临床思维的培养范文

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【关键词】 临床中药师;临床思维;培养;实践

【Abstract】 ObjectiveTo analyze training and practice of the clinical thinking mode of Chinese Medicine Pharmacists.MethodsPharmacists should gradually release themselves from the thinking mode of dispensing,preparation and administration and learn Chinese Medicine from various aspects such as patience's condition,identification and assessment of TCD,basic theory of Chinese Medicine,setting of curriculum,standardized calendar,clinical practice,research of modern pharmacology,and healthy management and clinical thinking.ResultsClinical thinking has powerful advantages to meet the needs of broad patients,which is one of the characteristics of modern Chinese Medicine.ConclusionTraining and practice of clinical thinking combined with the research of modern Chinese pharmacology and micro view of modern detection according to TCM differentiation has become a brand new method as well as the research result of modern Chinese Medicine,the training and practice of clinical thinking ability will be a brand new method of prescription.

【Key words】Clinical Pharmacists of Chinese Medicine;Clinical thinking ability;Training;Practice

1临床思维的概念

临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识,以病人为中心通过充分的沟通和交流,进行病史的采集,体格检查和必要的实验室检查,得到另一手资料,借助所有可利用的最佳证据和信息,结合病人的家庭与人文背景,将多方面信息进行批评性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断,形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维活动[1]。

2中药治疗中的临床思维基础

通过传统中医理论、现代药理研究和临床思维学习运用中药。

2.1掌握病情①中医的理、法、方、药是环环相扣、一脉相承的,临床诊疗过程中,通过望、闻、问、切收集症状,辨别症候,确定治疗原则和方法,选择方剂加减化裁药物,这一过程虽然是中医师的工作,但中国传统医学自古以来就医药不分家。在此基础上再建立医学理论以解释所取得的用药治病疗效,在古代东方文化的背景下,古人以东方文化的思维模式,把复杂的人体、变化万千的疾病与复杂莫测的中药归纳到一个统一的理论框架内,这就是辨证的“四诊八纲”和用药的“四气五味”。②临床中药不仅继承了传统中医药学“以人为中心”的用药思想,要求中药师在整体用药过程中关注患者的身心健康,而且要积极、主动、科学、深层次地探讨临床中药学的应用问题,药物的使用是由医师、药师和护士共同合作、参与完成的综合过程,在这个过程中临床药师起着重要作用。③处方权:无处方权,致使一些不合理用药现象得不到纠正,在20世纪90年代美国已有临床药师15 301人,在医院工作的临床药师占药师总数的25%,他们大多拥有处方权,直接参与或成为医师选择用药的参谋[2]。

2.2掌握中药加强药材品种鉴定,保证用药质量。中医自古以来就非常讲究使用“地道药材”,如淮四味(地黄、牛膝、山药、)产于河南;浙八味(杭白芍、杭、杭白术、浙贝母、温郁金、润元参、大麦冬、延胡索)产于浙江;黄连首推浙江为佳;枸杞子则以宁夏、甘肃为优。这说明临床中药学首先就该讲究药材的质量优劣,由于全国各地方方言差异,风俗习惯和地理环境的种种不同,以致产生药材品种混杂、真伪不分的情况。加上使用一些“代用品”,因而异物同名、异名同物等混乱状况就更为严重,如以厚朴之名入药者就有4个科属20多种植物,这些药物除少数临床作用相似之外,大多由于科属不同成分各异,因而作用差异较大,药物品质如此不规范,纵使名医技高一筹,良方超群,亦难以保证其药疗效。中药鉴定发展的目标是建立包括基因组织特征、基因差异表达、化学组成和含义、植物形态、临床疗效等多层面的中药鉴定学科体系,同时通过这种学科体系建设,为寻找和扩大新药源提供可靠的指导资料。中药鉴定新技术的运用将逐步引导中药鉴定向标准化、高速化、信息化发展。

2.3中药合理用药的研究

2.3.1合理配伍中药处方中的合理配伍是保证中药疗效的重要手段,临床中药师既要熟悉传统配伍知识,还要根据现代药理毒理知识,深入研究中药配伍的理化变化,给临床中医师提出科学的配伍意见。禁忌在用药配伍时显得十分重要,它起到防止医疗事故发生的作用。用药禁忌除七情中“十八反”、“十九畏”和妊娠用药禁忌外,一般在服药期间,生冷黏滞、腥臭、油炸等不易消化之物及有特殊刺激性食物都应慎服。

2.3.2合理炮制临床中药师应及时为临床医生提供药物质量、炮制规格、制剂形式、新药特性等方面的信息,有计划地进行炮制品的临床应用研究,把炮制临床研究纳入有组织、有计划的轨道。全面实施炮制品的批准文号管理制度,实现炮制品生产的企业化管理,对此制品进行安全有效的小包装,实行商标注册,统一标准,并如西药一样给予标明批准文号、厂名、生产日期、质量指标、功效特点、使用保管方法、注意事项、毒副作用等,在研究方法上要传统与现代并重,力求在饮片这一入药形式有所突破。

2.3.3合理调剂中药的合理调剂是临床用药安全、有效的必要保证,通常有审方、计价、调配、复核、包装、发药等6个程序。中药调剂中对疗效的影响因素:①审方。要领会医生的用药意图,结合疗情实际情况处理处方应付,如开“赤参”,应付丹参,而不是红参。②剂量。中医对方剂中药物的用量有着比较严格的规定,每一味中药的用量多少不仅与疗效有关,甚至还与用药安全有关,如大黄用9～12 g有泻下作用,用1～3 g有健胃止泻作用。③特殊药物处理。注意中医处方中的“脚注”,如先煎、后下、包煎、另煎、烊化、冲服等。④配方用药。临床中药师还需要从中医辨证论治的临床角度深入研究中药的使用方法,以便正确解答医师、病人的咨询,提供正确的服用方法、用药禁忌、饮食禁忌等指导意见。

另外,中药师应具备良好的心理素质,谨慎细心,具有责任心和同情心以及稳定的情绪和坚强的意志。

3构建中药师临床思维模式的方法

3.1临床思维模式教学课程设置如何吸取国内外临床药师的培养经验,使我国的中药学由单一的化学-药学型模式向综合的化学-医学-药学结合型模式转换,合理的教学课程设置是关键。临床中药作为一门跨学科的科学,其培养的临床中药师不仅需要有丰富的药学知识,还要掌握临床知识以及与医师和患者沟通的技巧[3]。可以以必修课或选修课的形式开设“医疗语言学”这门课,为中药师打下扎实的语言方面的基础。

