老年人需求评估报告范文

导语：如何才能写好一篇老年人需求评估报告，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

人口老龄化：世界性问题

1982年，联合国维也纳世界老龄问题大会，首次界定了人口老龄化标准。该标准是指60岁及以上人口占总人口10%以上，或者65岁及以上人口占总人口超过7%。

在联合国经济及社会理事会公布的报告《世界人口图表》（2015版）中显示，2015年世界人口12%为60岁以上人口，2020年之后世界人口年龄结构趋势中60岁以上人口比重不断上升。

在我国，根据世界卫生组织公布的《中国老龄化与健康国家评估报告》（2016），“在以后的25年里，中国60岁及以上老年人在全人口中的构成比预计将增加一倍以上，将从2010年的12.4%（1.68亿）增长到2040年的28%（4.02亿）。相比之下，法国、瑞典和美国60岁以上人口的比例从7%翻番至14%分别用了115年、85年和69年。在不远的将来，60岁的中国老年人有望比他们的父辈寿命更长。2013年中国80岁及以上老年人有2260万，到2050年，该数字有望提高到4倍，达9040万人――成为全球最大的高龄老年人群体。”

什么是养老社区？在国外文献中，最早界定社区概念的是德国社会学家斐迪南・滕尼斯（FerdinandTonnies，1887），他在其著作《社区与社会》（GemeinschaftandGesellschaft）中研究社区的变迁，认为社区是由生活共同体、情感主义、传统主义等要素组成；社区人群是关系密切、守望相助、疾病相抚、具有人情味的社会团体。

我国社会出版社出版的《社区老年服务工作》中认为，社区服务有三个方面的特征：

一是福利性，以维护老年人基本权益为根本出发点，在服务价格和服务运营中根据老年人的经济承受力，政府给予补贴或者购买服务，同时扶持社会力量参与。福利性是社区养老服务的基本出发点。

二是地域性，社区是社会基本单元，人们共同居住在一个区域，共同使用这个区域的公共服务设施。

三是多元性，社区养老服务是将本社区内全体老年人作为服务对象，老年人的需求是多元化的，要满足老年人不同层次的需求，不仅要在物质上，更要在精神层次上经常关注老年人的需要。

社区养老服务是社区公共服务的重要内容。社区养老服务在国外被称为“社区照顾”（CommunityCare），20世纪60年代首先由英国提出，当时针对养老机构照顾高昂的成本、对老年人自由的约束、封闭管理等弊端，提出“去机构化”运动，通过社区照顾来协助老年人度过晚年生活，实现“就地养老”（AginginPlace）。外媒报道，社区照顾这种模式被西方国家认为是有人性化、有较好的社会效益与成本效益的养老方式，这种养老方式，是老年人居住在家里，由社区上门提供服务，或者在社区开设诸如老年服务中心、日托服务、健康护理等方面的服务，让老年人生活在熟悉的社区和家庭环境中。

国际社会在此方面都做出了积极表率。82年联合国在第37届大会上，通过《维也纳老龄问题国际行动计划》，提出“社会福利服务应该以社区为基础，并为老年人提供范围广泛的预防性、补救性和发展性方面的服务，以便让老年人能够在自己的家里和他们所在的社区里尽可能过独立的生活，继续成为参加社会和经济活动的、有用的公民”。

英国政府在撒切尔夫人执政时期积极推进社区照顾的养老模式，先后颁布了《福利白皮书》（1989）和《国家健康服务与社区照顾法令》（1993），让年老、神志不清的老年人或因疾病身体功能受损的老年人在家里或“接近家的环境”中得到应有的照顾。受英国社区照顾养老方式的影响，西方国家在解决人口老龄化过程中注重发挥社区的优势，培养社区养老服务专业服务人员，社区养老成为老年人首要的选择1。

国际养老社区面面观――日本

日本是全世界老龄化速度最快、老龄人口比例最高的国家之一。有资料显示，据2005年的日本总务省国情调查报告，截止到2005年10月1日，日本65岁以上的老年人口已经达到日本总人口的21%，而日本的少儿人口比例却只占到了13.6%。传统的家庭养老模式已经不能满足现实的需求。日本政府建立了以年金-医疗-护理为核心的老年福利体系和以家庭养老为中心、以社区养老服务为补充的老年服务模式。该模式有助于帮助老年人健康、愉悦地度过晚年生活，提高他们的生活质量，减轻家庭养老的负担，让家庭其他成员能够没有后顾之忧，安心地工作。

日本市级政府设立社会部，并由社会部全面负责社区养老服务工作，社会部下分设各科室，包括社会福利科、福利计划科、保险医疗科、老人福利科、老人之家等，能够有效地全面掌握市内各区域老年人的日常活动情况、健康状况、经济状况等资料。日本社区提供多重服务，内容丰富，老年人及家人可根据需要选择一项或多项。通过以下几种方式服务于老年人：

篇2

政策桎梏：沉淀12年的商机

2013年2月3日，在北京的燕子接到了母亲的电话。独居在锡林浩特的母亲，因为高血压已经住院两天了。

一个月前，老人出门滑了一跤，在家躺了三天后，才被亲戚发现。随后老人才打电话告诉燕子“反正打电话给你们也没有用”。老人的话让燕子伤心了好几天。但“远水救不了近火”却是事实。

事实上，随着中国人口流动的加剧，过去儿女绕膝的情形正在减少。取而代之的是“老无所依”。

截至2012年底，中国大陆的老年人口已达1.35亿人。这其中，空巢老人的现象尤为突出。在全国范围内，从2000年到2010年，城市空巢老人家庭由42%升为54%，农村则由37.9%上升到45.6%。

中国空巢老人比例的持续上升，给社会和家庭带来压力的同时，也为长期处于纠结状态的养老产业带来了迫切的需求。

纠结的问题在于，养老到底是福利事业，还是盈利产业？

实际上，早在2000年，国务院办公厅就转发了民政部等部门《关于加快实现社会福利院社会化意见的通知》，鼓励社会资本投资养老院，打开了养老产业向市场开放的口子。

然而，对于民营养老机构的优惠政策却难以落实。由于只有达到政府标准的养老院，才能享受财税优惠。高门槛使得一些机构干脆放弃这些优惠，转而另图他法。

比如，将空置房屋临时作为宾馆客房或休闲会所搞“创收”；利用福利用地的优惠政策，名为建养老机构，实为开发房地产……

正因为这样的纠结，养老产业的缺口越来越大。目前，中国共有养老床位390万张，每千名老人拥有养老床位仅34张。而按照国际标准，每干名老人拥有的床位数通常为40―50张。

种种桎梏直到2013年才被真正打开。一方面，独生子女家庭的养老问题愈发凸显，养老产业的刚性需求或将释放；另一方面，诸多政策利好在2012年获得通过，这些政策的红利也将在2013年得到体现。

首先是明确了养老性质的界定问题。2012年7月24日，《民政部关于鼓励和引导民间资本进入养老服务领域的实施意见》下发。《意见》首次提及“民间资本举办的养老机构或服务设施，可以按照举办目的，区分营利和非营利性质”。

其次，《意见》鼓励民间资本参与养老产业发展。《意见》要求，落实民间资本参与养老服务优惠政策；加大对民间资本进入养老服务领域资金支持；加强对民间资本进入养老服务领域指导规范。

最后从中央到地方，一系列政策为养老产业大开“绿灯”，为产业发展提供了有力的支持。据社科院的统计数据显示，2010年，中国的养老产业产值为1.4万亿元，到2030年将增加到13万亿元。

因此，很多专家也把2013年称为中国养老产业元年。巨大的产业蛋糕，终于被重视起来。各地也开始了养老产业的突围。

资金落地：没有围墙的养老院

黄小蓉现在可以舒口气了，坚持了6年，终于看到了希望。

她是福州市金太阳老年综合服务中心的董事长。6年前，她注册成立了金太阳老年服务中心，为老人提供全天候的家政、医疗服务。很多人不理解，认为这是个吃力不讨好的行业。

黄小蓉的办公室悬挂着一些领导来视察的合影。她说，每一张照片就是一点资金扶持，只有领导来看过了，财政才会拨点钱，否则一个报告打上去，很久都没有回响。

事实上，为了保证养老的福利性质，国家“不计成本”地补贴公立养老院，但真正能入住的老人只是少数，且多是干部。而相对这些公立福利院，民营养老院获得的补贴力度很小。

不过，这样的情况在2011年底，新任福建省民政厅厅长黄序和上任后，有了很大好转。“养老行业属于投资大、周期长、回报率低的朝阳行业。政府十分鼓励民间资本进入养老业，也出台了许多挟持政策，更希望一些有实力的大企业能看到市场的前景。”黄序和说。

