新型农村合作医疗制度范文

导语：如何才能写好一篇新型农村合作医疗制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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          试论新型农村合作医疗制度

周大新

 

（会泽县茚旺高级中学  云南省曲靖市   654200 ）

 

内容摘要：随着城乡二元经济结构的不断合理化，城乡经济得到不断融合、发展，以前的“以农补工”的政策逐渐发生改变。时下“以工促农，以城带乡”“以工哺农，劝富济贫”思路方兴未艾。为了更好的建设新农村，完善小康社会，国家、政府也更多到投入到“三农”问题中，并且逐年加大力度，加大投入。在这样一个大好的时机和前提下，国家和政府在搞好全面取消农业税、取消除烟叶以外的农业特产税、对农民实行粮食直补、良种补贴和农机补贴等等工作外。现在，又在为实施新型农村合作医疗制度而不遗余力，笔者下面将详细阐述新型农村合作医疗制度的由来、实施的意义以及它的制约因素和针对制约因素提出的新型农村合作医疗制度的发展对策。

关键词：新型     农村合作     医疗     发展对策

一、新型农村合作医疗制度的由来

农村医疗保障制度是由政府通过制度设计与维护、基金筹集与管理、卫生维护调控与监督的，保障农村居民获得基本医疗和预防保健服务的一种综合性医疗保障制度。随着中国改革开放后经济的飞速发展，中国在各个方面的建设也逐渐完善，但中国的社会保障事业发展的却显得相对缓慢，尤以农村医疗保障问题突出。现阶段农村医疗保障制度的现状主要表现在以下两个方面：第一、农村医疗条件问题。我国大多数乡（镇）卫生院房屋破旧，缺乏基本医疗设备，从业的卫生技术人员相当一部分业务素质不高，缺乏必要的专业医疗知识，导致不必要的医疗事故。第二、农村医疗保障的费用问题。我国农民的人均收入也就几千元，也些地方低的可能就几百元，农民一旦生病住院，一年所有的收入还不够。局部地区农村贫困户中因病致贫、因病返贫的比例高达50%，成为影响农村经济发展和农民脱贫致富的制约因素之一。现在的医疗费用又不断上涨，农村医疗保障存在的资金短缺问题是一个很大的瓶颈。这些现状也就需要一种新的制度来填补时下农村医疗保障制度的缺陷和漏洞，新型农村合作医疗制度应运而生了。

二、新型农村合作医疗制度的实施意义

新型农村合作医疗制度是农民自愿参加的，政府有组织、有投入的一种互助共济制度。是一种基本的医疗保障机制。作为社保的重要补充，完善了社保机制，改善了农业居民的生活，促进了和谐社会，有利于打破城乡二元经济结构，它的具体意义主要体现在：

首先、有利于为农民减负，缓解农民压力。对于缓解农民家庭经济压力作用是明显的。国家和政府的投入，说到底，是一种政策的倾斜，财政税收的倾斜。这样一种倾斜完善了农村医疗机制，改善了农民自己的生活，缓解了农村因病致贫和看病难问题，促进广大农民致富奔康。

其次、有利于引导农民进行合理的健康投资，提高农民的健康水平，合理利用农村卫生资源，促进农村卫生事业发展。

第三、有利于打破城乡二元经济结构。城乡二元经济结构依然还将在一段时间内长期存在。时下，随着农村实施这项新型农村合作医疗制度，使得城乡医疗体制得到不断的融合，农民得病也可以得到像城市居民一样的医疗对待。同时，这种“多方筹资”的制度还会部分避免因病致贫、因病返贫的问题；减少经济差距；完善城乡二元的医疗结构；有利于城乡的交融。

三、新型农村合作医疗制度的制约因素与发展对策

新型农村合作医疗制度的实施，是党和政府“以人为本”、“执政为民”执政理念的体现，是解决“三农”问题、提高农民健康素质、统筹城乡经济社会协调发展、全面建设小康社会的重大举措。随着新型农村合作医疗制度10多年的发展历程，农村“看病难，看病贵”的现象在一定程度上得到好转。但是，也存在一些制约因素：主要表现在农合资金筹集难、农村医疗服务资源匮乏以及管理与监督机制不健全。

针对这些制约因素，笔者认为应该从五个方面来进行应对。

（一）正确认识新型农村合作医疗制度

一是要充分认识建立新型农村合作医疗制度的艰巨性和复杂性。二是要正确认识新型农村合作医疗制度的性质和发展方向。新型农村合作医疗制度由于增加了政府筹资责任，突破了原有村级社区限制，提高了社会化程度。可以说新型农村合作医疗制度是原有社区型医疗保障与社会医疗保障制度之间的过渡形式，是农村社会医疗保障制度的初级形式。这种初级形式已经具有了未来社会保障制度的相关因素，其发展方向是具有浓厚中国特色的农村合作医疗保险制度。

（二）加强政府支持

一是宣传支持。政府拥有宣传的资源，并具有权威性，宣传的同时表明自己的承诺。政府在宣传中应避免夸大，力求客观，以免误导农民。二是资金支持。三是组织管理支持。此外，政府要在多元化农村卫生保障制度中，引进国内外保险公司进入农村医疗保障市场，以弥补社会医疗保障的不足，提高农村合作医疗制度的运作效率。

（三）提高农民对医疗服务的有效需求能力

一要发展农村经济，增加农民收入。这是增强农民支付能力的最根本途径。同时，农村的税费改革以及部分省取消农业税的做法，都在一定程度上减轻了农民的负担，为农民更好地就医创造了经济条件。二要维护新型农村合作医疗制度的信誉。地方政府要通过各种途径及时向农民通报相关信息，使合作医疗实施过程公开化、透明化，并自觉接受农民的监督。三要改变农民的医疗消费观念。包括医疗保障在内的农村社会保障制度，长期以来深受中国传统的家庭保障的影响。应帮助农民了解，这种自发的低水平的保障办法，已经不能适应医疗费用提高、疾病风险增强的现实，要充分调动他们参加新型农村合作医疗制度的积极性。

（四）实行有效的管理制度

一要重视初始制度的设计和论证。新型农村合作医疗制度是农村的医疗保障制度，是农村社会保障制度的重要组成部分，是关系到收入分配和宏观调控的大问题，严格论证和设计是必经步骤。新型合作医疗试点取得一定成果后，要以法律法规的形式使其成为正式制度，保证其稳定性。二要规范新型农村合作医疗的运作制度，提高制度效率。可通过医疗费用支付制度、补贴医生劳务支出等方式，将医生收入与药品数量脱钩。实行起付线基础上的医疗费用共付制，可抑制消费者的道德风险，控制卫生总费用水平。三要实现新型农村合作医疗制度的系统管理。

（五）提高农村卫生医疗服务质量

首先要加快推进乡镇卫生院管理体制改革。其次，加大县乡对医疗卫生服务基础设施的投资力度，这是吸引农民参加合作医疗的有效途径。第三，引导农村村级卫生服务机构向社区卫生服务中心方向转变。

建立农村合作医疗制度是执政为民、稳定农村、关心农民的民心工程，是实践“三个代表”重要思想和构建和谐社会的体现，是政府的责任。这项制度作为当前农村社会中政府实施政策当中的一朵奇葩，是国家和政府建设社会主义新农村中的重要一环。它解决了多年来遗留下来的重要问题，“看病难，看病贵”现象得到很大程度的解决。

相信新型农村合作医疗制度会在农村医疗体制改革中发挥更大的作用，能够更好的促进城乡一体化进程，减小城乡差距。

 

参考文献：

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一、新型农村合作医疗制度存在的问题

（一）筹资困难，新型农村合作医疗保障能力不强。根据规定的合作医疗标准，2006年在政府提高补助标准后，新农合的人均筹资也只有50元，与城镇职工医保人均筹资1，000元的标准差距明显，这直接表现为最后补偿比例、最高限额等方面的差距。即使国家、地方政府、集体、个人筹资的钱全部用于村民的医疗支出，根据国务院发展研究中心的专家调查统计，村民一次住院的平均花费是7，000多元，而有的大病住院动辄就是上万元，合作医疗只保住院，政府出资部分主要用于住院费用报销，农民自己出资部分多数试点区县全部或大部分用于农民门诊费用报销，现有的大病统筹制度实为“杯水车薪”。在资金的来源上，如果上级配套资金迟迟不能到位，随着农民就医高峰的到来，各定点医疗机构也会因垫付资金过多而运转困难，影响医院的积极性。当大病到来时，这种制度对于收入有限的农民来说，根本无法发挥保障的作用。另外，针对新型农村合作医疗制度的可操作性的法律仍很缺乏。目前，国家虽已出台关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见，但是还没有具体的指导实践的法律法规。

（二）受经济发展制约，新型农村合作医疗农民参合意愿不强。由于我国乡镇之间、村与村之间经济发展不平衡，部分农民在达不到特困救助而家庭情况又相当困难的情况下，有心入“新农合”，但拿不出参合资金；即使部分农民能拿出参合资金，但是大部分人更注重眼前利益，没有未雨绸缪的忧患意识和风险控制的保险意识，因而参合积极性不高；更有部分人现实心理较强，如确实是因病得到补偿的，其参合的积极性就高。反之，就认为参合没有必要。而现实是在农村经济条件还不富裕的地区，农民希望有“新农合”，但对医疗消费又存在着侥幸心理，与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性支出相比，看病花钱是次要的、随机的，对潜在的医疗风险缺乏足够认识。

（三）管理制度不健全，新型农村合作医疗运作制度性不强。当前多数参与“新农合”的区县的管理方式是，各区县、乡镇均成立管理委员会和监督委员会以及“新农合”经办机构，机构的重叠设置比较严重，涉及的工作人员过多，这使区县级财政平均每年要增加50万～100万元的管理费用，乡镇级财政平均每年要增加2万元左右的开支。管理成本偏高，使有的试点区县可能会出现挤占“新农合”基金现象出现，有的乡镇可能把筹资成本和管理成本转嫁给医院，使医院不堪重负。也有的地方负责“新农合”的管理人员往往是医疗机构内部的人员兼任，既当运动员，又当裁判员，使管理的公正性、公平性受到制约。目前，新型农村合作医疗推行过程中遇到的困难和障碍大多源于管理制度，而健全的管理制度应正确处理医、患、保三方的利益关系，保证群众参与合作医疗的管理和监督，实行定期汇报、公布制度及定期检查、审计和公告制度，严格资金管理。

