神经外科医生总结范文
时间：2023-03-29 20:33:29
导语：如何才能写好一篇神经外科医生总结，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
【关键词】神经外科；循证医学；教育
循证医学的科学、有效性已逐步得到国内外临床各界的认同，循证医学教育在临床各个专业的应用也越来越深入和广泛，涉及各专业的临床实践、科研及教学，临床各科决策的科学化深受循证医学教育模式推广的影响[1-2]。在循证医学教育的渗透下，医学高等教育也发生着人才培养模式的转变。神经外科属于外科学的一门重要学科，随着医学的飞速发展，神经外科同样涌现出许多新技术、新疗法，那么如何规范使用？和许多临床学科一样，当面临难以抉择的手术入路和手术术式时，实践经验联合循证医学的指导可以给出患者可以选择的最合适的处理方式。下面就神经外科学专业特点、实习医生的困惑、神经外科进行循证医学教育的可行性等方面阐述自己的观点和见解。
1神经外科学专业的特点及神经外科实习医生的困惑
神经外科学起源于英国，在19世纪初期的美国以一门独立的学科展现出来。该学科应用独特的神经外科学研究方法，是以手术为主要治疗手段，研究人体神经系统疾病的诊断、治疗、预防技术的一门高、精、尖学科。因此神经外科医师从事的是一种相对高难度、高风险及责任重大的临床职业，在社会上的关注度也在日益升高[3]。医学科学迅速发展的今天，课本的知识更新速度远远落后于网络知识的更新。用于教学的神经病学课本知识更新时限比临床医学发展现况平均晚4～5年[1]。那么，面对神经外科临床实践中的疑难问题，当课本中所学到的知识与来自于信息网络的知识存在分歧时，实习医生应该作何选择？而且现实中针对某个临床问题的信息也会出现数量繁多，质量参差不齐的状况，实习医生如何从大量的信息中快速找到真实有用的证据资料；如何将各种来源的资料与现有的临床专家经验结合，用于临床实践中；如何进行临床实践效果的评估，是所有神经外科医生可能会面临的问题和困惑[4]。
2循证医学教育用于神经外科实习医生的必要性
首先，神经外科领域需要高质量的临床证据。与心血管等医学领域相比，目前神经外科疾病领域高质量的临床证据还很缺乏，不能满足广大临床医生的证据检索需要，所以有必要在神经外科实习医生的教育中引入循证医学思维理念，让实习医生懂得什么是循证医学，如何来提出临床问题，通过何种途径来查找针对临床问题的不同级别的证据资料，如何来创造高等级的临床证据，提供给后来的临床实习医生。其次，医学科学飞速发展，新技术、新方法不断涌现，神经外科领域更是如此，因此，神经外科医生应该确立终身学习的理念，没有学习和总结，就没有习得和进步。循证医学教育可以让实习医生由被动学习专家经验和课本知识变为主动探索临床问题和疑难杂症，让神经外科实习生教育从终结性学习逐渐转变为终身学习理念的教育[2]。再次，国内神经外科学某种程度“重教轻学”，一些临床教师注重推理和个人经验，轻视循证证据和客观事实的许多固有观念一时还很难转变，这样往往对临床证据视而不见，不予应用。由于采用传统的灌输式的教学方法，课本知识和经验的传承难以紧跟国际神经外科学发展的脚步，一定程度上阻碍了国际神经外科学成果的推广和应用。既然循证医学用于神经外科教育如此必要，但是在临床的具体教育中仍然有以下特点：（1）循证理念及教学方法仍待普及应用：如前所述，目前神经外科疾病领域高质量的临床证据还很缺乏，循证医学理念和方法的应用在神经外科教师中的普及程度还远远不够，致使新的神经外科有质量的证据难以或较少产出。（2）有效临床科研平台的欠缺：很多医院的规模无法让神经外科成为有效的临床科研平台，如何对神经外科疾病进行规范诊断、治疗，采用标准化的检测流程，规范的标准操作程序（standardoperatingprocedure，SOP）是制定临床研究方案，对比临床治疗措施的有效保障之一。（3）神经外科循证医学教育属于临床各个学科循证理念教育的一部分：目前医学已不是刚刚起步，而是有了不断更新的临床医学数据库，因此在实习医生踏入医学大门的时候，所面临的的医学知识不仅仅是课本所赋予的，而且还有难以想象的庞大的医学数据库，所以不断学习，不断更新该数据库是每一位医学人员的责任。面对神经外科临床循证医学数据库的现状，神经外科实习医生更应该感到任重而道远。
3神经外科实习医生的培养模式
有效的实习医生培养模式是在常规神经外科实习中加入循证教育的培养模式，通过四个模块的相互穿插的学习实践模式来完成实习过程。如图1。（1）夯实理论基础：通过定期的神经外科及相关学科的专题理论培训来增强实习医生的理论基础，课程在常规基本理论课程的基础上可以随着每期实习医生的需求有所增减，从而让实习医生从各个方面夯实神经外科学的相关专业理论基础。（2）常规显微训练：显微训练是神经外科必不可少的一个实习环节，严格的操作，帮助实习医生练习手眼并用的灵活度及显微缝合的技巧和能力，需要通过严格的考核才可以获得相应的合格证。显微操作是作为一个神经外科医生必须具备的实践能力。（3）临床问题讨论与循证：开展病例为先导，问题为基础的讨论，在这样的病例讨论中帮助老师和实习医生共同发现、探讨临床中的问题，通过循证理论及实践结合，让实习医生通过证据检索获得问题的解决方案或者发现新的需要解决的科学问题。通过循证与问题的解决逐步提高科室神经外科的诊疗水平。（4）通过循证学习与再实践：神经外科实习医生在理论学习和操作训练的基础上，通过病例的管理与临床问题的探讨，进行循证，根据证据检索的结果，找到可行的解决方式，进行临床再实践，获得理想的临床问题解决办法。通过这几个模块的培训可以逐步提升神经外科实习医生的理论水平、实践能力及主动思考与学习的能力。
4结语
循证医学促进临床医学的发展，反映了世界医学的发展趋势[5]。神经外科医学实践教育结合循证医学教育使临床实践从传统的经验医学模式转变为以证据为基础的循证医学教育模式。从而使得神经外科实习医生改变自己传统的学习观念，立志终身主动循证学习，跟上现代医学发展的脚步。
参考文献
[1]姬仲，王晓艺，吴永明，等.用循证医学指导八年制阶段性神经病学教学[J].西北医学教育，2011，19（6）：1167-1169.
[2]王艳，王欢，赵新利.循证医学在神经内科临床教学中的应用[J].科技信息，2014（5）：110.
[3]王忠诚.用科学发展观指导中国神经外科事业发展[J].中华神经外科杂志，2006，22（12）：709-710.
[4]李彤，顾征.循证医学理念在神经外科临床教学中的应用[J].中国病案，2012，13（6）：49-51.
篇2
关键词：神经外科 脑血管病 教学
中图分类号：G642.4 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2016）08（c）-0160-02
脑血管病是威胁人类健康的常见病、多发病，也是致残的首位疾病。为此，脑血管病临床实习在临床教学中占有重要地位[1]。神经外科的专业研究生在经过本科阶段外科学及神经病学的教育后，初步掌握了脑血管疾病的相关基础知识和基本临床技能，对其进行更进一步的专业化和规范化的教学和培训，将理论知识与临床实践有机相结合，对培养研究生的临床思维、临床操作能力和医患沟通能力，以适应日益发展的医疗技术水平，更好承担起医生的角色都具有重要作用[2]。该文结合该院神经外科专业研究生教学的实际情况，将经验及体会总结如下。
1 巩固脑血管病基础理论知识，促进理论结合实践
任何临床实践能力培养的前提是扎实的理论基础，研究生阶段是学习理论知识的重要时期。脑血管病作为一门专业性很强的学科，不但要有坚实的外科学基础理论，还要学习脑血管病的专业知识，包括神经系统解剖、脑血管解剖、脑血管生理、病理、神经影像及神经外科操作技能等。培养神经外科研究生不断学习、积极进取的精神，才能准确、及时地把握不断发展的新技术，做一名合格的神经外科医生。
在这一学习过程中，该科根据脑血管病的特点制定教学计划如下：由科内教学秘书统一制定教学任务，带教老师以自己主管的患者为主，施行一对一的带教方式，结合典型病例让学生对疾病建立起全面认识。每位研究生在进科学习一段时间后（通常是3～4周），针对脑血管病常见的疾病如动脉瘤、脑血管畸形和脑出血等进行系统理论学习，并组织病例讨论。研究生通过阅览书籍、查阅文献等信息确定讨论内容，每人每周做文献汇报，组织病例讨论，共同学习脑血管的基础、诊断、影像、治疗技术的最新进展，解决临床相关疑问。每月一次理论考核，由带教老师主持，以临床病例讨论形式进行，锻炼学生临床思维的能力，鼓励学生形成自己的诊断标准和治疗方案，并将学生自己的诊疗方案与带教老师进行对比，形成良好的互动，使学生将所学的神经外科知识与临床融会贯通，有机地联系起来，实现理论与实践相结合，提高理论知识学习效率[3，4]。鼓励研究生积极开展国内外交流，参加多学科的学术会议，追踪国内外脑血管病研究前沿，拓展视野，以提高研究生的临床科研水平[5]。
2 加强临床实践能力培养
研究生阶段的临床学习与本科生不同，有着更大的自主性，会更加积极主动地管理患者，包括患者的急诊、门诊收治，术前准备、术中配合术者操作，术后病情观察及出院办理等。临床研究生正是在这个阶段由一名医学生向医生的转变，逐步由机械地完成上级医师的医嘱到可独立完成各项医疗活动的过渡，正是这一过程也培养了研究生培养独立思考问题并解决问题的能力。在这一阶段，作为带教老师的角色也在发生变化，由原来的命令式或者家长式教育转变为同事，上下级医师，以启发为主，不定时地考核研究生临床工作情况。在病例讨论时引导学生积极参与，共同解决问题，最后由科室上级医师对讨论结果进行点评，研究生在讨论结束后填写讨论记录，总结讨论内容，上交给科室教学秘书[6]。
医疗病志的书写是研究生每日的必要工作之一，医疗病志记录患者从入院到出院这一阶段所有医疗活动，内容具有法律效力，十分重要。脑血管疾病具有病情发展快、病情重及变化快等特点，而且多数病人需要紧急处置，因此，必须及时、准确记录病人的专科情况及熟记神经外科的各评分标准，具体描述病人的意识状态、瞳孔、语言、评分、肢体活动、肌力及肌张力、神经系统的检查情况等，还要记录患者病情变化的时间、过程以及处理治疗情况。研究生要严格按照医院病历书写的相关规定书写，带教老师必须每日对病例进行检查，在每份病例完成后，由科教学秘书统一打分并评出等级。
神经外科专业性强，所需器械及设备特殊，操作复杂，脑血管手术对手术技巧要求又非常高。所以，在教学过程中，研究生必须熟练掌握各器械的原理、操作及潜在的危险。带教老师在指导研究生操作过程中做到既可顺利完成教学，又可以保证安全[5]。学生要主动、循序渐进地向指导老师学习，切勿急于求成。学习规范化的操作方法，特别是开关颅，熟悉常用手术入路，养成良好操作习惯。
脑血管疾病手术通常是神经外科手术中的难点，需要由科室副主任医师以上级别的医师完成。研究生应在带教老师的指导下进行术前准备工作，包括采集病史、收集各项辅助检查、完成神经系统专科查体，与带教老师或者一线医师完成开颅程序，颅内手术操作完成后，再共同完成关颅。术后，研究生应每日多次观察患者术后病情变化，包括生命体征、意识、瞳孔、肢体活动及其他辅助检查，及时向带教医师或者值班医师汇报病情，发现问题及时处理[7]。
3 培养良好的医德医风
良好的医德医风是医务人员的职业道德风尚，对提高医疗服务质量，推进医学发展和人才培养具有积极作用[8]。对研究生进行经常性的职业道德、职业纪律教育，提高研究生思想道德素质，以确保对医德医风有正确认识。带教医师要以身作则，才能更好承担带教任务。树立以患者为中心的指导思想，明确临床教学的指导思想是为临床培养高素质的人才，从而更好为患者服务。研究生应重视患者的身体痛苦和心理困惑，听取带教老师与患者沟通，并锻炼与患者及家人沟通能力，消除患者疑虑，更好配合医疗工作，使整个教学过程顺利推进并达到预期效果。
参考文献
[1] 齐巍，赵元立.神经外科研究生脑血管病临床见习课之教学探析[J].中国卒中杂志，2012，7（2）：151-153.