2012年以来，福州市财政局从福彩公益金中安排100万元，专门用于扶持金太阳老年综合服务中心等老年事业发展。其中，20万元用于扶持金太阳应急呼救和居家养老信息化建设；50万元用于敬老月期间，为五城区约275名85岁老人，派发金太阳居家养老服务券；30万元用于扶持基层老年人示范校、服务站和活动中心建设。

资金落地后，金太阳建立起国内同行业最先进的公益网络平台，与电信等企业合作开通了24小时应急救助热线，并与120、119、110等实现社会救助联动服务。

随后，黄小蓉又收购了福州市鸿儒老年乐园，基本形成了一条完整的老人服务链，能够做到救助与服务统一安排、服务人员统一培训、服务质量统一管理。

金太阳中心主要采用会员制，目前有会员3万多人，其中60岁以上的空巢老人占20%。服务中心在每个有需要的会员家里安装了一键自动拨号器，方便老人在遇到紧急情况时，联络呼叫中心。

此外，为了更好地给辖区内高龄老人、困难老人提供服务，金太阳中心与电信部门联合向全市五城区80岁以上的老人，免费赠送2万部具有应急呼叫功能的专用手机。活动自2012年7月上旬开展以来，已有22000万多名老人领取了手机，其中年龄最大的103岁。

黄小蓉说，目前福州市的空巢老人约22万，占城区老人的25%左右。受传统观念影响，90%的老人不愿到养老院等机构去养老。因此，老人们需要一个灵敏的应急系统，方便他们生病或发生意外时向外界求救。而金太阳就是这样一个没有围墙的养老院。

模式探索：社会互助式养老

曾经身为副主任医师的李洪玲，如今是郑州市西流湖慈济养老院院长。她一手创办的这家养老院，是民间草根养老机构的代表，其在政府福利院和豪华养老院之外，探索着一种新的养老模式――社会互助式养老。

2012年3月，经郑州市中原区民政局批准，西流湖慈济养老院成立，成为郑州首家医养结合的新型养老机构。

在收费方面，西流湖慈济养老院定位面向普通大众，生活能够自理的老人入住两人间，每个人每月收费1200元（含餐费），单人间每人每月2400元，相比郑州多数民办养老院每人每月1500元的标准，西流湖慈济养老院的收费标准算是比较低的。

李洪玲说，如果说政府提供免费养老服务的敬老院是招待所，每月收费在1.2万元的豪华养老院是星级酒店，那么西流湖慈济养老院的定位，就是类似如家一样的快捷酒店。

在西流湖慈济养老院的规划中，推动志愿者服务是一项重要特色。目前，养老院已和中原爱心联盟、河南红十字会和绿城社工等志愿者组织建立了固定的合作关系。

养老院推行针对志愿者的时间银行积分制度，根据志愿者服务时间实行积分，志愿者本人或其家人可以用积分换取相应的服务。李洪玲说，实行志愿者积分制是为了倡导一种互帮互助的风气，使更多的社会群体参与到社会养老的事业中来。

在李洪玲看来，他们的优势是调动各种资源更好地为老人服务，但最大的挑战是，各种设施和硬件的投入。为了达到民政部门关于养老机构设置标准的要求，李洪玲和一些朋友已经投入了近200万元。

养老院运营最大的支出就是房租和人员工资，仅房租一项每年就达30多万元。目前养老院的运营还处于投入阶段，收取的费用还不能实现收支平衡。

据测算，当入住老人达到50位以上的时候，基本可以实现收支平衡；达到80位的时候，略有盈利；如果140个床位都住满，就可以给一线的护理人员再涨点工资。现在每个月2200多元招护理员都非常困难。

目前，西流湖慈济养老院很可能面临拆迁。李洪玲说，作为一家面向大众的草根养老机构，自己买地去建养老院不太现实。如果政府能把场地的问题解决，就解除了他们最大后顾之忧。

市场培育：居家护理模式

毕业于海外商学院的王燕妮，原本想创立欧美盛行的老年俱乐部，通过带领老人旅行等方式丰富他们的老年生活，但随即发现此路不通。对于中国老年群体，娱乐消费是锦上添花，并非雪中送炭的“刚需”。

实际上，对于养老的真正“刚需”，来自于失能失智或处于术后恢复期的老年人群。目前国内的养老院主要接收具有自理能力的老人，绝大部分失能老人都只能在家中接受照料。

但是，这种家庭照料往往都是“替代性护理”。即请保姆或护工来替代老人完成行动，但却容易让老人因为长期缺乏运动而失去身体机能。而在欧美国家，家庭护理人才分为保姆、护工和养老护理师不同工种。其中养老护理师可以通过“康复性护理”，延缓慢性病引起的身体恶化和衰退，维持老人身体的机能。

官方数据统计，我国有将近3300万名失能老人，对应的护理服务需求量巨大。“即使100个人配备一名护理师，整体也需要30多万名。”王燕妮说，这是相当巨大的市场缺口。

2009年9月，青松老年看护公司正式挂牌成立。王燕妮甄选有全日制医学护理教育背景、并有一定临床护理经验的人员，作为上门提供“康复性护理”的护理师。

王燕妮的商业模式简单明了：通过青松的护理师，向会员制的老年人提供专业医疗护理的计时上门服务。

具体来说，首先青松会派遣专业评估师，对老人总体身心状况和护理需求进行评估。然后，根据评估报告以及跟老人的沟通和协商，为老人制订出一套具体的护理计划，确定护理日程和频次。最后上门服务。

在护理方法上，青松参考国际护理系统方法，为老年人提供健康监测、科学锻炼、安全服药和疾病观察等一系列护理，从健康、康复等多方面给老人提供帮助。

在收费上，青松根据双方约定的服务时间、频率，以及所需护理的专业化程度要求收费。比如，一个每周三天、每次60分钟的护理服务计划，每月需支付800多元。

2010年，随着北京市居家养老政策的逐步落实，各社区都向老人发放了养老服务商名录，青松老年看护公司是其中一家。

2010年4月，在北京市民政局和老龄协会的组织下，青松公司在香河园街道西坝河中里社区，获得了居委会免费提供的200平方米房子，第一次在社区里光明正大地建立起一个政府、社区都认可的护理站，以6张床位、2名固定值班护士和10多名流动护士的规模，正式向周边社区老人提供护理服务。仅仅1个月后，公司签约老人达到1000多人。

王燕妮算过一笔账，像香河园这样的护理站，2010年9个月的运营费用是5万多元，此外一名护士每月工资在2500元至3500元左右，一年共需50多万元，这些费用全部由公司承担，通过天使基金、市场融资和个人出资等办法解决。通过为1000多名老人提供服务，护理站运营持平日略有盈余。

青松公司的账目上，还有一笔特殊的收入养老（助残）服务券。入账不多，每个月总共两三万元，全年约30万元。但王燕妮十分看重这笔钱：“这是政府免费发放给80岁以上老人的，只能用来买服务，而我们正是提供他们需要的服务。这笔钱为养老服务企业发展打了底，它的政策引导、信心树立的价值难以衡量。”

目前，青松公司走上了正轨，在北京已经有几百名护理人员，和一万多位老年人客户。王燕妮说：“青松公司不是一个短期快速追求获利的模式。踏踏实实把基础打好，我相信未来的市场。”

养老社区的大资本运作保险业进军养老社区

篇3

【关键词】 艾滋病；性解放；性伦理

1 “性解放”与艾滋病

艾滋病从它被人类发现那一天起，它就与人类的、性伦理紧密联系在一起。艾滋病1981年在美国被发现，31例男性同性恋者患卡氏肺囊虫肺炎。因为这些患者都是同性恋者，所以人们从一开始就认为艾滋病的产生与同性恋生活方式存在着某种关系，因此，有人称艾滋病为“同性恋瘟疫”，认为此病是“上帝对同性恋的惩罚”，这种疾病给社会带来了极大的恐慌。