3.2强化基础理论课程和经典医著的教学利用现代科学技术观点去诠释古典医籍内容,从而达到新的认识,创建新的理论为现代临床服务才是唯一正确的方法。“学医籍、悟思维、构理论”[4]也就是要花大力气,多学科(中医、西医、病理、生理、流行病学、生物、计算机、历史、文学……)、全方位、立体地来研究《黄帝内经》、《金匮要略》、《伤寒论》等古籍,以学科建设为龙头,促进科研的发展,逐步形成4个稳定的研究方向:①中药复方药效学物质基础研究方向。通过方剂学、中药化学、分析化学等学科交叉,在中药方剂配伍原理指导下,以现代药学浓剂、树脂等提取、分离、纯化及检测等手段,建立中药复方多靶性研究实验模型。②中药化学研究方向。运用现代分析测试技术,以天然药物有效成分提取、分离及结构研究,以作为质量控制的指标之一。③中药品种及资源开发。对道地药材进行品种考证、显微特征、化学成分、药理、质量控制等方面的系统研究。④中药质量标准及安全性评价。应用现代分析技术建立中药重金属含量、农药残留量检测方法,药材指纹图谱,中成药中非法添加西药成分检测方法的研究,为攻克中药出口的绿色堡垒,控制中成药质量,提供技术保障[5]。加强中医药基础理论,尤其是中药药性理论的研究[6]。中药药性理论,尤其是中药药性理论的研究源远流长,以阴阳五行学说为基础,是几千年用药经验的总结,并形成一套用药的理论体系。狭义的药性理论仅是中药的气味、归经、升降浮沉等学说,广义的药性理论还包括中药的配伍、补泻、厚薄、有毒无毒、妊娠禁忌、“十八反”、“十九畏”等。

3.3构建中药规范化药历临床药师在参与临床查房中,应遵循“循证药学”原则,书写更具实用性、规范化的药历。中医电子病历的基础研究已经启动[5],并初步提出了XML的结构描述,给构建中药规范化药历提供了一定的参考模式。中药规范化药历研究应立足于格式规范和内容规范两方面,开展药历的中医用药规范词典、药历的模块设计及药历的软件实现三项工作。

3.4临床实践为关键实践是检验真理的唯一标准,好的理论、好的思维方式都要终归回到实践中去证明,因此临床实践是培养模式的关键,中药师应大胆、细心地去看待每一个病人,多思考,多总结回顾,把临床思维方法运用到实践中再从实践中不断完善,以期更好地为临床服务。

3.5运用传统中医理论、现代药理研究和临床思维学习运用中药[7]现代中医发展,在充分查阅古代医著的基础上,结合现代药理研究成果,正确运用临床思维,以每一味中药反复学习,再运用于临床并进行观察研究,这必然是现代中医的发展方向。这样既能拓展中药使用范围,又能在中医辨证论治的基础上针对性地用药,使疗效提高。现代药理研究成果好多虽是动物实验,作用在人体不一定合适,但结合古代医籍记载,并运用于临床观察,以强劲的优势服务于广大患者,这将必然形成现代中医特点。

4临床思维在健康管理中的特色和优势

1)中医药临床思维模式认为人体生命活动是有机体在内外环境的作用下,由多种因素相互作用而维持的动态的相对平衡过程,其先进性主要表现在整体观念和恒动观念,辨证论治。

2)在防治重大疾病上有巨大优势。

3)体现了现代医学发展趋势:健康不只是没有器质和功能性病变,同时也应包括精力充沛、精神饱满、心情舒畅、饮食睡眠正常、社会适应能力强等。中医学还认为生命活动是一种动态平衡的过程,自然环境、社会因素、心理状态以及人体各组织器官的功能状况等异常变化,引起平衡的相对失调,都会出现人体不健康的表现,所以中医学在保健治疗中强调天人合一的整体观,重视六七情等致病因素的系统理论,体现了现代医学模式发展的方向。

4)世界医学发展的需要:西医以辨病手段来治疗疾病,中医以辨证手段认识疾病;彼此的出发点,认识的观点不同,但治疗的目标是相同的,对世界医学而言,其发展与完善,应该是中西医两者的结合[8]。

5结束语

中医学的思维体系融合了中国古代自然科学和社会科学的思维特点,并自形成以来一直保持着传统的思维模式,因而揭示中医临床思维的特点和内涵,寻找其与现代思维科学的切入点,成为中药学吸收现代科学思维精华,形成新的思维模式和逐步现代化的基础,遣方用药是中医临床思维的重要组成部分。

参考文献

[1]王伯章.现代用经方基本临床思维探析[J].中医药学刊,2005,23(8):24-27.

[2]童九翠,郑青山.在新的医疗形势下再论临床药师工作的重要性[J].安徽医药,2006,10(10):783-784.

[3]翟华强,张冰.基于“循证药学”的中药规范化药历构建设计[J].中国循证医学杂志,2008,8(2):137-138.

[4]郭勇,阮善明.对中医药发展之路的思考――学古籍、悟思维、构理论[J].中华中医药学刊,2008,27(1):20-21.

[5]胡娟,庞文生.加强中药专业学科建设,促进创新教育的实践[J].中医教育,2008,27(1):82-84.

[6]董占军,王瑞昌,曹辉.临床中药师产生的必然性和主要任务[J].邯郸医学高等专科学校学报,2001,14(5):396-398.

[7]刘雄.运用传统中医理论、现代药理研究和临床思维学习运用天麻[J].内蒙古中医药,2008,27(1):64.

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1掌握儿科学的理论知识，打下扎实的临床基础

要培养儿科的临床思维一定要有扎实的儿科理论为基础，儿科学课堂教学主要学习理论基础，而儿科的理论具有动态变化的特点，不同年龄阶段小儿的解剖、生理、病理等都各有其特点，因此课堂教学是学习理论知识的关键。

1.1调动学生对儿科学的学习兴趣及积极性  教师在教学中要设法让学生认真听课，所以都改进教学方法，采用多媒体教学法，制作优秀的课件进行教学，现在的多媒体教学可以做到图文并茂,在进行理论教学过程中适当插入图片或动画，吸引学生的注意力，使授课内容生动起来。比如在讲述胎儿期时，插入胎儿成长的动画;讲述足月儿和早产儿外貌特点时插人相关图片;讲述佝偻病时插入“0”形腿或“X”形腿的图片等，这样可以使学生认真听讲，而且更容易理解和记忆。讲授的过程由平淡刻板的讲课变为精彩生动的演讲，这样能更好地调动学生学习儿科学的兴趣。并及时指导学生作好课堂笔记，培养良好的学习习惯，调动学生主动学习的积极性。

1.2突出重点内容使学生易于掌握  教师在教学过程中要把握好儿科教学的质量和深度的问题，目前如果要求学生掌握全面系统的儿科学理论知识，既不现实也无必要，所以对教学内容的取舍要有重点，教师可以根据教学大纲要求精心选择教学内容，把常见病、多发病作为重点。如新生儿疾病，可以把重点放在新生儿窒息、新生儿黄疸条小儿疾病，可以把重点放在小儿肺炎、小儿腹泻、小儿贫血等。对于重点的教学内容还要善于总结，帮助学生记忆，掌握理论知识。如学习新生儿败血症后,可用“三少一低下”来总结;学习小儿腹泻引起的脱水时，可用“二干二凹一多一少”去概括。这样的教学方法使学生容易理解和记忆，容易掌握所学的重点内容。这样才能能够取得较好的教学效果，为临床思维的培养奠定理论基础。

1.3以课堂练习为手段，锻炼学生的逻辑思维  在儿科理论教学中,随堂进行练习，让学生学会主动思考，分析问题。多进行各种病例讨论，培养学生的逻辑思维和综合思维能力;加强教学互动，提高学生求知欲，通过分析简单的病例来培养学生的临床思维是笔者常用的方法。一般每种常见疾病教学完成后都出一些课堂练习加深印象，或选1—2个病例分析,指导和锻炼学生分析病例的逻辑思维，并巩固和进一步理解所学到的理论知识。如小儿腹污，病例中一般会提供这些资料:腹泻的次数、量、性状,小便的情况，皮肤弹性，血钠浓度等等，在分析过程中，要根据资料找出哪些是最主要的症状、体征，以及异常的检查结果，分折出脱水的程度、脱水的性质,最后得出诊断;然后，再依据治疗原则给出正确的治疗方案。这样就能更好更系统地理解和掌握一种疾病诊疗的临床思维过程及相关知识的实际应用。

