个人护理调研报告范文

导语：如何才能写好一篇个人护理调研报告，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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（一）居家养老服务机制不健全。政府购买服务没有纳入财政预算，社区养老服务中心人员不足，运营经费短缺，仅有社区工作人员维持居家养老服务难点大。

（二）老年人活动场所少，供需矛盾突出。随着老年人口的快速发展，老年人活动场所供需矛盾日显突出，因老年人活动引发的纠纷、上访也越来越多。

（三）养老专业服务人才短缺。按照我州60岁以上19.77万老人服务需求10%计算，约有1.9万老年人需要提供养老服务，按每6位老人需要1名家政服务员计算，养老护理员缺口3000名。民营养老护理机构招收专业护理人员难的问题更为突出。

（四）养老服务建设用地难。随着自治州出台的鼓励社会养老服务业发展政策引导，企业、个人新建养老服务机构的热情逐渐升温，但是，很多投资意向因用地无法解决而搁浅。养老用地成为制约养老服务业发展的主要瓶颈。

（五）老年协会建设不规范。特别是基层老年协会，仅限于组织机构写在纸上，无章程、无经费、无活动场所、活动未经常化等问题突出。

（一）加强学习，提高认识。深入学习贯彻十八届三中全会、中央新疆工作座谈会和区、州党委全委扩大会议及全国老龄工作会议精神，统一思想，振奋精神，结合群众路线教育实践活动，加强突出问题整改，促进老龄工作。

（二）加大老龄工作和积极应对人口老年化工作的宣传力度。深入开展“敬老宣传月”、“老年节”宣传活动，做好第二批“敬老文明号”创建工作和“老有所为”、“孝亲敬老”先进典型的评选推荐宣传工作。通过报纸、广播、电视、网络等媒体，打造立体式敬老爱老助老宣传格局，不断扩大宣传面。

（三）深入开展涉老问题调研工作。根据自治区老龄办的安排，确定主题，组织开展老龄问题专题调研活动，做好县市、成员单位上班调研报告的评选和推进上报工作，完成1-2篇高质量的调研报告，报党委、政府决策参考。

（四）加强居家养老服务示范点建设的指导。按照规范要求，结合实践，指导建设各具特色的居家养老服务示范点，提升服务水平，积极筹备居家养老服务示范点现场观摩会，发挥示范带动作用。

（五）抓好信息服务平台项目建设。按照国家老龄办和自治区老龄办的要求，做好养老服务信息平台建设项目建设和申报工作，力争此项目首落昌吉，服务全州。

（六）积极鼓励社会力量参与养老服务。加强宣传力度，引导企业、民营资本参与养老服务业发展，主动指导社会养老服务业规范建设和健康发展。

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不堪重负，催生员工医疗福利创新

美国的医疗保障体系主要由政府出资的公共医疗保障体系和企业或个人出资的商业医疗保险体系构成。在全球的主要经济实体之中，美国的医疗支出一直居高不下。经济合作与发展组织的数据显示，2006年美国医疗支出达到一万六千亿美元，占当年国内生产总值(GDP)的15%，远远高于其他发达国家和发展中国家。美国的人均医疗支出为6714美元，而印度和中国仅为96美元和62美元。

在美国，员工的医疗福利主要由雇主提供团体医疗保险，但雇员也通常需承担一部份保费。在过去的十年里，由于慢性病发病率增高、人口老龄化加剧、生活方式转变，以及医疗技术进步、新药品的研发成功和使用等原因，员工医疗福利成本不断攀升，其增长的速度远远超过了薪资平均增长率和通货膨胀率。美世的《2007年美国雇主资助的员工医疗计划调研报告》显示，在2001～2003年中，美国每年员工人均医疗成本呈现惊人的双位数的增长。同时，我们也注意到，由于美国的企业在过去几年里采取了一系列创新的措施来控制医疗成本，员工人均医疗成本的增长率在过去三年逐渐回落并稳定在年增长6%的水平。

纵观近年来美国企业在控制医疗成本方面的尝试和实践，主要可以归纳为以下三类：成本转移策略、消费者导向策略和员工健康管理策略。

成本转移策略是指企业在设计团体医疗福利计划时，通过让员工分摊一部分成本，或要求员工在每次就诊时个人承担一定比例或金额的医疗费用，或设置全年免赔额的方式，将员工医疗福利成本控制在一个合理的水平。这种方式见效最快，并对员工医疗成本增长放缓起到了显著的作用。

消费者导向策略是指企业在团体医疗福利计划的设计中，赋予员工更多的自，提供更多的信息帮助员工做出如何使用其医疗福利的决定，以及通过激励措施引导员工做一名精明的医疗消费者，从而达到医疗计划成本效益最大化的目的。

“消费者导向医疗计划(Consumer-Directed Health Plan，简称CDHP)”可谓是消费者导向策略的代表。许多大型美国企业允许员工选择参与传统的员工医疗福利计划，包括“优先供应商组织计划(Preferred Provider Organization，简称PPO)”和“健康维护组织计划(Health Maintenance Organization，简称HMO)”，或者参与新兴的“CDHP”。典型的CDHP是一个高免赔额医疗计划和一个雇主资助的“医疗报销账户(Health Reimbursement Account，简称HRA)”或“医疗储蓄账户(Health Saving Account，简称HRA)”相结合的计划。未使用的医疗福利资金可以累积到未来年度用于医疗费用开支，这样可以鼓励计划的参与者明智地使用累积的资金。如果员工使用该计划报销医疗费用，那么他需要承担一个较高的全年免赔额；如果他使用计划允许的预防保健服务，如年度体检、打疫苗、儿童保健等，则不适用免赔额。这样的计划设计鼓励员工采取更多措施预防疾病的发生，以减少未来因疾病导致高额医疗支出的机率。如果选择“医疗储蓄账户”，存入账户里的资金是免缴个人所得税的，可用于支付退休后的医疗保险费。

虽然消费者导向策略操作起来比成本转移策略复杂得多，但美世的调研显示，许多企业认为这是一个成功的策略。美世2007年的调研数据显示，美国大型企业（指员工人数在500人以上的企业）的CDHP的成本比PPO和HMO低得多。CDHP员工人均医疗成本是5903美元，而PPO和HMO分别是7429和7486美元。虽然CDHP和PPO相比最明显的成本差异原因是CDHP免赔额较高，但这并不是惟一的原因。年免赔额在1000美元以上的PPO员工人均医疗成本是6944美元，仍高出CDHP许多。

除了消费者导向策略以外，员工健康管理策略可谓是美国近十年来最流行的员工医疗福利成本管控手段。许多企业都相信员工健康管理策略有助于控制医疗成本、改善员工健康状况和提高员工工作效率。根据美世的调研结果，美国80%的大型企业都不同程度地实施了员工健康管理计划。

未雨绸缪，推行员工整体健康管理

有别于传统的医疗福利计划，员工健康管理策略强调的是整体健康管理的理念。传统的医疗福利计划只考虑在员工发生意外或疾病时为员工全部或部分承担医疗费用，而整体员工健康管理考虑的是通过一系列的手段和措施，通过提倡健康的生活方式让员工保持他的健康状态，规避健康风险；帮助已经存在一定健康风险的员工改变不健康的生活习惯，降低或消除他们的健康风险，延缓或避免某些疾病的发生；帮助患有慢性病和重大疾病的员工通过合适的医疗和护理，减轻疾病症状，降低他们的缺勤率和医疗费用开支。

根据美世的调研结果，美国大型企业通常采用以下一些方式进行员工健康管理：

健康风险评估(Health Risk Assessment，简称“HRA”)

有56%参与调研的大型企业提供的健康风险评估计划是员工健康管理的基础。它提供给企业关于员工健康状态和生活习惯等有价值的信息，企业可以根据这些信息有针对性地为员工设计一些目标行为方式变革计划，如戒烟计划、减肥计划等，这些信息也可以应用于疾病管理和个案管理。当健康风险评估被个人重视时，它常常能有效地推动生活方式的改变。几乎三分之一的大型企业和超过一半的员工人数在2000名以上的企业相信吸烟、不良的饮食习惯等这些不健康的生活方式可能导致慢性病的发生，因此尽早地协助员工改变这些不良生活方式至关重要。值得一提的是，美国有很严格的保护消费者个人隐私的法律，企业不会得到任何员工的个人健康信息，但是仍可通过评估企业整体的健康状况来设计有针对性的方案。

健康管理网站和护士咨询热线

企业会主动为员工提供信息，让员工可以更主动地参与自身的健康管理以及与医疗服务供应商有更好的沟通。78%的大型企业提供健康管理网站，76%的企业提供护士咨询热线。

疾病管理计划

疾病管理计划用于帮助患有某种特定疾病的员工改善健康状况，减少住院或发生残疾的可能性。参加美世调研的三分之二的大型企业和86%员工人数在2000名以上的企业为一种或多种疾病提供疾病管理计划，糖尿病、心血管疾病和高血压是最常见的需要管理的疾病。