[2] LangelotzC，JunghansT，GuntherN，et a1.Problembased learning for surgery.Increasedmotivation withless teaching personnel[J].Chirurg，2005，76（5）：481-486.
[3] 曹德和.⒀术报告会研讨方式引入课堂[J].毕节学院学报，2009（27）：83-85.
[4] 张效良.医学基础理论教学应加强与临床实际的联系[J].四川生理学杂志，2001，23（4）：26-28.
[5] 赵元立，白杰.脑血管外科专业研究生教学体会[J].中国卒中杂志，2010，5（11）：948-951.
[6] 邸飞，张东，张岩，等.神经外科研究生烟雾病临床带教体会[J].中国卒中杂志，2013，8（10）：855-856.
篇3
王忠诚院士是世界上唯一一位完成逾万例开颅手术的医生，这个数字曾被国外同行误以为多写了一个零。
作为中国神经外科事业的开拓者和创始人之一，王忠诚带领中国神经外科从无到有，从小到大，直至步入国际先进行列，在世界医学界挺直了脊梁。
他在生命的方寸之地执着坚守60余载，让无数患者看到了生命的光亮……
在万丈深渊上走钢丝
1985年，17岁的赵拴柱被送进了医院，他的脑部长了一个直径约9厘米的巨大动脉瘤。这是当时有文献记载以来该部位发现的最大动脉瘤。更危险的是，它像气球一样充满了血，随时可能破裂，危及生命。
赵拴柱上了王忠诚的手术台。
手术刚一开始，病人的呼吸、血压就都没了。是瘤体破裂！颅内动脉瘤是埋在人脑中的“不定时炸弹”，破裂出血就相当于引爆这颗“炸弹”。按国内外医学惯例，遇到这种情况就要放弃手术。
不救也在情理之中，可王忠诚果断地决定：“立即开颅！”颅骨打开，王忠诚凭着经验和手感，准确探寻到破裂处，堵住了出血点。
5个半小时后，一个当时世界上最大的颅内动脉瘤被摘除了。病人慢慢恢复了呼吸，血压也逐步正常。
王忠诚后来回忆说：“当时只是想，只要有一丝机会，也要试试看。”
成功治疗世界上最大的脑干血管母细胞瘤，成功治疗世界上最大的枕大孔脑膜瘤，一次成功切除10个脑干和脊髓内多发血管母细胞瘤……在医学“吉尼斯纪录大全”里，王忠诚至今仍保持着神经外科手术的多项世界纪录。
半个多世纪的职业生涯里，王忠诚不断向威胁病患健康的疑、难、重症发起挑战，带领团队一次又一次地勇闯生命。
人的脑干充满了重要神经核团，在医学界一直被视为手术。在这里“动刀子”，被称作是“在万丈深渊上走钢丝”。
王忠诚率先提出“脑干和脊髓具有可塑性”的观点，并经过十几年攻关，循序渐进地突破了脑干肿瘤手术这个。
1995年，他在国际神经外科大会上作了题为《脑干肿瘤250例》的学术报告，震惊四座。至今，他和他带领的团队已做了1200余例脑干肿瘤手术，数量之多，死亡率之低，始终保持世界第一。
随后，王忠诚又向另一个“不治之症”——脊髓内肿瘤进军。长期以来，这种病的治疗效果差，术后瘫痪多，往往“治不了聋又添哑”，国内外几乎无人问津。
1995年春天，江苏淮阴一个叫范勇的病人被送进天坛医院。病人脊髓内长了一个巨大肿瘤，粗约2.5厘米，长约22厘米，侵占了9节椎体的空间。这让本该活蹦乱跳的小伙子全身肌肉严重萎缩，1.8米的大个子，体重还不足45公斤。
王忠诚从医这么多年来也从未见过这么大的脊髓内肿瘤，但他决定试一试。他查阅了大量资料，分析了以往许多病例，制定了周密的手术方案。手术那天，他亲自主刀，在手术台前整整奋战了10个小时，直到把这个大瘤子干干净净地剥离下来。两年后，当医院派出的复查小组来到淮阴，看到的是一个连煤气罐都能扛的健壮小伙子。
这是当时世界上成功切除的最大一例脊髓内肿瘤，病人没有留下一点后遗症。国外同行直呼不可思议，把这次手术称为惊人的“世纪之作”。
现在，王忠诚带领团队已施行髓内肿瘤手术1800余例，死亡率和致残率低于世界先进水平。
靠着不懈的开拓创新，王忠诚解决了一系列神经外科领域公认的世界难题。2000年，他获得了中国卫生界的最高奖励“白求恩奖章”；2001年，他获得了世界神经外科联合会授予的最高荣誉奖章；2009年，他登上了国家最高科技奖的领奖台。
收获了许多荣誉，但令他最自豪的还是：“国外能做的高难度手术，我们都能完成，做的效果不比国外差；国外做不了或者做过手术达不到治疗效果的患者，找到我们这儿，我们还能做，并且做成功了！”
病人的生命比医生的面子更重要
人们常说，“才不近仙者不能为医”。但王忠诚却认为，自己不但不聪明，反应还比别人慢。
总结自己的成功之道，他说：“我做手术的死亡率很低，因为我首先考虑的是病人的安危。”
2003年2月，近80岁高龄的王忠诚指导学生张俊廷等完成一例世界罕见的巨大颅底脑膜瘤手术。患者周先生曾在美国一家州立医院实施了手术。手术中肿瘤大出血，医生只切除了部分肿瘤。抱着最后一线希望，周先生找到王忠诚。
二次开颅，在别人没有完成的基础上再次手术，是需要冒很大风险的。为了病人的生命，王忠诚没有犹豫。
他和学生们经过13个小时的手术，完整剥离取出了肿瘤。术后，周先生神志清醒，四肢活动自如，术前失明的右眼也重见光明。
知道这个消息，那位曾给周先生下达“死亡判决”的美国医生惊讶地竖起了大拇指。
颅内手术，险象环生，任何挑战自我的冒险都可能毁英名于一旦。王忠诚却选择了不断超越。为了病人的生命，他心无杂念，从不退缩。
王忠诚常说：“作为一名医生，任何时候都要为病人争取生的希望。”他特别告诫自己的学生：“医生首先要有医德，手术刀是为患者服务的工具，如果借手术刀来为个人谋取私利，那就不配做医生。”
“国内首例”“世界首创”的手术，王忠诚成功地做了一例又一例。人们说，王忠诚的临床技术已臻化境。然而这却是用牺牲自我、千锤百炼换来的。
上个世纪50年代初，中国神经外科事业落后国际先进水平近30年。为了打破西方封锁，掌握先进的“脑血管造影”技术，王忠诚在缺少防护的情况下，无数次暴露在放射线中做实验。
“当时他做一次脑血管穿刺的Ⅹ光验证，所接受放射线的剂量就相当于做胸透大夫几个月的总和。”王忠诚最早的弟子罗世琪回忆说，“由于超大剂量反复接触放射线，他的白血球降到2000多，只有正常人的一半，一辈子都没有恢复。”
脱发，牙龈出血，体质大为减弱，多次患肺炎，有两次险些丢掉性命……王忠诚却说：“我知道危害性有多大，但是为了成功，必须豁出去。”
豁出命的坚持换来了收获。他用7年时间积累了2500份脑血管造影资料，出版了我国第一部《脑血管造影术》专著。这本里程碑式的专著，使我国神经外科诊断水平一步跨越了30年。
见惯了生生死死的王忠诚，对每一个病人的生命看得很重，对自己的生死却不太在意。
一次，王忠诚为一位重症病人做手术。从清晨7点半直到第二天11点半，手术整整进行了27个小时。古稀之年他为了减少上厕所的次数，不吃不喝。手术结束时，他已经累得站不起来了，脚面肿得像个馒头，两腿淤血，就像穿了一双“紫袜子”。手术后，王忠诚一病不起，一个月才恢复。
北京市神经外科研究所副所长张亚平告诉记者，前些年，王忠诚每周都要做4到8台高难度手术。由于常年高强度地长时间做手术，他患有严重的腰椎间盘突出和双下肢静脉曲张，并做过腰部手术。
2002年，王忠诚放下了手术刀，不再亲自手术了。用他自己的话说——“只有各方面条件都是最好、最合适的医生，才能上手术台，不能拿病人的生命开玩笑。”
一生惟愿发展神经外科事业
作为世界著名的神经外科专家、中国工程院院士，王忠诚的工资不算高，生活很简朴，多年来在一间不到10平方米的办公室里工作。
可当有人问他对我国神经外科发展速度和取得的成绩满意不满意，他的回答很干脆：“不满意。”
他说：“神经外科是个很年轻的学科。我们面前仍有大量问题没有解决；就是所谓解决了的问题，也还有改进和发展的余地。”
上个世纪显微神经外科技术问世之初，国内神经外科界对这种先进技术还没什么认识，王忠诚就敏锐地把它列为自己攻关的项目。
仅半年后，他用这一技术成功地完成了国内首例小脑血管吻合术。这次手术为显微神经外科手术在国内的普及奠定了基础。如今，谈起这段往事，罗世琪依然很有感触：“他总是比其他人看得更远，并且勇于开拓创新。”
现在，紧邻天坛公园的北京天坛医院里，每天操着各种口音的病人和家属熙来攘往。这所王忠诚耗费无数心血的医院如今已是世界上最大的神经外科临床、科研和教学中心。
然而一个天坛医院远远满足不了所有患者的需求。为了给更多的病人带来福音，王忠诚致力于在全国建立更多神经外科基地，全国除以外的所有省区市，都留下了他讲学和技术指导的身影。在他的带领下，天坛医院在全国建立了22个技术协作单位。
1996年7月，贵阳脑科医院正式开业，请王忠诚前去讲学，并为一个7岁的孩子做手术。
谁知贵阳市当时遭受了历史罕见的特大洪灾，医院进水1米多深。由于水灾停电，事先安排的手术无法进行。王忠诚坚持说：“7岁的孩子耽误不得，就是发电也要手术。”
一句话为孩子送来了生的希望。王忠诚历时近7小时，成功地完成了该院第一例手术。随后他连饭也没吃，又为当地150多位医生做讲座。
王忠诚深知，要保持中国神经外科在世界上的领先位置，光靠一两个名家不行，必须培养一大批德才兼备、年富力强的接班人。
他亲自培养了70余名研究生和博士后。在全国近万名神经外科医师中，近一半是王忠诚带领的神经外科团队培养出来的。
血管内栓塞技术治疗脑血管病是上世纪90年代国际上一门新兴学科。刚开始，这一学科在国内无人问津，进口的栓塞材料价格昂贵。王忠诚瞄准这个难点，成立课题小组，把攻关任务交给了学生吴中学。
在老师的鼓励和指导下，吴中学不负众望，成功研制出多种国产栓塞材料，填补了国内空白，广泛应用于临床后，为众多患者解除了病痛。
吴中学感慨地说：“王老师花费的心血比我多得多，只是面对成功和荣誉，他把我推在前面，自己退到了后面。”
在今年2月因病住院之前，王忠诚一直保持着每天9点上班、下午4点下班的习惯。虽然不再拿手术刀，但他依然关注着神经外科发展的最前沿，参与各种疑难杂症的诊断，亲自带多名研究生。
这些年，他始终牵挂的就是要建一所现代化、以神经外科为特色的三级甲等医院，搭建一个国家级神经外科研究平台，办一所专门培养神经外科医生的医学院。
篇4
[关键词] 神经外科；硕士研究生；教学
[中图分类号] R651 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2015）01（b）-0121-04
[Abstract] Clinical neurosurgery education is an important part of postgraduate education. Canonical clinical teaching can improve the medical comprehensive quality and clinical skills for postgraduate students. Paying attention to cultivate the students' medical ethics， tamping the clinical basic theory of knowledge， improving clinical operation skill， exercising of medical writing and interpersonal relationship， these can improve the education quality of graduate students.