（四）农村卫生医疗机构条件差，新型农村合作医疗水平不强。自启动新型农村合作医疗试点工作以来，各乡镇的卫生院、村卫生室均在不同程度上得到了发展，但由于种种原因，多数乡镇卫生院生存能力和自我发展能力相当薄弱，基础设施和医疗设备资源仍然相当紧缺和落后，医疗机构业务收入低、房屋设备陈旧老化、队伍素质差、医务人员长期得不到培训、技术骨干流失严重、债务负担沉重等现象，许多地方农村地区的医务人员队伍依然以老医生为主，甚至还有一些赤脚医生，他们只会用传统的土方法为农民看病，购买的先进设备成了摆设，会用的人很少。近70%的乡镇卫生院出现亏损或处于亏损的边缘，参加农村合作医疗的机构积极性不高。农村卫生投入、医疗条件、医疗水平远远不能满足当地群众就近就医的需求，影响了参合的积极性，也不利于新型农村合作医疗工作的持续发展。

二、推动新型农村医疗体系发展的建议

（一）加大财政投入，探索多渠道筹资办法。农村医疗保障制度作为整个社会保障的组成部分，具有公共产品的特点，应主要由政府组织生产和提供。中央、省市的配套资金是“新农合”基金的主要来源，应该及时到位，尽量减少区县财政或医院垫付资金的压力。建立国家与农户共同投入、风险共担的机制，使国家投入的有限资金发挥引导农民参加医疗保障体系的作用。同时，要强调多元投入的机制，引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，充实农民医疗保障基金。在适当的范围内扩大农村合作医疗的医疗保障能力，比如扩大住院报销比例等。

（二）加大宣传力度，普及农村医疗保障意识。正确理解和处理好农民自愿出资参加“新农合”，是推行“新农合”的基础性工作。一方面要搞好对农民群众的宣传。需要大力宣传合作医疗的重大意义，使新农合制度深入人心，不断为农民群众所理解和接受，形成自觉参加“新农合”的行动；在实际工作中，需要积极引导群众，转变思想观念，增加健康投入；另一方面加强对县乡级干部的宣传。使县乡级干部真正了解自身在“新农合”工作中的职责和义务，使其积极主动地支持、配合和参与“新农合”建设的有关服务工作。同时，加强对医疗机构的宣传。着力加强对医院从业人员的教育，使其认识到自己在“新农合”中的重要性地位。

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关键词：刑事政策；宽和性；严厉性；严密性

中图分类号：D914 文献标识码：A 文章编号：1004-1605（2007）04-0065-04

如皋市自2003年开始实施新型农村合作医疗制度，四年以来，新型农村合作医疗覆盖面、受益面不断扩大，受益率不断提高，一定程度上缓解了农民看病贵的问题，得到了群众和上级有关部门的好评，为加快社会主义新农村建设、全面实现小康社会作出了贡献。

但是，实施新型农村合作医疗制度还存在着问题和困难：

一是保障水平有待提高。目前，筹资水平偏低，补偿水平也不高，距离帮助农民摆脱因病致贫的目标还有相当大的距离。由于基金规模过小，报销比例低，特别是到外地就诊的往往是在本地无法医治的大病，但由于对外地医疗机构无法进行约束，受非目录用药和检查项目制约和报销比例的限制，可报销金额往往不足医疗费用总支出的25%，影响到农民参加合作医疗的热情，影响到合作医疗的保障水平，达不到解决农民看病贵的目的，也影响到制度运行的质量和效果。

二是尚未建立起稳定的长效筹资机制。稳定、低成本的长效筹资机制是合作医疗持续发展的前提条件。新型农村合作医疗本着政府组织引导、群众自愿参与的原则，由县乡级政府负责基金的筹集工作。前几年如皋市作为合作医疗试点县市，合作医疗基金的筹集都是与农村税费征收工作同步进行的，随着农业税的取消，由基层政府安排足够的人力单独进行合作医疗费用的筹集显然不够现实。如果另行建立筹资运行体制，成本付出又太高，也就会使本已捉襟见肘的经费更加紧张，建立稳定高效的基金筹集机制是目前推进新型农村合作医疗进一步发展的最为迫切的课题。

三是农民互助共济意识不强。新型农村合作医疗就是要通过互助共济提高农民抵抗疾病风险的能力。有些农民对新型农村合作医疗互助共济的性质认识不清，对补助期望值太高，总是期望得到更多的资金补助。调查结果显示，农民在各级医疗机构的医疗费用每次门诊要几十元，每次住院至少要几百元，多的达数万元。用较少的合作医疗基金来补偿如此高的医疗费用，必然产生补偿收益面与补偿比例的矛盾。所以，从补偿方案中可明显看出，报销比例较低，农民参保后自付的医疗费用还很高。农民感觉参加合作医疗虽然能得到一定程度的补偿，但难以解决因病致贫、返贫的问题。反过来又严重影响着自愿缴费的积极性，从源头上掣肘着新型合作医疗的进一步发展。

四是基金运作中的潜在风险难以规避。随着农民对合作医疗政策了解的加深及受益面不断加大，一方面刺激了农民医疗消费费用的增长；另一方面，由于管理体制及管理手段的不完善使得部分素质不高的农民及定点医疗机构联合起来钻政策的空子，虚开发票、滥开处方。这些问题，迫切需要加大监管力度进行控制，构成了新型农村合作医疗基金管理的潜在风险，难以规避。

为进一步推动新型农村合作医疗制度的全面建立，建议重点采取以下措施：

1.提高参合标准，完善补助政策，使农民得到更多实惠，提高医疗保障水平。加大资金投入数量，可从农民自筹和财政投入两个方面着手。原农民个人筹资额为人均10元，2006年我市农民人均收入预计可达6286元，在解决好特困户参合经费的基础上适当提高个人筹资的标准已经成为可能。2006年我市财政收入预计超过18亿，一般预算收入可望突破7.6亿元，进一步提高合作医疗基金标准已经有了一定的财力基础，重点突出地方财政的投入，同时积极争取各级财政的支持,真正体现财政二次分配对农民的反哺。将改革开放的丰硕成果惠及广大农民群众是构建社会主义和谐社会的本质要求，提高标准，对补助政策进行合理调整，在扩大受益面的基础上，重点解决特困农户及大病的补偿和医疗救助问题，以进一步提高农民群众医疗保障水平。

2.改革现有管理格局，提高管理效能。新型合作医疗自试点以来所有业务工作都由卫生行政主管部门单独进行业务管理，具体业务部门合作医疗管理办公室每天都碰到新问题。城镇职工的养老、医疗保险由社会劳动保障部门进行管理，有成熟的医保运行机制，丰富的管理经验。如果进行新型合作医疗管理机制改革，卫生医疗业务由卫生行政主管部门管理，日常资金管理、报销结算等业务由社会劳动保障部门管理，将会充分发挥两个部门的业务管理优势。既能提高广大农民就诊的医疗质量，又充分利用现有城镇职工医疗保障已经建立起来的各种硬、软件和人力资源优势，减少重复投资、降低运行成本，还能充分发挥两块基金的作用，不增加投入的前提下扩大总额有利于规避基金运转过程中的风险，更主要的还有利于与今后的一系列农村社会保障机制的建立直接接轨。

3.加强对定点医疗机构监管。继续深入开展医院管理年活动，加强教育，规范执业行为；加强药品管理，严格控制“药占比”；加强基础管理，切实提高医疗质量；增强服务意识，提高服务质量；加强医患沟通，构建和谐医患关系；规范竞争行为，加大查处力度，倾力打造便民、诚信、规范的服务环境。严格按照新型农村合作医疗管理的政策规定开展服务，保证合作医疗基金运作的安全，维护广大参合农民群众的利益。

4.进一步加大宣传力度，争取广大农民群众的理解与支持。新型农村合作医疗制度作为农民健康工程的重要内容，固然有赖于各级政府的大力推动，更离不开广大农民群众的理解与支持，要在各个环节、利用各种媒体全方位宣传，进一步提高群众对新型农村合作医疗政策的知晓率，提高主动参与的积极性，增强农民群众抵御大病风险的能力。树立自我保健和互助共济意识，自觉自愿地参加新型农村合作医疗，是新型农村合作医疗制度顺利推行的基础和保证。

5.推进配套制度改革，改善新型农村合作医疗制度的外部环境。新型农村合作医疗运行过程中面临的诸多问题也是目前农村卫生发展中面临的主要问题，并可能在很长一段时期伴随着合作医疗的发展。因此，要积极推进相关改革，否则将会在很大程度上影响着合作医疗的运行效果。

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关键词：新型农村合作医疗； 医疗保障； 补偿机制；弋阳县；医疗储蓄账户

中图分类号：C913.7文献类型：A文章编号：1001-6260（2008）03-0032-06

新型农村合作医疗（以下简称新农合）是我国政府为了保证农村居民能够获得基本医疗卫生服务，减少社会不公平现象而建立的基本医疗保障制度。新农合的制度特征是：政府明确其政治承诺和政治意愿，为农村居民提供医疗保障；政府成立完全由财政负担经费的专门机构对新农合实行全面的管理，使其形成卫生服务提供者、参合农村居民、合作医疗基金以及政府行政机构之间相互作用和制约的关系；农村居民以家庭为单位自愿参合（毛正中 等，2005）。试点开展几年来，取得很大成效。从宏观数据看，与未开展合作医疗的地区相比，开展合作医疗试点地区的参合农民住院率提高了52.7%；农民就医经济负担减轻，2004年平均住院费用占农民纯收入的比例从补偿前的89%下降到补偿后的65%（卫生部，2006），一定程度上推进了城乡公平。为深入了解农村医疗保障体系的基层建设现状，从微观层面对新农合的实施效果作出评价，作者选择了江西省弋阳县进行实地调研，以此为个案，讨论如何完善新农合的制度结构，更好地借助新农合推进社会公平。

一、弋阳县新农合筹资及补偿机制

江西省的新农合试点工作自2003年开展，截至2006年年底，全省有40个新农合试点县，1221万参合农民。弋阳县位于江西省东北部，隶属上饶市，农业人口占总人口的78.4%，是典型的农业县。

