农村合作医疗制度范文
时间：2023-03-23 18:38:52
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篇1
第一条为完善*市区新型农村合作医疗制度，进一步提高农民群众的医疗保障水平，促进市区经济社会和谐发展，根据省政府办公厅《关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见》(浙政办发〔*〕23号)和市政府《关于进一步深化城乡社区卫生服务完善新型农村合作医疗制度的意见》（绍政发〔*〕54号）等文件精神，结合市区实际，制定本办法。
第二条市区（含越城区、*经济开发区、袍江工业区、镜湖新区）范围内新型农村合作医疗制度的实施，适用本办法。
第三条市区新型农村合作医疗遵循政府组织引导，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，互助共济、以收定支、保障适度的原则。
第四条以下人员可以户为单位，以行政村（居委会）为整体参加市区新型农村合作医疗：
（一）户籍在市区，未参加城镇职工基本医疗保险的农业人口；
（二）户籍在市区，被征用土地后“农转非”，已参加被征地农民养老保障（包括后转企业职工养老保险的），但未参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民医疗保障的人员；
（三）上述人员户内未成年人一般参加市区新型农村合作医疗，但也可以在补差的基础上选择参加市区未成年人医疗保障。
第二章组织机构和职责
第五条市区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“管委会”）负责市区新型农村合作医疗的组织指导和协调工作。下设办公室（以下简称“合医办”），承担管委会的日常工作。
第六条设立市区新型农村合作医疗管理中心（以下简称“管理中心”）。其主要职责是：
（一）指导各镇（街道）开展新型农村合作医疗工作；
（二）负责市区新型农村合作医疗基金的使用和管理，定期对基金的运行情况进行分析，定期向社会公布基金的收支和使用情况；
（三）对定点医疗机构执行市区新型农村合作医疗政策和规定的情况进行监督、检查和考核；
（四）新型农村合作医疗档案管理。
第七条越城区和*经济开发区、袍江工业区、镜湖新区均应设立由相关部门组成的新型农村合作医疗管理委员会，协调解决本区域范围内的政策宣传、筹资和其他组织管理工作。
第八条各镇政府、街道办事处均应成立新型农村合作医疗管理小组，配备合作医疗专管员。镇（街道）的主要职责是：
（一）做好辖区内新型农村合作医疗制度的组织实施和宣传发动工作，确保辖区内参加新型农村合作医疗人口比例达到规定要求；
（二）负责辖区内参加新型农村合作医疗人员（以下简称“参合人员”）经费的收缴及登记工作，同时确保本级财政补助资金及时足额到位；
（三）协助管理中心做好参合人员身份确认以及在办理审批、审核过程中有关问题的调查处理工作；
（四）完成上级政府和部门下达的其他工作任务。
第三章资金的筹集和管理
第九条市区新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，同时鼓励企业、社会团体和个人捐赠资金。
第十条市区新型农村合作医疗的筹资标准：
（一）*年度按每人140元筹集，其中省、市财政补助每人70元，镇财政补助每人20元，参合人员个人缴纳50元。以后根据市区经济社会的发展情况逐步提高人均筹资标准，2010年前年平均增长率不低于30%，至2010年达到年人均220元，政府和个人出资数额原则上按*年的比例确定；
（二）参合人员为低保户和重点优抚对象的，其个人应缴纳部分费用由政府全额补助，市、镇两级财政各承担50%；
（三）参合人员中已领取计划生育优惠证的双农独女户，给其父母每人每年补贴10元，补贴所需费用在计划生育公益金中列支，由所在镇（街道）计划生育办公室在筹资完成后核发；
（四）村集体组织对参合人员个人应缴纳部分费用可给予适当补助。
第十一条建立市区新型农村合作医疗基金。该项基金由个人缴费资金、集体扶持资金、政府补助资金以及社会捐助资金和利息等组成。其中个人缴纳部分资金按整户参加的原则由各镇政府、街道办事处以行政村（居委会）为单位收缴，政府补助的资金由各级财政按规定划拨。
第十二条设立市区新型农村合作医疗基金财政专户，实行收支两条线管理。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金，也不得用于平衡财政预算。设立市区新型农村合作医疗基金支出户，由管理中心负责管理，并接受管委会的监督。
第十三条新型农村合作医疗基金以自然年度为单位收缴，每年的第四季度为缴费期，全年费用一次缴清，限定在每年的
1月10日前全部资金收缴入库。各级财政补助资金以及由镇（街道）负责收缴的资金应在收缴入库截止日之前缴入市区新型农村合作医疗基金财政专户。
第十四条新型农村合作医疗基金主要用于支付参合人员的住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用以及在市区镇（街道）卫生院（含社区卫生服务机构，下同）的门诊医疗费用。
第十五条市财政部门负责市区新型农村合作医疗基金的筹集和对基金预算的审核。市财政、审计等部门要加强对市区新型农村合作医疗基金使用、管理情况的监督检查。
第十六条条件具备时可建立市区新型农村合作医疗风险资金，资金的筹集管理办法另行制定。
第四章参合人员的待遇与费用结算
第十七条参合人员按规定享受医疗费用报销待遇。享受待遇的时间为缴费次年的1月1日至12月31日。凡在规定缴费期限以后要求参加的，须在下一结算年度才能缴费参加合作医疗并享受相应待遇。
第十八条参合人员的用药范围、医疗服务项目、门诊特殊病种范围等，参照*市区城镇职工基本医疗保险制度执行。
第十九条以下情况不列入市区新型农村合作医疗基金报销范围：
（一）在浙江省基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用；
（二）未按规定就医所发生的医疗费用；
（三）家庭病床费用及康复性医疗费用；
（四）因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为发生的医疗费用；
（五）因机动车交通事故、工伤意外、医疗事故及有其他赔付责任发生的医疗费用；
（六）群体性食物中毒或突发公共卫生事件所需的医疗费用；
（七）治疗不孕不育、计划生育手术及其并发症的费用；
（八）出国、出境期间发生的医疗费用；
（九）参合人员被暂停享受合作医疗待遇期间发生的医疗费用；
（十）其他按规定不予支付的医疗费用。
第二十条住院和特殊病种门诊医疗费报销标准：
（一）在一个结算年度内，参合人员住院发生的符合报销范围的医疗费用实行分段计算的报销办法，对于在同一年度内多次住院的，实行分次报销、累计计算。特殊病种门诊医疗费用的结算办法参照住院报销办法。
（二）按医疗机构的不同等级设立起付标准，市区镇（街道）卫生院为300元，其它医疗机构为800元。起付标准以下的医疗费用由参合人员个人自负。具体报销标准如下：
1．市区镇（街道）卫生院300元及以下部分，其它医疗机构800元及以下部分不予报销；
2．在市区镇（街道）卫生院住院300元以上至6000元(含6000元)部分报销35%，其他定点医疗机构住院800元以上至6000元(含6000元)部分报销35%；
3．6000元以上至10000元(含10000元)部分报销40%；
4．10000元以上部分报销55%。
（三）参合人员在外地医院就医的费用，按以下规定报销：
1．参合人员经市区二级以上定点医院办理转院备案手续后，转外地特约医院，其住院发生的符合报销范围的医疗费用按报销标准的70%给予报销；
2．未办理转院备案手续直接去外地特约医院住院的，按报销标准的35%给予报销；
3．到外地非特约医院住院的，按报销标准的15%给予报销；
4．在营利性医院诊治的医疗费用不予报销。
（四）经市区三级医疗机构确诊，管理中心同意，并办理申报备案手续的特殊病种人员，在核准的定点医疗机构治疗产生的特殊病种门诊医疗费用，报销标准同住院医疗费用。
（五）每一合作医疗结算年度内每人最高累计报销限额为3万元。
第二十一条参合人员在市区镇（街道）卫生院门诊诊治的，凭个人合作医疗证、卡可在就诊卫生院实时报销当次就诊医疗费的15%。其报销费用由管理中心根据各镇（街道）卫生院所在区域范围内参合人员数及实际门诊工作量，经考核后拨付。
第二十二条根据新结算年度筹资标准的变化和基金平衡情况，管委会可以对医疗费报销标准进行适当调整。
第二十三条参合人员参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民医疗保障的，不再享受新型农村合作医疗基金补偿待遇，个人自缴费用不予退还。
第五章定点医疗机构的确定与管理
第二十四条凡具备规定条件的非营利性医疗机构均可向合医办申请市区新型农村合作医疗定点医疗机构资格。符合要求的，由合医办公布列为定点医疗机构。*市各县（市）区域内新型农村合作医疗定点医疗机构和市外特约医疗机构由合医办选定公布。
第二十五条定点医疗机构应做好如下工作：
（一）对就诊病人进行身份确认，告知有关合作医疗政策，按规定办理入出院手续、掌握入出院标准，严格执行本办法规定的报销政策。
（二）严格执行浙江省基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和收费等有关规定。
（三）按规定做好患者的转院备案、门诊特殊病种申报等工作。
（四）按规定做好就诊参合人员的费用结报工作。
（五）配合合医办和管理中心做好其它工作。
第六章监督管理
第二十六条管理中心违反本办法规定造成严重后果的，由卫生行政部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
第二十七条定点医疗机构及其工作人员违反本办法，造成合作医疗基金损失的，由管理中心向其追回损失，并视情节轻重作出责令限期整改、中止或者取消其定点医疗机构资格的处理。
第二十八条参合人员有冒用、伪造、出借合作医疗证及个人信息卡等行为，或伪造、涂改医疗费用收据、病历、处方、检查报告以及其他证明材料，弄虚作假获取医疗费报销的，可暂停其合作医疗待遇三个月，并依法追回已经报销的医疗费用。
第七章附则
篇2
坚持“三个代表”重要思想和党的十七大精神为指导，进一步健全完善大病统筹为主的农村医疗互助共济制度，不断增强农民抵御重大疾病风险的能力，从根本上缓解农民因病致贫、因病返贫，全面提高全区农民健康水平。
二、基本原则
（一）政府组织、引导、支持，农民自愿参加；
（二）以住院统筹为主，兼顾受益面；
（三）个人、集体和政府多方筹资；
（四）以收定支、收支平衡、保障适度、略有节余、逐步调整；
（五）严格管理、民主监督、公开办事；
（六）正确引导病人流向，合理利用基层卫生资源。
三、基金用途
新农合基金专项用于参合农民医疗费用补偿。
基金分风险基金和统筹基金两大类。
（一）风险基金。风险基金保持在当年新农合筹资水平的10%，用于防范本区新农合运行中的基金支出风险。
（二）统筹基金。主要用于参合农民住院医药费用补偿、部分慢性病门诊补偿、普通门诊费用补偿和住院分娩定额补偿。
四、组织机构和职责
（一）区农村合作医疗管理委员会。主要负责全区农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。
