护士护理年度报告范文

导语：如何才能写好一篇护士护理年度报告，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

我们的工作有咨询、陪诊、送诊、沟通协调、、为行动不便和住院病人做检查和免费提供轮椅、平车、发放各类报纸、健康教育宣传品、科室简介；这些事都很不起眼，但是做好了就能为患者提供极大的方便，使患者感到愉悦和欣慰，进而增加对医院的好感和信任，做不好就会影响到患者对医院的评价，进而破坏医院医学，教育网收集整理的的整体服务形象。

工作时间长了，有人会对我们的工作不屑一顾，认为这个工作既没有技术含量也不创造经济效益，又琐碎又辛苦没出息，如果没有强烈的事业心和责任感，我们的工作人员的激情很容易被消磨在日复一日的平凡小事中，而激情是最可贵的服务特质，服务失去了激情就像人类失去了灵魂。

一、树立新观念，提高了工作人员的职业责任感

1、要为患者服好务就意味着要对医院环境和相关事宜做到了然于胸，我们的工作人员就是患者的一张“绿卡”，患者来就诊，我们是接待员；患者来咨询，我们是咨询员；患者行动不便，我们是陪诊员；患者对其他科室服务不满，我们是协调员，我们的最终目标就是千方百计满足患者的需求。用真心付出和真诚服务开启患者心门，赢得患者信任。

2、要为患者服好务就要做患者考不倒问不住的医院的“活字典”。作为医院服务的第一站，每天要接触年龄不同、性格各异的人，如何让这些形形需求各不相同的人希望而来，满意而归，是对我们工作人员知识智慧，沟通交流能力最大的考验，不仅要熟知医院的环境特色技术及设备力量，还要熟知科室的专业、诊疗范围、特色及专家特点。通过自己得体的言谈，广博的知识，满足患者的需求，赢得患者信任和认可。架起了患者与医院的桥梁。

二、通过各种培训，提高了工作人员的整体素质

提升服务质量的关键，在于服务人员素质的提高，但绝非一朝一夕之功，掌握一定的理论知识和专业技能，通过制定相关职责、制度、行为规范和专业培训、礼仪培训等，提高导诊人员的素质，使我们工作人员具备高度的敬业精神。我们的工作是与其他护理工作一样不可轻视的，是体现医院优质服务的窗口，只有从这一高度去认识，才能主动热情帮助前来就诊的患者。

三、对门诊区域进行科学的管理，创造了有序的就医环境

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【关键词】肝胆外科；腹腔感染；综合护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0330-01

随着医疗技术水平的进步，肝胆外科手术的应用范围也越来越广，一方面肝胆疾病的治愈率逐渐提高，另一方面外科手术带来了腹腔感染成了困扰医护人员的另一难题。感染的发生率高，发展速度快，如不能及时的控制病情，极易引起多器官功能障碍，进而威胁患者的生命。笔者根据我科室对肝胆外科术后腹腔感染的患者进行病原菌的调查，进一步分析探讨针对肝胆手术术后腹腔感染的护理措施以及预防方法。

1 资料与方法

1.1一般资料

自2010年6月～2012年2月期间64例肝胆外科术后发生腹腔感染的患者中36例为男性患者，28例为女性患者。年龄在29～71岁，平均年龄为41，7岁。64例患者中9例患者行肝部分切除术，14例患者行胆囊切除术，肝门部胆管癌根治术患者15例，胆肠、胃肠吻合术患者6例，胰体尾切除术患者3例，胆肠重建术患者2例，其余15例为其他手术。

1.2方法

对出现腹腔感染的患者行血液及引流液培养，如有包裹性积液应在超声引导下抽取引流液进行培养。培养结果阳性为腹腔感染。

1.3结果

全部患者中单纯腹腔感染47例，混合腹腔感染17例，单一性菌占腹腔感染的主要类型。送检的标本中，病原菌检出的结果显示，腹腔感染病原菌株数最多的是粪肠球菌25例次、大肠杆菌18例次、屎肠球菌11例次。详情见下表：

