系统，确保档案安全。同时，要对病历档案进行易地备份。国家有关部门应尽快明确电子病历档案的保管期限和储存介质，便于统一规范档案的保管工作。

3 结束语

电子病历档案管理体系是医院实行信息化建设的重要组成部分。当前，构建完善的电子病历档案管理体系需要更齐全的人员配置，更专业的服务技能。因此调整档案管理措施，优化医院的人力、财力、物力等资源的配置，加强医务人员和档案管理工作者的培训显得尤为重要。只有不断完善电子病历档案管理工作，才能实现医院的信息化建设。

参考文献

[1] 夏美华.电子病历档案的现状分析与管理对策[J].江苏卫生事业管理，2013，9（02）：26-27.

[2] 何群爱，梁淑英，陈小二，等.无纸化电子病历档案管理模式的研究与实施[J].中国医药指南，2010，12（31）：14.

[3] 侯文娟.电子病历档案管理存在的问题及对策[J].求医问药，2012，14（06）：59.

篇6

[关键词]病历档案；信息化管理；开发利用

一、病历档案的含义

病历档案简称病案、病历、病志，是指医务人员对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗过

程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗卫生科技档案。它不仅是病人就医期间身体状况和心理情况的真实反映，而且还是医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富以及综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。病历档案分为门诊病历档案和住院病历档案。门诊病历相对比较简单，一般由病人自行保管。而通常所讲的病历档案，是指住院病历档案。本文所指的就是通常意义的病历档案。

二、病历档案的特征

（一）独特性。病历档案是以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料为一个立卷单位。病历档案的直接责任者为医务工作者。它是由若干个参与诊断、治疗、护理的医务人员产生的，包括病历的记录、填制、分析、诊断、拍片化验、特殊检查、医嘱、治疗和护理等。除此之外的任何单位或个人都无法成为病历档案的责任者。病历档案的独特性是区别于其他科技档案的一个基本特性。

（二）完整性。病历档案中包含有：病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录、手术及手术护理记录、病理资料、护理记录、出院记录或死亡记录）、病程记录含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等多种内容。它全面地、完整地、真实地记录了病人在当次发病入院到出院的整个诊疗过程中所形成的全部文字、数据、图像和动态，是疾病诊治全过程的真实反映。

（三）速增性。病历档案产生和形成的速度快、数量大。

三、病历档案的开发利用

病历档案是医院所有档案中利用率最高、利用者最广、利用价值最高的档案，因而开发利用病历档案充分发挥其作用十分重要。病历档案的开发利用主要体现在以下方面：

（一）为医疗机构服务

1、开发利用病历档案，为提高医院管理水平提供必要条件。病历档案是医院医疗业务统计的重要原始资料之一，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据#。因此它是医院管理中的重要信息资源，是医院和上级领导掌握医院情况，指导工作的必要条件。

2、病历档案是医院提高医疗质量和技术水平的重要资料。病历档案科学地、完整地和准确地反映了医疗、护理工作中的质量，不仅是医疗质量最集中的体现，而且还是确立疾病诊断和拟定治疗方案的必不可少的依据，尤其对再次入院病人的诊治，更要参考以往的病历档案。它既可成为诊断疑难病症、抢救危重病症的重要参考资料，又是临床实践最直接的记录，通过分析、总结，对提高医疗质量和技术水平，评价医疗业务能力、发展医疗卫生事业起到极其重要的作用。

在医院等级评审中，对专科技术水平的认定、新技术的开展、新项目的引进、三级查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、手术病例讨论等各项医疗规章制度的落实以及对新入院病人三日确诊率、诊断符合率、治愈率、好转率、抢救成功率等各项医疗质量指标的衡量，都是以病历档案记载为依据的。

3、病历档案是开展医学研究的宝贵资料。由于病历档案具有完整性等特性，通过对病历档案的总结、对比等综合分析，可以使医务人员进一步认识疾病的发生、发展、演变规律，从而提高诊断水平；同时，在治疗过程中还往往可以发现某些特殊的规律，从而提示医务人员及时修正治疗方案，使治疗更趋正确、合理，缩短病程，提高治愈率，为医学研究提供可靠依据，推动医学的发展。

