值班医生护士报告范文
时间：2023-04-06 14:12:57
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篇1
医疗服务的质量不仅取决于医务人员是否具备一定的医学知识和专业技能，更取决于诊疗所必要的医疗设备以及人力、物力等医疗资源的配置是否充足。但是，由于经济、地理、社会等各方面的原因，医疗资源的配置水平在不同地域以及不同医疗机构之间往往是参差不齐的；与平常工作日相比，夜晚和节假日的医疗资源配置也会发生变化。前者是医疗资源配置的空间性差别，后者是医疗资源配置的时间性差别。由于这些差别的存在，患者并非在任何地方、任何时间都能获得所期待的诊疗服务，医疗资源配置问题诱发的医疗纠纷案件也不在少数，近年来，此类案件甚至进入到刑事司法的视野。我国在1997年全面修订《刑法》时新设医疗事故罪，用以处罚医务人员诊疗中的严重不负责任行为。当医务人员在诊疗中尽了最大的努力，却因医疗资源配置的限制没能提供患者方所期待的诊疗而被问责时，能否以医疗资源配置问题为由提出抗辩？这是值得探讨的问题。如果一概肯定，就意味着医疗资源配置问题带来的风险完全由患者承担，这不利于患者保护；如果一概否定，对于诚实利用现有资源努力实施诊疗的医务人员而言，会打击他们的积极性，也有单纯根据事故结果客观归罪的嫌疑。笔者结合国内外实践和学说中积累起来的经验来阐明医疗资源配置对医疗上注意义务的设定以及医疗过失认定的影响。
一、医疗资源配置的空间性差别
医疗资源配置的问题会增加医疗行为的风险性，但是，另一方面，如果只有医疗资源配置充分了才可以开始实施治疗，就会导致很多病人得不到及时有效的救治。因此，在判断医务人员的过失责任有无时，应该探讨的第一个问题是，在医疗资源配置不足的情况下，医务人员应尽到什么样的注意义务。如果医务人员没有违反注意义务，那么，虽然受医疗资源配置的限制没能提供所期待的诊疗服务，也不能因此追究医务人员的过失责任，更不能追究刑事责任。如果医务人员违反了注意义务，那么，应该探讨的第二个问题是，医务人员是否在诊疗过程中“严重不负责任”。第一个问题的核心在于，医疗过失是否存在。第二个问题的核心在于，以医疗过失存在为前提，是否达到了可罚的程度。
（一）医疗过失的判断标准
在科处医疗上的注意义务时，不能无视医疗资源配置的空间性差别。这一基本立场在我国的法律及其解释中已经得到了认可。我国《侵权责任法》第57条要求，医务人员应该尽到与“当时的医疗水平”相应的诊疗义务。我国立法部门、学界和司法界观点认为，应该视具体情况而定，地域、医疗机构的等级等都是有可能影响医疗水平的具体情况。〔1 〕可以初步得出的结论是，应该在医疗资源实际能够确保的医疗水平限度之内给医务人员科处诊疗义务。但是，由此还不足以断言，在任何情况下，医务人员都能够以医疗资源配置问题为由为没能提供患者所期待的诊疗服务进行抗辩。
1.医疗水平的分层考察
为了说明医疗资源配置对医疗上注意义务的影响，笔者考察了美国、日本和德国三个国家处理此类问题时采用的做法。
在美国，普通法院早在19世纪80年代就提出了医疗水平设定的地域原则。根据此原则，应该具有同样地域中有通常能力和技术的医生所拥有的技能，没有必要一定拥有在大城市从业的著名医生所拥有的高层次的技能。〔2 〕“同样地域”不限于被告医生所在地，也包括同等水平的类似地域。划定“同样地域”的范围时，应该考虑“人力、医疗机关、可供诊疗使用的先进设备、最新文献以及技术的获取情况、地域中其他医生的知识和技术水平”等。〔3 〕 历史上，采用地域原则的必要性在于，在乡村从事医疗的人获得或使用新知识和新技术的机会少；并且，倘若不分地域、城乡，按照统一标准来要求医疗上的注意义务，可能导致没有人愿意到乡村从事医疗活动，从而使大量乡村居民失去接受医疗的机会。〔4 〕
然而，20世纪80年代以后，现代交通的发展、情报收集手段的进步以及医学教育在联邦和各州辖区内的标准化在某种程度上促进了专业技术领域内技能的标准化。〔5 〕在这样的背景下，美国法院开始强调以“全国标准”来统一要求医疗服务的水平。〔6 〕在理解全国标准时需要特别注意的是，纵然肯定了全国标准，也并不意味着医疗的地域性差距对医疗服务质量的影响可以完全消除，其影响仍然体现在两个方面。一是，当下，医疗的地域性差距在逐渐缩小，但是，先端医学知识和技术的普及程度在不同地域之间仍然存在着难以消除的差距。二是，纵然肯定了全国标准，但在实施那些对医疗设备和人力、物力配置有较高要求的诊疗行为时，实际能够达到的医疗水平仍受制于医疗现场可供利用的医疗资源的配置情况。〔7 〕
日本法中，战后，常用“医疗水平”这一概念来表明可以期待一个普通医生尽到的注意义务。一般认为，医疗行为的恰当实施不仅需要医务人员有一定的知识和技能，更需要完成治疗所需要的医疗设备等人力、物力条件得到满足，明知医疗资源配置不足却仍然冒险实施治疗的行为是法所不允许的风险的创设，造成后果的，医务人员应该为此承担过失责任，甚至是构成业务上的过失致死伤罪。〔8 〕
在20世纪80年代之后，用以定义医疗上注意义务的医疗水平自身的含义成为日本法院争论的焦点。这场讨论的契机是，在当时的眼科治疗中，医生在诊断早产儿的视网膜症时怠于采用“光凝固法”这种先端诊疗方法，从而引发了一系列的医疗事故。像光凝固法这种先端医疗技术总是首先由医疗资源丰富的大医院或高端医疗机构研发出来，并应用于临床，临床效果得到专家的普遍认可后，开始逐步推广，普及的程度在不同地域或不同等级的医疗机构之间存在着差异。争论的问题是，是否应该用全国统一标准来要求医生采用或不采用这一诊疗技术。具体而言，是否只要尚未达到全国范围内医疗机构都有条件应用此技术的普及程度，采用该技术就不是医疗上的注意义务？日本最高法院在1995年6月9日的判决中明确提出了“医疗水平的相对性”原理。经调查，本案发生在1974年，当时，光凝固法作为眼科诊断方法，其“有效性和安全性”在专业领域内已逐渐得到了认可，并且临床应用的普及度在提高，虽然没有达到全国范围普及的程度，但已经可以期待其成为新的医疗水平。换言之，本案的当时正是新的医疗水平逐步取代旧的医疗水平的过渡时期。以此为前提，最高法院认为，新技术的普及“所需要的时间会根据医疗机关的性质、其所在地域的医疗环境的特性、医生的专业等情况的不同而不同，相关知识的普及以及付诸实施所需要的技术和设备等的普及所需要的时间也存在差异”，因此，在设定医疗水平时，“应该考虑此医疗机构的层次、其所在地域等诸多情况，并且，当新技术相关知识在与此医疗机构处于同一层次的医疗机构中有相当程度的普及，可以合理期待此医疗机构已经具备了上述知识时，特别情由除外”，应该要求与上述知识相应的医疗水平。〔9 〕本判决的立场也得到了学者的广泛支持。〔10 〕
德国法中同样承认医疗资源的配置影响着医疗上注意义务的判断。德国联邦普通法院在最近审查的三例案件中明确运用了这一判断规则。在第一则案件中，患者入院后，需要进行心脏手术，但当时医院不能马上提供手术必须的人工体外循环机，主治医生综合考虑到当时患者的病情之后，决定手术延期实施，结果，患者在手术前脑梗发作，半身不遂。争议的问题是，医生决定手术延期是否存在过失。德国联邦普通法院在1991年7月10日判决中指出，应该考虑“医疗服务体系的不完备、财政以及经济上的限制”，在德国全国范围内，可供使用的人工体外循环机数量有限，实施心脏手术的能力因此受到限制，再考虑到本案当时患者病状并非危在旦夕，且病情发展在医生可控制的范围内，综合上述情况，医生决定手术延期是不存在过失的。〔11 〕德国联邦普通法院在1993年12月14日中判决又进一步提出了“用以判定医疗水平的标准”这一概念。案件发生在地方医院，两名医生和一名助产医生负责接生双胞胎，接生过程中，因为人手不够，怠于观察母婴状况，婴儿因分娩过程中供氧不足发生脑部障碍。根据专家证言，此类案件中，在接生双胞胎婴儿时，为了确保母子安全，理想的医务人员配置是，为一个婴儿配置一名小儿科医生和一名掌握心肺复苏术的护士，另外由专门的医务人员负责对母体进行观察。原审法院采用专家证言，认为负责接生的医务人员人手不足，这是事故的原因。在这一点上，医疗方存在过失。联邦普通法院撤销原审判决，理由是，专家证言所提出的水平是大学附属医院以及“周产期母子医疗中心”等专业性医疗机构可以达到的理想医务人员配置水平，不允许没有区分地适用这一医疗水平，而应该根据“行为当时，此时此地实际上可能提供的医疗服务的实际状态”、采用与此相应的医疗水平，这样确定的医疗水平“不是最理想的，却是充分的”。〔12 〕第三则案件中，原告因肾动脉狭窄而入住被告医院，在住院过程中突发并发症，需要接受紧急气囊血管成形手术。因为被告医院没有能力立即组建一支可以实施此高难度手术的医务人员团队，因此，安排原告转院。原告转院后接受了紧急手术，但是，仍然因为手术太迟，而在手术后出现了高血压、头疼、眩晕、疲劳困顿等后遗症，以至于失去了工作能力。原告认为，被告医院没有一支胜任紧急气囊血管成形手术的医务人员团队，存在过错，据此提起诉讼，但败诉。根据专家证言，本案发生时，气囊血管成形手术已经成为治疗心血管以及肾脏动脉阻塞等疾病的常用治疗方法，但是，医疗机构中并非总有能够实施此手术的医务人员团队随时待命，应对紧急情况。考虑到当时医疗资源配置的实际状态以及财政、经济上的限制，原审法院认为，被告医院没有组建一支随时待命的脉管外科手术的医务人员团队没有偏离当时的医疗水平，不存在过错。〔13 〕德国联邦普通法院在1994年7月12日作出决定，支持原审判决，不受理此案的上告。〔14 〕
德国联邦普通法院的立场也得到了学者的赞同。学者对此的解释是，因为财政上和经济上的限制，所以法律上能期待医疗机构或医生提供给患者的医疗服务是有边界的，该边界圈定了医疗服务的范围，当治疗疾病所需要的人力、物力配置超出了这一范围时，患者只能忍受人力、物力不足所带来的风险。〔15 〕换言之，当患者要求医院或医生提供的医疗服务超过了其可能提供的医疗服务的范围时，患者就会面临着所要求的医疗服务不能被提供的风险，而这种危险只能被视为是患者生病所伴随的风险，由患者本人来承担。〔16 〕
在理解医疗资源配置对医疗上注意义务的影响时，特别需要注意的是，并非在任何情况下都允许以相对标准来设定医疗水平。正如德国学者所指出的那样，作为医疗的一般水平，存在着一条不可欠缺的基准线。这条基准线的存在为法所允许的医疗上的风险设定了上线，降到了基准线以下的诊疗行为本身就是在创设法所不允许的危险。〔17 〕笔者认为，这里的基准线应该与美国法院所提出的“全国标准”相对应。
结合上述对域外法的考察，笔者提出，应该区分三个层次来理解医疗资源配置对医疗水平以及医疗上注意义务的影响。
第一层次是“医疗资源配置绝对应该充足的领域”，一般是基础医疗和所需要的医学技术、设备等相对简单的诊疗领域。任何一个国家或社会为了保障医疗行为的安全，都会对医疗的质量有一个底线性的要求，通常是通过行政上对于医疗行业准入标准的设定来把握这一底线的。这一底线设定得多高多低，取决于全国范围内为了达到这一底线所需要的医疗资源配置是否能够得到满足。换言之，任何一个医疗机构只要获得了行业准入的许可，就可以期待其应该配备了完成这一最低水平的医疗所需要的医疗资源。在这一领域中，不允许以医疗资源不足为由提出抗辩。在美国是全国标准的适用领域，在德国和日本法上也规定了不得偏离的医疗水平最底线。
结合上述原理来分析一下我国发生的一则医疗事故纠纷案。本案中，被害人龚某服毒自杀，晚上7点左右，被送至樟树市第二医院抢救，进院后医疗设备破旧，洗胃管下端漏水，进水不理想，又改用胃肠减压管，准备注射器洗胃，但胃肠减压管下到食道后打了一个结，洗胃再次失败。这时又来了一名中毒的病人，主治医生就去抢救，龚某交由护士按时注射药物解毒（人手不够，主治医生脱岗）。第二天早上7点，主治医生检查时，龚某昏迷不醒，继续注射药物解毒，但是病情加重，最后抢救无效死亡。〔18 〕