同性恋现象的大规模公开出现，不能不归咎于西方社会中出现的性解放运动。“性解放”萌芽于资本主义文艺复兴时期，上世纪20年代前后在西方开始被大力宣传，1925年后，避孕知识和设施几乎普及全美。二战后西方人的开始背离传统的价值观和性制度，性解放在六、七十年代流行于以美国为首的西方国家，他们采取了的人生观，其中包括性自由和运动，反对结婚，主张随心所欲地寻欢作乐，结婚、生育受到嘲笑；进入20世纪70年代，“性解放”或“性自由”风靡西方一些国家，性自由观念从美国传播到许多国家，西方社会普遍弥漫着“性解放”的风气。西方“性解放”运动鼓吹一切为享乐，以满足和享乐为唯一标准，攻击社会上的清规戒律，逃避一切形式的束缚。追求阳光、大海和成为一时流行的生活模式，这一模式冲击了人们两性关系的传统习惯。

性解放的结果是的发生率大大增加。据1929年的《汉密尔顿调查》：婚前者在男子中已占54%，女子中已占35%。然而，到了1953年，据《金西报告》：男子中占98%，女子中占50%，即有半数的女子结婚时已不是处女[1]。1967年美国社会学家对加州大学戴维斯分院进行了一次调查，发现未婚学生中有两性关系的占62%[2]。性解放还导致了西方社会混乱、同性恋、、等违背传统道德的性关系和性活动，也造成离婚率大为上升，单身、独身增多，未婚先孕、少女怀孕、传统性道德观念的沦丧等社会问题。

六、七十年代以来，在欧美资本主义国家里，性解放不仅破坏传统的性伦理，而且破坏了传统的系统，这种没有任何限制地经常变换的，使存在于中的HIV病毒，迅速地广泛传播开来，性的社会网络理论很好地揭示艾滋病扩散的机制[3]。据美国有关研究表明，一次婚外受艾滋病感染的机会是1/10到1/100，多受感染机会就多。在一群同性恋和双性恋者中，有48.5%受感染，其中单一的为18.2%，而多者竟高达70.8%[4]。因此，这种违背传统性伦理的混乱的性关系是传播艾滋病的温床。随着艾滋病以其高速的流行和传播，使越来越多的人认识到艾滋病不单是一种自然疾病，它更是一种社会疾病；不单是细菌或病毒传播，更是以社会为媒体传播的。

2006年11月21日联合国艾滋病规划署和世界卫生组织联合的《2006年世界艾滋病报告》，指出2006年全球有290万人死于艾滋病，430万人感染上艾滋病病毒，至此全球感染数已达3950万人，15岁以下的儿童达230万人[5]。

在国外，同性恋这种不良是艾滋病的主要传播途径，而在中国，异性性传播、异性和合法婚姻成为艾滋病流行的首要危险因素，国务院防治艾滋病工作委员会办公室的《中国艾滋病防治联合评估报告(2007年)》指出，估计到2007年底，我国现存艾滋病病毒感染者和病人约70万人，全人群感染率约为0.05%(0.04%～0.07%)。其中，在5万新发感染者中，异性性传播占44.7%，男男性传播占12.2%，注射吸毒传播占42.0%，母婴传播占1.1%[6]。

艾滋病流行在我国大致经历了1985~1988年的传入期，患者主要为外国人或海外归国人员;1989~1993年的扩散期，艾滋病从7个省扩大到21个省，主要以吸毒人群为主;1994~1997年的增长期，全国除青海省外全部发现感染病例，并在1996年发现第一例母婴传播病例;1998年后的快速增长期，患者遍布全国，部分地区还出现暴发性流行。近年来艾滋病流行日趋严峻，病毒感染者和病例报告数明显上升，1999年开始报告艾滋病病例数以每年40%以上的速度增长。卫生部报告：至2005年底全国艾滋病病毒感染者144089例，艾滋病病人32886例；至2006年10月31日，全国艾滋病183733例，艾滋病病人40667例，死亡12464例。可见，我国艾滋病的增长速度相当快，如不加以控制，照此速度预测到2010年感染人数可达到100万例[7]。

2 性伦理影响艾滋病的传播差异

2.1 性伦理影响艾滋病传播的性别差异

我国的有关资料显示：H1V感染者男女比例由1990~1995年的9∶1，1996~1997年的7∶1，1998~1999年的5∶1下降至2000~2001年的4∶1[8]。这一事实说明，女性感染艾滋病的比重在逐渐加大，它也说明了男女两性之间在感染艾滋病方面存在某种差异。导致这种差异出现的原因是生理因素的，还是文化社会因素的？一般认为，既有生理因素，也有文化社会因素，体现在性伦理方面原因主要有：

第一、在对象方面，女性倾向于与年长的男性结婚或发生性关系，因为年长的男性往往在社会地位、经济势力方面优越于女性，无疑对于经济不独立的女性来说，这些物质条件会成为选择性对象时考虑的重要因素，但这些男性往往曾经有过多个，这自然就增大了女性感染艾滋病的机会。

第二、男性中心的性伦理模式影响女性获得性知识的机会。

中国传统的男尊女卑、男主女从的封建思想在两性性观念方面留下了深深的烙印，反映在性知识方面则影响到女性与男性难以有平等的性教育机会。人们对男性比较宽容，获取性知识被认为是理所当然的，而传统观念要求女性应温柔顺从、不懂性事，主动获取性知识则被视为“坏女人”。世界上许多地方的文化都希望女性对性方面的事情一无所知以示纯洁，因此，常常不愿意向她们提供与性有关的知识，这样有可能将女性置于艾滋病传播的危险之中。

第三、男性中心的性伦理模式导致男性对女性健康权和生命权的漠视。

在传统性文化中，男性处于主导地位，女性则处于从属地位，女性被要求在性关系中持被动和顺从，因此男性在以男性为中心的模式中，在上是掌握主动权的一方，能够决定在什么时间、什么地点、与哪个女性、以什么方式发生性关系，也能够决定是否使用安全套。女性在的安全方面十分被动，在与自己的伴侣的中，女性几乎无权决定是否进行、是否使用安全套。男性安全套是目前惟一广为使用的防止感染传播的方法，女性安全套则受到各种因素的制约很难推广和普及。这种司空见惯的性文化，是导致艾滋病感染者和患者以及性病患者中男性对女性健康权和生命权的漠视，并使女性被感染的重要原因。

第四、以生殖为目标的传统性伦理增加了妇女的易感性。

在中国农村地区，人们普遍有生男的偏好，没有儿子或没有小孩的妇女，常常面临来自社会、家庭，尤其是婆婆和丈夫的巨大压力。由于农村的农民目前仍被排除在社会保障体系之外，他们只有依靠亲属关系和社区互助形式，以及反哺式的孝道来解决老、病、死的问题，因此，生儿子不仅是“面子”的需要，更是实际利益的需要。这往往造成女性或多次生育直到生出一个儿子为止;还有HIV阳性女性冒着感染丈夫和婴儿的危险，执着地要生儿子。

2.2 性伦理影响艾滋病在同性恋中传播的性别差异

艾滋病在同性恋中传播，男同性恋与女同性恋相比有明显的差异，一方面是在性伴数量方面，同性恋者往往比异性恋者有着多得多的，男同性恋者的数量又要多过女同性恋者；另一方面，在方式方面，男同性恋者又经常采取和等方式，一般会导致流血，血液能把传染艾滋病的病毒传给插入的一方，而小的撕裂又能将病毒通过传给接受的一方。因此，同性恋男子比女女同性恋者更容易成为感染、传播艾滋病的人群。在国内，由于大多数人对同性恋又不认同，同性恋受到的压力比较大，为了保护自己，很多人又会选择与异性组成正常的家庭，感染艾滋病的同性恋又会将艾滋病传染给他的配偶或子女。此外，如果男性受到性暴力的侵害，他们寻求保护而且得到治疗的可能性很小，男性的易感性反过来也会影响到他们的女。