（一）资金筹集和管理

2006年，弋阳县开始成为新农合试点县，参加合作医疗的人数为243587人，参合率达88.73%，略高于2006年全省的平均参合率84.95%。弋阳县农民参合以家庭为单位，农民人均缴费15元/年，各级财政共补助40元（年/人），全年筹资总额1339.73万元。新农合基金分三个部分，即风险基金风险基金是从新农合总基金中提取和新农合基金结余中划转的用于弥补新农合基金非正常超支的专项储备资金。、住院(门诊大病)统筹基金和门诊家庭账户基金家庭账户指以家庭为筹资单位，按一定标准将每个家庭成员的应缴费用集合在一起建立的账户，用作支付该农户家庭成员的门诊小病消费。。农民个人缴纳的15元中有10元以家庭为单位建立家庭医疗账户，用于参合者门诊小病费用的补偿，超支自负，余额可结转到下年度，但不可抵交下年的自缴资金；个人缴纳的另外5元和各级财政补助的40元则纳入大病统筹基金，补偿住院及门诊大病发生的医疗费（参见图1）。2006年弋阳县确定的门诊大病指脑中风后遗症、精神病、恶性肿瘤、再生障碍性贫血等4种疾病。

（二）补偿（报销）情况

2006年，弋阳县新农合给予参合农民的补偿方式包括住院（门诊大病）补偿、门诊补偿两种，从基金支出情况看，2006年全年基金支出总额为714.65万元，其中住院（门诊大病）补偿金额为635.14万元，门诊补偿金额为79.51万元，分别占基金支出总额的88.87%和11.13%，可以看到，绝大部分的基金支出都用在住院（门诊大病）方面，与新农合制度中的补偿理念“大病为主，小病为辅”相符合。弋阳县新农合起付线与补偿比例、封顶线的规定参见表1。

在不超过封顶线的情况下，参合农民因住院（门诊大病）实际获得的补偿费用=［总医药费用-非《基本用药目录》的药品费用-非检查项目的检查费用-起付线］×补偿比例。该县2006年的资金使用情况详见表2。

二、分析与讨论

作者调查发现，弋阳县新农合的制度结构中，存在如下几个可能会影响新农合持续健康发展的问题，这些问题在欠发达地区具有一定的代表性，现一一提出，以作讨论。

其一，新型农合是一项自愿性的基本医疗保障制度，在自愿参合和低水平筹资的前提下，如何完善补偿机制，以提高农民对参合的预期收益，保证顺利地从农民处筹资，避免由于低参合率所引致的资金风险？

在新农合试点工作中，农民的自愿缴费一直是难度最大的环节之一。日前一项全国性调查表明，即使在政府补贴的情况下,不愿意参合者的比例仍然达29.1%（方黎明 等， 2006）。应该承认，不愿意参合的农民并不一定是因为其支付能力不足。可持续的个人缴费，归根结底靠新农合让农民认为可以以低于市场直接交易的代价获得高于市场直接交易的健康价值，在这当中，新农合的补偿机制对农民的参合意愿有很大影响。因此，可以对现行资金的补偿机制作部分调整，力争在参合农民的受益广度和受益深度方面取得平衡。

弋阳县新农合的补偿机制中存在如下问题：

（1）大病统筹基金结余量较大，资金使用效率低，新农合解决参合农民大病致贫的效率较低

在基金的使用方面，按照规定，应该遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。但是，2006年弋阳县全年基金支出总额为714.65万元，占当年筹资总额的53.34%， 相对于2006年全国新农合基金支出总额占当年筹资总额的比例72.95%来讲，结余量较大。

新农合最重要的目标定位是帮助农民抵御“大病致贫、返贫”风险，据此，我们着重分析弋阳县新农合对农民因大病发生的医疗费用的补偿效果如何。要衡量一项基本医疗保障制度解决“大病致贫”问题的成效如何，指标之一是看通过这项制度的实施所减轻的大病负担占制度本身所需要筹资费用的比例，李春芳（2005）将这一概念表述为该制度对大病致贫问题的关注程度。这一概念可以用某地区新农合实践中当地筹资总额中用来减轻大病经济负担的部分有多少比例E来表示，E实际上体现了一项医保方案对解决“大病” 致贫问题的针对性程度如何，该数值越接近1.0，说明该地区新农合解决参合农民大病致贫的效率越高，或者说该方案的针对性越强。因此，有：

E=D/F，

其中：E为对参合农民的大病补偿费用占筹资总额的比例；D为年度某统筹地区新农合对生大病的参合农民所做的经济补偿；F为筹资总额，有F=年度当地人均筹资额×参合农民人数。

依据这一公式，我们对新农合解决“大病致贫”问题的成效进行测算（参见表3）。测算结果表明，弋阳县新农合解决参合农民大病致贫的效率较低，低于全省和全国的平均水平，发达地区新农合对大病致贫问题的关注程度较高。

2006年，弋阳县新农合的大病统筹基金中，已补偿费用占可使用费用的比例为64.38%（参见表2），对照全省40个新农合县(市、区) 大病统筹基金的平均使用率（72.94 %），资金结余较多。为了吸引农民下年度自愿参合，需要新农合基金管理部门认真估算资金流量和农民患病风险，防止出现资金沉淀问题，以增强新农合对农民的吸引力。

（2）家庭账户资金沉淀较多，在帮助农民应对门诊小病方面作用有限

在门诊补偿资金方面，弋阳县2006年参合农户的家庭账户资金总额为243.59万元，2006年上半年核减门诊医药费4828人次，核减家庭账户资金13.33万元，全年共核减门诊医药费27114人次，核减家庭账户资金79.51万元，已核减资金仅占家庭账户资金总额的32.64%（参见表2），家庭账户资金沉淀较多，说明该县家庭账户资金的使用效率低下。这种情况在我国其他新农合试点县也有发生。由于沉淀的家庭账户资金只能结转到下年度，既不能提取现金，也不可转入大病统筹基金，所以，这部分资金既不能发挥分担疾病经济风险的功能，也没产生经济价值。已有研究（新型农村合作医疗试点工作评估组，2006）表明，不少地区家庭账户沉淀资金过多，导致的后果是，增加了向农民筹资的困难，增大了政府推动新农合的成本。

由于江西省各试点县均不设门诊（小病）统筹基金，表2中的门诊补偿部分实际上是参合农民家庭账户中自缴资金的储蓄，如果发生门诊小病，参合农户并没有得到外来的经济补偿。从性质看，新农合中的家庭账户与我国城镇职工医保中的个人账户相似，是一种医疗储蓄账户。家庭账户模式实际上是发挥了家庭内的横向共济功能对门诊进行补偿，但是，农民本身就是以家庭为单位进行生产和消费的，因此家庭账户分担疾病风险的功能并不明显。家庭账户的最大缺陷在于只体现家庭成员之间的互助，忽视全体参合者之间的横向共济，它在低筹资水平上弱化了新农合制度的共济功能。我国实行“大病统筹+门诊统筹”补偿模式的试点县主要集中在东部地区，中西部多数试点县实行的是“大病统筹+门诊家庭账户”的补偿模式。应对家庭账户资金沉淀过多的方法可以是，随着农民对新农合互助理念接纳程度的提升，中西部地区可以考虑改革门诊小病补偿方式，引入门诊统筹基金，这将会提高参合农民的门诊补偿受益面，更能体现合作医疗公平互济的特征。已有相关个案研究（左延莉 等，2006）表明，门诊的消费受补偿模式影响，门诊统筹相对于家庭账户而言，其参合农民更多地利用了门诊的卫生服务，门诊统筹的资金利用更显效率。门诊统筹基金的优点在于可鼓励身患小病的参合农民及时就医，缺点在于可能使基金超支。在实践中，可以用改革新农合基金对医疗服务供方的支付方式目前，新农合基金对医疗服务供方的支付方式普遍采用按服务项目付费（fee for service）的后付制，由基金管理机构根据病人接受服务的项目及其收费标准向医疗服务供方支付报酬，它的缺点是在道德风险和医患关系中供方主导性地位存在的前提下，容易出现供方诱导需求的现象――医疗机构有机会提供从医学角度看不必要的服务。他们是否会这样做，取决于他们面对的激励和约束机制。因此，在新农合第三方支付的医保模式下，对后付制的改革将有助于医疗费用的控制。的办法应对这一缺点。

其二，衡量新农合成效的标准是什么？显然不仅仅是参合农民从新农合中获得一定数额的医疗补贴，更重要的是农民健康水平的提高以及农村医疗卫生保障水平的进步。而这一目标的实现，既和补偿机制密切相关，更取决于定点医疗卫生机构能否为农民提供质优价廉的服务，真正提高农民的受惠程度。要实现这一目标，需要切实建立政府对县乡村三级公营卫生医疗机构的约束和激励机制，进行农村医疗服务机构的体制改革，以控制医疗费用。

2003年第三次国家卫生服务调查显示，被调查地区应住院而未住院的参合农民中，有76.6%是由于经济困难（卫生部统计信息中心，2004）。新农合作为我国在新世纪提出的一项国家卫生政策，终极目标之一就是减轻农民利用医疗服务的经济负担。

就新农合而言，为农民提供医疗卫生服务的医疗机构主要是县、乡、村“三级医疗服务卫生网络”，县属医院应该是新农合的制度设计中为农民提供廉价而有效的卫生服务的主力军。2006年，弋阳县有两所县级医院――县人民医院和县第二人民医院成为新农合的定点医疗机构，它们是当地农民住院的主要收治医院。但是，从2006年的情况看，该县的县级医院对参合农民大病医疗费用的控制能力尚待加强，参合农民住院次均费用达到2946.47元，在江西省40个试点县（市、区）中排名第三，远远高出全省40个试点县的平均值。

从门诊情况看， 2006年全省40个试点县（市、区）门诊对参合农民的次均补助为21.78元，门诊补偿的受益面为18.55%，而弋阳县对参合农民的次均补助为29.32元，门诊补偿的受益面仅为11.13%，由于农民看门诊小病多在农村基层医疗机构，说明该县乡镇卫生院和村级定点诊所对参合农民的服务能力尚待加强。

一项医疗保障制度的根本目的，就是要通过提供医疗卫生服务来满足人们的健康需求，尽最大可能来提高人们的健康水平。20世纪70年代美国进行的一个社会实验证明了消费者对医疗服务的需求与服务价格之间的关系――医疗服务价格上升10%会导致对医疗服务的需求下降2%（科尔奈 等，2003）。快速增长的医疗费用导致农民自付的医疗费用较高，阻碍了部分收入较低的参合农民对卫生服务的利用。2005年卫生部与世界银行的现场调查研究结果显示,对最低收入组来说,无论是否参加了新农合,一旦有家庭成员利用住院服务,则其中有40%以上家庭的人均收入将低于国家贫困线（顾涛 等，2006）。