2 讨论

2.1 肝胆外科术后腹腔感染的护理措施

①心理护理上给与患者治愈的自信心以及精神上的支持，减少患者因疾病带来的心理上的压力。各项操作前向患者解释操作的目的以减轻患者心理上的顾虑，耐心解答患者的问题，告知患者发生感染的原因以及治疗方法。②饮食护理中，术后患者可以进食后应指导患者合理饮食，可给与高热量、高蛋白、易消化饮食以增加营养上的支持，提高机体抵抗力，早期应及时应用肠外营养支持疗法以提高机体对手术刺激的耐受力，维持机体的免疫功能。③鼓励患者多进行活动，早期不能下床者应锻炼床上活动，患者适度锻炼能够改善全身情况。④护理操作时严格按照无菌技术要求进行。⑤密切观察患者的生命体征，注意患者是否发生水电解质的紊乱，准确记录出入量。⑥对于高热患者的护理，每30min测量一次体温密切关注患者的体温变化，体温低于38.5℃的患者可进行物理降温的方法，如温水擦浴、酒精擦浴等方法，体温高于38.5℃的患者可考虑药物降温的方法以减轻患者的不适。⑦术后留置引流管的患者，应保持引流管通畅，引流管无堵塞、扭曲等现象，每日记录引流量，观察引流管的颜色、性状，引流不畅时积极查找原因。如需取引流液做细菌培养，留取标本时应注意无菌操作。⑧患者应腹腔感染造成的切口渗出物增多者，应加强对切口的换药处理，必要时采用负压引流管。若伤口愈合欠佳可适当涂抹外用药，保护周围皮肤，亦或采用理疗手段防止周围皮肤损伤。⑨根据腹腔感染的病原菌特点，选择合理的抗菌药物治疗，并根据药敏结果做适当调整。

2.2 发生腹腔感染的相关因素分析

通过本次研究发现，患者发生腹腔感染可能与年龄、肝脏疾病、其他消耗性疾病、导管所致的感染、手术的创伤、以及抗生素药物的使用。患者随着年龄的增长，身体的抵抗能力越低，越容易受到病原体的侵害；肝胆外科术后的患者肝功能在一定程度上都受到损害，个别患者甚至发展为肝硬化，肝功能的损伤加大了患者发生腹腔感染的机率；个别患者除肝脏疾病还伴有其他慢性消耗性疾病，更易受到外界因素的影响，以至于诱发腹腔疾病的发生；肝脏手术手术影响，肝胆外科术后感染的发生率与手术的类型、手术时间以及复杂程度成正相关[]。另有报道[]，医生手术的熟练程度与技巧、术中动作轻柔与否、切口局部的情况等也易引起腹腔感染；术后患者留置引流管、导尿管等创伤性损伤，都可能是引起腹腔感染的相关因素；另一点诱发腹腔感染的相关因素还与术后抗生素不规范使用有关。

2.3 预防肝胆外科术后腹腔感染的护理

对于肝胆外科手术术后腹腔感染的护理我们要从术前、术中、以及术后三方面严格把关，护士在执行医嘱时应严格执行消毒隔离制度，时刻具有无菌意识，病房管理应注意定期紫外线消毒、通风换气；加强对患者的支持疗法，增加患者的营养补充，指导患者采取高热量、高蛋白、易消化的饮食，加强对口腔的护理；术中应严格按照无菌操作进行，避免过多无效的传递；术后加强病房管理做好医护人员手部卫生及病房空气、物体表面、地面的消毒。术后患者的床头桌、病床等每日采用含氯消毒剂消毒，并加强监测；室内温湿度适宜，定时开窗通风，紫外线消毒空气；各项操作需严格无菌；尤其注意加强管道的无菌保护。保持患者呼吸道通畅，协助患者深呼吸，定时给予翻身、拍背协助咳嗽排痰，部分患者遵医嘱给予雾化治疗。 严格监测发生感染的征象 加强体温、全身症状以及各引流情况监测，做到早发现、早治疗。鼓励早期给予肠外营养支持疗法 肝胆术后患者接受肠外营养支持治疗，可提高对手术应激的耐受力，维持免疫功能及自身的抗体水平。

3 小结

肝胆外科手术发生腹腔感染的机率大，其相关因素可能包括疾病因素和医院因素，因此能够有的放矢的控制腹腔感染的发生是肝胆外科护理工作的一项重任，临床将常规的护理措施与综合护理工作相结合，可以有效的治疗和预防感染的发生。

参考文献：

[1] 吕少诚，史宪杰，梁雨荣，等.胰十二指肠切除术后胰瘘的防治[J].中华普外科手术学杂志，2011，5（2）：217-220.