4、病历档案为临床教学提供了生动的示范教材。在临床教学期间，需要利用大量的病历档案作教材，通过各种形式的病例讨论（如疑难病例、术前病例、死亡病例讨论等），使学生们理论联系实际，提高感性认识，巩固理论知识。特别是对典型病例或罕见病例的讨论，更让实习生终生难忘，受益匪浅。一份科学的、完整的病历档案往往起着教科书所无法替代的作用。

（二）为社会服务

1、病历档案为解决医疗纠纷及为各级司法机构提供真实有效的凭证。随着我国法律制度的不断完善，人们的法律意识和自我保护意识日益增强，利用病历档案解决医疗纠纷越来越多。病历档案的特性，使它成为保护病人、医生和医院利益的原始材料。病历档案还是进行医学鉴定的依据。同时，它也是处理各类肇事、事故的重要文件，司法机构往往是根据病历档案的原始记录来处理或判明责任。

2、病历档案为保险公司理赔提供重要依据。随着人们思想观念的改变和医疗制度改革的深化，大病保险和其他商业性的疾病保险进入许多家庭。病历档案的特性，能为保险公司提供所需的真实信息，使它成为保险公司理赔的可靠依据。据不完全统计，深圳市自费病人中约有半数参加了大病保险或其他商业性的医疗保险。这类病人出院后，必须向保险公司提供住院号，由保险公司到医院核对病历档案，确定理赔范围。为保险公司提供被保险人的病历档案，已成为病历档案开发利用中的重要一项。

3、病历档案为满足病人享有知情权的需要。病历档案在以前是封闭利用的，对病人不开放。近年来人们越来越注重自身的知情权，而病历档案的特性又能够满足病人对自己病情的了解。新《医疗事故处理条例》第十条明确规定“：患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”。

病历档案的利用范围不断扩大，利用率不断提高，这也要求各级各类医院必须改变传统的病历档案的管理方法，实行病历档案现代化。比如，目前病历档案的形成是由医务人员直接书写来完成的。需要书写、填制的各种单据有二十多种，医务人员处理完病人后，还要疲于完成病历的书写，既烦琐，又耗时。要改变目前这种状况，势必要实行病历档案现代化，建立电子病历档案。近几年我国部分医院已实施了电子病历档案。它便捷、快速、准确、完整，还可资源共享，不但可以提高工作效率、提高病历档案的质量，而且还可以提高信息资源利用率。笔者认为，随着医学科学技术的迅猛发展，医院的各种信息量的大量增加，更需要建立电子病历档案。在实行病历档案现代化管理中，对以往形成的传统的病历档案，可利用缩微和计算机技术，进行数字化处理并用光盘存储，然后销毁原件，这样可大大减少库存，从而减轻医院的负担。

参考文献：

篇7

病历档案是记述和反映住院病人在住院期间一切诊疗活动，包括：文字、图像、图表、影像、辅助检查，诊断、治疗、护理等。它是医护人员记录病人诊断，治疗，护理过程的最有效和最直接的信息载体。能够使医护人员对病人实施有效的治疗，进行护理质量评价，展开科研教学活动；能够为学者提供医学研究的第一手资料；为社会医疗事业的发展提供重要的信息资源和科学的决策依据；在涉及到医疗纠纷问题时,是医患双方维护各自合法权益不可缺少的重要法律证据。

病历档案管理现状

随着我国现代医学的发展和医疗技术水平的不断提高，病案存在的价值逐渐被人们重视和认可，并越来越体现在医疗事业发展中的各个方面。但由于病历档案本身不直接产生经济效益，所以许多医院领导对病历档案工作在管理制度、管理手段、管理模式、管理人员等方面不够重视，尚存在许多问题。

一、档案意识薄弱，管理制度不健全。由于医院的工作重心是医疗，医院管理的重点是如何提高医疗技术水平，改善医院环境条件，为病人提供服务。所以，对病历档案的管理制度不健全。