（二）区农村合作医疗监督委员会。主要负责检查合作医疗财务管理情况及对合作医疗违法、违纪行为进行监督。
（三）区农村合作医疗管理中心（以下简称区合管中心）。主要负责合作医疗日常工作，负责办理农民医疗费用的补偿、结算和对定点医疗机构进行价格及诊疗行为的监督检查。
（四）各乡镇农村合作医疗管理和监督组织。主要负责乡镇农村合作医疗的有关组织、协调、管理、监督和指导工作。
（五）各乡镇农村合作医疗经办机构（以下简称合管站）。主要负责收缴农民自筹部分基金；负责所在乡镇参加合作医疗农户的信息资料收集、建立档案、规范管理等工作。
（六）各村确定一名协管员配合做好村级农村合作医疗的组织、宣传、人员登记、医疗基金的筹集上缴工作。
（七）各相关职能部门各司其职，各负其责，密切配合。
1.区卫生局：配合区农村合作医疗管理委员会办公室做好新农合工作的协调和医疗服务机构的行业管理工作；
2.区财政局：负责区合管中心人员及工作经费的预算和拨付；负责农村合作医疗区内补助资金的预算和拨付；负责农村合作医疗基金财政专户的管理和基金日常运行的监督。
3.区民政局：负责统筹农村五保户、低保户及在农村的伤残退伍军人个人参合基金部分及大病救助工作；
4.区发改委：负责将建立农村合作医疗制度纳入国民经济和社会发展规划；
5.区人事局、区编办：负责区合管中心编制和人员的落实工作；
6.区广电办：负责区农村合作医疗制度的宣传工作；
7.区审计局：负责对农村合作医疗基金收支和管理使用情况进行年度专项审计；
8.区公安分局：负责做好参合人员的户籍认定工作；
9.区农委：配合做好农村合作医疗的宣传发动工作；
10.区物价局：负责医疗机构、药店销售药品的价格监督工作；
11.区监察局：负责各乡镇人民政府、有关部门工作人员在农村合作医疗工作中履行职责情况的监察工作。
五、实施范围和对象
凡属本区范围内非城镇户口的农村居民均可以户为单位参加农村合作医疗。失地农民以及虽然有城镇户口但在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的居民，可以自愿选择参加户籍所在乡镇的新农合，保证他们能够公平享受基本医疗保险。
六、基金筹资与管理
农村合作医疗资金实行农民个人缴费、中央、省、区政府资助、集体（单位、业主）扶持、社会捐助的筹资机制。
（一）凡参加合作医疗的农民，以户为单位，按年人均20元标准缴纳新农合基金；中央财政对参加合作医疗的农民每人补助40元，省财政每人补助30元，区财政每人补助10元。新农合年人均基金总额100元。
（二）农户缴纳的基金由各乡镇人民政府组织征收。可以直接入户收缴或由农户直接到乡镇经办机构缴纳，也可在农户自愿参加并签约承诺的前提下，由乡镇财政部门一次性代收或从补偿金中代扣。
（三）参加合作医疗的农户缴纳基金时，由乡镇经办机构向农户开具新型农村合作医疗专用收据，签订参合协议，并发给《合作医疗证》。
（四）农村五保户、低保户及在农村的伤残退伍军人个人缴纳的合作医疗基金由区民政局从医疗救助资金中统筹。农村五保户、低保户、在农村伤残退伍军人参合人员因患大病、重病发生住院治疗的费用，在合作医疗补助的部分扣除后，个人负担的医疗费用过高或难以承担的，可向区民政局申请医疗救助。
（五）鼓励社会团体和个人资助农村合作医疗制度。社会团体、个人、乡村集体经济组织对农村合作医疗的扶持资金，可直接缴存到区农村合作医疗基金财政专户，由区合管中心开具农村合作医疗专用收据。该资金用于补助合作医疗基金。
（六）区财政局在国有商业银行设立合作医疗基金专用账户。实行专户管理，专款专用，严格执行收支两条线各项管理规定，并接受同级监察、审计部门的监督与审计。
（七）乡镇合管站可设立短期收入过渡户，暂存由乡镇合管站征收的农民个人缴纳的基金收入。过渡户的收入要及时缴入区财政合作医疗专户，月末无余额。收入过渡户除向财政合作医疗专户划转基金等收入外，不得发生其它支付业务。
（八）按照“当年缴费，次年受益”的原则，参合人员必须在规定时间内缴纳农户自筹基金部分，享受合作医疗待遇从缴费次年1月1日起至12月31日止，参合金每年收缴一次。享受补偿后次年的2月底前为当年住院费用报销的截止日期。
七、补偿模式
采取住院统筹结合门诊统筹模式；即住院补偿+慢性病门诊补偿+门诊补偿+住院分娩定额补助。
八、补偿范围与标准
（一）参合人员凭《合作医疗证》、身份证或《慢性病门诊医疗卡》到定点医院就医，按规定享受相应补偿。
（二）补偿范围：
1．支付患者因病住院治疗费用。主要包括：住院期间发生的药品费、手术费、材料费、住院费、治疗费、化验费、检查费等。
2．支付慢性病门诊治疗费用。慢性病主要包括：高血压（Ⅲ级以上）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、慢性肾炎、肝硬化腹水、饮食控制无效糖尿病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、帕金森氏病共14种疾病。在区外非定点医疗机构治疗慢性病费用不予补偿。
3．支付普通门诊和育龄妇女住院分娩定额补助。
（三）下列情况发生的费用不予补偿：
1．首次参加合作医疗者，交费前已患疾病所支付的医疗费；
2．自购药品、《**省新型农村合作医疗基本药品目录（**年版）》（以下简称《基本药品目录》）以外的药品费用、非定点医疗机构就医及未经区合管中心备案自行转诊的医疗费用；与患者疾病无关的药品治疗费用，与诊断、鉴别诊断无关的检查费用；
3．因医疗事故、各种原因造成的集体性食物中毒所致的医疗费用；各种不育（孕）症、保胎、计划生育手术的医药费用；
4．打架斗殴、自杀、自残、犯罪行为、酗酒、酒后闹事、吸毒、性传播疾病、有责任方的交通事故、工伤事故等因素发生的费用；
5．镶牙、配镜、装配假眼、假肢、义齿、美容、手术矫形等非治疗性医疗费用、包用或住超标准病房及输血、营养品、保健品等费用；
6．就医交通费、陪伴费、伙食费用，请上级专家会诊的交通费、食宿费；
7．住院病人故意拖延出院，经医疗鉴定小组鉴定，确认治愈或可治疗终结而拒不出院的，从鉴定确认的次日起发生的医疗费用；
8．挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医疗费用。
9.《**省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗范围设施范围》（**卫农〔**〕128号）规定的不予支付的其他费用。
（四）住院补偿标准：
1．起付线。按医疗机构级别，设立不同的起付线。乡镇级定点医疗机构起付线100元；区级定点医疗机构300元；区外协议医疗机构500元，区外非协议医疗机构600元。五保户、低保户、在农村伤残退伍军人不设起付线；一年内因患不同种疾病，在区级及以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院，只计算最高级别医院的一次起付线。在乡镇卫生院多次住院，分次计算起付线。起付线以下费用个人自付。
2．封顶线。住院补偿实际所得封顶5**0元，以每位参合农民年内实际获得住院补偿金额累计计算。
3．补偿比例。在区内定点医疗机构住院，同级医疗机构只设一个补偿比（名义补偿比）。乡镇级定点医疗机构为70%，区级定点医疗机构为60%，区级以上医疗机构为50—60%。
区外医疗机构住院费用分段设定补偿比例，实行分段累计补偿。（详见下表）
乡镇级定点医疗机构区级定点
医疗机构区外医疗机构
起付线100元300元协议医疗机构500元、
非协议医疗机构600元
补偿比例（名义补偿比）70%60%1**0元以下50%
1**1元以上60%
4．保底补偿。为兼顾受益程度，参合农民因病在定点医疗机构住院治疗的，实行最低保底补偿。具体标准为：在区级或区级以上定点医疗机构住院，医药总费用在1**元以上5**元以下的，按照补偿方案测算后，实际补偿比低于25%的，按照25%给予保底补偿;医药总费用在5**元以上的，按照补偿方案测算后，实际补偿比低于30%的，按照30%给予保底补偿。
5．住院分娩。参合人员符合计划生育政策，在定点医疗机构住院分娩的费用实行定额补助，每例补助300元；产后并发症、合并症住院治疗按照住院标准补偿。
6．特殊病种补偿。恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行，半年结报一次。
（五）非住院补偿
1．门诊统筹。门诊统筹定点医疗机构以区级医疗机构和乡镇卫生院为主。门诊补偿费用实行总额控制，全年以户为单位补偿总额不超过参合人均10元的总和。区外及其他非定点医疗机构就诊不予补偿。
2．慢性病门诊补偿。慢性病由专家鉴定或先期病历核查认定。不设起付线，费用累计计算，半年结报一次。按40%比例（名义补偿比）进行补偿，年度最高补偿数额2**元。
九、其他补偿
（一）使用《基本用药目录》范围内药品，其药品费用按甲类药品纳入总费用中按相应比例进行计算。
定点医疗机构《基本药品目录》外用药费用占药费的比重，乡镇级定点医疗机构不得超过5%，区级定点医疗机构不得超过10%，省市级定点医疗机构不得超过25%。超过以上比例的，将予以通报批评。
（二）按照《**省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》规定，对于支付部分费用的诊疗项目，单次（项）检查和治疗费用在1**元以内按85%、1**元以上按75%计入可补偿费用；单次（项）特殊材料费用，在1**元以内按70%、1**元以上按60%计入可补偿费用。
（三）参合农民门诊检查随即住院，与本次住院密切相关的门诊检查费用纳入本次住院医药费用一并计算。住院期间因病情需要到外院进行特殊查治，经办机构审批备案后，医疗费用纳入补偿范围。
（四）鼓励孕产妇提前为未出生的孩子缴纳参合资金。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在出生后7日内因疾病住院而发生的医疗费用纳入补偿范围。
（五）为鼓励定点医疗机构在新农合中应用中医中药治疗，更好服务广大参合农民，凡在中医医疗机构住院起付线比同级综合医院降低100元，住院补偿比例比同级综合医院提高10%
（六）参合农民在日常生活和劳动中发生的意外伤害住院治疗，无他方责任的，其医疗费用纳入相关补偿。
（七）再生障碍性贫血、白血病、血友病等血液病人,其血液实际支付费用按50%纳入补偿范围。
十、就医程序及结算办法
（一）住院治疗：区内实行即时结报制。参合人员因病确需住院，可凭《合作医疗证》、身份证选择本区范围内的定点医疗机构住院治疗，出院时就诊医院的结报员对患者的住院费用进行审核，由各医疗机构将补偿资金先垫付给患者，医院的垫付资金由区合管中心审核后拨付。
（二）危急重病人可直接在区级以上定点医疗机构就诊，但必须在5个有效工作日内报区合管中心备案。出院后将出院小结、费用清单、收费收据、急诊病历、就诊证复印件交当地乡镇合管站，各合管站结报员于每月12-15日报区合管中心审批，补偿金由区合管中心直接存进患者涉农账户。
（三）转诊、转院治疗：参合人员因病确需转往区级以上医院就医的，由首诊医疗机构填写《转诊转院审批表》，经业务院长批准，报区合管中心备案。医疗终结后，将就诊证复印件、出院小结、费用清单、收费收据等相关住院材料及转诊转院审批表交当地乡镇合管站，由结报员报区合管中心审核，补偿金由区合管中心审批后直接存进患者涉农账户。