法院认为，医务人员两次采用洗胃管及胃肠减压管等方法对其进行肠胃清洗抢救，患者因过量服毒后抢救无效死亡，被告医务人员对患者的治疗态度是积极的，医院方没有失职行为，无过错。对判决的批评意见指出，医院有义务对自己的医疗设备进行经常性检查，在有关医疗设备不能正常运转的情况下应该有备用设备或备用方案，在这一点上，医院方是有过错的。〔19 〕
笔者认为，在医疗设备老化和没有备用设备这一点上，判断医疗方是否有过错的关键在于，是否可以期待全国范围内像樟树市第二医院这样的医院配备洗胃管及胃肠减压管等设备。如果可以期待，那么配备上述设备就是医疗水平的最低标准，医院方所提供的医疗服务低于最低水平，其行为违反了医疗上的注意义务，存在过错。 第二层次是“医疗资源配置相对不足的领域”，主要是指对人力、物力要求相对较高的复杂医疗或高端医疗领域。在这一领域中，有必要承认医疗水平的相对性，给医疗方科处与可供利用的医疗资源相应的注意义务。在美国是地域标准适用的领域，日本最高法院审理的新生儿视网膜症案，德国联邦普通法院审理的三则案件都是典型的例子。
作为第二层次的延伸，可以再区分出第三层次，即，“医疗资源配置绝对不足的领域”。在这一领域内，疾病所需要的医疗超过了当时医疗服务的整体水平。在这种情况下，医疗资源配置绝对不足可以成为否定医疗过失的抗辩事由，治疗失败的风险应由患者方承担。
结合上述原理分析我国发生的另一则案例。本案中，患者黎某到大冈卫生站就诊，医生为其实施注射，静脉推注药品过程中，黎某出现不良反应，大冈卫生站立即采取注射肾上腺素等应急处理，并呼叫“120”急救中心，将黎某送往井石镇医院救治，但到达后，患者经抢救无效死亡，死因是注射药物所导致的过敏性休克。〔20 〕
一审法院认为，卫生站制度不完善，未配置必要的抢救设施、药物和氧气，同时，该卫生站的医务人员对现场抢救技术的知识不足，这些原因导致了在突发事件的抢救中不能做到足够的安全保障，也因此未能有效减低损害，因此，卫生站存在一定过错，应该承担赔偿责任。〔21 〕与此相对，二审法院认为，应当综合考虑该医疗机构的性质、医疗环境的特点等情况，考虑到卫生站在医疗体系中的地位和其具体条件的限制，不能要求在村卫生站工作的医生与在全国性大医院工作的医生有相同的技能与注意义务，在卫生站工作的医生已经采取了立即对黎某注射肾上腺素等措施，并且及时安排其转医，原审判决的赔偿额过高。〔22 〕
笔者认为，首先，本案所需要的医疗在高级医疗机构井石镇医院是可以被提供的，因此，本案不属于“医疗资源配置绝对不足”的情况。其次，如果经查证，在患者突发过敏性休克的案例中，抢救所需要的技术以及提供相应技术所必备的人力、物力不属于基础医疗的范畴，就全国范围看，像大冈卫生站这样的医疗机构一般不具备抢救能力，那么此案就应该属于“医疗资源配置相对不足”的情况，在这种情况下，应该科处给医疗方与其可利用的医疗资源相应的注意义务。由此可见，在分析本案时，不能像分析前文介绍的洗胃设备故障医疗事故案那样，以“未配置必要的抢救设施、药物和氧气”等为由直接肯定卫生站的过错。而这正是一审法院所忽略的。二审法院考虑了医疗水平的地域性差异，给医疗方科处与其所“在医疗体系中的地位和其具体条件”相应的注意义务，这是值得肯定的恰当判决。
2.转院义务和紧急情况
在医疗资源配置绝对应该充足的领域内，医疗水平的评价是基于全国标准，因此，在个案中，因医疗资源配置问题所导致的任何低于全国标准的诊疗服务都是偏离了医疗上注意义务标准的过失行为。换言之，法所禁止的行为是在医疗设备或人力、物力不足情况下的冒险诊疗。但是，如果法律上只是机械要求，就会导致患者被搁置，得不到及时的诊疗。
同样，在医疗资源配置相对充足的领域内，难以强求一名在乡村诊所从事诊疗的医生像一名在大学附属医院从事诊疗的医生一样提供相当水平的诊疗；即使是同一名医生，也可能会因医疗现场上可供使用的医疗资源不同，而提供水平不同的诊疗服务。但是，如果法律上只是简单地要求医务人员提供与医疗资源配置水平相当的诊疗服务，就会剥夺患者得到更高水平诊疗服务的机会，这便会削弱法律上对患者生命健康权的保护力度。
在上述两种情况下，为了矫正医疗资源配置的空间性差别，从而加强对患者生命健康权的保护力度，法律上给医务人员科处了转院、转医的义务（以下统称为转院义务）。当医疗方能够预见到，以现有医疗资源不足以达成所期待的治疗效果时，应该及时安排将患者转送到医疗资源配置相对充足的高层次诊疗机构，有特殊情况的除外。
转院义务在域外法中已经得到了广泛的承认。最常见的情况是，在地方诊所从事诊疗的医生在现有医疗资源无法提供患者所要求的医疗服务时，有义务及时把患者转送到医疗资源丰富的大医院。另一种典型的场景是，在先端医疗领域，如果一种新的诊疗技术已经作为一种新的医疗水平开始在全国范围内推广，但在被告医院及其所在区域内尚未普及，在这种情况下，紧急情况除外，医疗方的转院义务也会成为问题。
在我国的司法实践中，转院义务也已经得到了关注。例如，上文所举的大冈卫生站医疗事故案中，二审法院说明减轻医疗方责任时，除了医疗方尽力救治之外，还提出了及时安排转院这一点。可以解释为，二审法院给医疗方科处的义务中也包含了转院义务。
需要注意的是，在三种情况下，医务人员的转院义务可以被免除。
其一，在紧急情况下，虽然人力或物力的不充足提升了诊疗的危险，但是，如果医务人员不立即冒险进行诊疗，而是怕自己承担责任，安排患者转院，就有可能导致治疗延误，把患者置于更加危险的境地，甚至是得不到任何救治的绝境。在此，比较衡量人力或物力的不充足可能带来的治疗失败或医疗水平下降的危险和冒险救治所能达成的治病救人的利益，后者优越于前者的情况下，冒险治疗可以得到允许。这是“法所允许的危险”原理在此类案件中的适用。
例如，在日本的文献中经常举出的例子是，列车颠覆之际，医学院的学生是在场人员当中唯一有救护知识的人，并在其能力限度内进行了救治。〔23 〕这种情况下，虽然事故现场欠缺有经验的医生，并且抢救所需要的医疗设备也不充足，但是，比较衡量现场抢救的危险和冒险可能达成的救命效果，其行为可以得到允许。
再例如，在德国发生的一则案件中，患者因左侧大腿被切断，入院接受紧急手术。手术中大出血，为了使用止血的医疗设备，需要再增加一个人手以确保一个人实施麻醉、另一人负责操作机器。但是，由于事出紧急，行为人只能一个人同时实施麻醉和操作机器，结果机器操作出现错误，空气进入血管，导致患者死亡。检察官撤销了对行为人的起诉。根据德国医事法领域专家Ulsenheimer的分析，本案中，一人兼任两职这种行为是危险的，但是，使用该机器是当时唯一的救命措施，行为人在综合考虑行为的危险性和必要性之后，选择使用该机器，此时的危险是法所允许的。〔24 〕
在此需要特别注意的是，这种情况下阻却违法性的事由是上述的“法所允许的风险”原理，而不是紧急避险。这是因为，紧急避险要求避险人为了保护一个利益而侵害无辜第三方的合法利益，而上述案例中，医生所救助的以及可能侵害到的都是患者本人的利益。
其二，在医疗资源配置绝对不足的领域内，在目前国内外的司法实践中，尚没有发现科处转院义务的案例。笔者对此的解释是，科处转院义务的目的在于矫正医疗资源配置的空间性差别，避免因医疗资源的相对不充足而剥夺患者获得最佳诊疗的机会，而在医疗资源配置绝对不足的领域内，这样的医疗水平的差距原本不存在，也就不再有转院的意义了。
其三，转院义务的科处以转院有可能避免患者死伤结果的发生为前提。例如，在日本名古屋地方法院2007年审理的一则案件中，被告医生认识到了，所在医疗机构没有充足的人力、物力应对出血性休克、锁定出血原因并进行止血处理，在这种情况下，没有及时决定把患者转送到能够应对这种情况的高层次医疗机构。法院首先作出了一个一般性判断，认为被告医生在上述情况下，应该及时安排患者转院，但是，进一步指出，根据本案中的具体情节，即便被告医生及时安排了患者转院，也无法避免结果发生，因此，否定了被告医生违反了转院义务。〔25 〕
3.小结
综上所述，只有在如下两种情况下，医疗资源配置问题可以成为否定过失责任的抗辩事由。换言之，只要医疗方以可供使用的医疗资源尽了最大努力进行救治，治疗失败的风险由患者方来承担。这两种情况是，其一，医疗资源配置绝对不充足的情况；其二，来不及安排患者转院的紧急情况。
除此之外，医疗资源配置问题所带来的风险由医疗方承担，为了排除这个风险，医疗方有义务确保医疗资源的配置至少达到了全国标准所要求的最低线；在现有医疗资源配置不足以达成治疗目的时，有义务及时安排患者转院。
（二）医疗过失可罚的判断标准
从出罪的角度看，医疗资源配置问题作为抗辩事由的两种情况同样适用于刑事案件。这是因为，能够阻却医疗行为民法上的违法性的事由也当然能够阻却此行为在刑法上的违法性。
从入罪的角度看，一个可以构成医疗事故罪的诊疗行为不仅违反了医疗上的注意义务，而且应该反应了医务人员的“严重不负责任”。与上述两种注意义务违反的情况相对应，以下分两种情况考察医疗过失可罚的判断标准。
1.严重不负责任的冒险治疗
在域外法中，医疗资源配置问题引发的医疗事故一般只作为民事案件来处理，但是，在极少数案件中，如果医务人员客观上所实施的诊疗明显偏离了普通医务人员在同样情况下能够提供的诊疗服务的水平，并且主观上明知完成上述水平的诊疗所需要的医疗资源不足以及由此可能带来的危险，那么，可以追究医务人员的刑事责任。客观上争议行为偏离了一般医疗水平这一点容易证明，争点往往是主观上的罪责认定。这里的“明知”不限于确切知道，也包括应该知道，但是，为了达到可罚的罪责程度，一般要求对危险发生的较高程度的预见可能性。
例如，德国慕尼黑地方法院2007年审理的一则案件中，妇产科医生在麻醉医和重症集中治疗专业医生缺席的情况下，在没有配置血液氧气浓度测量仪等医疗设备的手术室中，独自实施麻醉，同时进行刮宫手术，因为手术中无暇对患者进行严密观察，没有发现患者陷入心肺停止状态，也没有及时采取抢救措施，导致患者死亡。法院认为，被告人构成过失致死罪。〔26 〕关于行为人的过失认定，法院作出了如下说明。使用本案中的麻醉剂进行麻醉时，患者陷入全身麻醉的状态之后，需要对患者的生命体征进行观察，一旦发现呼吸停止，就应该立即进行抢救，因此必须提前配备好为实施上述应对措施所需要的医疗设备和有能力的医生。对此，被告人是知道的，或应该知道的，却在医疗设备和相关医生都不在场的情况下实施了手术。在说明被告人主观上“知道，或应知道”时，法院特别审查了以下事实。使用本案中的麻醉剂会带来的特定危险在麻醉学专业书籍中已有记载，所有的医生都应该知道；并且，即使麻醉事故发生的可能性很小，但是，一旦发生，就会带来致伤残或致死的重大危险，鉴于危险的重大性，因此，应该想到突发重大医疗事故的可能性；此外，根据麻醉剂生产厂家提供的情报，除非是在医院或医疗设备齐全的诊所，并由接受过麻醉科或重症集中治疗医学教育的专业医生来实施，否则不允许使用此麻醉剂。上述情节都说明了，本案中被告医生对危险的漠视具有较高程度的非难可能性。
在美国，医疗过失刑事案件数量极少，而在这极少数案件中，紧急医疗的情况除外，医疗资源配置问题诱发的案件在近年却成为刑事处罚的重点。〔27 〕最近报道的著名案件是发生在加利福尼亚州的Murray医生案。被告医生是患者的私人医生，在患者家中为其注射丙泊酚后离开，返回时，患者出现呼吸停止症状。被告医生进行了抢救，但患者仍然死亡了。死因是丙泊酚过量导致窒息。丙泊酚是速效镇静剂，投用中需要启动特定的医疗设备对呼吸状况进行管理，因此，一般只允许在有此设备的医院使用，在患者家里使用不是“合理医疗措施”。本案中，检察官不需要证明被告医生实际上认识到了在医院之外的场所使用该药剂的危险，但是，需要证明被告应该知道此危险。〔28 〕