2重视临床见习的带教，培养临床思维

临床见习的特点是基本理论和临床诊疗实践的紧密结合，所以儿科临床见习在教学中占有十分重要的地位，也是培养学生在儿科学方面的临床思维的关键。见习过程中通过多种形式，训练医学生的临床思维能力。

2.1加强理论联系实践，充分发挥见习的作用  临床见习是学生接触临床的第一步，是儿科教学中的重要环节，通过见习可以增强学生对儿科理论知识的理解。在见习的过程中，应注重培养学生的实践能九将学到的理论知识运用到实践中去，进一步巩固和体会儿科医学理论的实质问题。强化带教教师的教学意识，带教教师在临床带教中要多讲解、多示范、多纠正、勤考核，积极创造临床实践机会。让学生多接触患者,掌握常见病、多发病的阳性体征和辅助检查的阳性结果,加强感性认识。实际带教时，首先应结合相应病例复习相关理论，并示范正确的检査手法，然后让学生向患儿家属详细询问病史，对患儿进行体格检查，尽量让学生多动手，相互间体会正确的检査方法。再让学生根据所学知识简单书写病历及诊疗原则，然后对照病历，了解病人的实际诊疗经过，使学生从中知道自己对理论知识的掌握程度和对临床实践的应用能力。

2.2介绍典型病例，培养学生的临床思维能力  在见习带教中，开展对学生的临床知识讲座，加深对临床思维的理解和实际应用。采用强化临床技能、病例分析、全科病例讨论等多种手段，激发了学生主动思维的兴趣，锻炼学生的综合思维能力。每次见习都应组织各种形式病例讨论，选取一个病种的一组典型病例进行全面的分析，使学生比较深刻地认识某种儿科疾病。如:肾病综合征的病例，根据患儿的病情，首先从症状体征着手，根据“三高一低”的临床表现引导学生去思考发病机制是什么？诊断依据有哪些？主要并发症会有哪些？再从鉴别诊断上分析多种疾病的特点，以便进一步明确诊断，从而制定具体的治疗方案。再结合实际的治疗过程分析病情变化，这样学生就可以系统地认识一种或多种疾病,而且能够比较牢固地掌握相应疾病的理论知识，提高学生的临床思维能力。

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关键词： 医学专科教育；临床思维；培养短板；对策

中图分类号：R4 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）17-0229-02

0 引言

临床思维，是指医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策的能力。这种能力的形成，主要在临床实践中通过不断积累得来。而临床思维的萌芽则始于个体接受医学教育的学生时代。全球医学教育最基本要求（Global Minirrun Essential Re-quirements in Medical Education，GMER）从医学职业价值、态度、行为和伦理、医学科学基础知识、交流与沟通技能、临床技能、群体健康和卫生系统、信息管理、批判性思维和研究等7大领域60条标准规范了全球医学教育，其中临床技能领域方面设10条标准，强调能及时、有效地诊断和处理病人[1]，即强调了临床思维的培养是全球医学教育基本标准之一。但是，目前的医学专科学校教育，无论从理念、教材还是教师方面，都没有形成明确的培养医学生临床思维的“链”，出现了医学生临床思维培养的短板。

1 影响医学生临床思维形成的短板

1.1 教材方面 教材是教师沟通学生、传授知识的根据，目前使用的医学类专科教材，无论是基础课，还是专业课，在培养医学生临床思维方面都存在严重缺陷。

1.1.1 基础课教材 这里所指的基础课，不仅包含解剖学、生理学、病理学、生物化学、药理学、诊断学等医学基础课程，它还包括许多与之纵向和横向联系的边缘学科。基础课教材方面的不足主要表现在没有将“基础课服务于专业课”的主导思想贯穿于教材编写过程中，以至在教材中很少以病例作为知识链接，直观地向学生表达基础课与专业课的有机联系。这与大学教材的基本特点“教材不仅要为教师服务，同时也要为学生服务，要便于他们独立钻研”、“教材能够反映与学科有关的、从生产与社会中提炼出来的实际问题，并能有创见性、针对性和科学性”[2]不相吻合，与“全球医学教育最低基本要求”的“毕业生必须具备坚实的医学科学基础知识，并且能够应用这些知识解决医疗实际问题”不相吻合。

1.1.2 专业课教材 目前使用的专业课教材，主要存在几个影响医学生良好临床思维形成的因素。其一，在教材中缺乏病例作为引发学生思考、逐步形成临床判断的内容。其二，部分教材在编写过程中，不注意对最新的诊断标准、“治疗指南”或“专家共识”进行查阅，以至知识点存在滞后，同样影响到疾病的正确诊断及用药的思路；其三，缺乏综合病例的诊断和用药的知识链接。临床医生面对的个体可能不仅患单一疾病，往往几种疾病并存，如何正确有效调整临床思维，是迅速诊断、提高诊断准确率和及时合理用药的基础。

医者要有“灵性”，这种灵性即是一种顿悟，是形成临床思维的过程，其源于对专业知识的应用。而理论与临床实践的转变过程，远远不是医学专业知识能达到的境界，需要人文知识的渗入，需要有利于医者个体逻辑思维，创新思维、评判性思维形成的诸多人文精神的内涵。临床医学专业学生人文知识欠缺和其他一些边缘学科的知识匮乏，是急待解决的一大问题。

1.2 教师因素 教师是教学活动的主导者，医学生临床思维的形成在一定程度上受到教师教学活动的影响。医学是一门经验学科，医学教育要求教师具备一定的临床经验，但目前专科层次教师中真正从事过临床工作的“双师”型教师基本情况不容乐观。

1.2.1 医学基础课教师 医学基础课教师中有相当部分教师毕业于非临床专业，对疾病的认知缺乏，而即便是临床专业毕业者，从学校到学校的教师为数不少。因而，如果教材没有相关知识链接，要让教师自如地将医学基础知识与临床疾病、临床表现相联系，难度确实不小。

1.2.2 临床专业课教师 医学专科教育中临床思维培养是临床专业课教师的主要任务之一。然而，目前医学专科教育的专业课教师中，多数仅仅进行了8个月的毕业前实习，严重缺少临床实践经验，特别是对于没有附属医院的学校而言，这一问题相当明显；另外，即使一些教师到医院学习过，也是从教多年后才有机会；加之，部分教师缺乏主动更新知识理念和能力，最终出现了学校与临床的脱节。

1.3 临床思维技能培养的不足 在专业课教学过程中，实验课在一些学科，如内科学，基本占了三分之一的学时，但教学中未能真正体现出临床思维技能培养的思路和做法。如何开展实验课，让学生在实验中体会诊断路径，应是相关学科教学中必需考虑的内容。

1.4 学生方面 学生是学习的主体，在一样的授课前提下，不同个体悟性不同，存在个体差异性。今天的医学生是否能成为良好的医者，与其个体的“灵性”和基础教育密切相关。其实，无论是何种层次的医学教育，若是时间和空间条件允许，最好对生源进行必要的遴选，让真正喜爱和具有医者潜质的个体学习和从事医学专业，更有利于医疗队伍的构建。