（四）异地急诊住院：参合人员外出期间（区外）急诊住院，应在乡镇以上医疗机构治疗，并于5个工作日内与区合管中心联系，通报病情，登记备案。治疗终结后，将患者就诊证复印件、出院小结、费用清单、收费收据等相关住院材料，交当地乡镇合管站，由结报员报区合管中心审核，补偿金由区合管中心审批后直接存进患者涉农账户（补偿按照上一级医院类别起付线和报销比例执行）。
（五）外地务工（居住）人员住院：外住期间住院报销手续及报销比例和起付线参照异地急诊住院补偿标准执行。
（六）慢性病门诊就医：通过区合作医疗慢性病专家委员会鉴定，并领取《慢性病门诊医疗卡》的慢性病人，现金门诊就医。凭《慢性病门诊医疗卡》、门诊病历、费用清单、收费收据、就诊证复印件等相关材料每半年到区合管中心办理一次补偿，补偿金由区合管中心审批后直接存进患者涉农账户。
（七）参合人员持证住院分娩：在本区住院分娩的参合人员，由本人或其家属填写《住院分娩定额补助申请表》，经住院医疗机构审核后，按照定额补助标准直接垫付给参合人员。医疗机构凭申请表、发票报销联及出院小结按月与区合管中心结算。确因外出务工或因事外出期间在外地分娩者，凭生殖保健卡、发票，外出证明直接到区合管中心办理补偿手续。
（八）无责任人的意外损伤人员住院治疗，出院后将出院小结、费用清单、收费收据、就诊证和身份证交当地乡镇合管站，各合管站公示一个月，由结报员于每月12-15日报区合管中心审核，补偿金由区合管中心直接存进患者涉农账户。
十
一、定点医疗机构的确定及管理
（一）实行合作医疗定点医疗机构制度，具体管理办法由区卫生局制定。
（二）合作医疗定点医疗机构的确定程序。由各医疗卫生单位向区卫生局提出申请，经审核批准后向社会公布。
十
二、奖惩及其他
（一）对在实施合作医疗工作中做出显著成绩的单位和个人，区政府给予表彰和奖励。
（二）区合作医疗管理委员会办公室会同有关部门对违反本实施方案及相关配套规定的行为进行查处，对经办机构工作人员及医疗机构工作人员、、，造成重大影响和严重后果者，给予直接责任人党纪、政纪处分，直至追究单位领导责任。触犯刑律的，移送司法部门依法追究刑事责任。
（三）定点医疗机构不遵守管理规定，导致管理混乱，服务质量低下，由区合管中心报区卫生局批准，取消其定点医疗机构资格。
篇3
一、新型农村合作医疗制度存在的问题
（一）筹资困难，新型农村合作医疗保障能力不强。根据规定的合作医疗标准，2006年在政府提高补助标准后，新农合的人均筹资也只有50元，与城镇职工医保人均筹资1，000元的标准差距明显，这直接表现为最后补偿比例、最高限额等方面的差距。即使国家、地方政府、集体、个人筹资的钱全部用于村民的医疗支出，根据国务院发展研究中心的专家调查统计，村民一次住院的平均花费是7，000多元，而有的大病住院动辄就是上万元，合作医疗只保住院，政府出资部分主要用于住院费用报销，农民自己出资部分多数试点区县全部或大部分用于农民门诊费用报销，现有的大病统筹制度实为“杯水车薪”。在资金的来源上，如果上级配套资金迟迟不能到位，随着农民就医高峰的到来，各定点医疗机构也会因垫付资金过多而运转困难，影响医院的积极性。当大病到来时，这种制度对于收入有限的农民来说，根本无法发挥保障的作用。另外，针对新型农村合作医疗制度的可操作性的法律仍很缺乏。目前，国家虽已出台关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见，但是还没有具体的指导实践的法律法规。
（二）受经济发展制约，新型农村合作医疗农民参合意愿不强。由于我国乡镇之间、村与村之间经济发展不平衡，部分农民在达不到特困救助而家庭情况又相当困难的情况下，有心入“新农合”，但拿不出参合资金；即使部分农民能拿出参合资金，但是大部分人更注重眼前利益，没有未雨绸缪的忧患意识和风险控制的保险意识，因而参合积极性不高；更有部分人现实心理较强，如确实是因病得到补偿的，其参合的积极性就高。反之，就认为参合没有必要。而现实是在农村经济条件还不富裕的地区，农民希望有“新农合”，但对医疗消费又存在着侥幸心理，与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性支出相比，看病花钱是次要的、随机的，对潜在的医疗风险缺乏足够认识。
（三）管理制度不健全，新型农村合作医疗运作制度性不强。当前多数参与“新农合”的区县的管理方式是，各区县、乡镇均成立管理委员会和监督委员会以及“新农合”经办机构，机构的重叠设置比较严重，涉及的工作人员过多，这使区县级财政平均每年要增加50万～100万元的管理费用，乡镇级财政平均每年要增加2万元左右的开支。管理成本偏高，使有的试点区县可能会出现挤占“新农合”基金现象出现，有的乡镇可能把筹资成本和管理成本转嫁给医院，使医院不堪重负。也有的地方负责“新农合”的管理人员往往是医疗机构内部的人员兼任，既当运动员，又当裁判员，使管理的公正性、公平性受到制约。目前，新型农村合作医疗推行过程中遇到的困难和障碍大多源于管理制度，而健全的管理制度应正确处理医、患、保三方的利益关系，保证群众参与合作医疗的管理和监督，实行定期汇报、公布制度及定期检查、审计和公告制度，严格资金管理。
（四）农村卫生医疗机构条件差，新型农村合作医疗水平不强。自启动新型农村合作医疗试点工作以来，各乡镇的卫生院、村卫生室均在不同程度上得到了发展，但由于种种原因，多数乡镇卫生院生存能力和自我发展能力相当薄弱，基础设施和医疗设备资源仍然相当紧缺和落后，医疗机构业务收入低、房屋设备陈旧老化、队伍素质差、医务人员长期得不到培训、技术骨干流失严重、债务负担沉重等现象，许多地方农村地区的医务人员队伍依然以老医生为主，甚至还有一些赤脚医生，他们只会用传统的土方法为农民看病，购买的先进设备成了摆设，会用的人很少。近70%的乡镇卫生院出现亏损或处于亏损的边缘，参加农村合作医疗的机构积极性不高。农村卫生投入、医疗条件、医疗水平远远不能满足当地群众就近就医的需求，影响了参合的积极性，也不利于新型农村合作医疗工作的持续发展。
二、推动新型农村医疗体系发展的建议
（一）加大财政投入，探索多渠道筹资办法。农村医疗保障制度作为整个社会保障的组成部分，具有公共产品的特点，应主要由政府组织生产和提供。中央、省市的配套资金是“新农合”基金的主要来源，应该及时到位，尽量减少区县财政或医院垫付资金的压力。建立国家与农户共同投入、风险共担的机制，使国家投入的有限资金发挥引导农民参加医疗保障体系的作用。同时，要强调多元投入的机制，引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，充实农民医疗保障基金。在适当的范围内扩大农村合作医疗的医疗保障能力，比如扩大住院报销比例等。
（二）加大宣传力度，普及农村医疗保障意识。正确理解和处理好农民自愿出资参加“新农合”，是推行“新农合”的基础性工作。一方面要搞好对农民群众的宣传。需要大力宣传合作医疗的重大意义，使新农合制度深入人心，不断为农民群众所理解和接受，形成自觉参加“新农合”的行动；在实际工作中，需要积极引导群众，转变思想观念，增加健康投入；另一方面加强对县乡级干部的宣传。使县乡级干部真正了解自身在“新农合”工作中的职责和义务，使其积极主动地支持、配合和参与“新农合”建设的有关服务工作。同时，加强对医疗机构的宣传。着力加强对医院从业人员的教育，使其认识到自己在“新农合”中的重要性地位。
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一、继续高度重视新型农村合作医疗工作
建立新型农村合作医疗制度，是从我国基本国情出发，解决农民看病难问题的一项重大举措，对于提高农民健康水平，缓解农民因病致贫、因病返贫，统筹城乡发展，建设全面小康社会具有重要意义。各市、县（市、区）政府及有关部门要从执政为民、建设社会主义新农村和构建社会主义和谐社会的高度，进一步统一思想、提高认识，把完善新型农村合作医疗工作摆在重要位置，认真组织力量，开展调查研究，科学合理调整方案。实行科学、民主决策，新方案实施前要征求省卫生行政主管部门的意见。加强对合作医疗资金筹集、使用的审核和监管，每年组织实施专项审计调查，如发现问题要及时整改。
二、加大政府投入，提高筹资水平
（一）建立稳定可靠、合理增长的新型农村合作医疗筹资机制，加大政府扶持力度，提高个人缴费水平。从2007年起，各县（市、区）的筹资标准不低于60元，并根据政府财力和当地农民承受能力，逐步提高筹资标准。
（二）中央财政给予我省各县（市）以及农业户籍人口比例高于70%的市辖区（除宁波市外），每个参合农民每年2元的补助，按实际情况直接补助给各地。
（三）从2007年起，除宁波市外，省财政对经济欠发达地区、海岛及其他财政实行“两保两挂”地区的实际参合农民的补助标准，从每人每年10元，提高到每人每年20元；对经济发达县（市、区）的实际参合农民的补助标准，从每人每年3元，提高到每人每年6元；对其他县(市、区)的实际参合农民的补助标准，从每人每年5元，提高到每人每年10元。
（四）各县（市、区）应根据省定筹资标准的要求，相应增加政府资金投入力度。同时，积极引导农民在下一个筹资年度适当增加个人出资额度。要坚持合作医疗互助共济的性质，坚持农民个人出资的原则。
（五）农村五保户、低保家庭和特困残疾人等困难群体，其合作医疗个人出资部分由当地政府负责解决，做到困难群体应保尽保。
三、完善合作医疗补偿方案
（一）扩大合作医疗的受益面。实行“住院统筹为主、兼顾门诊统筹”的补偿模式。在实行大病住院统筹的基础上，全面推行门诊费用报销制度。用于门诊统筹的资金占合作医疗基金总额的比例原则上不低于15%。门诊费用报销主要在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）实行，报销费用不低于当次门诊费用的10%，实行当场实时结报，并逐步实现计算机联网管理。同时，积极探索总额预付与按工作量计算相结合的付费方式。
（二）提高合作医疗的补偿水平。基金年结余率应控制在10%以内。降低住院补偿起付线，一般为同级医疗机构门诊次均费用的2—3倍。提高住院补偿封顶线，可达当地农民人均纯收入的4倍左右。适当减少住院补偿的分段，并根据当地医药费用的实际情况，降低高额费用段的补偿比例，实行分段报销比例先递增后递减的补偿方案。补偿比例的设置要向基层医疗机构倾斜，起付线和个人自负比例应随着医疗机构等级的提高而相应提高，引导农民和医疗机构避免“小病大看”。
（三）补偿方案的调整应从新的年度开始，以保持政策的连续性和稳定性。各市卫生行政主管部门要加强对所辖县（市、区）的工作指导，做到统筹兼顾，避免邻县之间补偿方案差别过大。鼓励有条件的地区提高合作医疗的统筹层次，探索试行市级统筹。
四、加强合作医疗管理能力建设
（一）加强经办机构能力建设。各地要本着精简、效能的原则，根据服务人口和工作量，合理配备工作人员和工作经费，并加强人员培训，形成相对稳定、较高素质的管理经办队伍，不断提高管理能力。各级卫生行政主管部门要切实承担合作医疗业务指导和管理的责任，加强对经办机构和定点医疗机构的监管，保障参合农民的权益。同时，要加快信息化建设进程。到2007年底，全省所有县（市、区）都应实行合作医疗信息化管理，实现本县（市、区）范围内定点医疗机构就诊当场报销。省财政对经济欠发达地区、海岛及其他财政实行“两保两挂”地区的合作医疗信息化建设，给予专项经费补助，以进一步推动全省合作医疗信息化工作，各地要确保专款专用。尚未实行信息化管理的县（市、区），要根据规定的时限倒计时制定工作计划，落实必要的经费和场所，配备相应的技术人员，使用全省统一的管理软件。已建立信息化管理系统的县（市、区），要按照有关标准和要求逐步规范完善。