同类刑事案件在我国司法实践中也已经出现了。在河南省发生的第一则案件中，被告人王念三与宜阳县三乡乡马湾村村民李凤曾在韩城乡开个体诊所，后被有关部门责令停办。1997年12月李、王两人在未办理《医疗机构执业许可证》的情况下开始挂牌行医。案发当时，王念三诊断被害人患“嵌顿疝”，需做手术，同时认为被害人有肠坏死的可能，但仍在没有应急器械肠钳的情况下即行手术。手术中王念三发现被害人果真有部分肠管已坏死，但由于没借到肠钳，手术被迫中断，导致患儿呼吸衰竭，抢救无效死亡。法院认为，被告人在明知无手术所必需的医疗器械的情况下，擅自接诊进行手术，致一人死亡，其行为构成医疗事故罪。〔29 〕
在河南省发生的第二则案件中，被告人孙某某在患者兴风玲的租房处为其治疗，治疗中使用级别过高的抗生素，同时未在医疗机构输液，出现过敏反应后，抢救措施不得力，导致患者死亡。辩护律师主张“被告人孙某某及时采取抢救措施”。法院没有采纳辩护意见，判定医疗事故罪成立。〔30 〕
在河南省发生的第三则案件中，被告人赵某某在不具备接生条件的情况下，为孕妇接生，由于对紧急情况处置不当，造成孕妇产后失血性休克死亡。法院以“被告人赵某某在不具备接生条件情况下，擅自为他人进行生育手术，造成就诊人员死亡”为由，认定其医疗事故罪的刑事责任。〔31 〕
在湖北省十堰市发生的一则案件中，陈某找到某公司职工医院员工王某，要求王某到家为其做引产手术。王某告知在家中引产有危险，让陈某在医院做手术，陈某因不愿多花钱坚持在家引产。随后，王某找到某社区卫生服务站妇产科医生郑某，一起到陈某家，为其做了引产手术。出现产后大出血，王某和郑某虽然积极施救，并安排将产妇送往市人民医院抢救。但抢救无效，产妇死亡。十堰市茅箭区人民法院以“郑某、王某严重违反医疗规章制度，在不具备引产手术条件的陈某家为陈某做引产手术，致陈某失血性休克死亡”为由，判定两人行为构成医疗事故罪。〔32 〕
在我国发生的四则案件在如下两点上与域外案件的情节类似。第一，医疗资源配置不充足是非常明显的，争议行为明显偏离了当时的医疗水平。与这一判断相关的情节是，在河南发生的第一则案件中，被告人在未获得《医疗机构执业许可证》的情况下挂牌行医。医疗行为伴随着风险，为了确保医疗行为由具备一定知识和技能的医务人员、在有医疗条件保障的医疗机构中被实施，国家制定了全国通用的医疗行业准入制度，行业准入标准是全国标准，也是医疗水平的最低标准。并且，必要的手术工具都没有准备好。在第二、第三、第四则案件中，被告人在不具备抢救或手术条件的患者家中实施危险的治疗。
第二，被告人认识到了，或应该认识到完成治疗所需要的医疗资源配备不足以及由此伴随的危险，却怀着侥幸心理，冒险实施了治疗。与此相关的情节是，在第一则案件中，被告人手术前已经很明确地预见到，患者有肠坏死的可能，并且，也完全清楚，处理肠坏死时需要用到的医疗设备。在第二则案件中，被告人使用了高级别的抗生素，这与德国以及美国案例中的情节相似，特定药剂的使用会伴随着特定的危险，这是医疗界周知的，作为专业的医生既然使用此药剂，就应该了解药剂的危险，应该想到存在着这样的危险，为了避免此危险的发生而在医疗设备和医务人员配置等方面做好防患于未然的准备。在第三则案件中，接生中会发生的危险也属于专业医务人员应该知晓的事情，本案中对于主观上对危险预见的认定也是比较容易的。在第四则案件中，被告人王某事先已经警告过陈某，在家中引产会有危险，让其到医院做手术，这说明被告人很清楚在家引产的危险性。
2.严重不负责任地怠于转院
在域外法中，历史上，只是把医生违反转院义务的案件作为民事侵害赔偿案件来处理，不过，最近，刑事案件也开始出现，虽然数量很少，但值得关注。这反映了医疗过失处罚范围有扩大的趋势。
在日本，名古屋地方法院在2007年审理了首例关于转院义务违反的刑事案件。在判决中，法院认为，医护人员认识到所在医疗机构没有充足的人力、物力应对出血性休克、对全身状况进行管理、锁定出血原因并进行止血处理的情况下，应该即刻决定把患者转送到能够应对这种情况的高层次医疗机构。〔33 〕
在美国加利福尼亚州20世纪90年生的一则医疗事故案中，被告医生在诊所给患者做完人工流产手术后就离开了，母亲用车载着患者回家，但回家途中患者意识朦胧，被再次送往医院的途中死亡。死因是流产手术中子宫穿孔引起的大出血。法院认为，在被告人认识到出现了子宫穿孔的情况时，就应该安排患者转院，却怠于作出转院指示，以误杀罪追究其刑事责任。〔34 〕
在美国加利福尼亚州发生的另外一起案件中，被告医生在乡村医院的急诊室给患儿进行诊断后，认为以乡村医院的医疗条件没有能力对为患儿进行治疗，于是指示将患儿转送到高水平的大医院，但是，他没有叫救护车，而是让患儿的父母自己驾车送其到大医院。在转送途中，患儿呼吸停止，以至死亡。检察官以二级谋杀罪、误杀罪和故意伤害幼儿罪提起刑事诉讼。〔35 〕
上述刑事案件的共同特点是，医务人员对于现有医疗资源不足以提供恰当的治疗有具体的认识，并且有可能预见到冒险治疗所带来的具体危险。不过，正如前文所提到的那样，即使在国外，对违反了转院义务的医务人员追究刑事责任也是最近的事情。笔者认为，在考虑是否将处罚的范围扩大到转院义务违反的案件时，需要特别注意的是，转院义务的科处对于医疗方而言意味着负担，但随着救护车等转院所需要的配套医疗设施的完善，转院对于医疗方而言变得越来越容易实施。换言之，即便是科处这一义务，只是在打一个急救电话的意义上会增加医疗方的负担，而相比其救治患者的重大法益显然微不足道，只有在这样的背景之下，把转院义务违反解释为严重不负责任的行为才是妥当的，否则，对于医务人员而言过分严苛。
二、医疗资源配置的时间性差别
在一个医疗机构中，有经验的医生人数总是有限的，特别在夜晚和节假日时段分配在医疗一线的医疗资源未必充足，一线值班人员往往不是有经验的医生，很多情况下负责护理或观察患者病状的只有值班护士，由此会导致一线医疗水平的下滑。一线值班人员未能恰当处理病状，导致治疗拖延而诱发的医疗事故近年来也不断涌现出来，在什么情况下医疗方有过失，甚至是严重不负责任？这也是值得研究的问题。
（一）基本的判断规则
在患者的立场上，期待随时都是有经验的医生给自己进行诊断和治疗是理所当然的。站在医疗方的立场上，1年365天、1天24小时都安排有经验的医生在一线值班超过了现有医疗资源的负荷能力。但是，这并不意味患者不得不容忍夜间和节假日医疗质量下滑的消极结果。为了确保夜间和节假日的医疗安全，医疗系统对夜间和节假日的诊疗服务提供形态进行了改造，采用了待命医生呼叫制度。医院在任命一线值班人员（或者是护士，或者是资历尚浅的年轻医生）的同时，会任命经验相对丰富的上级医生作为待命医生，一线值班人员负责观察患者的容态和病情变化，有异常时呼叫待命医生，向其汇报情况，待命医生根据报告采取必要的应对措施。法律上评价待命医生和一线值班人员的行为时也应该考虑到夜晚和节假日医疗服务的提供形态。 1.待命医生的注意义务
关于待命医生的注意义务，争论的问题是，是否应该全程跟踪了解患者的情况，接到呼叫时，是否总应该亲临赶往医疗现场进行诊断和治疗。
首先，待命医生没有义务全程跟踪了解患者的病情。这是因为，如果科处这一义务，那么呼叫制度就没有存在的必要性了。
这一立场在域外的司法实践中已经得到了应用。例如，在德国，以一线值班人员和待命医生之间的联络畅通为前提，待命医生的注意义务只是，在医疗现场出现了一线值班人员无力应对、需要待命医生进行诊疗的情况下，根据一线值班人员的报告进行应对，这被称为“应答义务”。〔36 〕同样，在日本下级法院20世纪70年代审理的一则案件中也采取了相同的立场。本案中，被告医生将产妇术后的观察和看护交给值夜班的护士后离开病房，第二天出勤后才发现患者病症恶化，结果，因为没有及时发现，导致治疗延误，患者死亡。法院指出，“被告人所在的值班室和护士值班室在同一栋楼里，相距100米，很容易就可以接受值班护士关于患者容态变化的报告，在病状突变的情况下能够迅速应对的体制也是具备的”，在这种情况下，可以允许被告人只根据一线值班人员的报告作出应对。〔37 〕如果因值班人员没有及时报告而导致待命医生对危险情况不知，那么责任由值班人员承担。换言之，待命医生的过失责任有无只从接到值班医务人员的报告之时起才会成为问题。
其次，以对患者的观察和看护没有超过一般一线值班人员的业务能力范围为前提，待命医生可以信赖一线值班人员对患者病状作出的判断。
对于这一点，德国联邦普通法院在1983年作出的一则刑事判决中作出了明确的说明。本案中，一线值班人员是尚未取得专业医生资格的助理医生，〔38 〕负责患者的术后观察，从患者当晚表现出的症状没能正确判断出必须进行紧急手术，以至于贻误治疗。原审法院以一线值班医生“经验少，难以对病状和紧急手术的必要性作出正确判断”为由给待命医生科处亲自出诊的义务。与此相对，德国联邦普通法院指出，本来就不能期待夜间值班医生有待命医生同样的能力来进行诊断，法律上只要求夜间值班医生在发现患者情况恶化时迅速向待命医生进行报告，不能仅以夜间值班医生的能力不足以作出正确判断为由追究待命医生不亲自诊断的过失责任。显然，从抽象意义上而言，一线值班人员的能力总是低于待命医生的，如果仅以此为由就要求待命医生亲自诊疗，那么待命医生呼叫制度本身的意义也就不复存在了。因此，联邦普通法院采用的立场是正确的。
对临床病状观察或护理是否超过了一线值班人员的业务能力范围，需要进行实质性判断。在日本发生的案件中，被告医生把产后患者的夜间观察交给了两名没有执业资格的实习护士，指示其有情况时进行报告。结果，患者术后休克，值班护士没有及时发现，以至于患者没有获得及时救治而死亡。法庭上争论的一个重要问题是，在任命和信任无执业资格实习护士这一点上，被告医生是否存在着过失。法院否定了被告医生的过失，在判决理由中明确指出，“在被告人所在的卫生所中，只有无执业资格的实习护士来担任值班护士，这即便不是理想的值班体制，但也不能因此就认为是违法的。再有，值班护士一直作为医院的实习护士从事医疗活动，有长达七年的值夜班经验；被告人把量血压、测体温、脉搏和静脉注射等事项一一教给了值班护士；值班护士有丰富的看护剖腹产患者的经验，因此，值班护士实质上完全具备接受被告人的命令、观察患者容态的能力。” 〔39 〕
最后，最具争议的问题是，在接到一线值班人员呼叫的情况下，待命医生不亲自到达医疗现场进行诊断是否属于“严重不负责任”？
刑法上给待命医生科处亲自诊断的义务必然意味着对其行为自由的限制，这种限制只有在为了保护更高的法益而有必要时才能得到允许。医疗总是伴随着危险，如果只是存在着抽象的危险，就要求待命医生必须到达医疗现场，那无异于要求医务人员有点儿风吹草动就得“随叫随到”，这会导致待命医生的行为自由受到过度限制，也会让待命医生呼叫制度名存实亡。因此，为了避免过度限制待命医生的行为自由，同时考虑到患者利益的保护，宜于以危险的具体预见可能性为前提来科处亲自达到医疗现场的义务。这种判断思路在德国联邦普通法院处理的两则医疗过失刑事案件中有清楚的体现。
在德国联邦普通法院刑事法庭1983年审理的案件中，夜间，助理医生第一次给被告人打电话时，向待命的被告人报告患者开始呕吐血块。被告人在电话里诊断为肠胃急性出血，指示助理医生采用内科方法进行治疗，并观察患者的状态，进行报告。此后，23点左右，助理医生再次向被告人报告，患者的血液循环稳定，没有明显的异常情况。于是，被告人在当天晚上就没有亲自到达医疗现场对患者进行诊断。第二天早晨，被告人对患者进行检查后，发现了出血原因，并进行了手术。但是，手术救治无效，患者因肠胃急性出血死亡。德国联邦普通法院撤销了原审有罪判决，判决被告人无罪。〔40 〕
