慢性病健康档案范文

导语：如何才能写好一篇慢性病健康档案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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>> 基于居民电子健康档案的区域卫生信息平台的研究 电子健康档案对慢性病管理的影响分析 居民电子健康档案基础下的区域卫生信息平台应用分析 居民电子健康档案区域计划生育信息平台的设计与实现 居民电子健康档案的信息化建设与管理 城乡居民电子健康档案信息平台建设现状、问题及对策研究 社区慢性病的健康管理 慢性病的健康管理 浅谈慢性病的健康管理 浅谈基于居民健康档案的区域卫生信息平台建设 居民电子健康档案的应用情况分析 居民电子健康档案数据的采集工作分析 规范居民电子健康档案 居民电子健康档案建立的作用与应用管理探讨 关于建立全国人口电子健康信息管理系统的分析 基于云计算的区域电子健康档案服务系统研究 基于云计算的电子健康档案平台的构建 运动与慢性病的健康管理 浅谈社区慢性病的健康管理 慢性病康复患者的健康管理方案 常见问题解答 当前所在位置：.

[23]胡哈力， 方俊岚， 关世延等.社区卫生服务计算机三级网络化建设的体会[J].中国初级卫生保健，2003，17（6）：42

[24]陶再平， 陈奇， 俞瑞钊. 三层结构模型应用的研究[J]. 电脑与信息技术， 1999， 7（6）：5-6

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关键词：督导评估 慢性病 档案 真实性 作用

慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。因具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急。社区是进行慢性病防治的平台，是健康促进的基本场所，因此加强社区慢性病档案管理对慢性病防治具有十分重要意义。

社区慢性病档案具有“动态活档”特性，要求责任人在档案产生之日起，每月进行记载。慢性病档案的真实与否，质量的好坏，直接关系到档案利用效果，就是慢性病病人的“受益”或“受损”。

1 慢性病档案的不真实表现

在社区的慢性病管理实际工作中，社区在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基线调查、居民入户建档、随访管理等工作，但由于社区卫生服务机构政策、人、财、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作还存在较多的问题。比如：高血压等重点慢性病的规范管理不到位，规范化管理率低，随访质量不能保证，血压、血糖的控制效果不理想，有效控制率低。高血压、糖尿病高危人群的筛查、管理、个性化的健康指导、病人的自我管理等慢性病社区综合防治工作还有较大的差距，健康档案中的“采集难、动态难、共享难”的瓶颈问题的出现在所难免。从我们对档案质量的随机抽查和电话访问患者所得结果，最为突出的表现就是较大部分慢性病档案的不真实性，具体表现为：①记载患者联系电话号码有误或家庭住址不祥细，无法根据电话号码或家庭住址与患者随访沟通，患者不能接受治疗与指导。档案从建立之日起，就成为死档。②社区医生每月一次的随访记录，一气呵成，墨迹相同，显现是年终应付考核“一夜而成”。③从年初与年终随访记录的书写出自同一个人的笔迹，而签名医生乃为一名新到岗位的实习医生，档案造假迹象一目了然。④没有随访，但有详细的随访记录（血压或血糖正常；有完整的电话访问或面对面访问记录）。⑤电话访问患者血压或血糖仍然高且从未进行过有效治疗，而该患者的慢性病档案治疗记录上却清晰地写下血压或血糖都正常和详细的治疗方案且张冠李戴治疗医生。⑥接受电话访谈的患者，有一些并没有到过社区卫生服务机构接受服务，仅是在基线调查或下社区摆点时登记、建档后就失访。

2 造成慢性病档案不真实的原因

2.1 社区医护人员严重缺乏且队伍不稳定：慢病防治工作需要社区医生脚踏实地的入户建档、定期随访。以一个常住人口20000人的社区卫生服务中的高血压病管理为例：每年要进行高血压病筛查4000人，按高血压病的建档率计应建档900人，按四川省慢病绩效考核指标每人每年随访12次计算，全年该社区对高血压病人应有10800次随访，并进行档案记录（其中含3600次面对面访问），按绩效考核指标，至少应该对630名慢病病人进规范管理。可想而知，按目前一个社区3-4名社区医生的配置远远不够，很多人身兼数职，慢病管理岗位待遇低，经常更换人员。社区医生的缺乏或新到岗位的社区医生不熟悉规范管理慢病的内容导致了为了完成随访而闭门造“访”，臆想造“档”。社区医务人员档案意识薄弱，认为有些档案可写可不写，人手不够、时间不够就瞎编乱造随访记录以应付领导或上级的督导考核。

2.2 组织管理问题：社区对全年的慢病防治工作没有一个完整的工作计划和详细的计划实施安排表。很多事都是处于应付，流于行式。

2.3 考核评估问题：慢病的考核评估工作没完全落到实处，使社区感觉慢病工作不重要，社区慢病建档工作、随访工作没真正意义的开展。

2.4 经费问题：社区没有强有力的经费支持，而慢病工作需要大量的人力，物力，慢病工作支出大，能不开就不开展。

为了促进慢性病社区综合防治工作，并逐步实现社区重点非传染性慢性病管理达到80%的目标，四川省启动了“慢性非传染性疾病社区综合防治督导评估。

表一 高血压和糖尿病控制目标

■表二 社区高血压糖尿病病例管理评估指标（档案方面）

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2009-2011年，本人参与了自贡市高新区5个社区卫生服务机构对慢性病社区综合防治（慢性病档案部分）督导评估。

3 慢性病社区综合防治督导评估

3.1 采用系统抽样的方法，对建立了计算机管理档案的机构，在电脑慢性病专案管理列表中随机抽取高血压和糖尿病患者各20名，未建立计算机管理档案的机构，仍然用系统抽样的方法，从纸质档案中随机抽取高血压和糖尿病患者20名，检查档案管理的质量，重点抽查档案内容记载的真实可靠性。

3.2 随机抽取有电话的患者进行电话访谈，要求完成电话访谈的高血压和糖尿病患者各20名。电话询问病人是否接受了社区医生的一年12次随访（其中面对面访问4次），高血压或糖尿病是否控制，对社区卫生服务是否满意等。通过患者的回来判断慢病档案的真实可靠程度。

为了不让督导评估流于行式，把慢性病的考核评估工作落到实处，克服慢性病档案“采集难、动态难、共享难”的瓶颈问题，自贡市加大了督导评估力度。高新区率先根据督导评估所得分值进行政府财政经费投入，与社区的公共卫生服务的绩效考核挂钩，从而，促进了社区管理慢性病的积极性，对档案质量的考核更使社区医生的档案意识大大增强。为一味追求建档率而不能100%完成随访工作而闭门造“访”，臆想造“档”的现象得以遏制，提高了慢性病规范管理率。在社区公共卫生服务这一块中，权重最大的就是慢性病管理。表二中四个指标数据均源于慢性病档案。因此，对社区慢性病档案的督导，促进社区慢性病管理水平的提高，进一步规范化管理慢性病举足轻重的。