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随着国际交流与合作步伐的加快，我国职业教育将在教育国际化的大趋势中“学会共存”，进一步瞄准国际职业教育的发展方向和办学水平，进一步拓展中外合作办学与交流的渠道。从近年来各地职业院校的实践来看，在这方面所取得的一些初步成效可归纳出以下三个要点，即”增自信、探机制、抓机遇”。

首先，要树立起“世界水平”的自信心。《国务院关于加快发展现代职业教育的决定》提出，到2020年要形成“具有中国特色、世界水平的现代职业教育体系”。如果说“中国特色”是我们历来一贯十分强调的话，那么“世界水平”的要求在职业教育领域则是首次提出。但笔者发现，不少职业教育界业内人士似乎对此缺乏足够的底气，他们觉得我国的职业教育体系发展跟发达国家相比还差距甚远，短短几年内就要求达到“世界水平”能行吗？甚至有人私下里嘀咕说，这种提法是否有在职业教育领域“放卫星”之嫌。笔者认为，我国职业教育要达到“世界水平”是有条件、有基础、有能力的，我们不能妄自菲薄而应当充满信心。国家提出的目标要求是符合客观实际的，也是我们通过努力完全可以做到的。事实上，我们的“中国特色”在很大程度上就已经体现出了“世界水平”，如单从“穷国办大教育”这个角度来看，全世界还有哪个国家能够做到我们这样的水平？我们所拥有的是世界上最大规模的职业教育，仅此而言即取得了举世瞩目和公认的非凡成就。正如联合国教科文组织总干事博科娃女士所评价的：“中国的职业教育不仅有效地增加了青年人的就业机会，更为世界提供了很好的范例。”当然就2020年的发展目标而言，我们决不能满足于世界第一规模的已有基础，必须通过强化国际交流合作来进一步加大“引入”和“输出”的力度，切实有效地提升中国特色职业教育的办学质量和影响力，逐步做到与国际接轨的“世界水平”，这离我们并不遥远。

其次，要探索建立“引入”的新机制。在学习国际先进经验、借鉴国外经典模式方面，我国职业教育早已有过多年的实践，德国的双元制、美国的社区学院、英国的BTEC、澳大利亚的TAFE等等我们都耳熟能详。而在当前加快现代职业教育体系建设的大背景下，学习与借鉴的重点已不再是单纯引入发达国家的模式和经验，而是有针对性地聚焦我国现实发展的热点和难点问题，积极探索如何通过现代化理念、标准、资源的系统“引入”来推进自身的改革。比如，在加大国际职业资格证书、职业标准和评价标准的引进力度方面，在职业院校增加国外优秀教师、跨国公司专业技术人员来校授课的比例方面，在将国际化工艺流程、产品标准、技术标准、服务标准等融入教学内容方面，能否形成有效的机制，这是衡量我国职业教育体系是否达到“世界水平”的一个重要标志。

针对我国职业教育发展环境不理想和法律法规不完善的国情，职业学校办学如何通过现代职业教育理念的“引入”推进改革，江苏举办的“职教名校俱乐部校长论坛”针对这一难点问题就曾有过比较深入的探讨交流。南京金陵中专结合他们开展中外校企合作的实践，从资源互联课程相通、管理互联考核相通、教师互联教学相通、路径互联学习相通四个方面总结了校企合作共赢的新机制;苏州高等职业技术学校结合中德职业技术培训中心项目的良性运营，积极探寻政府主导下的“政校企三位一体”共育技术技能人才的机制，特别是建立了明确且具体的政府政策经费组织保障;张家港中专将其中德合作技能教学实践基地作为整个学校专业建设和教学改革的样板区;常州武进中专以“胡格教学模式”项目实践推进能力、课程、方法三位一体的教学团队转型;南京玄武中专通过缔交国际友好学校、创设国际化交流氛围等举措尝试打通国际化办学之路，都是在系统“引入”国外先进理念的基础上探索促进教育教学改革的新机制。如果我们的改革不能够形成有效机制的话，那么任何“引入”的好东西也都只能是昙花一现。