（二）继续探索以政府购买服务的方式，多种形式经办合作医疗。对于商业保险公司参与新型农村合作医疗的县（市、区），地方政府要切实履行公共管理和公共服务职能，搭建好合作医疗信息管理系统平台，主动掌握本地农民健康状况、参合情况和费用结报等信息资源。合作医疗有关数据和农民健康档案等信息资源不得用于有损农民利益的商业目的。
（三）加强合作医疗基金管理。要严格执行《**省新型农村合作医疗基金财务制度（试行）》和《**省新型农村合作医疗基金会计核算办法（试行）》，基金预算年度应与会计年度一致，基金支出户应设立在合作医疗管理委员会认定的国有商业银行，合作医疗基金和利息必须全部用于参合农民的医疗补助，不得以任何理由挪用、挤占。委托乡镇、村收缴的个人缴费，要按照财务规定，及时足额送存财政专户或经办机构收入户。各级财政、卫生、审计等部门要加强对合作医疗基金的监督管理和审计。
五、加强合作医疗费用控制
（一）建立定点医疗机构准入和退出机制，实行动态管理。进一步加强对定点医疗机构的监管，实行“报销款由定点医疗机构垫付，管理部门审核后拨付”的支付方式。积极探索“总量控制、总额预付、按人头付费、次均费用限额”等费用控制方式。建立定点医疗机构监测评价指标体系，把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及合作医疗制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核范围，考核结果要与定点资格和费用拨付挂钩。
充分利用现代信息技术手段，加强数据统计分析，及时掌握各级各类医疗机构的费用变化，提高对医疗费用的监管能力。县及县以下定点医疗机构参合农民的年门诊、住院次均费用增长幅度应低于当地农民年人均纯收入的增长幅度。目录外的自费医药费用占总医药费用的比例原则上不得超过15％，确因疾病需要使用自费药品、进行自费检查的，要事先征得患者或其家属同意后方可使用。
（二）积极发挥农村社区卫生服务机构对农民健康的促进作用。参合农民在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）住院的报销比例要高于县级以上医疗机构，逐步建立完善农村社区卫生服务机构与县级以上医疗机构之间的双向转诊制度，积极试行农村“社区首诊制”，引导参合农民“小病在社区，大病到医院”。要鼓励农民接受中医药服务，将适宜的中医药服务纳入合作医疗报销范围，并适当提高报销比例。
六、做好参合农民的健康体检工作
（一）确保体检工作质量。各地要进一步加强乡镇卫生院基础设施和基本装备建设，落实农民健康体检的人力、财力和物力等各项保障措施。通过集中体检、下村巡回体检和农民自行到乡镇卫生院体检等多种方式，因地制宜，创造性地开展工作。要结合城市医生支援农村制度，加大县级以上医疗卫生机构的业务指导和技术支持力度，通过人才培训、设备援助、下乡巡回服务等方式，协助乡镇卫生院为农民提供优质的健康体检服务，保证体检质量。
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关键词 健康投资；制度运行约束；农村合作医疗；新疆
中图分类号R197，1
文献标识码A
文章编号1002-2104(2009)01-0041―06
农民的最大财富和收入的主要来源就是他们的劳动能力或人力资本，减少收入不平等，缩减、消除贫困、增加农民收入的有效途径就是对他们进行健康投资，增加他们的人力资本存量。新型农村合作医疗是我国农村最基本的卫生保障制度，也是我国农村居民最基本的社会保护制度与福利形式。新疆地区新型农村合作医疗制度的实施和不断完善，可以从根本上解决长期困扰新疆农牧民的看病难看病贵问题，保障和改善农牧民的身体健康状况，对新疆农村地区经济发展和社会稳定起到巨大的作用。新型农村合作医疗是一项长期、艰巨的社会系统工程，少数民族地区新型农村合作医疗制度建设更是如此。新疆农村地区地广人稀、多民族聚居、住居分散，人均收入低、贫困人口多、地区经济发展程度差异大，所有这些因素都决定新疆新型农村合作医疗建设和完善既要符合社会保障的一般特征，又要充分考虑新疆农村地区的经济社会条件，因地制宜、稳步推进。
1 新疆少数民族农民生活与健康
健康投资是为提高人的健康水平而支出的货币成本与非货币成本。世界银行《1993年世界发展报告》就以《投资于健康》为题，强调了对健康投资的重要性。该报告认为投资健康可以通过改善工人的身体状况而提高劳动生产率增加收入；可以促进对卫生资源的利用；可以提高对下一代进行教育的收益；可以减少医疗成本；并且可以减少贫困。阿马蒂亚・森提出了围绕能力、权利和福利而建立起来的有关发展的理论体系，突破了人们对健康的传统认识，健康权被看做是一种重要的人类“可行能力”，并称之为“几乎是我们每个人都珍视而向往的”。改善医疗保健和营养也会提高工人的生产力及其收入。人口健康水平的提高对于贫困的缓解具有重要的作用。舒尔茨(Schultz)认为健康是人力资本的重要组成部分，帮助贫困人口走向富裕道路的决定因素在于迅速提高他们的人口素质，这包括提高教育和健康服务等。他认为：由教育、保健、人口的迁移等投资所形成的人的能力增长和平均寿命的延长，都是资本的一种形成。寿命的延长使人们作为劳动大军的一员从事生产劳动的时间更长，还使“生病时间”减少。较好的健康状况又转而导致了生产劳动中每个人的劳动生产率的提高。他相信，用于“改善人口素质的投资能够极大地促进经济繁荣和提高穷人的福利。世界银行指出，衡量生活水准除了考虑家庭收入和人均支出外，还要考虑那些属于社会福利和健康保健方面的内容，如医疗卫生设施、预期寿命、居民健康状况及公共资源的获得与利用情况，这体现了人口健康状况与贫困状态存在的密切联系。
新疆2 000多万人口中，少数民族人口占60％。而少数民族人口主要分布于农村地区，占80％以上，远高于全国的平均58.2％的水平。新疆农村人均年收入944元以下的低收入人口169万人，占农村人口的13％。新疆农村贫困人口占全国贫困人口的8.8％，高于乡村人口占全国7.1％的比重，贫困发生率为5.1％，比全国平均2.5％的水平高出1倍，与全国相比，新疆贫困面依然较大。统计资料显示，贫困人口中，少数民族贫困人口高达96％，贫困发生率达12.66％，贫困人口分布呈现极强的民族性特征。贫困造成很多少数民族农民健康投资不足、健康意识落后，大量少数民族家庭陷入了贫困――疾病的恶性循环，少数民族农民因病致贫、因病返贫现象严重。据扶贫部门调查，新疆低收入标准以下人口中，有8％的人因病需要救助，因病返贫占总返贫的60％左右。按照世界卫生组织，确定的标准，衡量一个国家的人民健康水平有三大指标，即人均预期寿命、婴儿死亡率、孕产妇女死亡率。用这个指标衡量新疆农民健康水平，结果并不乐观。2000年全国人口平均预期寿命达到71.40岁，新疆人均期望寿命67.41岁，低于全国平均水平4岁。新疆婴儿死亡率55.5‰，高于全国32‰的水平。妇女孕产死亡率191.7／万人，高于全国平均水平51／万人。综上可见，新型农村合作医疗制度实施以前和实施之初，新疆少数民族农民健康状况并不乐观，很多健康指标低于全国平均水平，而因病致贫、因病返贫、因病致亡的可能性(概率)却远高于全国平均水平。
2 新疆新型农村合作医疗制度运行现状
从2003年开始，在新疆按因地制宜、大同小异原则，全面推广新型合作医疗制度，并取得初步成功。截至到2007年底，新疆已开展新型农牧区合作医疗工作的县(市、区)达87个，占全区应开展县(市、区)的97.75％，参合人数847.25万人，参合率达86.99％，平均补偿比率为44.36％。新疆从2007年起，在全区范围内统一住院起付线、补偿比例、封顶线、基金结余率等几项关键指标的标准，其中，乡镇卫生院起付线不高于80元，补偿比例不低于70％；县级医院起付线不高于200元，补偿比例不低于55％；地(州、市)及自治区级起付线不高于500元，补偿比例不低于40％；取消按不同比例分段补偿的做法，年度补偿封顶线不低于1万元。各级定点医疗机构住院实际平均补偿比例不低于40％，年度合作医疗统筹基金结余率控制在10％以内。对农牧区计划生育内孕产妇住院正常分娩给予合作医疗基金定额300元补助。建立并实行大病补助和二次补助制度。从基金使用构成来看，全区合作医疗基金支出中用于住院常规补偿占76.03％，用于门诊补偿占16.47％；用于体检占3.84％；大病(或二次)补偿占3.65％。
最近，新疆维吾尔自治区卫生厅提出了今年的新农合目标：2008年新疆农牧区新型农村合作医疗制度覆盖全区，中央对参合农民补助标准从20元提高到40元，自治区也提高到40元，加上农民自己缴纳的20元和各级财政配套给个人的补助，农民个人筹资水平达100元。调整和完善统筹补偿方案，提高住院补偿水平，适当增加门诊补偿，扩大受益面。但，实施新农合的时间不长，经验不足，
加上新疆特殊的人文、地理环境等因素，难免制度实施过程中的各种阻碍和困难，有待边疆民族地区新农合的制度创新和不断完善。
但是，必须看到，健康作为人力资本的重要组成部分，健康的实现是需要大量条件作为支撑的。新型农村合作医疗制度是新疆农村地区实现居民健康的根本制度保障，而新疆少数民族地区的自然、社会、经济等条件仍制约了新型农村合作医疗制度的有效运行。
3 新疆新型农村合作医疗制度的约束条件
3.1自然环境恶劣、农村生存环境恶化、农牧民居住分散
任何制度运行都需要以人类社会和自然环境作为载体，自然条件对人类活动和制度运行都具有“先致性”的影响。新疆的维吾尔族主要分布在南疆以塔克拉玛干沙漠为周边的干旱荒漠区，哈萨克族主要集中分布北疆天山、阿尔泰山为重点的高寒农牧区。新疆人类生产、生活的活动局限于被沙漠戈壁分隔的绿洲内，仅占新疆全区面积的4.3％。而且，绿洲间距离遥远，平均距离在100公里以上。自然环境恶化严重影响了新疆地区的经济社会发展，信息难以传播，科技难以推广，农业生产力水平低下，商品生产难以发展，导致了严重的贫困。恶劣的自然环境以及其所直接导致的贫困都制约了新型农村合作医疗制度的供给和需求，使之建立和运行呈现低水平均衡。在制度供给方面，政府由于财力有限，往往对合作医疗的支持力度有限，而地方财力所决定的地方公共卫生水平、地方公立医疗机构服务水平、地方交通和通信等体系也相对脆弱，这都给合作医疗制度的建立和运行造成了障碍。而在制度需求方面，贫困极大的遏制了少数民族农民的医疗消费需求，甚至极大的遏制了少数民族农民医疗保险的消费需求。所以，在新疆少数民族农村就会出现合作医疗制度建立与运行的“低水平均衡”，即制度的供给和运行都处于一个较低的均衡水平，而且，制度运行的效率较低、效果较差。
另一方面，日益恶化的居住环境也严重威胁了新疆少数民族农民的健康。由于大规模的资源开发，加上人口和社会经济发展的压力，新疆的生态环境遭到了破坏，草场退化、沙化严重，空气和水遭受了不同程度的污染，而农村公共卫生状况堪忧，这些都加剧了少数民族农民患病的可能性。据第三次全国卫生服务调查，新疆农村致贫原因是因缺乏劳动力占21.1％，因自然条件和灾害39.3％，因病伤占20％。脏水和空气污染(沙尘暴)是新疆农区农民呼吸和肠道疾病的罪魁祸手。
3.2农村公共卫生事业发展缓慢，卫生基础设施滞后