通过近几年的慢性病档案督导评估，从2009年电话随访询问病人回答“不知道我在哪个社区管我，从来没有人管我”，“不知道，我什么时候成了高血压病人了”，“没有医生来过我家，我也没去社区”。“没有人管我，不满意社区卫生服务中心（站）的服务”等调查结果与慢性病档案上如花一样烂漫的每月都进行了随访，而且治疗效果非常好的完美记录形成鲜明对比，到2011年“满意满意，他们经常给我打电话，每个月都到社区或到家里来测血压，关心我。”慢性病档案真实性得到了极大提高。慢性病规范管理率从08年按标准无法打分，仅仅只是一个基础，到2010年的20%-40%到2011年完全按社区基本公共卫生服务项目绩效考核指标达到了50%-60%，迈出了可喜的一步。同时，在组织管理问题方面，社区也加大了对人力物力的投入，社区医生由原来的1-2人增加到了3-4人，强化了档案管理意识。

实践证明，档案督导评估在促进慢性病档案真实性中起着至关重要的作用。今后，要采取不定期对社区慢性病档案进行督导，特别是2011年启用的“四川省社区卫生管理信息系统”为上一级行政机关和业务指导部门利用“系统管理员身份”随时随时对自贡市辖区内的社区卫生服务机构的电子版慢性病档案进行随机抽查督导提供了便利，提高了工作效率。同时，社区内部也应建立内部考核机构。收入分配与社区医生的社区公共卫生服务绩效考核挂钩，建立激励机制，脚踏实地的入户建档、定期随访，促进慢性病档案的规范管理，让慢性病患者的慢病档案真正的“动”起来，“活”起来。

参考文献：

[1]熊鸿.当前社区慢病现状分析及综合防治措施的探讨《中外健康文摘》2011年第21期.

[2]王青芬.论对社区慢病档案的管理.青海省疾病预防控制中心 医学动物防制，2005年9月第21卷第9期.

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中图分类号：R126.6文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）2-319-02

随着社会经济的发展,人民生活水平的提高和人口老龄化进程的加快,我国的疾病谱、死因谱正在发生变化。高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等慢性非传染性疾病，成为危害我国居民健康的主要疾病。不良的生活方式、饮食习惯，生活中的压力过大等是慢性病产生的重要原因。通过健康教育引导和干预，使居民摒弃不良生活习惯，建立科学、健康的生活方式和行为，可降低慢性病的发病率和死亡率。以社区为基础,开展对慢性病的综合防治,是当前卫生工作的一个重点。对此我们从2008年开始以取得政府支持为前提，以构建农村社区卫生服务网络为基础，以开展居民健康筛查，建立居民档案为主导，采取多种健康教育方式和干预措施，促进了防治工作的顺利开展，取得初步成效。我们的主要工作做法是：

1 规划防治目标，健全防治网络

1.1 为科学、规范地开展社区慢性病综合防治工作，我们结合实际情况制定了《文登市创建慢病社区综合防治示范市实施方案》及年度实施计划。目标是通过对普通人群实施以健康促进为主的干预，降低人群中慢性病发生的危险因素；对高危人群进行筛选和重点干预；早期发现患者并及时进行随访管理和规范化治疗，控制其病情，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量，降低慢性病患病率和死亡率，达到慢性病社区综合防治的总体目标。

1.2 为适应开展慢性病防治工作的需要，我们建立了三级管理构架。首先是建立部门协调机制，成立了由分管市长任组长，卫生局、教育局、劳动和社会保障局、老干部局等相关科局为成员的“慢病防治领导小组”；建立了以医疗卫生单位业务骨干为主的“慢病防治技术协作组”；利用已初步建成的、运行比较成熟的社区卫生服务网络资源即城区社区卫生服务站和村卫生室，开展慢性病综合防治的基础性工作。为保证此项工作的顺利进行，我们制定了考核标准，组织对全市慢性病防治骨干培训（内容包括“慢病危险因素评估与筛查方法”、 “患者发现、登记与随访管理”、“社区慢病防治与管理”、“患者自我管理”、“非药物治疗”、“高危人群的管理” 等）。同时我市计划从2008年到2011年共投资1000万，完善和建设126个标准农村卫生室、8个社区服务站，并改革现有卫生服务模式，落实居民健康查体、双向转诊以及慢性病随访等制度，将慢性病综合防治工作真正融入到社区卫生服务的“六位一体” 服务模式中。

2 取得政府支持，建立有效支撑环境

慢性病综合防治离不开政策、法律、经济等多方面的支持，为此，我们积极给政府当好参谋，先后出台了《文登市公共场所禁烟管理办法》、《文登市新型农村合作医疗健康体检实施办法（试行）》、《文登市新型农村合作医疗慢性病特殊病种门诊统筹补偿管理暂行规定》等。自2009年开始，政府逐步加大公共卫生的投入，完善了改革补偿机制等，为城乡居民免费提供慢性病防治公共卫生服务，专业公共卫生机构人员经费和业务经费由政府预算安排；社区卫生服务中心和乡镇卫生院实施镇村一体化管理，为我市开展慢性病综合防治提供了政策支撑。

3 全面开展居民健康查体和健康行为基线调查，建立居民健康档案，对慢性病病人实行规范管理

社区慢性病规范化管理主要是通过乡镇卫生院和社区卫生服务站组织医务人员对社区居民进行健康筛查，对筛查的结果进行分类管理，建立居民健康档案，并利用计算机进行动态管理。同时对调查结果进行流行病学分析，为采取综合干预措施提供理论依据。对筛查出的病人评估危险程度，进行分类，录入计算机实施规范管理，包括健康教育、行为干预和药物治疗。为进一步做好病人管理，我们制定了《慢性非传染性疾病管理制度》、《居民档案管理制度》、《慢性病镇村双向转诊制度》、《35岁以上人群首诊测血压制度》、《脑卒中报告制度》等下发至各基层医疗单位。同时应用计算机信息管理，既可以评价个体患病的危险性及危险因素水平，又可以帮助基层医生实行个体化指导、量化评估效果和提示定期随访。社区居民在基层医生的指导下，实现个体健康管理，并引导逐步实现自我管理。两年来，全市的慢性病防治工作，取得了明显效果，目前已建立居民健康档案543223份，健康档案覆盖率为93.08%，查出糖尿病患者15828人，规范化管理11348人，查出高血压患者56196人，规范化管理50634人。

