护理诊断描述方式范文

导语：如何才能写好一篇护理诊断描述方式，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词： 本科实习护生 护理病历 难度调查分析

写好护理病历是本科实习护生必须掌握的内容之一，认真完成护理病历是本科护生走向临床写出高质量护理病历的前提。对于刚进入临床的护生来说，多数注重完成常规工作，而对护理病历中患者复杂的心理状态描述等部分无从下手。为了提高护理病历书写质量，了解病历的难点所在，本研究对80位本科护生进行问卷调查，并加以分析，提出建议。

1.对象和方法

1.1对象。选择我校80位2013级本科护生进行调查，均为正在临床实习尚未毕业的护理本科生。

1.2方法。参考相关资料自行设计，以问卷式对教学用护理病历四大部分主要包括病历首页、护理计划单、护理记录和护理小结与出院健康指导的难易度和病历各个详细内容进行调查，由各位护生独立完成。共发出有效问卷80份，收回80份，回收率100%。

1.3统计学处理。将调查所得资料数据，经整理以构成比和百分率形式列入统计表。

2.结果

3.讨论

3.1收集资料的不正确使病历首页的完成难度增加。68.75%的护生认为病历首页部分最难，其中87.5%的人认为对于新入院病人的心理社会情况描述难度最大，可使用的沟通技巧很少，大多数护生在采集病史的时候按照病历的内容生搬硬套逐条询问病人或家属，只凭主观需要，较少顾及病人对医院陌生环境，自身疾病和伴随而来的其他心理感受[1]，尤其在收集关于病人比较隐私的问题时，一旦缺乏良好沟通，甚至易使病人反感或不信任，影响了资料收集的正确性，而且在进行体格检查时不认真，一些必要的环节和细节往往被忽略，导致确立护理诊断所需要的某种资料的缺乏。

3.2护理问题多从书上搬套，难以突出重点。多数护生对书上列出的一百多个诊断是一知半解的，容易将患者的护理过程中的所有护理问题都提出来，不突出目前患者的护理重点问题，且不根据马斯洛人类需要理论按照轻重缓急排列，便制订了护理计划[2]。书写病历时常将同一疾病的患者的护理问题类同起来，以致出现护理病历中对病不对人的错误，这些均是阻碍写出合理护理诊断的绊脚石。

3.3护理措施很难做到规范。68.75%的护生认为护理措施看起来容易做起来难，难结合实际，更多时候是单纯地按照书本上的进行护理。护理措施变得不准确，不按照护理方法实施，有时会把医生的医嘱当成护理措施进行。

4.原因分析

平时理论知识的学习多注重部分医学基础知识，对于心理学、社会学等其他人文科学的知识只是粗略涉及，实习时知识更新慢，而且把这些方面的知识运用于临床上的技巧，因此在收集病史资料时必然会遇到困难。在实习过程中，为了适应临床总觉得工作很忙没有时间很仔细地完成一份病历，往往操作和评估没有结合病人的病情动态，病人的记录往往靠写病历时回忆等主观臆断，尤其是在对病人平时的感知能力和认知能力及情绪状态等方面的描述有很多不详细的地方。

护理病历作为一项培养本科护生在护理记录方面和运用护理程序方面的能力，可以有效地了解实习护生在书写病历时对哪个环节的薄弱程度，在病历教学时，结合患者病情对护生进行护理病历针对性书写指导，做到规范性、计划性和目的性[3]。教师在规范病历书写标准和统一书写要求的同时，将优良护理病历呈现于学生，用到护生教学中[4]，增加心理社会情况方面的培训，减少学生书写病历时的机械性和对医生病程记录模仿与抄袭情况，提高护理病历的质量和真实性。同时护理病历的规范完成能够促进护生理论结合临床实践，提高护生的综合素质，为护生成为合格护士打好基础。

参考文献：

[1]杨明，王津丽等.护理病历书写过程中存在的问题与对策[J].中华现代医院管理杂志，2003，1（3）.

[2]姜安丽.新编护理学基础，第2版.北京：人民卫生出版社，2012.

篇2

关键词 脑卒中 家庭 护理技能

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.238

本文通过对社区脑卒中患者及其家庭成员健康护理知识技能掌握情况进行调查分析,为开展脑卒中患者家庭护理提供理论依据与指导。

资料与方法

调查对象:以广州市2个社区中部分脑卒中患者家庭为研究对象,入选条件:所有患者均经CT或MRI确诊,符合1995年全国第4次脑血管病学术会议诊断标准,意识清楚,无认知功能障碍且病程≤2年,采用便利抽样的方法,共调查患者家庭90户,其中男48例,女42例,平均年龄为68±7.3岁;脑梗死46例,脑出血22例,病程在3个月～4年,其中家庭照顾成员平均年龄60±12.25岁,女性占86%,文化程度以初中和小学居多,分别为57.2%和42.8%,60%。与患者关系:配偶46例,子女28例,媳妇12例,兄弟姐妹4例。

调查方法:采用Friedman家庭评估模式,对患者家庭健康知识技能掌握程度进行调查评估。

调查内容:调查问卷由作者自行设计,主要内容有:家庭的基本资料;患者康复锻炼状况:肢体功能训练、日常生活活动训练;家庭护理知识掌握情况:脑卒中相关知识、脑卒中病因、常见诱因、先兆症状、预防再发方法、应急措施、并发症预防;卧床病人的护理技巧指导;按时服药、饮食指导;患者和主要家庭成员对发病的认识;应对健康问题的方式等。问卷由护士通过询问方式收集相关资料,共发放问卷100份,回收有效问卷100份,有效率为100%。

统计学处理:采用SPSS11.0软件包对各个数据进行统计分析,以频数、百分率等进行描述性统计分析。

篇3

【关键词】

恶性淋巴瘤; 患儿家属; 心理; 质性研究

Qualitative research of psychological experience of children m alignant lymphoma patients’ parents

【Abstract】ObjectiveTo understand the real psychological reception of children m alignant lymphoma patients’ parents during the diagnosis,treatment and rehabilitation process,to provide clinical nursing staff illustration of how to give psychological supports to patients’ parents.MethodsTo interview 6 family members of childrent m alignant lymphoma patients,organize and anylze the abtained data and propose the theme.The result shows the parents of children m alignant lymphoma patients have experienced enormous psychological and economic stress,the behaving processes are the initial shock and confusion,refusion at the pre-diagnose period,and then reluctant acceptance,finally to have pressimistic attitude to the future.The supporting system is mainly from other family members and other parents of children m alignant lymphoma patients.ConclusionParents of children m alignant lymphoma patients need deep humanistic care and emotional support; nursing staff should adopt personalized nursing method,help and guide the patients and their parents to improve living standards and finally go thrugh the hardship.