公共卫生体系是民众获取健康的最为基础和初始的条件，缺乏公平、有效的公共卫生体系将会导致健康的剥夺，并影响更高层次(和其它形式)的医疗保险形式丧失作用。新疆卫生资源存在着70％的农村人口利用着30％的卫生资源，30％的城市人口却享受着70％的卫生资源的现状，机构、人员、床位过剩与不足并存，分布和配置不合理。新疆农牧区医疗资源严重不足，万人拥有病床数和医生数增长缓慢。1985年到2005年先进省区市医疗体系发展很快，但新疆在这20年间，万人拥有病床由40.6张下降到39.7张，万人拥有的医生由19人增加到21人(才增加2人)，而同期全区总人口由1 200万人增加到2 000万人，卫生资源跟不上人口增长，无法满足需求的状况令人十分关注。15％的行政村没有医疗保健点，40％以上农村人口不能保证有及时的医疗服务，15％的农村婴儿没有享受免疫接种。统计表明，在30个重点贫困县中有2 909个重点贫困村，没有卫生室的有2 736个占94％。县、乡、村三级医疗预防保健网虽已初步建立，乡镇基本上都有卫生院，但乡镇卫生机构设备简陋，医疗设备短缺，医护资质差，诊疗技术条件差。随着新型农村合作医疗制度覆盖面的扩大，以前没钱治疗的农牧民大量住院治疗，出现了各级医院门诊、住院人满为患，不能按时治疗，等待时间过长等现象，引起医疗资源紧张，治疗效果下降。医疗卫生事业方面的财政投入不足，一方面导致了新疆农村医疗卫生条件的落后且发展缓慢，另一方面也使居民自身承担了较大的医疗卫生费用压力。据第三次全国卫生服务调查，在新疆经济经济水平较低的农村，0～4岁组人口占6.7％，15岁以下的儿童占整个人群的比例超过33％，这些地区人口负担系数大，妇幼儿童保健工作任务艰巨。
3.3少数民族农牧民的思想观念落后，健康和风险意识差
健康不仅受到自然因素、经济条件的约束，社会文化传统和意识也深深影响健康保险制度的建立和运行。人们生活方式和受教育程度影响他们的健康状况，并深入影响医疗保险制度运行状况。新疆有10个民族信仰伊斯兰教，占新疆少数民族人口的97.59％，占全国穆斯林人口的52％。宗教经过长期的历史沉淀，逐渐与民族的传统文化融为一体。宗教对少数民族的生活习俗、生产方式影响很大。有些农民认为，疾病是上帝给予的，信命，不信医。由于农牧民文化水平不高，收入低，非法土医土药有一定的市场，乱办医，假医假药影响农牧民的健康。艾滋病是新疆的一大隐患，据2007年国家艾滋病疫情估计，新疆艾滋病感染者人数已超过6万例，发展蔓延的绝对数也居全国第四，感染者占全国感染人数的20％，是全国疫情发展速度最快的省区之一。据测算，全区最少有20万人以上在吸食大麻。新疆仍然是全国传染病、地方病及慢性非传染病的高发区，各类传染病的总发病率为297.58／10万人，高于全国平均水平。在农村常见的疾病是伤寒、消化系统疾病、肝炎、肠炎、麻疹、肺结核等。感染性疾病主要与生活环境、卫生条件、生活习惯有密切关系。
3.4农民收入增长缓慢，医疗费用和药品价格的增长速度快
改革开放以后新疆各族人民的收入水平在持续快速增长的同时，新疆农民的收入与内地的差距、南疆和北疆差距，城乡差距不断扩大，是全国城乡收入差距较高的地区之一。农村人均收入的增长更为缓慢。农民增收渠道狭窄，过分依赖种植、养殖，56％的劳动力仍滞留在劳动生产率相对较低的农村和农业，由于维吾尔族等少数民族具有不同于汉族的体质，语言，宗教习俗等方面的差异，农村剩余劳动力转移难，转移比率低导致农民增收困难。2007年全国农民人均纯收入4 140元，而新疆的农民人均纯收入3 150元，差距达990元，新疆农民人均收入近几年一直居全国第25位。新疆城市居民人均可支配收入2007年为10 313.4元，城乡居民收入的绝对差距达7 163元，收入差距扩大为3.26：1，农民人均纯收入仅为城市居民人均可支配收入的30％。若将城乡居民合在一起计算，基尼系数则达到0.460 4，突破了公认的警戒线。目前，包括民族地区在内的许多地方已开始实施新型农村合作医疗制度，这对于农牧民非常有利，但是对很多贫困人来说，它们现金收入很低，家庭人口多，有些贫困家庭交不起20元钱，他们不愿意参加合作医疗。据第三次全国卫生服务调查，患者
未就诊的原因构成来看，农村45.2％的患者是由于经济困难而没有就诊。因经济困难未住院的构成是79.4％。实施新型农村合作医疗制度后，参加合作医疗的农民，按规定只是部分地报销医疗费用，并且比例较低，一般在30％～60％之间，农民看病自己交钱比例还是很高。医疗服务费用和药品价格的增长速度超过了人均收入的增长。新农合给农民带来的补偿，大部分被医疗费用上涨所抵消。
3.5医患之间的语言障碍引起少数民族农民的就医困难
制度建立和运行需要统一的社会环境和人群载体，而制度作用范围内的经济社会状况差异较大将会制约一项制度实施在更大范围内的有效性，而当语言等基本交流工具都存在差异时，制度建立和运行的可能性甚至都值得怀疑。在我国55个少数民族中，有43个少数民族转用或大多兼用汉语。兼通汉语人数比例小的12个一般分布在汉族人口较少的地区(如新疆、等)。新疆的维吾尔族、哈萨克族、柯尔克孜族等少数民族人口全部用自己的语言文字，在新疆农村90％以上少数民族基本上不懂汉语，他们到县级以上的医院就诊治疗有很大的语言障碍，经常出现沟通不顺而引起的错误诊断，轻视少数民族患者的利益等现象。有些少数民族因语言障碍放弃就医。大部分汉族医务人员不懂当地的民族语言，就不可避免地会造成治疗护理上的困难，甚至引发医疗纠纷，产生医患关系的不和谐。语言交流工具的障碍已经深深影响了新疆少数民族地区新型农村合作医疗制度的建立和运行，语言工具的障碍一定程度上造成了新疆少数民族健康的缺失。
4 结论与思考
4.1因地制宜，发挥优势，发展民族医药事业
农村医疗保障制度的建立必须考虑当前农村的基本情况，因地制宜，发挥当地的资源优势。要考虑少数民族人口居住分散，收入低，预防意识薄弱，公共卫生条件差等因素。对于内地省份农村合作医疗的成功方法不能简单地移植到民族地区。1985年，新疆被国际自然医学会列为世界上4个长寿地区之一，目前在新疆100岁以上的老年人800多，占全国百岁老人的23％。每百万人口百岁老人数居全国之冠。这也证明维吾尔医的独特的特征和保健当地少数民族的作用。2007年8月总理在新疆考察工作时特别指出：“在维吾尔族聚居区，维吾尔医药大有市场，既要发展中医药，也要发展民族药”。应加强新疆民族医医院基础设施改造，大力发展维吾尔医药事业。维吾尔医医疗方法适应维吾尔族人所生活的地理环境与气候变化，维吾尔医药品的原料都在当地取材，价格便宜，花几元人民币可以购买一般急需的药品。用维吾尔医医疗方法可以解决看病难、看病贵的现象，也可以适应少数民族农民生活习惯和收入水平。
4.2建立和完善预防为主的卫生保健体系，重视健康教育
医疗卫生是提供疾病预防、健康教育、医疗服务、保健和康复等服务的主体。在新疆农牧区普遍存在重医疗，轻防疫、健康教育的现象。通过节约在医疗保健上的开支而增加在健康教育上的投入，改善膳食结构，加强锻炼，也许可以用较低的成本达到增进健康的目的。改善人口健康关键是要改变不良的生活方式。提高人类健康的因素中，生活方式占60％、遗传占15％、环境占15％、医疗服务占10％。改善营养、加强健康教育对提高低收入人口健康的作用很大。运用各种少数民族语言文字的社会媒体进行健康教育，养成符合健康要求的生活习惯。应使用少一部分合作医疗统筹资金，进行健康教育和预防疾病教育。中央财政的转移支付要足够支持贫困人口免费获得7岁以下儿童免疫，产前、分娩期间及产后服务，性病、艾滋病防治，结合等其他传染病防治与健康教育。
4.3建立大病统筹与门诊统筹兼顾的补偿模式
在农民收入较低的民族地区，应当将小病和门诊纳入报销范围。农民真正需要的是基本健康关系更为密切的常见病、多发病和传染病。新型合作医疗立足于大病保险，但大病的发生率小，降低了参保者的积极性，同时生了一些小病也要去住院，小病大医等逆向选择和道德风险，一些高危人群非常愿意参加，一般健康少病人群不愿意参加，加大合作医疗工作难度，这违背了建立合作医疗的本意。
2007新疆新农合医疗基金支出仍以大病统筹为主。乌鲁木齐县、哈密市等12个县(市)以门诊统筹的形式进行门诊补偿，其余67个县(市)以家庭账户的形式进行门诊补偿。显然，在两种模式住院补偿金额比重与全国同步，呈现逐年增加趋势。为了提高农民的参合积极性应建立累计制度，如累计连续3年参加合作医疗未有大病报销的家庭，后第3年仅交收80％的保费即可参合，累计6年参加合作医疗的家庭未有大病报销的家庭，后3年交收70％的保费，并提供更高金额的报销上线或报销比例等。还要考虑农民提供一定门诊补偿。对参保人员的门诊费用实行部分(一般10％～50％)直接补偿，提高参保农民的受益面和积极性。
4.4增加民族地区卫生保健事业的资金投入，重视培养双语医务人员
在《1993年世界发展报告――投资于健康》中，提出国家对穷人的健康投资能减少贫困或削弱其后果。良好的公共卫生体系不仅能够维持和提高居民的生存能力，而且还能促进人力资源的普遍发展，对于促进宏观经济的增长也具有重要作用。从国际经验来看，由于医疗卫生事业的特殊性，政府往往承担重要责任。目前我国已经具备足够的对公共卫生予以财政支持的能力。卫生保健系统的运作在很大程度上影响着人口的健康状况，一个高度发达的卫生保健系统的结果应该是更高的健康水平。医疗卫生服务的宗旨就是让每一位社会成员都享有健康，医疗卫生服务中各个环节体现的公平性。国家应在扶贫资金总量中划出一块资金，加大对卫生扶贫的专项投入，帮助贫困地区重点解决卫生基础建设、改善卫生条件、提高医务人员素质、加强卫生保健宣传等，尽快缩小城乡间、地区间的医疗卫生供给水平和服务质量的差距。国家卫生部也专门下发了卫生部关于改进护士工作的指示，其中明确指出“为适应少数民族及边远地区的具体情况，护士的培养可在保证一定质量的原则下，各地可采取适当的变通办法办理。同时可以培养护理员，以适应目前工作的需要。”医疗工作者懂得少数民族语言、熟悉当地民族风俗习惯，这对于少数民族地区医疗事业发展具有深远的意义。在重视培养汉族和少数民族双语义务人员的同时，对掌握双语的义务人员在评职称、发奖金方面倾斜，建立汉族义务人员学习少数民族语言的激励机制。
4.5应扩大新型农村合作医疗的统筹范围，探索新时期赤脚医生制度
基本医疗保险是典型的社会保险，基本特征是其强制性、非营利性和国家的社会承担责任。农村合作医疗作为一种互助救济性的社会保障制度，要符合保险业通行的“大数原则”，即参加的人越多，保障水平越高，参保率越高，农民收益的面越大。新型农村合作医疗制度确定以县为单位进行统筹，实施统一的保费征收以及费用发后的审核、补贴
发放等等。表面看来，统筹层次很低。在新疆绝大部分县人口少，收集的合作医疗资金少，贫困县财政自给率一般仅有20％左右，地方财政无力给农民提供合作医疗补助。由于规模少，承担风险能力弱。所以，把农村新型合作医疗的统筹范围要扩大到地区，逐步扩大到全区范围，才能保证农村合作医疗的资金保障。少数民族地区开展巡回医疗和远程医疗等试点，培养具有多方面医疗保健知识的“通科医生”。对于人口较少和医务室业务量较少的的农村，可以充分借鉴传统合作医疗时期“赤脚医生”制度的宝贵经验，探索新时期的“赤脚医生”制度。这项制度的探索与确立可以更好地解决偏远地区分散居住的少数民族农牧民看病难问题，加快实现“人人享有健康”的目标。
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[关键词]新型农村合作医疗 医疗保障 完善