2.3 性伦理影响艾滋病的年龄差异

据有关调查资料显示，我国50岁及以上的老年艾滋病病毒感染者报告人数已达到全国感染者的1/10，并呈快速增长趋势。在老年人群中经性传播感染HIV趋势应引起注意，尽管老年经性传播感染的比例不足5%，但是在局部地区已经有一定数量，值得关注[9]。实际上大多数老年人仍然保有适度的性需求，美国的一项研究表明，51%的老年女性和92%的老年男性性生活仍然活跃。对那些丧偶的年轻男性老人、独居以及其他原因单身老年男性，偶而发生不安全的并不奇怪。近几年，老年不婚同居现象有上升趋势，由于这一代老年人受教育程度低，缺乏性病、艾滋病知识，而出于对性生活的渴望，有些人像年轻人一样加入到商业行列，使得该人群中性病传播扩大。在泰国，有学者对HIV流行地区的部分老年未婚男性的性生活进行了研究，发现这些未婚老年男性通常有多个，有些是商业性的易，因此他们是极易感染HIV和传播HIV的人群。据张珠珍等的报告：中老年性病患者的增长速度超过性活跃期年龄组（20～49岁年龄），成为90年代性病流行的新动向之一[9]。

在一些地区，男性拥有几个商业，妇女很少有保护措施，老年妇女在性安全方面处于劣势。大多数老年妇女认为现在她们不用担心意外怀孕了，因此趋向不使用。美国的一项调查研究显示，与年轻人比较而言，仅有6%的老年人愿意使用。随着年龄的增长，衰老使老年人抵御疾病的能力下降。老年医学研究认为，几乎所有的女性在更年期间，她们的阴道逐渐变窄，而且度降低，因此在的过程中，更容易受伤，从而有感染HIV的风险。已有的研究表明，多数老年妇女感染HIV是因为其配偶不检点的婚外的结果。

2.4 性伦理影响艾滋病在流动人群中的传播

在市场经济条件下，每年几千万农村剩余劳动力迅速向城市转移，这些流动人口受现代性解放观念片面影响，许多人都认为婚前及婚外“很普通”、“很正常”，而普遍文化低，相应知识准备不足，他们由性无知走向性开放，这种开放的思想观念或许是不少外来打工仔或打工妹婚前较当地人为多的原因之一。另一方面，在流动人口中夫妻两地分居的现象非常普遍，已婚和未婚的大量民工背井离乡，生活在缺乏原有社会支持和控制的网络中，这就导致他们中许多人的变化，多和婚前成为普遍现象[10]。

此外，由于外来人口受自身素质以及社会等限制，致使许多的外来人口一时找不到令自己满意的工作，导致收入不稳定，生活缺乏保障。正是他们在政治经济和社会文化上的弱势或边缘地位，使他们中的一些人更容易或被迫或“自愿”地选择通常被认为有感染上艾滋病的高危行为，包括从事工作等[10]。

流动人群离开家乡和配偶后，心理和就业压力都增大，甚至流浪街头，食不饱夜不寝，致使其不得不从事商业。由于这些人群文化底子薄，缺乏正确的艾滋病及其防治的相关知识，性意识淡薄，只求金钱，不求健康，多数是无保护的，通过这种长期性的城市流动而引起病毒跨区域迅速蔓延。

近年来，随着我国经济的迅猛发展，流动到城市的农民打工者数量越来越大，这个群体逐渐成为艾滋病防治的重点人群。据统计，我国目前进城农民工人数为1.4亿左右，占全国9亿农民的15.5%。他们由于流动性大、多数处于性活跃期、社会约束力弱、接受艾滋病宣传教育的机会不多、本身文化程度和卫生知识缺乏等原因，逐渐成为我国艾滋病病毒感染和传播的高危人群。

3 艾滋病防治技术的突破性发展会导致“性解放”吗？

到目前为止，艾滋病防治技术并没有突破性发展，艾滋病疫苗也可能在数年或数年后才能够问世，现有艾滋病的治疗手段不仅费用昂贵，而且无法从根本上解决问题。因此，从艾滋病被人类发现那一刻开始，人们就对它怀有恐惧心理，再加之媒体的过度渲染，人们更是谈“艾”色变。例如，2001~2005年中国几个城市都流传艾滋针刺的流言，给社会造成了一定的恐慌。近年来，医学工作者发现一些人甚至患上了“艾滋病恐惧症”[11]，他们既不是艾滋病患者，也没有感染HIV病毒，但却一直担心自己具有感染的危险，或者坚信自己已经感染了HIV病毒，有些甚至表现出了与艾滋病非常相似的临床症状。有数据显示，在我国的男同性恋群体中，大约80%已经结婚，其中，只有不到10%的人报告在进行时会采取使用避孕措施。这意味着有相当数量的人群有可能在今后发展成“艾滋病恐惧症”。

有人会提出这样的假设，如果人们基于对艾滋病的恐惧，势必会减少一些不安全的，那么艾滋病防治技术一旦取得突破性进展，人类治疗艾滋病就如同治疗感冒时，人类是不是更加混乱呢？国内学者李传俊教授就持这种看法[12]。他的理由是：根据美国著名性学家金赛的调查，三、四十年代时性乱现象已很盛行，然而，实际上有不少人因慑于梅毒、淋病而不敢参与性乱，40年代后期青霉素问世，治疗梅毒和淋病有了特效药，有人乐观地认为性病可以控制，可是恰恰相反，正是性病特效药促进了“性解放”，由于性道德沦丧，人们上的放纵，青霉素反起到促性乱和性病流行的反作用。

李传俊教授的观点有值得商榷的地方，他夸大了艾滋病技术可能引起的后果，实际上“性乱现象”并不是现代人的发明，正如美国性学家马斯特、约翰逊所认为那样“混乱的性生活并不是现代大学生的发明，事实上这一现象并没有比以前严重多少。1966年，爱沙德尔•鲁宾医生认为，决定人们是否开始过性生活的因素，是社会结构、文化、宗教和伦理观念的影响。另一方面，人类对艾滋病的恐惧并不能够阻止性伦理的变革，这是因为即使今后人类能够完全治疗艾滋病了，但是我们也不能保证没有另外的性疾病出现，人类历史上从来没有缺乏性传播疾病，就如同过去的梅毒、淋病并没有阻止西方性解放发端于20年代。这说明了性革命并不是由于医疗技术发展所导致的，性革命是由于性伦理变革的结果。因此，无论今后人类社会的性伦理往什么方向发展，我们很难将这种变革完全归咎于医疗技术的高度发展。

4 恢复传统性伦理能阻止艾滋病的传播吗？

越来越成为艾滋病在国内的主要传播途径，其中男男性传播从2005年的0.4%上升到2007年的3.3%，异性性传播从2005年的10.7%上升到2007年的37.9%。2007年估计5万新发感染者中，异性性传播占44.7%，男男性传播占12.2%[13]。以上说明，通过不安全将艾滋病传播到一般人群的情况正在发生。因此，在没有开发艾滋病特效药的情况下，有学者认为，遵守性道德是预防艾滋病的灵丹妙药，坚持中华文化优良的性道德观念，是预防艾滋病的灵丹妙药[12]。

虽然禁止婚前、婚外、多性伴等行为在传统性伦理上是可行的，但是实践层面是困难的。目前我国并不具有五、六十年代那样政治社会环境，国家、社会对个人的控制力是越来越弱，思想是越来越多元化，人们的自由度是越来越高。从社会的发展趋势来看，人们的只会越来越活跃、频繁，不会越来越少。即使能够禁止婚前、婚外、多性伴等，但社会也不能够阻止离婚率、再婚率的上升，再婚也会起到与多的同样传播效果。此外，社会性观念越保守，高危活动就越频繁，向高危人群提供预防艾滋病信息就越困难，这对预防艾滋病的传播同样是不利的。

参考文献

1 彭宪.美国“性解放”面面观[J].当代青年研究，1988，4.

2 韶冲.“性解放”已不时髦[J].当代青年研究，1984，12.

3 杨颂平，祝平燕，妇女艾滋病与性网络.

4 朱琪.艾滋病与生活方式[J].中国心理卫生杂志，1987,5.

5 .

6 中国科学院cas.省略/html/Dir/2007/11/30/15/41/15.htm.

7 吴易雄.我国艾滋病防治的伦理难题及对策研究[J].中国卫生事业管理，2007,9.

8 中国疾病预防控制中心.艾滋病性病监测资料汇编.转引自：龙秋霞，艾滋病传播与社会性别关系分析[J].学术研究.2003,11.

9 张珠珍,等.新疆维吾尔自治区1993-2000年性病流行趋势分析[S].第一届中国性病艾滋病防治大会论文集, 2001，11.