二、医务人员思想认识不足。由于医务人员对医院病历档案意识的欠缺，不按照病历书写规范所要求的内容去完善整过病历。最常见的是诊断不规范，首页姓名和病程记录姓名不一致，各种检查单不粘贴，主要诊断不明确等情况，造成医院病历档案材料混乱，不完善，不规范等问题。

三、法律意识淡薄。《医疗事故处理条例》颁布和实施后，对医护人员及医疗纠纷的处理提出了新的、更高的要求，职责更明确。而工作中有少数医护人员法律意识淡薄，缺乏自我保护，证据意识差，该记录的不记录，该告知的不告知，该签名的不签名，不按规章制度办，造成纠纷不能举证，结果官司屡战屡败。

四、病历档案质量不高，使用价值不大。医护人员对病历的书写草率行事、字迹潦草、记流水账、诊断依据缺乏，四个不合理特别突出，质量低，主次诊断不准确，医学术语使用不规范，记录不及时、不完整，不询问病史，不深入了解病人，不按病历书写规范进行，造成病历档案存在诸多质量问题。

五、病历材料收集不及时规范。由于各种原因，临床医师不按照规定的时间交接病历，这就使得档案材料收集不全面，不规范，直接给统计管理工作造成了诸多不便。即：统计报表上报不及时，准确率下降。

六、从档案人员的业务水平看，档案人员的管理知识亟待更新，管理素质有待提高，医院在人才培训中应纳入计划，对管理人员进行系统培训。

七、医院档案事业经费投入不足。档案用房狭小，设备陈旧，管理技术落后，制约了医院病历档案事业的发展。缺乏信息化管理系统，病历档案资源的开发利用困难重重，在装订、储存、检索上操作繁琐，工作量大，效率低。

病案管理的对策分析

一、加强领导，建立组织

医院要成立以医务科、护理部、病历档案室负责人组成的医院病历档案管理委员会，对医院的病历档案工作实行全程管理。并结合各自医院的实际情况，制订相应的病历书写规范；制定各项规章制度，明确工作职责，使病历档案管理工作真正做到有章可循。

二、建章立制，严格执行

进一步完善各项规章制度和管理措施，制订病历借阅制度，加大监督管理力度，严格执行各项规定。

三、确定质量目标，加强病历档案质量的管理

病历档案质量是体现医疗质量的一个重要组成部分，必须加强病历质量管理。首先，制订质量管理方案，建立质量管理小组制定制度、工作流程，实施全面质量管理控制。其次，加强对医护人员质量教育，强化病历档案质量意识，进行病历档案书写规范化培训，使其提高书写水平。最后，对病历档案管理人员要加强自身学习，提高病历档案管理水平。

四、实施电子病历，用计算机管理电子病历档案

篇8

一、病历档案管理的现状

（一）病历档案书写质量差

病历的书写一般是住院医师或实习医师，书写水平参差不齐，特别是机打病历，为了提供病历书写效率，利用复制、粘贴的功能带来一些错误。由于存在一些不利因素，如果上级医师监管不力，病历档案信息容易造成不完整、不真实等，降低了病案信息的质量。

（二）病历档案信息重视度不统一

我们医院存在一种现象，高职称的医师比低职称的医师重视病案信息质量，有科研任务的医师比没有科研任务的医师更重视病案信息，负责病历质量书写的医师重视病案信息质量，临床医师工作忙、负担重无暇顾及病案信息的质量，质量管理人员又不直接书写病历，这种现象不利于病历档案信息质量的提高。

（三）病历档案管理的特殊性

病历档案与其他档案相比的特殊性有以下几点：1.病历档案增加的数量快，保存的年限很长。2.在形成病历档案的过程中参与人多，3.病历档案能反映出一个医院的技术水平，4.病历档案的利用率高，5.保管方法和借阅环境不严密，5.医院发生医患纠纷，病案是重要的证据，稍有不慎，就可能承担法律责任[2]。