个案管理和临终个案管理

个案管理是员工健康管理计划的常见组成部分。76%参加美世调研的企业为患有多种疾病或病患情况复杂的员工提供个案管理计划。42%的企业提供临终个案管理计划。

如果没有员工和其家庭的参与，健康管理计划就会变得毫无意义。因此许多企业同时也采取一些激励措施来提高员工参与的积极性，比如员工如果完成了一次健康评估、参与或完成了一个特定生活习惯改变计划，或参加了一个疾病管理计划，都可以获得奖励。

实施员工健康管理计划不可避免地会涉及一定的资金投入。55%的员工人数在2000名以上的企业表示采取了一定的方法来衡量员工健康管理的投资回报。衡量的方法之一是分析员工的缺勤成本。美世《2008年美国员工缺勤成本调研报告》显示，在美国由于员工缺勤导致的直接成本和间接成本占工资成本的比例高达36%。由此可见，通过员工健康管理降低员工因疾病缺勤为企业带来的财务损失极其重要。

因地制宜，中国企业如何起步

美国严峻的医疗福利现状催生了创新的员工医疗福利管理方法和实践。那么，这些创新的方法和实践对我们中国的企业是否有借鉴意义呢？

中国大部分企业成立的时间还比较短，员工的平均年龄也比较年轻。但我们不可避免地能预见到，随着员工队伍的逐渐老龄化和医疗服务价格的不断上涨，中国的企业在不远的将来也会面临如何应对医疗福利成本上升、减少员工缺勤率、提高员工生产力这些挑战。有170多家企业参与的美世《2008年中国员工健康和福利现状调研报告》显示，88%的企业对员工现在和未来的健康状况感到担忧，50%的企业计划在未来一年内推出新的员工健康管理计划。

在中国，美世建议企业可以从以下几个方面着手来设计和实施适合本企业的员工健康管理计划：

员工健康风险评估和健康管理计划诊断

首先对相关数据，包括员工结构、健康状况、目前医疗福利的使用情况、因疾病导致的缺勤率等数据，进行多维度的深入分析，找出本企业员工中存在的健康风险。其次，对本企业现行员工医疗福利和健康管理计划进行逐项评估，诊断这些计划或措施对于评估出来的本企业员工健康风险来说，是否有很好的针对性，是否存在缺陷或不足。

制订员工整体健康管理目标

一套完整的健康管理方案通常应围绕以下目标制订：健康状态保持――让身体健康的员工保持健康状态；健康风险管理 ――帮助存在健康风险的员工发现、消除和管理他们的健康风险；慢性疾病管理 ―― 为患病的员工提供援助，控制病情，避免恶化；人身伤害管理 ――帮助受伤的员工尽快痊愈，返回工作岗位；疾病缺勤管理 ―― 确保缺勤的合理性和必需性，尽量帮助员工缩短缺勤的时间。

制订员工整体健康管理计划

最后，针对处于不同健康状态的员工设计一套整体的员工健康管理计划，并在实施过程中通过有效的沟通和激励，提高员工的参与度和计划的有效性，最终达到让尽可能多的员工处于并保持健康的状态，帮助患病的员工提高出勤率和降低医疗费用的目的。

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【关键词】 社区护理；健康教育；健康促进活动

社区健康教育是以社区人群为教育对象,以促进全面的健康为目标,有组织、有计划、有评价的健康教育活动。它作为初级卫生保健的第一要素,是社区护理的工作重点。

随着社会经济、科学技术以及人们生活水平的提高，人类对健康的认识在不断深化。21世纪，人们比以往任何时候都更加关注自身的健康，各国政府和科学家正在投入巨资和精力研究健康问题。现代医学表明，许多疾病与人们的不良生活方式或习惯有密切关系。在经济欠发达地区，文化教育落后，医疗卫生水平低，传统的不卫生的生活方式和不良行为习惯未能根除，一些传染病、寄生虫病、皮肤病等仍没有得到有效的控制；在经济较发达地区，与人们行为生活方式相关的现代疾病，如：心脑血管疾病、糖尿病、精神病、性病等，还没有得到人们的普遍重视。人们也越来越认识到,健康教育作为社区护理的重要措施,其影响超过疾病预防或治疗性干预。总体来说,国内社区护理健康教育的发展还不平衡,仍处于起始阶段。

1 社区护理的特点

社区护理是医院护理的延伸及补充，与我们平常熟悉的医院临床护理有许多不同点。社区护理的特点在于。

（1） 以健康为中心。 医院的临床护理多以恢复人的健康为主，而社区护理则强调促进健康而不是单纯治疗护理病人，其中心任务是提高人民身体、心理、社会整体水平。（2） 以集体为主。 社区护理工作就是要收集和分析人群的健康状况，然后解决这个人群中主要的健康问题。社区护士的工作任务是从一个护士照顾一个病人扩展到照顾人群、集体，甚至到对世界健康负责的全球观点 。（3） 具有高度的自主性与独立性。 医院护士经常是在医嘱指导下进行工作，而社区护士由于工作范围广，到个人或家庭中访问护理往往是一个人，应具备一定的辨认问题和解决问题的能力。

开展社区健康教育的特殊性在于：一是范围大、单位多；二是对象广，有各种人群；三是可利用资源多，包括人力、物力、财力、场所以及行政支持，并具社区凝聚作用。由于这些特点，也就使社区健康教育既有复杂性和相当的难度，亦为健康教育工作者具备了发挥的空间。

2 开展社区健康教育的目的及其重要性

（1）宣传社区卫生服务，提高社区卫生服务机构的知名度。通过健康教育让居民了解社区卫生服务相关政策、目的、方式、优越性、对居民的作用等。让全社区公民参考卫生保健工作中来，加强防病保健认知教育，培养优良的生活习惯，高素养的道德行为。（2）扭转居民的健康理念。社区居民的健康观念整体是：有病先忍，忍不住了再吃药，吃不好又忍不了再看病，看病要上大医院，预防没用，应该优先注重这方面的教育，改变现有健康理念。突出预防在健康护理中的重要性。（3）推广普及卫生基本知识，增强自我保健意识和能力。加大投入，大力推广和普及卫生基本知识，帮助居民形成健康观念，建立科学文明健康的生活方式。设置健康教育宣传栏，定期更新内容，开展不同形式的健康教育宣传活动。在日常工作中，要建立建全健康教育档案。（4）激励社区居民为自己的健康负责，改变不良行为和生活习惯。

不良生活习惯让人短命，这是人所共知的，不良生活习惯或行为方式，在不经意中影响人的健康，让居民深刻认识到不良行为和生活习惯的危害，并自觉改变不良行为和生活习惯，在社区内提倡健康的生活方式，促进社区居民的健康。比如在“爱耳日”，“结核病日”，“禁毒日”，“爱牙日”等宣传日加大宣传力度。（5）在社区内开展丰富多彩的健康教育和健康促进活动，丰富社区居民的生活，营造有利于健康的社区环境和社区意识，激发社区居民对卫生服务的需求，鼓励社区居民积极参与健康教育和健康促进活动。

3 未来社区护理健康教育的发展对策的几点建议

（1）将健康教育引入社区护士的服务项目中。居民健康教育是老百姓健康知识的最基本来源,护士有系统的专业知识，又长期与居民接触，充分发挥其在社区健康教育的主动性，参与性。（2）加大护理健康教育人才的培养。多数社区护理人员未接受过系统指导，当前教育方式也简介，内容泛化，接受群体教育背景不尽相同，教育方式显然不能一概而论。所以对于护理人员就提出更加严格的要求。抓紧教育人才的培养势在必行。（3）健康教育充分结合到公共卫生实践中。社区护理是由护理实践和公共卫生实践综合而成的。凡是健康教育能够融入社区卫生服务各项工作之中,社区健康教育就能够发展,就能够取得很好的成效。（4）社区护理健康教育应以“行为矫正”为核心。健康教育的核心在于“行为矫正”,通过有计划、有系统的教育活动促进个人、家庭、人群自愿采纳有利于健康的行为,达到全民健康的目的。 （5）结合国情，并改善管理体系 结合我国国情制定可行的、统一的社区护理健康教育程序和各项规章制度,以及建立各种规划和评价体系,使社区护理健康教育服务尽快步入规范化、制度化管理,在理论研究和实践的基础上，尽快研究建立更适用的社区护理健康教育的方法、形式、指导、评价及评价测量工具等，使社区健康教育不断提高层次和水平，真正达到维护和促进人类健康的目的

参考文献

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［论文摘要］在大三护理专业学生中组建护理科研写作的团队小组，并将小组合作学习方法应用于护理专业学生科研论文写作能力培养的实践。通过小组合作学习的方法进行护理科研的实践与论文的写作，能够激发学生的科研创新思维，提高护理科研的综合素质，培养学生护理科研论文写作的能力。 

 

本科护理教育的培养目标之一就是使护理专业本科生具备初步的科研意识和科研技能，即要求学生掌握一定的科研知识、科研方法和科研技能，具备护理科研的初步能力。近年来，我们以课题《探索以社区为教学辅助背景的护理实践教育模式》研究为抓手，以小组合作学习研究为中心，以社区卫生服务实践为背景，以综合素质培养为目的，有效激发了学生的科研创新性思维。 