因此，医疗费用高企必然会对新农合制度的持续健康发展造成负面影响。要提高农民在新农合中的受惠程度，促进农民健康水平的提高，需要政府给予政策和财力方面的支持，切实建立政府对县乡村三级公营医疗机构的约束和激励机制医疗费用高昂和当前“以药养医”的医疗服务体制有直接关系。在这种体制下，财政对医疗机构的拨款减少,医疗机构的主要收入来自业务收入。“以药养医”模式产生的根源是医疗体制改革过程中市场化改革推进与政府责任缺失的并存。公共卫生资金的短缺，成为政府对公营医疗机构缺乏约束和激励的重要原因。，控制参合农民的医疗服务费用，促进农村医疗卫生保障水平的提升。

其三，在大病补偿部分，如何降低参合农民的起付线和自付率，减轻农民利用基本医疗服务的经济负担，以利于实现新农合最重要的目标定位――帮助农民抵御“大病致贫、返贫”？

在中部地区，农村集体经济力量薄弱，新农合资金主要来源于农民的缴费和财政补助两大块，要提高新农合对农民的保障水平，一方面，在大病补偿标准方面，不可定得过于保守，另一方面，应通过增加财政补助提高人均筹资总额，切实减轻农民利用卫生服务的经济负担。

根据表2提供的数据，弋阳县新农合对大病的补偿金额较少，2006年参合农民次均住院需要自付的费用为2050.77元，约占当地农民人均年收入的2/3，收入较低的农民可能因为无力支付这2000多元而放弃治疗。因此，在经济欠发达地区的农村，降低起付线和农民的自付比例是非常必要的。

想要提高人均筹资总额，大幅度增加农民缴费额度并不是一种值得推荐的做法。2006年，弋阳县筹资总额为1339.73万元，其中中央财政拨付的补助（人均20元）为487.17万元、省财政补助（人均14元）为341.02万元，市财政补助（人均3元）为73.08万元，县级财政补助（人均3元）为73.08万元，中央财政补助在该县筹资总额中所占的比例仅为36.36%。按照“一国内部不同地区的居民都有权获得大体相同的公共服务”这一现代公共财政理念，中央财政应加大对中西部地区新型农村合作医疗的转移支付，均衡地区间财力差距，实现地区间公共服务能力的均等化，促进地区之间协调发展，扩大覆盖面,确保参合农民的医疗保障水平随着经济发展稳步提高。以程漱兰教授为首的中国人民大学农业与农村发展学院课题组（2005）提出中央财政更多的资助是中西部地区新型农村合作医疗可持续发展的前提，并验证了中央财政为中西部新农合承担更多的筹资责任，主要不是经济实力问题，而是财政分配的政治意愿问题。

三、结语

新农合属于医疗保障的范畴，而医疗保障是社会保障的一部分，它是国家为保证所有居民获得最基本的公共卫生服务和医疗服务而提供的制度保障。医疗服务和保障市场的特点导致的市场失灵以及社会追求公平的意愿，使医疗服务和保障领域不能完全由市场机制调节，需要政府的干预。用公共经济学的术语说，由于市场失灵的存在，市场可能无法使福利在社会范围内得以公平分配，政府的干预因此是必要的，以把收入分配引向人们普遍认为公正和公平的轨道上来（布朗 等，2000），而借助社会保障这一国民收入再分配的途径来实现社会公正是成熟市场经济体制所要求的做法。现代社会保障制度的发展实践表明，一国的社会保障制度越健全，社会保障水平越高，则国家干预分配的力度越大（郑功成，2000）。鉴于中国城乡之间医疗资源的分配没有发生根本改变，而市场化改革以来，在医疗卫生服务领域，政府的缺位饱受诟病。如果政府有意愿改变公共卫生投资的不公平性，应更多地借助医疗保障这种国民收入再分配手段将政府补贴投向农村，特别是中西部地区的农村。

因此，我国应加快建设农村基本医疗保障制度，使城乡之间享有水平大致相当的基本医疗和卫生服务。新农合的持续发展最终将帮助实现这一目标，使更多的农民享受医疗保障，分享国民财富增长的成果，这意味着农民福利的不断增进，社会公平程度的进一步提升，和谐社会的构建得到推进。

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An Analysis of Rural New Cooperative Medical System Structure:

Case Study of Yiyang County, Jiangxi Province

XIAO Sha

(School of Humanities, Donghua University, Shanghai 201620)

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【关键词】 新型农村合作医疗;单病种定额付费;大病统筹

一、新型农村合作医疗政策的出台及政策规定

《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知(2003)》提出:“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助供给制度。从2003年起,各省、自治区、直辖市至少要选择2～3个县(市)先行试点,取得经验后逐步推开。到2010年,实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标,减轻农民因疾病带来的经济负担,提高农民的健康水平。”随后,各地纷纷行动起来,开展新型农村合作医疗制度的试点,并取得了一定的经验。

二、新型农村合作医疗制度的推行情况――以在陕西省的试点为例

陕西省从2004年开始新型农村合作医疗(简称新农合)的试点工作,经过六年的建设,已从单一的住院统筹模式发展为住院统筹、慢性病统筹、门诊统筹多种模式协调发展的保障机制,初步形成符合实际的新农合保障制度,并且在直通车报销、单病种管理、门诊总额预付等方面创出了经验,走在了全国前列。陕西省的新型农村合作医疗的主要特点是:

首先,以大病统筹为主线,结合门诊统筹,突出解决农民因病致贫、因病返贫问题。从2010年开始,新型农村合作医疗每人每年的筹资标准由目前的100元提高到150元,其中农民个人缴费由每人每年20元增加到30元。覆盖范围不断扩大,参合人数稳步上升。目前陕西省农民参合率在90%以上,已有378万人次获得住院费用补助;补助率由最初的27%上升到目前的41%。新型农村合作医疗通常实行的是住院报销方式,因个人家庭账户金额较少,门诊报销的比例很低,大部分情况下只有住院患者能够享受到费用报销。2009年陕西在38个县启动门诊统筹试点。农民门诊看病也可报销,这进一步减轻了农民的门诊医疗费用负担,使参合农民对统筹资金公平享有、公平受益。

其次,推行单病种定额付费模式。单病种定额付费是指根据某种疾病每名患者在县、乡两级医疗机构各自平均总住院费用的测算,结合合理诊治需要、当地经济水平和物价上涨指数,确定出县、乡两级独立病种的固定收费标准,划分政府补助和个人付费的相应数值,预先缴费的一种医疗保险费用支付方式。陕西从新农合制度实施以来,积极探索,在全省104个新农合县广泛推行单病种定额付费模式。这种模式在一定程度上缓解了农民群众就医难、看病贵的问题,促进了乡镇卫生院的建设与发展,使农村卫生资源得到了合理利用。

再次,实行“直通车”报销制度。2007年,陕西省正式启动新型农村合作医疗省级定点医疗机构报销直通车,标志着参合农民在省级定点医院住院后,将可直接从医疗机构获得新农合的补助。规定凡属于适用单病种模式管理的患者,入院时不需要交纳住院押金,只需交纳单病种定额费用中个人负担的部分,医疗机构将对其费用实行定额管理;属于按比例报销的患者,只要一次住院的医疗费用达到5000元以上,将获得40%的补助。资金运转情况良好。新农合收支平衡情况较前合理,农民受益面扩大,基金支出比例提高,人均补偿金额上升。

最后,配套设施和监管制度不断完善。新农合基层卫生机构配套设施不断完善,医务人员素质不断提高,农村药品监管和供应网络不断完善。2009年,新农合省、市、县个人投资达到40元。新农合门诊统筹、省级定点医院直通车和省级信息管理平台建设试点工作将启动实施;中央国债资金投入1.81亿元,地方配套1亿元,安排建设乡镇卫生院374个、县医院24个、县妇保院23个、县中医院9个、村卫生室251个;为县乡两级卫生院配备微机、投影仪、笔记本电脑设备采购已完成,新农合信息平台建设正有序进行。陕西省的新农合坚持乡镇卫生院建设与合作医疗工作同步推进,对全省所有的乡镇卫生院院长、医生和乡村医生进行培训,县、乡两级医疗机构推行全员聘用、竞争上岗、岗位工资,加强内部管理。

要抓好新农合管理服务,加快新农合信息化建设,合理控制新农合费用,加强新农合监督等几项重点工作;强化政府对新农合要抓好新农合管理服务,加快新农合信息化建设,合理控制新农合费用,加强新农合监督等几项重点工作;强化政府对新农合工作的领导,强化政府目标责任考核,落实政府筹资责任,加强新农合经办机构管理服务能力建设。

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一、指导思想

为落实科学发展观，建立社会主义和谐社会，通过建立大病统筹为主的农村医疗互助共济制度，不断增强农民抵御重大疾病风险的能力，全面提高我县农民医疗保健水平，努力构建“和谐黟县”。

二、主要目标

2007年全县新型农村合作医疗制度乡镇覆盖率达100%，基本覆盖全县农村居民。

三、基本原则

建立新型农村合作医疗制度应遵循以下原则：

（一）政府组织、引导、支持，农民自愿参加的原则；

（二）以住院统筹为主，兼顾部分慢性病门诊治疗和住院分娩的原则；

（三）个人、集体和政府多方筹资的原则；

（四）以收定支、收支平衡、保障适度、略有节余、逐步调整的原则；

（五）严格管理、民主监督、公开办事的原则。

四、组织管理

（一）成立县新型农村合作医疗管理委员会，由县政府主要领导任主任、分管领导为副主任，县政府办、发改委、农委、公安局、财政局、卫生局、人事局、民政局、广电局、各乡镇人民政府等单位主要负责人以及农民代表为成员，下设办公室在县卫生局，由县卫生局主要负责人兼任办公室主任。主要负责全县新型农村合作医疗的有关组织、协调、管理和指导工作。

（二）成立县新型农村合作医疗监督委员会，由县纪检委主要领导任主任，县人大、政协相关负责人任副主任，县监察局、审计局、物价局、法制办、司法局等部门主要负责人和农民代表为成员。下设办公室在县监察局，由县监察局主要负责人兼任办公室主任。负责对全县合作医疗基金的收支、使用、补偿情况进行监督。