【Key words】

M alignant lymphoma; Children; Family members; Psychological; Qualitative research

20世纪70年代起,传染病已不再是危害儿童的第一杀手,恶性肿瘤已经成为我国乃至世界除意外伤害外最常见的儿童死亡原因。恶性淋巴瘤发病率占据第三位,但随着现代医学的发展,获得长期生存的患者越来越多,如应用综合治疗、放疗、化疗、手术。长期无病生存率可达68%,对每一位恶性淋巴瘤患儿的家属而言,他们承受着可能失去孩子的恐惧;承担着联系医院和安排孩子住院期间生活的繁杂劳务;承担着漫长治疗过程中的坎坷和沉重的经济负承担着来自社会、家庭、自身工作和发展的压力;也承担着子女治愈后的教育、职业等问题的困扰。患儿家属的心理压力是不言而喻的,让她们得到个性化的专业指导,在陪伴患儿求医这段漫长过程中安然度过,尽可能保持较高的生活质量,是我们努力的方向。本研究的目的是了解恶性淋巴瘤患儿的家属在陪伴子女诊断治疗过程中的真实心理感受。

1资料与方法

1.1一般资料2008年9~10月在我院收住的6例恶性淋巴瘤患儿的家属,其子女患病时间为3个月到1年半。受访家长的年龄为28~42岁;文化程度:小学1名、高中(中专)2名、大专及以上3名;患儿中男2例,女4例;年龄3~11岁。

1.2研究方法本研究采用访谈形式,由经过专业培训的访谈人员进行,交谈是访问的真实过程。[1]内容是有重点的开放式问题,例如:请您谈一谈您的孩子最初得病时的情况,您当时的反应如何?孩子患病的过程中,您感到最大的烦恼和压力是什么?面对压力您是如何应对的?您是否向他人寻求帮助?您需要什么样的帮助?等,访谈时间20~60 min。6位恶性淋巴瘤患儿的家属本着自愿的原则,双方约定时间,在单独的房间内接受访问,访谈前让每位家属了解此次研究的目的、方法,同时签署知情同意书,并对交谈的内容进行同步录音,访谈隐去患儿及其家属的真实姓名,以编号代替,访谈过程中充分鼓励访谈对象表达自己的想法、体验和感受。访谈结束后,反复聆听录音,然后笔录成文字,进行分析。以期了解恶性淋巴瘤患儿家长在陪伴子女求医过程中的心理感受、精神困扰、家庭关系、支持系统、调节方式和基本需求。

2结果

2.1得知子女诊断后的最初情绪反应恶性肿瘤的诊断对于患儿家属来说是灾难性信息,会产生非常强烈的情绪反应、心理危机,甚至出现心理障碍,多表现为怀疑、否认,恐惧、悲伤、绝望,无能为力感和自责。

2.1.1紧张、害怕在得知诊断的初期,家属会由此产生紧张,害怕心理,这主要是对死亡的恐惧。

2.1.2怀疑、否认家长刚刚得知诊断时会对医生的诊断表示怀疑,第一个念头常常是被误诊,以这种否认心理来压抑自己对疾病的强烈情绪反应。

2.1.3绝望作为家属,当子女的生命面临威胁时,其内心的反应是十分复杂、强烈的。

2.1.4无能为力感这种无能为力感主要是由对未来的不确定,信息的缺乏,子女所受的痛苦和经济的困扰造成的。

2.1.5内疚自责子女被诊断为恶性肿瘤,作为家长难以接受这个事实,经常会对自己抚养孩子的方式、能力产生怀疑,认为自己要承担孩子患病的责任。

2.2陪伴子女治疗中所感受到的压力压力是某种事物对人的生理或心理造成的一系列紧张反应状态。轻度的压力可刺激机体处于紧张状态,从而能够提高工作效率;过高的压力可使人能量和精力耗尽,机体平衡失调,导致身心疾病。经过最初诊断带来的强烈冲击,很多家长即使接受了现实,但治疗的漫长过程仍旧是充满危险、困扰、痛苦的艰辛路程。受访者普遍认为精神上的压力非常大,远远超过身体上的劳累。

2.2.2来自未来生活的压力受访者们承认,子女接受治疗后,经过1~3个月的时间,她们的心态逐渐平和,已能正视现实。子女患病后,父母从各种渠道大量汲取诊断、治疗、护理等方面的各种信息,他们了解到恶性肿瘤的临床诊断和治疗技术也有了飞速的发展,长期无病生存率也显著提高。这时患儿今后的生活质量、心理反应,治疗后能否继续上学,能否正常工作成为患儿家属需要面对的问题,康复过程中和康复后可能受到的歧视也开始困扰着这些家属。

2.2.3来自家庭结构、生活空间改变的压力家中有人患病后,整个家庭原来的生活方式被打乱,全部的精力均放在生病的家人身上,家庭中所有的运作都在为患者的生存或维持其家庭功能而努力[2]此时,患儿家属往往无法照顾家中的其他亲人,放弃或暂时放弃自己的工作和学习这些改变均给患儿的家属带来了压力。

2.3支持患儿母亲坚强面对压力的力量家长在子女生命受到威胁和坎坷艰辛的治疗过程中,单靠家庭的力量难以抵抗这巨大的精神、心理压力,社会支持系统的共同参与和努力。

2.3.1对子女强烈的爱受访者认为,患病子女是他们能够坚强面对、苦苦支撑下去的核心。由于患儿年龄较小、生活经验少、心理压力也较成人低,因此能比较坦然的面对疾病。他们在治疗过程中表现出来的勇敢、乐观、平静、顺从给了家长巨大的力量。

2.3.2其他家长的安慰同病相怜,因为患儿家属有着同样的经历、感受和期盼,把大家的距离拉得很近。她们相互介绍护理经验,讨论孩子的情况,困难的时候相互帮助,她们在一起时,心态能变得平和。

2.4面对压力的应对方式自我心理调节别人再说什么,事情摆在那儿,也不能把你解脱出来,只有靠自己才能从痛苦中解脱出来,才能真正的解脱,这需要反复多少次,才能达到心理平衡。调节方式主要是记日记、与家人及其他家属聊天、放声大哭、看书、查资料等。

2.5患儿家长的需求分析访谈内容,患儿家属的需求主要集中在两个方面,一是医疗护理方面,二是经济援助方面。

2.5.1对医疗护理方面的需求子女被诊断为恶性肿瘤后,家属寻找就医医院,最看重的是医院在这个专业上的治疗水平受访者谈到,只有看到这个医院有较多的成功先例,才会感到有希望,心里才会慢慢踏实下来住院期间对医疗护理质量和服务态度存在着较高的需求,希望医护人员有高超的技术操作水平,特别是在各项操作上,让孩子少受罪另外希望医护人员能多和家长沟通交流。

2.5.2经济援助方面的需求无力支付子女的治疗费用,不能给子女最好的医疗措施、物质需要,是这些家长心中的最大痛楚。

3讨论

质性研究是以研究者本人作为研究工具,通过与研究对象互动,对研究现象进行深入地整体性探究,目的在于描述和理解,采用系统、互动和主观的方法来描述生活经验并赋予一定的意义[3]。本文通过访谈形式对6例恶性淋巴瘤患儿家属的心理历程进行了质性研究,发现在恶性淋巴瘤诊治的不同时期,家属的心理变化具有相似的过程和需求。而诊断与治疗,不仅对患者是一个重大的打击,他们的亲属也同样感受危机的存在。患儿家属在精神上承受着极大的压力,他们的需要与感受医护人员给与同情与理解。

3.1初期震惊、否认和绝望儿童患恶性淋巴瘤,无论对患儿还是对其家庭,产生的影响都有很大的影响。 恶性淋巴瘤患儿家属在最初得知自己的子女患有此病时的情绪反应和心理危机是最强烈的,主要表现为震惊、否认和绝望,这个阶段,他们对任何人的解说均不能接受,认为这是不可能的事,会带着孩子四处求医,浪费了财力而且忽视了对孩子的照顾[4]。但每个家长经历这个阶段的强度和时间是不同的。这种巨大的压力要持续一段时间,随着时间的推移、知识的丰富和经验的增多,1~3个月后大多数家长能够平静地接受子女的患病事实。

3.2治疗期漫长的煎熬恶性淋巴瘤的治疗需要很长时间,让患儿及其家长经历一次又一次的打击。治疗时会出现过分警觉和应激失调。治疗效果是他们最大的担忧。患儿对治疗的反应直接影响他们的情绪变化。在治疗阶段家长最想得到的是医疗护理方面的支持,希望医护人员提供最好的服务,关爱她们的孩子,加强沟通,让她们及时、明确地了解孩子的一切情况。

3.3相对平稳期对未来的担忧受访家属谈到治疗进入相对平稳期后,便开始担忧患儿未来的求学、就业和婚姻等问题。社会偏见认为治愈的恶性淋巴瘤儿童仍然是患者,求学和就业的大门很难朝他们敞开; 恶性淋巴瘤儿童本身的心理障碍,如自卑、恐惧等。家属通常对患儿未来的教育担忧.这就要求护士不仅要为患儿提供躯体护理服务,也应满足患儿家属心理教育的需要,并根据患儿情况制定相应的教育计划并指导家属实施。

4结论

恶性淋巴瘤患儿的家属在子女患病过程中承受着巨大的心理压力和经济压力,迫切需要医护人员的人文关怀。

参考文献

[1]BergumV.Beingaphenomenologyinnursingresearcher.In:MorseJMeds.QualitativeNursingresearch:AContemporaryDialogue.California:NewburyPark,1991:55-71.