一、合作学习的方法 

1.成立合作学习小组。基于我们是以社区卫生服务实践为教学辅助背景所进行的学生护理科研能力素质的培养，因此，合作学习小组的组建主要以社区点实践小组为基础，每个小组配备1名社区医护人员和指导老师，并以这个小组为一个科研项目申报学校课题，科研立项的申报人就是该小组的负责人。 

2.理论授课。（1）合作学习方法介绍。在以小组合作学习方法开展护理科研前，我们先进行护理科研与论文基本技巧的讲授和指导，使学生对小组合作学习进行科学研究的理论和方法有一个初步认识。然后组织学生以小组为单位进行讨论，确立自己小组的科研意向。（2）护理研究理论指导。制订护理科研理论授课计划，利用学生晚上课余时间进行护理科研理论授课，使学生对护理科研具备一定的研究理论基础。（3）科研选题与立项指导。组织学生下社区见习，参观和收集与社区整体健康状况相关的资料，老师根据各小组的选题，征询社区卫生服务站老师的意见，初步形成小组合作学习的研究课题。最后指导老师根据课题的名称、任务、目标等提出指导性要求。 

3.研究实施。（1）确定小组合作学习研究目标。在社区见习和理论授课的基础上，结合老师提出的社区小组合作学习研究方向，小组成员带着问题，利用网络、图书馆、社区老师咨询、社区人群走访等各种资源获取所需要信息，然后以小组为单位进行讨论，最终选出一个题目作为自己小组合作学习的研究目标。（2）小组成员分工协作。在确定课题后，小组成员从针对课题立项申报到最后论文形成课题结题过程中的各个环节，进行分工，每个小组成员对自己负责的阶段任务进行具体的策划，当课题研究进行到哪个阶段，那么该阶段负责的学生就是主要召集人，小组其他成员就听从该召集人的安排，完成布置的任务，达到既分工又协作的目的，彼此相互支持和配合，完成研究。（3）成果交流形成论文。当课题研究进行到最后时，要求各小组在集中讨论、汇合充实的基础上，将研究成果制作成幻灯片进行交流汇报，再由指导老师和社区卫生服务站老师进行点评，然后，各小组再进行积极修改最后形成论文。 

二、小组合作学习的成效 

自2006年我们将小组合作学习的方法应用于培养护理学生的科研与论文的写作能力的教学中，共有数百名大三护理学生受益。几年来参与的学生共协助社区卫生服务完成了学校所在地区的社区医疗卫生服务情况、农村合作医疗就医状况、社区老年高血压认知误区的调查与干预、湖州地区更年期女性压力性尿失禁等多项调查，完成调查问卷数千余份，形成调研报告十余篇，编写了社区多种常见病的家庭健康教育手册。在此基础上，同学们积累了资料和数据。许多同学完成了自己的论文选题，并在《解放军护理杂志》《护理研究》《齐齐哈尔医学院学报》《社区医学杂志》《山西职工医学院学报》《中外医疗》《全科护理》等省部级以上正规刊物上公开近百篇。 

三、对小组合作学习的总结 

1.小组合作学习精神的内涵及意义。小组合作精神是一个集体团结的象征，随着现代医学的发展，护理学科多元文化护理的发展，其交叉性和渗透性的特点日益突出，各种知识领域之间的界限也日益模糊，彼此交错、相融，一个人的专业知识面早已远远不能满足护理学科发展的需要，当临床抢救生命，当我们进行护理科研，许多尖端问题的解决都需要小组团队的攻关。为此，国际21世纪教育委员会向联合国教科文组织提交了一份《教育——财富蕴藏其中》的报告，报告中指出，学会合作是面向21世纪的四大教育支柱之一。因此，作为高校的护理教育工作者在对护理学生的培养中不但要求培养的个体具有渊博的医学知识、娴熟的护理技术、科研的创新意识和独立的工作能力，还要求具备较强的团队合作精神及能力，使学生毕业后能尽快地融入社会和适应自己的工作岗位。 

2.小组合作学习进行护理研究的特征。小组目标一致，与知识、资源共享是小组团队合作进行护理研究的基本特征。著名物理学家杨振宁博士曾指出：如果说在过去还有可能一个人独立完成诺贝尔奖项的工作，那么进入20世纪80年代以来，尤其是进入信息化社会以来，没有人们的共同参与、相互合作，任何重大发明创造都是不可能的。小组团队研究的基本要件是团队目标与个人目标的一致性。实际运作中，小组目标是核心，不否定和抹杀个人目标。当个人目标最大限度地与小组团队目标同步时，必会推进小组团队研究的进程。这样的一致需要对共同目标的忠实和坚持。知识和资源共享是小组团队研究内部知识互相传递和积累的过程。通过一定的规则和激励措施达到知识和资源的共享，可以有效发挥团队成员个人的优势，达到团队内部的互助。在科学研究中护理一直是一个较弱的学科，为了实现护理学科科学研究的新突破，就必须发挥团队合作研究的优势，使团队智慧超过个人智慧的总和，实现“1+1 >2”的目标。 

3.小组合作学习在护本生进行护理研究中的优势。实验心理学家赤瑞特拉（treicher）证实，学生会吸收所读的10% ，所听的20%，所看的30%，看与听结合的50%，听与说结合的70%，说与做结合的90% ，教别人时的95%。那么在学习者之间建立指导互助的关系，让他们互相学习、传递经验时学习效果应该是最好的。小组合作学习进行护理科研和论文写作的实践就是在团队成员之间建立了指导、互助的关系，让他们在进行课题研究过程中传递经验、相互交流、相互质问对答，在辩论中产生新的思维和见解。（1）团队内部共同分享了某些成员的新知识、新思想，节省成员独自学习的时间，避免走弯路。（2）有利于在课题研究成员中形成浓厚的学习氛围，团队中只要有一个成员努力，她的研究收获就会在团队中进行传播，给其他成员带来压力，进而产生强大的学习动力，克服懒惰的天性，加倍地努力学习。（3）每个人所学习获得的新知识在团队内的传播，有利于交换信息并进行深入讨论，对一些科研中遇到的难题能尽快解决，从而推进更深的研究，开阔更广的空间。 

4.小组合作学习对学生综合能力素质的影响。合作能力是人与人在交往过程中逐渐形成的一种与周围环境相互适应、相互依存、相互促进、共同发展的本领，培养护理专业学生的合作能力是综合素质教育的重要组成部分，也是临床医学和护理学发展的客观需要。随着现代医学和护理技术的迅速发展，社会对医护工作人员综合素质的要求越来越高，对医院科室之间、医生护士之间、护士和患者之间的交往与合作也将变得更加重要。因此，许多用人单位在对护生的素质进行考察时对其合作精神也十分关注。小组合作学习研究进行护理科研实践的锻炼，既培养了小组学生彼此相互宽容和谦让的意识又达到了知识资源共享的目的，在完成小组的课题和论文的合作过程中提高了学生的综合素质。 

 

［参考文献］ 

［1］刘霖，袁长蓉，陈晓英，等.浅析《护理科研》教学与提高护理人员自主学习能力的关系［j］.解放军护理杂志，2007（24）. 

［2］曾琦.合作学习研究的反思与展望［j］.教育理论与实践，2002（3）. 

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关键词：物联网；发展；人类生活；管理方式；影响

引言

物联网通过互联网和电信网等网络进行承载信息。物联网的用途非常广泛，它涉及到各个行业，如交通系统、日常购物、服务行业、信息监测、健康护理、信息搜索等众多领域。物联网作为一个新经济增长点的战略新兴产业，具有良好的市场效益，《中国物联网行业应用领域市场需求与投资预测分析报告前瞻》数据表明，2010年物联网在安防、交通、电力和物流领域的市场规模分别为600亿元、300亿元、280亿元和150亿元。2011年中国物联网产业市场规模达到2600多亿元。调研机构Gartner的市场调研报告称，全球每秒接入物联网的设备将达63台，预计2015-2020年间物联网市场规模将达千亿美元量级。而来自浙商证券的研报也预计到2020年，中国物联网的整体规模将超过1.8万亿元。在万物互联的大趋势下，物联网的市场规模将进一步扩大。物联网将实物与信息汇聚成一张巨大的网络，使得每个人或物体都产生关联，并让人们更加方便和精准的去运用以及管理这些实物和信息。物联网正在以一种飞快的速度在世界范围内流行起来，物联网时代的到来将会给人们的生活带来翻天覆地的变化，我们在享受这种生活方式带给我们便利的同时，也要学会去如何管理和正确看待物联网。