[Key words] Neurosurgery； Postgraduate； Education
研究生教育是培养神经外科专业人才的主要途径，在研究生培训阶段，不仅提高学生的科研创新能力和综合素质，更重要的是提高学生的专科临床技能[1-4]。作为一名硕士生导师，倍感研究生临床技能培养的重要性。现结合10年来培养研究生的经历，就研究生临床教学过程中的一些体会和思考，现报道如下：
1 研究生总体培养思路
1.1 注重培养高尚的医德医风
良好的医德是医疗工作者应具备的基本素质。神经外科多数患者病情危重，变化迅速，病死率和致残率较高。因此患者的预后和医生的责任心密切相关，如果医生的责任感不强，没有及时的观察到病情变化，会对患者造成难以挽回的损失，甚至导致的医疗纠纷案件的发生，也会对年轻医师的成长造成不良影响。所以作为一名神经外科临床医生，必须要具备更强的责任心，更无私的工作态度，要真正具备献身医学事业的精神[5]。现阶段，研究生中的绝大多数来自应届毕业的本科生，这些学生正从课堂学习逐渐转向临床实践学习，这正是形成正确医德观的关键时期，有些导师的临床教学中往往极为重视对专业技术的传授，容易忽视对学生良好的医德医风的培养。所谓“身正，不令则行；身不正，虽令不行”，导师首先要有高尚的职业道德，对待患者始终保持高度的责任感，做到以身作则，为人师表，时刻注意自己的一言一行，用行动去感染和影响学生。同时应向学生讲明医德的重要性，结合诊疗过程中所遇到的具体情况，在医德的层次对学生进行深入的讲解，以帮助研究生树立责任意识及以患者为中心的服务意识。
1.2 加强专业基础知识的学习
神经外科相关的基本理论和基本知识主要包括神经解剖学、神经生理学、神经影像学等，但由于疾病的复杂性，临床神经外科工作还需要大量的其他专业相关知识。在本科医学教育过程中学习相关内容较少，而且神经外科学的知识比其他学科更新速度更快，神经外科研究生的理论知识相对薄弱。扎实的掌握神经外科基本理论有助于提高研究生的临床能力，为使学生尽可能多地掌握了本专业及相关专业的基本理论知识，应至少每半个月进行一次专业知识考试，至少每周一次教学查房。为了使学生更好的了解神经外科的前沿，我们要求学生每一个月进行一次文献汇报，研究生通过阅读国内外文献，对新的理论的提出进行讨论，教师和学生各抒己见，使学生循序渐进的掌握专业知识。
1.3 提高神经外科临床技能
神经外科的临床操作技能涵盖许多方面，它不仅局限于精细的显微外科手术技巧，而且还包括专科规范的神经系统检查和对实验室和辅助检查结果的正确分析能力等。神经系统体格检查对疾病的定性、定位诊断有重要意义，规范的神经系统查体是进入临床的每个研究生首先必须具备的基本技能。但由于本科教育相关内容较少，神经系统检查的内容枯燥，技术要求高，大部分学生在进入临床实践时不能够达到要求。导师应安排专门的神经系统检查身体的演示和讲解，特别提醒学生注意每一个动作，每一个细节的检查，使学生掌握查体的临床意义，在日常临床工作中不断加强训练，实现在短的时间达标。神经外科手术和其他专业的操作是不相同的，基本的操作工具是吸引器和双极电凝器。导师应向学生详细说明基本的操作方法，特别强凋保持操作的稳定性、控制吸引力的大小等技巧，使术区保持清晰无血。在深部手术时尤其要注意避免由于操作不稳定导致周围组织损，给学生适当的动手的机会加深体会，以培养学生对吸引器和双极电凝器的使用，使学生的感受更加直观和深刻，同时导师应及时指出学生在操作过程中存在的问题，并立即现场演示和纠正，以提高研究生的操作基本技能。同时要建立外科操作评估系统[6-7]，对硕士研究生临床能力的科学评价。
1.4 规范病历写作
病历不仅能够反映医师对病患的处理过程，更是患者转诊、会诊甚至是处理医疗纠纷重要依据和参考，病案的书写是临床医师的基本技能，硕士研究生参加临床实践过程中大多数学生在病历书写中存在不规范的现象。由于对神经外科疾病的特殊性，患者的病情重、变化快、病死率及致残率高、医疗纠纷发生率高，而病历书写规范化在神经外科具有更现实的意义，应定期检查和纠正学生在病历书写中的错误，只有坚持学习和锻炼，才能提高病历书写的规范化程度。
1.5 维系和谐的医疗人际关系
医生除了要有精湛的医术更要有较强的人际沟通能力。事实证明，和谐的医患关系，可以减少医疗纠纷的发生。很多医疗纠纷的产生往往是由于医生和患者之间缺乏足够的沟通[8-10]。由于患者及家属普遍缺乏医学的相关背景知识，这就要求医生要用平实的语言与患者及家属的沟通，目的是要让他们知道疾病的诊断、治疗方法的选择、疾病的预后及诊疗过程中可能出现的一些并发症和意外等，让患者和他们的家属充分理解，支持治疗。导师可根据病历的特点，在临床教学中的传授学生重要的沟通技巧，让研究生积极实践，不足之处予以补充，提高学生的沟通能力和技巧，为今后的工作打下良好的基础。
2 神经外科临床教学模式
2.1 提问答疑相结合
神经外科学专业性很强，刚刚接触这门专业的学生，往往对这门学科不太了解，因此临床教学的第一个目标是让学生对这门学科有一个基本的认识[11-16]。这个阶段，可以采取“授课-提问-答疑”的方式。教学内容包括神经外科的基本知识、日常工作流程、学科发展历史、学科的发展方向等，讲述要简单概括，严格控制授课时间，随后进入答疑阶段。这个阶段是一个互动的过程，主要目的是调动学生提问的积极性，教师详细解答，而不是教师问学生。如何调动学生提问的积极性，使它成为一种循序渐进教学方法，是一个合格的临床带教教师应该努力掌握技能。鼓励学生发言和提问，说出他们对神经外科的初步印象和问题，教师根据自己的经验和知识的积累，真诚、耐心地回答并直接面对问题并给出答案，是解决问题、满足学生好奇心的最直接的方式，同时也可以拉近师生之间的距离，为教学和学习创造和谐的氛围。
2.2 重视神经外科解剖教学
要求学生理解和牢固掌握解神经外科剖学知识，使学生打下成为神经外科医生的基础。神经解剖复杂抽象，如果仅单单进行教学演讲，学生在短时间内不可能对其有深入的了解[17-25]，临床带教期间学生人数相对较少，教学实践灵活，师生互动是主要的教学优势，因此在教学过程中，可以使用多种教学工具，如颅骨和脑的解剖模型、挂图等，教学时采用示意图等方式，可使学生印象深刻，往往可以达到事半功倍的效果。例如，解释神经系统定位体征如偏瘫，利用上述方法，阐释临床症状的解剖位置关系，然后以此为基础，理解临床表现及手术并发症等，把枯燥的专业知识，以直观、生动的方式传授给学生，让学生在理解的基础上记忆而不是机械记忆。然后选择合适的患者，让学生实际接触临床病例。根据患者的临床病程，从问诊、查体、诊断、鉴别诊断、治疗原则与策略等方面引导学生，并让学生亲自参与医疗行为。经过上述教学，学生们对一种疾病，会有一定的了解，会对常见的临床症状印象深刻。如学生的数量较多，可以以小组为单位进行上述学习与讨论，通常每个小组选择一个代表进行问诊，其他学生予以补充。遇到问题，教师及时补充或修正，引导学生准确、完整地完成问诊过程。因神经系统检查有其特殊性，教师应给予一对一的指导，使学生掌握查体顺序，检查点和检查技术，并鼓励学生实践操作，加深印象。应该强调的是，神经系统检查是一个复杂的系统工作，短时间的带教过程并不能够使学生理解和掌握，所以需要向学生介绍有关的参考书籍，培养学自主探索精神。
2.3 进行临床实践加深理解专科知识
临床教学阶段，学生将直接参与临床查房、患者管理、病历书写、换药、手术等具体的实践操作，这是学生深入接触神经外科的过程。我们要求学生记录见习笔记，记录的形式可不拘一格，也可以面面俱到，也可以记录发病特点、诊断结果、查房处理等。对临床专科操作展开讨论作并记录相应的操作要点、无菌原则等。实践操作中重点强调操作位置、病灶定位的方法、切口设计、操作方法的选择、操作步骤、注意事项等。鼓励学生提出问题，总结经验。这样不仅能加深临床课程的印象，更重要的是培养学生独立思考，独立操作的能力，临床实践结束时，鼓励学生提出问题进行讨论，带教教师针对学生们讨论的内容，结合学生在临床实践中的不足，进行重点传授从而实现教学目标。通过这项训练，学生提问水平、思维深度可明显提高，更重要的是让学生掌握临床学习的方法，为今后的临床实践打下坚实的基础。
2.4 结合典型病例进行教学
典型病例教学方法是临床带教的经典模式，在教学过程中，带教老师将典型病例整理后，采用复合疾病诊疗思维逻辑的顺序在理论教学和实践课中向学生教授，从而提高学生的基本理论水平，理解疾病相关知识，提高学生理论联系实际的能力和解决临床实际问题的能力，使临床神经外科教学收到更大的效果。该教学方法需要带教老师完成大量的课前工作，选择教学大纲的要求范围内的典型临床病例并进行整理和加工，使其主题明确，特点突出，而且需要设计高质量的临床问题，授课过程中组织学生进行分析和讨论，只有这样才能发挥典型病例教学法的优点。在这一过程中，教师起着至关重要的作用，带教老师不仅要熟悉相关的基础知识和病例情况，涉及到的生理学和病理学的内容，还要求教师具有丰富的临床经验、临床思维和分析问题的能力来引导和启发学生。这无疑对教师提出了更高的要求。应用典型病例教学法后，能够显著提高教师和学生互动的积极性，活跃课堂气氛，激发学生的学习兴趣和思维能力，提高学习和记忆效果。除了帮助学生更好地理解和掌握临床基本理论知识外，能够以实践促进理论知识的掌握，从而提高分析和解决临床实际问题能力。例如在讲授创伤性脑损伤的病例过程中，我们将颅脑损伤理论的教学内容与学生共同讨论，为学生呈现出该疾病典型的病史、症状、体征、影像学表现、诊断和治疗的过程等，取得了良好的效果。
2.5 教学中渗透循证医学思想
神经外科在临床教学中难度较大，理解和记忆的知识点极多，神经系统与其他各个系统联系广泛，学科交叉性强也给教学带来困难。为使学生对神经外科疾病有整体的把握，在神经外科临床教学中加入循证医学的知识尤为重要。它能够使学生不断接受新的知识、新的观点，从而建立疾病的整体观思想。通过循证医学训练，使学生能够达到以问题为出发点，通过收集证据来解决问题的思维模式。只有将循证医学思想渗透入神经外科临床教学中，才能培养出创新型的神经外科人才。在临床实践教学中加入循证医学的内容，首先要求带教教师必须熟练掌握医学文献检索、医学统计学、医学英语、计算机、临床流行病学和循证医学的相关理论。要在临床实践过程中向学生提出问题，并应用数据库指导学生进行检索，对得到的结果应用循证医学思想进行分析和讨论最终的到结论。教学活动中要避免被动学习、死记硬背等情况，加强学生的主体意识，激发学生主动学习的热情，真使学生掌握科学的循证思想，从而指导今后的临床实践。
[17] 谢宗义，陈维福，程远.神经外科研究生临床带教的思考[J].现代医药卫生，2012，8（1）：1264-1266.