最后，要努力把握“输出”的新机遇。随着我国经济总量跃居世界第二位，综合国力大幅提升，面对世界多极化、经济全球化和我国从经济大国迈向经济强国的新形势，职业教育要优化调整自身的专业结构，在服务“走出去”战略的同时为增强国家文化软实力发挥重要的基础性作用。从近年来各地的高等职业教育质量年度报告来看，不少高职院校敏锐地抓住了这一新机遇，在“输出”方面取得了可喜的成效。一方面，推动与中国企业和产品“走出去”相配套的高职教育“输出”模式，注重培养符合中国企业海外生产经营需求的本土化人才，同时探索高职院校到国外和境外办学、参与制定职业教育国际标准、开发与国际先进标准对接的专业标准和课程体系等;另一方面，高职院校拓展中国援外培训项目，为发展中国家服务，通过职业教育援外培训基地、海外培训中心等国际交流合作和培训平台，紧密结合技术技能硬实力而有效“输出”文化软实力。

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时至今日，肾移植后的免疫抑制治疗通常采用三联疗法:皮质类固醇类药物、钙依赖磷酸酶抑制剂(如环孢霉素或他克莫司)以及DNA合成抑制剂(如咪唑硫嘌呤或麦考酚酸酯)。值得注意的是，环孢霉素及咪唑硫嘌呤的使用在过去十年里大幅下降［4］。西罗莫司曾经在移植领域广泛使用，被看作是很有应用前景的钙依赖磷酸酶抑制剂。但因其具有导致淋巴囊肿以及影响切口愈合的不良反应而不再大量使用［7］，另外导致男性患者减少的副作用也是西罗莫司在移植中心使用减少的原因之一［8］。来自北美小儿肾脏病合作研究2010年年度报告的数据显示，大部分移植后儿童在移植后30d时接受强的松、他克莫司以及麦考酚酸酯的治疗，小部分则接受的是环孢霉素、咪唑硫嘌呤或西罗莫司的治疗［9］。尽管皮质类固醇类药物仍是抗排异反应的主要药物，但因为其副作用，肾脏内科医师已不再经常使用。最近，有报道称有些中心已经成功地不再使用皮质类固醇类药物进行移植后患者的管理［10-13］。虽然越来越多的儿童移植中心在减少激素的使用，但这样做的安全性仍存在疑问，比如当使用麦考酚酸酯替代激素进行治疗时产生了更多的骨髓抑制效应［11，14］。早前的经验提示当减少或不使用激素进行治疗时，白细胞减少症及贫血的发生率增高，部分患儿因此而需要使用粒细胞集落刺激因子或红细胞生成素进行治疗。新的免疫抑制药物正在研发中，阿伦单抗就是其中的一种。作为人源化抗细胞表面CD52抗原的单克隆抗体，阿伦单抗是一种新型的抗T细胞药物，可在肾移植后产生明显并持续的淋巴细胞耗竭作用［15］。与在成人中使用情况不同，阿伦单抗现并未在儿童患者中广泛使用。了解免疫抑制药物之间潜在的相互作用对儿科医生十分重要。由于环孢霉素和他克莫司在肝脏中由细胞色素P450系统进行代谢，因此诱导或抑制这种酶系统的药物会改变其在血液中的药物浓度。表1描述了与钙磷酸酶抑制剂存在相互作用的部分肾移植后儿童常用药物。值得注意的是，西柚可增加他克莫司在血浆中的浓度，因此接受他克莫司治疗的患者应避免进食西柚［16］。部分常用药物与钙磷酸酶抑制剂同时使用时有增加肾毒性的风险。此类药物包括其他有肾毒性的药物，如氨基糖甙类抗生素、非甾体类消炎药、两性霉素、环丙沙星和静脉注射的造影剂等［17-18］。如铝镁牛奶之类的抗酸剂可抑制钙磷酸酶抑制剂的吸收，应单独分别使用。当有疑问时，医师在开具处方前应当咨询移植中心。

肾移植术后感染的处理

移植后感染仍然是移植患儿发病和死亡的主要原因之一。成人肾移植后3年内感染的发生率估计为45%［19］，其中因严重感染而死亡的患者为肾移植后总死亡人数的16%［20］。虽然感染可发生在任何时间，但儿童最容易受到严重的细菌或病毒感染的时间窗为移植后第3～6个月［19］。据2010年美国器官共享网络的年报报道，肾移植后的5个月内，45．6%的活体移植患儿因细菌(11．7%)、病毒(12．3%)或真菌(0．7%)感染再次入院。在接受死者供肾移植的患儿中也得出了类似的数据［9］。