（四）病案室存在的问题

病案管理工作人员年龄偏大，病案专业人员缺乏。与医院其他专业人员相比地位低、待遇低。

二、提高病历档案信息管理水平

（一）制定病案信息完整性标准

病案信息完整性，包括住院病案首页、病人入院记录、手术麻醉记录、病人出院记录、护理记录、科主任及医师签字等。

（二）建立病案质量信息管理流程

昌平区妇幼保健院病案信息量大，涉及部门多，从病历书写开始，建立一个环环相扣的管理机制，有效诊疗方案和标准化的病历质量管理流程。医务人员进行岗位培训，掌握病历档案信息完整性标准。

流程：1、住院医师按照病历信息完整性标准书写病历，2、上级医师将出科前的病历进行质量检查，3、科室质控员进行病历信息质量审核，4、病历进入病案室进行逐一信息登记，同时配有计算机数据库管理系统的登记。5、计算机收集病历信息后，分别按照科室进行病历信息统计（包括：首页信息的完整、手术记录信息的完整、手术记录的规范、病历的缺陷）等，6、统计结果报送医务科，质控员将病历信息统计结果与相关科室绩效考核挂钩。7、质控员将病历信息质量及时反馈相关科室，推动病历档案信息质量的改进，这样就形成一个有效的闭式管理环。（图1）

■

（三）加强教育培训履行岗位职责

1.依法形成病案医务人员必须做到病历记录的及时、真实和完整；病案记录要具有合法性、可使用性；病案的形成必须依照《病历书写基本规范》完成，要符合法律依据和法律效力；医院的质控部门要注重基础质量、环节质量和终末质量管理。出院归档病案24小时交病案室，核对收取病案。每份病历每延迟一天扣10分。对病案质量也有明确规定，每份病案90分为合格，不合格的病案在实际扣分基础上加扣20分。

2.医务人员和病案管理人员都应该知道，病历档案的重要性及在医院管理中的地位。信息科组织医护人员培训，讲解病案的法律意识，将病案法律证据意识根植于医护人员脑中，保证形成的病历档案能够责任到位，记录及时、完整、准确。2013年昌平区妇幼保健院医务科组织病历书写展览，评出优秀的病历档案10篇。根据病案管理工作流程，制定了病案管理人员岗位职责。如：病案工作人员两天收回一次出院病案，错收、漏收一份扣2分，如果丢失一份病案扣当月奖金，并承担病案丢失的责任。有违规借阅一份病案的扣5分，并承担此责任。病案室质控员每月向医务科汇报过期不归档的病历名单，并按医院规定一份病案扣科室2分。病案复印必须严格执行卫生部《医疗机构病历管理规定》，复印病历的申请人必须认真审核，医务科的批准后方可复印，病案复印后做一个标记，防止病案复印后出现字的该动。违规复印病案扣10分，并承担责任。

三、医院病案信息的应用

1.病案信息是医疗质量的依据病案信息是医院医疗质量管理与持续改进的主要核查依据。通过对病案内容的检查，发现问题、查找根源、改进方法、提高病案内在质量，保证医疗安全，防止和减少医疗纠纷的发生。

2.病历档案为我院的管理、科教、科研提供了大量信息资源。如：医院二甲复审、医保、物价检查、输血抢救；医务人员晋升职称，撰写论文等。2013年我院科教科与安贞医院共同合作的课题“北京市先天性心脏病筛查、治疗和监测网络的建立及应用”，科教科借阅2000份病案。利用病历档案统计腹腔镜手术例数、临床路径信息、病案信息上报等

3.病历档案信息信息为领导决策提供依据根据病案信息，医院领导能及时掌握医院的运行情况，进行适当的调整。

4.病历档案信息是医务人员年终考核的依据病历档案记录着医师的工作量，也记录了医师的病案质量，如：治愈、诊疗、院内感染等。利用病历档案信息，医院绩效考核指标更加标准。