2 对策

要在教学阶段培养医学生一定的临床思维技能，必需坚持“基础课服务于专业课”，“专业课服务于临床实践”的总原则。

2.1 课程整合 课程整合是全球医学教育改革的总趋势。如约翰·霍普金斯大学医学院整合了基础科学教育和以社区为基础的临床教学，强调小组学习、讨论式学习、以案例为基础的学习，重视医生与病人及社会环境之间的和谐，也重视信息技术在教学中的应用。其第一、二学年的整合课程包括医学科学基础；病人、医生与社会，含医学史、伦理学、职业行为自我保护、医学学会等内容；临床基础，含问诊、交流技巧、体格检查等内容；从基因到社会I，整合了人体各系统“正常”与“异常”的内容；从基因到社会II，整合了心血管系统、呼吸系统、泌尿系统、肝胆、生殖系统、内分泌和运动系统等内容；病房见习培训，包括心电图、影像学、临床病理生理学、安全、药理、信息系统、社区资源等内容；纵向临床见习，包括初级卫生保健的概况、成人和儿童的预防医学、各系统常见症状等内容[3]。

我国在一些大学，对医学课程也进行了整合，如复旦大学医学部建立了与国际医学教育标准相接轨的课程体系，注重通识教育、课程整合、科研能力培养、教学方法改革和全程预防医学教育等。其中课程整合侧重在基础医学和预防医学课程，基础医学整合课程包括正常人体形态和功能，疾病机制，疾病概论以及各系统疾病等内容；预防医学整合课程涵盖卫生统计、疾病预防和流行病等必修课内容及生命全程与健康、环境与健康、疾病风险与健康保险、健康未来学等选修课内容[4]。顾鸣敏等[4]通过比较发现，中、美、英三国8所医学院校的课程整合，不约而同地强调了人文社会科学、行为科学与医学科学之间的结合。由此看出，医学专科教育课程改革势在必行，课程整合是改革的必由之路。

2.2 教材融合性与实践性 教材编写应该严格按照“总原则”，力求在医学基础课教材编写时强调融合性与服务性，在专业课教材编写时体现实践性。要求医学基础课教材既能充分表达其知识点，也能流畅地与临床表现、检查结果、诊断与鉴别诊断、健康干预等融合。专业课程教材要求具有良好的实践指导性，注意基础知识的复习与拓展，充分展示临床表现、临床诊断、鉴别诊断，临床用药的推导。这对教材的编写提出了很高要求，即对遴选主编及参编人员提出了标准。如果组织的参编人员中没有来自临床一线的“双师”型教师，可以聘请一定比例的临床医师参加教材的编写，或要求部分参编人员到医院观摩学习一段时间后再进行编写工作。

2.3 强调教师专业实践 对于医学基础课教师和专业课教师，力求3～5年到医院轮转观摩学习一次，不断为教师充电，提高教师的临床思维能力。创建学习性校园，鼓励教师通过各种渠道主动学习新的知识，不断丰富自己的知识体系，争取在有限的教学时间内，不仅成为知识的传播者，更能成为寻求知识源泉的引路者——学习方法的传递者。

2.4 临床技能培养 围绕“全球医学教育最基本要求”的10条标准设置实验课内容，提高对见习的认知程度，注重实习能力考核，使医学生毕业时切实具备“全球医学教育最基本要求”的临床技能。

参考文献：

[1]美国中华医学基金会.全球医学教育最低基本要求[J].医学教育，2002，（4）：23.

[2]教育部人事司，教育部考试中心.教育学考试大纲[M].上海：华东师范大学出版社，2002，2：133.

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护士的临床思维能力是指运用理论、智力和经验对病人存在或潜在的护理问题的综合分析、判断和对将施行的护理措施的决策能力。它是开展整体护理的必要前提与基础，也是真正按照护理程序开展临床护理工作的关键所在。一个优秀的临床护士必须具备良好的临床思维能力[1]，才能具备病情观察能力，及时发现问题并解决问题。护士执业资格考试自2011年以来试题中临床病例题比例增大。临床思维能力的培养并非短时间就能达到，教师在护理教学中早期重视护生临床思维能力培养的影响及导向是十分必要的。笔者所在院校在暑期安排了护理教师到医院进行临床实践，现报告如下。

一、传统教学方法不利于学生临床思维能力的培养

当前我国医学院校课程大多采用传统的灌输式教学模式，注重理论知识的讲解和传授，忽视了对学生的学习兴趣和临床思维能力的培养，导致了学生喜欢死记硬背，不注重学习能力的培养。直到临床实习期间才能接触，中间存在很大的脱节，直接导致了很多学生在进入临床实习时临床思维能力缺乏，影响实习效果，医院在实习初期对护生的评价也不甚满意。教材是按照系统进行疾病分类，拿外科护理学来说，教材的前面部分是外科总论，后面是消化系统、胸部疾病、泌尿系统、运动系统等疾病部分，而医院是按照科室来划分。外科系统的疾病主要科室有普外科、心胸外科、泌尿外科、骨科和手术室。普外科收治的疾病种类较多，主要是腹部疾病及其他。教师进行临床实践时，可以拍一些外科病房图片，告诉学生什么应该去看哪个科室。这个科室收治的常见疾病有哪些。把手术室环境拍下来，甚至可以拍些刷手、术前书中小视频等，这样讲解手术室分区时学生就比较容易理解了，手术室的护理也就比较好讲好学了。尽早熟悉这些，学生在进入临床医院实习时才会尽快适应，不会茫然不知所措。

二、典型临床案例选择和整理，收集教学素材

传统教学以教材为纲，而实践要求以患者为中心。，由于近年来高校招生规模的扩大，教学医院的数量以及师资方面的限制，学生无法在早期接触临床，接触患者。因此，中国的医学教育要想在早期就培养学生的 临床思维能力，任课老师在课程教学中，就要精心设置相应的临床案例，对学生进行案例教学，不仅可以提高学生学习这些课程的兴趣，而且能让学生感到自己当前学习的知识具有很强的实用性，书本上的知识并不是枯燥乏味的。要把死板的书本知识变成鲜活的人，就要选择合适的患者合适的病例。医学生临床思维能力 培养并非只限于临床实习阶段，而应贯穿于整个大学期间[2]。对于高职高专院校护理专业的学生来讲，教师要尽可能选择单纯的典型病例，不宜选择有合并症的病例，以免主次重点不分，干扰学生的思维。另外，要选择临床症状比较典型的病例，也可以选一些不典型的病例作为对照。比如急性阑尾炎，不要选择那种合并胆结石的病例。这样医生的医嘱就有很强的针对性，少了很多干扰因素。医嘱太多，教师要选择主要的部分，不能全部照抄拿来用。还有检查，由于很多是不必要的辅助检查，与本病无关的检查就不能拿来讲，主要收集与本病相关的检查。护理措施也一样，不能把护理记录单上的内容都拿来讲，也要有所选择，选择那些有问题有意义的内容。比如高热的护理、术后感染、术后出血的护理等等。重点要选择术后回到病房的护理、术后一天、术后出现并发症的护理，术后刀口和引流管的护理，可以在患者知情同意的情况下，拍一些患者伤口局部的图片，或者医生换药的小视频，形象生动，很直观，学生如身临其境，记忆深刻。这就要求教师打破学科界限，不但要搜集护理方面的素材，也要搜集临床医生方面的素材。因为我们要求学生掌握的是系统的疾病，知其然，知其所以然。对教师来说，跟随医生查房、换药、手术都是必要的。甚至到一些医技科室比如影像科去学习也是很有必要的。