在德国联邦普通法院刑事法庭1984年审理的另一则案件中，被告人是妇产科的上级医生，22日为患者做了手术后，23日下午对患者进行检查时，发现患者手术伤口处持续疼痛，下腹部肿胀。此后，被告人放假，假期持续到26日早晨，在这期间，值班的助理医生负责观察患者情况，并且另外安排了医生F作为待命医生。24日，休假中的被告人来医院时，遇到了三名护士，护士告诉被告人，患者的情况很危急，但被告人没有采取任何措施。25日，一线值班医生给休假中的被告人打电话，报告患者腹痛难忍，让其赶到医院，对患者进行检查。被告人赶到医院为患者进行开腹手术，在手术中发现，肠损伤导致大肠杆菌全部进入到腹腔，引发了腹膜炎。手术后，患者因为腹膜炎引起的中毒性肺功能不全而死亡。德国联邦普通法院维持了原审的有罪判决。〔41 〕
在两则案件中，影响判断结论的重要情节在于，被告人作为待命医生根据值班人员的报告，对患者是否处于危险状态的预见程度不同。在1983年判决中，法院指出，只根据助理医生报告的肠胃出血情况并不能清楚地了解病情的发展情况，在病情改善这种可能性也存在的情况下，被告人打电话确认情况就足以尽到了注意，这在法律上是可以得到允许的；并且，根据助理医生在23点时的报告，患者的血液循环稳定，没有明显的异常情况，被告人可以基于对上述报告内容的信赖作出判断。〔42 〕在1984年的判决中，法院认为，在24日接到值班护士的报告之前，考虑到有助理医生负责观察患者情况，并且另外安排了医生F作为待命医生，被告人可以信赖在其休假期间患者能够接受恰当的诊疗，不亲自跟踪患者的病情不存在过失；但是，在25日，护士告诉被告人“患者的情况恶化，以至于在床上都坐不起了，样子很痛苦”，并且，护士怀疑“患者的脏器已经偏离了正常位置”，就此向被告人作了报告，在这种情况下，被告人已经对患者的病情出现恶化的危险有了具体的认识，应该引起警觉，亲自进行检查，确认病状，作出恰当的应对措施。由此可见，联邦普通法院在科处亲自诊断义务时，要求待命医生对危险的预见应该达到一个比较具体、比较高的程度。
2.一线值班人员的注意义务
待命医生呼叫制度的意义就在于，在一线值班人员的经验和能力无法与一般有经验的医生相匹敌时，确保医疗服务的质量仍然维持在一般有经验医生所提供的医疗服务的水平上。在这个意义上，也可以说，法律对一线值班人员无法提供一般有经验医生水平的医疗是予以容忍的。换言之，法律不要求一线值班医生像一名一般有经验的待命医生一样进行诊断和治疗，但是要求其及时报告，要求待命医生的协助。例如，在上文介绍的德国联邦普通法院1983年审理的案件中，法院承认一线值班医生是助理医生，其经验和能力决定了其不可能像一名有经验的专业医生一样准确判断出患者需要紧急手术。在这个案中，助理医生尽到了及时报告的义务，并没有被列为刑事被告人。同样，在上述介绍的日本下级法院审理的案件中，虽然一线值班护士是没有执照的实习护士，但其实质上已经具备了对产妇进行术后看护的能力和经验。本案中，值班护士也没有被列为刑事被告人。
给一线值班医生科处报告义务的前提是，主观上有可能认识到存在着需要待命医生进行处理的危险情况。在此，容易引发争论的问题是，当一名一般有经验的医生在当时的情况下能够认识到上述情况，而一线值班人员由于能力和经验欠缺不能认识到时，是否追究一线值班人员的过失责任。在此，如果以一般有经验的医生为标准来要求一线值班人员的过失，显然过于苛刻，有客观归罪的嫌疑，并不妥当。德国联邦普通法院处理此类问题时，并不是以一个经验丰富的上级医生所具备的医学知识和临床经验为标准，而是以一个助理医生应该有的知识和经验为标准，如果可以肯定助理医生以其掌握的知识和经验有可能预见到独立进行治疗的危险，或对自己是否有能力独立进行治疗抱有疑问时，应该拒绝独自冒险进行治疗，要求上级医生的协助。〔43 〕
这种判断方法在英国司法判决中也能够找到根据。在英国控诉法院1987年审理的一则医疗事故案件中，Gildewell法官认为，为了避免给无经验者科处过重的负担，要求无经验者尽到的注意义务是，在他确信有必要或思忖着或许有必要听取上级医生的建议或获得其帮助时，应该去请求上级医生提供建议或帮助，只要其请求上级医生提供建议或帮助了，即使他自己的操作中有过错，也不再追究其个人的责任了。〔44 〕在本案中，无经验的年轻医生错误地把导管插到了早产儿的静脉中，氧气过量进入静脉，导致早产儿失明。Gildewell法官认为，当年轻医生把导管错误地插入静脉后，对X光片显示出来的症状不能进行正确地辨认，实施了他主观上认为是正确的措施，至此，年轻医生犯下了两个错误，尽管如此，但考虑到年轻医生已经请求上级医生确认自己采取的措施是否正确了，因此，可以认为，年轻医生尽到了注意义务，不再被追究过失责任。
（二）我国案例的分析
结合上述分析中得出的判断方法，来说明和解释在我国发生的两例医疗事故刑事案件。
1.罗香玲医疗事故案
在罗香玲医疗事故案 〔45 〕中，产妇剖腹产手术后，被送至病房，交由当班护士朱林燕护理，主刀医生罗香玲写了一级护理医嘱交朱林燕执行。第二天早上5时30分许，产妇不舒服，朱林燕打电话告知罗香玲产妇的情况，要其来查看一下，罗香玲询问产妇的生命体征情况是否正常，朱林燕说正常，罗香玲讲可能是麻醉引起的反应，要朱林燕注意观察，后又在值班室睡觉。7时30分，朱林燕见产妇脸色苍白，摸不到脉搏，就打电话通知罗香玲，并为产妇注射了一针肾上腺素。罗香玲到病房进行抢救，但抢救无效，产妇死亡。医疗事故鉴定表明，因医护人员没有及时发现其病情变化，延误了抢救时机，致产妇重度失血性休克死亡，属于一级甲等医疗事故，医疗方负完全责任。朱林燕和罗香玲分别以医疗事故罪被起诉。
关于待命医生罗香玲的行为，株洲市中级人民法院认为，罗香玲未认真履行职责，在产妇手术后仅作过一次巡视，当值班护士朱林燕打电话告知产妇“头晕”时，只简单询问了病情，未亲自诊断即断定为麻醉引起的“头晕”，贻误了抢救时机，上述行为是严重不负责任，构成医疗事故罪。
笔者认为，法院只是基于事后判断，认为罗香玲如果亲自诊断就有可能避免结果的发生，由此肯定了其过失责任。这是典型的只根据损害结果发生就轻易归罪的思维方式（这与前文所举的德国联邦法院1983年所判决案件的原审法院所采用的思维方式相同）。因为罗香玲是否有避免结果发生的注意义务本身就是一个问题，而上述判断却将其预设为前提，并由此前提推导出拟得出的结论。
在分析罗香玲的行为时，应该站在事前，根据待命医生呼叫制度的具体实施状况和罗香玲对于患者病情恶化的具体预见可能性来进行判断。首先，如果本案中一线值班人员和罗香玲之间保持着联络畅通，并且，没有具体事实表明一线值班护士不能恰当执行罗香玲所指示的一级护理医嘱，那么法律上应该允许罗香玲不亲自巡视，只根据一线值班护士的报告采取相应的措施。其次，在第二天早上5时30分时，罗香玲接到朱林燕电话报告，得知产妇不舒服时，没有亲自为产妇诊断，但这还不足以说明罗香玲的“严重不负责任”。根据朱林燕的报告，产妇的生命体征情况正常，并且，在麻醉反应导致产妇不舒服这种可能性也存在的情况下，难以认定罗香玲当时已经有可能预见到产妇病情恶化的具体危险。从限制对待命医生的处罚、保护其行为自由的立场出发，在没有其他情节的情况下，不宜将罗香玲的应对认定为“严重不负责任”，追究其医疗事故罪的刑事责任也过分严苛了。关于否定待命医生行为构成犯罪的理由，本案与前文所举的德国联邦普通法院1983年判决案件非常类似，德国判决对于我们判定罗香玲的罪责有无应有参考价值。
关于一线值班护士朱林燕的行为，株洲市中级人民法院认为，朱林燕作为值班护士，未严格执行一级护理的医嘱，并且在产妇疼痛原因不明确以及没有医嘱和处方的情况下擅自为其肌注杜冷丁，掩盖了症状，贻误诊治，其行为与产妇的死亡有直接因果关系，负有直接责任，构成医疗事故罪。
笔者认为，上述法院的判断是恰当的。朱林燕在以下两点上严重违反了医疗上的注意义务。一是，执行一级护理在本案被告护士的能力范围之内，却未按照医生的指示执行一级护理，这表现出护士的严重不负责任，也是对产妇生命健康的恶意漠视。二是，处方肌注杜冷丁作为一种医疗行为超过了护士的业务能力范围，应该根据医嘱执行，而朱林燕却擅自处方，并实施了注射。《中华人民共和国护士法》第21条规定，“护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。”根据该条，紧急情况除外，护士没有处方的权限。因此，朱林燕的擅自处方行为严重违反了护士基本执业守则的要求。在此基础上，如果可以认定，当时患者已经表现出了明显的危险状况，并且以朱林燕的能力和经验，能够认识到此危险，却没有及时报告，擅自注射，那么这样的行为可以被认定为“严重不负责任”的医疗事故犯罪行为。
2.李建雪医疗事故案
第二例是福建长乐市医院妇产科医生李建雪医疗事故案，这是福建省首例医疗事故犯罪案件，因媒体的报道而备受关注。〔46 〕本案中，2011年12月31日晚，产妇侧切顺产一健康女婴。产房护士向妇产科医生李建雪报称产妇产后出血较多。李建雪赶到，发现产妇宫缩欠佳，便给予促宫缩、补液等治疗，见宫缩转好仍有持续性出血，就汇报上级医生王玉兰（第一次报告）。王玉兰赶到产房，在李建雪等值班人员的协助下进行了修补手术。当晚22点50分，修补手术结束，出血基本止住。王玉兰嘱李建雪再观察两个小时，待生命体征平稳推回病房，此后离开产房，回值班室休息。此后，产妇处于出血性休克状态，且状况逐渐加剧。但是，值班助产士和李建雪没能正确判断出产妇生命体征指标不正常，因此，没有引起警觉。1月1日凌晨1时交接班前，李建雪发现产妇尿量偏少，便让护士推了一针速尿剂。半小时后李建雪发现尿量仍未增加，即打电话向王玉兰报告（第二次报告）。王玉兰问李建雪产妇状况如何，李建雪说好；王玉兰接着问有无出血，李建雪说没有；王玉兰又问脉率、血压是否正常，李建雪回答正常，就是没尿。王玉兰依据李建雪的口头表述，认定产妇只是补液不够，指示加大补液量。李建雪根据指示继续补液，待产妇有尿液排出，认为病情趋于稳定，离开产房前指示将产妇转入病房，又到病房护理站交待值班护士一级护理，然后回值班室。第二天2时35分许，产妇被送出产房。2时45分，在病房护理站，产妇被搬上病床后，生命体征指标出现变化，面色苍白，烦躁。但值班护士以为是搬动等其他原因所致，没有引起警觉，也没有向李建雪报告。3时20分，产妇出现谵妄表现，值班护士才报告。李建雪赶到后发现产妇有生命危险，立即电话报告王玉兰（第三次报告）。王玉兰又通知三线医生及内科会诊，组织抢救，但抢救无效，4点30分宣告产妇死亡。福建省、福州市两级医学会认定产妇因产后出血致失血性休克死亡。医方对病情认识不足、抢救措施不力，与患者的死亡存在因果关系。本病例为一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。事发后，公安机关向检察院移送审查医生王玉兰和李建雪，长乐市检察院决定以医疗事故罪只起诉李建雪。
上级医生王玉兰也被公安机关移送检察机关审查，虽然最后没有被列为起诉对象，但仍有必要分析一下不起诉的法理依据。在整个医疗过程中，王玉兰作为待命医生参与诊疗，因此，不需要全程跟踪了解产妇情况，只需要根据一线值班医生李建雪的报告进行应对。王玉兰先后三次接到李建雪的报告。在接到第一次报告和第三次报告时，报告的内容表明患者出现了明显的异常情况，并且对此情况的处理已经超过了李建雪的业务能力范围，在这种情况下，王玉兰亲自到达医疗现场，对患者进行诊断，并立即采取了手术、抢救等应对措施，这一系列应对是妥当的。
最有可能引发争议的是，王玉兰在接到第二次报告时，没有亲自到达医疗现场，这是否存在过失。根据前文的判断规则，待命医生在接到一线值班医生的报告之后，未必一定亲自出诊，只有在根据报告的情况能够预见到具体的危险，却仍然轻率处理，不亲自出诊的情况下，才能够认定为严重不负责任。而在本案中，根据李建雪的报告，除了没有排尿之外，患者的生命体征没有出现明显异常；王玉兰针对患者的排尿问题，指示加快补液，医嘱得到执行后，产妇有尿排出，所报告的症状也消除了。如果没有证据表明有其他特殊的情节足以引起待命医生的警觉，仅根据上述事实，难以判定王玉兰接到第二次报告后不亲自达到医疗现场进行诊断属于“严重不负责任”。因此，笔者认为，检察机关不起诉王玉兰的决定是正确的。可以参照德国联邦普通法院1983年判决和罗香玲医疗事故案判决中对待命医生的责任认定。