农村合作医疗保障制度的建设是保障农村社会稳定、促进农村经济发展的大事,也是贯彻落实以人为本的科学发展观和建设新农村战略的重要内容。这一战略的提出,不仅要求改善农民的生产、生活条件和居住环境,改善村容村貌,也要着力改善农村人口的健康状况、重点落实基础设施的投入与公共事业的发展和完善。在当前形势下,农村合作医疗保障制度的完善对缩小城乡差距,统筹城乡发展,实现全社会的良性运行和协调发展具有十分重要的意义。本文通过国外农村医疗保障体制的比较分析,试对我国农村合作医疗制度的价值取向与政策选择做一论述,并对该制度目前存在的问题及其完善提出建议,以期对其正确践行做一理论铺垫。
一、国外农村医疗保障机制的模式与制度价值
农村合作医疗制度属于国家社会保障体系中的重要制度范畴,如何解决农村人口的医疗保障问题是世界上很多国家都需面对和解决的一道难题。归纳总结目前世界各国的农村医疗保障制度,大致可以分为全民医疗保障、商业医疗保险和社会医疗保险、互助医疗保险四种模式。
1. 全民医疗保障模式。这种模式是指由国家开办医院,提供医疗服务,医疗保障资金主要来自于国民税收,政府通过预算分配方式将医疗保障基金下拨给有关部门或公立医院,医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。这种机制的政策取向建立在公共财政模式上。它认为农村医疗保障是典型的公共产品,市场在供给上是缺位的,那么政府作为弥补市场失灵的工具,理应在农村医疗保障产品上负有不可推卸的责任。全民免费医疗模式的制度价值在于它是实现社会公平的最优选择,保障了法律上确立的人人享有平等医疗权利的实现,但该模式所造成的国家财政负担沉重是不争的事实。目前实施全民医疗保障机制的国家主要以英国、加拿大、瑞典、丹麦等财政雄厚的高福利发达国家为主。
2. 商业医疗保险模式。这种模式是指医疗保险主要由市场经营和管理,医疗保障资金主要来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费,政府基本上不负担的保障制度。这种机制的政策取向与全民医疗保障模式正好相对,是把医疗保险作为一种特殊商品,建立在市场经济模式之上。政府财政只对特殊群体如老年人和残疾人提供免费医疗,包括农民在内的绝大多数公民都需参加商业保险作为医疗保障。这种制度的价值取向在于优先考虑国家总体的财政平衡,维护国家的整体利益。但其突出的问题是社会公平性较差,目前实施这种模式的典型代表是美国。
3. 社会医疗保险模式。这种模式是指由国家出面以社会保险形式向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿,医疗保障基金来源于国家、集体与个人三方,个人只需承担小部分费用的制度。具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等特征 。这种机制的政策取向将全民的医疗保障都纳入社会保险,既考虑到了医疗卫生制度的公平性要求又兼顾解决减少赤字、保持财政平衡的国家秩序的需要。但该制度运行和管理体系极其复杂,不仅须保证贫富、城乡、在职或失业的全部公民人人都享有基本医疗,还须为低收入者或无收入者提供暂免付费医疗服务制度,成本极高,每年产生的财政赤字也很高昂。目前法国是实行该种制度的典范,除此以外还有韩国等国。
4. 互助医疗保险模式。这种模式是指按照“风险共担,互助共济”的原则,在特定小范围内通过群众集资建立集中的医疗基金,采取预付方式支付参保人及其家庭的医疗服务费用,政府给予一定补贴的综合性基本医疗保障制度。这种模式的制度优势是能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健,有效保障基层农民的身体健康,但其局限性在于医疗资金有限,覆盖人群少,抗御大病风险的能力差。目前采取这种模式的国家主要是农业人口多、财政基础较为薄弱的发展中国家,如泰国、印度等。
二、我国农村合作医疗制度的价值取向与政策选择
我国农村地区尤其是老、少、边、穷地区的医疗服务短缺十分严重。目前我国农村普遍存在的矛盾是农民“有病不能医,能医看不起”,因病致贫、因病返贫现象比较严重。目前我国对全国近2/3的农民的医疗保障主要由新型农村合作医疗制度支撑。它是由政府组织引导和支持、农民自愿参加,个人集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度 。从内容上该制度属于互助医疗保险模式的范畴,制度取向旨在尊重农民和实现农民生存及就医的平等权利,改善全民的卫生条件,提高农民生活质量,促进社会公平。但与国外的农村医疗保障模式相比,我国农村合作医疗制度有其自身的功能定位与制度选择。主要包括以下几个方面:
1.新型农村合作医疗制度体现了关于合作经济的思想
马克思在《资本论》中谈论具体的经济制度时,提到股份合作制度模式是“资本主义生产方式在资本主义生产本身范围内的扬弃,因而是一个自行扬弃的矛盾,这个矛盾表现为通向一种新的生产方式的单纯的过渡点” 。认为私有经济需要各种方式的合作经济模式的补充。以此为基础,列宁和对合作经济进行了深入研究,他们的合作社理论表明这样一个事实,就是相比其他制度,合作社可能特别适合俄国和中国这样的生产活动特别分散的传统农业国家。完成社会主义改造需要依赖这种经济组织形式,发展地区经济、改善民生同样需要依赖这种经济组织。我国的这种社会主义或半社会主义经济模式决定了在广大农村地区实行合作医疗模式有其自身的国情和理论渊源。
2. 新型农村合作医疗制度的政策取向和功能定位
2004年4月国务院办公厅《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》,将我国新型农村合作医疗制度的政策取向定位为“重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题” 。这种机制模式是针对因病致贫、返贫的特定情形,以提供大病统筹为主的医疗保健为内容设计的,与其他国家农村医疗保障模式以提供基本医疗保障有根本区别。国外的农村医疗保障模式的受益人大都为贫困及困难群体,注意为低收入群体提供基本的医疗保障。而我国的农村合作医疗制度只提供大病统筹保障,保障功能单一,只着眼于“治”而忽视了“防”,这种机制以富裕人群和富裕地区人群为农村基本医疗保障的主体,使得有医疗服务需求的贫困农民因缺乏缴费能力而被排斥在制度之外。这种情况反映出我国的农村合作医疗制度的政策取向存在缺陷,亟待调整。
三、新型农村合作医疗保障制度的完善与设计
制度设计的价值取向合理性是保证其良性运行的关键。要对我国新型农村合作医疗保障制度进行完善,必须首先要在根本政策取向上进行适时调整。笔者认为,对该制度的完善与设计主要包括以下方面:
1. 在制度取向上,坚持将相对有限的公共投入调剂给最需要医疗服务的人、最大限度地照顾公平的价值原则。对我国现行的农村合作医疗保障制度的价值功能进行修正,政府卫生补贴和保障的主要受益人应为困难弱势群体,实现缓解社会不平等的功能定位。政府要坚持两手抓的方针,运用经济和行政等各种杠杆,制订一系列行之有效的转移支付公共政策,既要使富人享受各种先进医疗设备的高标准医疗服务,同时也要使普通百姓尤其是农村低收入和贫困人员全面享受基本的医疗保障。
2. 在制度设计上,坚持多样化、多层次的农村医疗保障制度的构建。农村医疗保障制度可以是多种形式和多层次的,并非只有一种模式。在继续推进新型农村合作医疗的同时,应加大对农村初级卫生保健和农村医疗救助制度的体系建设。树立预防重于治疗的科学认识,保证广大农民享受到基本的医疗保健与预防。建立和完善农村医疗救助制度,为无力参加合作医疗的贫困农民提供医疗救助,这三种保障制度三位一体,相互结合,共同完成保障农村居民“病有所医”、构建和谐社会的要求。
3. 在立法层次上,提升现有的农村医疗保障制度的效力位阶。当前,医疗保障基金管理上缺乏专门的法律法规,新型农村医疗的发展随意性大,依靠下级政府对上级政府的“惯性服从”来维系。现有的多为一些地方性行政法规或部门规章,层次低、法制约束力差。不少地方法规监督环节薄弱,特别是对危及医疗保险基金安全的行为,相关法规条款针对性不强,处罚力度较弱。我国应当通过专门立法详细规定农村医疗保障的形式、资金的筹集、资金的管理和法律责任等,对农民参与社会保险予以严格的乃至于是强制性的规定,从长远上解决农民的医疗保障问题。
4. 在资金供给上,政府应加大对农村医疗保障资源的投人。一方面,我国应当尽快扭转政府卫生事业投入在GDP和财政支出中的比例不断下降的趋势,加大农村医疗的支付转移。同时建立一个稳定的多方筹资体系,需要保障对象也采取一定的自我保障和家庭保障措施。另一方面,城乡卫生投入的公平性必须改善,努力构建城乡一体化的医疗卫生保障制度。加大农村医疗保障资金的监管,确保医疗保障资金的安全、有效。通过合理的资金运作,实现医疗保障资金的保值增值,在一定程度上减轻政府的财政压力。
注释:
①许永祥,《国外农村合作医疗保障机制和模式》[J],异域观察,2009年7月
②崔凤,胥振芳《关亏完善农村医疗保障体系的探讨》[J],辽东学院学报,2008年6月
篇7
一、工作原则
坚持政府组织、部门配合、农民自愿参加的筹资原则；坚持切实为民、积极稳妥、科学管理、持续发展的工作原则。
二、实施对象
新农合的参加人员为本县行政区域内具有农村户籍的居民。
三、资金筹集和基金管理
新农合制度实行个人筹资、政府资助、集中管理、合理分担的筹资机制。新农合基金分为家庭账户和统筹基金两部分。
（一）农民个人筹资
凡参加新农合的个人，以家庭为单位，每人每年自筹资金15元，由镇政府组织人员统一收取，统一登记造册建立农民个人家庭账户。农民自筹资金中10元纳入农民个人家庭账户，用于门诊基本医疗，剩余5元纳入统筹基金，用于住院补偿。五保户、特困户筹资按相关政策执行。
从20*年开始，于每年12月31日前完成下年度新农合的筹资工作。
（二）政府补助资金
中央、省、市、县各级政府对参加新农合的农民每人每年专项补助资金60元全部纳入统筹基金。
鼓励集体经济组织、专业大户、社会团体、单位、个人、港澳同胞等资助新农合，资助资金全部纳入统筹基金。
在新农合个人资金到达农村合作医疗基金专用账户后，由县新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称县新合办）按参加新农合的实际人数，报经县劳动和社会保障局、县财政局核定后，再逐级申报与核定。各级政府专项补助资金下拨到新农合基金专用账户后，任何单位和个人不得截留、挪用。
（三）基金管理
农民个人缴纳资金、各级政府补助资金、多渠道筹集资金一并纳入新农合基金，存入县财政局指定的国有商业银行开设的新农合基金专用账户。严格按照国家关于基金管理的要求，建立健全新农合基金管理的规章制度，定期审计新农合基金，逐步实行信息网络管理。
自20*年起，按筹资总额的4%提取风险基金。风险基金累计达到筹资总额10%的比例后不再提取。
四、基金补偿范围和标准
新农合基金按照大病统筹为主，兼顾基本医疗，以收定支、保障适度的原则核定补偿范围和标准，并根据新农合工作的进程和持续发展的状况进行适度调整。
（一）家庭账户用于家庭成员门诊医疗费用，超支自理，当年结余自动结转，不退款，不得作为冲抵下年度家庭成员应缴纳新农合的筹资费用。
（二）各级政府补助资金、个人筹资纳入统筹基金部分和多渠道筹集的资金用于补偿参合农民住院医疗费用。
（三）参合农民到县新合办指定的县、镇、村定点医疗机构产生的门诊医药费用或住院医药费用，其诊疗项目和使用药物在《成都市新型农村合作医疗基本诊疗目录》、《成都市新型农村合作医疗基本用药目录》以内的，均属新农合基金补偿报销范围。