4 有针对性地进行多种形式的健康教育和行为干预措施促进防治工作全面进步

通过健康教育可以树立正确的健康观念，消除和减少不健康的行为因素，自觉建立健康的行为和生活方式，达到预防和控制慢性病，促进健康的目的。为此我们采取了多种方式提高居民健康教育覆盖率：一是组织慢性病防治骨干对重点人群进行高血压、糖尿病、乙肝等慢性病防治知识讲座，同时制作慢性病宣教资料、编印慢性病健康教育处方和宣传画免费发放和张贴。二是加强社会公众健康教育，在媒体开辟慢性病防治健康教育栏目和利用“世界无烟日”、“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”等主要慢性病宣传日进行健康促进。三是社区责任医生进行点对点的健康指导，对查出的患者根据危险评估进行随访管理，从饮食生活、运动锻炼、心理因素、精神状态等方面进行危险因素的干预管理。四是与教委联合制定了“小手拉大手・健康一家人”活动，利用“小手”拉动家庭成员及其亲友共同参与“平衡膳食、合理运动、拒绝肥胖，健康成长”，以此提高全民慢性病知识普及率，促进慢性病综合防治的开展。

另外，我们还对社区居民进行了不同程度的健康干预。一是示范引导，推行低钠低脂饮食。我们首先在天福、龙山两社区卫生服务站开展限盐、限油活动，放发定量限盐勺和油壶，鼓励长期坚持使用，并逐步在全市推广。二是积极引导他们利用社区多种健身场所和设施开展各种健身运动，充分发挥运动在慢性病综合防治中的重要作用。经调查目前我市的健康教育覆盖率达90%以上。

5 几点体会

5.1 政策支持是关键 慢性病综合防治是一项大投入的社会的任务，政府投入的多少直接影响着慢性病综合防治工作的进度和质量，我市出台的政府购买社区卫生服务、居民社区免费查体、将慢性病门诊治疗费纳入新农合报销、慢病防治工作纳入年度卫生工作目标责任制考核等措施，保障了我市慢病综合防治工作的不断进步和提高。

5.2 队伍建设和部门协调是前提 三级网络队伍是社区慢性病防治的中坚力量，拥有一支高能力和素质防治队伍保障了整个慢性病综合防治工作的开展。新闻媒体、老干局、社区居委会、劳动保险等部门是我们开展慢性病综合防治工作的重要帮手，有他们的密切配合促进了我们工作的顺利开展，应充分重视社会各部门所发挥的作用。

5.3 规范管理和治疗是主导 对慢性病人进行规范管理和治疗是综合防治中的重要环节，建立居民健康档案和个人病历档案、对各种慢性病信息利用计算机软件、网络等方式进行管理，医生能够及时发现和了解患者的各种情况，制定相应的干预和治疗方案，降低慢性病的并发症和死亡率，在社区慢性病防治工作中起到事半功倍的作用。

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关键词：慢性病；预防；治理；管理

【中图分类号】R493【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0081-02

在当代社会，慢性病由于患病时间较长，又容易引起其他并发症，成为困扰人们健康的主要病症之一。随着人们健康意识的增强，健康管理理念被提出，并受到人们的普遍认可和使用。在信息技术高速发展的现代社会，传统的健康理念应以计算机信息技术为系统依托，构建现代的健康管理模式。达到更好地预防和管理慢性病的效果，减少慢性病对患者生理上损害和心理上的残毒，真正地帮助人类建立一个健康而又和谐的社会环境。

1 我国现代健康模式的改变

健康管理，即对个人或人群的健康危险因素进行全面检测、分析、评估以及预测和预防的全过程。我国的现代健康模式主要包括健康信息管理、健康与慢性病危险性评价和健康计划三部分组成。具体就是它以个人或人群为服务对象，通过收集一些与健康相关的信息（年龄、体重、生活方式等），对慢性病进行危险性评价，提出以控制危险因素为目标的措施，最终达到减少慢性疾病发生及控制疾病进展的目的。

在我国，健康管理的兴起相对于美国等国家而言起步较晚。其概念与内涵在国内外并没有达到一致。尽管如此，并没有影响人们对健康管理实践的追求和探索。由于学术理论研究和实践还没有达到一定的深度，使得相关产业和行业运行多停留在健康体检和健康中介服务层面。诸多情况下，体检中心只是截取了体检中的某几个环节，以致于很难体现健康管理的真正价值。更多的人将健康管理与体检看做是一样的，甚至有的人没有形成定期体检的健康意识，以致于形成“生病就医”的健康模式。在尚无明显症状的情况下，对自己的健康状况不重视或不了解，这是导致很多慢性疾病逐渐严重的主要原因之一。随着人们健康意识的不断增强，科学技术手段的增强，我国健康模式逐渐走进丰富与完善阶段。

目前，我国在相关健康政策的指导下，正在积极构建以信息技术为依托的区域卫生信息平台系统。区域卫生信息平台的建立，有利于建立健康信息档案和多功能电子健康信息库。健康档案，能够全面地记录每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归的过程等内容。多功能电子健康信息库的建立，能够将居民每一次体检、门诊或住院信息输入到信息库中，形成动态的健康信息。

2 慢性病的流行情况与变化趋势

2002年，世界卫生组织在卫生报告中明确指出：慢性病无论在在发达国家或发展中国家都是疾病的主要负担。在我国，慢性病是导致城乡居民死亡的前四位死因。据资料显示：2001年城市地区恶性肿瘤135.59/10万，脑血管病111.01/10万，心脏病95.77/10万，呼吸系统疾病72.64/10万；城乡地区依次为105.36/10万、112。60/10万、77.72/10万、133.42/10万。按照上述的死亡率计算，估计我国每年因慢性病死亡的人数500万左右（只包括上述四种慢性病）。

近些年来，我国慢性病除了具有一般慢性病的高发病率、高致残率、高死亡率等流行特征以外，逐渐趋于年轻化。主要体现在糖尿病、心脑血管病和癌症等疾病上。首都医科大学宣武医院对1972-1996年间的资料分析后，得出最近5年小于40岁发生脑出血的人是前5年的6.3倍。这几年，年轻化趋势更加明显。

3 我国慢性病的防治策略

3.1 转变健康管理观念，重视健康管理：健康管理不是简单地使用保健品，更不是传统意义上的体检活动，而是一种了解个人或群体健康信息，分析病症特点和规律，减少慢性病发病率或控制疾病进展的一种管理模式。它的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，尽量利用有限的资源达到最大的健康效果。目的在于使病人以及健康人更好地拥有健康、促进健康，有效地降低医疗支出。

3.2 建立完善的区域卫生信息平台：当前，建立完善的区域信息平台已是我国重要的卫生安全政策。区域卫生信息平台以计算机信息技术为技术支持，建立居民健康档案和电子健康信息库，有效地将健康管理机构和医疗机构的信息平台衔接在一起，实现了健康信息资源的共享。同时，也建立了动态的居民健康信息库。它的建立，有利于将居民每一次体检情况或慢性病的治疗情况，实时地输入到个人的健康信息库中。以免形成“死”信息，有利于形成疾病预防系统。依据不断增加的健康信息内容，总结与分析居民个人在一定时期内的健康情况，有助于及时发现病症，及时治理。