10 翁乃群.艾滋病传播的社会文化动力[J].社会学研究，2003,5.

11 王建平,等.艾滋病恐惧症的研究初探[J].心理科学进展，2004,3.

12 李传俊.防治艾滋病与性道德[J].中国医学伦理学，1994,6.

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关键词 数字资源 个性化服务 学习空间

中图分类号：G258 文献标识码：A

一、引言

公共图书馆作为公共文化服务体系的重要组成部分，承担着保存人类文化遗产、开展社会教育、传播公共知识和信息以及开发智力资源的重要职责。随着我国经济文化事业的不断发展，我国正在大力构建公共文化服务体系，目前城市公共图书馆工作呈现了免费开放、服务创新、共享工程、服务推广、队伍建设和学术研究等方面，城市公共图书馆发挥的基础和主体作用越来越为社会各界所公认，但我国公共图书馆事业还存在总量不足、经费严重不足，公共文化服务资源总量偏少等突出问题，本文对城市公共图书馆可持续建设发展模式与服务创新进行探讨。

二、城市公共图书馆建设发展目标模式与对策

（一）建设公众身边的图书馆，推动公共图书馆服务体系的科学发展，整合、优化社区服务点设置，建立示范性的社区延伸服务网络。

发挥规划智囊、运作主体、行业整合、服务基层等四方面作用，积极推动和协助政府部门发挥主体作用，确立科学的区域公共图书馆服务体系建设的目标，提供必要的政策与资金条件，争取目标实现，为建设城市“10分钟文化圈”。以现有的市、区网络为基础，推动由市级馆、区县级馆、部分街图书馆构成的城域骨干网建设，争取在市财政设立公共图书馆城域网建设专项资金，用于引导和资助服务体系建设，作为城域网的主要对外接口，与国内外各层次图书馆及图书馆协作组织、智慧网络建立连接，实现知识信息的全球获取和共享。

1、推进公共图书馆城域网通借通还服务。牵头建立公共图书馆采访编目协作网；统一规划、规范各馆书目数据和读者数据；联合各馆，共同建设城域网技术支撑平台和通借通还服务平台；制定通借通还管理办法和实施细则；联合各馆共同构建便捷的物流系统。

2、共同建设数字图书馆门户，实现城域网数字资源的共建共享，推动同城图书馆合作与共享。建立城域网数字资源统一服务门户，统筹规划，统一标准，推进城域网成员馆特色数字资源的共建共享。继续维护公共图书馆公益讲座直播平台；加强图书馆馆际互借和文献传递服务；持续推动各馆共同开展社会阅读等活动。

3、整合、优化社区服务网点布局。增加示范网点资源配置，建立长效投入保障机制和规范管理制度，扩大服务规模，强化服务功能，提高服务效益。示范网点全部实现文献的通借通还和数字资源的共享。示范网点更多参与社区文化建设，加强凝聚社区共识的功能。

（二）建设促进社会阅读和全民终身学习的图书馆，让社会各年龄段的公众都能找到适合自己的阅读空间和学习资源。

图书馆承载着促进社会阅读的使命，致力于营造浓厚的社会阅读氛围；作为公众终身学习的平台，与学校教育、家庭教育和社区教育相辅相成，为不同年龄段的公众提供相应的空间、资源和服务，以帮助儿童从小养成阅读的习惯，帮助青少年获得自主学习的能力，帮助成年人获取职业发展所需要的资源和技能，帮助老年人善用闲暇，丰富精神文化生活。进一步实现服务周期从定期化到日常化、服务对象从大众化到分众化、讲座主题从综合化到系列化、工作方法和人员不断走向专业化。进一步加强以多元文化为主题、以多元主体合作为手段的公益展览活动，大力发展数字展览服务。

1、实施专项计划，促进社会阅读。发展一个针对不同年龄阶段人群的阅读推荐系列书目，以此为基础，开展阅读推荐活动；以图书馆网站为依托，建立一个面向公众的网上阅读社区；推广亲子阅读活动，尝试与有关机构合作，从孕期开始，为准父母、父母和不同年龄段的儿童提供“阅读百宝包”，鼓励亲子阅读；打造一个年度性、以所有公众为对象、以“阅读丰富人生”为主题的品牌读书活动。

2、激发儿童阅读兴趣，培养儿童从小阅读的习惯。设立亲子阅读空间，配备适合婴幼儿特点的家具、设备，配备绘本阅读、视听资源，提供日常性的婴幼儿与父母共读的亲子阅读活动，建立绘本阅读活动品牌。设立“儿童小舞台”，开展各种形式的儿童阅读表演活动；建立儿童网站导航系统，制作儿童网页，为儿童提供经过图书馆精心筛选过的阅读资源；定期走进社区学校、幼儿园，通过形式多样的阅读推广活动，带动更多儿童热爱阅读、热爱图书馆。

3、强化青少年阅读行为，培养青少年自主学习、获取信息的能力。设立青少年“阅读体验馆”，强调新技术、新资源、新媒体的应用，为青少年提供个性化的阅读、学习和交流空间；加强绿色网络导航，引导青少年健康利用网络。加强与学校合作，定期组织“图书馆之旅”，为青少年提供固定时段到图书馆集体阅览，加强青少年对图书馆的了解，增强自主学习的能力；为即将中学毕业的青少年提供考试、升学、情感疏导、励志、职业规划、就业等方面的文献信息资源和导航。

4、支持成年人参加各类考试和继续教育需求。充分利用各种新技术，开展多种形式的导读工作，提高读者获取和利用文献信息资源的能力；提供职业资格、入职、自学、在职学习、留学等各类考试资料和相关信息服务。

5、丰富老年读者阅读服务。开展各种形式的老年读者活动，如主题多样的知识讲座等；与相关机构建立合作关系，加强老年读者阅读推广与图书信息服务。

6、举行志愿者、“好读者”年度评选、表彰活动；探索成立“图书馆之友”会或类似非营利组织，协助其自主经营，进而支持图书馆活动；争取公益慈善机构、商业机构、个人等社会力量对图书馆的公益捐赠，探索设立图书馆基金。

（三）发展能够满足读者需求和建设知识城市需要的多元、丰富、动态的文献信息资源体系，与全球智慧网络畅通连接，满足读者个性化需求。

发展能够反映读者现在及未来需求的馆藏，注重保存和传播人类文化遗产，使之成为整个城市的公共知识资源。无论是休闲阅读还是科学研究，每位读者都可以在图书馆找到相应的资源，都可以通过图书馆获取世界各地图书馆的资源。为全体读者提供人性化、便利化的服务，成为全体读者最贴心的图书馆；建立读者服务中心，应用RFID智能管理系统，构建个性化读者服务平台，以期灵敏感知读者需求、及时响应读者咨询、主动引导读者利用，让读者享受到亲切、高效、主动和个性化的优质服务；应用移动图书馆、桌面图书馆等技术，主动向读者推送服务，积极引导读者需求，实现图书馆服务的无处不在。

1、调整形成多元的馆藏结构，提升资源获取能力。以满足大众基本阅读和知识、信息需求的馆藏结构为基础，强化支持文化传承、学术研究和区域产业发展的主题馆藏，增加研究型资源比例。稳步加大数字资源比例，大力增加视听资源数量，与技术发展基本同步，不断引入新媒体类型。因应老龄化社会的发展，充实适合老年读者的资源。强化与国内外图书馆界的文献交换，为相应工作的开展建立制度性的保障。与国内外资源丰富的、代表性的图书馆建立馆际互借、文献传递等协作关系。强化与区域内图书馆的资源共建共享，强化各类型资源的整合，大力增强资源获取能力。

2、实现以人为本的借藏阅一体化服务模式。整合各种读者证卡，实行馆内一卡通。持续推出便利读者注册利用图书馆的措施，争取实现与公众网络阅读方式相适应的网上注册方式。放宽读者外借图书馆资源的数量限制。创设人性化、绿色环保、可持续发展的公共空间，提升图书馆环境的亲和力。

3、全面应用RFID智能识别技术，实现高效精确的典藏管理与服务。利用RFID技术，实现高效、灵活、精确的智能馆藏管理；构建虚拟立体的RFID馆藏文献定位系统，实现文献准确定位，快速导航；基于RFID技术，实施馆藏文献自动分拣，为文献上架提速；开展全方位的自助服务；围绕RFID应用，开展读者培训。