5.病案信息在合理用药的应用通过病案信息检索、查核医疗项目实施及其产生的医疗费用，从药物疗效和医疗成本方面进行综合评价，指导临床医师合理用药，降低病人医疗费用，提高医院医疗服务水平[3]。

篇9

摘 要：由于病例档案管理在档案管理工作中扮演着重要的角色，对病理档案的实施有着积极意义，同时也作为医生采取科学手段治疗患者的参考依据。然而，我国诸多医院有诸多病例档案在实施管理工作中依然会存在一些不足之处，诸多档案没有发挥出自身的作用，不能为医生参考带来便捷，还有一些病例是错误的，致使医生容易发生错误的诊断，对患者最佳治疗时间带来了不利影响。基于此，本文主要从以下几个方面进行分析，提出合理化建议，提供给相关人士，供以借鉴。

关键词：医院；档案管理；病历；医疗质量

病历不仅仅作为医院档案建设的主要内容，病历可以呈现出病人患有疾病的基本情况，及其诸多对医疗有用的材料。随着我国经济水平的日益发展下，数字化的不断发展下，电子化病历得到了蓬勃的发展，电子化病历可以及时的查找到患者的资料，然而也存在着一些不足之处，怎样处理好这些问题，是当前相关人员值得深思的问题。

1 医院病历档案信息化管理中存在问题

1.1 电子的档案的安全性不高

由于存在的安全隐患通常是电子档案存在的主要问题，而电子病历会保存患者很多的信息内容，特别是某些难以启齿的疾病，这样使这些患者不愿意他人知悉。因此，医院对电子化病历所具有的安全性提出了更多的要求，然而某些不法分子往往会窃取这些病历档案，用来销售给私销药物的一些商贩。这样就会形成一个“黑色交易链”，促使医院档案是否具有安全性提出了越来越多的要求。与此同时大部分医院档案系统在登记的过程中没有较高的门槛，文件不经过加密，这样就致使病历档案所具有的安全性不能得到保障。

1.2 软件不够完善、硬件条件差

医院的档案管理一般不是由专业人员管理的，所采用的系统也是通用的系统，文件缺失加密的能够，同时硬件设备也是一个重要的问题，硬件上包括服务器、计算机、网线等。在医院采购这些终端设备时，容易高价买到了便宜货。软件的硬件的问题为医院系统带来的两个难题一种是抵御入侵和病毒的能力^差，另一方是因为系统存在漏洞，容易造成系统崩溃，终端电脑死机等情况。

1.3 电子病历的法律地位不明确

电子档案是医院一方单面编写，单方面使用的文件，但是其内容确实记载病人的情况，在一定的意义上侵犯了病人的隐私权和知情权。所以医院应该征得病人的同意，但是很多医院忽视了这一问题，导致医患问题发生，但是在法律上病历属于法律定位不明确，所以不好处理以及判决，但是病历不属于盈利的性质，而是为了病人的健康所设立的，所以病历的性质难以说明。

1.4 病历档案不统一

病历档案不统一的问题其影响主要在病人转院之后，两所医院的病历文件格式和解码格式不同，这就造成了病历不能在不同医院中出传递。但是我国的有关监管部门没有要求所以医院必须采用一种档案管理系统，这就造成了各个医院在档案管理上各自为战，这样的现象不利于医院之间信息的传递，以及相互的合作，所以需要一个统一的档案管理方法。

1.5 病历档案管理的人不够专业，或者特殊标号

病历档案的使用时和编写者一般由主治医生或者护士长编写，他们对计算机操作技术需要加强。另一方面对于一些比较复杂的医学名词，如果规范书写，需要浪费大量的时间，所以医生为了保证为病人的治疗时间，在在病理上用一些特殊的标号表示症状，这种方式虽然能提高速度，但是如果这样的病历档案其他医院难以看懂，病历如同天书，无法解读。所以这就造成了一个很大的矛盾，一方面要加快档案编写的的速度，另一方面又要保证病历的规范性，这就给档案建立提出了很大的难题。