3.3 控制相关影响因素：世界卫生组织曾明确指出环境污染、不合理的膳食行为和生活方式是引发慢性病的主要原因。例如，高能量与高脂肪的膳食与肥胖、糖尿病的发生密切相关；吸烟与呼吸系统疾病密切相关。这些不健康的行为和生活方式如若不能引起足够的重视，各种慢性病的发病率仍然会持续增高。因此，必须采取适当的健康教育手段逐渐改变人们不合理的膳食结构和生活方式。除此之外，慢性病的流行特点也决定了健康教育和健康促进是预防与控制慢性疾病的最佳手段。我国慢性疾病已经逐渐趋于年轻化，倘若能够通过合理的健康教育方式，使他们改变大吃大喝、吸烟等生活习惯，一定程度上可以逐渐控制年轻化趋势。

4 结束语

在各种因素的影响下，慢性病已经成为困扰各国人们的主要疾病之一。为了能够有效地降低慢性疾病的发病率和控制慢性疾病的进展，必须提出有效的防治措施。通过本文的论述，我们必须转变健康管理观念，以新的角度去了解健康管理，提高对它的重视程度；建立完善的区域卫生信息平台，构筑个人健康档案和电子健康信息库；严格控制致使慢性疾病引发的源头。

参考文献

[1] 庄立辉，刘明亮，郭继志，等. 慢性病防治现状分析[J]. 卫生软科学， 2009，(01)

[2] 邹萃. “知己健康”:慢性病社区管理新模式[J]. 中国社会保障， 2009，(06)

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1.1一般资料

收集普陀山社区2011年6月至2013年6月间慢性病管理的相关资料数据。基本资料包括：基本人口资料、社区慢性病（高血压、糖尿病）患者资料及增减（筛查）情况、管理成效等。期间普陀山社区卫生服务中心共采取了两种不同的慢性病管理方法，其中，按照社区慢性病管理模式不同，分为传统管理模式实施时间：2011年6月至2012年5月；综合管理模式实施时间：2012年5月至2013年6月。

1.2研究方法

在普陀山社区卫生服务中心医疗条件无太大变化，社区人口无大幅增减的假设前提下，分别对比普陀山社区采取传统社区管理模式和综合社区管理模式进行实证研究。对比两种模式下普陀山社区慢性病控制模式的实践效果。

1.3对比指标

对比不同管理模式下的慢性病筛查率、健康管理率、规范管理率、控制率、患者依从性及药费支出等指标。

2慢性病患者健康管理模式

2.1传统社区管理模式（2011年6月至2012年5月）

普陀山社区长期以来的慢性病管理模式主要为单一管理。即普陀山社区每位全科医师，均兼职管理一位慢性病患者。管理内容主要包括，建立患者的健康档案、定期随访、接诊及转诊工作等。

2.2综合管理模式（2012年5月至2013年6月）

2.2.1建立和完善专档，明确掌握患者底数资料

目前，普陀山采取医生责任制对社区慢性病进行管理。社责任医生已将辖区内查出的554位高血压患者和156位糖尿病患者，并为患者建立了专项电子档案。在此基础上继续借助第四轮渔农民体检、从业人员体检、门诊、随访工作等。多途径发现并建立专门档案，明确用药量，完善底数资料。

2.2.2按照知情自愿原则，建立免费治疗队列

在现有高血压、糖尿病患者队列基数资料基础上，社区责任医生根据国家高血压、糖尿病治疗指南分级建立治疗队列。以家庭收入相对困难群体和患者自愿申请加入为主要筛选指标。同时普陀山社区积极做好宣传，在患者主动填写申请书后纳入免费治疗群体。

2.2.3分批分段进行，逐级派发免费用药，同时加强费用估算

高血压：免费服药共涉及中山（36人）、合兴（29人）、西山（36人）、龙沙（61人）、龙湾（34人）四个站室，服药总人数共196人。药物包括：圣通平、伊苏、珍菊、北京0号和咸莎坦等。糖尿病药物包括：二甲双胍片、瑞格列奈片、格列齐特片、比格列酮片、消渴丸等。

以全山两站三室为依托，按照网格分布把全山所有高血压与糖尿病患者分割成若干块。实行以点带面，先小后大、由少到多的发放程序，逐步推进至全员发放。首先建立专项电子档案人员中由各社区、村确认为困难人群，先实施免费治疗。结合政府机构所能承担能力，再逐级扩展及至所有患者，并根据事实反馈情况，在现有用药基础上，及时增补或更换发放药品种类。对慢病患者用药费用进行总体与个体估算，再按照当地政府所能承担能力进行可操作性评估。

2.2.4建立跟踪随访机制，加强用药管理

坚持社区责任医生和专科医师的联系，对患者的情况可及时向专科医师汇报，专科医师应定期指导社区医生随访和规范用药。增强社区医生和患者之间的良性互动。社区责任医生定期进行巡诊随访，主动监测其血压或血糖（实行分级管理），并将监测结果及时填入随访记录表、个人档案以及健康监测日志（健康小册子）。追踪观察并评估免费用药机制下用药后的效果体现。患者亦可根据健康监测日志随时跟责任医生沟通，反馈治疗情况。

2.2.6双向转诊，社区管理与上级医院联动

从目前来看，在社区管理的基础上，有必要积极推进双向转诊的形成与制度化。普陀山社区采取综合模式后，已经基本建立了社区慢性病管理机制，完善了相关制度与队伍。在双向转诊上，普陀山社区与上级医院共同制定了转诊制度，首先明确了医院和社区双方各自的职责。其次，量化确定了转诊的指标以及转诊流程。其中转诊流程主要是，对于确定转诊的社区患者，由社区、患者以及医院三方确定具体时间以及患者相关情况后，乘坐转诊公交，达到医院。由转诊护士全程陪同完成检查、诊断以及治疗等全过程。之后转诊护士再安排患者进行住院治疗，或是坐转诊公交回到社区。之后社区责任医生与医院诊疗医生沟通联系，了解相关社区治疗意见，在社区进行治疗。

2.3统计学方法

采用EXCEL软件进行数据录入与统计。采用SPSS17.0分析软件分析，计数数据使用χ2检验，P＜0.05则表示数据间具有统计学差异[2]。

3结果

3.1普陀山社区慢性病的筛查率对比如表1所示。由表1可知，采取综合管理模式后，普陀山社区的高血压（69.33%）及糖尿病（68.18%）的筛查率均明显高于传统管理模式（60.85%，59.88%），具有统计学差异（P＜0.05）。

3.2普陀山社区慢性管理效果对比如表2至表4所示。由表2至表4可知，采取综合管理模式后，普陀山社区慢性病患者的健康管理率、规范管理率、控制率均高于传统管理模式（P＜0.05）。同时患者依从性也明显提高。

4讨论

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慢性非传染性疾病(简称慢性病)是对一类起病隐匿，病程长而且病程迁延不愈，缺乏明确的生物病因证据，病因复杂或者是病因尚未完全确认的疾病总称。