1 物联网发展对人类生活的影响

1.1 智能化交通方面的影响

交通问题一直是人们在日常生活中所不能避免的一个问题，如高速收费、停车位、交通卡等问题。但通过物联网我们可以有效的解决这些问题。

1.1.1 ETC车道收费问题

ETC车道由于收费原因降低了车辆通行的速度，使车辆通行效率下降，并且也会导致汽车燃油浪费，造成空气的污染。通物联网可解决这一问题，设立不停车收费系统车道，车辆无需人工交费，采用智能手段便可进行交费，车辆在行驶过程中避免了停车和等待，解决了拥堵问题，挺高了行进速度。

1.1.2 跨地域公交一卡通

城镇居民出行一般会选择公交或地铁等方式，这些方式即环保又方便，但如果是在非居住地出行的话，购票或是查找路线都会造成时间和金钱的浪费，采用物联网这种方式，通过一卡通使得人们无论是在哪座城市都可搭乘公交或地铁，这种方式提高了出行的效率，同时也能促进我国旅游业的发展。

1.2 智能化支付方面的影响

传统的支付方式是使用现金进行支付，但这种方式存在一定的缺陷，如果购买贵重的东西，就需携带大量现金，非常的不方便，物联网改变了这一传统的支付方式，将银行账户和手机绑定在一起，通过手机进行付款，手机代替了钱包的作用，方便了人们日常的购物，节省了付费和找钱的过程，提高了购物的效率。如今手机在多种领域都可进行支付，如购买车票、酒店预订、转账、缴费等方面。

1.3 智能医疗方面的影响

通过物联网建立智能医疗能够有效地帮助老年人和病人进行医疗方面的服务，例如通过家庭医疗传感设备，可以对病人或是老年人进行医疗检查和身体测试，检查身体各项指标，能够有效的预防病发，并且能通过网络将信息传送给护理人或医生，以便能及时的对病人进行诊断和治疗。通过紧急呼叫设备，当病人或老人独自在家时，如病发或身体不适可以通过此设备呼叫医护人员，以便及时得到救助。

2 物联网发展对管理方式的影响

物联网的发展不光对人们生活的各方面有着深刻的影响，同时对我们在工作和生活上的管理方式也有着广泛的影响。

2.1 对城市管理的影响

我国如今正在加快城市化的进程，城市化的形成离不开合理的规划和有效的管理。与此同时，城市化也存在著重重的矛盾，如今我们可以运用物联网去解决这些管理方面的问题。城市离不开水、电、交通、可用能源等生活所必需的资源。

通过物联网，可将这些资源在城市范围内形成网络，通过建立系统平台，有效的监督和管理这些资源。物联网能够更加宏观的把控城市中的各种资源，并且能够进行合理的分配。在城市管理方面物联网大大减少了人力物力的浪费，并且能够获得更精准的数据从而进行更有效的管理。

2.2 对公共管理的影响

我国在公共管理方面一直存在着缺失和管理不当，每年由于公共方面造成的损失非常巨大。通过物联网设立管理平台，将我国的公共资源的信息上传到网络中，由平台及时的获取这些信息，对公共资源进行合理的管理，将合适的资源放置到合适的位置中，合理的运用公共资源，避免不必要的浪费，同时还可以对公共资源进行监管，一旦发现资源被破化或是非法占用，能够及时的作出反应，找出责任人，减少国家和人民的损失。

2.3 对信息化管理的影响

由于网络的发展，我们每天都在接收着数以万计的数据和信息，但其中很多都是无用的或者是虚假消息，通过物联网可以对信息进行更加合理的监控，过滤掉虚假和有害消息，从而使网络环境更加安全和健康。

3 结束语

迄今为止，全球每秒接入物联网的设备将达63台，预计2015-2020年间物联网市场规模将达到千亿美元量级。物联网PaaS平台Xively的分析也显示，截至2020年，全球将有400-800亿设备接入物联网，其中政府设备至少占77亿，总金额约21亿美元，预计投资回报为47亿美元，人均拥有的物联网设备将有10台。物联网现如今广泛的应用于我们的生活中，为我们带来了各种各样的便利。物联网改变了我们的生活方式，这种革命性的技术在世界范围内流行了起来，在生活中的方方面面都影响着我们，我们在利用这项技术的同时，也要加强对它的管理，合理的运用这项技术才能为人民带来便利。物联网将是未来发展的必要趋势，我们应重视这项技术并加快物联网在各方面的研发。

参考文献

[1]刘长兴.浅析物联网对城市管理的影响[Z].2015.

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关键词：诵读内容；职业道德；诵读形式

职业院校承担着为社会输送高素质的技能型人才的重任，为了提高学生的综合素质和职业修养，笔者认为以国学经典诵读为切入点，让国学经典诵读走进职业学校，与学生朝夕相处，有重要的意义和价值。

一、国学经典诵读走进职业院校的意义

1.诵读国学经典可以提高学生的综合素质

有一位企业老总说过这样一句话：“一个中职生，品德好、技能好是‘合格品’；品德好，技能不好是‘次品’；品德不好，技能也不好是‘废品’；品德不好，技能好是‘’。”这充分说明个人综合素养已成为企业用人的第一标准。提高个人综合素养，诵读国学经典是一个有效途径。比如《弟子规》中提到“孝悌、谨信、爱众、亲仁、学文”，都是关于个人修养的问题。知识的积累、品德的修炼不是一朝一夕的功夫，更不是轻易能做到的，一个人要经过“苦、劳、饿、空乏”的磨炼，使自己的身心得到锻炼，才能经得起生活、工作的压力，才能担负起职业的使命。

2.诵读国学经典能够帮助学生形成正确的人生观和价值观，增强职业素养和能力

国务院《关于大力发展职业教育的决定》中规定，在职业教育中应大力推行素质教育，坚持育人为本，重点做好以培养诚信、敬业精神为主的职业道德教育。因此职业院校应该提升学生的职业素养，培养具有职业使命感的人才。笔者所在学校是卫生职业学校，主要培养与人打交道的医务工作者。而我们的生源主要是无望升入高中的学生，他们往往受到的批评多、表扬少，自信心差。如何帮助学生确立正确的职业观，引导学生树立远大的职业理想，培养学生高度的工作责任感显得尤为重要。中国医师协会2010年的《医患关系调研报告》显示，在频发的医疗纠纷中，因技术原因引起的不到20%，80%都源于服务态度、语言沟通和医德医风问题。所以，卫生职业院校的学生应“回归”国学经典诵读，用“仁、义、礼、智、信”来约束自己，促进学生“温、良、恭、俭、让”良好道德品格的养成，努力成为具有职业使命感的人才。

二、职业院校开展国学经典诵读的可行性策略

1.精选国学经典诵读内容

结合我校学生实际情况，我校语文教研室组织编写了国学经典诵读读本，选取了《大学》《中庸》《论语》《孟子》《易经》等名篇。“医乃仁术”，医学作为直接服务于人体健康和生命需求的科学，是最贴近人性本质特征和体现人文关怀的行业。《论语》中出现次数最多的一个字就是“仁”，有100多次；孟子也说“仁者爱人”。所以在选择经典篇目时，根据我校是卫生类职业学校的特点，增加了《大医精诚》《黄帝内经》中《素问》条文精选和《灵枢》条文精选。

2.与职业道德培养相结合

笔者曾经选取本校护理专业一年级和二年级各4个班共215名学生进行了问卷调查研究，发放问卷215份，回收有效问卷共204份。对于“是否是自愿来卫校上学”这个问题，只有38%的一年级学生和44%的二年级学生是自愿来卫校上学的，而很大一部分学生选择护理是父母做主或亲戚朋友中有从医人员或是觉得从事护士工作比较稳定，所以来到卫校学习。这部分学生对其从事的职业没有清晰的认识。在调查中我们还发现，很多学生学习目标模糊，刻苦精神下降。有近一半的学生回答学习的目的是找个好工作，过上好日子；部分学生不知道自己为什么要学习；还有一些学生对所学护理专业缺乏热情，对待学习不刻苦，得过且过。所以对于这部分学生，在校期间增强他们的职业使命感和职业责任感特别重要。而诵读国学经典名篇，可以潜移默化地浸润学生心灵，提升他们的职业素养。《大医精诚》论述了医德问题，要求医者有高尚的品德修养，以“见彼苦恼，若己有之”的感同身受的心，策发“大慈恻隐之心”，进而发愿立誓“普救含灵之苦”。经常诵读，定能从中受到熏陶。

3.创新国学经典诵读形式

一是把国学经典诵读内容与音乐和舞蹈结合。如在笔者的班级，学生把《诗经》中的《关雎》配乐歌唱并辅以舞蹈，这种形式把诵读与娱乐结合起来，达到了以娱乐促诵读的目的。二是搭建网络互动平台，创建良好诵读环境。如在笔者的班级，我们建立了一个国学经典诵读展示QQ群，学生可以在群里分享一些优秀的国学经典诵读视频，推荐一些优秀的诵读篇目等。也可以上传自己的诵读视频，群主定期把视频汇总起来，举办国学经典诵读比赛，让学生在网上投票选出优秀者。

总之，在职业院校开展国学经典诵读活动，可以提高学生的综合素质，提升学生的职业素养，通过经典的力量来熏陶其思想，美化其心灵。笔者认为其意义和可行性应该引起更多教育者的重视和研究。