[18] 李璐，李鲲，孔令杰，等.PBL教学法在临床医学专业学位研究生培养中的应用[J].西北医学教育，2012，5（1）：917-918，929.
[19] 田永吉.加强神经外科研究生医学人文精神的培养[J].西北医学教育，2012，6（1）：1136-1137，1155.
[20] 赵剑.德国医学教育概况及对研究生临床教学的启示[J].科技信息，2010，26：333.
[21] 王海永，杜振宗，夏学巍，等.外科硕士研究生的培养和临床带教体会[J].华夏医学，2010，5：592-594.
[22] 范存刚，周景儒，张庆俊，等.八年制医学生的特点和神经外科临床实践的教学体会[J].中国医药导报，2013， 10（31）：155-157.
[23] Campbell IS，Fox CM. Options for postgraduate anatomy education in Australia and New Zealand[J]. N Z Med J，2012，125（1352）：81-88.
[24] Fluit C，Bolhuis S，Grol R，et al. Evaluation and feedback for effective clinical teaching in postgraduate medical education： validation of an assessment instrument incorporating the CanMEDS roles [J]. Med Teach，2012，34（11）：893-901.
[25] Ergul Z，Kulacoglu H，Sen T，et al. A short postgraduate anatomy course may improve the junior surgical residents' anatomy knowledge for the nerves of the inguinal region [J]. Chirurgia （Bucur），2011，106（5）：599-603.
[26] 王海永，杜振宗，夏学巍，等.外科研究生临床带教中网络资源的利用体会[J].西北医学教育，2010，6（1）：1232-1235.
[27] 刘斌，李世英，张晋霞，等.神经病学专业硕士研究生临床与科研一体化培养模式的探讨[J].中国医药导报，2014， 11（27）：122-125.
[28] McGreevy JM. Maximizing postgraduate surgical education in the future [J]. Bull Am Coll Surg，2012，97（2）：19-23.
[29] Mirheydar H，Jones M，Koeneman KS，et al. Robotic surgical education： a collaborative approach to training postgraduate urologists and endourology fellows [J]. JSLS，2009，13（3）：287-292.
[30] Osborne AJ，Hawkins SC，Pournaras DJ，et al. An evaluation of operative self-assessment by UK postgraduate trainees [J]. Med Teach，2014，36（1）：32-37.
[31] Pollett WG，Waxman BP. Postgraduate surgical education and training in Canada and Australia：each may benefit from the other's experiences [J]. ANZ J Surg，2012，82（9）：581-587.
篇5
[关键词]神经内镜；经蝶窦垂体瘤切除手术；优点；手术技巧
[中图分类号]R651.13
[文献标识码]A
[文章编号]1673-9701(2009)20-32-02
垂体瘤是神经外科一种常见的良性肿瘤，占颅内肿瘤的10％，其发生率有增多的趋势。近几年来微侵袭神经内镜技术的不断成熟使得垂体瘤的手术治疗有了更多的选择，而神经内镜下单鼻孔经蝶切除垂体瘤有损伤小、取瘤方便、美观不留瘢痕、病死率低和患者恢复快等优点。我科自2004年1月-2009年1月5年间应用神经内镜下经蝶窦垂体瘤切除手术治疗62例患者，手术效果良好，取得了初步经验，现报道如下。
1 对象与方法
1.1一般资料
选取2004年1月～2009年1月5年间我科应用神经内镜下经蝶窦垂体瘤切除手术治疗62例患者，其中男21例，女31例；年龄22-76岁，平均41.8岁；病程1个月～12年。
1.2临床表现
视力下降42例，头痛17例，闭经7例，溢乳7例，肢端肥大12例，减退8例，意识障碍2例。
1.3影像学资料
均经头颅CT及MRI检查，CT检查包括鼻腔及鼻窦的轴位、冠状位，以了解鼻腔内结构、蝶窦气化程度、分隔以及对称情况。微腺瘤(直径小于1mm)12例，中、小腺瘤(直径1～3mm)28例，大腺瘤(直径大于3mm)26例。肿瘤从鞍内破人蝶窦12例，肿瘤卒中2例。
1.4手术方法
(1)手术器械和设备：神经内镜(德国蛇牌)，其中300镜附有可拆卸冲洗保护套管，配套的监视系统和相关手术器械。(2)麻醉及手术方法：常规全身麻醉，气管插管，仰卧，封闭双眼，以碘伏行颜面部及双侧鼻腔消毒，神经内镜引导下进入鼻腔，一般选择右侧鼻孔入路，如右侧鼻腔狭窄可改左侧鼻孔。寻找到中鼻甲及鼻中隔，以浸有肾上腺素的盐水棉片敷在鼻南隔黏膜处，使其血管收缩，减少出血，扩大鼻腔。如中鼻甲过于肥大者可行部分切除以扩大手术空间。采用双极电凝电灼鞍底硬脑膜后，递纤细的尖刀“十”字切开，内镜照明下，间断冲人生理盐水清洁术野，此时应准备好吸引器、肿瘤钳、剥离子及筛窦刮匙等以切除肿瘤，待大部分肿瘤切除后，将神经内镜插入瘤腔观察残余肿瘤和出血点，直视下进一步切除鞍内、鞍上残余肿瘤，出血点可用电凝或明胶海绵压迫止血.无出血后，用明胶海绵涂耳脑胶修复鞍底。手术完毕，仅于术侧鼻腔填塞凡士林纱条一根，术后3―5d拔除纱条。
2 结果
2.1治愈情况
病理学检查均为垂体腺瘤。手术时间1-2_5h,平均1.5h。绝大多数病例于2周内治愈，1例1～2个月内治愈。平均住院7～12d。
2.2随访及并发症情况
所有患者在术后3个月～1年随访中，均未见脑脊液鼻漏、视神经损伤、脑膜炎、垂体功能低下等并发症。术后3个月复查CT或MRI提示肿瘤全切7例，次全切2例。其中5例闭经泌乳者，均于术后3个月内恢复正常；1例肢端肥大者有所减轻。
3 讨论
随着现代医学影像学的发展，内窥镜技术不断获得提高并逐渐用于医学临床多学科，内窥镜技术在经蝶窦垂体瘤手术中的应用也逐渐增多，神经内镜下单鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除手术是目前较先进的一种手术方法，同传统的开放式手术比较，具有手术路径更加简单、面部无切口、损伤小、痛苦少、术后恢复快、并发症少等优点。随着微创神经外科技术的发展，神经内镜技术已为越来越多的神经外科医生所采用。国内在张亚卓教授的推广下已在多所医院开展了此项工作。
3.1与显微镜下经单鼻孔蝶窦入路比较，神经内镜的优点
①手术创伤小，不会损伤鼻粘膜并可避免切开鼻中隔。②术中立体感强，辨认解剖位置精确，不易误人术区周围正常间隙。③内窥镜可提供蝶窦和蝶鞍处图像，可发现侵袭到鞍上及鞍旁的肿瘤，更精细地控制在蝶鞍内间隙深部肿瘤的切除范围，这是显微镜无法做到的。术中可将内镜置人瘤腔中检查有无肿瘤残留，避免术后复发。④减少了病人术后不适，缩短了住院时间。术后一般不需行鼻填塞，即使需要，也只是短时间的。
3.2应用神经内镜下经蝶窦垂体瘤切除术的手术技巧及经验
该手术要求术者要熟悉鼻腔、蝶窦及鞍底鞍旁的结构，还需了解神经内镜成像特点，不同于肉眼及显微镜下所见，立体感较差，需进行双手、手眼配合训练才能顺利进行手术。动作要轻柔，蝶窦开口是手术入路的重要解剖标志，要严格确认。鞍底骨窗不宜过大，严格掌握解剖许可的范围，沿中线操作，以免误进前颅底造成脑脊液漏甚至损伤脑组织。术中术野清晰至关重要，器械进入鼻腔应格外轻柔小心，顺内镜管的方向进入以免擦伤粘膜出血。在肾上腺盐水棉片收缩粘膜时应耐心等待，不可急于求成，器械操作保持在术野中，保证手术方向的准确性，以免造成视神经、颈内动脉、海棉窦的意外损伤。切除肿瘤时要从鞍底向鞍上逐层切除。注意保护肿瘤周围的垂体组织，尽可能不干扰鞍隔，以免术后发生垂体功能低下及尿崩症。我们的经验是对初学者要经过系统的培训，术前对鼻腔蝶窦结构要充分了解，术中采用30度内镜，手术操作始终要在视野中心进行，动作要连贯，冲水要及时到位，保持术野清晰非常重要。
总之，神经内镜下经蝶窦垂体瘤切除手术切瘤安全、简便、微创，但要求手术者要有良好的局部解剖知识和丰富的临床显微外科手术经验。
[参考文献]
[1]吴在德，外科学[M]，第5版，北京：人民卫生出版社，2000：307。
[2]中华医学会，神经外科学分册[M]，北京：人民卫生出版社，2006：12。
[3]彭玉平，漆松涛，张喜安，等，神经内镜下经单鼻孔-蝶窦入路垂体瘤手术鼻腔结构保护方法探讨[J]，中国微侵袭神经外科杂志，2007。12(2)：85―86。
[4]张亚卓，重视神经内镜技术的开发与应用[J]，中国微侵袭神经外科杂志，2003，8(5)：193―194。
篇6
关键词：手术 原则 步骤
【骨肿瘤手术的原则】
(1)高度重视：首次治疗成功与否，在很大程度上取决于首诊的医生和首次进行手术的骨科医生。把本来是可以避免的复发、转移、恶变治成为不治之症的可能减小到最低程度。骨科医生必须具有充分的肿瘤学知识：正确的活检及肯定的组织学诊断；丰富的术中肉眼观察经验；肿瘤生物学行为及对一定病例预后的认识、熟悉辅治疗知识。例如，如果需要放疗，必须根据特定的规则进行活检(小切口，远离骨、避免过分取材损害骨的强度，正确的缝合)；既不能进行骨移植，在一定范围内也不能植入人工假体(感染的危险、移植骨不愈合及由金属引起的继发性放射线照射)。
(2)安全界线：即手术时，切除肿瘤周围正常组织的界线。安全界线不是根据肿瘤边界被切除的正常组织的厚度来定，有时安全界线厚度仅2cm，但可能是根治性切除；而有时切除的正常组织更厚，但肿瘤可能只是广泛性切除。同样，肿瘤周围正常组织的质量与它的厚度同样重要，沿着薄薄的肌膜、腱膜或关节囊外切除肿瘤，比髓腔内或间隙外的更厚的脂肪组织或反应性组织更安全。通常所说的安全界线为5cm，当超过5cm时，即为根治术。发生在间隙内，以深筋膜为界的皮下肿瘤，当切除包括深筋膜及肿瘤周围少于5cm的皮肤及脂肪组织时，这种边缘为广泛性。
(3)无瘤技术：手术过程中，尽量在肿瘤外操作，如果肿瘤组织未覆盖，摩擦破溃或被穿通，则伤口被污染，周围所有的组织都有肿瘤局部复发的危险。如果不清除这些组织，手术仍为病灶内切除。如果清除了这些组织，手术属于广泛切除或根治切除术，但组织已被污染。
(4)慎重对待活检手术：活检手术虽然可以达到确诊的目的，有助于肿瘤的进一步治疗。但是，活检也可带来不利的影响，造成肿瘤播散转移，影响肿瘤彻底切除，为肿瘤复发埋下隐患。曾有1例肢体肿瘤术前穿刺活检，术中发现肿瘤沿针道向外生长，呈串珠样。所以，活检手术穿刺或切口入路要仔细设计，最好与下次手术切口相一致，在手术时将活检通道与肿瘤一并切除；另外，尽可能安排活检与手术同时进行，在切口范围内对肿瘤充分暴露后，无瘤技术下取活检，等冷冻结果进行进一步手术。