由于慢性病患者的增加，导致患者家庭经济负担不断增长，许多家庭因此返贫致至贫，慢性病已成为社区一个重要的医疗卫生问题。

多年的社区慢性病防治经验告诉我们，社区慢性病防治主要应从以下几方面着手。

领导重视、健全组织、多部门协作是开展慢性病综合防治的关键

1998年我们刚开展慢性病综合防治工作现场调查时，由于经验缺乏、人员少、场所不固定等原因，再加上社区居民对慢性病防治工作不了解、不配合,常常把我们拒之门外，使慢性病防治工作进展非常缓慢。

1999年，我们积极开发领导层，向领导班子宣传慢性病防治知识和有关政策，社区慢性病发病现状、发展趋势，以及对社会和家庭造成的危害和经济损失，使领导认识到开展慢性病综合防治工作的重要性和紧迫性，得到了领导的充分理解和支持。成立了社区慢性病综合防治领导小组，使社区慢性病综合防治工作在人、财、物、技术等方面得到了保障。确保了社区慢性病综合防治工作得以顺利开展[1]。

掌握慢性疾病的危险因素是开展社区慢性病防治的基础

社区人群慢性病疾病调查表明，慢性病发病率为32.1%[2]，患者常因疾病的困扰，出现情绪低落、兴趣减退、烦躁、自卑、丧失生活信心等情感障碍的疾病，抑郁、焦虑状态直接影响患者自然转归、药物治疗及康复训练。

慢性病的发生、发展与危险因素的存在以及危险因素占有程度和持续时间长短有关，常见的危险因素有遗传、饮食、肥胖、吸烟、酗酒、个人生活习惯、居住和工作环境、心理因素等。上述危险因素在社区人群中有上升趋势。

因此，在相当长时间内社区面临众多慢性病患者求助于医疗卫生服务，掌握慢性疾病的危险因素是开展社区慢性病防治的基础。

社区慢性病的防治措施

（1）加强健康教育：社区健康教育对象是所有社区人群,包括健康人群、高危人群、患病人群，通过健康教育和健康促进，使慢性病患者增强自我保健意识和对公众的保健责任感，改变错误的因果观和不良的健康信念模式，正确地认识、评价和关心自己的健康问题，了解自身疾病的性质及发生、发展规律，熟悉其主要危险因素及后果。

学会用健康的观念处理个人生活和家庭生活、社会生活，纠正不良习惯，发现和去除威胁健康的因素，保持良好的稳定情绪，逐步建立有利于健康的行为和科学的生活方式，使患者了解控制自身疾病的有效方法，合理、科学的用药以及预防、治疗、保健和康复的基本措施。

合理的营养膳食健康、科学、合理的膳食方式对预防慢性病的发生和发展具有重要作用，也是疾病治疗中不可缺少的一部分。肥胖和超重可使患病和死亡的危险增加，预期寿命显著缩短[3]。

维生素的缺乏或摄入不足，尽管不会出现明显的缺乏症状，却是一些慢性病如心血管疾病、癌症和骨质疏松的高危因素。设计合理的营养膳食，平衡膳食营养素，减少食盐的摄入量，粗细谷物搭配，酌补维生素和微量元素，少吃动物脂肪，多吃水果及绿色蔬菜，戒烟限酒，维持正常的体重指数等，均有利于慢性病的控制。

（2）适量运动：对于慢性病患者来说适量运动是非常重要的，运动可增进血液循环，增加呼吸容量，改善氧的吸入和CO2排出，促进机体新陈代谢，增强心肌活力，维持各种器官的健康，运动可加速脂肪代谢速度，降低体内胆固醇的含量，维持正常体重，但慢性病患者的运动时间、运动量和运动方式应注意循序渐进，如大强度运动对某些疾病或老年人有危险，低强度运动对心肺功能的提高效果不明显。

（3）加强慢性病危险因素的监测：慢性病目前尚无特异性预防措施和特效的治愈方法，根据世界卫生组织(WHO)最近在慢性病预防和控制中进行主要危险因素检测的建议，只有通过有效的危险因素控制对疾病进行预防[4]，运用社区诊断技术、评估技术为社区人群建立健康档案，是社区卫生服务的重要基础资料，充分发挥健康档案的作用，掌握慢性疾病的状况，及时跟踪监测病情，监测行为危险因素，才能获得科学可靠的信息资源，连续的病情和危险因素监测以及及时的评估是社区慢性病的防制策略的重要环节。

（4） 加强慢性病的自我管理：慢性病患者约80%的时间是在家庭和社区，充分发挥患者的潜能，做好疾病的自我管理非常重要。

首先在卫生保健专业人员的协助和指导下，学习自我管理所需的基本知识、技能，让病人有能力、有信心自己照顾自己。同时，社区资源与政策，卫生机构及卫生专业人员，患者家庭等要提供帮助和支持，使慢性病患者能进行有效地自我管理。

参考文献

1 杨林义，王大宽，马杭州，窦连成．安钢社区慢性病综合防治五年的经验与效果．中国慢性病预防与控制，2003，11（2）：75~76

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【摘要】随着我国社会及经济的发展，人民生活水平的提高以及人口的老龄化。慢性病日益增加，不仅严重威胁着人民生命与健康，而且也影响着居民生活质量、健康水平。健康教育是农村慢性病防治工作中的一项主要内容，也是控制慢性病流行的重要措施之一。做好这项工作的关键是医护人员掌握慢性病医学知识，提高专业知识和健康教育技能，从而保障病人健康教育的有效实施。

【关键词】健康教育;慢性病;宣传;体会

【中图分类号】R193 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515（2011）09-0125-02

1 常见慢性病的发病与死亡情况

根据丹阳市各医疗单位上报卡片和监督、监测、调查结果，2002～2006年间，共查出慢性非传染性疾病新发病例31526例。其中脑卒中1218例，4年共死亡2685例，年平均发病率为498.75/10万，年平均死亡率为132.39/10万；高血压新发病例1952例，4年共死亡200例，年平均发病率为360.84/10万，年平均死亡率为15.89/10万；冠心病新发病例2750例，4年共死亡652例，年平均发病率为232.25/10万，年平均死亡率为56.73/10万；恶性肿瘤新发病例为2031例，4年共死亡1108例，年平均发病率为165.13/10万，年平均死亡率94.63/10万；糖尿病新发病例821例，4年共死亡253例，年平均发病率71.58/10万，年平均死亡率18.74/10万。在危险因素中，男性吸烟率56.25%，女性28.63%。从我市调查的结果表明，死亡顺位：脑卒中占第一位，恶性肿瘤占第二位，冠心病占第三位，慢性病的发病率和死亡率正日趋上升。