参考文献：

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一、传统护理教育学业评价的弊端

1.评价目的模糊。由于受应试教育思想的影响,无论是管理者、教师,还是学生,对考试的导向性作用认识模糊,学业评价往往以课程考试所代替。结果教师批改试卷只是为了评价学生的成绩,学生学习是为了考试,管理者不能有效地通过考试深入了解学校教学效果和教学质量的整体水平。正因为评价目的的模糊,成为了改革教学评价进程中的一个难以逾越的障碍。

2.评价主体单一。教师掌握着评价的绝对主动权,评价过程具有很大的随意性。传统教学的考试试卷由教师出,分数由教师定,而且一旦分数确定就是一锤定音,即使学生有疑义,一般情况下是不允许查卷和变动的,学生在评价中处于被动地位。更忽视了用人单位医院的参与,使得评价缺乏多方的交流和理解,这样一来教师倾听不到学生的意见,不利于教学相长,倾听不到行业专家的意见,也就谈不上有利于高技能人才的培养目标。

3.评价内容片面。整体护理思想要求护理工作者在护理实践中以人的生命过程为轴心,综合生物医学科学知识和人文社会科学知识认识人、理解人、关怀人,为人类健康服务。然而传统护理学生学业评价往往以技术操作为中心,脱离“以人为中心”的医学护理模式,过于注重护理技术操作程序的精确性、操作动作的规范性,而忽视了护生临床实际决策和解决问题的能力。这样的考评方式往往导致学生操作时只注重完成操作技术,却忽略了病人的感受,甚至有的学生为考试而学习,机械地完成操作步骤。

4.评价方式单调。我国职业院校护理专业学生学业评价方式仍主要采取纸笔形式,即便是护士资格证书考试,也主要应用纸笔测验,这种评价模式过于偏重学术性学习的结果,很少顾及被评价者的实际工作能力,其缺陷十分明显,那就是所评价的主要是学生对知识的掌握状况,而不是技术实践能力。学生上课记笔记,考前背笔记,甚至考时抄笔记,最终导致只会理论不会操作,这与应用型护理人才培养目标相背离。

5.评价环节松散。过分强调评价的总结,评价反馈作用微乎其微。重结果轻过程的传统评价方式把评价仅仅当作教学管理的一种手段。在考试过程中学校教师往往重视命题、施考、监考、成绩评定等前序环节,忽视对考核结果的分析、讲评等收尾工作,使得整个考试过程前紧后松,内紧外松,漏洞甚多。缺少了考核结果分析、讲评,管理者、教师就无法知道现行考试模式存在的弊端和改进方向,学生也无法通过考试来改进自己学习上的不足,提高学习能力和整体素质。

二、多元化的学生学业评价体系建设

1.构建基于“学做一体”的课程体系。我院围绕医疗卫生改革及护理科学的发展,秉承“人本关怀,全程照护”的服务理念,构建“院校融通、学做一体”的护理人才培养模式。在全面分析护理人才所应具备的知识、技能、态度的基础上,以护理工作过程为逻辑主线重构课程体系。充分利用临床的教学资源和“仿真医院”护理实训基地,让学生早期接触临床或进行模拟实训教学,实现“教学做一体”[3]。课程体系包含五个课程模块即文化课程、专业基础课程(人体结构与机能、护理用药、病原生物)、通用技术课程(基础护理、健康评估、护理人文、护理心理)、专业课程(妇婴护理、儿童护理、围手术期护理、成人护理、老人护理、精神护理、社区护理)、拓展课程(口腔护士方向课程、涉外护理方向课程、ICU方向课程)等。

2.确立多元化评价指标体系。在分析传统护理专业学生学业评价各环节和方法基础上,围绕护理执业资格考试大纲和临床护理职业能力需求,由教学指导委员会、学校和用人单位(医院)共同参与制定评价体系。包括评价原则、评价内容、评价方式、评价标准等[4]。对于不同类别的课程其学业评价的具体指标将不全相同:(1)文化课程,评价体系包含平时课堂考勤、课堂提问和讨论、布置作业、小论文等组成部分,以形成性考核为主;(2)专业基础课程,评价体系包含平时考勤、提问和讨论、布置作业、小论文、实验考核、书面考试等组成部分,不采取技能测试的方式;(3)专业课程评价体系包含平时考勤、提问和讨论、布置作业、小论文、技能考核、操作考核、期中考试、期末考试等组成部分,重视学生职业能力的评价。(4)拓展课程以学生自选为主,包含提问和讨论、布置作业、小论文等,以调研报告、社会评价为主。

3.学业评价体系的实施。构建“学生+教师+临床护师+患者”一体的评价体系和综合运用知识能力的学业评价标准。将教师评价和学生评价、过程考核和结果考核、定量评价和定性评价、笔试考核和面试考核、知识考核和技能考核等多种评价方式结合到一起,全方位对学生的学业进行评价,并以此为依托全面规范和标准化相关教学过程。附表为基础护理课程评价方案[5]。

4.评价结果分析及反馈制度的形成。学业评价既是一个教学过程和教学管理过程的终结,更是下一个同样过程的开始,具有一定的诊断和鉴定作用,通过全面科学的评价结果分析获得的信息不仅有利于改进教学方法和手段,指导学生正确有效的学习,同时对提高教学质量、改进评价设计和提高考试命题质量都大有裨益。增加评价的可控度和操作的可行性做法是建立评价信息反馈系统,以进一步加强对评价结果的分析和应用。

三、多元化学业评价体系特色

1.评价的职业导向性。将学业评价与护理执业资格证书挂钩,使学业评价更具有职业导向性和实效性。也可选择与主干课程相关的职业技能鉴定项目,加强职业技能训练,指导学生参加职业技能鉴定,考取职业资格证书。

2.评价主体的多元性。多元化学业评价的主体不仅涉及到高职院校中的任课教师与学生,还涉及到诸如医院医师、护士等,评价主体由原来的一元变成了多元评价。主体的多元既体现了教师在评价过程中的主导作用,又突出了学生评价的主体性,同时还在一定程度上渗透了评价的社会性,凸显出评价的全面性、公平性、民主性与客观性。

3.评价内容的多面性。除考核基本理论知识的理解与掌握之外,更侧重考核学生职业能力,同时还注重评价学生的职业素养、合作精神、探究能力与反思能力,这体现出评价内容的多面性。

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关键词：环境污染；生态保护；绿色化学；化学教学；废水处理

作者简介：罗恩平，男，硕士，副教授，研究方向为电化学。

中图分类号：G712 文献标识码：A 文章编号：1671-0568（2013）20-0080-02

一、化学素质应成为公民素质的基本要素

人类的经济、社会活动与自然和生态有着广泛而直接的联系。从衣、食、住、行、生、老、病、死所需的一切物质到居住的地球、空气、阳光及我们自身，都是化学研究的对象。化学是人们理解生命现象、破解生命奥秘的钥匙，它对经济、社会发展产生巨大推动作用的同时，也带来负面影响。“全球十大环境灾害事件”皆因化学污染所致，无一例外。因此，只有提升化学素质，才能有力地促进人们对环境保护和生态文明意义的科学理解，增强环境与生态保护意识，摒弃与生态文明相悖的观念和行为。节约资源，减少污染，将环境保护与生态文明意识内化为每个人的自觉行动，推动生态文明建设。

二、教学内容要体现绿色化学理念

绿色化学强调“原子经济性”，即有效利用每个原子，在原子层面谋求反应物利用率的最大化，从源头上控制废弃物的产生（零排放）。此外，还强调“四个R”：即rejection（拒用有害物质）、Reduction（“减少用量”）、recycling（回收）和reuse（再利用）。可见，绿色化学是高效、无害、循环利用及可持续的化学，它应从化学的技术、原理和方法等方面设法消除对人体和生态环境有害的化学品。这与生态文明的要求相一致，不但有重大的社会、环境和经济效益，而且可以最大限度地减少或消除化学行为的负面作用。因此，应按照绿色化学的要求进行化学课程的开发和教材编写，并融入环境与生态保护的内容，使化学课程的专业性、职业性、技能性与环境和生态保护的知识性统一起来，以提高学生的环境、生态保护意识。具体可从以下方面实施：

1.应考虑试剂及产物对环境的影响。精选课程内容，优化实验方案的，妥善贮藏和管理化学试剂及用品；实验原理和方案设计要尽量采用无毒、低毒、低污染试剂及产物的方法与途径，而不是只考虑试剂的廉价、易得、产率等因素，最大限度减少废弃物。例如，甲醇羧化制醋酸工艺，具有原子经济反应的高选择性和对环境的友好性，是制备醋酸的最佳合成路线，现已代替了乙烯二步氧化制醋酸路线。而对于乙醛合成方案的拟定，应优先考虑无汞合成（如电解银催化剂法）方案；若采用汞催化合成方案，即以汞盐为催化剂的乙炔水合法，就应当对有毒汞盐的污染及其处理作适当介绍。再如，对还原性物质的测定，若重铬酸钾和高锰酸钾均可以作为氧化剂，可优先选择毒性较小、其产物较易处理的高锰酸钾法测定，避免使用毒性较大的六价铬化合物。