1细菌感染

细菌感染是早先即存在慢性疾病的同种异体肾移植患儿最常遇到的问题。根据其严重性，可能需要再次住院由肾脏内科团队进行诊治。在细菌感染的患儿中，伤口及泌尿道的感染是移植后再次住院的首要原因［21-24］。除外接受西罗莫司的患者伤口并发症的发生率较高，由于更好的手术技术和合理地预防性使用抗生素，移植后伤口感染的总发病率已经得到改善［25］。然而肾移植后泌尿道感染的发生仍然十分频繁，发病率约30%～40%，尤其是当移植后放置了输尿管支架时［26-28］。通常移植后3～6个月会给予复方磺胺甲恶唑预防肺囊虫肺炎，但其预防其他细菌感染是否有效的依据仍不足。

2肺囊虫肺炎

肺囊虫肺炎是一种由耶氏肺孢子虫引起的严重机会性感染。患肺囊虫肺炎的病人可出现发烧、干咳以及如体重减轻或盗汗等全身症状。移植受者在常规使用复方磺胺甲恶唑预防治疗后，肺囊虫肺炎已经很少发生［29］。

3与免疫抑制相关的病毒感染

移植受者因其免疫抑制状态容易出现机会性感染。由于病毒感染的表现多变，因此持续或原因不明的发热患儿应立即交由其移植团队进行准确的诊断和及时的治疗。

（1）巨细胞病毒感染

巨细胞病毒感染(CMV)是移植受者最常见的病毒感染，有报道称达到一半感染CMV的儿童患有如结肠炎之类的全身性疾病［30］。CMV可来自于捐赠者的肾脏或机体自身，最常见的症状包括持续发热等其他全身症状。病人可能会出现全身不适、食欲不振或肌肉骨骼疼痛。实验室检查可发现白细胞减少、非典型淋巴细胞增多和血小板减少。巨细胞病毒经聚合酶链反应(PCR)检测滴度升高可确诊。过去的几十年，由于高危人群移植后预防使用如缬更昔洛韦和巨细胞病毒免疫球蛋白等抗病毒药物，巨细胞病毒感染的发病率和严重程度已显著下降［31］。

（2）EB病毒的感染

移植后患儿EB病毒(EBV)感染的严重程度变化很大。有的较轻，类似传染性单核细胞增多症，有的十分严重，可发展成为肝炎或移植后淋巴增生性疾病(PTLD)。PTLD的潜在危险因素包括:移植时患者较年轻、非免疫受体移植了来自EBV阳性供体的器官、急性排异反应需积极免疫抑制治疗等［32］。EB病毒感染可能出现淋巴结的肿大，但多达一半的患者会出现淋巴结外的表现。因此所有肾移植后发热的儿童需考虑EB病毒感染的可能，特别是当同时存在淋巴结肿大和/或化脓性扁桃体炎时。PCR结果显示病毒滴度增加可协助诊断，通常需要组织学和免疫荧光检查方可确诊。目前一线治疗的方法是减少免疫抑制剂的剂量，必要时再补充化学疗法［33-34］。

（3）多瘤病毒感染

多瘤病毒BK和JC为多瘤病毒家族的成员。这两种病毒都由其首例分离确诊的肾移植患者姓名命名。多瘤病毒BK和JC极少致病于有免疫活性的个体，但可能导致移植后肾病。感染病人可出现输尿管狭窄、间质性肾炎及肾功能进行性衰竭。PCR检测血液中病毒滴度增高可提示诊断，肾穿刺活检可确诊［35］。

（4）社区获得性病毒感染

当移植患儿回到学校和正常的社会生活后，经常接触到如流感、呼吸道合胞病毒和轮状病毒等常见的病原体。这些轻症感染可能在接受大剂量免疫治疗的儿童身上表现十分严重。水痘－带状疱疹病毒感染可导致无免疫力的儿童发生暴发性疾病。在过去，有人建议在暴露后72h内注射水痘－带状疱疹病毒免疫球蛋白(VZIG)以减轻可能的不良转归。不管怎样，因为有时无法获得VZIG，因此通常经验性地在暴露后给予总疗程达3周的抗病毒药物治疗(如阿昔洛韦或缬更昔洛韦)是合理的［36-37］。所有的患儿在暴露后无论是否接受了抗病毒治疗，都应密切监测。