如果没有肿瘤切除和保肢经验时，活检手术也最好不做。
(5)多科协作：骨科医生必须与放射科、病理科、肿瘤内科医生密切合作。制定和执行手术计划前需要放射科医生对放射线、CT、MRI、骨扫描及血管造影有正确的解释，术前的局部动脉灌注化疗和肿瘤血管栓塞，可以使肿瘤缩小，减轻肿瘤周围水肿，利于手术。术中冷冻活检、标本切下后的检视、肿瘤切除范围的判定，都需要病理科医生的协助。当需要开胸开腹、需要分离或缝合血管及内脏器官、需要血管移植、需要软组织覆盖时，应该请普外医生、血管外科医生、神经外科医生和显微整形外科医生共同手术。
【通常的手术步骤】
(1)术前准备：术前除常规检查外，有条件的应行血管造影，了解肿瘤血供，同时行局部动脉灌注化疗和肿瘤血管栓塞，使肿瘤进一步缩小和减少术中出血；术中要准备充足的血源，特别是骶骨肿瘤有时出血难以遏制；术前要准备好重建的材料和器械，要有术中临时改变手术方式的准备。
(2)肿瘤显露：依肿瘤所在的部位选择切口，根据肿瘤广泛切除原则，将软组织内的肿瘤整块切除。但应根据肿瘤所在的部位不同对肿瘤段骨进行不同的方法显露和切除。切除肿瘤时，必须考虑有足够的皮肤和软组织覆盖重建物。软组织重建在保肢手术中十分重要。可选用带筋膜和带蒂的皮瓣顺行或逆行转移，带血管蒂的岛状皮瓣或肌皮瓣转移，吻合血管的皮瓣或肌皮瓣转移。操作方法以下肢保肢手术为例，按广泛切除操作游离肿瘤及病骨，股骨达粗隆下，若为胫骨则至胫骨下端。切断膝交叉韧带及侧副韧带而使膝关节解脱，彻底显露肿瘤及病骨，用适当的方法切除或灭活肿瘤组织。用任何一种可行的方法重建骨缺损，选用髓内针或钢板固定。在操作过程中，若有病骨断裂，应以骨水泥或钢丝加固。修复关节韧带，软组织覆盖。
篇7
目的：通过对颅脑损伤各种死亡因素的分析，以利于提高救治水平，降低死亡率。 方法：对56例颅脑损伤死亡病例进行回顾性分析，特重型36例，重型11例，中型6例，轻型3例。其中合并伤26例。结果：伤后24h内死亡11例，1～7d内死亡24例，7d～1个月内死亡19例，1个月以上死亡2例。结论：降低脑外伤死亡的关键是早期诊断、合理治疗。
【关键词】 颅脑损伤；死亡；分析
［ABSTRACT］ Objective: To analyze factors affecting death of patients with brain injury in order to improve treatment and reduce the mortality. Methods: Of the 56 dead cases of traumatic brain injury， 36 were very severe cases， 11 were severe， 6 were mild， and 3 were slight. A total of 26 cases suffered from associated injuries all together. Results: 11 cases died within 24 hours after injury， 24， 19 and 2 cases died 17 days， 7 days to 1 month， and one month after injury respectively. Conclusion: Early diagnosis and proper treatments are the key points to reduce the mortality of traumatic brain injury patients.
［KEY WORDS］ Traumatic brain injury; Death; Analysis
我院2000年1月～2008年12月共收治各型颅脑损伤649例，其中死亡56例(8．63%)，本文对56例颅脑损伤死亡患者临床资料进行回顾性分析，以期总结经验和教训，进一步提高颅脑损伤抢救水平。
1 资料与方法
1 ．1 一般资料
本组56例，男性 42例 ，女性14例；年龄最小3岁，最大88岁，平均 43．8岁，60岁22例 。致伤原因：交通伤21例，摔伤15例，暴力击伤13例，坠落伤5例，不明原因伤2例。伤后就诊时间：最短为伤后30min，伤后3h内到达者38例，3～12h到达者13例 ，12～20h到达者3例。2例经在外院进行其他部位手术后因病情加重而分别于伤后3d和12d转入。
1 ．2 损伤类型
闭合性损伤47例，开放性损伤9例。其中原发性脑干损伤8例，单纯脑挫裂伤7例，脑挫裂伤合并颅内血肿或迟发性血肿者21例，硬膜外血肿6例，硬膜下血肿者11例，脑室内血肿者2例，后颅窝颅内血肿者1例。以上病例中多发性血肿17例，颅底骨折、颅内积气者10例。合并有颈髓损伤者2例，胸部损伤（肋骨骨折、肺挫伤、血气胸）5例，腹部损伤5例，四肢骨折16例。
1 ．3 临床表现
（1）意识障碍程度：GCS3～5分36例， GCS6～8分11例，GCS9～12分6例，GCS13～15分3例。（2）生命体征：血压处于正常范围者29例，血压偏高者21例，处于休克状态者12例，呼吸异常者28例。（3）瞳孔变化：异常者34例，其中一侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大20例。（4）脑干反射异常者16例。（5）12例发生去大脑强直。
1 ．4 治疗方法
手术清除血肿和/或去骨瓣减压39例，其中与相应科室协作共同手术（如作闭式引流、内脏损伤剖腹探查等）7例，非手术治疗17例(其中有2例其家属放弃手术)。治疗期间根据病情于不同时期进行气管切开19例。
2 结果
本组中伤后24h内死亡11例，其中术中死亡1例；1～7d内死亡24例；7d～1个月内死亡19例；1个月以上死亡2例。
3 讨论
颅脑损伤的发生率在创伤中仅次于四肢骨折而占第二位，随着医学的发展，各种现代化检查、治疗手段的应用，其治疗效果大大提高，然而即使是最严密的监护和最积极的治疗，重型脑外伤死亡率仍较高为30％～50％［1］。因此，颅脑外伤的处理位于创伤外科和急诊外科工作中关键的地位。本文对导致脑外伤死亡者的诸多因素进行分析，总结其特点，提出相应的预防和治疗，以提高颅脑损伤的抢救水平。
3．1 原发性脑损伤较重
本组 GCS3～5分36例(64．3 ％) ， GCS6～8分11例(19．6％)，特重型和重型颅脑损伤患者共占83．9％。有文献报道，过于严重的原发性脑损伤或脑干损伤，常常是患者短时间内死亡的致命因素，该类患者多于伤后12 ～24h内死亡［2］。由于脑损伤严重而产生脑水肿、脑肿胀所致颅内压增高是造成重型颅脑损伤患者死亡的首要因素。目前普遍认为，入院时GCS3～5分的特重型颅脑损伤死亡率超过 60 ％，而GCS3分的死亡率接近100％，罕有幸存者［3］。为提高救治水平，关键在于正确的早诊、早治，及时脱水，正确掌握手术指征，及时根据原发病进行有针对性的处理。另外亚低温治疗能明显降低 GCS3分患者的死亡率［4］ 。
3．2 院前和/或术前不合理的急救
（1）早期低血压，缺血、缺氧将使重型脑外伤患者死亡率倍增［5］。重型脑外伤患者常由于伤后不省人事并伴有呕吐使气道不畅，或合并活动性出血导致患者出现低血氧、低血压，如于院前不能进行有效的呼吸、循环支持则增加患者死亡率［6］。本组患者入院时存在休克者12例，其中 3例因休克直接致死；呼吸异常者16例，大多存在明显误吸及舌后坠，8例入院时已无自主呼吸。合理的院前急救不但可减少部分由并发症造成的死亡，更重要的是减轻了脑及其他器官的继发性损害，为下一步救治打下基础。（2）有时各种原因导致伤后至入院前时间过长（转运不及时、交通不方便等），或接诊医生对脑外伤病情认识不足，过分强调术前各项辅助检查，以致出现脑疝症状时方转院或请专科医生会诊，致使脑外伤患者得不到及时专科处理而很快出现呼吸循环衰竭，从而失去抢救时机。动物实验证明，双瞳散大持续90min是接近意识不可逆时限，持续3 h是接近呼吸功能不可逆时限，其死亡的主要原因是神经细胞的缺氧性坏死和脑内弥漫性出血［7］。对于如何减少此类情况的发生，首先应建立规范的院前及院内救治体系，加强基层医务人员和神经外科医生的培养，减少转院途中病情加重或死亡，同时建立院内急救、手术、ICU一体化创伤急救模式［8］，将急救、手术、ICU融合为一体，从接诊危重创伤患者即开始合理急救，予以监护和术前准备，快速进行有效复苏和检查，立即进行确定性手术，全程进行ICU监护治疗。形成一种快速、高效的急救模式，力争在脑疝前期进行手术，以免造成不可逆的损伤。
3．3 对继发性脑干损伤重视不足
继发性脑干损伤是本组死亡的另一重要原因。其常常由迟发性颅内血肿或广泛脑肿胀引起，起病急、发展快，患者颅内压力进行性增高，迅速压迫脑干而形成脑疝。本组 4例患者入院时头颅 CT只发现额、颞叶底面有散在脑挫伤，无中线结构移位及脑室受压，但24h后发生脑疝，再次复查头颅CT发现迟发性颅内血肿。2例在入院时头颅CT 只发现后枕部骨折及前额单侧脑挫伤，GCS评分12分左右，但入院12h后孔散大，呼吸停止，半小时后死亡，尸解法医鉴定证实为后颅窝硬膜外血肿。对于此类患者，应在严密观察神志、瞳孔、生命体征变化的同时，在72h内动态复查CT，并做好术前准备。一旦CT 扫描提示颅内血肿>40m L( 幕下血肿>10mL ) 、中线移位> 0．5cm、侧脑室明显受压，即应开颅手术。手术越早越好。
3．4 治疗过程中出现并发症
肺部感染、消化道出血、水电解质及酸碱平衡失调、急性肾衰、多器官功能衰竭等均为脑外伤患者的常见并发症，其可加重患者病情，有时甚至是导致患者死亡的直接原因。( 1 )最常见的并发症是肺部感染，防治肺部感染应采取以下措施：有指征者及早行气管切开，保持呼吸道通畅；加强呼吸道的护理；预防性使用抗生素；作痰培养选用敏感抗生素。(2)消化道出血也是脑外伤治疗过程中常常出现的并发症，其预防措施是早期使用抗溃疡药（如甲氰米呱或雷达尼替丁）及止血药，持续昏迷3～4d以上患者可考虑给予留置鼻饲管，给予胃黏膜保护剂及制酸剂，避免胃及十二指肠黏膜发生溃疡、糜烂而出血，如发现有上消化道出血的迹象则应及时停止使用激素类药物。(3)重型颅脑损伤可合并多器官功能不全综合征( MODS )，特别是脑干损伤或丘脑下部引起损伤可引起神经性肺水肿、胃肠溃疡、呼吸循环衰竭等，同时外伤后出现免疫炎症反应等均可导致MODS，其预后极差，一般来说受累器官越多，死亡率越高。其治疗上主要是早期及时发现潜在的诱因，保护易衰竭器官，有效控制感染，合理使用抗生素，避免使用对肝、肾功能损害较大的药物，及时治疗先发生的衰竭器官可以阻断MODS的病理连锁反应，避免或延缓MODS的发生。(4) 并发高血糖、水电解质紊乱等也是加重脑损害、导致病情恶化的重要因素。大量葡萄糖经无氧酵解途径，产生大量乳酸和氢离子，造成细胞内酸中毒，破坏血脑屏障，导致脑水肿，并发生一系列病理反应，加重中枢神经系统继发性损伤。Young等［9］报道脑外伤患者血糖超过10mmo l／L者，死亡率为64．3 ％，血糖超过15mmol／L者，死亡率高达86．7％。脑外伤后常常因出现血钠、血钾的改变（如耗钠综合征、尿崩症等）均可加重脑水肿，使脑组织进一步受损害，导致病情进一步恶化。
3．5 颅脑损伤后使原有疾病加重
如原有呼吸、循环、消化、泌尿系统疾病或糖尿病，可因轻度的颅脑损伤而恶化，从而危及生命。本组资料中有冠心病并发急性心衰3例，急性肾衰1例，糖尿病酮症或非酮症糖尿病高渗性昏迷1例。