4、智能获取读者需求，提供个性化服务。为读者提供个性化推荐服务；开展个性化的检索服务；建设个性化服务网站。

5、应用移动图书馆技术，让图书馆与读者如影随形。为读者提供短信内容服务；为读者提供掌上图书馆服务，开发适合移动终端浏览的WAP网站，开设移动图书馆频道，开展深入的移动阅读服务等，将读者感兴趣的信息推送到读者手里，使读者阅读更加随心所欲。

（四）重构管理体系，建设一支专业图书馆事业人力资源队伍。

1、加强组织文化建设，塑造良好品牌形象，增进组织凝聚力和认同感。重塑组织文化，包括愿景、使命、发展理念、价值观、服务规范、职业道德规范等，增进组织凝聚力和认同感；将组织文化融入新图书馆的视觉识别系统；制作组织文化手册并向馆员、市民、读者、业界派发，让组织文化深入馆员意识，发挥实际作用；在市民、读者心中和在业界树立良好的品牌形象。

2、以提高服务水平为导向，打造一个专业化、多层次、学习型的人力资源团队。推进图书馆服务的专业化发展和人员的专业化发展相结合，以岗位聘用和适应岗位需求的继续教育为主要手段，培养专业化馆员队伍；重视管理人员在事业发展中的骨干作用，实施专门的管理培训计划，培养一支以专业化为基础的管理人才队伍；促进业务发展与科学研究紧密结合，实施业务带头人培养计划，争取本馆的业务和人才在业界形成一定影响，同时推动本馆学术研究水平的提高。

3、以国内外著名城市图书馆系统为参照，实施标杆管理。以洛杉矶、纽约、新加坡、香港、台北等城市图书馆系统为参照，建立比较评估指标体系，开展年度评估活动，提交评估报告，不断改进管理和服务。组织开展与参照图书馆系统的业务、学术交流和人员交流。参与图书馆国际协作组织活动，通过国际交流与合作促进事业发展。充分利用社会资源，邀请国内外图书馆界著名专家成立咨询专家委员会。以“公共图书馆国际标准的本土化应用”作为本规划期研究和创新实践的主要方向，以正式出版研究年刊作为科研交流的主要平台，组织国内外专家和本馆专业人员开展研究交流活动。

（作者：武汉科技大学城市学院，本科，馆员，研究方向：数字化图书馆管理）

参考文献：

[1]杨溢，高春玲.图书情报档案事业在学习型城市建设中的地位和作用.新世纪图书馆，2010年03期

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难治性高血压意义

难治性高血压是指使用包括1种利尿剂在内的 ≥3种不同种类最佳治疗剂量的抗高血压药治疗，血压仍未达到控制目标的高血压。

具体血压控制目标包括：诊所血压＜140/90 mm Hg；糖尿病或慢性肾病者＜130/80 mm Hg；动态血压监测： 24小时＜130/80 mm Hg，白昼＜135/85 mm Hg，夜间＜125/75 mm Hg，夜间比白昼低10%～15%。

另外，难治性高血压也包括那些虽然血压能控制在目标范围之内，但需≥4种降压药治疗的高血压。

难治性高血压的特点和病因

一般人口学特征 高龄、女性、黑人、基线血压水平很高以及具有难治性高血压家族史者更易发生难治性高血压。

未纠正的不良生活方式与心血管危险因素 缺乏运动、高盐饮食、酗酒、肥胖与持续性精神紧张者更易发生难治性高血压。

并存明显靶器官损害 当高血压患者并存糖尿病、慢性肾脏损害、左心室肥厚等临床情况时其血压达标的难度将显著增加。

假性难治性高血压 一些患者由于血压测量不正确（如测量前未让患者静坐，血压计袖带过小），药物剂量不足，使用不合理或未坚持药物等导致血压不达标。

近来有研究报道，新诊断的高血压患者随访5～10年仅有40%坚持规律服用降压药。 “白大衣性高血压”或称诊室高血压可能因患者血压一过性升高而被判定为难治性高血压，其检出率占20%～30%。动态血压监测或家庭自测血压有助于鉴别。

医源性难治性高血压 一些患者特别是老年人，常常并存多种疾病而需要应用其他药物治疗。值得注意的是，部分药物如非甾体抗炎药(NSAIDs)、拟交感神经药物、口服避孕药、促红细胞生成素、三环类抗抑郁药、免疫抑制剂、糖皮质激素以及对乙酰氨基酚等均有不同程度的升高血压的作用，其中NSAIDs作用最为明显也最为常用。中药甘草、麻黄也具有显著的升压作用。因此，对于难治性高血压患者需要细致了解其合并用药的情况。

睡眠呼吸暂停综合征（OSA） OSA一般是指成人每晚7小时的睡眠期间，发作次数达≥30次，每次发作时，口、鼻气流停止流通达10秒或更长时间，并伴有血氧饱和度下降等。OSA是导致难治性高血压的常见原因之一。研究显示，83%的难治性高血压患者存在OSA。与女性相比，OSA对男性血压的影响更为显著；睡眠呼吸暂停越严重，血压越不易控制。

继发性高血压 许多难治性高血压患者的血压增高是由一些特定疾病所致，通过治疗原发病有助于将其血压控制于正常范围。

难治性高血压患者中约有20%原发性醛固酮增多症，而此类患者血清钾浓度多在正常水平，血清醛固酮（SA）、血浆肾素活性（PRA）以及SA/ PRA比值是重要筛查方法。在老年人群、吸烟者中，肾动脉狭窄是继发性高血压的最常见原因，其中90%是由动脉粥样硬化造成的，约10%的肾动脉狭窄是因为纤维肌发育不良，主要见于＜50岁的女性患者。高血压患者有发作性头痛、心悸、出汗等症状时，应高度怀疑嗜铬细胞瘤，其诊断的特异性达90%，嗜铬细胞瘤最好的筛查指标是血浆游离甲氧基肾上腺素。

此外，库欣综合征(满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛间脂肪堆积)与主动脉缩窄(肱动脉与股动脉搏动差异、收缩期杂音)亦可导致顽固性高血压。

诊断和临床处理

确定难治性高血压 患者诊室血压>140/90 mm Hg(糖尿病或慢性肾病者>130/80 mm Hg)，已按最佳剂量服用≥3种降压药物(包括1种利尿剂)；或者患者诊室血压达到目标水平，但需服用≥4种降压药物。

排除假性难治性高血压首先应了解患者是否依从治疗方案，同时获取家中、工作时或动态血压值以排除白大衣效应。

确认并逆转相关的生活方式因素

肥胖者应该告知其减重并加强运动。

吸烟、饮酒者应告知其戒烟酒。

控制患者摄入钠盐量（每日＜5g），同时提倡低纤维饮食。

停用干扰药物或将其减至最小剂量 对于合并其他疾患或不同需求的高血压患者，在服用非类固醇类抗炎药、 拟交感神经药物、中枢神经兴奋药物、甘草、麻黄乃至口服避孕药时，必要时可停用或将药量降到最低，以保障降压药物药效的发挥。

筛查继发性高血压 对于中老年患者打鼾者，尤其是肥胖者，可应用多导睡眠监护仪进行筛查。还可排除原发性醛固酮增多症(醛固酮/肾素比升高)、慢性肾脏疾病(肌酐清除率

药物治疗 可采取最大化利尿剂治疗，包括加用盐皮质激素受体拮抗剂，联合应用不同作用机制的药物；慢性肾病和(或)接受强效血管扩张剂的患者可使用襻利尿剂。

转诊至专科门诊 对于已确诊或可疑患有继发性高血压的患者、 经6个月规范内科治疗血压仍未控制者，应考虑转诊至专科门诊进行进一步的治疗。

具体治疗方案

非药物性治疗 对于难以控制的高血压病患者，可告知患者改善生活方式，包括减轻体重、限盐、减少酒精摄入、控制总热量摄入、增加体育锻炼、高纤维低脂饮食等。

针对特殊病因进行治疗 对于OSA患者，持续气道正压通气（CPAP）有可能改善其血压控制情况，尤其重度睡眠呼吸暂停和已接受降压治疗的患者获益最明显。而血管成形术在绝大多数情况下可改善肾动脉纤维肌性狭窄导致的高血压，因而成为肾动脉狭窄合并高血压患者的推荐治疗选择，但术后1年有＞20% 的再狭窄率。