简而言之，刚移植后的儿童通常由其移植团队密切联系或随访，因此基层医务人员可能无需处理早期的感染。急性期后，基层医务人员对移植儿童家庭变得十分重要，尤其是当患儿在病毒高峰季节时发生社区获得性感染。不管怎样，如果发热的原因不容易识别或可能存在CMV/EB病毒感染，患儿应立即由其移植小组作进一步的评估。我中心经常接收没有明确病因且体温超过38．5°C的移植后患儿入院观察。如果患儿发热病因确定(如泌尿道感染)且家住在医院附近或者可以很快到达，则可考虑在门诊进行相关治疗。

发热和排异

接受免疫抑制治疗的患儿发热病因多种多样，诊断可能并非显而易见。一项来自明尼苏达州的研究显示，由于发热再次入院的大于13岁的肾移植患儿中，最常见的病因是病毒、细菌和真菌感染，再其次为移植排异反应、恶性肿瘤、药物热等［38］。因此，发热患儿的诊治应当个体化。

当移植受体预先存在抗体时，移植后不久即会发生超急性排异反应，因此基层医务人员需要处理这种重症的可能性不大。幸运的是，急性排异反应的发生率多年来一直稳步下降。1987～1990年排异率超过70%，而2007～2010年即下降至13%［9］。因此，移植后第一年患儿不出现排异反应并非不同寻常，之后还是有存在急性排异的可能，患儿可能由于移植后任何时间出现排异的早期表现而至基层医务人员处就诊。

不管怎样，儿科医生评估近期肾移植后发热的患儿时需考虑排异反应的可能。典型排异的临床表现，如发热、移植压痛以及尿量急性减少，在临床中已不再常见［39］。相反，大部分存在急性排异反应的儿童血清肌酐上升，多数情况下需行肾穿刺活检以明确诊断。有的患儿可能存在亚临床排异反应，仅肾活检异常而无临床症状［40］。所以，当有可能出现任何排异反应时，患儿应立即交由移植中心管理。

慢性移植排异反应是目前患儿失去移植肾的首要原因，在肾移植后的任何时间都可能发生。目前的文献表明，反复的急性排异及持续的损伤(继发于免疫抑制不足或过度)都是发生慢性移植排异反应的独立危险因素［41］。慢性移植排异反应可能会发生下肢肿胀、易疲劳、体重增加、高血压恶化以及蛋白尿加重等并不显著的临床表现。尽管如此，大多数患者主要表现出移植肾功能的缓慢恶化，并无其他任何症状。尽管移植患儿急性或慢性排异反应的处理应由移植团队负责，但这些患儿仍可能由他们所在社区的儿科医生初诊。熟悉排异反应的症状以及疑诊表现，是早期转诊至移植团队的关键。

免疫接种

接种疫苗可显著降低长期接受免疫抑制治疗患儿的发病率和死亡率，接种的时间十分重要。目前移植后免疫接种的相关情况可参考美国移植学会(AST)免疫接种时间表及指南［42］。尽管这些有慢性肾脏疾病的患儿在接种疫苗后抗体反应可能不佳，但他们仍然应该尽可能地遵循指南的指导在移植前接种疫苗［43-45］。移植后接种活病毒疫苗，如麻疹、腮腺炎、风疹和水痘等是不安全的。因此，这些疫苗应在患儿仍在等待移植时就予以接种。当非常年幼的儿童接受移植时，其接种计划也应相应推迟至移植后［42］。根据AST指南，大多数移植中心在移植后3～6个月恢复灭活疫苗的免疫接种，因为此时免疫抑制剂的剂量通常较低［42］。表2列出了被认为肾移植后接种是安全的疫苗。尽管目前暂无移植后抗体监测的相关指南，但来自移植患儿及成人的研究指出通常需要使用疫苗增强剂以维持足够的保护作用［45-47］。