本案中争议最大的是，李建雪在抢救产后出血的产妇的过程中是否严重不负责任。相对于待命医生王玉兰而言，李建雪是负责在第一时间作出处置、报告危险情况的一线值班医生。31日晚间，李建雪得知产妇术后宫缩欠佳、阴道持续出血的情况后，立即到产房进行了常规性处理，并报告王玉兰，又协助王玉兰顺利完成了手术。在第二天凌晨交接班时，发现产妇排尿量少，注射速尿针剂后症状没有改善的情况下，立即报告王玉兰，并按照王玉兰的指示采取了应对措施，直到排尿量增加才进行交接班，并对值班护士作了医嘱。在上述各个阶段，李建雪尽到了作为一线值班医生应尽的注意义务。
最有可能引发争论的是，31日晚产妇接受修复手术后，在产房接受观察这一期间内已经处于出血性休克状态，但是，李建雪没有意识到这一情况，因此，没有及时向上级医生报告；也因此在此后的治疗中给产妇静脉推了一支不利于出血性休克抢救、低血容量时不宜应用的速尿针剂。即使在客观上李建雪的处置的确有错误，但是，在认定其刑事责任时，必须证明李建雪应该认识到却因严重不负责任没有认识到产妇当时的危险状态。应用前文提出的判断规则，是否“应该”认识到取决于以李建雪的能力和经验为前提，法律上能否期待其在当时的情况下有可能认识到产妇处于出血性休克状态。这有赖于控辩双方的取证，如果没有证据证明，已经出现了明显的足以让像李建雪一样的在一线值班的医生觉察到危险的症状，或者李建雪在值班期间擅离职守或其他不慎重的原因而导致没有预见到上述危险的，就不宜追究李建雪的刑事责任。参照前文所举的德国联邦普通法院1983年判决案件和日本下级法院判决案件，两案中，一线值班医生的确因为自身能力或经验的不足没能像一名有经验的医生一样作出正确的判断，但是法院并没有因此而追究其刑法上的过失责任，其中的根据对于我们判定李建雪的罪责有参考价值。
结语
医疗资源配置的空间性差别和时间性差别客观存在，因此，要求医疗方随时随地都提供最理想的医疗服务过分严苛，也不现实。法律在设定医疗上的注意义务时，核心问题是，如何合理分配上述差别带来的风险。
针对医疗资源配置的空间性差别，法律原则上科处给医疗方与其实际拥有的医疗资源相应的注意义务。并且，从保护患者的角度出发，设定了医疗水平的最低标准，因为这一标准的设定是以医疗资源配置的绝对可能性为前提的，因此，对于医疗方而言也不是过于苛刻的要求。为了消除医疗资源配置的空间性差距对医疗质量的影响，进一步科处给医疗方转院义务。这一义务的科处以对转院必要性的认识、转院的可能性和操作的容易性为前提，因此，也不至于给医疗方带来过重的负担。无论上述哪一种情况，为了构成医疗事故罪，要求医务人员必须有可能认识到医疗资源配置的重大不足以及在这种状态下继续实施治疗或不及时安排患者转院所伴随的具体危险，换言之，原则上有认识的冒险行为是处罚的必要条件。只有在紧急医疗和医疗资源配置绝对不足这两种情况下，有认识的冒险行为才可以得到允许，医疗资源配置不足导致诊疗失败的风险由患者方承担。
篇2
一、实习医生职责
第一条 学生到达实习岗位后，称为实习医生。实习医生在上级医师的指导下，参加门诊、急诊、病房、夜班及节假日的值班工作。实习医生在病房实习期间实行24小时值班制。
第二条 实习医生在病房实习时，应在上级医师的领导下，护士长的指导下随时掌握所管理病人的病情、情绪、饮食、医嘱执行情况。发现特殊情况，应立即进行诊视，并及时向上级医师报告，在上级医师指导下进行处理。
第三条 实习医生接到新病人入院通知后，应立即在上级医师指导下，认真检查，及时处理，并在24小时内写好完整病史。在检查病人时，态度要认真严肃，男实习医生作妇科检查时，必须有第三者在场。
第四条 对危重病人的记录应迅速及时完成，并必须随时将病情变化、处理、检查结果及上级医师意见，记入病程日志。抢救记录是极为重要的病史资料，必须做到及时、正确、完整、详细。各项记录都必须有明确的时间记载，字迹必须清楚，不准涂改。
第五条 病人转科、转院（包括转出、转入）时，应及时写好转科、转院记录或病史小结。病人出院或死亡后，应在上级医师指导下，及时完成出院记录或死亡记录。
第六条 实习医生根据病人病情的需要书写化验、X线等检查通知单及一般医嘱处方等，各种检查报告要及时按规定贴在病史卡上。
第七条 在主任或上级医师查房时，实习医生站在病员左侧，详细报告所管理病员检查结果，诊疗意见，并详细记录主任或上级医师查房时医嘱，以便执行。
第八条 所管理的病人在请其他科会诊时，应陪同会诊医师诊视，并记录会诊意见。
第九条 实习医生在完成医疗工作的同时，应兼学护理，主动协助护士做好所管理病床的护理工作。
第十条 实习医生离开病房，应将自己所管理的病人情况，向值班医师交代清楚。在一个病区实习结束时，应写好交班录。在开始新的病区实习时，应写好接班录。
二、实习医生守则
第一条 实习医生必须服从实习医院党政领导。遵守实习医院的各项规章制度。在业务上直接对上级医师负责。
第二条 实习医生在门诊实习时，应做好开诊前的准备工作，门诊结束后，做好诊室清洁工作。在病房实习时，应提前半小时进入病房。在班时不得擅自离开职守，如因需要离开时，须经上级医师批准，并向值班护士告知去向。
第三条 实习医生在病房实习期间，值夜班的一般应于第二天查房处理完毕后方可离去休息。星期天或假日不值班者，也应于上午查房完毕后方可离去休息。
第四条 参加节假日值班时，原则上可按所在医院住院医生休息规定处理。但补休天数不得超过三天。
第五条 实习医生所写的各项记录、医嘱、处方、检查单、病假单等都必须经过上级医师签名后，才能生效执行。
第六条 实习医生在医疗上如有疑问时，应随时报告上级医师，不能粗枝大叶，擅自处理。在医疗上如有意见与上级医师不一致时，应服从上级医师的处理意见。
第七条 实习医师必须遵守下列考勤制度：
（一）实习医生在实习期间不放暑、寒假
（二）实习医生因病请假者，应持有规定的医疗单位的疾病证明单，并及时报告实习所在科室。
（三）实习医生在实习期间一般不准请事假，特殊情况的须说明理由，或附必要的证明，经批准后方可离院。事假一天的由带教医师批准；一天以上三天以内的由班级辅导员与带教医师及时联系共同批准，有一方不同意的就不准离院；三天以上的应报学校有关部门批准。凡事假一天以上的（不包括一天），都须持有书面请假单。而利用其它方式请假的一律无效，作旷课论。
（四）一学年中旷课累计3天或3天以上者，视情节轻重给予纪律处分。如在同一实习科目内，旷课达3天或3天以上者，除给予必要的纪律处分外，该科室实习成绩按不及格论，并在毕业实习结束后，视其表现决定是否给予补实习。
（五）一学年中旷课累计达10天或10天以上者，令其退学。
（六）实习生因病、事假累计达该实习科目时间的1／4者，不给予成绩，待毕业实习结束后补实习。
（七）实习生未经带教医师同意而迟到、早退的，应进行批评教育、并按迟到、早退的实际次数，每次扣1分（从平时实习成绩中扣除）。
第八条 实习医生除规定或临时通知返校外，应参加实习科室的学习、病例讨论会和必要的活动。
篇3
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.653 文章编号：1004-7484（2013）-06-3396-01
中国医院协会《2007年患者安全目标》之四：建立临床实验室“危急值”报告制度。此项制度的建立和应用是检验科实施《医疗机构临床实验室管理办法》的目标之一，同时又是保障患者医疗质量和医疗安全的需要。对临床医生的治疗有着重要意义：
1 “Panicvalue”即“危急值”
当患者某种检验结果出现异常时，这种结果表明患者可能危及生命，临床医生得到检验信息后，必须迅速给予有效的治疗或干预措施，否则就失去最佳抢救时机，甚至危及生命，这个检验结果，就被称为危急值。
2 建立“危急值”报告制度
此项制度的建立是检验科为使临床医生能够在第一时间获得危及患者生命的检验结果，使患者得到及时有效的救治措施，减少和杜绝患者意外发生，确保患者的生命安全：
2.1 每名检验人员必须熟知本科“危急值”项目种类及“危急值”参考范围。
2.2 检验人员在确认仪器设备正常的情况下必须立即复查，如果复查结果与第一次结果吻合，必须在第一时间电话通知患者所在的科室经治医生或值班医生，同时在《“危急值”结果登记本》上登记，包括日期、时间、病区、床号、患者姓名、检验项目、结果、复查结果、临床科联系人、科室电话、报告人等内容进行详细记录。
2.3 检验结果出现“危急值”的标本，报告后要妥善保存，以备复检。
2.4 科室接到检验科电话后，要做好记录，并及时报告经治或值班医师，医师根据“危急值”，应迅速结合临床情况采取有效的治疗措施，必要时报告上级医师或科主任。
2.5 科室医师在采取治疗措施前，应与采标本的护士一起确认标本的采集及送检等环节是否规范，必要时复检标本。
3 应用“危急值”报告制度的临床意义
3.1 增强了检验人员的责任心和主动性 “危急值”制度的建立促进了检验人员对异常结果及时进行复查、分析，同时第一时间与科室医生联系。加强了检验人员的主动性和责任心。
3.2 提高了检验人员的理论水平及检验科的学科地位 检验科的作用是为临床科提供可靠的、及时的检验信息。在出现“危急值”时，检验人员要结合临床疾病对检验结果进行分析，这就需要检验人员不断地学习理论知识，提高自身的诊断水平和主动参与临床诊断的意识。建立“危急值”报告制度后，临床各科减少了对检验科工作的抱怨，增加了对我们的信任，检验科的地位在全院不断提高，检验医学得到了迅速发展。
3.3 增强了与临床科的沟通和服务临床的意识 在出现和复查“危急值”后，检验人员应第一时间与临床科取得沟通，变被动为主动。更最重要的是，由于我们的沟通使危重患者得到了及时有效的救治，赢得了抢救生命的时机。
篇4
一、单选题。
1、单线班处理的医嘱，由（D
）负责查对。
A
当班医生
B
夜班护士
C
晚班护士
D
下一班护士
E
护士长
2、对服用镇静、安眠药的患者，在其未完全清醒时，患者（A
）
A
不要下床活动
B可以在协助下下床活动
C可以自行活动
D必须约束肢体，防止坠床
E可以坐起
3、交接班必须认真负责，接班者应（
B
）着装整齐上班进行交接。
A
按时到达
B
提前15分钟
C
提前10分钟
D
提前5分钟
E
提前20分钟
4、特级护理患者基础护理服务内容：床上洗头（
E
）
A
2次／周
B
需要时
C
1次／日
D
1次／2周
E
1次／周
5、抢救车未用，每（
A
）也需进行清理，必须保证抢救物品处于完好备用状态。
A
一周
B
半个月
C
一个月
D
1次／三周
E
必要时
6、凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由（E
）承担责任。
A
实习生
B
进修人员
C
护士长
D卫生员
E
带教者及安排者
7、下列符合环境安全管理的是（
C
）
A
病区（部门）物品放置过多，影响行走,走道保持地面清洁干燥。
B
拖地时、拖地后无需放置防滑标志
C
使用的物品合理放置，便于患者拿取
D
病房光线昏暗
E
洗手间、浴室光线充足，地面光滑。
8、床刷消毒(
B
)，患者出院或死亡后按要求做好床单位的终末消毒。
A
1次／周
B1次／日
C
每班
D
2次／周
E
必要时
9、首问负责是指第一位接受询问的（
E
）对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。
A
护士
B
药剂师
C
医生
D
检验医师
E
医务人员
10、在进行各种诊疗护理操作前认真查对腕带，不包括（
C
）
A
科室
B住院号
C护理级别
D
姓名、年龄
E
性别、诊断
11、护士长应于一般不良事件发生(