[2]卢岩,朱延力,高玲玲,等.急危重病人家属需求的研究现状.中华护理杂志,2004,39(7):538.

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外科手术患者多，危重患者多，护理记录内容多，时间长，历经各班护士之手，客观上造成护理记录单质量不统一，因此，保证护理记录单书写质量尤为重要，是减少医疗纠纷的重要环节。

护理记录中存在的问题

护理评估不确切：缺乏对患者全身情况的深入了解及全面掌握，以致入院评估不准确，甚至错误。只注重外科情况，没有记录同时存在的内科疾患(如未记述是否有高血压、糖尿病病史等)，因而不能正确全面地反映患者的病情。对于新入院患者院外带入的褥疮，接诊护士未如实填写部位、大小、深度并与患者或家属沟通。不正确的评估，既与病情或治疗要求不相符，也使我们在制定护理措施时忽略本来存在的一些护理问题，失去针对性。

基础护理内容：护士主要记录的是医嘱的执行情况，而对于基础护理的记录很少。例如昏迷患者，长期卧床患者无皮肤情况的记录，留置导尿的患者无更换尿管的记录等。普遍存在着只重视记录患者的病情和治疗，中医疗活动在记流水中，没有反映出护理活动的行为。如为患者更换引流袋、挤压引流管、做健康宣教、指导功能锻炼、协助患者翻身等，在书写护理记录时没有详细、及时记录这些护理行为，从记录中不能体现出护士付出的劳动及价值。

护理记录缺乏连贯性：包括对急诊的患者未记录入院原因，入院后的病情。对患者病情的变化、诊疗情况、护理效果、活动情况缺乏及时、连续、动态的追踪记录。如术后的患者，前面各班次未描述留置镇痛泵，后突然写到麻醉师拔除镇痛泵；患者便秘，用开塞露纳肛，护理记录无用后情况；前面记录患者绝对卧床休息，后面未再记录下地活动情况；各种引流管拔除后未记录伤口情况，有无渗漏等等。

护理记录缺乏客观性：对患者的病情进行主观性的描述，在记录中使用诸如“病情尚平稳”、“呼吸困难较前减轻”等等无法衡量和模棱两可的语言。再如描述：患者行胃大部切除术，术中顺利，出血不多，安返病房。护士所描述的就不是客观资料，因为病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。应该按要求记录麻醉方式、手术名称、术中出血量、输血输液量、麻醉清醒时间、返回病房时间、卧位、伤口引流情况、生命体征及注意事项。

护理记录缺乏及时性：当患者发生病情变化时未及时记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述。常见临下班时回顾性的将各时间段的病情及落实的护理措施进行补记，记录不及时，出现关键的内容漏记，由此导致记录与实际的出入。

护理记录缺乏完整性：往往对重点细节缺乏有效记载：如患者出现病情变化时通知医生的时间及处理措施；患者私自外出时发现的时间及通知医生的时间；患者拒绝做某种治疗、检查时未记载或有记载但未引用患者的原话等等。

护理记录与医疗记录不相符：由于资料收集的渠道不同，判断能力的差异，部分患者与家属提供资料的不准确性，导致医护记录矛盾。在住院、主诉，甚至诊断等各方面不一致，外科患者的手术方式，以及行何种手术等记录不一致，手术时间、病情变化等有出入。危重患者记录单执行处置的时间与临时医嘱不一致，病情描述有分歧，例如患者意识的描述，护士形容的是谵妄，而医生记录的是浅昏迷。医护记录相冲突，这些都会在医疗纠纷中引起评议。

对 策

强化外科护士法律观念与防范意识，加大护理病历法律地位的宣传力度：一旦出现护患纠纷，护士要面对患者诉讼，书写护理记录不单纯是记录病情为患者建档，还是诉讼时的法律依据。要从法律的角度规范护理记录的书写，遵照科学性、及时性、真实性、完全性的原则，要求护士做到3个随时、3个重点、3个不能有。即有病情变化随时记，发现护理问题随时记，特殊检查，治疗用药及手术前后随时记；重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录确实做过的事；主观描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其词记录不能有。

加强学习，培养护士临床专科护理能力的观察外科是手术科室，要加强对专科理论、病情观察内容的培训，护士要熟练掌握好本专业的理论知识和操作技术，尤其要提高观察发现、分析和解决问题的能力。对于手术患者，危重患者应结合患者的临床表现，根据专科特点规范护理记录的书写程序，对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录。

加强医护沟通，达到医护记录的一致：医护记录的不符主要是医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的。因此要严格落实责任护士参与医生查房制度，有利于掌握患者的重点资料，医护信息得到及时交流，提高护士专业水平的同时也要提高护士的记录水平。当护士发现其护理记录与医生记录不一致时，及时找医生核实，避免医护记录相冲突；当医生开出医嘱时间与记录时间不相符时，及时找医生核实改正，避免医嘱开出时间与护士执行时间不相符[3]；当患者病情发生变化时，及时通知医生并做好记录，尤其是危重患者抢救时，抢救后补写抢救记录，对病情变化及时间的描述要医护记录一致，避免缺项，漏记等错误，确保护理质量。

加强护理记录书写的质量监控，实施岗位责任制，职责明确到人。培养护士实事求是的工作作风，按照护理文书规范个人自查，保证每班、每人书写无误。科室质控员严把书写关，每天检查急、危、重及出院患者的护理记录质量，把好记录内容的准确性、真实性、及时性的质量关；护士长每周至少对病区的护理记录审阅1次，发现问题及时纠正并告知责任人，最大限度把不安全因素和隐患控制在科内，对存在的共性问题在业务学习上讨论、规范、并指导正确书写，把好护理记录的完整性、客观性的质量关；护理部组织病历质控组成员定期或不定期抽查现有病历及归档病历，对存在的问题进行讨论交流，不断提高护理质量，把好全面质量关。

参考文献

1 卢敏,杨晓媛,王红梅.外科护理文书存在的风险及管理对策.护理学杂志,2007,22(4):35-36.

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关键词：护士；肺癌；护理

肺癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，具有较高的死亡率，因此，肺癌患者的临床护理对于延长患者的生命周期、提高生存质量均具有重要意义[1]。2011年1月～2013年12月我科收治肺癌患者共75例，均给予专业的临床护理，效果另人满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2011年1月～2013年12月我科收治肺癌患者共75例，包括男40例，年龄为48～69岁，平均54.6岁；女35例，年龄为50～72岁，平均53.2岁。所有患者在我科住院治疗期间，均给予全面、全天候的专业护理。

1.2方法

1.2.1疼痛评估[2] 护理人员要积极与患者沟通，以同情、关心的语言和行为获得患者的信任，指导患者正确描述出各种不良反应和疼痛程度。护理人员要通过与患者的交流，及观察患者的体态、表情、生命体征，来判断患者是否疼痛、疼痛的程度、性质和部位，密切观察患者的各种不良反应，并将情况及时向医师汇报。

1.2.2健康教育 根据患者的生活习惯、文化程度、性格等实际情况制定出一套科学的健康教育方案，在不同阶段，给予患者及家属相应内容的健康教育，同时定期对健康教育效果进行评价，随时修改教育计划，从而使健康教育方案更加科学、合理[3]。教育内容主要包括：肺癌的预防、诊断、控制、康复、健康的生活习惯等，由护士按照教育方案、教育目的对患者进行施教。