1移植受者接种疫苗的特别注意事项

虽然大部分患儿在移植前已接种了水痘疫苗，但部分仍然处于非免疫状态，可能需要重新接种疫苗。尽管有零星的数据显示接种水痘疫苗的保护作用可延续到移植后，但现有的文献资料是不足以支持其对所有患儿的保护作用的［48-50］。移植受体也容易出现带状疱疹的激活。水痘－带状疱疹(Zos-tavax)疫苗已被批准用于免疫功能正常的成年人，目前仍无法证明其对免疫抑制的患儿也是安全的［51］。同样，目前仍缺乏足够的证据支持儿童轮状病毒疫苗对肾移植后患儿的有效性及安全性［42］。

2移植受者家庭成员接种疫苗的特别注意事项

在一般情况下，移植受者的兄弟姐妹及密切接触者应按相关推荐接种疫苗，其中包括每年的流感疫苗［42］。唯一的例外是口服脊髓灰质炎疫苗，因为其存在将病毒传染给移植患儿的风险［42］。

（1）水痘疫苗

对移植受者的家庭接触者进行水痘疫苗接种的安全性目前仍有分歧。美国儿科学会(AAP)和AST均支持家庭接触者进行水痘疫苗的接种，如果家庭接触者出现皮疹，则应不再接触移植受者而进行隔离［52-53］。如果移植患儿出现皮疹，应通知移植中心并立即开始抗病毒治疗。

（2）轮状病毒疫苗

目前并没有指南明确是否应对移植受者的兄弟姐妹进行轮状病毒的免疫接种。尽管已有移植受者的兄弟姐妹在初种轮状病毒疫苗后出现病毒散发的记录，但大多数专家认为家庭内传播的风险仍低于野生型的传播。内科医师应权衡对移植受者家庭成员免疫接种的利弊。不管怎样，移植受者自己以及其照顾者等家庭成员都应注意洗手卫生，尤其是在换尿布或为减少家庭传播处理接种疫苗儿童的排泄物后［47］。

心血管和代谢的并发症

心血管疾病已被证实是慢性肾脏病的独立危险因素［54］。透析患儿由于其心血管并发症而早期死亡的风险非常高，移植后风险也不会逆转［55-56］。此外，目前可用的免疫抑制药物，特别是糖皮质激素、他克莫司和西罗莫司等，可导致高血压、高血脂、糖尿病和肥胖等，使得患儿发生心血管并发症的危险在肾移植后继续增加［14，57-61］。儿科医生对减轻患儿这些风险起重要作用［62-63］。免疫抑制治疗的患儿发生血脂异常或糖尿病应立即进行剂量的调整或选择其他药物。必要时需要开始药物治疗，但也应考虑进行饮食及生活习惯的调整。虽然肾脏内科团队主要负责这些代谢紊乱的问题，但儿科医生的辅助作用非常重要。因为大多数家庭在移植前即与儿科医生有着长期的联系，儿科医生更易鼓励这些患儿改变他们的生活方式并帮助移植团队来监测患儿疾病的进展情况。

胃肠道问题

肾移植后患儿最常见的胃肠道问题即腹痛和腹泻。尽管某些重症如食管坏死、胰腺炎亦有报道，但消化性溃疡仍是迄今为止急性腹痛最常见的原因［64-65］。由于激素的使用而导致的溃疡病现在已逐渐减少，主要原因在于快速的激素减药方案及溃疡保护剂的使用。当腹痛合并腹泻或抗酸剂治疗无效时，医务人员应当考虑到其他原因，如巨细胞病毒性肠炎的可能。肾移植后患儿腹泻较前更加普遍。巨细胞病毒、轮状病毒等病原体都能够导致免疫抑制的患儿严重腹泻。在接受霉酚酸酯抗排异治疗的患儿中，腹泻的发生率更高，这可能是由于结肠隐窝细胞分裂受到抑制所致［66-67］。医生需要区分腹泻的根本原因是否是感染性的。麦考酚酸酯可能会加剧腹泻，在急性期时可能需要减量。此外在这个阶段，液体的管理也十分重要。研究还表明，他克莫司浓度在腹泻期间更易升高，需密切监测［68］。如果有疑问或免疫抑制治疗需要调整，儿科医生应咨询相应的移植团队，并尽早安排患儿转诊至移植团队。