A
)日内、组织全科人员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施，填写“护理不良事件报告表”。
A
7
B
8
C
9
D10
E14
12、用药后出现不良反应时，处理不对的是（
B
）
A
应及时报告当班医生
B
隐瞒，自行处理
C安抚病人
D马上报告护士长
E及时处理并填写不良反应报告表上报
13、凡血袋有下列情形的，一律不得发出（
A
）
A
标签破损、字迹不清
B
血袋无破损
C
血液中无凝块
D
血浆中无絮状物
E
血袋无漏血
14、什么时候可以执行口头医嘱（
B
）
A
平时
B
抢救病人时
C
病人多时
D
医生要求时
E
夜班
15、输血前，需经几人查对无误后，方可输入（
B
）
A
三人
B
两人
C
四人
D
一人
E
随便几人
16、一级护理患者的护理要点不包括（
B
）
A
每小时巡视患者
B
实施床旁交接班
C
正确实施治疗
D正确实施给药措施
E
正确实施专科护理和基础护理
17、服药、注射、输液查对制度不包括（B
）
A
严格进行三查八对
B
下一班护士查对上一班医嘱
C
注射前也应查对
D
观察用药后的反应
E
摆药后必须经第二人核对方可执行
18、关于交接班，下列说法错误的是：（
D
）
A接班时发现问题，由交班者负责。
B接班后发现问题，由接班者负责。
C因交班不清接班后发现问题，由接班者负责。
D接班者未到岗，交班人无事可提前离岗。
E对所有患者进行床旁交接。
19、下列哪些病人不需要重点床旁交接班：（
D
）
A
手术后第一天患者
B
分娩20分钟后的产妇
C
危重患者
D
一般的三级护理患者
E
病情特殊患者
20、新入院病人护士长要在（
A
）内与病人见面交流
A
24h
B
48h
C
36h
D60h
E72h
21、下列哪项不属输血时查对内容：（
E
）
A
床号
B
交叉配血单
C
血型
D
血袋号
E
护理级别
22、手术切除的活检标本应由谁核对：（
A
）
A
洗手护士与手术医生
B
洗手护士与巡回护士
C
手术医生与巡回护士
D
洗手护士与麻醉医师
E
手术医生与麻醉医师
23、下列哪项不是备药前要检查药品的质量内容：（
B
）
A
检查瓶口有无松动
B
检查患者过敏史
C
检查药液有无浑浊
D
检查输液袋有无漏水
E
检查生产日期、有效日期、批号是否清晰
24、
输血前后、连续输不同供血者的血液时冲管液体是：（
B
）
A
10%氯化钠
B
0.9%氯化钠
C
复方氯化钠
D
5%盐水
E
5%葡萄糖
25、一切抢救物品、器材及药品必须完备，不是“五定”的是：（
A
）
A
定期更换
B
定人保管
C
定位放置
D
定量存放
E
定期检查维修
26、一般不良事件，当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度。护士长（
D
）内报告护理部。
A
24小时
B
36小时
C
48小时
D
72小时
E
96小时
27、患者伤情认定中二级是指(
)
A跌倒导致患者死亡。
B跌倒时意识障碍或各种脏器出血有生命体征变化，造成器官组织损伤导致严重功能障碍等后果。
C各种骨折，、肌肉、韧带损伤，有严重功能障碍，造成轻度残疾等严重后果。
D各种骨折、肌肉、韧带损伤，有轻微功能障碍，但未造成致残等严重后果。
E皮肤擦伤、裂伤、软组织损伤，无功能障碍。
28、抢救患者时处理正确的是（
B）
A医生下达的口头医嘱，执行者须大声复述方可执行。
B医生下达的口头医嘱，执行者须大声复述两遍复核无误后可执行
C抢救完毕，医师无需开医嘱。
D安瓿用后马上丢弃
E抢救完毕，医师补开医嘱可不签名。
29、为患者抽血做交叉配血试验，抽血时要有2名护士核对无误后方可执行，一名护士值班时，由（
E
）协助
A
白班护士
B陪人
C
实习同学
D卫生员
E
值班医师
30、抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应（B
）
A
与实习同学重新核对
B确认无误后，方可执行
C立即执行
D
如发现错误，不需重新填写化验单和条形码。
E
在错误条形码上直接修改
31、输血后处置不对的是（E
）
A完成输血操作后，再次核对医嘱。
B再次核对患者床号、姓名
C确认无误后签名
D将交叉配血报告单粘贴在病历中
E将血袋置于医用垃圾桶内
32、患者进入手术室后在麻醉实施前必须由具有执业资质的(
E
)共同核查。
A手术医师和麻醉医师
B、麻醉医师和手术护士
C手术医师和手术室护士
D麻醉医师和巡回护士
E手术医师、麻醉医师和手术室护士
33、值班护士下列哪项不对（B
）
A认真执行查对制度
B夜班患者诉睡不着，护士马上予以安定口服
C密切观察、记录危重病人病情变化
D
做好抢救准备和抢救配合
E如实记录抢救过程
34、不属于晚间护理的内容是（
C
）
A
整理床单位
B
口腔护理
C为患者梳头
D
会阴护理
E
足部清洁
35、实习、进修人员发生的护理缺陷或安排卫生员、护理员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，由（
E
）承担责任。
A
实习、进修人员
B
卫生员、护理员、陪人
C
实习、进修人员和带教者
D卫生员、护理员、陪人及安排者
E
带教者及安排者
36、查血型、合血的病人必须执行的（
C
）原则。
A一人一采
B
多人一采
C
一人一采一管
D
多人多采
E
一人多管
37、严重不良事件发生后，报告时限不超过（
C
）
A
5分钟
B
10分钟
C
15分钟
D
30分钟
E
1个小时
38、护士长于一般不良事件发生__内、严重不良事件发生__内组织全科人员进行分析讨论（
A
）
A
7日
1-3日
B
10
3-5日
C
15日
5-7日
D
20日
7-10日
E
30日
15日
39、对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定（
C
）
A
不予处罚
B
从轻处罚
C
从重处罚
D
奖励
E
保护
40、防盗安全管理要求晚（
B
）清点、劝导探视人员离开，锁好大门。
A
8点
B
9点
C
9点半
D
10点
E
不要清点，多项选择题
41、手术当日，病房护士与手术室护士进行患者交接时，应查对（
C
）
A
只要患者腕带标识的各项内容。
B
只要交接患者手术部位的标识情况。
C
不但应查对患者腕带标识的各项内容，还应交接患者手术部位的标识情况。
D
不要交接以上内容。
E
患者护理级别
二、多项选择题
1、医嘱查对制度查对内容包括（ABCDE
）
A
医嘱单
B
执行卡
C
隔离标识
D
护理级别
E
电脑医嘱
2、输血后查对：完成输血操作后，需再次核对（
ABCDE
）
A
医嘱
B
患者床号、姓名、血型
C
配血报告单
D
血袋标签的血型、编号
E
采血日期
3、下列符合值班制度“十不”内容的是（
AE
）
A不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范
B
在工作区吃东西
C
接待私人会客和打私人电话
D
与患者及探陪人员争吵
E
不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利
4、下列属于特级护理的是（
ABDE
）
A
病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者
B
重症监护患者
C
生活完全不能自理且病情不稳定的患者
D
各种复杂或大手术后的患者
E严重创伤或大面积烧伤患者
5、当患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根据病情实施力所能及的抢救措施，如（
ABCE
）
A
吸氧吸痰
B
测量血压
C
建立静脉通道D
静脉推注肾上腺素
E
行人工呼吸和心脏按压
6、护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如（ABCDE
）
A
护理缺陷
B
药物不良反应
C
仪器设施所致不良事件
D
患者走失
E
安全防护情况下的跌倒
7、患者安全管理包括（ABCDE
）
A防坠床
B防烫伤
C防跌倒
D
防误吸
E
防导管脱出
8、为保证患者饮食卫生应做好（ABCD
）的卫生管理及宣教工作。
A
卫生员
B
配餐员
C陪人
D
探视人员
E
医生
9、首问负责制度形式包括（
ABDE
）
A
面对面回答询问
B
回答电话咨询
C
受理来信来访
D
以上都不对
E以上都对
10、下列符合首问负责制度的是（
ABDE
）
A
属于本人职责范围内的问题，立即给予答复。
B
属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，按领导指示答复。
C不属于本部门、本人职责范围内的问题，告诉病人这件事不归我管，我不知道。
D
对于不能马上回答的问题，记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。
E
不属于本部门职责的问题、积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待。
11、对(ABCDE
)
实施腕带标识。
A
意识障碍、语言沟通障碍的患者
B
120接诊的急诊患者
C
输血患者
D进入ICU抢救的危重患者
E
7岁以下儿童、无自主活动能力的重症患者
12、护士交接班时，交班者应向接班护士介绍病房内使用重点药物情况，以利于接班护士继续执行用药后的观察。重点药物包括（ACDE
）
A细胞毒性药物
B
维生素类药物
C
心血管药物
D
中枢性肌松药
E
抗精神失常药、中枢镇静催眠药等
13、输血前查对应包括（
ABCDE
）
A
采血日期
B
血液有无凝血块
C
血袋有无破裂
D交叉配血报告有无凝集
E
血型
14、清点药品时和使用药品前要检查（ABCDE
）内容，符合要求方可使用。
A
标签
B
失效期
C包装是否完整
D
生产批号
E
药品是否变质
15、三查是指（
ABCDE
）
A备药时与
B
备药后查
C发药前查
D注射、处置前查
E发药、注射、处置后查
16、八对是指对（
ABCE
）
A床号、姓名
B药名、剂量
C浓度、时间、用法
D性别
E药品有效期
17、备药时要检查(ABCDE
)
A药品是否在有效期内
B水剂、片剂有无变质
C安瓿、注射液瓶有无裂痕
D输液瓶（袋）有无漏水
E药液有无浑浊和絮状物
18、以下处理正确的是（
ABCE
）
A
备药后必须经第二人核对，方可执行。
B
麻醉药用后保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本登记
C
使用多种药物时，注意有无配伍禁忌。
D
发药、注射、输液时，患者如提出疑问，继续使用。
E
对易致过敏药物，给药前需详细询问患者有无过敏史。
19、为患者抽血做交叉配血试验应认真核对交叉配血单和患者血型化验单上的（ACDE
）
A床号
B诊断
C姓名
D年龄
E
住院号
20、抽血（交叉配血）前须在盛装血标本的试管上贴好写有（ABCD
）等的条形码，条形码字迹必须清晰无误。
A病区（科室）
B床号
C住院号
D患者姓名
E
患者性别
21、输血前血液及用物查对执行有误的是（
BE
）
A检查血袋上的采血日期
B血液少许外渗立即用胶布粘贴好
C血液外观清亮、无溶血可使用
D血液无凝血、无变质后方可使用
E
输血器及针头不需检查
22、使用灭菌物品和一次性无菌物品正确的是（
ACE
）
A检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、