总之，急性颅脑损伤的死亡因素很多，如年龄、意识障碍程度、持续时间和治疗方式等，但大部分死亡原因是伤后出现严重的原发性病理改变，这也是早期死亡的主要原因。通过对本组病例的分析也说明了重度颅脑损伤、血肿压迫及严重并发症等为死亡的主要客观原因，但也有一部分脑外伤患者在通过主观上积极努力后，经过不断的提高诊断及治疗水平以及减少诊疗上的失误，可降低死亡率。
参考文献
1 姜德福．亚低温治疗重型颅脑损伤的现状与展望［J］.创伤外科杂志，2004，6(2)：147．
2 陈登，杨兵，蔡泓菁，等．重型颅脑损伤132例死亡原因分析［J］.中国临床神经外科杂志，2003，8(2)：148149．
3 孙永峰，杨国泰，李子亮．重型颅脑损伤的救治体会［J］．中国现代外科学杂志，2006，3(15)：1262．
4 章翔，费舟，王占祥，等．重型颅脑损伤临床救治经验［J］．中华神经外科疾病研究杂志，2004，3(3)：203207．
5 易声禹．重型颅脑损伤救治的几个关键问题的处理［J］．中华神经外科杂志，1999，15(1)：3．
6 张爱琴，万艳慧，夏俊灯，等.重型颅脑损伤患者气道护理相关流程的改进与探讨［J］.实用临床医药杂志，2008，12(10):1112.
7 张远征，段国升，张纪，等.急性高颅压双侧瞳孔散大后意识和呼吸功能不可逆的时限实验研究［J］.中华神经外科杂志，1987，3(4)：214217.
篇8
与近年来全国大部分地区的社区卫生服务中心由一级医院、校医院、企业医院、专科医院“转身”而来不同，深圳市的社康中心不仅起步较早，更可以形象地说如雨后春笋般一夜建起，且都依附于二三级医院的优质医疗资源作为支撑，覆盖城乡居民的社康中心已经基本实现步行10分钟就医的目标。
提到深圳社康中心，就不得不关注宝安区西乡人民医院，因为他们是深圳最早设立社康管理中心的医院。更为突出的是，尽管其位置并非深圳核心，但却因为其周边工厂密布，人口多达140余万，有人戏称西乡街道办事处是世界上最大的街道办事处，西乡人民医院社康中心也因此服务着可能是中国最大的社区人群。尤其是2009年开始进行的一场试点改革，引来了全国关注的眼光。
4月10日，记者从北京飞赴改革之城深圳，面访了西乡社康中心带头人――西乡人民医院副院长、西乡社康管理中心主任吴江，与其就社康改革等相关话题进行了探讨。
人生
三次转折 情定社康发展
翻阅吴江的家庭背景与从医经历，很快您便能理解他对医学事业的钟情。
在第四军医大学工作的父亲，让吴江从小就耳濡目染了作为一名医者的使命、责任与自豪。加上教师妈妈的影响，军营里长大的吴江自小身上就兼具了严谨、规范等多重特性。
但这些并不影响在他的人生字典里，还有一份“不安分”存在。1977年，高中毕业的吴江“子承父业”，来到一家医院工作。然而，刚刚工作1年，吴江就甩掉“铁饭碗”，选择通过高考成为了中山医科大学的一名临床医学生。5年学成毕业后，他回到家乡江西上饶，成为了一名普外科医生。
可能是在沿海城市上大学的缘故，工作近10年之后，随着同学纷纷到海外发展，吴江身体里那颗不安分的“种子”也开始生根发芽，1992年，他毅然将自己的事业发展目标选择在了改革的前沿阵地深圳，从西乡人民医院的神经外科医生一直做到神经外科主任。
在西乡人民医院工作一段时间后，事业却再一次给了他选择的机会。当时的院长找到吴江，希望他能到脑外科工作，原因显而易见：医院紧靠107国道，作为全国最繁忙的国道，每天都会有很多因车祸而脑外伤患者被送来医院。细心的吴江其实早就注意到了这一问题，加上自己较强的基础，他几乎是不假思索地答应了。
于是，在中山医科大学进修1年后，吴江正式转岗成为一名脑外科医生。
吴江属于那种给他一个支点可以撬动地球的人。短短几年，吴江边学习边总结，完成千余例脑外科手术，挽救了无数人的生命，并由一名新入行的脑外科医生迅速成长为宝安地区的首批重点学科带头人，患者和同行称他为“西乡第一刀”。
然而，正当他在脑外科领域里自由游弋时，他却再次调整了自己的事业发展方向――开始行政管理，这堪称他的第二次事业转折。“正是在做业务院长的几年里，国家对基层卫生事业给予了前所未有的重视与投入，洞察国际国内形式，我清楚地认识到，社区卫生事业的发展，将在未来卫生事业的发展中担纲越来越重要的角色。比起开刀，从事社区卫生事业管理所能产生的经济效益与社会效益都将更高。”看准了社区卫生发展方向的吴江，便开始了他的第3次事业转折――成为一名社区卫生事业的管理者。
用风生水起来形容吴江在这个岗位上短短2年多所带来的变化一点不为过。当说起未来的发展方向时，吴江几乎脱口而出道出自己的想法：“我已经决定将社区卫生事业作为我终生追求。”
改革
南海边的社康试点 动静不小
“您知道西乡社康中心吗？”面对非常模糊的提问，当地居民竟然一点不疑惑，非常热情地为记者指路。居民告诉记者，除非是重病否则都会在社康中心解决。
就在记者到来的半个月前，深圳市刚刚举行了完善社康管理体制工作会，提出在全市正式推广宝安区社康管理改革运行机制的成功经验。吴江作为改革单位实施负责人之一，以《西乡社区健康服务运行机制改革试点工作总结》为题，介绍了相关情况。
吴江告诉记者，他与社区卫生事业结缘于2009年。“当时新医改已经进行了几年，但很多工作仍浮在面上，向深水区迈进成为必然。尤其在国家建立新型医疗卫生服务体系的过程中，大医院的改革难以深入，恰巧给了社区卫生前所未有的支持。”说起当时接受任务时的感受，吴江说：“改革之所以引来全国关注，一方面是因为全国一半以上社区卫生服务中心的情况和我们社康中心的情况相同，改革因此具有普遍意义；另一方面，院办院管非法人社区健康服务发展模式是社区卫生服务发展的一种探索与尝试。”
改革“半步走”
熟悉西乡社康情况的人士提醒记者，其实这里改革前的情况并没那么乐观，队伍水平参差不齐、服务质量不高、趋利增多等问题，都导致社区健康服务机制的运行不畅。
正是面对如上述瓶颈问题，有着丰富管理经验的吴江，便带领团队按照上级指示要求大刀阔斧开始了改革：管理体制改革、投入机制改革、人事制度改革等多项举措得以实施。
医院职能部门改为院办院管非法人分支机构――社康管理中心，中心根据社区健康服务目标和要求设置了办公室、全科医疗与护理感控办、预防保健与健康促进办、财务办等职能科室，负责38家社康中心的日常管理。
链条缩短精细化管理成为可能。在“半步走”策略的引导下，经过试点磨合，社康中心重建设轻管理得到全面改善，社康中心运营成本清晰，优质医疗卫生资源得到整合与提升。吴江告诉记者，试点1年，全科诊疗人次同比增长32.3%，达148万人次，占医院总诊疗人次的57.1%；人均诊疗费用仅为39.5元。
示范效应引关注
改革无疑取得了丰硕的成果，但最让吴江称道的有两点。
人才通过外引内培，西乡社康中心低学历低职称问题得以改观，现阶段本科以上职工增长106.3%，中级以上技术人员增长47.1% 。
血亲关系吴江指出，“就目前来说，社区卫生服务机构大都面临两种境遇：要么缺乏支持难以为继，要么与大医院之间存在恶性竞争。而西乡社康中心院办院管非法人模式，因为二者间的血亲关系，恰如其分地解决了问题。西乡人民医院为社康中心发展兜底，让中心发展后顾无忧；社康中心隶属于西乡人民医院，患者觉得心里有底；社康中心遍布辖区，西乡人民医院品牌效应增强，医院门诊量大幅提升。
人才、血亲关系两大助推器让中心发展步入良性循环。医疗质量和服务水平的提升，加上深圳医保制度对社康中心的倾斜，选择社康中心的患者渐多。西乡社康的综合满意度达80.01％，9成以上居民得了“小病”会首选社康中心。
政策支持最关键
西乡社康改革硕果累累，但前进的脚步并没有就此停下。吴江告诉记者，他们正在推进标准化建设，将38个社康中心，分别建设成8个区域医疗中心、10个二类中心、20个三类中心。
篇9
［中图分类号］ R742；R-33［文献标识码］ A［文章编号］1671-7562（2008）04-0225-05
［关键词］ 近红外光谱技术；优化散射系数；立体定位技术；帕金森病；神经核团毁损术；大鼠
Application of near-infrared spectroscopy technology in studying the damage
of rats with Parkinson disease by radiofrequency
WU Qi1，YANG Tian-ming1，QIAN Zhi-yu2，MAO Wen-lan2, GUO Li-na2, HE Liang1
（1. Department of Neurosurgery, Zhongda Hospital, Southeast University,Nanjing210009, China ；
2. Department of Biomedical Engineering, Nanjing University of Aeronautics and
Astronautics, Nanjing210016, China）
Abstract: Objective To explore the feasibility of using near-infrared spectroscopy (NIRS) technology to monitor real-time target in the stereotactic destruction technology and to observe the process of changes in the parameters. Methods The establishment of animal models： inject 6-hydroxydopamine(6-OHDA) intothe striatum at two points to establish the rat model of Parkinson disease(PD). Target destruction in near infrared spectroscopy monitoring：reversible radiofrequency ablation was implemented on normal and PD rats. Changes in brain tissue, the changes of reduced scattering coefficient in particular, were observed and recorded by brain tissue spectroscopy. Results (1)Fourty out of 50 rats induced by APO performed constant left rotationwith rotary laps larger than 7 r•min-1.(2) When ventrolateral thalamus nuclear (Vim) was destroyed by radiofrequency ablation, near infrared spectral display acharacteristic curve under difference temperatures. Conclusion Real-time use of near infrared technology in vivo to monitor RF power in damaged nucleus of rats with PD is scientific and feasible. In addition, the reduced scattering coefficient is a good indicator for monitoring.