三、个性化设计教学内容，补充教材不足的部分

高职院校的教材在讲治疗时就讲治疗原则，很概况很笼统，让护生了解疾病常见药物是很有必要的。比如术后常规用哪些药物，像止血药、电解质、营养药等，怎样静脉补液。还有术前备皮范围、术前常规检查、术后切口、引流管的观察和护理。都可以用图片或者小视频的形式向学生展示。根据患者出现的护理问题，让学生提出相应的有针对性的个性化的护理措施，锻炼学生发现问题、解决问题的能力。教材上只是护理诊断的罗列和护理措施的陈述，没有针对什么样的护理问题应该采取什么样的护理措施。精心挑选存在护理问题的护理记录单内容，引导学生主动观察和思考。

四、制作课件，精心设计多样化的教学模式

打破教材以疾病为中心的顺序，传统讲授法以疾病的病因、发病机制、临床表现、治疗和护理的顺序进行讲授。现在已经进入以人的健康为中心的生物-心理-社会医学模式，要对患者进行全方位的整体护理。临床路径教学法以患者的就医流程贯穿整个课堂，更贴近真实的临床病例，可以尝试让学生角色扮演，模拟患者入院情境、围手术期健康教育情境、出院指导情境等，进行情景教学，课件以临床真实病房图片为背景，给学生创造一个逼真的临床情境，激发学生的学习热情。

五、讨论

篇5

关键词：疾病；拔尖人才；中医；临床思维

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）46-0162-02

中医学是一门历史悠久的综合性学科，随着中医学在全国乃至世界的传播，也越来越受到了广泛关注，但随之而来的中医教育和中医人才培养的问题也逐渐浮现出来，也越来越受到各中医院校的关注。为了适应社会的需要，培养一批卓越中医人才，我校每年在中医制七年制的学生中择优录取30人，组成临床型中医拔尖人才班。而仍以书本为中心，照本宣科的课堂教学活动抑制了学生的积极性及创新性。为提高学生学习兴趣，发挥学生学习主动性，激发学生的创新思维，提高中医专业能力，我们在临床型中医拔尖人才班中定期开展“基于疾病的论坛”，大大激发了学生学习的兴趣，提高了教学效果。

一、教学对象

2012、2013、2014级临床型中医拔尖人才班，共90名学生。

二、实施目的

提高学生学习积极性，激发学生的思路，提高学生专业能力的同时，也加强同学之间、学生与老师之间的沟通，增强学生团队合作意识，培养学生的综合素养。

三、实施内容与方法

基于疾病，以学术讨论、思想交流为方式开展论坛。

1.每期“论坛”分四个环节进行，主题发言、分组讨论、现场互动和老师点评，一个学期举行两次。

2.“论坛”主题由学生自己确定，每期论坛以一个班为主进行（另外两个班旁听，最后可以发言、提问），根据主题内容确定指导老师，如开展冠心病论坛，就邀请心血管科的教授作为指导老师。

3.每期论坛分为5组，一组6个同学，每组同学根据论坛主题提前准备，进行文献检索、临床访问制作PPT，每组选择一个代表进行主题发言，发言内容要包括西医诊断、中医病因病机、辨证论治、中医治疗进展、典型病案，发言要融入个人见解。

4.每组发言后进行提问、互动交流，确保大家在相互交流，特别是要针对当前治疗改疾病弱点和难点具体问题进行交流讨论以能进一步激发新思路，提出新观点，想出新措施，激发思想火花，最后由指导老师进行总体点评。

5.每次论坛结束后，确定专人对论坛发言进行精心整理，对提出的新观点进行认真梳理、归纳提炼，特别是对一些典型案例编印成册，向全校推广，建立长效机制，确保学生能够学在心里、用在实践。

四、问卷调查

1.问卷设计。问卷设计问卷调查，主要了解学生对该教学法的认同、教学效果以及了解学生进对知识的掌握效果、知识运用能力等。

2.调查结果与分析。对90名参加论坛无记名的问卷调查，结果显示大部分学生认识此教学方法大大提高了学生的学习兴趣，活跃了课堂气氛，提高了学生中医临床思维能力和解决问题的能力（见表1）。

五、讨论

1.中医教学现状分析。中医课程是中医院校的主干课程，但目前教学仍以书本为中心，逐渐宣讲，逐词按句释义；课堂教学活动仍以教师为中心，学生被动接受知识，课堂气氛沉闷；考试仍以书面考试为主，教学效果评价单一，很难了解学生对中医知识的理论知识及核心内容的掌握程度，对学生会不会运用中医的诊治方法、有没有创新意识等也一无所知。并且学习场所也仅局限于课堂学习，学生的学习空间很少拓展到宿舍、图书馆，拓展到医院更成为奢侈，缺少与现代科学知识、社会实践的有机联系。在这种教学模式的引导下，学生的学习积极性、自主学习被限制，机械地背诵书本知识成了学生学习中医课程的主要内容，至于中医课程的丰富内涵、对临床的指导意义及与临床的内在联系，学生知之甚少。学生的积极性及创新性也就被抑制了。当然，对于中医课程教学的现状，广大教师也在积极探索与研究，不断进行改革，现部分教师将三三教学模式、多媒体教学法、PBL教学法等多种方法引入课堂教学中。虽已经取得了一定的成绩，但最终还是限制在课堂，教师始终是课堂教学的主角，学生的主动性及临床思维仍然受到一定的限制，不能被充分发挥和调动起来，因此，这些教学的方法和手段仍具有一定的局限性。

2.培养学生中医临床思维能力是中医药院校教育的核心问题。中医的生命力在于临床，培养高水平的中医临床应用人才是中医课程教学的核心任务。中医的生命力在于临床，但疗效又取决于中医临床的基本思想和技巧的应用，培养学生的临床思辨能力是中医课程的最终目标。而在国内多数中医药院校教学模式中，中医课程仍以课堂教学为主，这种教学方法虽然能系统传授理论，但忽略了学生临床技能的培养，结果导致学生进入临床不知所措，迟迟不能适应和胜任临床工作。而现在由于学生的扩招，以及临床见习和实习场地有限，也成为中医药院校一时无法解决的难题。因此，探索培养学生的中医临床思维与临床技能的教学模式是中医课程教学的核心任务，势在必行。

3.“基于疾病的论坛”的开展提高了学生的中医临床思维能力。在科技发达的现代社会，如何培养中医药人才一直中医院校的困惑，基于这种困惑，适应社会的需要，我校进行了临床型拔尖中医人才培养的改革，七年制的本科阶段是培养中医临床思维能力的关键时期，顺应《中医学专业五年制本科培养方案》，以“立足国学，强化经典，加强基础，注重素质，面向临床”为指导思想。“基于疾病的论坛”开展是在此指导思想下的教学改革方法之一。调查结果显示，由于疾病是学成自主选择的感兴趣的内容，在实施过程中大大提高了学生的兴趣和激情，在兴趣的促使下，一方面“论坛”给学生畅所欲言的平台，充分锻炼同学表达能力，提升自信心；另一方面，通过前期文献及临床资料收集工作，提高同学资料检索能力，同学之间的团结合作能力同时，也直接提高同学们对中医临床的认识水平，加深对课堂内容的理解，坚定学习中医的信心；第三，“论坛”通过观点的碰撞，让教师更加了解学生喜好。教师发表启发性的观点，既有助于创新意识的萌芽，又有助于加深对于中医临床的理解，拉近学生与临床的距离，增强临床适应能力。

由于资源有限，“基于疾病的论坛”暂时在临床型中医拔尖人才班进行，“论坛”实施日趋完善后，将逐渐在中医学专业的各个班级乃至全校推广，让更多学生受益。

参考文献：

[1]刘读文，陈国选，徐江雁，徐英敏，赵云芳.《金匮要略》教学模式研究[J].河南中医药学刊，1998，13（3）：42-44.