1.2.3健康协调 护理人员要第一时间熟悉患者的文化程度、家属和朋友的情况、家庭及工作环境等，以便于在治疗过程中更好地与有关机构和人员进行协调和交流，从而确保治疗的顺序进行和得到患者亲朋的大力支持[4]。

1.2.4满足患者的个性需要

1.2.4.1将癌性疼痛管理纳入护理教育 把癌性疼痛管理纳入护理查房，疼痛知识的普及，临床护士具备疼痛评估、止痛方法、控制标准方面的知识，以提高医护人员对癌性疼痛管理的整体水平。

1.2.4.2护士是对不同病情的讨论者 根据患者对病情的关心和知晓程度，心理承受能力和家属的意见以适当的方式和语言与患者讨论病情，引导患者面对现实积极配合检查及治疗。

1.2.4.3护理评估疼痛与治疗者多与患者交谈，根据其年龄、职业、文化程度、性格、对自己疾病知晓程度鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听患者诉说与患者建立良好的护患关系，避免加重疼痛因素。有条件的患者可建议采用PCA，并指导患者掌握操作方法。

1.2.4.4护士是患者的心理护理者 患者得知自己病情的那一刻，会受到巨大的心理冲击，甚至会崩溃、绝望，护理人员要尽最大努力给予患者和家属社会和心理支持，引导患者正确对待疾病，逐渐接受事实，同时，鼓励患者和家属积极配合治疗。治疗期间为患者营造安静、清洁、舒适的环境，指导家属对患者进行心理疏导，使患者保持健康良好的心态。

2 结果

经专业的临床护理后，所有患者的焦虑、恐惧等情绪得到有效改善，患者活动、饮食、睡眠等受疼痛的影响程度明显降低。

3 讨论

众所周知，肺癌患者长时间遭受着疼痛的折磨，如果没能及时的采取止痛措施，那么身体的疼痛将会大大消磨患者与病魔斗争的意志力，打消治疗积极性。当肿瘤压迫、癌细胞侵犯或转移时患者会感受到严重的疼痛，通常对疼痛的等级描述可通过0～10的数字来表达。在护理时要特别注意避免加重患者病痛，缓解患者因病痛带来的心理压力。

实践出真知，护理人员应该从临床实践中多多总结，多从患者角度考虑。从一言一行，一举一动上感化患者，让患者从心理上得到一定的安慰，放松情绪，积极的配合医生治疗。以患者健康为中心的工作理念，有计划、有目的、有措施的组织、提高专业团队能力，更多的为社会提供高效服务，实现护理工作的社会价值最大化。

癌症患者在忍受着病痛折磨及内心恐惧的同时，对不能得到可靠的诊断及治疗信息尤为不满。经调查，有约九成的肺癌死亡患者都是由于吸烟治病。而护理人员在帮助患者减少吸烟、戒烟，以及预防和降低肺癌死亡率中起到了重要作用。经过多年临床实践发现，良好的护理工作可大大减轻患者的身心病痛，放松情绪，积极配合治疗，从而提高治疗效果。

参考文献：

[1]齐海燕.针对社区护理特点发挥中老年护士优势[J].甘肃科技，20，11（01）：105-106.

[2]高湘妃.社区护理的特点及对护理人员的素质要求[J].当代护士（学术版），2006（02）：225-226.

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关键词：护理干预；肛周疾病；便秘；影响

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)04-0385-01

肛周疾病是最常见的肛管疾患，便秘既是患者发生肛周疾病的原因之一,又是肛周疾病患者的临床症状之一[1]。术后大便秘结或用力排便由于影响切口的愈合从而明显影响手术的效果，给患者家庭及社会带来沉重的经济压力和精神压力。本研究选择2008年12月～2011年12月在我院住院治疗符合肛周疾病诊断的136例患者为研究对象进行研究，取得满意效果，现将结果总结如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象:选择2008年12月～2011年12月在我院住院治疗符合肛周疾病诊断的136例患者为研究对象，其中，男性76例，女性50例；年龄16～67岁，平均年龄（45.28±11.69）岁。应用随机数字表法将其分为护理干预组和常规护理组，2组患者在性别及年龄等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 护理方法:常规护理组仅进行肛周疾病术后一般常规护理，而护理干预组患者在常规护理的基础上进行饮食干预、行为干预、心理护理及疼痛干预等护理措施。①饮食干预为了延缓肛周疾病患者术后首次排便时间，手术当日禁饮冷饮,进食牛奶、豆类及浓茶等,避免造成或加重肠胀气，以后逐步改为营养丰富且易于消化的清淡饮食,多食水果、蔬菜、白开水、淡盐水、蜂蜜、芝麻及核桃等,同时减少辛辣食物的摄入。②行为干预护理人员教会肛周疾病患者正确的排便用力技巧,可通过单侧腿用力来减轻术后伤口撕裂感，同时，一旦出现术后伤口撕裂感深吸气，缓慢增加负压，逐渐加力进而防止由于患者过度用力导致手术伤口出血和疼痛；告知肛周疾病患者手术后早期开始下床活动有利于其手术的恢复，手术后第1天根据情况适当下地活动,增加胃肠蠕动,促进排便，第1日晚饭后口服麻仁丸等润肠药,第2日口服液状石蜡，如果患者术后3天以上仍未排便而且有腹痛、腹胀和便意感，可给予甘油灌肠剂灌肠来达到软化粪便和促进粪便顺利排出的作用,减少因肛周疾病术后患者用力排便引起伤口出血或裂开等。③疼痛干预大部分肛周疾病术后出现排便疼痛。护理人员给予正确指导,消除患者的不良认识，告知患者有便意应及时排便,如果因怕疼不排便会导致大便干燥,等干燥后再排便则会明显加剧疼痛,这样形成的恶性循环不利于肛周疾病患者手术伤口愈合且加剧疼痛。④心理干预对于患者来说，手术不论大小都是一个不良的应激事件，对于肛周疾病患者也不例外，易产生心理冲突，出现焦虑、抑郁、紧张、羞怯及恐惧等情绪，这些不良情绪明显增加肛周疾病患者盆底肌群的紧张度,引起肛周疾病患者排便时直肠产生矛盾运动,进而导致肛周疾病患者便秘出现甚至加重。护理人员主动了解肛周疾病患者手术前后的心理变化,术前详细向肛周疾病患者介绍手术、麻醉方式、手术安全性及术前、术中、术后注意事项及排便习惯对术后治疗的必要性具有重要的临床意义。

1.3 疗效标准:便秘是指肛周疾病患者术后3天以上在不用通便剂的情况下未排便,且在1/4以上的时间内有下列症状中两项或两项以上者:粪便质硬或呈团块状；排便费力；排便时有堵塞感、便后不尽感[2]。

1.4 统计分析:采用SPSS16.0软件进行描述性统计、χ2检验及t检验。检验水准 =0.05，双侧检验。

2 结果

护理干预组患者便秘发生率及便秘相关症状发生率均明显高于常规护理组患者(P

3 讨论

肛周疾病是最常见的肛管疾患之一,也是导致中青年人产生肛管剧痛的常见原因，多见于中年人，但在老人及小儿也不少见[3]。大便秘结或用力排便可加重肛周疾病患者手术后切口的疼痛，甚至切口出血，从而导致延期愈合，直接影响肛周疾病患者手术的疗效及预后。因此，解决便秘的原因和扭转便秘的症状，对彻底治愈肛周疾病和防止肛周疾病复发都有重要意义。

本研究发现：护理干预组患者便秘发生率及便秘相关症状发生率均明显高于常规护理组患者(P

参考文献

[1] 张效东,蒲磊,史季.规范化便秘的诊断与治疗[J].中国实用医药,2011,6(23)：129

[2] 张泰昌.实用大肠病学[M].北京:科学技术出版社,2007:45

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自2011年01月至2012年12月来我院就诊手术治疗的小儿共176例，术后临床护理疼痛控制效果良好。现将临床护理体会总结如下。