2 完善医院病历档案信息化管理的措施

因为我国病历档案在建立信息化的时候起步较晚一些，这样就和一些发达国家存在一定的差异性。病历档案信息化在实际建设的时候具有一定的繁琐行，因此医院应当依据实际情况做好相应的优化，从而为促进医院可以得到健康的发展而提供保障。

2.1 正确处理纸质档案与电子档案管理的关系

目前，大部分医院的病历档案依然还有这纸质和电子管理一起的现象，这样就要求相关管理人员需要对其做好统一的管理，并不断对纸质档案技术的研究上，对其信息化管理不断优化，为二者可以在一起使用提供保障，确保医院病历档案信息可以达到完整的效果，建立完善的档案管理机制，科学确保医患双方的基本权益。

2.2 注重电子档案管理人才的培养

由于档案信息是集于数字化、文档的基础上建立的，这样就要加大培养人员的力度，诸多国家的相关实践可以看出，对电子文件的“单套制”要求慢慢成为了一件“刚性要求”。还有一些国外发达地区已经慢慢促使电子文件达到“单套制”的管理效果，对我国来说是重中之重的事情。只有培养出更多的复合型人才，才能够符合医院信息化建设的要求。

2.3 完善医院信息化设施建设

重点抓数据库建设，数据库是存放信息资源的仓库，是整个计算机信息网络的核心，网络安全将成为影响档案信息化管理的主要问题。档案信息的上网管理及其安全性，可靠性等问题，日益突出。制定严格的档案信息化安全保密制度，强化从业人员的安全保密意识和安全防范技能。

2.4 建立医院档案信息一体化管理模式

档案管理落实到每一个环节，层层递进，保证电子文件的形成部门、档案部门、计算机与信息管理部门三结合的方法，确保档案信息化管理不露项，合理配置与科学管理，强化体制变革问题，将档案信息化管理上升到国家战略管理的层面，统一制度、统一规范、统一要求、实现电子公文处理程序化、标准化、制度化。

2.5 加快推动病历档案信息化进程，确保能够更好的对其进行开发利用

当医院在发展的形势下，需要应用已有的优势，最大程度发挥出自身的价值，并把病历档案使用到实际工作中，为医院各个方面的工作效率带来益处，将医院的综合实力加以提升。与此同时，医院还需要对病历档案加大开发力度，真正意义上发挥出档案最大的价值，促使可以为医患双方带来更多的益处。

结束语

通过以上内容的论述，可以总结一下几点结论：（1）电子病历没有较高的安全性；（2）某些档案设备在实际管理的时候依然存在较多不足之处；（3）病历的法律还没有明确自身地位，虽然对医疗带来益处，但是却侵犯了患者的权利；（4）不同医院之间没有形成统一的档案，对信息交流带来不便。依据上述问题，医院应当加快立法的脚步，并成立相应的档案管理部门，一些部门还积极鼓励医院使用统一的标准。不断研究出一种可以快速书写病历的手段，优化病历管理，从而促使病历可以为患者带来益处，早日康复。

参考文献

[1]郑文斌.医院病历档案管理存在的问题及对策[J].兰台内外，2016（06）.

[2]张友.医院病历档案管理的有效对策探析[J].大家健康（学术版），2016（04）.

[3]黄永萍.浅谈医院病历档案管理存在问题及对策[J].办公室业务，2016（07）.

篇10

关键词：医院；病人档案管理；问题；解决办法

一、引言

当前的医院基本上都拥有自己的较为完善的管理系统，但是病人档案管理机制却还不是很成熟。关键的两点原因就是相关的管理人员和医护人员的重视程度不是很高以及档案管理的信息开发程度不是很高。从实际情况来讲，医院病人档案管理对于医院的管理和研究具有极其重要的作用。做好病人档案管理不仅可以为相关的病人提供至关重要的病例信息同时也可以为医院相关的研究做出重要的资料参考。所以，下文将针对医院当前的病人档案管理问题做出具体的分析并提出相关的解决办法。