篇6

关键词：临床思维；实习教学；培养

临床思维是医生通过病史采集、体格检查、必要的实验检查以及神经系统检查获得原始资料经过综合分析，推理判断、诊断与鉴别而制定治疗方案，并根据病情发展与治疗的效果，进一步调整诊断、治疗的认知过程[1]。正确的临床思维是正确诊断、治疗疾病的法宝。医生只有掌握了科学的临床思维方法，才能适应变化万千的临床工作成为一名合格的医生。国内医学生传统的教学过程一般分为三个阶段：公共基础和医学课程教学阶段、临床专业知识理论教学阶段、毕业实习教学阶段。三个阶段中临床毕业实习阶段是医学生将所学到的临床专业理论知识联系到实践，学习临床思维方法，熟练掌握临床基本诊疗技能，成为社会需要的合格医学人才必不可少的重要环节。而临床思维能力是在临床实践中运用基础理论知识和临床基本技能，对具体现象进行分析和思考，最后作出科学判定的能力，是高层次医学人才必须具备的基本素质，也是医学生进入临床教学必须较早培养的一种基本能力。如何帮助和指导实习生实现从医学生到临床医师的过渡与转弯，提高实习医生的临床思维能力，也是搞好实习教学的关键。我们在10余年的神经病学实习教学实践中，逐步摸索并不断完善一套行之有效的提高实习医生临床思维能力的方法。

1 掌握神经病学及相关医学基本知识是前提

临床思维离不开学科知识的支撑，掌握必要的神经病学及相关医学基本理论知识，是培养临床思维能力的前提。针对神经系统疾病由于解剖复杂难记忆，带来神经错位疾病诊断困难的客观原因，我们根据教学大纲要求制定出一系列对策帮助实习医生掌握：①从编制解剖多媒体教学，图文并茂，使学生从感性上有一个完整的解剖概念，②常同学生到医学院校解剖室进行实体解剖标本讲解，从而实现看平面到立体；从感观到客观的升华，③通过学生在实习中碰到典型病例分析，实现解剖和临床的动态结合的，提高实习学生的临床应能能力及对所学知识综合分析能力。在教学中，我们注意培养学生对疾病的敏锐观察力，要求学生能迅速掌握疾病的典型特征。如头痛是许多疾病的共有症状，但如果出现头痛伴呕吐、水肿应考虑颅高压可能；如果头痛伴发热，脑膜刺激征阳性，应考虑中枢神系统感染脑膜炎可能。作为一名合格的医生，除了要有广博的专业知识和丰富的临床经验外，还要有迅速把握疾病整体特征和抓住疾病关键体征的能力。

2 采用启发式教学，充分调动学生的学习积极性

学生是教学过程中的主体，教师要甘为人梯，服务于学生。由于医学科学和信息技术的发展，教师已不再是独一无二的知识的占有者和传授者，不再作为教学中心，不再以知识权威的身份向学生灌输知识。学生可以通过各种途径，采用各种手段自学，这意味着教学过程要以学生为中心，教师成为学生学习的指导者，围绕学生的特点和需要，与他们共同研究问题，解决问题，这就要求不断加强服务意识，攻进教学方法，变过去的"灌输式"教学为"启发式"教学，为学生提供相对独立思考的空间和时间，通过学生的独立思考来发展学生的创造性，培养学生思维的积极性和主动性[2]。如在教学查房，病例讨论，专题讲座，实践操作等教学过程中，临床教师可以运用讲解法向学生阐述疾病发生发展规律及原理，运用提问法让学生动脑思考，引导学生做出结论；运用演示法并配合讲解法向学生作出示范操作，以传授诊疗的技能和操作技巧，增强其动手能力。临床思维能力的培养是一个渐进性过程，只有改变教学模式，在演讲理论同时，提供丰富感性材料才能激发学生的积极性，创造性和学习兴趣，收到事半功倍的实用效果。

3 详细、正确的病史询问和系统的体征检查

正确、详细掌握患者的所有疾病相关信息是进行指床思维的关键。神经系统病症的诊断是根据病史资料和检查结果进行综合分析而作出的。因此，完整与确切的病史是诊断疾病的重要依据。从病史资料中常可获得关于损害部位和病变性质的初步印象。有些典型的疾病，如原发性癫痫、偏头痛、周期性麻痹等，在间歇期中常查不到阳性体征，根据病史常可决定诊断。这是神经病学的定性诊断中很重要一点。

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传统的诊断学教学按症状、体格检查、 心电图检查、影像学检查、实验室检查程序教学，不能形成完整的疾病诊断思维，所学的知识都是零散的，知识不能有机的结合，导致培养的人才不能快速适应临床。为了使所学知识能尽快的适应临床诊断。将诊断学的内容整合成临床疾病的诊断思维，按照病种的主诉 系统的讲解问诊、体格检查、各种检查、诊断、治疗、用药进行教学。通过实践达到了真正的培养学生的临床诊断思维。

【关键词】诊断学 教学改革 临床思维

职业教育既要传授知识又要教会学生的工作能力。但在传统的教育观念中我们仍然按照课本章节教学，未能很好的与学生未来的工作相结合，导致现在的大学生就业难，企业要找到合适的人才也难。为了避免大学生毕业就面临失业的现象，结合临床调整了诊断学教学方法，以主诉为中心教学生如何完成一个疾病的诊断。

1.诊断学教学改革的必要性

1.1 师资观念陈旧，缺乏临床经验。教师教育观念的转变与教学方式的变革直接影响教育质量的提高。现实生活中相当一部分教师面对新的教育形势，由于各种因素的影像，仍然以旧的观念，旧的思维驾驭自己的教学过程[1]。新时期的教学对广大教师提出新的要求，要为学生未来的就业、执业奠定基础。要提高质量，就必须转变教育观念，因而变革教学方式也就成为教师面临的一项紧迫而艰巨的任务。诊断学的教学是医学生的核心课程，是基础课与临床课的桥梁课程。如何提高诊断学教学质量就显得尤为重要。

1.2 教材的编写不能适应临床。教材是教学的基本依据和基础资源。然而，在高等职业教育事业迅猛发展的背景下，高职教材建设的步伐却明显滞后，仍然存在许多问题，造成相当数量专业的学生缺乏实用的教材的局面。现行高职教材却内容陈旧，不能及时反映新知识、新技术、明显滞后于临床对人才的需求，造成与高职院校人才培养目标的错位[2]。