2.应当介绍重要物质的环境生态知识，以无机化学为例，如下表。

3.开展微型化学及多媒体模拟演示实验辅助教学减少污染。微型化学实验试剂耗量仅为常量实验的10-1～10-3倍。符合绿色化学的“4R”理念。优点：①试剂、水、电、时间、空间及三废排量大幅减少；②现象明显易观察、微型实验系统易携带；③实验系统流路设计可调性强，产物量少，并作吸收及转化处理，使系统与外部环境“软隔离”而更为安全。目前，微型化学实验仪器种类尚显不足，用于基本操作规范性训练有待探索，其应用尚以验证性实验为主，并非所有的实验都能实现微型化。只有对传统化学实验的思想、方法、仪器、计量手段等创新，从定性到定量实现对微型化学实验技术、设备及计量手段、方式的根本性突破，形成自身的仪器设备、计量方法体系的特色，才能拓展更广阔的应用空间，为减排降污提供新手段。此外，对仅以知识性、演示性而非操作训练为目的的实验内容，可采用多媒体模拟演示实验教学，效果动态、直观，减少资源消耗和废物排放。

4.规范“三废”的收集贮存，加强其回收利用及无害化处理研究。按《教育部国家环境保护总局关于加强高等学校实验室排污管理的通知》要求，高校实验室应严格执行排污申请登记制度、危险废物污染监控及处置安全许可制度等，全面实施有害物质的达标排放管理。废水的收集存储应根据其来源、种类及特性进行分类，用特定的收集装置密闭贮存，贴上标签，注明废水名称、性质、日期。禁止将不明性质的废液混合存放，避免人为加大废水处理的难度和成本，防止激烈反应、火灾、爆炸、中毒及容器材质劣化渗漏等风险发生。

废液处理应及时、原位、以废治废，降低处理难度、成本，力求环境效益、回收价值和成本价值的“综合效费比”最大化。不便回收利用的须作低毒、无害化处理；对不能自行处理的污染物应根据“转移联单制度”移交有关部门处理。废液的处理应根据情况选择方法及方法组合，不断创新。

三、开展形式多样的活动，践行环境与生态保护

以小组为单位，以环境、生态为主题，开展多种形式课外活动，引导学生关注环境与生态问题：①查阅资料、观看视频、环境调查（如工、矿、企业；小区、城镇；江、河、湖泊；餐饮、超市、垃圾场等）等，了解环境污染及生态状况，撰写调研报告；②针对具体问题开展专题调研，收集资料，分析问题，提出见解，拟定方案，实施及讨论；③结合课程存在的实验问题，从实验原理、实验方案、流程设计、试剂选择、条件优化、节能减排、回收利用、产物转化与毒性降低等多方面，多角度进行实验改进设计，以减少污染。通过实际项目的参与和实施，帮助学生提高认识，转变观念，转变行为方式，节约资源，减排降污，履行应尽的环境与生态保护义务。

近年来，贵阳护理职业学院药、检等专业无机、分析等化学课程的教学改革，不仅激发了学生的环保参与意识，学习更为主动，而且对教材建设、实验室管理及“双师能力”建设等起到了很好的促进作用，也为教学研究工作提出了新的要求。

参考文献：

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[关键词] 癌痛；品；疼痛评分

[中图分类号] R969.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）02（c）-0096-04

Analysis of the anesthetics used in patients with cancer pain in Yuhuan County in 2011

LIN Hua LIU Qiying

Department of Pharmacy， the People's Hospital of Yuhuan County， Zhejiang Province， Yuhuan 317600， China

[Abstract] Objective To evaluate the anesthetics used in patients with cancer pain in Yuhuan County in 2011， and investigate the effect of drugs， ADR and other influences on patients， in order to provide some references for the rational use of anesthetics， moreover， to call for the attention from the government， medical workers， patients and patients' family and other parties. Methods A EXCEL forms was pre-designed. Five medical units qualified to use anesthetics in Yuhuan County cooperated with each other， and the basic personal information of the out-patients with cancer pain， the use of anesthetics and assistant drug would be registered. Before purchasing medicines， the cancer pain was assessed by the pain scores rule， and the effect of drug was analyzed. Results The most common medicine for out-patients with cancer pain was Morphine Sulfate Sustained-release Tablets， followed by Fentanyl Transdermal System. The percentage of the out-patients with cancer pain who purchased the drugs for less than twice was about 54.41%， and the percentage of the out-patients with cancer pain who purchased the drugs only for once was about 37.74%. In the summary evaluation on the whole treatment， the patients with moderate to severe pain accounted for the majority. The results showed that the patients were not relieved from the standardized and effective treatment. Conclusion The relieving effect of the drugs on the clinic patients with advanced cancer pain is not outstanding in Yuhuan County， and the development of the treatment on cancer pain still has a long way to go.

[Key words] Cancer pain； Anesthetics； Pain scores

据WHO统计，目前全世界每年新发癌症患者1000万。该类患者中30%～50%伴有不同程度的疼痛。我国每年约有180万新发癌症患者，约有50万癌症患者经受疼痛的折磨，使患者在生理、心理、社会精神等方面受到严重影响[1]，尤其是晚期肿瘤患者，癌痛率可达60%～80%[2]，癌痛让患者痛苦、焦虑，甚至丧失生活信心，加速病情恶化[3]。我国是世界上最大的发展中国家，由于多种原因，很多癌症患者在确诊时已属晚期，且80%的患者就诊于基层医院。根据玉环县（以下简称“我县”）肿瘤报卡，2011年新诊断癌症患者1212人，占全县总人口比例的0.29%，2011年因肿瘤原因死亡204人，其中111人为2011年确诊癌症患者，2011年癌症确诊患者的病死率为9.2%，也就是说十个确诊癌症患者中，当年就会有1人因肿瘤而死亡。为了解我县门诊癌症患者的癌痛治疗现状，调研癌痛患者在基层医院的控制水平以及相关使用问题。由玉环县人民医院（以下简称“我院”）药剂科申请，联合全县具有品供应资格的5家医疗单位，对有品专用病历的癌痛患者实行跟踪记录，历时1年，现做如下汇报：

1 对象与方法

1.1 资料来源

一是联合我县有品购用印鉴卡的5家医疗单位，玉环县人民医院、玉环县第二人民医院、玉环县中医药、玉环县红十字会医院、玉环县陈屿卫生院。通过前瞻性设计EXCEL表格，由5家门诊药房专职药剂师进行登记。对象为2011年到5家医院办癌痛专用病历的患者。登记内容包括患者基本信息：姓名、性别、年龄、地址、文化程度、职业、癌症类型、诊断医院、诊断时间、治疗手段、医保情况；每次购药时登记内容包括：止痛药名称、用药种数、开始服用时间、药品不良反应、辅助用药、药品价格、疼痛评分。二是2011年我县肿瘤报卡中癌症患者的资料；三是2011年我院门诊有专有病例的癌症患者回访记录；四是2011年我院门诊和住院特殊药品使用登记表。

1.2 方法

对所得的资料采用EXCEL数据处理系统进行统计，并对每项进行汇总、排序。5家医院都统一用疼痛评分尺来对患者进行疼痛评分，疼痛评分尺由北京萌蒂公司提供。一面为脸谱评分法（VAS法），一面为数字分级法（NRS法）。每次购药前，用脸谱评分法让患者家属辨认，再由药剂师转换为数字分级法进行疼痛评分登记。采用0～10 NRS评分法：0为无痛，10为最严重疼痛。1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛[4]。

2 结果

2.1 基本资料情况分析

共收得204张登记表，其中男144张，女60张，分别占总人数的70.59%和29.41%；患者年龄分布广泛，为27～92岁，以60～80岁最多，40岁开始使用率明显上升，未见儿童使用，这与中老年人群癌症发病率高有关。具体情况详见表1。

表1 癌痛患者一般情况分析

2.2 癌痛患者癌症类型

根据癌症部位命名，共有28种癌症诊断。从表2可知，癌痛患者应用品占前5位的分别为：肺癌患者、肝癌患者、胃癌患者、肠癌患者和胰腺癌患者。在癌痛的性别比例中，男性占70.59%。第1位为肺癌，占所有癌痛患者的比例为26.96%。在前5位癌痛的性别构成比中，男性肝癌、肺癌率明显高于女性，这也许与男性喜欢饮酒和吸烟有关，特别是肝癌癌痛患者，男性占83.33%。从2011年全县肿瘤报卡中癌症确诊患者中，肝癌的男性比例为81.13%，同样可以得到确证。其他如胃癌、肠癌和胰腺癌，癌痛比例同样是男性占多数。表3的统计数据同样支持表2所得出的结论。但从表3可知，男性患癌比例为56.52%，这说明总的患癌比例男女还是比较接近的。

表2 癌痛患者常见癌症类型及性别构成比[n（%）]