（三）各乡镇人民政府成立相应的新型农村合作医疗管理和监督组织，由乡镇主要负责人任组长，分管乡镇长任副组长，乡镇财政、农业、民政、卫生等单位负责人为成员。负责乡镇新型农村合作医疗的有关组织、协调、管理、监督和指导工作。

（四）各村确定一名协管员配合做好村级新型农村合作医疗的组织、宣传、人员登记、医疗基金的筹集上缴工作。

（五）各相关职能部门各负其责，各司其职，密切配合。

1.县卫生局：配合县新型农村合作医疗管理委员会办公室做好启动工作的协调和医疗服务机构的行业管理工作；

2.县财政局：负责落实新型农村合作医疗经办机构经费、农村合作医疗配套资金以及基金使用与管理；

3.县民政局：负责统筹农村五保户、特困户（农村低保户）、重点优抚对象个人参合基金部分及大病救助工作；

4.县发改委：负责将建立新型农村合作医疗制度纳入国民经济和社会发展规划；

5.县人事局、县编办：负责县新型农村合作医疗经办机构编制和人员的落实工作；

6.县广电局：负责推行新型农村合作医疗制度的宣传工作；

7.县审计局：负责对新型农村合作医疗基金收支和管理使用情况进行年度专项审计；

8.县公安局：负责做好参合人员的户籍认定工作；

9.县农委：配合做好新型农村合作医疗的宣传发动工作；

10.县物价局：负责县内医疗机构诊疗项目收费标准及药品价格、药店销售药品的价格监督工作；

11.县监察局：负责各地政府、有关部门工作人员在新型农村合作医疗工作中履行职责情况的监察工作。

五、经办机构

（一）设立黟县新型农村合作医疗管理中心（以下简称合管中心），主要职责：

1.负责办理农民医疗费用的补偿和结算；

2.负责做好有关统计报表的上报工作；

3.向县新型农村合作医疗管理委员会报告基金的收支使用情况；

4.负责对定点医疗机构进行价格及诊疗行为监督检查。

（二）各乡镇人民政府设立新型农村合作医疗经办机构，人员由乡镇政府分管领导、乡镇财政所和卫生院主要负责人组成，并确定一名财政所工作人员担任专管员，确定一名乡镇卫生院工作人员担任结报员，业务上接受县合管中心指导。主要职责：

1.在乡镇人民政府直接领导和组织下，负责收取农民个人自筹基金；

2.受县合管中心委托，与农户签订参加农村合作医疗协议；

3.向农户发放《合作医疗就诊证》；

4.负责所在乡镇参加合作医疗农户的信息资料收集、档案建立、统计台账等工作。

六、参加范围

参加新型农村合作医疗的对象为：我县农业在册户籍人口，以户为单位参加。

七、筹资与管理

（一）2007年参加新型农村合作医疗的农户在2007年3月20日前，到所在乡镇经办机构以户为单位缴纳合作医疗个人参合基金，由经办机构向农户开具县财政部门监制的收款凭证，签订参合协议，取得《合作医疗就诊证》后，即为新型农村合作医疗参加人员。

（二）新型农村合作医疗基金由中央财政补助、省县财政配套和农民个人交纳三部分构成。2007年每人每年50元，其中中央财政补助20元，省、县财政补助20元，农民以户为单位每人每年交纳10元。

（三）农户交纳的基金由各乡镇人民政府组织征收。可以直接入户收缴或由农户直接到乡镇经办机构缴纳。

（四）农村五保户、特困户（农村低保户）、重点优抚对象参加新型农村合作医疗的基金由县民政部门从医疗救助资金中列支。农村五保户、特困户（农村低保户）、重点优抚对象参合后因患大病重病发生住院治疗的费用，在新型农村合作医疗补助的部分扣除后个人负担的医疗费用过高或难以承担的，可向县民政部门申请医疗救助。

（五）鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。社会团体、个人、乡、村集体经济对新型农村合作医疗的扶持资金，可直接缴存到县财政新型农村合作医疗专户，由县合管中心开具专用收款凭证。该资金用于补助新型农村合作医疗基金。

（六）由县财政部门在国有商业银行设立新型农村合作医疗基金专用账户。实行专户管理，专款专用，封闭运行，严格执行收支两条线各项管理规定，并接受同级财政、审计部门的管理与监督。

（七）乡镇经办机构可设立短期收入过渡户，暂存由乡镇经办机构征收的农民个人缴纳的基金收入。收入过渡户的收入要及时缴入县财政新型农村合作医疗专户，做到月末无余额。收入过渡户除向县财政新型农村合作医疗专户划转基金等收入外，不得发生其它支付业务。

（八）新型农村合作医疗基金均用于统筹账户。主要用于参加新型农村合作医疗农民的住院费用补助、部分慢性病门诊治疗费用补助、住院分娩定额补助等。根据当年合作医疗基金结余情况，可酌情增加补偿内容。

八、补偿范围与标准

（一）补偿时效：按照“当年缴费，次年受益”的原则，参加对象必须在规定时间内交纳农户自筹基金部分，享受合作医疗待遇从缴费次年1月1日起至12月31日止，凭《合作医疗就诊证》及身份证到定点医院就医，按规定享受相应补偿。

（二）补偿范围：

1.支付患者因病住院治疗费用。主要包括：住院期间发生的药品费、手术费、材料费、住院费、治疗费、化验费、检查费等。

2.支付门诊治疗慢性病费用。主要包括：恶性肿瘤、肝硬化腹水、肾功能衰竭、糖尿病合并并发症、肺心病、高血压性心脏病等六种疾病。在县外医院门诊治疗慢性病费用不予补偿。

3.支付育龄妇女持证住院分娩定额补助。

4.下列情况发生的费用不予补偿：

⑴首次参加新型农村合作医疗者，交费前已患疾病（2007年1月1日前）所支付的医疗费；

⑵自购药品、新型农村合作医疗药品目录以外的药品费用、康复就医和非定点医疗机构就医及未经县合管中心同意自行转诊的医疗费用；

⑶因医疗事故、各种原因造成的集体性食物中毒所致的医疗费用；

⑷打架斗殴、自杀、自残、犯罪行为、酗酒、酒后闹事、吸毒、性病、交通事故等人为因素发生的费用；

⑸镶牙、配镜、装配假眼、假肢、义齿、美容、手术矫形等非治疗性医疗费用及输血、营养品、保健品等费用；

⑹就医交通费、陪伴费、伙食费用，请上级专家会诊的费用；

⑺住院病人故意拖延出院，确认治愈或可治疗终结而拒不出院的，从确认的次日起发生的医疗费用；

⑻有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医疗费用。

6.特殊检查补偿规定：CT、核磁共振、彩超等单次检查治疗费用在100元以上的特殊辅助检查，由患者自付20%后，再纳入总费用中按相关比例进行补偿；

（三）补偿标准：

1.住院医疗费用：在一个结算年度内，在不同类别医院住院，按“分段计算、累加补偿”的办法，起付线以上按一定比例补偿医疗费用（见下表）。五保户、特困户不设起付线。在县内医院住院治疗，出院后因同一种疾病，在15天内到同级医院第二次住院的或由乡镇卫生院转至县级医院住院的，起付线降低200元。个人一个结算年度内多次住院的医疗费用分次结付，累计最高补偿数额15000元。

2.门诊慢性病治疗费用：一个结算年度的门诊累计费用，比照一次住院处理，起付标准线为150元，补偿比例为25%，最高补偿数额1000元。

3.参合人员持证住院分娩，正常分娩按照100元/产妇实行定额补助；手术产、产科并发症和合并症参照同级医院住院起付标准，补偿比例为20%。

九、就医程序及结算办法

（一）住院治疗：参合人员因病确需住院，可凭《合作医疗就诊证》和本人身份证（16岁以下参合人员凭户口本，下同），选择全县范围内的定点医疗机构住院，发生的医疗费用由本人先行垫付，出院时由就诊医院的结报员对患者的住院费用进行初审，并负责填写《住院医疗费用结算表》（附出院小结、费用清单、收费收据），经分管院长审核后，一并由结报员每月报送县合管中心审批，补偿金由县合管中心直接存进患者涉农账户。

（二）转诊、转院治疗：参合人员因病确需转往县级以上医院就医，经科室提出转院意见，填写《转诊转院审批表》，并报县合管中心备案。医疗终结后，由本人或其家属出具患者身份证、出院小结、费用清单、收费收据等相关住院材料及转诊转院审批表，到县合管中心办理补偿手续，补偿金由县合管中心审批后直接存进患者涉农账户。

（三）异地急诊住院：参合人员外出期间（县外）急诊住院，应在乡镇以上非营利性医疗机构治疗，并于3个工作日内与县合管中心联系，通报病情，登记备案。治疗终结后，由本人或其家属出具患者身份证、出院小结、费用清单、收费收据等相关住院材料，到县合管中心办理补偿手续，补偿金由县合管中心审批后直接存进患者涉农账户（补偿按照上一个医院类别起付线和报销比例执行）。

（四）外地务工（居住）人员住院：外住期间住院报销手续及报销比例和起付线同异地急诊住院。

（五）慢性病门诊就医：参合人员患有肾功能衰竭、肝硬化腹水、恶性肿瘤、糖尿病合并并发症、肺心病、高血压性心脏病等六种慢性疾病，由本人申请，并提供县级医疗机构的诊断证明、检查报告单、病历等，经县合作医疗疾病鉴定专家委员会确定后，县合管中心审批，领取《慢性病门诊医疗卡》，现金门诊就医。凭《慢性病门诊医疗卡》、门诊病历、患者身份证、出院小结、费用清单、收费收据等相关材料每半年到县合管中心办理一次补偿手续，补偿金由县合管中心审批后直接存进参合患者涉农账户。

（六）参合人员持证住院分娩：在本县住院分娩者，由参合人员或其家属填写《住院分娩定额补助申请表》，经住院医疗机构审核确定为正常分娩后，直接垫付给参合人员。医疗机构凭申请表、发票报销联按月与县合管中心结算。确因外出务工或因事外出期间在外地分娩者，凭生育证、接生医院证明、发票，直接到县合管中心办理补偿手续。人为到外地住院分娩的，不予补偿。