药物治疗 要根据每位患者具体情况采取有针对性的个性化治疗措施。

停用影响血压的药物 若非特别必要，需避免应用可能升高血压的药物，特别是NSAIDs与含甘草的药物。

利尿治疗 对于大多数患者，优先使用长效噻嗪类利尿剂最有效。氯噻酮能更明显地降低24小时动态血压，尤其是夜间血压，所以建议在难治性高血压患者中使用氯噻酮。对于慢性肾病（肌酐清除率＜30 ml/分）患者，襻利尿剂对血容量和血压的控制可能是必需的。由于呋塞米作用时间短，通常需要＞2次/日给药，因而建议可用长效襻利尿剂。使用短效利尿剂应增加用药次数。

根据高血压专科门诊对难治性高血压的评估报告，治疗抵抗部分与利尿剂使用不足有关。治疗抵抗者常有潜在的容积扩张，对于这类患者，加用或调整利尿剂后可减少血浆容量，使血压得到有效控制，也可减少所需降压药物的数量

联合用药 几乎所有难治性高血压患者均需联合应用降压药物。制定联合治疗方案时，需结合现有循证医学研究证据、根据指南原则、选用作用机制不同的药物，其中常需包括足量的利尿剂。如血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）、钙通道阻滞剂与噻嗪类利尿剂的三联组合，其降压效果及患者耐受性均较好。但是联用3种或更多药物必须考虑：先前的获益、不良事件史，加用其他药物的情况，如慢性肾脏病或糖尿病以及患者的经济情况等。对于并存慢性肾病的患者可应用襻利尿剂。虽然ACEI类药物在降压治疗中具有许多优势，但在亚洲人群或女性患者中应用ACEI类药物可能更易发生刺激性干咳，对于这些患者可能更适合应用ARB类药物。除非患者存在难治性心力衰竭或蛋白尿性肾病，不主张联合应用ACEI与ARB。如果经过上述3种药物联合治疗后患者的血压仍未达标，需考虑选用第4种降压药物。

对于已接受3种药物联合治疗者，加用盐皮质激素受体拮抗剂，如螺内酯、阿米洛利，可进一步降低血压，且这些药物的安全性及患者耐受性一般良好。螺内酯不仅仅用于难治性心力衰竭及原发性醛固酮增多症，在一项小规模研究，76例顽固性高血压患者平均服用4种降压药，加上1种盐皮质激素受体拮抗剂，使血压进一步降低，平均降低收缩压25 mm Hg，舒张压12 mm Hg。但在加用时应注意监测血钾。

如患者存在情绪紧张、焦虑、心率增快时，可将α受体阻滞剂或β受体阻滞剂做为第4种降压药物。若同时合并良性前列腺增生者，可选择α受体阻滞剂。

时间治疗学 新近的一项横断面研究显示，患者在睡觉时服用至少1种降压药能更好地控制24小时平均血压，特别是降低夜间血压。有研究表明，夜间血压预测心血管危险的价值优于白昼血压，所以，建议难治性高血压患者睡觉时服用，1种非利尿性降压药。

为了24小时平稳、持久地使血压处于达标或正常理想水平，目前，高血压的时间治疗学的应用提倡采用长效降压制剂。凡降压作用时间持续在＞12小时者被视为长效制剂，其中以氨氯地平、非洛地平缓释片、硝苯地平控释制剂、赖诺普利、培哚普利和吲达帕胺缓释片等的作用时间最长，其作用时间接近24小时。氨氯地平是作用时间惟一＞24小时的降压制剂。

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未来保障国内粮食安全的两点建议：一是要全面理解中央农村工作会议提出的“适度进口”，不仅仅是指粮食，而应该是泛指重要农产品。二是要排出一个农产品进口“优先序”，即在对我国谷物和主要农产品供求状况进行具体分析的基础上，从实际需要出发，对进口谷物和主要农产品的序列、规模以及进口国等制定出一个安排。

我国粮食安全形势总体良好，中长期看存在隐忧

客观而言，目前我国粮食安全形势总体良好，供求基本平衡，市场价格稳定。我国是世界粮食大国，粮食生产量之巨、消费量之大、贸易量之多都名列世界前茅。迄今，我国粮食总产量、肉类总产量、蔬菜总产量、水果总产量等都居世界首位。粮食总产量连续增产更创造奇迹。从1993年到2013年，我国粮食连续增产，其中有6年粮食总产量都保持在5亿吨以上，其中2013年全国粮食总产量首次突破6亿吨大关，为保障国家粮食安全打下了牢固基础。与粮食增产相适应，我国粮食储备充裕，粮食库存消费比远高于联合国粮农组织所提出的17%—18%的安全线，加强了国家粮食安全的后盾。从市场行情看，全国不分东西南北，粮食供应丰满充足，价格基本稳定，民众营养水平提升，恩格尔系数下降。目前，我国城镇居民家庭恩格尔系数为35.7%，农村居民家庭为41.1%，营养水平在发展中国家位居前列。

然而，在这样的背景下，中央之所以再次敲响粮食安全警钟，是为了警钟长鸣，防患未然。当然，也是在充分审视粮食产业，特别是种植业自身因素和客观评估粮食市场环境的基础上提出的。我们必须居安思危，清醒正视：从中长期看，我国粮食可持续安全存在着隐忧：

我国粮食呈“紧平衡”态势，而且态势更加“趋紧”

伴随着工业化、城镇化的进程，人口城镇化率快速提高，我国粮食消费依然呈刚性增长。2012年年末，全国城镇总人口达到7.11亿人，占总人口的比例达52.6%，城镇人口的粮食消费水平比农村高出30%以上。我国粮食消费仍然呈刚性增长趋势，每年大体新增粮食供应量为400万吨。同时，由于城乡居民食物结构迅速转变，导致饲料粮需求量快速增长，已占据粮食总消费量的第一位，对饲料粮玉米消耗量迅增。综上所述，我国粮食总供给的增长赶不上总需求的增长，保障粮食供求基本平衡是一个长期艰巨的任务。

我国耕地、清洁水源和能源相对短缺

我国资源约束压力日益加重，特别是耕地、清洁水源和能源相对短缺。确保粮食的“双基础地位”是保障粮食安全的“法宝”，而耕地是其根本，淡水是其命脉，能源是其动力。国家第二次调查的数据显示，截止到2012年，全国耕地数据是20.27亿亩，与过去的数据比多出了2亿亩。人们必须清醒认识到：虽然国家第二次调查数据多了2亿亩，但是并不意味我国实有耕地数量真的增加了，不过是运用先进手段把原有的、实有的耕地调查出来罢了。

另外，调查出来的2亿亩土地数据只是对生态的修复和生态建设有了一些回旋的余地。例如，东北地区、西北地区的林区和草原，以及25度陡坡地上的1.49亿亩的耕地，相当一部分还要有计划、有安排地退耕。还要需要正视的是，在我国耕地中，约有5000万亩因中度或重度污染已不太适宜耕种，必须启动修复；另有相当一部分耕地因工矿塌陷、地下水超采也不适宜耕种。

总体分析评价，我国实有的、适宜稳定的、利用度高的耕地也就有18亿亩多一些，这是我国赖以生存的命根子。令人遗憾的是，从1996年到2012年，我国耕地减少了1.3亿亩。固然工业化、城镇化快速推进，需要占用耕地面积。但是一些地方忽视农业粮食生产，盲目扩张城市，造大广场之类的“形象工程”，变相侵占和吞噬耕地，导致资源约束压力加大的问题也不容忽视。

我国农村严重缺乏有知识的年轻劳动力

自改革开放以来，我国农村发生了在中国和世界上都罕见的人口大迁移。据报道，至今我国已有2.8亿青壮年农村劳力外出打工。这种转移虽然产生了巨大的积极作用，但同时也产生一些不可忽视的现象：一是，农村大批青壮年背井离乡，进城打工，向非农产业转移，农业粮食产业副业化；二是，生产者老龄化，“空心村”现象日益严重，从事农业粮食产业活动的大多是老年人和妇女；三是，35岁以下的青年农民种粮意愿越来越淡薄。长此以往，我国“谁来种地”的问题将越来越突出，偌大的农业粮食产业将“后继乏人”。