表3 玉环县2011年肿瘤报卡中癌症确诊患者常见癌症类型

及性别构成比[n（%）]

2.3 品使用情况

我县目前供应的品有5种，分别有吗啡缓释片（美施康定）、芬太尼透皮贴（多瑞吉）、可待因片、吗啡针、哌替啶针。根据目前统计，用于癌痛患者品有4种，最常用的为吗啡缓释片，吗啡可用于癌症患者的长期治疗，是“癌症三阶梯治疗”推荐治疗癌症疼痛的首选药物[5]。根据统计，2011年我县门诊癌痛患者单用吗啡缓释片的为91人，占全部用药人数的44.6%，最多用到2次/d，8片/次；单用吗啡针剂的18人，占用药总人数的8.8%，最多用到4支/q6h；单用芬太尼透皮贴剂的13人，占用药总人数的6.4%，最多用到一次4张。联合用药情况，基本为三种，用得较多的为吗啡缓释片加芬太尼透皮贴剂，其次为芬太尼透皮贴剂加吗啡针和吗啡缓释片加吗啡针。哌替啶已不用于癌痛患者镇痛治疗。癌痛患者有37%在使用阿片类止痛药前已开始使用其他止痛药，并且部分患者在阿片类药物使用期间也合用其他止痛药。辅助止痛药有曲马多片、非甾体类抗炎药、苯二氮卓类（如安定）等，其中用得最多的为曲马多片。阿片类止痛药最常见的副作用为便秘、恶心、呕吐、头晕、嗜睡等，与登记情况相符。可加缓泻剂、止吐药用于对抗阿片类药物的不良反应。由于购药者大多为患者亲属，对患者病情的认识是间接的，登记时可能会存在漏登的情况，有不良反应者约占8.29%，该类药品总体耐受性较好。患者治疗基本符合三阶梯治疗原则。

2.4 购买次数、费用及保险情况.

对于首次购买品者，门诊药房的药剂人员会告知办理品专用病历及其他相关手续，对于拥有专用病历的患者会按文件要求进行规范化管理。购买次数≤5次者156例（76.47%），占2/3多；购买次数≤2次占54.41%，占了一半多；其中，购买1次为77例（37.74%），购买2次为34例（16.67%）。购买次数最多为35次，也为费用金额最高的患者，合计金额8911元。我县癌痛患者中农医保126例，自费52例，占癌痛总人数的87%，门诊不享受报销。

2.5 癌痛评分情况

采用VAS法和NRS法相结合评价疼痛程度。购买阿片类药物的癌痛患者多处于生命终末期，大多由亲属来购买止痛药物，每次购买阿片类药物前由购买者通过VAS法辨认疼痛程度，再由药剂人员转换为NRS法（0～10）进行登记。表4中对购买2次以上麻醉性镇痛药的患者首次购买和末次购买的疼痛评分进行汇总，中重度疼痛患者占大多数。对每例患者治疗过程的疼痛评分情况按加重、不变、减轻、减轻到加重进行统计，疼痛评分升高的患者31例，占25.40%，疼痛评分不变的患者50例，占40.98%，疼痛评分下降的患者28例，占22.95%，疼痛评分有所下降又上升的13例，占10.66%。从以上统计可以看到，从止痛治疗开始到生命终结，癌痛几乎没有得到缓解。癌症疼痛是癌症患者主要痛苦之一，是造成癌症患者恐惧的主要原因之一，有时甚至胜过死亡的威胁[6]。以上数据反映出门诊癌痛患者没有得到很好的镇痛治疗。

2.6 门诊有专用病历的癌痛患者回访情况

我院2011年建有专用病历的癌痛患者共55例，根据随访记录，其中43例当年死亡，死亡率为78.18%。说明来门诊办专用病历的癌症患者，都是接近死亡边缘的患者。43例死亡患者中，14例有住院记录，29例无住院记录，从办专用病历到死亡的平均日期住院者为52.93 d，没有住院记录者为24.45 d。

3 讨论

我国推行WHO癌症三阶梯止痛原则至今近20年，付出的努力已初见成效，数十万癌症疼痛患者从中受益[7]。但据最新统计资料，我国肿瘤疼痛患者中仅有41%得到有效缓解，而晚期癌症疼痛仅有25%得到有效缓解。这说明还有许多癌痛患者是在长期忍受癌症疼痛折磨中走过他们的最后人生。由于多方面障碍因素及地区发展不平衡，许多癌痛患者仍未得到合理止痛治疗，如何能进一步提升我国癌症疼痛规范治疗整体水平，让更多癌症疼痛患者得到合理止痛治疗，是临床实践及卫生行政管理部门面临的挑战。2007年，在《医疗机构诊疗科目名录》中增加一级诊疗科目“疼痛科”，要求在二级以上医院开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务。2011年3月原卫生部颁发开展了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动通知。这一系列工作的开展和推进，说明了我国治疗癌痛的决心。为避免形式主义，避免走过场，切实改进癌痛治疗临床实践，“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动列出了明确的范围、对象和时间。

从本次的调研情况来看，我县癌痛治疗现状不容乐观。晚期癌痛患者由于行动受限，基本上都在家中治疗，查看我院2011年开始建有专有病历的门诊癌症患者回访记录，55例癌症患者，43例死亡。43例死亡患者中14例有住院记录，29例在家中治疗，平均存活天数住院者为52.93 d，门诊患者为24.45 d，门诊和住院患者存活天数的明显区别，也质疑门诊癌痛患者癌痛治疗是否规范。晚期癌痛患者由家属定期到医院配一个疗程的止痛药物，而在这期间，患者癌痛是否得到有效控制、有无药品不良反应等，基本上没人给予更多的关注。因为课题的需要，笔者对每次来取药的患者家属都进行了癌痛的评估，但得到的数据很不理想，患者绝大多数为中重度疼痛。癌痛得不到有效控制，严重影响了晚期癌症患者的生存质量[8]。在本次调研中，门诊患者以吗啡缓释片口服为主，不能口服的，有的以塞肛的形式，或者用芬太尼透皮贴剂和吗啡针。芬太尼透皮贴（多瑞吉）是一种无创型通过皮肤给药控制疼痛的强效阿片类镇痛药，其镇痛效果比相同剂量的吗啡高50～100倍，不良反应较吗啡轻，它在72 h的用药期间可持续地、系统地释放芬太尼，在首次使用后的24～72 h内达到峰值[9]，对癌痛疗效显著，可代替吗啡类药物。在治疗前期有37%的患者用曲马多片等其他镇痛药物来控制癌痛，治疗期间也针对各种不良反应进行了处理，基本符合三阶梯治疗原则。两联用药的有吗啡缓释片加芬太尼透皮帖剂、芬太尼透皮帖加吗啡注射剂和吗啡缓释片加吗啡注射剂。根据癌症疼痛诊疗规范（2011年版）药物止痛治疗中，对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。因此，联用吗啡缓释片和芬太尼透皮贴不是很合理。

统计我县2011年每例癌症患者从建专有病历到死亡，最短的当日死亡，最长的存活了160 d，平均存活33.72 d。购买麻醉性镇痛药仅1次的占37.74%，购买次数≤2次的为54.41%，占了一半多。这和晚期癌痛的比例不符，晚期肿瘤患者，癌痛率可达60%～80%[2]。根据统计，经过合理运用镇痛药物后，可使85%以上的癌痛患者疼痛得到缓解[10]。但患者不敢轻易使用麻醉性镇痛药，这与患者对麻醉性镇痛的顾虑有关。患者惧怕服用镇痛药物成瘾、耐受或药物带来的不良反应是有效镇痛的主要障碍[11]，也与癌痛治疗的宣传不普及有关。WHO将吗啡的消耗量作为癌痛治疗标度，是评价癌痛改善症状的一个重要标志[12]。

近年医保制度的改革取得了一定的成效，农医保覆盖率高，对住院患者的治疗给予一定比例的报销。然而，癌痛患者大部分在家中服药，目前我县供应的非创伤性阿片类药物多为进口药品，药品单价较高，如吗啡缓释片（30 mg）11元/片，芬太尼透皮贴（4.2 mg）86.2元/张，虽说阿片类药无天花板效应，但不断的加量，每天的费用可观，长期治疗对患者及其家属来说，也是一笔沉重的经济负担。在癌痛患者中农医保占了较大比例（61.76%），门诊不享受报销。我县从2011年开始放开门诊报销，仅限于社保患者和十大特殊病种患者，癌症患者虽在十大病种内，但需要提供6个月内化疗证明。本研究204份调研报告中能够享受报销者寥寥无几，而购买金额千元以上者占38.97%，患者及其家属承担着巨大的经济和精神压力。