B灭菌效果指示标识不符合要求继续使用
C发现物品过期、包装破损停止使用
D包装不洁冲洗干净后再使用
E未达灭菌效果等，一律禁止使用。
23、符合无菌物品管理的是（
ABCDE
）
A
科室指定专人负责无菌物品的领取
B专人保管
C定期清点
D分类保管
E
确保产品外包装严密、清洁、无菌物品无潮湿
24、患者术前准备正确的是（
ABCD
）
A患者接入手术室前，手术室接患者人员与病区当班护士共同核查患者信息
B核查患者手术名称与手术部位准确无误
C手术患者佩戴腕带
D贵重物品交由家属保管
E
患者可戴假牙等进入手术室
25、患者进入手术室后
必须由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在（
BCD
）共同对患者身份和手术部位等内容进行核对并签名。
A关闭体腔后
B麻醉实施前
C手术开始前
D患者离开手术室前
E关闭体腔前
26、值班护士下列哪项不对（
BE
）
A危重患者抢救时暂不交接班
B中午班交待白班十分钟后看皮试结果
C医嘱未处理不交接班
D物品数目不清楚不交接班
E交班志未完成先交接班，交班后再写。
27、抢救车内必备药物有（
ABCDE
）
A
肾上腺素
B
西地兰
C
尼可刹米
D
洛贝林
E
阿托品
28、护理不良事件包括（ABCD
）
A
护理缺陷
B药物不良反应
C
患者走失
D
安全防护情况下的跌倒
E患者突然发生病情变化
29、对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患，避免严重不良后果发生的科室和个人（
DE
）
A
不予处罚
B
从轻处罚
C
从重处罚
D
奖励
E
保护
30、防火安全管理要求（
ABCD
）
A
病区内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。
B
保持消防通道通畅，有明显的标志，不堆堵杂物。
C
保持消防设施完好。
D
医护人员能熟练应用消防设施和熟悉安全通道。
E
实施人性化管理，病陪人可予以吸烟。
31、患儿安全管理中要求（
ABCDE
）
A
玩具选用较大、不易误吞的物品。
B
禁止玩弄刀、剪及易破损的物品。
C
工作人员工作服上不使用大头针、别针等
D
针头、刀剪、玻璃等锐器不能遗留在病房内
E
耐心向家属做好解释工作，防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等意外事件发生。
32、护士用药前应询问病人用药情况，并告知病人或其家属（
ABCD
）
A
将要使用的药物的名称
B将要使用的药物的用法用量
C将要使用的药物的可能存在的不良反应
D将要使用的药物的注意事项等
E
以上都不是
33、使用过敏药物前应详细询问（
ABC
）
A
有无用药过敏史
B有无家族药物过敏
C有无食物过敏史
D不要询问，直接做皮试
E
是否进食
—
篇5
时间：08:00---20:00
1. 接清病人各种治疗及护理用物，如体温计、听诊器、简易呼吸器、血糖仪、计算器、直尺、手电筒等。
2. 参加晨会交班，掌握病区危重病人病情。
3. 与夜班护士认真进行床旁交接班，全面评估病人情况。
4. 认真观察病人生命体征变化并详细记录护理记录单，发现问题及时报告医生，并配合医生做好危重病人的抢救工作。
5 按时执行各项定时护理如：口护、会阴擦洗、气管切开换药。
6 保持床单元整齐、整洁，定时为病人进行皮肤护理，确保各种管道通畅并妥善固定防止脱落。
7注意临时医嘱和治疗的记帐。填写治疗用物清单。
8 病人外出检查时根据病情准备途中所用物品并陪同，途中注意密切观察病情，必要时就地抢救。
9. 病人转科时认真填写相关表格，护送病人多相应科室并与病房护士床头交接班。
10. 热情接待新病人，负责新转入病人急救物品的准备，及时、妥善安置病人，向其家属做健康宣教。
11. 全面负责所管病人的生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导。
12. 每天更换呼吸机、吸氧湿化瓶及灭菌注射用水，每周一负责更换所管病人的吸氧管、肝素帽、子母引流袋，每周二、四更换心电监护电极片。
13 每天14：00---15：00与主班共同进行晚间护理，如：温水擦浴、面部清洁、口腔护理、尿道口护理、足部清洁等。
14. 家属探视时间不得离开病人，热心接待家属，耐心解答家属疑问，具体病情由值班医生讲解。
15. 病人转科、出院或死亡时，在保洁员协助下进行终末消毒处理。
篇6
1传统交班方法以往的传统交班方法是，在夜班护士每天向全科报告交接班记录后，由值班医生补充相关交接内容，交班结束。未进行床旁交接班。
2新式交班方法
（1）交班流程：新式的交班方法参与人员主要包括在班护士、接班护士、交班护士、护士长，交接班护士进病房的先后顺序为交班护士、接班护士、护士长、其他护士。进入病房后，由接班护士与护士长对患者进行问候，贯彻人性化护理管理理念。护士在交班时要保证语言描述清晰明了，理清患者床头的记录资料，实时掌握病区每一位患者的动态，了解分清骨科危重症患者、新入院患者，对于接受手术的患者要明确其术前术后的护理措施，保证护理工作落实到位。同时，还要加强监督、检查、管理、点评工作，交班人员要向接班人员交代清楚患者的病情发展、治疗情况、护理方法、用药状况、治疗效果等方面。
（2）交接班内容：全体在班护士都必须参与交接班工作内容报告，与值班医生共同完成交班工作。要求交班内容具有重点性、针对性，口头阐述要简洁扼要，交接时间控制在15min以内。交接内容如下：骨科病区内所有患者的调动情况，重症患者与新入院患者的资料更新情况，患者的手术方法、治疗效果、病情发展等方面。对于一般的骨科患者，主要的交接班内容包括患者的皮肤情况、精神状态、输液情况等方面。接班护士必须要认真、仔细地听取交班内容，若存在模糊不清的问题要及时向交班护士反应。护士长根据当天的交班内容予以点评，点评内容主要为护理记录是否书写完整、基础护理的完成情况、专科护理的完成情况、床边交接内容是否完善等方面，而且要提出存在的不足与因素，通过讨论分析制定合理、有效的护理方法，并在当天落实到位。
（3）交接内容点评：全体在班护士都必须参与交接班工作内容点评，由责任护士简洁明了的阐述病区患者的病况与特别需要注意的事项，全体护士都必须认真听取护士长的点评内容，若对护理内容产生质疑且存在模糊地方时，可以向护士长提出，通过交流讨论的方式来处理问题。
二结果
采用传统交班方法后，骨科病区患者的满意度为72%，骨科医师的满意度为80%。采用新式交班方法后，骨科病区患者的满意度为94%，骨科医师的满意度为95%。由此可见，新式交班方法的落实效果更显著，适合用于骨科病区的交接班工作中。
三讨论
1提高安全质量教育力度
以评价考核的方式来提高护士的法律知识、风险意识、责任心，通过总结夜班护士的工作状况，找出存在的问题与隐患，保证骨科病区患者的护理质量。定期向病区患者开展安全质量教育活动，降低护理纠纷事件的发生率。
2加强基础护理
工作只有在实际的护理工作中不断的调整修改、完善管理，才能够从根本上提高患者的护理满意度。护理人员通过与患者的交流沟通，了解患者的心理压力与负面情绪，制定出合理有效的护理措施，进一步做好基础护理工作。此外，还要改善患者的疼痛状况、睡眠质量、饮食习性等方面，通过人性化护理的方式来提高患者对护理人员的信任值与满意度。
3加强病区规范管理
通过运用早交班的方式，对患者的实时病情发展进行掌握。交接班时利用简洁扼要的总结语来评价前一天的护理工作内容，善于发现护理人员之间存在的漏洞与问题，并及时提出予以修改调整。针对具有可预见性的患者，利用以往所积累的临床护理经验来采取相应的防范措施，将风险事故的发生率控制到最低。
4加强培养护理
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1 常见的由于查对不严而导致的护理差错事故
1.1 异物遗留在体内 清点制度执行不到位或清点马虎，操作中不当致器械损伤或缝针丢失，术中增加物品未及时记录，术前与术后物品数目不相符，未及时告知。
1.2 手术患者和手术部位（上下左右）的错误：患者同时接入手术室查对不严，对称性的部位核对不全，病历或通知单上书写不清楚。
1.3 输血输液及用药引起的错误 执行口头医嘱时，核对不到位，错误执行口头医嘱；未严格核对患者用药过敏 史，导致药物过敏；输血前未严格执行双人核对导致严重差错事故。
1.4 手术标本保留引起的错误 标本丢失，未及时固定标本而影响取材，标本名称与标本不符。
1.5 手术摆放不当导致患者肢体功能障碍。皮肤压疮、俯卧位时眼球压迫致眼部损伤等。
2 查对实施方法
2.1 患者的接送及入室查对制度
2.1.1 接患者查对制度 术前一日巡回护士根据手术通知单，填术患者术前访视单，核对患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号，手术间及手术时间等，访视患者。手术当日根据手术时间，值班护士到病房接患者，持病历与病区护士共同到患者床旁核对以上各项内容、麻醉方式及物过敏试验结果、术中用药过敏试验结果、交叉配血试验结果等并查看皮肤完整情况，备皮情况及更衣情况等，双方认可后签名。
2.1.2 入室查对制度（严格执行双人查对） 值班护士接患者进入手术室后，巡回护士应再次查对患者床号、姓名、性别、年龄、术前诊断、麻醉方式、手术名称及部（上下左右）；查配血报告及术前用药、药物过敏试验结果等，正确无误后接入手术间。麻醉医生和手术医生进入手术间再次核对并填术患者核对卡。
2.1.3 送患者查对制度 手术结束后由巡回护士与麻醉医生共同将患者送回病房。手术室护士向病房护士交接麻醉方式、手术名称、输血输液及伤口引流情况，查看皮肤及带回物品等确认无误后共同签名。
2.2 术中输血、输液及用药的查对
2.2.1 输血的查对 取血由值班护士持病例在血库取血，与血库人员共同核对患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号，准确无误后再将配血单与血袋进行查对，查血型、血袋号、交叉配血试验结果、血量、血液种类，确认无误后将血取回。值班护士、麻醉医生和巡回护士三人再次查对病历、配血单及血袋共同核对以上各项内容，准确无误后方可输入。输血过程中应严密观察患者有无输血反应。血袋应保留手术结束后24 h方可丢弃。
2.2.2 输液、用药的查对 术中用药多为执行口头医嘱，必须复述医生口头医嘱，医生确认无误可给药，给药后应在复述一遍。
用药前三查十对：三查即用药前查、用药中查、用药后查。 十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。液体使用前检查瓶口有无松动，瓶身有无裂纹，液体有无浑浊、絮状物。
术中应用抗生素时必须再次查对过敏试验结果为阴性并与台下医生或第一助手核对后方可使用。
使用后的空安瓿应保留至手术结束，以备查对。
2.3 手术物品的清点及查对 手术前核对无菌包外指示胶带灭菌标志合格，包内灭菌指示卡合格，手术器械配备齐全。方可进行手术。
手术开始前，洗手护士与第二助手、巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次两遍，点完后由巡回护士复述一遍，洗手护士确认无误后巡回护士将数字准确记录于手术护理记录单上。关闭体腔或深部切口前，巡回护士、洗手护士应共同清点器械及物品，与术前纪录的数字核对无误；缝合至皮下时及缝合完毕分别再次清点。洗手护士不可将台上的纱布、纱垫等物品交与台下做其他用途；台上不慎掉下的器械及物品应由巡回护士及时收起，不得擅自带出手术室。术中临时增加物品时，应由此台手术的巡回护士供应并及时记录。如发现数目与术前不相符时，应及时告知医生停止手术，共同查找，直到找到才可关闭。手术结束后，由洗手护士对所用器械物品再次自行查对。