Key words:near-infrared spectroscopy；reduced scattering coefficient；stereotactic technology；Parkinson disease；ablative procedure; rats
(Modern Medical Journal,2008,36:225-229)
帕金森病（Parkinson disease，PD）是一种常见的神经系统退行性疾病，在老年人中多发，表现为震颤、肌强直、运动减少、姿势障碍、自主神经功能障碍、脑皮质高级功能障碍等。最常见的外科治疗包括脑深部神经核（团）刺激术（DBS）和神经核（团）毁损术［1-3］。目前国内应用最为广泛的方式仍然是神经核(团) 毁损术［4］。在神经核(团) 毁损术中42.5~44 ℃可逆性毁损试验是非常关键的，而70～75 ℃则是经常使用的治疗温度。本次实验采用近红外光谱（NIRS）技术［5-7］，对神经核(团) 毁损术进行动物活体术中实时监测，总结毁损过程中NIRS的变化规律。
1 材料与方法
1.1 主要材料、试剂及仪器
6-OHDA多巴胺(DA)标准品（美国sigma公司）；阿朴吗啡（APO,美国sigma公司）；小鼠抗大鼠酪氨酸羟化酶；羊抗小鼠IgG、DAB(日本Takara 公司)；4％戊巴比妥钠；江湾Ⅰ型立体定向仪；微量进样针；leksell神经射频仪及射频针，步进电机驱动器及控制器；计算机和相关软件。
1.2 动物分组
选取健康大鼠80只，分为正常组(30只)和PD模型组（50只）；再将正常组及建模成功的PD大鼠中随机抽取30只分别分为假手术、42.5～44 ℃ 60 s及70~75 ℃60 s 3个采样温度组，每个采样点10只。
1.3 建立PD动物模型
将50只健康大鼠腹腔注射4％戊巴比妥钠(40 mg•kg-1)，大鼠麻醉后按照立体定向仪说明书固定大鼠。常规消毒后切开头皮约1.0 cm，参照Paxinos 等所著大鼠脑立体定向图谱，采用纹状体两点注入法建立早期PD大鼠模型。坐标：前囟前1.0 mm， 中线旁开右侧3.0 mm， 颅骨下5.5 mm， 前囟后0.1 mm， 中线向右侧旁开3.7 mm，颅骨下5.5 mm，注射6-OHDA 12 μg，注射速度为1 μl•min-1，留针10 min，缓慢退针，牙科胶覆盖钻孔，常规缝合伤口，预防感染。术后1 周开始用APO腹腔注射(0.5 mg•kg-1)，人工计数记录注射后10~40 min时段内大鼠旋转的圈数，每周检测1次，连续4周。每30 min旋转圈数超过210 r（7 r•min-1）者视为成功PD 大鼠模型。
1.4靶点射频毁损试验
取正常SD大鼠30只和PD大鼠30只，随机分为42.5～44℃组、70~75 ℃组和假手术组各10只。腹腔注射4％戊巴比妥钠(40 mg•kg-1)将大鼠麻醉后，固定于立体定向仪框架，将三维坐标调零。常规消毒后切开头皮约1.0 cm，剥离骨膜，参照Paxinos 等所著大鼠脑立体定向图谱，Vim坐标为：前囟后2.5 mm，矢状缝旁开1.4 mm,硬脑膜下6.4 mm。牙科钻小心钻透颅骨，按确定坐标将毁损电极与近红外探头一同缓慢步进至预定深度。开启近红外光源，持续毁损60 s，记录毁损前靶点与射频毁损过程中近红外光谱的变化，毁损结束后缓慢退出电极与探头，牙科胶覆盖钻孔，常规缝合伤口，连续每天腹腔注射青霉素5 万U 1周以防治感染。
1.5 病理学检查
取全脑置于4 %多聚甲醛磷酸盐缓冲液中固定24 h，再浸入30 %蔗糖溶液至沉底。切片范围：沿针道行冰冻连续冠状切片，片厚20 μm。
1.6 统计学处理
计量数据以x-±s表示。实验所得数据呈正态分布, 采用SPSS 10.0 软件包进行数据分析，行单因素或两因素多样本均数比较的方差分析。
2 结果
2.1 行为学检测
APO 诱发后(4±0.8) min大鼠开始出现恒定左侧旋转，头尾相接。1 周时，有30只大鼠旋转圈数超过7 r • min-1，视为成功模型；随后达到此标准的大鼠量逐渐增加，4 周后趋于稳定。见表1。
2.2病理检查结果
正常组与PD组在相同温度时，两组病理学检查无明显差别。在毁损温度42.5～44 ℃时，42.5～44 ℃组及假手术组均未观察到有细胞坏死,但42.5～44 ℃组可见到射频针周围有水肿,水肿区可见少量的炎细胞浸润。如图1A。毁损温度达70~75 ℃时形成确切的毁损灶,其中心为坏死区,表现为神经细胞完全变性坏死,其边缘有细胞退变及狭窄的细胞核固缩带,邻近为周围脑组织水肿带,有较明显的血管扩张、充血、炎细胞浸润,最为正常神经细胞。如图1B。
2.3靶点射频毁损优化散射系数（μ′s）试验结果
2.3.1 42.5～44 ℃组的μ′s曲线 射频毁损温度为42.5～44 ℃时，10只正常大鼠与10只PD大鼠的NIRS中的μ′s在射频毁损时出现相同的特征性变化曲线。当毁损电极与近红外探头一同到达术前预定位置（Vim核团），μ′s保持平稳，射频毁损开始后出现平缓的上升变化，毁损结束后μ′s出现一段平稳期，然后缓慢下降并稳定在加热前水平或是比原先水平略低（图2）。
2.3.2 假手术组的μ′s曲线 手术操作同上组，10只正常大鼠与10只PD大鼠的NIRS中的μ′s在射频毁损时出现相同的特征性变化曲线。但不予加热，直接记录近红外数据。μ′s一直保持平稳，无上升或下降变化（图2）。
2.3.3 70～75 ℃组的μ′s曲线 10只正常大鼠与10只PD大鼠NIRS中的μ′s在射频毁损中出现相同的特征性变化曲线。加热开始后，μ′s出现上升，加热结束后μ′s并无明显下降继续保持在最高点水平（图2）。
2.4 正常组与PD组大鼠毁损前后μ′s的差值比较
记录每只大鼠加热前平稳的μ′s值和加热后最高端μ′s的均值，再取两者之间的差值进行比较，结果见表2。
3 讨论
PD的外科治疗目前主要的手术方式包括神经核(团) 毁损术和脑深部电极刺激术(DBS)，其治疗机制基于PD患者脑内苍白球(GPi) 、丘脑腹中间核(Vim) 和丘脑底核(STN) 过度兴奋这样一个假设,手术所要达到的目的就是精确定位上述核(团)，将其毁损，以达到减少其过度兴奋，消除和减轻病人的症状。其中丘脑Vim是治疗震颤较理想的靶点 ［8］。在射频毁损术中42.5~44 ℃的等温预毁损是非常关键的一个步骤，在此温度下靶点的组织、细胞将会暂时丧失功能。在人体射频毁损术时都必须先进行这个温度点的可逆性毁损试验，同时观察患者肢体及面部的运动、感觉。避免在进行不可逆的毁损后，造成无法挽救的后果［9］。在确认靶点后通常会选用70～75 ℃ 60 s进行治疗性毁损。
NIRS技术广义上是指研究近红外辐射的产生、传播、转化、测量及其应用的技术科学。此次实验中的近红外的优化散射系数μ′s是表示散射事件发生的频率,或者单位路径内光子因散射而损失光能量的比率。由于吸收和散射的作用，光在通过组织后其强度会减小，削减的程度与所通过组织的吸收系数和μ′s的大小有关，因此可以说漫反射（diffuse reflection）
或透射光(transmitted light)中携带着大量生物组织结构和成分的信息［10］，从漫反射或透射光的光谱信息中了解光在组织中被吸收和散射的情况，从而计算出组织的吸收系数和μ′s等光学参数，这正是NIRS技术的理论基础［11-12］。
基于以上两个理论，我们利用NIRS技术观察在42.5～44 ℃和70～75 ℃下近红外光谱中μ′s的变化规律。42.5～44 ℃组之所以会出现先上升后下降的现象，是因为（1）脑组织加热使局部血流灌注量增加，此时μ′s会出现短暂且幅度较小的上升趋势；（2）加热结束后μ′s会保持一段平稳，此时在射频针周围的温度仍高于正常体温，血流量仍较大，出现血管渗透性增高；（3）之后μ′s的缓慢下降是因为在射频针周围脑组织的水含量逐渐加大，形成一个水含量较大的区域（水肿带），组织密度降低，因此会出现μ′s较先前稍低的情况［15］。从病理学检查看神经元未见变性或坏死，证实了此种变化。而70～75 ℃组则在加热后μ′s没有出现下降，一直保持平稳，病理学检查结果显示在近红外探头前方的探测区内有很均一的细胞坏死区，射频针周围有非常明显的蛋白质凝固变性，所以μ′s走势非常平稳。而正常组大鼠与PD大鼠之间相应温度的比较无统计学意义，分析原因为射频毁损的靶点是正常的传导通路而非PD的病变部位，靶点是正常脑组织，所以正常大鼠与PD大鼠在靶点处并无差别。
影响毁损灶的因素是多方面的,包括作用的组织和环境特性、射频电极的形状、电极端的粗细和长短、热凝温度和时间等［13-16］，在毁损组织和环境以及电极的形状不变时,电极的粗细和长短、热凝温度和时间是决定毁损灶大小的主要因素, 但是仍有一些不可预测的变量，如临近电极的脑脊液池或室的电阻可以使射频电流发生短路，这样就带走了产生破坏的热量而不能毁损周围组织；临近的大血管从周围组织吸收并带走热量产生非对称性的破坏［9］。这些变量都会影响到手术的效果。以往这些射频毁损术中射频针尖端的信息全凭外科医生的经验和手感技巧。
此实验首次实现了利用NIRS对射频毁损术中射频针尖端的脑组织在射频毁损过程中的信息（毁损前、毁损中及毁损后）进行实时在位监测。通过对可逆性及治疗性这两个关键温度点的实时监测，我们认为将NIRS应用于神经核团射频毁损术的实时在位监测是科学、可行的。对此我们还将进一步深入研究，以逐步开发出能够直接应用于人体神经核团毁损术中实时监测的近红外设备。让术者能随时了解电极尖端的信息，尽可能排除影响手术安全的因素，保证手术质量，减少手术并发症。
［参考文献］
[1]汪业汉，吴承远. 立体定向神经外科手术学[M]．北京：人民卫生出版社，2005.