2 健康教育的方法

2.1 “慢性病防治是一个涉及个人行为和社会环境多方面的复杂活动，而个人行为的改变只有综合干预才能实现和持久。其中组织机构建设是社区综合干预的重要组成部分，也是健康促进得以成功的基本保证。”为此，全市健康教育所为一级教育网的基础上，成立了以爱卫办、疾控中心为主的二级健康教育网，组建了以各医疗单位和居委会为主的三级健康教育网的网络系统。市疾控中心设立健康教育科，制定与各部门相互协调与合作的制度。健康教育网络中工作人员分级负责、层层包干，在全市形成了有组织、有领导的网络系统。

2.2 抓好三个培训。2002～2006年市疾控中心每年定期召开“各医疗单位、居委会主管健康教育工作人员”会议、“社区重点人群”慢性病防治卫生知识会议。内容以《健康知识问答》，《中国慢性病预防与控制》知识为主，同时不断强化人们的健康意识，让人们明白健康教育不是一般的卫生宣传和卫生知识的普及，它是搞好慢性病防治工作的重大战略措施。培训结束，对所参加人员进行考试，提高卫生知识的知晓率。

2.3 健全三个宣传阵地。充分发挥疾控中心卫生宣传的主导作用。定期向社会宣传各种卫生防病及保健知识，以增强全市人民的健康意识；要求各医疗单位在门诊、病区定期向就医患者及家属出宣传板、设健康咨询，主管单位随机检查指导；另外要求各居委会内定期出宣传板，针对不同人群进行卫生防病及健康知识教育。

2.4 加强多种形式的健康教育。“慢性病控制是一个涉及个人行为和社会环境多方面的复杂活动，采取多种形式的健康教育方式是控制慢性病的必要手段”。4年来，市疾控中心在抓好“三个培训”、“三个阵地”的基础上，开展居民慢性病危险因素调查，利用电视、《丹阳日报》、专栏、宣传画、宣传单、卫生知识手册、健康咨询、重点人群讲座等多种形式向群众进行慢性病防病及保健知识教育，以降低其发病率，强化人们的防病意识。

3 应用的结果

3.1 培训情况统计。本市2002～2006年共举办“各医疗单位慢性病防治卫生知识培训班”5期，培训700人次；举办“各居委会居民慢性病防治卫生知识培训班”4期，培训458人次，举办辖区“重点人群慢性病防治卫生知识培训班”6期，培训1500人次。截至2006年底为止，慢性病防治卫生知识知晓率为95.08%。

3.2 宣传阵地情况统计。全市各医疗单位4年来共向出健康宣传栏12期，全市医疗单位共有宣传板200块，共出2400期，全市街道办事处共有宣传板40块，共出480期。

3.3 多种方式的宣传情况统计。4年来，新闻报纸、电视共发稿28篇，播放慢性病卫生防病知识宣传录像12场，开展健康咨询27次，开展讲座9场，发放宣传画1582张，宣传单17008份，宣传手册8564本。4 效果评价

健康教育工作必须有明确的目标和效果评价。 市疾控中心在导墅镇电机厂3250人口内进行乳腺癌的健康教育，利用考试方式将培训前后进行教育比较，发现教育后自检技术提高了62.72%。市健康教育科负责同志经常走访各健康教育网点，随机抽样不断了解群众卫生知识的掌握情况和卫生意识的改变程度。

5 体会

5.1 提高病人住院适应能力和自我保健能力。这种教育确实为医院缩短住院日，减少医疗纠纷，降低保健治疗费用起到积极的作用。在骨折病例中，因病种复杂多样，各种骨折的预后不相同，教育要根据不同的特点采取对症教育。例如，股骨颈骨折的病人，术前要加强心理护理，术后协助病人进行患肢功能锻炼。如内固定术要术后3个月扶拐下地活动。而脊髓损伤的病人，大多伴有肢体瘫痪和感觉麻木，心理上存在着不同程度的障碍，伴随着是家属的终身照顾和护理，所以要把有关知识同时授予病人和家属。

5.2 提高医护人员的健康教育能力和业务水平。医护人员只有在业务理论知识方面不断加强，才能及时、全面地做好病人的健康教育工作，才能正确指导病人的康复。只有这样才能提高护士观察问题和解决问题的能力，提高医护人员的语言表达能力，在对病人的教育过程中，其实也是医护人员学习的过程。

5.3 开展健康普查，建立高危人群和慢性病患者健康档案。通过对全市居民进行健康普查，筛检出高危人群和慢性病患者，建立高危人群和慢性病患者健康档案，纳入慢性病管理。根据不同的服务需求，制订社区卫生服务计划，通过采取相应的干预措施，达到预防和消除各种疾病发生的目的。全科医生对早期慢性病患者通过定期的上门访视。

5.4 提高群众性健康意识，积极动员全社会参与。开展各种类型的保健活动，如倡导良好的生活方式和生活习惯，改善生活环境，提高自我保健能力，保持心理和生理健康等。对全社区人群进行健康教育，普及健康知识，增强社区居民对健康的理解，使之积极参加社区居民健康教育活动。针对慢病患者及并发症和后遗症患者进行康复活动，减轻并发症及后遗症的症状和体征，防止病情的进一步恶化，促进患者早日恢复健康。

参考文献

篇8

随着我国经济建设的发展，生活水平的提高，人口老龄化日益严重，中国的疾病谱发生了明显的变化。慢性疾病对人类健康的影响越来越突出。开展社区卫生服务是慢性病防治的最佳途径，将疾病预防的重点落实到社区、家庭，具备大医院不可能有的优势，能成为慢性病防治最好的平台。

赛罕路街道社区卫生服务中心是自治区政府的非营利性公益卫生事业单位。自成立以来，中心秉承着为社区居民提供人性化卫生医疗服务的宗旨，在区卫生局党工委和上级主管部门的正确领导与大力支持下努力强化设施建设、机制建设、内涵建设和队伍建设，不断探索社区卫生服务新思路，转变服务观念，改变服务模式，拓展业务内容，最大程度地满足辖区居民群众的医疗卫生服务需求。

逐步成为集社区预防、医疗、保健、康复、健康教育及计划生育指导为一体的全科医疗机构。

1、赛罕社区卫生服务中心大力推行基本公共卫生服务，全面带动基本医疗的发展。结合创先争优活动，在药品种类少、病员数量下降的情况下，赛罕中心成立以党员干部为主的医务人员下社区服务团队走街串户，开展健康宣教，为群众建立健康档案，为辖区居民建立个人健康档案，筛查高血压病人，糖尿病人。通过面对面宣教、访视跟踪服务等形式，主动找出病人并与他们建立联系。？ 同时加强了健康教育、免疫规划、传染病报告及处理、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重症精神病患者管理等工作。

2、赛罕社区卫生服务中心认真组织开展专项工作，组织全体医务人员认真学习医疗技术，要求党员干部积极带头参与讲医疗技术课。我中心多次组织全中心职工开展各种专题培训学习，以横幅、板报、宣传栏、宣传中心服务内容及服务项目，积极营造良好的社区医疗氛围。