二、小儿疼痛的特点

1、描述疼痛不确切，表达方式夸张由于小儿病患受多方因素局限，小儿病患难以合作，不能准确地地描述疼痛的位置、无法清晰表达疼痛的性质和程度，加之小儿认知的局限性，对疼痛的恐惧感，容易把各种感受的描述混淆，表现夸张，使医护人员不能获得准确的病史和检查资料。

2、对疼痛的敏感性高，反映强烈，但持续时间短小儿的痛阈低于成人，一般随着年龄降低痛阈值亦降低，小儿更易感受到疼痛，疼痛发生程度强但迅速减弱。疼痛发生后，其生理、生化变化强烈，例如呼吸、心跳、代谢频率加快、血压升高、耗氧量增加等，长期疼痛易导致身体代谢紊乱、睡眠、喂养困难、甚至精神性格改变，其危害远高于成人。

3、对疼痛的回避性强小儿对打针吃药有着高度的恐惧感，为避免吃药、打针，有时故意隐瞒而延误治疗。或者以某种姿势或某些回避动作来减轻疼痛感，短期对小儿的生理功能发育有影响，长期则影响小儿的行为功能发育。

三、对疼痛的正确评估

1自我评估法

包括语言评估和视觉模拟评估（VAS）主要信息来源于病患主观描述，虽然语言评估比较敏感，但仅适、用于语言表达明确，行为意识健全的小儿，一般为7岁以上的病患。临床上较多应用作为止痛技术研究评估标准的VAS法，VAS一般有两类：一类是线性图，长度10cm的直线上从左至右标示从白到红的颜色，左端代表无痛（0端），向右疼痛加重（10端），由患儿自己标记出位置，量出疼痛强度值，此类适用于5岁以上小儿；另一类是面部疼痛等级评定量表（facespainratingscale）法。以多幅易小儿理解的笑及哭的脸谱图在VAS标尺图为基础标示，使用方法同直线图，适用于5岁以下的患儿。

2、行为学评估

包括对患儿声调、语言、身体姿态、面部表情等各个疼痛反应的行为表现来加以客观评估的方法。例如改良目的疼痛评分（MOPS），根据患儿的哭闹、活动、情绪、姿态等方面表现打分，综合得分来判断疼痛的严重程度。

3、生理评估法

观察期生命体征变化，类似于其他应激反应，但只有在剧烈疼痛时才出现明显的生理改变，不具有疼痛的特异性，因此只可用作参考指标。

四、临床护理措施

1、健康教育指导针对手术麻醉清醒后切口疼痛的特点、程度等相关知识对患儿家长及患儿进行宣教，促进患儿和家长积极主动配合术后疼痛的控制，并能对疼痛进行恰当合理的认识和表达，便于医护人员的诊断和治疗。

2、术后评估医护人员应有针对性的对小儿疼痛的特点及评估方法进行系统的学习，并熟练掌握。使之能及时确定疼痛的存在，正确的判断疼痛的程度，给与恰当的护理方法。并在术前、术后多与患儿接触，增加信任感，了解患儿的行为方式和表达特点，利于给出准确的评估。

3、心理护理疼痛是一种主观上的疼痛感觉，与心理和生理多方面因素有关，有资料证明，手术后神经系统对疼痛的敏感性增高，甚至对非疼痛刺激也可表现出强烈的疼痛感，手术除创口引起的疼痛感外，另外一部分疼痛感则受到情绪的影响。因此给与心理护理是必要的。首先，家长是患儿的后盾，要做好家长的心理支持。除了对家长进行健康教育指导外，还应对家长进行疏导方式的指导。避免了过分担忧和心疼等不良心态对患儿的影响，并且，除了在患儿发生疼痛时及时判断通知医护人员进行治疗外，还可分散患儿注意力，安抚疼痛给患儿带来的焦虑不安情绪，帮助患儿树立战胜病魔的信心。其次，虽然小儿疼痛的彻底解决有赖于致痛因素的祛除，但心理护理能在心理上减轻患儿的疼痛感，使其心情愉悦，情绪稳定，利于患儿的恢复。医护人员对待患儿要温柔亲切，多主动交流，适当的抚摸拉近与患儿的陌生感，并多采取鼓励，表扬患儿，使患儿逐步认识到疼痛不可怕，可以战胜，减少对疼痛的恐惧，自己在心理上坚定病魔可不可怕的思想。

4、疼痛的控制方法。非药物疗法：非药物疗法属于情感支持疗法，是指采取放松、安抚，转移注意力、催眠等方法来缓解疼痛，是疼痛护理中的重要部分。非药物疗法不仅对患儿身体无损伤，还利于患儿减轻对疼痛的恐惧感。放松、安抚的方法，对于幼儿一般采用安抚奶嘴，抚摸，抱着轻摇等方式，对于稍大的患儿，可采取适宜的游戏、活动。转移注意力、催眠是将患儿的注意侧重点转移到他处，减轻不适感。方法很多，例如看书，讲故事，听音乐等等。应用镇痛药的护理：临床上对术后疼痛尽早进行治疗以提高镇痛效果已达成共识。常用镇痛药种类繁多，应用镇痛药时，遵循无创给药、用药个体化的原则。护士应按医嘱给止痛药，注意给药部位和给药方式，尽可能减少制造其他疼痛的机会，注意并防止并发症的发生。多次进行患儿疼痛水平的评估，判断镇痛效果，及时调整止痛药的剂量，同时注意监测患儿的生命体征及药物的不良反应的发生，例如呼吸抑制、恶心、呕吐等。并针对不同原因引起的疼痛作相应的处理。例如切口疼痛可给予包扎固定切口的方法，震动引发切口疼痛可协助患儿稍按住伤口，再试探性的咳嗽、缓慢的深呼吸、挪动等方式减缓疼痛，需经常进行肌注止痛药患者，可应用自控止痛技术（PCA)，设定恰当的频率和剂量给药以达到止痛的目的。除保持PCA导管通畅外，还应注意有无局部皮肤发红、肿胀等继发感染现象。

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【关键词】病历书写质量；分析；问题；基本技能

病历是临床医师在诊断治疗工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料，有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可体现出医疗质量和医疗水平的高低。因此，为了提高病历质量，临床医师必须以极其负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历[1]。

病历书写质量的高低，不仅反映一个医院的管理水平，而且也能体现临床医师的责任心和素质。书写病历的过程是培养和提高临床医师诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医师的职责和必须掌握的基本技能。因此，临床医师必须以认真负责的精神和严谨的科学态度书写病历[2]。

住院病历是指患者因诊治需要而住院后，临床医师对患者的疾病的发生、发展及转归进行的检查、诊断、治疗等医疗活动的进展的记录，也是对患者的各种病史、医疗资料加以归纳、整理、综合分析后，按规定的格式和要求书写的患者的医疗健康档案。

但由于每位医师临床基础知识水平及文字功底的不同，临床上出现病历书写质量的高低，明显的不同。笔者担任医院病案总检医师工作多年，经常见到各种各样的病历书写错误，现总结出部分典型病历内容，进行简要评析（以下均简称为简评），并与各位同仁共同探讨，以利于病历书写水平的提高，进而提高诊断、治疗的水平，且有助于减少医疗纠纷的发生，并为法律工作提供真实可靠的素材。

1 住院病案首页填写中的部分错误

病案号码填写成主管医师自己家庭的电话号码；患者姓名处填写成主管医师本人的姓名；产科患者为男性；职业应该为教师填写成农民；工作单位及地址填写的更是南辕北辙；更有甚者，在实际住院天数处也填写上主管医师自己的姓名；手术名称应该为阑尾切除术填写成腹股沟疝修补术，腹股沟疝修补术填写成胆囊切除术等，使年终手术分类、统计工作受到很大影响，而且还使病案统计工作人员与手术科室不断发生摩擦。