传统教材重视知识点，忽视能力培养，尤其是不能与职业核心能力培养相结合。所编写的教材不适应新的教学方式和方法，只适用于传统的教学方法，导致新的教学方式、方法无法实施。因此，打破传统的教育观念，摆脱教材编写的格局和内容的限制，以就业为导向，以工作能力培养为目的改革高职教育，培养适合临床需要的一线人才。

1.3 学生学习思维受到限制。激烈的升学竞争，使我国现行的基础教育存在应试教育，片面追求考试成绩，并围绕考试来构建教学体系，安排教学内容。阻碍了学生的发展。导致学生只会解题，缺乏解决问题的能力、推理的能力以及总结能力等。因而很多学生进入大学很难适应大学的教育、教学方式。传统的教学观念、方式方法如果不进行改革，将使当前教育不能适应社会发展的需要，培养的学生不能适应未来的岗位。在诊断学教学过程中，我们要以培养学生临床思维为目标。否则，将会影响学生成为合格的医生。

2.诊断学教学改革的措施

2.1 围绕主诉编写教程。传统的教材按照症状、体格检查、 心电图检查、影像学检查、实验室检查等内容排列章节。导致教师在教学过程中按照固有的顺序完成教学，传统的诊断学教学过程重视知识的传授，忽视了诊断学培养学生的临床思维的思考。经过几年的教学探索，以主诉为中心展开诊断学教学方式的改革，首先以症状学内容收集典型的主诉，然后按照临床就诊的程序进行问诊内容的讲解，教会学生掌握病人的临床表现、让学生懂得应与那些疾病进行鉴别。根据主诉、现病史再讲解相应部位的体格检查。发现异常体征再让学生思考通过什么检查来验证，在这个过程中传授了临床检查的方法和阳性结果。最后根据收集的诊断依据提出诊断，列出治疗方案和用药。经过实践使诊断学教学贴近临床，既为学生讲解了疾病又为学生传授了治疗用药，提高了学生的学习兴趣。通过诊断学的学习转变学生以往的知识点的记忆、背诵的学习习惯。培养了学生的临床思维，使学生学会思考，改变了以往的传统的学习方式。

2.2 完善教师临床实践能力的培养。教师是学校的主体，提高职业学校教育质量，必须依靠教师。为确保学校教师队伍能适应职业教育不断发展和专业建设的需要，首先要培养一大批“双师型”的教师。他们不仅具有丰富的理论知识和常规教学的能力，而且还应该具有娴熟的操作技能和岗位实践能力，这是保障教学的首要前提。为更好地与医院接轨，培养“双师型”教师适应职业教育。学校要建立有效的培训机制，根据学科教学安排1个学期承担教学任务，1个学期有计划地安排教师到医院进行顶岗工作或实践锻炼，提高广大教师特别是中青年教师的专业技能和实践能力。

2.3 学生早接触临床巩固诊断学知识。早期接触临床实践活动既是专业教育的一部分，更是思想教育重要阵地，是学生牢固树立专业思想和一心为医卫事业奋斗终生志愿的重要途径之一。

组织学生利用寒暑假自行联系家乡所在地县、乡镇卫生院或医疗卫生单位，按照不同专业的教学要求观摩学习并参与一定的临床医疗活动。了解各临床科室常见多发病种、诊疗程序、常用检查及药物名称、医疗技术进展等；了解患者就医过程，熟悉医生诊疗程序，通过基层卫生实践，不仅极大地开阔了学生视野，培养了学生正确的职业价值观和良好的群体健康意识，强化诊断学临床思维能力的锻炼。

3.启示

职业教育要以就业为导向，要教会学生谋生、谋道的能力。改变现在大学生找不着工作，企业找不到合适的人才现象。通过诊断学的教学改革，培养学生的临床思维、解决问题、处理问题的能力，贴近临床工作，为社会培养更多合格的医学人才，为人类的健康做一点贡献。

参考文献

[1] 潘慧春.教师教育观念的转变与教学方式的变革[D].湖南师范大学，2003.04.

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随着我国肿瘤发病率的不断提高，大家对于肿瘤内科教学工作的重视度也日益提高。为了研究肿瘤内科临床教学中的循证医学思维培养方法和效果，本次研究选择2013年8月至2015年8月本院44名轮转医师，分别给予传统医学教学和循证医学教学，探讨两种教学模式的应用效果，详情如下。

1 资料与方法

1.1基础资料

选择2013年8月至2015年8月本院44名轮转医师纳入本次研究对象。44名研究对象中男女分别有24名和20名，所有研究对象的轮转时间均为2个月。根据教学方式的不同将44名医师平均划分为对照组和研究组。对照组22名医师接受传统医学教学，研究组22例医师开展循证医学教学。两组医师正式进入医院肿瘤内科后，接受肿瘤基础知识测试，测试结果表明研究组和对照组在基础知识成绩对比上无明显差异，不具备统计学意义。研究组和对照组均选择相同的教材以及带教教师。

1.2方法

对照组22名医师接受传统医学教学，研究组22例医师开展循证医学教学，详细方法为：

1.2.1科学构建循证医学思维模式，引导医师培养循证医学理念，设立循证医学课堂，向医师讲述循证医学相关理念，促使医师明确认识到经验医学以及循证医学之间的差异。

1.2.2在临床实践过程中挖掘存在的问题，将问题及时提出。针对肿瘤的临床诊断方法各不相同，在循证教学过程中必须要引导医师站在循证医学的视角上来认识各种肿瘤诊断方法，评价各种方法的应用价值。

1.2.3针对可靠性证据进行科学检索。老师在临床医学带教过程中应积极引导学生针对相关指南以及文献资料进行全面检索，寻找科学、可靠的各种证据。

1.2.4针对相关证据的可靠性以及正确性进行严格评价，分析其临床实用性。老师在临床带教过程中应注意引导轮转医师应用NCCN指南中相关证据级别，确保收集到的证据真实可靠。

1.2.5综合分析医师具体临床技能以及实践水平，针对相关证据进行有效实施。负责带教工作的老师应鼓励轮转医师在制定治疗方案时全面分析患者具体病理类型以及个人体能状况等，研究其分子标记物，促进临床基础知识以及先进治疗理念的有效结合，不断完善治疗方法，提高药物选择的合理性和科学性[1]。

1.2.6针对相关证据取得的效果开展有效评估。负责医学带教工作的老师在针对轮转医师进行疗效评价指导的过程中，应让其明白实验室检查结果并非评价疗效的唯一参考，还可以从患者生活质量以及生存期等不同方面进行综合评价。针对肿瘤内科治疗工作，不但要促进肿瘤的有效缩小，加速肿瘤消失，而且要注重患者临床症状缓解，尽量减少不良反应等。

1.3教学评价指标

针对研究组和对照组医师开展问卷调查工作，分析其循证医学思维提升情况，针对其理论联系实际的能力以及综合临床评价能力等开展全面评价。针对两组医师最终接诊的典型病例开展科学的知识考核及评价。