二、当前医院病人档案管理中的问题分析

1.管理意识的淡薄

根据目前的具体情况来看，我国的大部分医院还没有针对病人档案管理制定出具体的管理措施和方案。其中，最主要的因素就是相关的管理人员和医护人员的管理意识的淡薄。病人档案管理意识的淡薄导致的管理活动的缺乏从而使得病人的信息利用率不是很高最终也无法建立起较为详细的病人档案信息。当前的医院病人档案管理意识淡薄一方面的原因来源于我国一直对病人相关的信息没有建立起相关的管理机制，另一方面来源于我国当前的大部分医院的相关医学研究活动还不是很繁荣导致的对病人档案信息不是很重视的现状。由于医院没有提高自身对病人的职责以及对病人信息的利用程度不高导致的病人档案管理意识淡薄也是比较常见和正常的现象。

2.管理人员专业素质低下

当前的医院由于对病人档案管理活动还不是很重视导致配备的相关管理人员的专业素质也比较低下。首先是管理人员由于管理意识薄弱导致的病人档案管理活动无法正常高效地进行，另一方面就是在管理的过程中由于自身对病人档案管理方面的专业知识的缺乏导致管理过程中出现大量的不规范的动作。医院的病人档案管理人员的相关培训活动也是极其缺乏的导致其素质跟不上当前的管理人员的素质要求。目前的实际情况是：病人档案管理人员的相关知识仅仅来源于自身的其他知识和经验并没有得到专业的训练，由于训练的缺乏导致其素质无法达到跟随时展的脚步。病人档案管理人员在管理过程中的责任心也因为医院本身对该活动重视程度的不够而出现松散懈怠的管理态度。病人档案管理工作由于没有得到医院相关监督管理部门的时时监管导致管理工作质量低下的问题也是当前病人档案管理活动中较为常见的问题。

三、病人档案管理中的解决办法

1.提升医院管理层对病人档案管理的重视程度

要解决病人档案管理就需要提高相关的管理部门对病人管理工作的重视程度，只有病人档案工作得到相关部门的重视以后才可以使得这项活动在运行的过程中拥有相关的资源来实施具体的工作。所以，国家需要在医院相关管理中制定出相关的病人档案管理条例强调医院要及时对当前的病人档案实施有效的管理。在设立病人档案管理部门以后还要将部门的正常运营活动纳入到跟其他部门同等地位的监督和管理之中。所以，要从根本上解决医院病人档案管理的问题就需要提高相关的管理部门对病人档案管理工作的重视程度。

2.提高医院医学研究的力度

当前医院病人档案管理力度低的一个方面的原因在于医院对病人的信息没有利用的必要。所以，如果医院对病人的信息需要或者是需要将信息加以利用就可以使得病人档案管理工作得到更近一步的重视。病人档案管理的信息可以为广大的医学研究提供坚实的基础和研究材料，医院提高医学研究力度也有利于医院在未来的发展中更加持续和长久，同时也为具体的医学研究做出自身的一份贡献。所以，国家以及医院的高层管理人员需要积极关注医院的医学研究进展并鼓励相关的医学专家积极利用医院当前的病人档案信息实施相关的研究工作。一旦医院对病人的信息有了利用的需求之后就会自动加强医院对病人档案管理的重视程度。

3.相关管理人员的素质培养

对待病人档案管理工作人员的态度要像对待其他员工一样。这里的平等指的是不仅对员工的工作态度的要求还要体现在对员工的培训机会的提供上。要及时将相关的员工送到具体的机构进行及时的学习和培训以便相关的工作人员可以及时掌握当前的病人档案管理工作的具体要求以及当今时代对病人档案的具体要求。在相关的工作人员得到专业的训练以后不仅可以提高工作人员在实际工作过程中的工作效率还可以有效实现病人档案在实际环境中的利用程度。

四、结束语

本文从病人档案管理中的问题出发探讨具体的解决办法。本文认为可以从提升医院管理层对病人档案管理的重视程度、提高医院医学研究的力度和相关管理人员的素质培养方面解决病人档案工作不善的问题。

参考文献：