简评：住院病案首页简单、明了、直观，科技含量不高，只要注意力集中，认真仔细填写，不应该出现错误。

2 病历书写中常见的非医学术语

病历书写中常见的非医学术语有：表达糖尿病的“三多一少”症状：吃的多，拉的多，尿的多，体质量瘦了许多；表达病愈出院：现在病已经治好了，可以出院了；表达剑突下上腹部疼痛为心口疼；表达反酸为吐酸水；表达脊柱后突为驼背；表达肿块为疙瘩等。

简评：临床医师询问病史时，宜尽量使用通俗语言，以方便与患者交流，但在书写病历时要使用医学术语，不可使用地方语言或口语，以免表述不清，容易使人误解其含义。

3 主诉

主诉包括患者就诊的主要症状、体征、患病时限，要求用简练的文字，准确表达所患疾病的特征，一般不超过 20个汉字。一个详细的主诉可以反映出疾病的范围，可以大体上知道疾病的诊断。例如：“发热、咳嗽、气喘、胸痛3 d”，提示肺炎的诊断：“活动后心慌、气短5个月”，提示心脏病的诊断：“间歇性上腹部隐痛3年，黑便2 d”。提示消化性溃疡合并上消化道出血。主诉不应该使用诊断名称，如“心脏病2年”。主诉虽然文字不多，书写错误却比较常见。

3．1 主诉起病时间错误 主诉：乏力、纳差、腹胀5 d。既往史：肝硬化病史已经6年，6年来一直存在乏力、纳差。简评：临床医师应详细询问病史，认真体格检查，并结合有关实验室检查结果，在综合分析的基础上，进行判断。本例实际情况是患者肝硬化病史已经6年，6年来一直存在乏力、纳差，根据主诉描述可以判断出本例应为肝硬化腹水，主诉应从6年前写起，对肝硬化腹水患者来说，病史不应只有5 d。主诉应为乏力、纳差6年，加重伴腹胀5 d。

3．2 主诉不精炼主诉：发热、心悸、环形红斑1个月，反复心悸、胸闷伴游走性关节疼痛30年，加重伴下肢水肿2 d。入院诊断：风湿性心脏病合并风湿性关节炎。简评：主诉应是患者就诊的主要症状和时限，一般不应超过20个汉字，选用有诊断意义的症状，简明扼要，不应罗列所有症状。本例主诉过于罗嗦，应为心悸、胸闷伴游走性关节痛30年，下肢水肿2 d。

3．3 主诉反应不出诊断范围（方向或思路） 主诉：面黄、乏力、双下肢（全身）浮肿（水肿）半年。入院诊断：恶性肿瘤。简评：根据主诉可以判断出疾病的大概范围，但本患历显然偏离主体方向过远。根据以上主诉应该首先考虑营养不良性贫血，住院后经反复询问病史并结合实验室检查结果，综合判断，最后诊断为巨幼红细胞性贫血。

3．4 诊断名称作为主诉 主诉：糖尿病1年。简评：主诉的定义即是包括患者就诊的主要症状或体征和患病时限，主诉所描述的重点应是患者就诊时的主要症状，而不应以诊断名称作为主诉。诊断名称作主诉应是主诉中所要求的应该避免的现象(特殊情况除外，如术后、已确诊的癌症患者)。本例主诉缺少糖尿病所特有的“三多一少” 症状，即应记录为“多饮、多食、多尿、消瘦1年”。

3．5 主诉反映不出现病史所描述之重点 主诉：咽痛、恶心、乏力3 d。现病史描述3 d前受凉后出现发热、咳嗽，并伴有咽部疼痛不适、四肢酸痛、恶心、乏力症状。初步诊断为上呼吸道感染。简评：临床医师都知道，一个详细的主诉应该可以反映出疾病的范围，可以大体上知道疾病的诊断。本例主诉本末倒置。应以发热、咳嗽、咽痛3 d为主诉。

4 现病史

现病史是病史中的主体部分，它记述疾病的全过程，包括起病时间及发病诱因，主要症状特点的描述，伴随症状，病情的发展与演变，诊治经过，有鉴别诊断意义的阴性症状及一般情况。

4．1 现病史缺少发病情况 现病史：患者于3个月前患膀胱癌，行手术治疗，术后一般情况好，现来院要求化疗。……

简评：现病史不应该一开始描述即出现诊断名称，而缺少实质性内容，如本患历少诱因、症状、就诊单位、诊断方法及名称，且手术名称不详。此种描述方法，容易使人对诊断的可靠性表示怀疑，进而对主管医师产生不信任感，使主管医师在今后对患者的诊治过程中有可能遇到不可预测的麻烦。

4．2 现病史内容空洞 患者于4个月前因上腹部疼痛就诊于外院，经治疗好转，现病情复发，故今日来我院，门诊以……收住院。

简评：现病史包括起病时间及发病诱因，主要症状特点的描述，伴随症状，病情的发展与演变，诊治经过，有鉴别诊断意义的阴性症状及一般情况等。本例现病史内容空洞，缺少发病诱因，症状描述不完整，且少伴随症状及病情的发展与演变，也无就诊单位及检查方法、治疗方法等。

4．3 现病史少疾病过程 现病史：患者于20年前无明显诱因出现腰部疼痛，于5 d前症状加重……

简评：现病史应记述疾病的全过程，从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化经过和诊治情况，而不应该从20年前直接跨入到5 d前，病情的发展变化是一个因循渐进的过程，而不是飞跃，本例跨度过大，缺少病情演变的过程及诊治经过，容易使人感觉茫然。现病史记录应无时间限制，只要第一诊断需要，可以是30年，也可以是50年。

4．4 重要治疗无记录 现病史：患者于2 d前，无明显诱因突感心前区疼痛、伴胸闷、气促，就诊于外院，诊断为急性心肌梗死，经治疗，以上症状有所减轻……

简评：本例为冠状动脉粥样硬化性心脏病-急性心肌梗死患者，外院用药情况很重要，对以后的治疗及预后均有重大影响，故询问病史时应详细询问在外院的具体用药细节，包括用药时间、药名及剂量，如确系患者回答不出，则应记录用药时间、药名及剂量均不详。

4．5 现病史与诊断不符 患者自述于1个月前曾在本院行双侧腹股沟斜疝修补手术，术后出现右上腹隐痛，经对症治疗，症状好转，出院回家休养。近2周来，患者自觉右上腹隐痛症状加重，并食欲减退，否认恶心、呕吐、腹胀，否认油腻饮食，否认肩背部疼痛，为明确诊断，今日来我院就诊，门诊以“肝血管瘤术后”收住。

入院诊断:肝血管瘤术后

简评：主诉、现病史、入院诊断三者之关系，应该是一个统一体，不应该相互分离，而本患者现病史描述与诊断二者之间完全是南辕北辙，属于逻辑思维不清晰。实际情况是在行腹股沟斜疝修补手术过程中，又发现了肝血管瘤病变，经患者本人及家属书面签字同意后，再次手术切除肝血管瘤。

5 病程记录

病程记录是患者在整个住院期间主管医师对其病情变化和诊治过程的全面记录，记录要及时，内容要真实、可靠、完整，对其病情、辅助检查结果要综合分析及判断，整个记录要全面、系统，有计划，内容表达要前后连贯，不能记成流水账，尤其是出院前的最后一次病程记录一定要体现出与主诉、现病史之间的前呼后应的关系。病程记录是主管医师思维逻辑的体现。