十、定点医疗机构的确定及管理

（一）实行新型农村合作医疗定点医疗机构制度，合作医疗定点医疗机构管理办法由县卫生行政部门制定。

（二）新型农村合作医疗定点医疗机构的确定程序，由各医疗卫生单位向县卫生行政部门提出申请，经审核批准后向社会公布。

十一、奖惩及其他

（一）对在实施新型合作医疗工作中做出显著成绩的单位和个人，县政府给予表彰和奖励。

（二）县新型农村合作医疗管理委员会办公室会同有关部门对违反本实施方案及相关配套规定的行为进行查处，对经办机构工作人员及医疗机构工作人员、、，造成重大影响和严重后果者，给予直接责任人党纪、政纪处分，直至追究单位领导责任。触犯刑律的，移送司法部门依法追究刑事责任。

（三）定点医疗机构不遵守管理规定，服务质量低下，由县合管中心报县卫生行政部门批准，取消其定点医疗机构资格。

（四）参合人员不遵守管理规定，弄虚作假、虚报冒领，一经查实，除追回损失资金外，全县通报，同时取消当年参合资格。

（五）年底可视合作医疗基金节余情况，安排参合农户中当年未得到合作医疗补偿的农户选一人免费予以健康体检。

（六）本实施方案由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

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一 、鄂尔多斯市新农合发展现状

（一）鄂尔多斯市新农合建设取得的成绩

1.缓解了农牧民“因病致贫和因病返贫”的现象

鄂尔多斯市自2005年全面推行新农合以来，通过不断提高保障力度、扩大覆盖范围、提高报销比例、统一规范新农合制度等措施，让农牧民真正看得起病、不怕生病、敢住院，大大缓解了农牧民因病致贫和因病返贫的现象。

2.新农合信息化水平不断提高

2012年鄂尔多斯市全面启动了新农合市级统筹工作，建立新农合市级统筹信息化平台， 简化了就诊报销手续，提升服务管理科学化、信息化水平，并实现新农合异地报销，努力逐步实现与“居民健康卡”的对接，出院即结报。

3.新农合政策体系不断完善

自2005年全面实行新农合制度以来，鄂尔多斯市不断完善相关政策规定。2007年以来，鄂尔多斯市先后制订了《鄂尔多斯市关于精伊布规范和完善新型农村牧区合作医疗工作的意见》等相关政策规定。2009年又研究制定统一的《全市农村牧区新型合作医疗筹资和报销标准实施方案》，2012年出台《鄂尔多斯市人民政府关于实施全市新型农村牧区合作医疗市级统筹的意见》。在鄂尔多斯市各级党委政府的高度重视下，新农合的相关政策法规不断完善。

4.新农合基本实现全覆盖

2011年，鄂尔多斯市切实提高新农合保障能力。努力扩大参合范围，基本实现全覆盖。2011年新农合参合农牧民90.6万人，以户籍计算新农合参合率95%以上，以常住人口计算达到100%以上（参见上表）。新农合政策范围内住院补偿比为75%，封顶线为10万元以上，实施新农合特殊大病报销制度，对慢性病和重大疾病患者给予重点资助。

（二）鄂尔多斯市新农合建设存在的障碍

1.骗取新农合基金情况仍然存在

2012月10月，杭锦旗合管办赴北京调查36个医疗机构，患者135人，金额134万元，调查出虚假单据1支，金额3.4万元。 受到新农合经办机构审核把关力度的限制以及各医疗定点机构对参合患者相关报销资料管理的不严谨等因素的影响，使得利用伪造的住院医疗发票申请报销、骗取新农合基金的事件仍有发生。

2. 新农合办事机构人员以及业务能力有待充实和加强

由于对新农合政策了解不足、内控制度不健全、人员素质不高、责任心不强等原因，新农合工作存在账户开设不合规、不及时向财政专户交纳所代收农民参合费、财务基础工作薄弱等问题。如财政部、卫生部有关新型农村合作医疗制度规定，新型农村合作医疗财政专户、支出户及收入户应在国有或国有控股商业银行开设，但实践工作中，存在并未按规定开设银行账户且有财政专户开设在信用社的情况。

3. 新农合政策宣传力度有待提高

虽然鄂尔多斯市新农合覆盖面逐步扩大，但参合农牧民中仍然有对新农合政策掌握不足，或者混淆新农合与城镇居民基本医疗保险的问题。特别是游离于城市与农村牧区之间的人群及城市务工人员对新农合政策理解不到位。这主要是由于宣传主体对宣传效果并未进行及时反馈与调整，缺乏宣传重点，没有向农牧民讲透政策，导致部分农牧民对门诊统筹有抵触情绪。一些农牧民住院后获得的补偿与期望值有差距，影响了农牧民参加新农合的积极性。

（三）改善鄂尔多斯市新农合的几点建议

1.各部门积极配合，杜绝发生骗取新农合基金事件

首先，合管办应加强审核力度、规范审核程序;其次，各定点医疗机构应该严格执行卫生部有关住院病历管理规定，严格管理与本院发生医疗服务关系的参合人员的医疗信息，并积极配合新农合管理机构对参合农牧民的医疗信息进行审核管理;最后，进一步完善报销信息三级公示制度，增加信息公开力度，将参合农牧民获得住院医药费用补偿的基本信息广泛公示，获得农牧民的充分监督。

2. 加大宣传力度，及时反馈新农合宣传效果

通过印发蒙汉双语、简单易懂的新农合政策法规宣传资料，让农牧民在业余时间能及时、便捷地获取新农合相关政策;新农合管理机构相关人员应不定期深入农村牧区，为农牧民答疑解惑，使新农合工作得到广大农牧民的支持;加大媒体宣传力度，通过电视、广播、报纸等媒体对农牧民进行系统、多渠道宣传。

3.加强基层财政部门对新型农村合作医疗制度运行各环节的监管

新型农村合作医疗制度是一项全新的工作，政策性较强。各地由于对政策理解不透、执行不力、工作人员素质不高等原因，普遍存在管理不规范问题。为保证新型农村合作医疗制度更好地贯彻落实，建议充分发挥基层财政部门的监管优势，加强基层财政部门，尤其是旗（县）财政部门对新型农村合作医疗制度运行全过程的监管职责，确保制度更加顺畅、规范运行。

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【关键词】新农合 民营化改革 逆向选择 改进运行对策

1.新农合的内涵与实施新农合的必要性

1.1新农合的内涵

新农合是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。其采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金，服务农民的基本医疗预防保健，满足农民的基本医疗保障需求，达到增进农民健康、减少因病致贫的目的。

1.2实施新农合的必要性

对于江苏省宿迁市宿城区而言，新农合实施的必要性，主要包括以下两个方面：

一是新农合实施的意义。大到全国，小到江苏省宿迁市宿城区，不难发现，我国存在一个农民人口占该区域总人口绝大多数的基本国情，因而农民问题是一个大问题。当前，农民的医疗卫生问题是农民问题的重中之重，且有关医疗卫生的恶性事件偶有发生，这是我国基层传出的不和谐声音，给我们敲响了警钟。新农合正是针对这样一个特殊群体的医疗卫生问题而出台的一项政策，有效地建立并实施，有助于改善农民健康水平、缓解农民经济压力，保障农民基本生活，这是关系到农民健康和农民脱贫致富的大事，对于我国社会主义新农村建设和全面建成小康社会具有更大的意义。

二是新农合实施的背景。宿迁市宿城区实施并加快发展新农合有其特殊的背景：一方面，作为一个年轻的苏北地级市（1996年建市），几乎各方面都比较落后，医疗卫生事业难免面临极大的困难，新农合的实施对其意义重大。另一方面，宿迁市在全国率先搞民营化改革，大量的公立医疗资源转为私人所有，这个初衷很好的举措并没有给老百姓带来真正的实惠，不但医卫核心问题未解决，诸如看病仍贵、看病仍难、三级医疗网络体系被打破、政府对私营医疗监管不力等新问题也逐渐产生，这样的状况也推动了新农合的开展。

2.新农合实施的现状

依据课题需要，对宿城区新农合实施情况进行了调查。本次调查共发放问卷400份，以结构化访问的方式开展，共收集到有效问卷368份，有效回收率为92%。根据统计数据分析，现将宿城区新农合的相关情况概括为以下几个方面：

2.1关于新农合的普及和参与情况。经过市、区政府的有效组织与实施，每个自然村总体参合率都达到95%以上，有的甚至是100%，但仍有一小部分家庭没有参与，笔者在调查过程中发现其原因是多方面的，除了主要的经济因素制约外，极少部分农民的观念比较守旧，存在侥幸心理，医疗保障意识不强，小病小痛一般采取拖延自愈或自救自医的方式，或到一些收费较低的民办诊所进行治疗，这又与民营化后“人民医院”存在的后遗症有关。

2.2有关新农合组织管理体系情况。其由各级政府负责牵头，建立完善组织管理体系。市县区乡均成立了新型农村合作医疗管理机构，由主要领导任第一责任人，下设办公室，即“合管办”，负责具体业务，一级抓一级，形成了有机统一的工作网络。这样的组织管理体系层级虽然没有延伸到每个自然村，但市县区乡四级管理机构已经能够将新农合的工作开展起来。

2.3在新农合的资金筹集标准和方式方面。根据《宿迁市新型农村合作医疗管理办法》，其筹资标准和方式为：采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。各县（区）在争取省级财政给予参合人员补助的基础上，个人缴费60元，县（区）财政按参合人员每人每年不低于240元补齐。农村最低生活保障对象、五保供养对象、重点优抚对象等医疗救助对象由统筹地区人民政府全部纳入新农合，其个人缴费由医疗救助基金全额给予资助。此外，政府虽对筹集得的资金进行专款专用、严格督查，但老百姓对资金的运营情况依然不太清楚，进而存在质疑。

2.4关于新农合费用的报销情况。这是新农合实施工作最实在的一个环节，新农合的效率如何，农民的收益情况怎么样，主要体现在新农合费用的报销上。宿城区对于新农合的补偿范围及标准规定详细，虽不低于国家规定标准，如：门诊补偿标准为门诊药费的40%；住院补偿、报销比例均不低于40%，且依医疗机构等级而定；门诊特殊病种补偿标准达到75%等等，详见《宿迁市2012年新型农村合作医疗管理办法》，但当前的补偿水平与农民的需求存在很大差距，加之，由于民营化改革，使得有些医疗机构不在报销范围内，给部分农民的就医带来不便。