（四）进一步巩固全国农村中医工作先进县成果，大力提倡使用中医中药以及传统诊疗手段。充分发挥中医中药价廉效高、副作用小、群众易于接受等优点，通过制定报销优惠政策和健全县、镇、村三级中医药服务网络，扩大中医中药的影响和群众的受益面。
（五）为提高住院分娩率，对符合国家生育政策的孕妇，将产前检查基本项目纳入新农合定额补偿范围，补偿标准为每人100元；孕妇住院正常分娩产生的费用定额补偿500元；非正常分娩按结算的实际费用进行报销，不足500元的，按500元标准进行补偿。
（六）将糖尿病、心脏血管病、恶性肿瘤等特殊疾病门诊纳入大病补偿范围，补偿标准与住院费用补偿标准相同，具体补偿病种按市新农合协调领导小组办公室确定的范围执行。
（七）因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、戒毒和工伤、机动车祸、非计划内的计划生育手术、医疗事故、非功能性整形、非疾病住院等引发的诊疗项目，其医药费不属于新农合补偿范围。
（八）大病统筹的补偿标准
确立补偿起付标准和年度最高封顶线，对在不同等级的医疗机构产生的医疗费用按不同起付标准和比例进行补偿。
1、在镇卫生院产生的住院医疗费用补偿起付标准为50元，除去自付费用后，超额部分按60%比例补偿。
2、在县级医疗机构产生的住院医疗费用补偿起付标准为300元，除去自付费用后，超额部分按45%比例补偿。
3、在县级以上医疗机构产生的住院医疗费用补偿起付标准为800元，除去自付费用后，超额部分按25%比例补偿。
4、因急病在县外医疗机构住院产生的住院医疗费用补偿起付标准为800元，除去自付费用后，超额部分按25%比例补偿。
5、参合农民大病住院产生的中医中药的费用分开独立核算，中医中药部分按80%的比例计算补偿，中医中药以外的其它费用按正常报销比例和标准进行结算。医疗机构在报送结算材料时含主诊医生签字的中医药处方。
6、农村低保户、五保户、优抚对象中的贫困户、残疾人家庭中的贫困户等特殊救助对象的住院和慢性病门诊费用的补偿起付标准和最高支付限额不变，超额部分补偿比例在一般人群基础上增加20%，即镇卫生院补偿比例80%，县级医疗机构补偿比例65%，县级以上和县外医疗机构补偿比例45%。
7、凡由镇级医疗机构转县级医疗机构或县级医疗机构转县级以上医疗机构所产生的住院医疗费用，具备正常转诊手续的不再重复计算起付标准，按等级分别核算补偿费用。
8、全年多次住院或在不同级别医疗机构住院产生的住院医疗费用分次结算，年度累计个人补偿费用最高封顶线为20000元。
五、就诊和转院
（一）参合农民均可持《*新型农村合作医疗证》在县新合办指定的县、镇、村定点医疗机构就诊，按规定享受门诊基本医疗补偿。
（二）因病情需要住院治疗者，首先应到县新合办指定的镇卫生院、县级医疗机构等政府开办的非营利性医疗机构住院治疗，按规定享受大病统筹补偿。确因患急病在县外医疗机构住院治疗，需提供相关证明材料，按规定享受大病统筹补偿。
（三）因病情需要转院者，严格执行双向转诊制度，逐级上转。从县级医疗机构转县级以上医疗机构，由县级医疗机构出具转院证明，并报县新合办备案。凡不具有转院手续而产生的医疗费用一律自理。
六、报销办法
（一）参合农民持《*新型农村合作医疗证》在县新合办指定的县、镇、村定点医疗机构产生的门诊医疗费用，由就诊医疗机构按规定垫付报销。
（二）参合农民在县内县、镇两级定点医疗机构住院产生的医疗费用，凭报销联原件在就诊医疗机构按规定标准和比例进行报销；在县外急诊住院，三日内需报户口所在地卫生院和县新合办备案，产生的住院费用，由个人先垫资后，凭报销联原件和相关资料回户口所在地镇卫生院按规定报销。
（三）定点县、镇医疗机构每月与县新合办结算门诊补偿费用和住院补偿费用；定点村卫生站每月与当地镇卫生院结算门诊补偿费用。
七、定点医疗机构的管理
进一步完善定点医疗机构诊疗和管理制度，提高服务质量，控制医疗费用，保证农民就医及时、便捷、安全、经济、有效。严格推行新农合医疗服务、药品等价格公示制，严禁虚报、谎报或乱收费。严禁出现推诿病人、大处方、乱检查、乱用药等现象。对定点医疗机构的医务人员不认真履行职责，违反有关规定，给新农合基金造成损失的，将对直接责任人和单位主要负责人给予从重、从严处分，情节严重构成犯罪的，移交司法机关追究其刑事责任。
八、信息管理
（一）各镇卫生院新型农村合作医疗管理领导小组办公室负责做好所辖区域的《*新型农村合作医疗参合花名册》、《*新型农村合作医疗协议书》、参合农民医疗补偿报销凭证、住院病历等相关合作医疗工作档案资料的收集整理工作，实行专案管理，随时接受上级主管部门的检查审核。
（二）各定点县级医疗机构、各定点驻县医疗机构、各定点镇卫生院应全面完善医院管理系统和稳定运行新农合管理系统，运用合作医疗管理系统即时为参合农民结算医疗补偿费用。
（三）各镇卫生院每月5日前，必须向县新合办报送上月门诊、住院费用结算材料，完成上月参合农民在村卫生站报销的门诊医疗费用微机补录工作。
篇8
【关键词】 新型农村合作医疗;单病种定额付费;大病统筹
一、新型农村合作医疗政策的出台及政策规定
《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知(2003)》提出:“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助供给制度。从2003年起,各省、自治区、直辖市至少要选择2～3个县(市)先行试点,取得经验后逐步推开。到2010年,实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标,减轻农民因疾病带来的经济负担,提高农民的健康水平。”随后,各地纷纷行动起来,开展新型农村合作医疗制度的试点,并取得了一定的经验。
二、新型农村合作医疗制度的推行情况――以在陕西省的试点为例
陕西省从2004年开始新型农村合作医疗(简称新农合)的试点工作,经过六年的建设,已从单一的住院统筹模式发展为住院统筹、慢性病统筹、门诊统筹多种模式协调发展的保障机制,初步形成符合实际的新农合保障制度,并且在直通车报销、单病种管理、门诊总额预付等方面创出了经验,走在了全国前列。陕西省的新型农村合作医疗的主要特点是:
首先,以大病统筹为主线,结合门诊统筹,突出解决农民因病致贫、因病返贫问题。从2010年开始,新型农村合作医疗每人每年的筹资标准由目前的100元提高到150元,其中农民个人缴费由每人每年20元增加到30元。覆盖范围不断扩大,参合人数稳步上升。目前陕西省农民参合率在90%以上,已有378万人次获得住院费用补助;补助率由最初的27%上升到目前的41%。新型农村合作医疗通常实行的是住院报销方式,因个人家庭账户金额较少,门诊报销的比例很低,大部分情况下只有住院患者能够享受到费用报销。2009年陕西在38个县启动门诊统筹试点。农民门诊看病也可报销,这进一步减轻了农民的门诊医疗费用负担,使参合农民对统筹资金公平享有、公平受益。
其次,推行单病种定额付费模式。单病种定额付费是指根据某种疾病每名患者在县、乡两级医疗机构各自平均总住院费用的测算,结合合理诊治需要、当地经济水平和物价上涨指数,确定出县、乡两级独立病种的固定收费标准,划分政府补助和个人付费的相应数值,预先缴费的一种医疗保险费用支付方式。陕西从新农合制度实施以来,积极探索,在全省104个新农合县广泛推行单病种定额付费模式。这种模式在一定程度上缓解了农民群众就医难、看病贵的问题,促进了乡镇卫生院的建设与发展,使农村卫生资源得到了合理利用。
再次,实行“直通车”报销制度。2007年,陕西省正式启动新型农村合作医疗省级定点医疗机构报销直通车,标志着参合农民在省级定点医院住院后,将可直接从医疗机构获得新农合的补助。规定凡属于适用单病种模式管理的患者,入院时不需要交纳住院押金,只需交纳单病种定额费用中个人负担的部分,医疗机构将对其费用实行定额管理;属于按比例报销的患者,只要一次住院的医疗费用达到5000元以上,将获得40%的补助。资金运转情况良好。新农合收支平衡情况较前合理,农民受益面扩大,基金支出比例提高,人均补偿金额上升。
最后,配套设施和监管制度不断完善。新农合基层卫生机构配套设施不断完善,医务人员素质不断提高,农村药品监管和供应网络不断完善。2009年,新农合省、市、县个人投资达到40元。新农合门诊统筹、省级定点医院直通车和省级信息管理平台建设试点工作将启动实施;中央国债资金投入1.81亿元,地方配套1亿元,安排建设乡镇卫生院374个、县医院24个、县妇保院23个、县中医院9个、村卫生室251个;为县乡两级卫生院配备微机、投影仪、笔记本电脑设备采购已完成,新农合信息平台建设正有序进行。陕西省的新农合坚持乡镇卫生院建设与合作医疗工作同步推进,对全省所有的乡镇卫生院院长、医生和乡村医生进行培训,县、乡两级医疗机构推行全员聘用、竞争上岗、岗位工资,加强内部管理。
要抓好新农合管理服务,加快新农合信息化建设,合理控制新农合费用,加强新农合监督等几项重点工作;强化政府对新农合要抓好新农合管理服务,加快新农合信息化建设,合理控制新农合费用,加强新农合监督等几项重点工作;强化政府对新农合工作的领导,强化政府目标责任考核,落实政府筹资责任,加强新农合经办机构管理服务能力建设。
篇9
论文关键词 新型农村合作医疗 多元统筹 法律责任
一、新型农村合作医疗制度的概念
2003年1月，卫生部、农业部、财政部制定的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（后称《意见》）中，确立了新型农村合作医疗制度是由政府资助、集体扶持、个人缴费相结合，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
二、新型农村合作医疗制度的内容
（一）自上而下的管理模式
新型农村合作医疗制度的筹资模式、基金使用、补偿措施等由卫生部、农业部、财政部等国务院相关职能部门负责制定。该制度的运行主要依靠地方各级卫生行政部门。首先，由省市级人民政府组成农村合作医疗协调小组，负责该制度运行中的业务办理，成员由卫生、财政、农业等部门组成。其次，县级人民政府成立合作医疗管理委员会，负责落实县级卫生行政部门制定的相应方案，以及运行中的组织协调工作。此外，合作医疗管理委员会可选出参加农村合作医疗的的农民代表，共同组成合作医疗监督委员会，负责监督基金运行及使用情况。最后，医疗管理委员会下设经办机构，负责具体业务的实施。这些管理委员会及其下设单位成员由卫生部门负责组建，也可公开进行社会招聘，工资由卫生行政部门负责，不能从农村合作医疗基金中支出。
（二）多元化的筹资模式
《意见》明确规定，新型农村合作医疗制度采取农民自愿缴纳，集体扶持和政府资助的筹资模式。其中，新型农村合作医疗以县为单位进行统筹，中央政府只负责给中西部贫困地区提供财政补助。制度运行初期，中央政府给中西部贫困地区每人每年补助10元，截止2014年，中央政府对中西部每人每年补助提高到120元;地方政府最初实行每人每年不少于10元，随着制度在全国范围内运行，2012年地方政府对农民的补助标准提高到每人每年320元。
（三）因地制宜的补偿标准
由于我国的基本国情，新型农村合作医疗制度的补偿采取因地制宜的标准，其中包括参保人员的确立，医药费用的报销等，都必须按照地方政府的实际情况，制定不同的补偿标准。但各级政府应该按照国家政策执行，不能差异过大。对于农民缴费原则，经济发达的地区个人缴纳标准国家最低标准的基础上，可以适当提高。