例如：2012年8月18日下午，在自治区赛罕社区卫生服务中心副主任潘文峰的带领下，与六位工作人员一同前来自治区为老服务中心慰问老人。

在服务中心，他们进行了《老年健康知识讲座》、《测血压》、《做心电图》等内容的讲座活动。生动讲解了老化的概念、如何正确搭配膳食及五种天天都可以吃的食物。特别在老人饮食上做了“十要”要求，如：适量运动、注意安全防摔到、心理平衡等内容。老人一边认真听讲一边心里默默的记着，当老人还在意犹未尽时，一场丰富多样的讲座就在精彩中落下尾声。

慢性病防治和管理既是一项长期而艰巨的任务，又是一项对社会有积极意义的工作，社区卫生服务中心应当全面贯彻“预防为主、防治结合”的工作方针，一方面要面对慢性病现患病人进行治疗和管路，另一方面要积极做好全人类的慢性病预防工作。以健康促进为主要手段，营造有利于慢性病的环境，控制和减少慢性病的发生，提高人民群众的生命质量。

3、健康干预与促进（又称健康改善） 是在前两步的基础上，帮助个人采取行动，矫正不良生活方式，控制危险因素。与一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是个体化的，即根据健康评估中得出的疾病危险因素，由医生进行个别指导，并追踪效果。根据健康评价的结果，做出健康计划并对不同健康状况的个人给予不同的健康管理干预。由于每个人具有不同的危险因素组合，因此个人健康计划会针对个体危险因素筛查出个人健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自身的危险因素采取相应的措施，帮助其改善不良的生活方式，降低危险因素，从而有效地控制疾病并改善自身的健康。

社区卫生服务的提升，不仅依靠目前政府部门政策的大力支持，同时，不断的迎合群众需求，不断的拓宽思路是工作提高的原动力。慢性病规范管理，加强了团队在慢病管理中对患者生活干预、指导的权威性，强化责任医生团队整体素质，对居民进行追踪式管理，进行个体化健康及疾病管理，使被管理者化被动为主动，双方合作，达到管理目的。提高了慢性病的综合防治规范管理率及检出率。

4、社区慢性病健康管理存在的问题

社区卫生服务是被WHO 公认的控制慢性病的有效举措，但我国社区卫生服务对居民健康贡献并不理想。主要问题有：居民的健康观念落后，缺乏相应的健康知识与技能；居民生活方式普遍不科学，饮食结构不合理；医疗机构不能针对慢性病特点提供特色化的优质服务以满足社区群众需要；社区卫生服务机构大多依靠政府财政补给，但由于资金不到位，大多数社区卫生服务机构设施简陋，影响了业务的顺利开展。

社区慢性病的健康管理，最终的目的是要改善人们的健康意识、健康行为、降低疾病的发病率，增进人们的健康水平。同时，控制不断上涨的医疗费用，完善我国的健康保障体系。健康管理作为一门新兴的学科和行业，一方面存在着许多问题和不足，需要不断地完善和发展；另一方面，健康管理的出现应对时代的需要，体现出蓬勃的生命力，拥有广阔的前景。在新的一年，我中心将在原有工作基础上，结合中心服务特色，将预防与康复作为侧重点，期待通过预防措施逐步减少各类慢性病的发病率，社区康复改善患者的生活。

参考文献：

篇9

关键词：社区健康档案建立管理

【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0460-02

居民健康档案是对居民健康过程的规范和科学的记录，是医疗文件的一种，包括一个人及其家庭的基础资料，患病记录，健康检查记录，疾病影响因素等[1]。随着世界人口逐渐老年化，加强社区中老年人的健康管理刻不容缓，通过阅读这些健康档案，医生和疾病预防控制机构可以及时了解某一社区居民的健康状况，掌握居民的疾病构成，及时掌握辖区居民的健康和卫生状况，从而为疾病管理和实施有针对性的疾病预防工作提供第一手资料。本文调研了扬州市两老社区55以上人群生活习惯、身体状况、基础疾病等资料，以对该类重点人群进行健康管理。

1资料与方法

1.1本次调研选择了扬州市长居人口较为集中的琼花观和荷花池两社区，琼花社区长居人口5180人，受调查人口401人，荷花池社区长居人口4099人，受调查人口为300人。

1.2老年居民健康档案的构建方法。采用入户调查法建立健康档案，居委会工作人员专人负责，各小组长负责通知本组的居民，调查人员携带血压计入户开展工作，调查人员为医学专业的专业人员。

1.3老年居民健康档案的构建内容。个人基本资料包括：年龄、性别、教育程度、职业、婚宴、种族、社会经济状况、身份证号码等。健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、运动、就医行为等。临床资料：既往史、家族史等。

2结果

2.1建立社区老年居民健康档案的基本情况：建立档案55岁以上每人一份，琼花观社区建立401份，荷花池社区建立300份。

2.2健康档案的管理。

2.2.1体检。55岁以上居民接受了本课题的免费体检，完成慢性疾病筛查，检查项目包括常规检查、血、尿常规、心电图、肝胆B超等。由于中老年女性好发退行性骨关节病，对两社区55岁以上女性加拍了膝关节正侧位片。

2.2.2健康档案保管。健康档案实行以家庭为单位统一编号保管[2]，在社区内设有专门的档案室，集中存放，专人负责，以保证健康档案信息的准确性、连续性、规范性，使健康档案完整、准确，全面地反映个人的健康状况[3]。

2.2.3记录。老年居民建立健康档案后，为老年居民制作发放医疗就诊卡，上面注明患者的健康信息以及健康档案编号[2]，在患者就诊时医生可获得健康信息。

2.2.4开展健康宣教。中老年人健康档案建档后，分析其内容，将中老年人中的各种疾病人群分别管理，实施相应的健康教育。根据中老年人的需求，定期邀请专家为患者讲授关于慢性病治疗过程中的一些不良生活习惯以及如何进行更好的预防等，并开展形式多样的讨论活动，如座谈或义诊，以加强他们关于健康知识的储备以及对良好健康行为的掌握与坚持，以对慢性病的发展进行防范[4]。

3讨论

近年来，各级政府高度重视社区卫生工作，将发展社区卫生服务作为深化卫生改革、提高人民生活健康的重要举措，为了实现“人人享有卫生保健”的目标，政府列举了公共卫生服务为：健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性非传染性疾病防治、重性精神疾病管理等九类基础环节。开展社区卫生服务工作最基础的工作，是将建立居民健康档案列为九类公共卫生服务项目之首，社区卫生服务机构和卫生管理机构通过社区居民的健康档案能够及时的了解居民健康信息，进行健康管理与防病干预治疗。

居民健康档案详细地记录了个人的健康问题、所患疾病及相关危险因素，利于及时、恰当地诊断疾病，开展个体化的药物非药物治疗[2]，为防未病和已发疾病的干预管理提供依据。