营养问题

虽然大多数患儿从先前的限制性饮食过渡到移植后的正常饮食并不存在困难，儿科医生和家庭医生仍可能需要意识到一些阻碍这种过渡的潜在因素。例如一些在移植前依靠胃管鼻饲的患儿，可能会存在口腔运动功能障碍。厌食常见于患慢性疾病的儿童，这让引入新的食物、增加热量摄入可能成为一种挑战。与此相反，有些孩子可能由于高脂血症和高血糖需要继续限制性饮食。在肾移植后的儿童营养需求管理上，儿科医生发挥重要作用。合理的生长曲线可以帮助肾脏内科团队来评估移植后患儿的成长，一旦需要可以立即实施类似于营养补充剂及生长激素等干预措施。

社会心理

已有报道证实，青少年患者在肾移植的治疗过程中承受了很大的压力，这些压力来自于他们对外形改变的担心、渴望自己一切正常的心理、肉体上的疼痛以及沟通障碍等［69］。理解这些孩子所承受的压力，对保护青少年心理健康，支持其社会心理发育至关重要。接受移植的青少年还需要协助进行自我管理、希望得到有意义的社会支持、重返校园，以及渴望维护家庭关系等。

生活质量

随着肾移植的良好转归以及长期生存率的增加，越来越多的移植儿童生存的时间更长，移植患儿的家庭生活也更加健康。然而肾功能的恢复并不意味着这些孩子一定可以过上完全正常的生活。对移植器官的健康评估十分重要，但目前认为对移植儿童及其家庭生活质量的评估也必不可少［71］。儿科医生应帮助移植后的患儿及家人评估其生活质量。同健康儿童相比，移植后儿童更担心其外形的改变、体征以及维系家庭和学校同龄人关系的困难［70］。另外，不仅是患儿自身有移植前后的压力，肾移植对患儿家庭也产生了负面的影响［70］。儿科医生应当帮助移植患儿及其家庭早期发现压力的存在、评估其生活质量，并指导这些孩子和家庭在必要时寻求专业咨询。

不依从性

不依从性可显著增加移植儿童(尤其是青少年)的患病率，包括器官排异等［71-72］。儿科医生可鼓励青少年坚持治疗并监测其依从性，从而在移植患儿的治疗中发挥重要的支持作用。药物治疗对青少年外形影响的副作用与患儿治疗的不依从性有关。感情的脆弱性易演变发展成为行为和不依从的风险［73］。焦虑也被证实是能否坚持服药的一个重要相关因素［74］。尽管患儿对不坚持服用免疫抑制药物的后果十分敏感，可导致其焦虑和紧张，但仍应当经常告知并在日常体查中反复强调不依从治疗的后果。必要时可启动干预程序，儿科医生可与肾脏内科团队一起安排相关的咨询及心理支持。

其他美容问题

牙龈增生是接受环孢霉素治疗患者的一种常见的副作用。虽然他克莫司已经取代环孢霉素成为主要的免疫抑制剂，但有些孩子因移植进行时间较早，仍在接受环孢霉素的治疗。良好的口腔卫生、刷牙、使用牙线、清洁牙垢可改善牙龈情况，但这些干预可能仍无法避免牙龈增生的发生。牙龈肥大可能随着时间逐渐消退，但有的孩子仍可能需要进行牙龈切除术。在进行牙科手术前应考虑使用抗生素预防心内膜炎［75］。

日常活动问题

通常肾移植后的患儿变得更加活跃且精力充沛，应当鼓励他们多参与适合该年龄且身体可耐受的活动。在我们中心，肾移植后儿童8周后可恢复所有的活动，但我们通常尽量避免让他们在6个月内负重。虽然不被鼓励，但如果这些孩子希望参与一些较激烈的运动，比如橄榄球、摔跤等，则必须采取足够和适当的防护措施。大多数移植后的患儿在3个月内会准备重返学校，一开始是每天几个小时，直到他们可以耐受一天的学习。由于父母担心其孩子暴露感染的可能性增加而十分犹豫让自己的孩子重返校园的情况并不少见，因此儿科医生对这些家长重申让他们的孩子重返校园与同龄人互动的重要性显得十分关键。儿科医生可以扮演积极主张孩子回归校园的角色，并作为移植后患儿与学校之间的联络人。如果孩子的情况不够好，这些孩子可以先在家里接受老师的辅导，以减轻其压力，帮助他们尽快重返校园。医务人员与教育工作者之间的互动合作已在英国被证明十分有效［76］。基层医务人员也应与学校护士多沟通，以确保移植后患儿准时接受抗排异药物的治疗。