1.4数据统计学处理

本次研究借助SPSS19.0数据统计学软件包针对研究组和对照组相关研究数据进行统计学分析和处理，通过均数和标准差代表医师成绩，开展t检验，如果检验结果发现P

2 结果

2.1研究组和对照组循证医学思维提升度

研究组接受循证医学教学后循证医学思维得到较好提升的有90.2%，明显高于对照组的35.3%（P

2.2研究组和对照组轮转医师出科成绩

研究组2个月轮转结束后，出科成绩为92.50±3.50分，明显高于对照组的82.60±4.50分（P

3 讨论

篇9

1．1创新思维意识相对滞后

现代医学教学模式的主导思想体现在理论知识与临床实践相结合，基础课程与临床课程相结合，临床经验与创新思维相结合的多方位、多手段的教学模式。多数医学院校所面临课程设置多以基础理论为主，学生思维往往囿于传统理论知识，创新思维能力较弱等问题。教师较多注意理论知识的教授，却很少强调求新、求异、求变的创新思维意识能力的培养，传统教学模式与现代医学教学模式不相适应。

1．2实践能力相对薄弱

刚毕业的医学生对病人往往进行“对号入座”式的治疗，不能尽快进入临床医师角色。大多数医学教育工作者已经认识到由于新科学、新技术、新工艺的不断涌现，势必对临床医学学生提出更高实践能力的要求。面临突发临件及日新月异的医疗技术、医疗手段、难以用经验解释的临床疑难杂症等，越来越多的临床医学学生体会到所学基础知识与解决临床实际问题相脱节。部分学生学习惰性大、动手能力差，学生数量逐年增多，临床对口实习医院少，教学资源存在供需矛盾，配比不合理等种种原因，限制了临床医学专业学生临床实践能力的发展，使得临床实践与理论知识教育脱节。

1．3传统教学方法有待于进一步改进

在医学教学过程中依然存在着教师教学方法滞后和墨守成规，教师引导学生创新思维意识不强的现象。部分教师的教学方法仍以讲授为主，学生学习缺乏积极性、主动性和预见性，导致学生面对临床问题不能用学校所教基础理论解决时束手无策的尴尬局面。疾病发生发展是一个非常复杂的过程，相同表现疾病不一定有着相同的发病机制。这就要求教师具有一定的创新思维能力，把医学基础理论和创新思维融入现代临床医学教学体系中，在实际工作中为学生树立“在理论知识基础上创新思维与实践能力相结合”的临床思维方式。

2临床医学专业教学创新思维与实践能力培养

2．1培养创新思维意识，强调责任感

针对临床患者临床表现、体貌体征、个体所处环境不同及临床资料收集可能不完整的情况，引导学生运用综合逻辑思维和辨证思维能力，在联系医学基础理论的同时，做出合理的临床判断，正确使用临床医疗手段，在没有现成经验的基础上运用创新思维理论进行合理的而稳妥的治疗。如对于“急腹症”病人的救治，首先让学生联系基础理论，迅速判断出患者突感腹部剧痛、呕吐、恶心的发病原因，同时根据患者病史、症状、体征做出诊断。现代化医院对疾病的诊疗速度和准确度越来越高，对疾病的检查手段、方法也越来越多样化，结合临床实际正确选择检查方式，需要医学生合理运用所学知识，在临床工作中做到理论知识与临床实践相结合，基础课程与临床课程相结合，临床经验与创新思维相结合。医学教育不仅教会学生怎样治病救人，更重要的是培养学生的责任感。“健康所系，性命相托”，在教学过程中不仅要向学生讲授医学知识，而且要灌输其所肩负的责任。作为医学生要掌握现代医学诊疗技术，运用创新思维应对复杂多变的临件。为了培养学生的创新思维能力，在教学内容上我们根据临床医学专业特点加强了如《临床生理学》等基础与临床结合较多的课程内容讲述，列举了多种疑难杂症和急诊危重病的个案救助病例。在临床诊治整体框架下既突出基本理论与辨证救治又强调临床创新思维能力的培养与建立。

2．2加强临床实践能力的培养

临床患者病情多种多样，往往实际病情、临床表现与理论课所述不一致，运用医学理论和现代医学手段研究疾病的发生、发展、变化的规律，是培养医学生临床实践能力亟待解决的问题。临床实践能力的强弱和理论联系实际能力的高低是医务人员、医疗机构乃至某个地区医疗水平高低的重要体现和标志。随着临床技能思维方式的不断培养，学生临床诊断及鉴别诊断能力也会不断提高。

2．3改变教学方法，转变教学授课手段

篇10

1医学生临床思维存在的问题

1.1片面思维：一些学生在进行病例分析时，不能全面细致地对病史、体格检查进行分析，过分看重辅助检查的结果，而忽视系统分析，考虑问题局限、狭窄。

1.2简化思维：一些学生单纯依靠先进的检查手段，不进行复杂的思维活动，盲目相信某些先进检查方法提供的数据或图像护理论文，直接得出疾病的诊断结果，影响诊断的准确性。

1.3表面思维：把现象当作本质，不能透过现象看本质，不能运用医学的基本理论，对各种现象进行全面的分析，使临床症状体征表面化，缺乏综合判断的能力。

1.4印象思维：有些学生凭直观印象，对符合自己印象的病史、体征或辅助检查资料感兴趣，对资料进行任意取舍，把一些支持自己论点的资料作为判断疾病的主要依据，而把一些不支持自己临床判断的资料任意删去，做出偏面的诊断，制订出不完整或者不正确的治疗方案。违背了物质决定意识的客观规律。

2对策

毕业实习是临床教学过程中实践最多的一年，是培养医学生临床思维能力的关键，因此笔者针对以上的问题提出了相应对策，供同道参考。

2.1在带教过程中重视思维能力的培养：

2.1.1加强床边教学：查房时应针对病人，应用新的医学模式，讲解病人存在的健康问题，一定要重视用系统化整体观综合分析，不能停留在更改医嘱、对症处理。对给予的处理不仅要让学生知其然，还要知其所以然，不能只当观察员、记录员，应养成独立思考、分析问题的习惯，并注意理论知识与临床实践的有机结合，以提高实习效果。

2.1.2增补临床专业新知识，重视医学生能力的培养。要定期举行讲座。目前由于知识更新速度加快与有限的教学时间的矛盾日益加剧，传授知识为主的教育方式已不能适应现代医学的发展。故应举办专题讲座，疑难病案、大手术病案、死亡病案讨论，医疗差错事故的分析，参加会诊等活动，使学生获得理论知识与经验，扩展视野，增强责任心。在讨论中以学生发言为主，带教老师引导，使学生在兴趣中获取知识，在讨论中培养思维能力。使学生在掌握新理论、新技术的同时转变观念，不能只依赖现代技术设备，见物不见人，忽视人的社会属性，忽视医学事业的人道主义本质。随着社会进步，疾病谱的演变，对医护卫生保健服务的模式提出了新的需求，后者包括保健康复需求的扩大。医学教育作为一种职业教育，应该强调学生的技能、价值及态度的获得和发展，要让医学生不仅获得知识，而且能获得职业能力和价值观，并重视以下能力的培养。

a)临床技能：是要求医学生掌握的最核心的技能。除进行诊断学和临床基本操作技能的训练外，应加强人际交往技能、职业行为和临床思维能力的培养，避免机械操作。

b)学习技能：医学生不能满足书本知识，套用书本知识，应养成主动地、自觉地更新知识的习惯，善于发现问题并努力解决问题。

c)科学方法技能：要培养学生科学研究能力，这就要求掌握实验技能和方法，增强情报意识，掌握文献检索和医学统计学等相关技能，重视临床科研能力的养成。