病程记录书写错误：

5．1 影像学作为确诊的金指标 ……无特殊指示，同意目前治疗。继续严密观察病情变化，及时调整治疗方案，同时可根据胸片、CT结果确诊为肺癌。

简评：虽然影像学检查可以发现肿块性阴影，但无法确定为何种性质的肿块，因此不能仅依靠影像学检查结果作为确定诊断的金标准，金标准应为细菌培养、病理结果、手术中所见及骨穿刺结果。描述应为提示、印象或意见，不应“根据某某影像学检查结果可确诊为某某疾病”。更不能据此实施相应治疗，确诊为肺癌应该有组织学和（或）细胞学证据，才可进行有针对性的治疗。

5．2 病程记录意思表达不清 患者今日自述无腹痛、腹泻，无其他不良主诉，毛主任今日查房仔细询问病史后指示：患者既往有10余年糖尿病史，本身抵抗力与免疫力降低，加用抗炎力度，同时加用红花注射液，活血化淤，营养周围神经，其余治疗方式同前，今日可确诊为：慢性肠炎，2型糖尿病，继续观察病变。

简评：本例病程记录可以看出主管医师医学基础知识掌握不够，文字功底差，内容重复且前后矛盾,基本概念模糊，思维混乱，条理不明，意思表达不清。上级医师查房应写专业职称，而不应是行政职务。写上级医师查房的病程记录，思路首先是先对病情进行分析，继而得出结论，最后才是治疗。本例无明显分析意见，抵抗力与免疫力意思重复。免疫力降低，加用抗炎力度，同时加用红花注射液，活血化淤，营养周围神经（并无周围神经炎症状），似乎没有多少道理，确诊也无依据可寻。

5．3 病程记录呕吐描述不详细 今日查房患者自述感觉恶心，并有呕吐现象，已给予对症处理，继续观察病情变化。

简评：本例病程记录过于简单，有时呕吐是某些疾病的重要症状，对病情及预后的判断有重要意义，如脑外伤、脑出血的颅内压增高患者及重症肝病患者。出现呕吐现象应详细描述其性质、色、量、次数、时间等。凡是描述呕吐、腹泻、出血、咳痰等情况时，均应详细记录其性质、颜色、次数、量、形状、时间等。

5．4 特殊操作检查记录与病程记录混合书写 患者今日仍感腹胀、乏力、纳差、厌油、恶心，二便正常，今日上午予以腹腔穿刺，取左侧卧位，常规消毒，带无菌手套，铺洞巾，局部麻醉等。

简评：腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺，肾脏活检、各类插管等，均应是一次独立的特殊操作检查记录，而不应该与日常病程记录混合书写，如当日还需要记录日常病情时，则应分次记录。

5．5 局麻手术记录过于简单 今日在病区治疗室，于局麻下行创面清创缝合术，术后扶患者回病房。

简评：本例局麻手术记录简单、空洞。局麻手术记录应在手术当天详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者一般情况、术后注意事项等，而不应敷衍记录了事。

5．6 抢救记录内容空洞 抢救记录：今日×××主任医师查房指示根据患者病情报病危，予以加强抗炎、消肿、利尿、强心等对症处理，患者病情好转，继续观察病情变化。

简评：抢救记录未描述抢救指征，也无急救措施、给药方法、药名、抢救经过及参加抢救人员等。容易给人一种不明就里、一头雾水的感觉，抢救记录应详细记录以上内容。

5．7 死亡记录与临时医嘱、体温单及护理记录单内容不符 2006年10月19日记录:患者今日病情更为加重，潮式呼吸，心跳弱，于上午10：25给以呼吸兴奋剂利他林、尼可刹明及强心剂肾上腺素……12:00呼吸、心跳停止，心外按压30 min，呼吸、心跳未恢复，心电图成一直线，于12:30报死亡，予以死后料理。

简评：病程记录内容与临时医嘱、体温单及护理记录单内容相矛盾。临时医嘱时间为当天9:45，体温单记录死亡时间为当天14:00,而护理记录单内容为2006年10月17日于16:00患者已死亡。同一份病情记录，但却矛盾百出，显然为医疗纠纷埋下了隐患。

6 结论

当前，医疗纠纷日渐增多，充分体现了社会的文明与进步，也体现出了患方法律意识的觉醒。一方面说明患方已学会利用法律文书中的漏洞来争取自己的权益，另一方面也促进了临床医师对医疗文书书写的重视，从而促使病历书写水平的提高，使临床医师也学会了利用法律文书保护自己。

现在，病历复印率逐日增多，相当一部分患方复印病历本意是为了保存资料，以备将来就医、转诊提供医疗依据，但由于患方闲暇无事之时，反复推敲、研究自己的病历档案，却从中可以发现很多医师病历书写中的缺陷，因此而引发了医患矛盾，如再处理不当，则矛盾升级，并日益尖锐及复杂化，甚至会引起很严重的后果。虽然病程记录部分属于主观病历内容，但是，一旦医疗纠纷发生，如果患方诉讼于法律，则律师、法官却有权调阅、复印病程记录内容，一旦发现病程记录中有严重缺陷，将不可避免地会使医方陷入尴尬、被动、挨打的局面。

大量的病历资料分析可以客观地反映出医院工作状况、技术水平、医疗质量、管理措施等医院管理情况。因此，检查病历、分析病历，从中发现问题、解决问题，是了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一，也是加强医院管理、提高医院管理水平的重要措施[3]。

参考文献

1 杨雪斌.病历管理与病历书写规范实用手册.吉林摄影出版社,2002,9:87.

篇9

397文章编号：1004-7484（2014）-06-3320-02

术后疼痛是一种常见的临床症状，其主要是由手术治疗或外部刺激所引起的不舒服感觉。在临床研究中，疼痛是指有真正存在或潜在的身体组织损伤所引起的不舒服知觉和心理感觉。经相关调查，80%术后患者都会出现不同程度的疼痛。对于腹部外科手术来说，术后疼痛主要因手术伤口和引流管刺激所造成。如果术后疼痛得不到有效控制和处理，就会影响机体恢复，影响手术伤口的愈合效果。因此，对腹部外科手术患者疼痛采取有效的临床护理干预，对减轻患者疼痛感，提高患者康复质量具有极其重要的意义。本文选取我院收治并行腹部外科手术治疗的患者150例，将其分成两组分别采用综合护理和常规护理的方式，并进行对比分析，临床效果显著，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料选取我院2012年2月――2013年2月收治并进行腹部外科手术治疗的患者150例，将其分为对照组和观察组，各组75例。其中观察组男性42例，女性33例，年龄均在12-50岁之间；对照组男性40例，女性35例，年龄均在11-54之间。两组患者在性别、年龄、病程、手术方式等方面，均无差异性统计学意义（P

1.2方法对照组采用常规的护理方式，观察组采用综合护理的方式进行干预，现就综合护理的方法措施进行分析和探讨。

1.2.1术前护理术前，要对患者进行健康宣传教育，主要是正确认识术后疼痛及止痛药，让患者了解疼痛评估标准，使病人认识到术前适当活动和术后及时报告疼痛，处理疼痛的重要性，从而加强手术患者对术后疼痛的认知，使其能够在术后积极配合护理人员，做好日常护理工作，进而在科学合理的综合护理方式下早日康复。

1.2.2术后护理首先，护理人员要及时询问患者的疼痛情况，通过观察和询问来了解患者疼痛程度。护理人员要具备良好的职业素质，为患者提供优质的护理服务，同时还需具备过硬的专业知识技能，对疼痛生理学、心理学要所有了解和掌握，以此对患者疼痛进行科学有效的评价，并制定出科学合理的护理方案。其次，术后患者会产生焦虑和恐惧的心理情绪，这时患者的机体忍受能力就会下降，对此，护理人员要对患者进行有针对性的心理护理，精心照顾，耐心沟通，根据每例患者的实际情况，向其讲解术后疼痛是一种常见现象，并让患者了解病情状况，消除焦虑不安的心理情绪。最后，术后患者疼痛可以使用适量的止痛药物，在使用止痛药前，需要根据术后患者的具体情况合理用药，用药时间需控制在患者疼痛发作之前。对于术后伤口疼痛较为明显且诊断确切的患者，需进行预防用药和定时用药，避免患者术后疼痛较为严重时再给药。止痛药需选择正确合理的给药方法，患者服用止痛药后要及时观察患者的体征和不良反应情况。