（四）自愿参加的原则
新型农村合作医疗制度采取农民以家庭为单位，自愿选择参加农村合作医疗。由此可见，自愿参加原则给予了农民更多的选择权。在新型农村合作医疗制度运行过程中，农民也可自愿参加合作医疗监督委员会，对资金使用和管理进行监督和建议，充分体现了法律赋予农民的知情权和监管权。
三、新型农村合作医疗制度存在的问题
（一）自愿原则存在缺陷
自愿原则在新型农村合作医疗制度试点初期，一定程度上缓解了农民的经济压力和心理负担，受到广大农民的拥护。当随着城镇化进程速度不断加快，自愿原则出现了其弊端。首先，自愿原则增大了政府自愿的开支。在新型农村合作医疗制度运行期间，政府人员需下乡挨家挨户收取农民的医保费用，通常情况下这项工作从开始到结束需耗时一两个月之久。据调查，每征收10元新型农村合作医疗基金的成本是2-3元，其中包括征收干部的交通饮食费用等，一定程度上增加了政府的财政压力。其次，自愿原则增大了合作医疗的风险。从社会保险法则来看，参保人数越多，保险所承受的风险越小。在新型农村合作医疗制度实施过程中，由于自愿原则的贯彻，使那些在外务工，经济条件较差的农户不方便或没有能力参加医保，从而降低了新农合的参保率。因此，只有尽可能扩大覆盖面，才能平衡农村合作医疗基金的收入与支出，这样才能提高农民共担风险的能力，落实合作共济的新型农村合作医疗制度。
（二）政府资金投入不足
1.中央政府对资金投入不积极。新型农村合作医疗制度试点以来，主要以县为单位进行统筹。但由于缺乏明确的法律规范，因此政府的财政责任带有很大的随意性。试点初期，地方政府每人每年补助不低于10元，2006年提高到20元，2008年又提高到80元，截止2014年，地方政府对参合农民每人每年补助320元;而中央政府从试点初期到目前，只给中西部贫困参合农民进行补助，由最初的每人每年10元，提高到2011年的每人每年120元。从资金投入涨幅来看，地方政府在新型农村合作医疗筹资中承担主要责任，中央政府投入不积极，甚至等待观望。中央政府作为较小，不利于形成利益诱导机制，不利于调动农民参加新型农村合作医疗制度的积极性，从而影响合作共济制度的实现。
2. 各级财政资助不能及时足额到位。新型农村合作医疗制度实际运行中，全国各省、自治区、直辖市的经济发展状况不尽相同，各级财政资金投入缺乏连续性和稳定性，加之没有相应的监督保障制度，导致各地政府补助出现很大问题。特别是贫困地区，政府没有充足的资金来保障合作医疗基金，而弱势群体又占了相当大的部分，需要参加医疗保障的人数又比城镇多，这一定程度上增大了资金筹集的难度。
（三）定点医疗机构存在问题
1.定点医疗机构设置不合理。随着我国市场经济的迅速发展，农民工进城务工成为普遍现象。但根据我国现有政策和地方性法规，农民必须回户口所在地参加新型农村合作医疗制度，在务工所在地看病就医的费用不予报销，这无疑给农民工看病就医带来了不便，打消了农民工参加新型农村合作医疗制度的积极性。
2. 定点医疗机构违规收费。在市场经济体制下，我国开放了医疗政策，允许符合规定的私立医院进入市场，与公立医院一起参与良性竞争。医疗体制改革的同时，也出现了一系列问题。其中，最严重的现象是定点医疗机构违规收费。在利益驱使下，定点医疗机构无论患者病情严重与否，均要求其住院接受治疗，并开出昂贵的进口药。这极大地增加了农民的心理负担，为避免高额的医疗费用，农民生病会选择小型诊所进行医治，降低了新型农村合作医疗制度的参保率，阻碍了该制度的可持续发展。
（四）监督管理机制不完善
1.管理部门监督机制失衡。新型农村合作医疗制度的管理部门比较多元，政府既负责行政管理，又负责业务管理。在该制度运行过程中出现的问题由卫生行政部门决定，由农村合作医疗协调小组执行。这样一来，农村合作医疗互相监督机制基本丧失。对于新型农村合作医疗基金，表面上是由政府统筹调配，实则变成了卫生行政部门随意调配。管理委员会及其经办机构形同虚设，无法对农村合作医疗基金进行管理，保障农民的参与权，也无法履行监督定点医疗机构等工作职能。
2. 监管机制具有任意性。由县政府组织设立的管理委员会，负责新型农村合作医疗制度的具体业务。管理委员会可根据当地实际情况，选出部分参加农村合作医疗制度的农民，与其共同组成合作医疗监督委员会。但在实际运行当中，监督委员会成员出现双重身份。有些地方管理委员会为避免繁琐的选举程序，并没有选举农民代表参加，而是由管委会内部成员担任。这种现象，切断了农民与政府之间的纽带，使得参合农民最真实的愿望不能有效表达，由新农合的参加者变成听命者，违背了新型农村合作医疗制度的内涵。
四、问题的致因
（一）农民维权意识差
在中国农村地区，存在了几千年的小农意识仍然根深蒂固。农民普遍认为，身体是自己的事，与他人无关。他们更愿意相信“养儿防老”，却不愿意接受合作共济的新型农村合作医疗制度，农民对于享有医保权利和承当缴纳相应医保费用这一概念来说是抽象的。除此之外，部分农民也会考虑参加合作医疗缴纳的费用能否取得正比的效果。他们在理性思想的支配下，尤其是青壮年觉得身体素质良好，如果他们认为成本大于收益，就会放弃参加新型农村合作医疗制度。
（二）立法层次较低
目前，我国新型农村合作医疗制度的运行主要依靠国家政策和地方法法规，而这些法规缺乏必要的法律效力。虽然2010年出台的《社会保险法》肯定了新型农村合作医疗制度的法律地位，但仍未涉及新型农村合作医疗主体间的权利义务关系等内容。由于缺乏统一的立法，导致中央政策和地方政府规章出现冲突和矛盾，严重制约了新型农村合作医疗制度的发展。
（三）政府职责划分不明确
中央政府对新型农村合作医疗制度主要提供政策上的支持，缺乏具体的职责任务，影响了新农合制度的稳定性和统一性，不利于社会财富的公平分配。而卫生、农业、财政共同承担政府的责任，但由于业务交叉、信息沟通不及时等，容易造成推卸责任等不良现象，影响了政府的公信力，最终导致了农民对参加新型农村合作医疗制度的排斥，影响了该制度的可持续发展。
（四）缺乏法律责任机制
《意见》只规定了新型农村合作医疗制度的具体业务由经办机构负责，并没有明确其相关人员的法律责任。这种规定带有较大的随意性，使成员之间出现互相推卸责任等现象。同时，经办机构的成员大多来自社会招聘，缺乏相应的医疗管理知识，导致该制度的管理工作缺乏专业性。法律责任的缺失，很难约束基层政府的道德败坏，影响了医疗基金的管理及监督工作。
五、完善我国新型农村合作医疗法律制度的建议
（一） 加快新型农村合作医疗制度的立法步伐
为了更好地解决新型农村合作医疗制度中出现的问题，国家应该出台一部专门的农村医疗保障法来统一规范，各级政府可依照统一的农村医疗保障法，来制定适合当地经济状况的地方政府法规。同时，农村医疗保障法必须与我国现行的法律制度相适应。新型农村合作医疗中出现的医患纠纷，可依照《民事诉讼法》的相关规定进行解决。此外，如果国家能够依法将新型农村合作医疗基金纳入特定款项，可以避免资金挪用等问题，确保新型农村合作医疗筹资机制良好运行。
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一 、鄂尔多斯市新农合发展现状
（一）鄂尔多斯市新农合建设取得的成绩
1.缓解了农牧民“因病致贫和因病返贫”的现象
鄂尔多斯市自2005年全面推行新农合以来，通过不断提高保障力度、扩大覆盖范围、提高报销比例、统一规范新农合制度等措施，让农牧民真正看得起病、不怕生病、敢住院，大大缓解了农牧民因病致贫和因病返贫的现象。
2.新农合信息化水平不断提高
2012年鄂尔多斯市全面启动了新农合市级统筹工作，建立新农合市级统筹信息化平台， 简化了就诊报销手续，提升服务管理科学化、信息化水平，并实现新农合异地报销，努力逐步实现与“居民健康卡”的对接，出院即结报。
3.新农合政策体系不断完善
自2005年全面实行新农合制度以来，鄂尔多斯市不断完善相关政策规定。2007年以来，鄂尔多斯市先后制订了《鄂尔多斯市关于精伊布规范和完善新型农村牧区合作医疗工作的意见》等相关政策规定。2009年又研究制定统一的《全市农村牧区新型合作医疗筹资和报销标准实施方案》，2012年出台《鄂尔多斯市人民政府关于实施全市新型农村牧区合作医疗市级统筹的意见》。在鄂尔多斯市各级党委政府的高度重视下，新农合的相关政策法规不断完善。
4.新农合基本实现全覆盖
2011年，鄂尔多斯市切实提高新农合保障能力。努力扩大参合范围，基本实现全覆盖。2011年新农合参合农牧民90.6万人，以户籍计算新农合参合率95%以上，以常住人口计算达到100%以上（参见上表）。新农合政策范围内住院补偿比为75%，封顶线为10万元以上，实施新农合特殊大病报销制度，对慢性病和重大疾病患者给予重点资助。
（二）鄂尔多斯市新农合建设存在的障碍
1.骗取新农合基金情况仍然存在
2012月10月，杭锦旗合管办赴北京调查36个医疗机构，患者135人，金额134万元，调查出虚假单据1支，金额3.4万元。 受到新农合经办机构审核把关力度的限制以及各医疗定点机构对参合患者相关报销资料管理的不严谨等因素的影响，使得利用伪造的住院医疗发票申请报销、骗取新农合基金的事件仍有发生。
2. 新农合办事机构人员以及业务能力有待充实和加强
由于对新农合政策了解不足、内控制度不健全、人员素质不高、责任心不强等原因，新农合工作存在账户开设不合规、不及时向财政专户交纳所代收农民参合费、财务基础工作薄弱等问题。如财政部、卫生部有关新型农村合作医疗制度规定，新型农村合作医疗财政专户、支出户及收入户应在国有或国有控股商业银行开设，但实践工作中，存在并未按规定开设银行账户且有财政专户开设在信用社的情况。
3. 新农合政策宣传力度有待提高
虽然鄂尔多斯市新农合覆盖面逐步扩大，但参合农牧民中仍然有对新农合政策掌握不足，或者混淆新农合与城镇居民基本医疗保险的问题。特别是游离于城市与农村牧区之间的人群及城市务工人员对新农合政策理解不到位。这主要是由于宣传主体对宣传效果并未进行及时反馈与调整，缺乏宣传重点，没有向农牧民讲透政策，导致部分农牧民对门诊统筹有抵触情绪。一些农牧民住院后获得的补偿与期望值有差距，影响了农牧民参加新农合的积极性。
（三）改善鄂尔多斯市新农合的几点建议
1.各部门积极配合，杜绝发生骗取新农合基金事件
首先，合管办应加强审核力度、规范审核程序;其次，各定点医疗机构应该严格执行卫生部有关住院病历管理规定，严格管理与本院发生医疗服务关系的参合人员的医疗信息，并积极配合新农合管理机构对参合农牧民的医疗信息进行审核管理;最后，进一步完善报销信息三级公示制度，增加信息公开力度，将参合农牧民获得住院医药费用补偿的基本信息广泛公示，获得农牧民的充分监督。
2. 加大宣传力度，及时反馈新农合宣传效果
通过印发蒙汉双语、简单易懂的新农合政策法规宣传资料，让农牧民在业余时间能及时、便捷地获取新农合相关政策;新农合管理机构相关人员应不定期深入农村牧区，为农牧民答疑解惑，使新农合工作得到广大农牧民的支持;加大媒体宣传力度，通过电视、广播、报纸等媒体对农牧民进行系统、多渠道宣传。
3.加强基层财政部门对新型农村合作医疗制度运行各环节的监管
新型农村合作医疗制度是一项全新的工作，政策性较强。各地由于对政策理解不透、执行不力、工作人员素质不高等原因，普遍存在管理不规范问题。为保证新型农村合作医疗制度更好地贯彻落实，建议充分发挥基层财政部门的监管优势，加强基层财政部门，尤其是旗（县）财政部门对新型农村合作医疗制度运行全过程的监管职责，确保制度更加顺畅、规范运行。