3.新农合实施过程中现存的问题与原因分析

经过近九年的努力与建设，宿城区新农合的实施取得了不小的成效，但仍然存在着不足。由于“三农问题”的复杂性、民营化后遗症、经济欠发达等因素，使其存在的问题也是多方面的，主要表现为以下几点：

3.1收入水平对农民参加新农合有制约作用，且政府的补偿水平较低。

由上表可知，农户的参合率和其收入之间是有一定联系。当前宿城区农村合作医疗基金人均缴纳60元，这对年收入相对较低的农户来说不是问题，但医疗费用负担的日趋加重，使经济收入对农民参加合作医疗有着不可忽视的制约作用甚至是决定作用。另外，虽然目前政府的补偿水平不低于全国平均水平，但对于东部沿海地区来说，这与农民的需求不相适应，也许政府适当地再提高补偿水平，情况会有很大的改善。

3.2新农合实施推广过程中的逆向选择问题。一是政府的宣传工作还有欠缺，宣传的效果不理想，参保双方的信息不对称。二是农村居民对新农合的定位不准、认识不到位，使得新农合难以达到预期的效果。调查数据显示，女性的参合率略高于男性的参合率，且均未达到100%，即未实现全面覆盖。此外，参合农民年龄结构呈现“中间高、两头低”的特点：“前头低”主要是农村中的部分群体，尤其是年轻人体质较好，加上医疗保障意识不强，忽略了参合的意义和作用。“中间高”是由于年龄约在40—60岁之间、身体状况逐步下降的人，认为参合有一定的保障作用，所以这个年龄段的人占据绝大多数。“后头低”是因为超过60岁的人多数体弱多病，他们认为参合也没什么必要，不愿给家庭增加额外负担，因而参合率较低。

3.3新农合并不能从根本上解决民营化后遗症。在被调查的368个农户中，151户认为和原先没有区别；128户认为经济负担稍有减轻；78户认为经济负担明显减轻；甚至还有11户认为经济负担加重。可见，当前的新农合水平给农民带来的经济效益参差不齐，还难以与广大农民群众的需求相匹配。

3.4资金征收困难，保障水平偏低。尽管政府在宣传方面已经很用力，农民对兴农合的认可度和认识能力提升较大，但还是较为薄弱，再加上社会风气的败坏、道德风险的存在、缴费后收益的不确定等因素，使得资金的征收比较困难。在针对可接受缴费标准的调查统计显示示，农民需要较高的保障水平。

4.改进新农合运行的对策

在农村建立完善的新农合制度势在必行，但如何才能让其发挥出最大的、应有的效用是一个引人深思的问题。下面，简要从宏观上正对宿城区新农合的实施提出几点改进对策：

4.1继续加强宣传，提升宣传效果。其目的在于改变农民观念，提高农民对新农合的认识和农村居民的参保意识以及参合率，让农民充分理解制度的内涵，使这项利国利民的政策能够真正惠及所有农民群众。

4.2适当提高农民的缴费水平和政府对新农合的补偿水平。新农合的实施，已经给农民带来了许多的实惠，但是随着经济、社会等发展，新农合的保障水平也应与时俱进地提高，使之适应于农民日益增长的医疗保障需求。

4.3根据自身民营化实际，适当加强政府干预力度。诸如进一步严格规范、加大人才引进力度、建立公立医院等，使老百姓能享受到物美价廉的医疗服务和医疗保障。

4.4充分开发市场和“第三部门”的潜力，多渠道筹集资金。新农合作为政府提供的一项医疗保障，有关部门可以是当地放开市场，允许实力雄厚的商业保险机构介入，同时调动“第三部门”的参与积极性，会取得意想不到的效果。

4.5规范医疗管理标准，加大医疗监管力度，进一步优化医疗机构。这是着眼宿迁私有化改革带来的弊端而采取的针对性措施，从而在最大程度上保证农村居民得到优质价廉的医疗保障服务。

4.6中央政府、省政府应进一步合理分配医疗资源，同时加快建设分层次、分区域、有弹性的新农合制度。这样有助于在纵向上和横向上都能实现制度的有效与公平，让所有农民共享发展成果，并且更好地为区域的统筹发展服务。

参考文献：

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坛，2010（10）

[2]郭振宗.新型农村合作医疗筹资问题现状及对策[J].管理观察，2009（1）

[3]张颖、周倩.浅谈新农合制度存在的问题及对策[J].现代经济信息，2009

[4]董一平.新型农村合作医疗制度调查报告，2010

[5]宿迁市2012年新型农村合作医疗管理办法，2012

[6]蔡小霞、佘其瑞、李君荣、官波.江苏省新型农村合作医疗制度不同模式的比较研究，中华医学研究杂志，2006

1本课题为院级大学生创新项目课题，且已申报省级大学生创新项目课题。

2项目基金来源于宿迁学院。

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新型农村合作医疗作为大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，从20__年7月至去年底，我市相继在台安、岫岩、海城进行了试点，先后有50万农民参与，占全市171万农民的29，受到了农民的欢迎和好评。今年这项工作已在全市59个乡镇全面启动，参与的农民达132.6万人，占全市农民总数的85以上。我市推行这项制度以来，解决了农民看病就医中的一些实际困难和问题，一定程度上缓解了因病致贫、因病返贫及农民看病难、看病贵的现象。

从委员们目前调研的情况看，这项工作还面临一些困难和问题，应引起市委、市政府的重视。一是依照国家补助标准，县级财政筹资困难。今年初按省要求人均筹资40元，县财政需人均补助5元，完全可以消化。目前要达到国家要求人均筹资50元的目标，有的县财政一时还难以承受。岫岩县反映，现在市里正在测算，如需提高补助标准，县财政还有一定难度。二是农村卫生事业投入较少，基础设施和医疗水平较差。1995年到20__年的十年间，我市农村卫生投入4893万元，农民年人均仅为2.86元。农村医疗资源与城市相比还有很大差距，偏远的自然村屯还存在缺医少药的现象。三是大病费用仍然难以承受，小病还未能就近治疗。出于资金运行安全考虑，大病报销上限1.2万元，确实给农民带来了很大实惠，但如需花几万元以上，对于一般农民而言，个人应承担的部分仍然是难以化解的“天文”数字。由于指定的医院都在镇政府所在地，路途较远的农民看病很不方便。

积极发展农村卫生事业，提高农民健康水平，是建设社会主义新农村的一个重要组成部分。为此，委员们对我市推进和完善新型农村合作医疗制度提出以下建议：

1、强化政府主导地位。应在完善、巩固和提高上下功夫，使覆盖面更宽、监管更严、服务更好、保障更有力。一是政府应进一步明确承诺这项制度是一项长期的制度，广泛深入地做好宣传工作，消除部分农民思想上的历史痕迹和疑虑，让农民吃上“定心丸”。二是按照国家要求提高补助标准。尽管目前县财政有困难，但无论如何不能使财政补助资金落空。有条件的地区，应把筹资标准提高到50元以上，暂无条件的地区也绝不能低于40元。对于个人缴纳的部分，应借鉴江苏赣榆县滚动缴资的经验，在农民完全自愿的情况下，让农民用报销所得费用再预缴下年的资金。三是确保资金的安全运行。应学习江西严格、公正、低成本的资金管理经验，对新型农村合作医疗资金实行管办分离、封闭运行、严防挪用。台安县作为省里的试点，也有提高报销上线，规范疾病治疗，保障资金安全的经验，应在其它地区推广。新型农村合作医疗的筹资和监管应做为考核县区工作的一项约束性指标。

2、平衡城乡卫生投入。从构建和谐社会和建设社会主义新农村的高度出发，应逐步改变卫生投入重城轻乡的局面，使城乡居民享受相对平等的医疗资源。一是调整市财政卫生投入格局，在城乡统筹基础上应多向农村倾斜，特别是偏远山区医疗设备更差。二是通过争取和利用国债项目，年内县级医院应达到《辽宁省县（市）医院临床技术建设规范》规定的目标，同时利用国债项目向镇医院延伸。三是有条件的县和镇医院应积极开辟吸纳社会资金的渠道，走出一条国家投入为主、社会投入为辅的多种形式办院模式的新路子。

3、建立卫生城支农制度。卫生城支农作为改善和提高农村医疗条件及水平的工作，已取得了良好的效果，应把这项工作制度化、规范化。一是市卫生局直属医院都应对口帮带一家县及镇医院，区、局直属医院都应对口帮带一家镇医院及村卫生所（室），有条件的社区医疗服务机构也应对口帮带村卫生所（室）。二是市卫生局和各区、局直属医院资深主治医师或副主任医师以上、身体健康的医生每年都应到对口的县、镇医院工作3个月，并实行定期轮换制度。三是城市医院闲置和更新下来的经检测尚可继续使用的医疗设备，应由市卫生局统一协调，根据其对口帮带的医院或其他县、镇医院的需求情况进行支援。

4、健全三级医疗服务体系。健全农村三级医疗服务网络，对开展新型农村合作医疗工作至关重要。一是应明确县、镇、村三级医疗机构的标准。按照《鞍山市农村卫生服务体系发展规划》的要求，年内应达到省里规定的目标。二是新型农村合作医疗应从村卫生所（室）开始，让农民享受就地就近的医疗服务。“小病不出村，大病才上医院”。卫生所的运行应借鉴山东海阳市“三制四统一”（即建立乡医聘任制、养老保险制、工资绩效制，实行统一行政管理、统一业务管理、统一财务管理、统一药品管理）的经验。建立农民个人帐户，个人缴纳的资金和财政补助的资金一次性纳入个人帐户。三是市县财政应落实预防保健经费，加大农村地方病、传染病和人畜共患疾病的防治力度。四是提高大病报销的上限，对特别困难的农民采取特别的救助。五是今年内新型农村合作医疗的覆盖面力争实现百分之百。

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关键词：合作医疗，参合率瓶颈，户县

我国新型农村合作医疗制度自2003年9月试点以来，发展十分迅速。到2005年底，全国已有678个县(市、区)开展合作医疗试点工作，截止2006年6月30日，全国开展合作医疗试点的县 (市、区)达1399个，仅2006年就新增试点县 (市、区)721个。本文以陕西户县为调查样本，以农民对合作医疗的态度和认知情况为重点，对农村合作医疗制度的实施情况进行调查，提出合作医疗政策调整和完善的建议。