1.3评价指标观察术后患者清醒时、术后1天及术后2天的疼痛情况，将视觉模拟评分法（VAS）作为评价标准，术后患者可以根据自身疼痛情况给出不同评分，分数越高，疼痛程度越强烈。另外，两组患者的护理结束后，需进行护理问卷调查，了解两组患者对护理工作的满意程度。

1.4统计学方法应用SPSS13.0进行分析，采用百分比、均数、标准差进行描述性统计，组间感染率的比较应用卡方检验，以P

2结果

2.1VAS评价比较通过对两组患者的术后疼痛情况进行VAS评价，可以了解两组患者在术后不同时间段的疼痛情况。

2.2护理结束后需要对所有患者进行问卷调查，以此了解患者对护理工作的认可度。

从上表可知，观察组综合护理方式的满意度要明显高于对照组的常规护理方式，观察组的满意率为97.33%，对照组为73.33，两组调查数据对比具有差异性统计学意义（P

3讨论

近年来，术后疼痛生理机制不断完善与明确，术后护理在减轻术后疼痛方面起到十分重要的作用。因此，术后疼痛护理人员必须不断加强自身护理技能和其他专业化知识，对术后患者的疼痛程度做出有效评价，积极了解术后患者在心理和生理上的反应，并采用有效的心理护理措施，解决患者术后负面心理情绪，确保综合护理工作到位，使患者能够早日康复。

篇10

【关键词】 临床路径；糖尿病；护理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.520 文章编号：1004-7484（2013）-11-6559-02

1 临床护理路径

临床护理路径是一种标准化诊疗和护理临床模式，对护理人员预见性和主动性开展工作起到指导作用，对患者自觉参与和主动配合疾病的治疗及护理起到积极的推动作用，并抑制医疗费用的增长，促进医疗护理水平提高。随着社会的发展和医学模式的改变及发展，人们的健康意识也不断提高，对医疗护理工作的质量和服务水平也提出更高的要求。

1.1 临床护理路径制定 制定内分泌科住院患者健康教育临床路径标准模式，在充分了解糖尿病患者的治疗、护理及健康教育需求的基础上，根据护理计划及临床路径的标准方案，制定适合的糖尿病临床护理路径，成立临床护理路径小组，成员由科主任、护士长及需参与的医护人员组成，按照方案标准进行理论和操作培训[1]。

1.2 临床护理路径内容 从入院接诊指导、检查、诊断、用药治疗、临床护理到饮食和活动指导、宣传教育、出院指导等护理手段作为目标，配以严格的时间量化目标，详细描述、记录何时该做哪项检查、何时用药治疗、何时给予护理、何时可出院等，从而指导护理工作有计划、有预见性地开展，患者通过了解自己的护理方案，提高自我护理意识，积极主动地参与护理过程，促进护患双方相互合作，从而达到最佳护理效果，形成护理的主动性、参与性。

1.3 临床护理路径操作 针对不同患者实施个性化的健康教育，在护理路径中体现人性化服务[2]。入院时由责任护理人员向患者及家属作详细的入院宣教，给予患者心理护理，讲解疾病的相关知识，收集相关的资料信息，以做出入院评估。协助完成各项检查，对于特殊的用药、检查要有告知内容。在住院期间有计划的向其进行宣教糖尿病的相关知识，包括饮食教育帮助其制定合理的饮食计划，鼓励督促其运动，制定合适的运动方案；以及指导其糖尿病足的护理，低血糖的预防等[3]。根据医嘱有特殊治疗时要做好宣教工作如胰岛素的使用，胰岛素泵的使用与护理，患者从入院第一天至出院有一个完整的护理计划，这样我们的护理工作就会有序的有时间性的进行。指导患者出院后需注意的事项、用药情况，复诊的时间，同时满意度的调查，最后完善各种资料归档。

2 实施体会

2.1 实施临床路径护理有利于优化护理程序 临床路径护理借鉴了制造业的流程优化理论，包括：项目流程优化，合理确定检查、诊断、治疗、护理及其他医疗服务项目及其实施流程；网络流程的时序优化；时间―成本优化；工序流程衔接关系的优化。从入院到出院、从疾病预防到治疗、康复，涵盖健康教育、诊断、治疗、护理、康复指导等项目的连续性、针对性的医疗服务过程和系统管理。每个诊疗环节都有明确的健康服务项目内容、执行人、目标和时间节点。临床路径护理的标准化、程序化改变了护士盲目机械地执行医嘱，并能有计划、有目的地进行治疗及护理，主动协调各方面的工作，大大提高工作的主动性。

2.2 实施临床路径护理有利于降低医疗成本 研究观察组实施临床路径护理后，住院日下降达27%左右，平均总医疗费用下降了近20%，其主要原因是临床路径护理为跨学科的全方位的临床医疗工作管理模式，是医师、护理、药剂、营养各学科专业人员一起制定出来在现有条件下最佳、最适宜和最具成本效益的模式。更由于住院日的缩短，可以更有效的控制医疗成本，提升经营绩效，达到医院管理的目的。

2.3 实施临床路径护理有利于提升服务品质 护士在应用健康教育临床路径表时要向病人讲解有关路径的内容及实施方法，使病人事先了解整个护理流程及其治疗、护理的相关信息，明白自己在什么时间应该享受到什么样的医疗护理服务，病人主动参与自己疾病的治疗、护理方案的制订，对疾病的治疗和康复有了时间概念。从而进一步密切了护患关系，有助于提高治疗效果，增加病人的满意度，临床路径护理的实施体现了患者的知情权[4]。我们在临床路径护理的实施过程中还体会到，护士长还可根据临床路径护理的实施情况对患者进行健康教育质量监控，保证了护理质量的提高。

2.4 临床路径护理实施中应注意的问题 对于临床路径护理的设计，适当的住院天数是必须被定义的，可利用病历检查及参考文献研究结果，再辅以关键路径法的方式，决定合理的最短住院日数。确立每日应执行的诊疗护理活动：应由临床推动小组成员，邀请特定的临床医生、护士、药师、营养师、康复师、检验师等相关人员，透过流程分析与病历审查的方式，确立每日应执行的医疗照护活动。实施临床路径护理必须制定变异记录单；主要在记录诊疗护理过程中，病人未依据临床路径所规定的执行项目与原因。临床护理路径是患者在住院期间已经设计好的护理模式，护士按照此模式对患者进行整体护理，并在实施过程中，根据患者现存或是潜在的护理问题进行评估，制定护理计划及措施，并且有机会、有预见性的进行护理工作，而不再是盲目机械的实行医嘱的临床路径实时监控，运行数据的资源共享，变异人群资料的详尽分析，成本监控的严格管理，诊疗效果的及时评估，从而能够做到对临床路径护理的持续改进，进而达到管理式健康照顾的目标。

3 结 论

临床路径护理具有优化护理程序，降低医疗成本，提升服务品质等功效，其高品质、低费用的服务宗旨符合我国目前的卫生体制改革的政策。因此，临床路径护理作为以病人为中心的有效管理模式可在临床推广应用。临床路径治疗在我科实施以来，收获很大，不仅仅提高了护理服务质量，而且大量节约了医疗成本，得到患者的认可，改善医患关系；但仍需改进和完善，如病情变异、住院时间的延长、医护的及时沟通对接等方面期望通过不断探索、改进、总结和交流，以促进临床路径管理模式在护理领域的日趋成熟和完善。

参考文献

[1] 李明子.临床路径的基本概念及其应用[J].中华护理杂志，2010，45（1）：59-61.

[2] 韩桂娥.临床护理路径在我院护理工作中的应用分析[J].内蒙古中医药，2011，2（04）：54-55.