从我县门诊癌痛患者的治疗现状来看，止痛治疗不充分现象仍然非常普遍；临床医师对止痛药物认知仍然不足，缺乏足够的使用经验；患者和家属对癌痛缺乏必要的知识，也未接受过有关癌症疼痛治疗的培训或指导，患者和家属常常不知道如何使用镇痛药物，而提高患者家属健康知识，能提高患者的生存质量[13]；对医生的培训不足，使患者和家属难以得到指导，不能适应疼痛在家治疗的模式。应加强医务人员使用品的培训，根据患者的病情个体化给药[14]，提高患者的生活质量，使其在家庭和社会发挥正常的职能。建议对癌痛患者实行特殊关怀政策，提高门诊报销程度，降低自负比例，从经济上给予止痛治疗的保障。希望通过国家的一系列政策的推行和各方的关注，让我国癌痛患者无痛的愿望早日实现。

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关键词：糖尿病；皮下注射；脂肪增生；皮下硬结

中图分类号：R587.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）14-0038-02

糖尿病是一种慢性终身性疾病，由遗传和环境因素共同作用所致，其发病率和患病率逐年升高。近年来，中国糖尿病患患者数达9840万[1]，已确诊的糖尿病患病率为11.6%[2]，使用胰岛素治疗是糖尿病药物治疗的主要方法之一，目前胰岛素注射人群达30%[3]。胰岛素属于生长因子，有促合成作用，反复同一部位注射会导致该部位皮下脂肪增生，产生硬结[4]，从而导致胰岛素吸收不佳、糖尿病病情加重等不良后果。笔者通过查阅大量文献，现将胰岛素注射治疗的糖尿病患者皮下脂肪增生的发生、危害、原因以及干预等问题进行综述，以指导临床护士合理预防及处理胰岛素注射所致的皮下脂肪增生，保证胰岛素治疗效果。

1胰岛素注射患者皮下脂肪增生的发生率及其危害

1.1胰岛素注射患者皮下脂肪增生的发生率

2010年全球注射技术调研报告，全球胰岛素注射患者脂肪增生的发生率为48%，其中中国的发生率为31%[5]。2013年西班牙的一项发表在内分泌代谢杂志上的研究结果显示[6]：约有2/3（64.4%）的胰岛素注射患者会发生脂肪增生，其中1型糖尿病患者脂肪增生的发生率为72.3%，2型糖尿病患者脂肪增生的发生率53.4%。我国一项多中心研究（北京、南京、郑州、重庆）发现，胰岛素注射患者脂肪增生的发生率为53.1%[7]。

1.2胰岛素注射患者发生皮下脂肪增生的危害

据西班牙研究发现[6]，由于在脂肪增生部位注射胰岛素会导致吸收率下降，若要达到等效的血糖控制效果，患者必须逐步提高胰岛素的注射剂量，如患有脂肪增生的患者需注射胰岛素56 IU/d，若未发生脂肪增生，其胰岛素注射量仅需41 IU/d，相对节约了15 IU，如果将人群细分后可以发现2型糖尿病患者的注射剂量在是否患有脂肪增生时差异更明显，达到21 IU。我国研究也得出相近的结论，有脂肪增生的患者胰岛素日总剂量平均多出11 IU，日均胰岛素剂量增加了1/3，而患者的血糖控制仍欠佳，脂肪增生患者的HbA1c水平比无脂肪增生的患者高出0.5%。研究证实，在脂肪增生的患者中有49.1%的患者会出现血糖波动，39.1%的患者会发生不明原因的低血糖；而在未发生脂肪增生的患者中，该比例仅为6.5%和5.9%。注射部位发生皮下硬结再在该部位注射胰岛素吸收减慢而造成血糖控制不良[8]，从而导致血糖波动，糖尿病恶化。不难看出，皮下脂肪增生不但影响糖尿病患者胰岛素注射疗效的发挥，而且给社会及家庭带来了额外的经济负担。根据长期向脂肪增生处注射胰岛素导致患者每日多消耗的胰岛素这一数据进行假设：假设胰岛素每IU 0.23元，中国约有2952万胰岛素注射患者，按照53.1%的皮下脂肪增生的发生率，所用胰岛素日剂量比正常患者多出11 IU，每年皮下脂肪增生导致的胰岛素浪费金额高达144亿人民币。

2皮下脂肪增生的相关因素分析

祖国医学认为，胰岛素注射所致的皮下硬结属局部脉络损伤，血气瘀滞，蕴而化热，瘀热内结之范畴。西医认为皮下脂肪增生产生的原因有多种：①由于组织长时间受胰岛素刺激后，出现水肿和细胞代谢紊乱，致使药液不能及时吸收而滞留在局部，对局部产生化学性刺激；②由于注射时间延长，注射深度不够，局部血循环不良及局部感染，使结缔组织内毛细血管逐渐减少，胶原纤维增生形成硬结；加之一些患者反复连续在一处注射，使肌纤维受损、变性、萎缩也同样可形成硬结[9]。西班牙学者基于本国的研究也表明注射部位的脂肪增生与患者未进行注射部位的轮换之间具有强相关性，进行正确的注射部位轮换与对脂肪增生的预防相关性最强[6]。皮下硬结的产生还与针头复用有关，尤其针头重复使用5次以上时发生皮下硬结的风险明显增加。多次重复使用的针尖不可避免会出现变钝变弯，可使注射部位的皮肤组织损伤，出现肿胀、硬结、甚至诱发感染，导致局部反复的慢性损伤，可加速皮下硬结的形成[10]。相比无脂肪增生的患者，皮下脂肪增生患者与以下因素存在显著相关：年龄、BMI、糖尿病类型、胰岛素使用年限、针头重复使用率、针头自费率、每日的注射次数、胰岛素日剂量以及HbA1c[6，10-11]等。因此，对于糖尿病接受胰岛素注射患者，做好皮下脂肪增生的防治至关重要。

3皮下脂肪增生的治疗性及预防性干预方法

3.1治性干预方法

3.1.1外治疗法 中医理论认为，胰岛素注射所致的皮下硬结治疗当以活血化瘀、散结止痛为法。土豆学名马铃薯，它不仅可当美味食用，在临床上更有多种医疗作用，具有消炎、散结、止痛、解毒的功效。利用土豆片外敷治疗注射部位肿胀、硬结疗效显著，是预防和治疗胰岛素注射后硬结形成较理想的护理方法之一[12]。另有研究发现，硫酸镁局部湿热敷可引起神经肌肉传导阻滞，使周围血管平滑肌松弛，血管扩张，促进局部血液循环，解除局部炎症，对皮肤组织轻度的红肿、疼痛、轻度硬结有效，但对中度硬结作用效果缓慢，对深部硬结作用效果甚微，而采用中药湿热敷+红外线照射治疗胰岛素所致的皮下硬结效果明显，可浸透、祛瘀、消肿止痛，增加局部组织血液循环以消肿止痛，促进硬结吸收[9]。

3.1.2手术疗法 国外有研究采用振动脂肪抽吸术来去除患者腹部硬结，但只有当硬结大到类似于腹部包块，影响美观时，患者才会选择手术治疗[13]。

3.2预防性干预方法

国内外学者[14-15]均认为，预防的重点应放在患者的教育上，教会患者正确的注射技术，及早发现潜在的代谢异常以防止不良结局的发生。

3.2.1胰岛素注射前的皮肤检查 每次注射胰岛素之前都要评估局部皮肤状况，观察拟行注射部位的皮肤颜色以及是否有隆起等，用手指指腹游走性轻压注射区域，感知触碰硬结的存在及大小，避开皮下硬结处进行胰岛素注射[16]。

3.2.2注射部位的选择与轮换 由于注射部位不同胰岛素起效时间也不同，为避免这种差异以及同一部位的反复注射，护士应教会患者在不同注射区域内大轮换和同一区域内每一次注射之间的小轮换，根据患者每天胰岛素注射频次为患者制定胰岛素注射部位轮换计划，每一次注射点均与上一次注射点间距1 cm以上[17]。由于胰岛素注射针头的短小，单凭肉眼几乎辨认不出既往注射点，利用手掌五指关节将注射部位评分成四个象限[18]，按照象限划分的区域顺时针进行部位轮换，此法简便易行且有效避免同一部位重复注射。

3.2.3胰岛素注射针头的一次性使用 胰岛素注射针头即使使用一次针尖也会损伤，重复使用会增加注射部位周围组织损伤从而促进皮下脂肪增生的发生，所以建议患者每次注射均更换针头[16]。

综上所述，长期注射胰岛素患者所致皮下组织增生发生率高，不仅给患者带来极大痛苦及额外的经济负担，更会影响胰岛素的吸收和疗效。因此，临床上应重视预防胰岛素注射患者皮下脂肪增生的可逆性因素，如教会患者及家属合理选择注射部位、做好注射部位轮换和避免注射针头重复使用等措施以减少皮下脂肪增生的发生。对于已发生皮下脂肪增生的患者，应教会其自行检查注射部位皮肤及定期更换注射部位的方法，如避开硬结、瘢痕部位注射，严格皮肤消毒等从而促进组织的恢复，但采取何种有效的方法来促进已形成的硬结的消散研究文献极少，应是当前迫切需要解决的问题。因此，探讨一种安全、有效、简单易行且无创的护理干预方法来促进硬结的吸收、预防硬结的形成是目前重要的课题之一，需要我们不断的进行探索。

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