[2]傅先明, 凌士营. 立体定向手术进展[J].中国医师进修杂志：外科版,2006,29(5):13-17.
[3]Iseki H，Muragaki Y，Nakamura R, et al. Intelligent operating theater using intraoperative open-MRI[J]. Magn Reson Med Sci, 2005,4(3):129-136.
[4]张宇清,李勇杰. 神经核团毁损术治疗帕金森病[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2004，17(3):178-182.
[5]Huppert T J,Hoge R D,Diamond S G,et al. A temporal comparison of BOLD, ASL, and NIRS hemodynamic responses to motor stimuli inhumans[J]. Neuro Image， 2006, 29(2):369-382.
[6]Mehagnoul-Schipper D J, van der Kallen B F, Colier W N, et al. Simultaneous measurements of cerebral oxygenation changes during brain activation by near-infrared spectroscopy and functional magnetic resonance imaging in healthy young and elderly subjects[J]. Hum Brain Mapp, 2002,16(1):14-23.
[7]Fukuda M, Barnes A, Simon E S, et al. Thalamic stimulation for parkinsonian tremor: correlation between regional cerebral blood flow and physiological tremor characteristics[J]. Neuro Image,2004,21(2): 608-615.
[8]刘道宽,蒋雨平,江澄川,等. 锥体外系疾病［M］. 上海:上海科学技术出版社,2000：124-131.
[9]刘承勇，漆松涛.帕金森病外科治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2004.
[10]Groenhuis R A J, Ferwerda H A, ten Bosch J J. Scattering and absorption of turbid materials determined from reflection measurements［J］. Appl Opt, 1983, 22(6):2463-2467.
[11]李忠明，肖莺. 生物组织的光学特性及其测量技术［J］. 咸宁师专学报，2001，21(1)：32-36.
[12]赵友全，范世福，曹文新. 生物组织光学特性参数及其描述［J］. 国外医学生物医学工程分册，2000，23(1)：76-79.
[13]汪业汉,徐侃. 应用ASA-601T型温控热凝射频仪对家兔脑毁损灶形成的实验研究［J］. 立体定向和功能性神经外科杂志,1995，8 (4):9-11.
[14]王启弘,杨富明,杨世春,等. 定向射频毁损脑组织的生物学研究［J］. 立体定向和功能性神经外科杂志,1995,8 (4):19-20.
[15]Cosman J. Stereotactic radiofrequency lesion making［J］. Appl Neurophysiol，1983，46：160-166.
篇10
[关键词] 颅脑创伤; 诊断与治疗; 流行病学
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-131-02
颅脑创伤(TBI)以其致残率和致死率高、社会危害性大等原因,对急性颅脑损伤的发病率、死亡率、诊疗、治疗、护理以及预防,进行流行病学观察、分析和总结,有助于提高急性颅脑损伤的预防和救治水平。颅脑创伤备受创伤学界的关注,现代科技进步使颅脑创伤的救治取得快速发展,,现对我院529例颅脑创伤住院患者进行流行病学调查研究,分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院收治的529例急性颅脑损伤病人,患者均有明确头部外伤史,经头颅CT检查确诊,符合国内《颅脑损伤诊断标准》[1]。529例患者中:男401例、占75.8%,女128例、占24.2%,男女之比为3.11。年龄为14～51岁,平均年龄为27岁。
1.2 致伤原因
交通肇事成为颅脑损伤的主要致伤类型316例(59.7%),其中摩托车伤是交通肇事的主要原因。其他致伤原因依次为击打伤119例(22.5%),高处坠落伤58例(11%),其他36例(6.8%)。
1.3 伤情分型及统计
现国内应用较多的是根据病情轻重进行分类,即根据昏迷时间、阳性体征及生命体征将病情分为轻、中、重及特重型[2]:①轻度:伤后昏迷时间0～30min,有轻微头痛、头晕等自觉症状,神经系统和脑脊液检查无明显改变;②中度:伤后昏迷时间在12h以内,有轻微的神经系统阳性体征,体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变;③重度:伤后昏迷12h以上,意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷,有明显神经系统阳性体征,体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变;④特重度:脑原发损伤重,伤后昏迷深,有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。我院529例患者中,轻度391例、占73.9%,中度72例、占13.6%,重度37例、占7%,特重度29例、占5.5%。其中以脑挫裂伤最多,其次为颅骨骨折、脑震荡、颅内血肿、脑穿通伤等。
1.4 伤害地点及时间
公路、街道是外伤发生最常见的地方,共385例,占72.8%;其次为职业环境,如厂矿、学校及工作单位等,共104例,占19.7%;公共娱乐场所及其他地方,共40例,占7.5%。年内发病下半年明显高于上半年,又以早上8点与晚上19点为高发时间。
1.5 治疗方法
手术治疗:包括开放式颅脑外伤清创术、硬膜外或硬膜下血肿钻孔引流术、颅内血肿清除术、颅内血肿清除术+去骨瓣减压术、凹陷性骨折复位术和V2P分流术等。非手术治疗。
1.6 治疗后转归
死亡18例、占3.4%,后遗症73例、占13.8 %,痊愈438例、占82.8%。后遗症主要有:颅骨缺损、癫痫发作、脑外伤后综合征、迁延性昏迷,尿崩症、颅内动脉瘤、阿尔茨海默病、丛集性头痛症、脑震荡后遗症、创伤后应急失调综合征等。
2 结果
2.1 颅脑损伤的病因与伤情分析
见表1。
2.2 总结
529例颅脑损伤患者中,轻型391例、占73.9%,中型72例、占13.6%,重型37例、占7%,特重型29例、占5.5%。其中痊愈438例、占82.8%,后遗症有73例、占13.8 %,死亡18例、占3.4%。后遗症中约59例丧失劳动能力及自主能力,死亡的最主要原因为交通肇事。
3 讨论
颅脑损伤在我国以交通伤为主,本组患者平均年龄为27岁,男性患者比例明显高于女性,这与国内外文献报道大致相同。主要原因为这个年龄段的男性尤其是青壮年正是工、农业生产的主要劳动力,是各种意外伤害的高危人群和受害者。1986年WHO的统计资料显示,在中国颅脑创伤的病因中,交通事故占32%。而在本组资料中,车祸仍是颅脑创伤的主要致伤因素,且比例已大幅上升。这主要与我国在过去的20年间机动车保有量呈几何基数增长、城市机动化程度日益提高和大量农民工涌入城市等因素密切相关。另外,本组中击打伤和高处坠落伤也是重要的致伤原因,分别占22.5%和11%。随着我国社会的进步和城市化机动程度的提高,我国车祸发生率呈逐年增长趋势,车祸平均年增长速度约为12.9%[3]。对意外伤害带来的严重社会问题和沉重的经济负担,特向社会有关部门提出建议,加强意外外伤的预防和控制,增加相关资源的投入,评价意外伤害的干预措施,积极实施有效的干预手段,积极收集相关数据,开展科学研究,建议设立全国性的意外伤害监测系统,强化颅脑损伤患者流程化、专业化救治,提高救治率,降低致残率。
根据其伤害程度不同,中重度颅脑创伤早期可以诊断为脑震荡,弥散性轴索损伤,脑挫裂伤,颅骨骨折,颅内出血、脑干损伤、脑疝等。但是头部损伤轻度和晚期的临床诊断很混乱,例如随意划分伤残程度,病变的部位和波及范围:根据其伤害程度不同,重度颅脑创伤早期可以诊断为脑震荡,弥散性轴索损伤,脑挫裂伤,颅骨骨折,颅内出血、脑干损伤、脑疝等。但是头部损伤轻度和晚期的临床诊断很混乱,例如随意划分伤残程度,病变的部位和波及范围。几乎所有的神经外科医生对于CT 的依赖越来越强烈,但是过多地进行CT 检查,对患者是非常有害的,检查过程中浪费时间,耽误手术时机;频繁搬动病人导致呼吸和循环系统的干扰而恶化病情;浪费患者的治疗资金;影响他人的检查等。所以,我们在要求院外的管理的同时,要加强医师诊治的管理与医院及家属的护理工作也很重要[4]。
颅脑损伤的发生有一定的内在规律性,可防性强,依据不同年龄、不同职业、因地制宜地制定相应的防范措施,有利于颅脑损伤的预防和控制颅脑损伤的发生,有一定的内在规律性,可防性强。结合本地区颅脑损伤的流行特征提出的预防对策和措施如下:(1)加强执法监督和规范化管理,可降低颅脑损伤的发生率。(2)限制摩托车的过快增长,严禁酒后驾驶,骑或乘摩托车者必须强制性带保护性头盔。(3)车辆数量增长应与交通设施的改善相协调。(4)防止儿童坠落伤;对单独出现在道路上的儿童要多加重视和辅导,减少路旁嬉戏和奔跑穿越车道,对年幼者,应由成人陪伴或结伴在安全区域通过道路。(5)对外来人口要严加管理,加强公安部门对打架斗殴的防范。(6)强化颅脑损伤患者流程化、专业化救治[5]。
[参考文献]
[1] 杨术真,李丽娜,李拴德,等. 6 690例颅脑损伤病例流行病学研究[J]. 中华神经医学杂志,2006,5(3):274-277.
[2] 刘明铎. 实用颅脑损伤学[M]. 第2版. 北京:人民军医出版社,2003: 229-234.
[3] 李冰,李宗敏,郭建欣,等. 6496例颅脑损伤的流行病学特征[J]. 中华神经外科杂志,2005,21:197-199.
[4] 李世绰,程学铭. 神经系统疾病的流行病学[M]. 北京:人民卫生出版社,2000:190-200.