一、对我国新型农村合作医疗制度实施情况的调查

(一)调查资料来源、抽样方法和调查内容。本次调查资料来源：人口资料来源于户县统计局《社会经济统计年鉴》；有关合作医疗数据来源于户县合作医疗管理委员会办公室(简称合管办)。调查采取随机整群抽样方法，在全户县518个行政村中随机抽取50个村作为调查村，在每个调查村随机确定第一产后，按照设计的问卷逐户调查。调查内容包括：农村常住人口对合作医疗的知晓、参加、评价情况；合作医疗实施一年后农民对门诊、住院报销情况的认知；对定点医疗机构的选择、质量、服务的评价；农民对合作医疗收费方式的选择；农民对合作医疗的担心及农民参加合作医疗的意愿。

(二)调查的主要结果。本次调查共计回收有效问卷1978份，每项内容根据有效应答的份数单独统计，主要结果体现在以下几个方面。

1.农民对合作医疗的认知情况。在被调查农民中，认为合作医疗好的占93.17%，对住院报销的手续满意和基本满意的占84.88%，表明合作医疗实施一年后，绝大多数的农民对该政策持肯定态度。认为合作医疗补助大病住院更重要的占 37.97%，远远高于认为补助门诊看病更重要的 4.69%，认为补助门诊和大病两个都重要占 57.34%，显示出参加合作医疗农民对补助的方式格外关注，既要求保证大病能得到补偿，还希望小病能有所补贴。认为住院补助单病种方式好的占 38.30%(单病种补助指当农民因只患某一种疾病住院时，只需交规定的金额，其余金额由定点医疗机构垫付，之后合作医疗管理办公室再划拨给医院)，反映出农民对医院治疗乱收费的担心。

2.农民对定点医疗机构的选择及评价。表1显示，家人有病住院，倾向去县级医院就诊占75.36%，倾向在乡(镇)卫生院就诊占24.64%，前者为后者的三倍之多。认为所在地的乡(镇)卫生院技术好、服务态度好、设施条件好，分别占29.24%、50.57%、25.95%。对提供医疗服务的乡镇卫生院满意的占34.71%，对提供医疗服务的村卫生室满意的占42.50%，认为医院给患者或家属报销时解释政策的占50.63%，反映医生劝患者再花点钱或再多住几天，就能多报销的占12.64%。

3.农民对合作医疗管理机构的认知及投诉渠道。调查表明，患者住院时在医院合作医疗科登记的占81.98%，入院时医院给患者宣传合作医疗政策的占78.10%，入院时医院发放合作医疗住院患者须知和征求意见卡的占52.83%，对医院合作医疗科工作人员的印象满意和基本满意的占88.97%，医生使用非合作医疗范围药品或服务时未征求家属意见的占24.82%，假如农民对医院或医生有意见，会向医院投诉的占52.08%，向县合管办投诉占25.83%，通过意见箱投诉的占14.17%，知道县合管办咨询投诉电话的占16.43%。

4.农民对合作医疗收费方式的选择及担心情况。户县该年度收取农民个人交费时是乡村干部逐家逐户宣传和收取费用。农民认为好的收费方式依次是：乡村医生收、乡村干部收、直接到县合管办交、用粮食直补款代交、由国家补偿时扣除。农民认为把钱交给最放心的人依次是乡村医生、乡村干部、合管办人员。对目前的收费方式满意的占66.50%，对目前的收费方式不满意是因为不相信政府的占38.04%，对目前的收费方式不满意是因为不相信医疗机构占30.87%，对目前的收费方式不满意是因为担心合作医疗坚持不下去占26.52%。在回答对合作医疗最担心的问题时，选择“担心不能坚持下去”占55.52%，远高于其他选项。

5.实施一年后农民参加合作医疗的意愿比较。调查显示，在被调查农民中2005年参加合作医疗的占85.27%，与该年实际参加百分比85. 3%基本相符，从侧面反映了调查具有广泛的代表性。得到过门诊补偿的占32.70%，反映出农民并不急于使用家庭帐户基金(户县的做法是农民交纳10元，其中5元作为家庭帐户在门诊时补助)。2005年未参加新型农村合作医疗的原因依次是：无钱、不相信、身体健康、不知道和其它原因，反映出经济困难仍然是参合率不能提高的主要原因。在调查时表示2006年参加合作医疗的占87.52%，2006年实际参合率为90.05%，说明政府补助提高和组织宣传得力是提高参合率的有效途径(2005年各级政府对合作医疗的补助合计为每人20元，2006年为40元)。

二、对进一步完善新型农村合作医疗制度的政策建议

1.明确在农村开展新型合作医疗制度的长期性。在调查中发现，农民对现在的合作医疗最担心的问题是不能坚持下去，占55.52%。这就说明，农民期待着这一惠农政策能长期坚持下去，缓解农民看病难、看病贵的问题，减少因病致贫，因病返贫的问题。其他学者的调查也得出了相似结果：张继伟等在黑龙江省三个县48户农民家庭 123人的入户调查表明，在对合作医疗最担心的问题回答当中，担心可能不长久的占46.00%；据叶宜德等在安徽省四个县807户农民家庭 3458人的调查显示，农户担心合作医疗可能不长久的占45.5%[引。这就要求我们向农民明确在农村开展新型合作医疗制度的长期性，消除他们的后顾之忧。

2.将监督定点医疗机构(医院)的职能定位为合管办的基本职能之一。长期以来，对合作医疗管理机构职能的争论一直没有停止，特别是县级管理机构，到底应不应管理各医院(定点合作医疗机构)?如果应该管，要管些什么?管到什么程度?由于国务院2003年1月出台的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中没有明确规定，因此各地对定点医疗机构监督和管理的程度也不同。我们的调查显示，一方面农民对医疗机构有不信任的倾向，另一方面，医院的个别医生也确实存在着不遵守相关制度和职业道德的事实，这些还不包括合管办在核查中发现的乱收费现象。有人认为可靠物价部门、工商行政部门、消费者权益保障部门等合力解决定点医疗机构对参加合作医疗农民的权益侵犯问题，但过去的事实证明这种观点有失偏颇。由于医学的技术性壁垒和患者个体的差异性，没有行医经验的人往往很难辨别出哪些是必要的检查，哪些是必要的药物，哪些属于单病种，哪些在慢性病患者的范围内，这样就形成了合作医疗服务需方和供方信息的不对称，也就难以对医院和医生实行有效的监督。从理论上讲，定点医疗机构在经济利益的驱动下，很可能发生诱导需求，增加农民的医疗负担；从实践上看，也存在个别卫生院一手给参加合作医疗者开处方用药，一手为参加合作医疗者结报补偿的“一条龙服务”，诱导农民增加医疗服务需求，造成合作医疗基金的过度消耗[引。户县合管办通过聘请有行医经验的医生和离退休的老院长担任监督管理人员，对医院的收费单和医生的处方等实行逐个审查，效果非常显著。所以，将监督定点医疗机构(医院)的职能定位为合疗办的基本职能之一是保证合作医疗正常运行的有效措施之一，也是维护参加合作医疗农民利益的重要途径。

3.加强县级医院的建设，将部分乡镇卫生院建立为专长科室医院。调查显示，农民家人有病住院，倾向去县级医院的占75.36%，而倾向去乡镇卫生院的仅仅占到24.64%。这就要求我们一方面加强县级二甲医院的建设，使之成为全县的医疗救治中心，另一方面应在乡镇卫生院改革上有新的思路。在目前的技术水平及资金限制的情况下，短期内全面提高乡镇卫生院的技术、设备、服务水平既不现实，也没必要。目前农村的医疗消费需求不需要立即扩建乡镇卫生院，比较可行的做法是每个乡镇卫生院在现有规模和技术水平的基础上再设立一到两个专长科室，使该科室的技术水平、设备、行医经验等方面接近甚至达到县级二甲医院的水平。

4.认识并逐步突破“参合率瓶颈”。一般说，各地区的参合率经过政府和相关部门的努力，达到80%以上难度不很大，但在自愿的原则下，达到100%是不可能的，因为在未参加的人当中，不知道和不相信的农民可通过努力宣传和周围群众的示范效应争取到，没钱参加的一部分贫困户也可通过补助让其参加，但对因为身体健康和其他原因未参加的，我们却没有非常好的办法，调查证明了这一点。调查显示，2005年未参加合作医疗的原因中不知道、不相信、其它三项原因各占5.93%、30.83%，7.91%，合计44.67%，这可将其称之为“可争取农户”；而自认为无钱和身体健康的各占43.08%和12.25%，合计为55.33%，可将这部分农户称之为“不可争取农户”。在调查农户中2005年参合率为85.27%，未参加合作医疗的农民为14.73%，“不可争取农户”占全县农户的百分比为：14.73%×55.33%=7.95%。由此可知，即使合作医疗的宣传工作非常到位，合作医疗管理运行的很好，也获得了农民的支持和认可，但在自愿的原则下，仍有7.95%农户不愿意参加合作医疗。基于此，笔者提出“参合率瓶颈”的概念，也就是说，在自愿原则不改变的条件下，最高的参合率约是100%-7.95%=92.05%。当然，由于调查范围有限及调查时中央的补助还没有提高到40元，所以该数值有待进一步精确。另外，各地经济发展水平和在外打工的人员比例也会对该数据产生影响，初步估计自愿原则下的“参合率瓶颈”在91%-93%之间，具体数值有待进一步探讨。“参合率瓶颈”的概念对合作医疗工作具有重要的意义。如果参合率没有达到“参合率瓶颈”时，应采取加大宣传力度及典型示范等措施提高参合率，在参合率接近或达到瓶颈时，合作医疗的工作重点应转移到保证合作医疗制度正常运行、保持现有参合率上来，而不应该一味的强调提高参合率。为突破该瓶颈，笔者认为应在合作医疗运行稳定、经济条件发达的县率先实行强制原则，使合作医疗制度向全社会福利政策过渡。

5.明确合作医疗相关主体的权利和责任，健全合作医疗的激励机制。要明确合疗办、农民和定点医疗机构三者之间的权利和责任。合管办的责任是保证合作医疗的健康顺利运行，其权力是对各定点医疗机构的监督；农民的责任是按时交纳参合费用，权力是对合作医疗管理机构和定点医疗机构的监督；定点医疗机构的责任是为农民提供合理的医疗服务，权力是收取制度范围内的医疗服务费用。应健全合作医疗的激励机制，包括对定点医疗机构的激励机制、对政府及相关管理机构的激励机制。在这面，省级合疗管理机构要发挥更大的作用。