我国粮食产销结构发生重大变化

众所周知，在全国粮食产销格局中，粮食大省占有举足轻重的地位，是粮食安全的“中流砥柱”。然而，我们必须清醒地看到，近年来，我国13个粮食主产省（区）的商品粮供应能力发生了很大变化，即商品粮输出地区和输出量出现“双减”，由原来的13个减少到仅有的7个；商品粮输出量变小的有2个；粮食输出和输入基本平衡的省有3个；完全变为粮食输入的省有1个。显示出，粮食主产省的发展面临着诸多新矛盾和“瓶颈”。换句话说，在新的环境条件下，粮食大省急需破解一些新问题。以我国商品粮大省黑龙江、河南等省为例，都还“大而不强”，生产发展方式粗放，现代科技落后，突出表现为创新成果供给、农技推广服务体系不健全和农业科技人才等“三不足”。

粮油进口量明显增加，创近年来新高

自2001年12月11日加入世界贸易组织之后，我国农产品对外贸易年平均增长19%左右。2004年，我国农产品贸易出现逆差46亿元，到2012年增长到490亿元，9年间增长了10.65倍以上。当前，我国粮油进口总额已居世界第一。2012年，我国谷物进口总量达到1376万吨，其中大米234万吨、小麦369万吨、大麦252万吨、玉米521万吨。同年，我国进口大豆5820万吨，谷物加大豆共计进口量高达7196万吨。

另外，还进口食用植物油601万吨。在粮油进口量大幅度增加的同时，跨国粮商也全面进入粮油流通领域。其突出实例就是，跨国粮商目前已控制了国内油脂加工和市场的60%以上。目前，跨国粮商正向面粉、辗米加工业领域进军，虽然在整个加工业中占的比重还不是很大，但他们依靠资金、技术，以及在国际市场上的话语权，对国内粮食企业构成剧烈竞争和威胁。

严重自然灾害频发，必须注重防患未然

自工业化以来，全球气候变暖，导致严重水旱、洪涝等自然灾害频发，对我国农业生产带来了严峻挑战。我国自然灾害多发频发，损失严重。仅以2012年5月份为例，各类自然灾害就造成3825.2万人次受灾，农作物受灾面积3290.8千公顷，其中绝收126.9千公顷，直接经济损失279.7亿元（不含港澳台地区数据）。根据《政府间气候变化专门委员会第四次评估报告》（2007年）的评估数据，升温幅度在1℃—3℃时，粮食生产能力增加，超过这一幅度时，粮食生产能力降低。对此我国必须有所防范和加强抵御能力。

学习和领会“新战略” 保障我国粮食可持续安全

面对上述隐忧，国人怎能高枕无忧？实际上，我国粮食整体“大而不强”，粮食可持续安全存在风险，决不可掉以轻心。全面学习和领会“新战略”可以清楚看到，为保障我国粮食可持续安全，必须切实抓好以下基本点：

依靠国内生产确保粮食安全

要把中国人的饭碗端在自己手里，饭碗里主要装本国生产的粮食，做到小麦、大米、玉米三大谷物基本自给的同时，更加注重食品安全从源头抓起保质量，提高农产品质量和食品安全水平，要强化农产品的质量安全的监管能力。向民众提供更多优质、营养、安全、放心的粮油和食品。

珍惜资源、节约资源保增效

我国水的绝对量虽算丰富，但由于人口多，人均水资源占有量却大大低于世界平均水平，仅列世界第88位，为世界人均占有量的1/4。至于人均耕地面积更短少，多年来各地各种名目的“圈地运动”使耕地锐减。从1996年到2012年，我国耕地面积持续减少1.3亿亩。我国应把建设节约型社会作为一项基本国策，要实行最严格的保护耕地制度和节约用地制度，严防死守18亿亩耕地“红线”，粮田面积保持在16亿亩以上。

走环境友好型可持续发展道路保稳增

大力转变农业发展方式保稳增，走环境友好型可持续发展道路，是一项根本性、战略性转变。从大力推进农业粮食产业现代化出发，要积极培育和造就稳定的、年轻的、具有较高素质的粮食产业骨干队伍，通过农民家庭农场、农民合作社、专业大户等新型农业主体，实现农业粮食生产适度规模经营。此外，要变“三高一低”（高投入、高消耗、高污染、低产出）为“三低一高”（低投入、低消耗、低污染、高产出）发展模式，提高综合生产能力。既促进农业增产，又促进农民增收。

加强科技支撑保产能

加强科技支撑保产能，包括占领农业生物技术、制种业的科技制高点，以水土为中心改良农田，提高中低产田的土地禀赋，健全以推广良种、良法、测土配方施肥、节水灌溉技术、大田科学管理的实用技术为重点的社会化服务体系。首先，提高单产有潜力，我国粮食单产水平与发达国家还有不小差距，国内省际单产差距也较大，有的亩产差距超过50公斤以上；其次，盐碱地开发潜力雄厚。我国现有盐碱地面积5亿多亩，其中有2亿亩具备改善的潜力，增产潜力可观；最后，主产区仍有巨大增长潜力。目前，黑龙江、河南两大农业省粮食总产量均超过千亿公斤，还有不少省份都具备粮食增长潜力，赶上这两个省就会大幅度提高我国粮食总产量。在未来，我国只要进一步落实耕地保护制度，同时进一步调动农民的种粮积极性，振兴现代种业，那么就必然会大幅度提高粮食单产，进而提高粮食总产量，确保我国粮食安全的前景是审慎乐观的。

加大各种投入的力度，加大公共财政支持力度

目前，在粮食大省存在着粮食增产与农民增收，粮食主产区“贡献大”与“财政穷”的矛盾。解开这对矛盾的钥匙在于，把宏观调控和市场机制有机结合起来，以“包容”理念对粮食大省实行“大补偿”机制，即多管齐下加大财政扶持和“奖补”。

首先，必须对粮食大省加大公共财政扶持力度。无疑，扩大市场机制配臵资源的广度和深度是正确取向。然而，我们要清醒意识到，加强宏观调控和增加公共财政支持力度，是推进粮食大省“由大转强”不可或缺的措施。从理论方面考察，农业粮食是基础性、公益性、生态性产业，但在市场经济中处于弱势地位，必须从宏观上进行保护。从国际经验考察，东西方经济发达国家对农业粮食产业都提供了大规模的财政补贴——体现在农业结构政策和社会政策。从实际情况考察，在二元经济结构背景下，农业粮食生产条件和流通环境处于劣势状态，粮食等重要农产品价格长期背离价值，造成粮食主产区农民种粮吃亏，出现“农业大县、财政弱县、民生穷县”。不改变这种状况，就很难激发主产区和农民的生产积极性，也很难保障粮食的可持续安全。国家必须加大公共财政对粮食大省的扶持，乃至补偿力度。这是粮食主产区，特别是粮食大省农业增产、农民增收、民生改善、“由大转强”的必要步骤。

其次，对粮食大省多管齐下，加大公共财政支持力度。据统计，2012年中央公共财政用于“三农”的支出增长到12287亿元，同比增长17.9%。然而，与我国“三农”和粮食产业的薄弱基础和实际需求相比，还必须进一步加大扶持力度，必须多管齐下加强支持。包括继续贯彻落实“多予少取放活、工业反哺农业、城市支持农村”的方针；继续坚持和完善对产粮大县的“奖补”办法，健全完善国家粮食“奖补”办法，即取消按面积补贴的办法，国家提供的奖励和补贴要与粮食产量和调往外省的数量直接挂钩，以真正实现其鼓励农民种植粮食的目的，逐步改变“粮食大县、财政穷县”的状况，实现“粮食增产、农民增收、财政增加”的最佳目标。促进粮食大省“由大转强”，实质就是“做大做强”我国的“天下粮仓”，具有深远的战略意义。“仓廪实，天下安”。粮食大省实现“由大转强”，就打下了民生安定、社会稳定和粮食安全的牢固基础。

“兴利避害”，善于运用“两种资源、两个市场”

在阐述这个问题之前，需要科学界定粮食的概念。如果把目前我国笼而统之的粮食概念进行科学分解，精确界定，那么，粮食的范畴界定为稻谷、小麦和玉米三大谷物品种；把谷子、荞麦、燕麦、绿豆、红小豆等界定为小杂粮；把大豆界定为油料；把红薯、木薯界定为薯类。这样，就与联合国粮农组织关于粮食的概念完全接轨了。