随着生活水平的提高和人口老年化，慢性非传染性疾病正严重威胁着我国人民的身体健康，慢性疾病引起的死亡率逐年增加，社区卫生服务机构是管理慢性病患者的主导力量，对社区中老年人建立真实的健康档案，从中筛选出重点人群，慢性病高危人群，针对不同人群的需要开展健康管理。开展对该类人群如高血压、糖尿病等慢性病筛查及掌握社区老年人的有关资料，社区卫生服务各项工作将可以顺利开展，如根据居民健康档案资料可以筛查出需要进行慢性病管理和健康教育的目标人群，糖尿病病人对其进行宣传教育、协助患者进行生活方式的调整，通过提高患者的自我管理能力，有效地帮助患者控制病情[5]。重点疾病管理利于分析掌握老年居民健康问题的发生、发展规律和变异等流行病学特征，便于诊断和处理早期发现的问题，并及时总结和发现规律性疾病，提供以社区为范围的服务，促进社区健康发展[6]。

为社区居民建立有效的健康档案，建立社区卫生服务信息管理系统，并与各级医疗机构、社区健康管理系统、医疗保险机构连成网络，在现有信息化网络平台的基础上，发放健康信息卡，将就诊卡、医保卡等融为一体，将信息联网融合资源，实行一卡通，实现医疗健康资源共享[7]。当病人就医时，临床医生在诊疗过程中都可以直接查看健康档案，病人就诊的临床信息可以随时更新，健康档案和就诊信息的有机结合。有效提高医疗服务质量。

医疗机构通过对健康档案的疾病分类和综合研究，了解社区老年患病人群的特点，研究影响老年人群健康的因素，调整医疗保险对社区预防保健的投入，促使医疗卫生服务从单纯治病逐步走向社会家庭的预防保健，降低医药费用[6]。

参考文献

[1]李学信.社区卫生服务实用手册[M].南京：东南大学出版社，2008：65

[2]王佐卿，王树山，祝丽玲.关于社区居民健康档案建立的思考[J].中国民康医学，2010，22（14）：1894

[3]诸葛毅.农村社区老年居民健康档案的构建与应用[J].中国老年学杂志，2011-6：2066-2077

[4]李玉莲.基层医院对慢性病的管理域防范对策[J].中医药管理杂志，2011-5：466

[5]张平.浅谈社区医院对慢性疾病的管理小结[J].中外健康文摘，2011-3：34

篇10

【关键词】中医体质辩证；慢性病；社区卫生服务

2008年全国第4次国家卫生服务调查结果显示，我国居民慢性疾病患病率已经达到20.0%，2012年我国确诊的慢性病患者人数已经超过2.6亿，慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的85%。过去10年，我国经医生诊断的慢性病比例总数增加了14.3%[1]。作者采用由中华中医药学会对外公布的中医九型体质[2]分类与判定把中医传统体质辩证与慢性病的发生发展进行了科学性分析，报道如下。

1一般资料

1 1一般资料 在2012年1月到2014年12月间，通过应用中医九型体质量表，在本社区对慢性疾病患病人群进行登记。经过排查在本社区患病率最高的5种慢性病分别是：高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中和慢支炎。5种慢性病的患病人群共1480例。对1480例慢性病患进行中医体质辩证调查，并登记在册。

2 方法

2 1 中医体质辩证调查

采用中医体质量表实施。通过望、闻、问、切，四诊合参。收集患者外在的体质体征表现，根据中医体质量表进行评估。该量表是由平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质。构建成由9个亚型和40个条目组成的自我评价量表。

2 2 纳入标准

（1）本社区已登记的慢性病患者。 （2）通过进行B超、生化、影像等检查，明确患有慢性疾病者。（3）持有正规医院开具的上述5种慢性病的诊断报告。

2 3诊断标准

5种慢性病的诊断标准依据西医诊断的诊断标准确定。

2 4排除标准

（1）精神疾患、行为障碍者；（2）病情严重者，不能配合调查。（3）未获得知情同意者。

2 5 中医体质分类判定标准

根据由中华中医药学会对外公布的中医九型体质（文献[1]）：按照中医体质类型概念框架确立编制量表进行计分[3]，按照中医体质量表[4-6]进行评分 。

2 6 体质分布

1480例居民中平和质268例，气虚质438例，阳虚质334例，阴虚质469例，痰湿质314例，湿热质297例，血瘀质402例，气郁质272例，特秉质247例。绝大多数人有1种以上慢性病，其中高血压病867例；冠心病512例；糖尿病408例；脑卒中170例；慢支炎434例。

3 结果

中医体质分布及百分比4 讨论

体质是人体生命过程中， 在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质[8]。中医体质辩证摈弃了传统医疗体系当中大众化、粗旷式的医疗模式。而是在中医体质辩证上更具针对性的为患者提供医疗服务。通过对人体体质的准确把握，从而达到对生命健康的全面管控和疾病早期的医疗干预。达到减轻病痛，提高生命质量的目的。在九种中医体质当中，平和质属于体质辩证中的健康类型，不对人体健康造成影响。其他8种体质对人体健康是有影响的。气虚质、阳虚质和痰湿质、气郁质以及血瘀质对人的总体健康均产生了负面影响，人的健康与人体的气血阴阳的功能活动有关，阴阳平和，阴平阳秘身体才会健康。气虚质和痰湿质往往是一起发生发展的，气虚则气化不利引起体内水湿内积，加剧恶性循环。说明生理功能与人体的气的旺盛程度以及有无痰湿邪气的阻塞覆盖有一定关系，而从另一侧面，也反映出气虚和痰湿之间有较密切的关系，气虚可能导致或加重痰湿的形成，痰湿也可能导致或加重气虚的形成。气郁质还对精神健康产生能产生负面影响，容易出现心理和神志类疾病，要尽早干预。通过中医体质辩证，把握了慢性病人在疾病发展发生过程中基本身体状态，从而为临床诊断和治疗提供了基础。

【参考文献】

[1] 卫生部统计信息中心.中国卫生服务调查研究第三次国家卫生服务调查分析报告[M].北京：中国协和医科大学出版社，2004. 11.

[2] 中华中医药学会.中医体质分类与判定[M].北京：中国中医药出版社，2009： 1- 7.

[3] 1350例社区慢性病人群的体型与中医体质分布特点. 辛海，吴剑坤，金玫，徐春军等 中华中医药杂志 2013年6月第28卷第6期 CJTCMP，June 2013，Vol28，No.6

[4] 王琦，朱燕波，薛禾生，等.中医体质量表的初步编制[J].中国临床康复，2006，10（3）：12-14

[5] 朱燕波，王琦，薛禾生，等.中医体质量表性能的初步评价[J].中国临床康复，2006，10（3）：15-17

[6]朱燕波，王琦，折笠秀洌等.中医体|{似堡伍_k^程.日本公众卫生杂志， 2005，52：383