2.4 手术标本的查对
2.4.1 冰冻切片的标本，应由巡回护士将标本放入标本袋内，贴上标签，注明科室、姓名、住院号、性别及标本名称，连同写好的病理标本冰冻检查同意书与病理检查单交专人送检。
2.4.2 一般病理检查标本，术毕由器械护士处理，将标本及标本牌放入10%福尔马林固定液中的，与病理检查申请单核对后放在指定位置，由专人送检。送检前再次核对无误后，将标本、病理检查申请单及标本登记本一起送至病理科，与病理科人员核对无误后签名。如手术中采集的标本较多时，应采集一个就及时交与巡回护士连同写好的标本牌共同放入标本盒内。
2.5 患者摆放时查对，摆放患者功能，术中多次查看患者压迫的皮肤有无破损，压迫的部位应及时按摩促进血液循环。
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昨日下午，受乐山市卫生局党组的委派，分管医政的该局副局长李五节（昨误为李武杰）、该局医疗机关管理办公室副主任李丽平向本报记者通报了“6.10医疗事件”有关情况。据李称，7月6日早上，局党组书记、局长童文全得知此事件后，紧急召开党组成员会，专题研究此事，并决定马上将此事汇报市委、市府和省卫生厅，同时组成市、区联合调查组，着手调查，核实是否给张武祥输入了异型血。当日下午，李丽平率5人调查小组进驻红会医院。与此同时，闻讯后的市委书记陈德玉，在北京学习的市长黄明全及分管副市长等领导都高度重视此事，多次指示“必须严肃处理，以此警示全市的医务工作者，必须珍视病人的生命”。
7月6日晚，联合调查组作出结论：在治疗过程中给张武祥输入异型血的事实存在，总共输入近300毫升；异型血加速了张武祥病情的恶化，导致其死亡。7月7日，红会医院内部进行了技术讨论，结果认定系“责任事故”；昨日上午，市中区医疗事故鉴定小组正式鉴定为：一级医疗责任事故。主要责任人系化验科主管技师杨加玉，次要责任分别是当班护士李慧明、值班医生李悦元。
李五节称：“行政调查和技术鉴定已经结束，怎样处理，将责成市中区卫生局按干部管理权限对责任人依法、依规、依纪进行严肃处理，决不姑息！并以此为血的教训，让全市医务人员警钟长鸣。”
回到报社后，李五节电告记者：市局已责成市中区卫生局局长张正亦亲自带队进驻红会医院，继续查处此事。
6月10日晚8时30分，张武祥死亡，乐山红十字会医院决定“封存”有关原始病历。但在封存之前，张武祥的“配血试验报告单”、“临床护理记录单”以及医生的病程记录，这几个致命证据却凌乱地放置于办公室，一有心人妥善收藏了这些东西并将其复印件邮寄给本报。
“配血试验报告单”清楚地记录了病人的情况：血型O型，年龄64岁……在“交叉配血试验结果”栏内，赫然写着两位献血员的有关资料：向洪建（编号3442），血型A型；李志强（编号3439），血型A型。配血报告者为检验科主管技师杨加玉，输血执行者是外一科当班护士李慧明。
杨加玉“失误”得太令人费解了！经杨之手两袋各200毫升的A型全血拿到了外一科，并通过值班医生李悦元、值班护士李慧明等多个环节，挂到了37号床张武祥的输血架上。
签名栏内写满“李慧明”三字的那份“临床护理记录单”清楚地记录着“致命过程”：下午1时35分，第一袋200毫升A型全血开始输入张的血管，此时，“病情记录”为“患者诉心慌不适”；1时40分，李慧明量得病人的脉搏为112次／分，呼吸27次／分，血压9／6kpa，她似乎觉得有些不对劲，“立即报告医生”，而李悦元“医嘱加压输血”。仅10分钟，200毫升A型全血一滴不剩地输入了O型血病人张武祥的体内！1时45分，第二袋200毫升A型全血又挂上了，输了一半即100毫升后，病人反应剧烈，李慧明又报告了李悦元，此时，李才下令“立即停止输血”，并于1时50分采取了“补救”措施……
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【摘要】目的探讨重症创伤急诊的有效护理措施。方法 通过回顾性分析，对我院救治的132例重症创伤患者的预后进行总结。结果通过全面护理，重症创伤抢救成功率有较大程度的提高。结论做好重症创伤患者的全面护理对提高患者抢救成功率及减少并发症起重要作用。
【关键词】 重症创伤； 急诊； 全面护理
【中图分类号】R324.71【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2011）09-0045-02
创伤是机械因素引起人体组织或器官的破坏。根据发生地点、受伤部位、受伤组织、致伤因素及皮肤完整性而进行分析。严重创伤可引起全身反应，局部表现有伤区疼痛、肿胀、压痛；骨折脱位时有畸形及功能障碍。严重创伤还可能有致命的大出血、休克、窒息及意识障碍重症创伤是指突发的严重创伤，瞬间造成躯体的系统功能损害。重症创伤的护理是护理学的重要组成部分，是涉及多层次，实践性很强的学科，是对急危重症患者及时做出护理诊断并迅速、准确、有效的做出救护。是我院护理团队工作能力的体现。我院急诊科2009年4月至2010年6月共护理了重症创伤患者134人，现整理报告如下
1 临床资料
一般资料：我院2009年4月至2010年6月共收治134位重症创伤患者，男93例，女41例，年龄18至55岁（受伤前均为健康人）医护人员到达现场救治时间或来院就诊时间分别是伤后10分钟至伤后3小时。其中交通事故伤95例，摔伤31例，机械伤5例，锐器伤3例，创伤指数均在15以上，均需入院治疗。
2 急救护理方法
2.1 充分准备：当急诊室打来电话通知有需要住院治疗或紧急手术患者时，护士要立即根据工作人员叙述做好充分准备（气垫床、牵引床、牵引物品）抢救物品包括心电监护仪、吸氧装置、吸引器等（严格执行“五定”制度，即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证抢救时使用）如需立即手术，还应备好普鲁卡因皮试液以及其他抢救药品和各种无菌急救包等。
2.2 科学创伤评估：患者入急诊科,护士主动迎接,边问边看边检查,具体方法如下。看即观察意识、面色、表情、姿势、呼吸、瞳孔、伤处情况等。问即询问受伤史、伤口部位、伤后时间、处理情况、循环意识、呼吸状态等，根据以上因素得出不同分值，小于7分为轻度，大于18分为重度。检查内容包括:①观测脉搏和四肢皮肤湿冷度;②测血压、心率、呼吸等生命体征,迅速掌握患者有无危及生命的情况,明确处理重点。对创伤进行以上评估可保证抢救工作合理到位。
2.3 搬动护理到位： 重症创伤患者入院离不开搬动，如果搬动不到位可加重病情，所以应该根据患者的受伤部位受伤程度进行最佳搬动护理。例如脊柱损伤的搬运注意事项 用担架、木板或门板搬运。先使伤者两下肢伸直，两手相握放在身前。担架放在伤员一侧，三人同时用手平抬伤员头颈、躯干及下肢，使伤员成一整体平直托至担架上。注意不要使躯干扭转，特别注意勿使伤者呈屈曲时搬运。对颈椎损伤的伤员，要另有一人专门托扶头部，并沿纵轴向上略加牵引。
2.4 强化分工：指定护理负责人组成护理小组，抢救中的指挥者应为在场的工作人员中职务最高者，各级护理人员必须听从指挥，在护理过程中态度要严肃，认真，既要分工明确（如建立静脉通道，备皮，清理工作等都做好严格分工）又要密切配合。护士可在医生未到达之前，根据病情需要，给予适当、及时的紧急处理，如止血、吸氧、人工呼吸、胸外心脏按压、建立静脉通道等。总之，每一个急诊患者入院都要做到迅速、合理、有效的护理，为挽救生命、减少后遗症赢取宝贵时间。
2.5 严格交接班：值班人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排,坚守岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确、及时进行。巡视病人,发现病情变化在职责范围内给予处置,并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。4.每班必须按时交接班,接班者必须提前15分钟到科室阅读交班报告，交接物品。接班者未到时,交班者不得离开岗位。5.值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作,处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作,必须详细向下一班交待,并与接班者共同做好工作方可离开。
2.6 心理护理：以病人为中心，护士与病人的良好人际关系是心理护理和其他治疗护理取得成功的重要保证之一。病人通常表现出对意外的紧张焦虑绝望，病人家属也会有同样感受，这样不但不利于伤口愈合，而且可能增加并发症的发生机率，因此医护人员必须及时疏导安慰病人以及病人家属，刚入院病人，我们详细介绍医院环境和病区设施，住院期间需要遵守的各种规定，介绍主管医生和护士，需要帮助可找谁等，帮助家属尽快熟悉就医环境。积极进行病人宣教，介绍病情，疾病发生的原因，一般治疗方案，护理措施，尤其对家属在平常可以做到的护理进行细心讲解，如饮食护理，详细说明哪些食品可吃，哪些不能吃等，使家属对疾病有所了解，并对自己可为患者所能做的事情有信心。对于病情变化我们应耐心解释其原因，向家属说明目前的治疗方案是针对病情而制定的，使家属对治疗方案放心，同时加强巡视病员，以实际行动使家属安心。由于经济原因引起的焦虑，应对家属目前的困难表示理解，但要强调现在所用治疗方案的必要性，说明中断治疗可能对患者造成的影响，鼓励家属克服困难，同时与其主管医生沟通，在用药方面从价格较低并有适应症的药品开始用，减少不必要的检查，尽量降低病员的费用，还要从生活上予以关心，使家属有信心坚持治疗。争取增加患者战胜疾病的信心，获得积极配合。
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护理文件
在卫生行业中，医疗纠纷、差错事故的处理有相应的法律、法规为依据，目前，护士书写的护理文件是病人病例中重要的组成部分，它包括体温单、医嘱单、特护记录单、交班报告本、医嘱本等，其前三种入病历，后两种另外保存，完整的病历资料是具有法律效力的医疗文件，一旦发生医疗纠纷或差错事故，都应以原始的病历记录作为重要的判断信用证据。
（1） 体温单：在40-42℃之间的区域书写相应时间，如入院、手术、转科、分娩、出院等，护士书写应准确及时，切记医生让病人先离院，后办出院手续。
例1：某医院父亲接儿子出院，当时欠部分现金未结账，医生同意领走病人，第2天补办手续，不料回家途中，病人遇车祸死亡，病人家属起诉医院，称住院其间发生死亡，因手续未办，体温单无出院显示，体温也继续记录，后医院败诉。
各班次体温记录应及时、准确。在物理降温后，必须重新测量并记录，因体温曲线可反映病人治疗的情况，一旦因体温异常未及时记录，延误了病情，护士应承担一定责任。
护士要认真询问病人24小时大小便次数，并及时准确记录 。有的护士责任心不强，不问病人，自己随意填写次数，而病人已便秘数日，未引起重视，若是心血管病人用力排便易诱发心脑血管意外，护士应承担一定责任。
（2） 医嘱单：医嘱执行后，应记录在临时医嘱栏内，并注明执行日期、时间、签全名。有的护士在执行医嘱后，未及时记录。
例2：北京某19岁高中生上课时晕倒，送医院诊断低血钾症，给予对症处理，但病人最终发生猝死身亡，当时家属提出未提出异议。8年后从电视媒体看到有关医疗事故官司，遂起诉医院，要求查病历，经查其中补钾的二组液体护士执行后未签字，家属认定没有补时钾是造成患者死亡的主要原因，医院败诉，护士承担了主要责任。
医生口头遗嘱尽量不要执行，在抢救病人的紧急情况下，对医生的口头遗嘱，执行前护士向医生复述一遍，经双方确认无误后再执行，并及时补记在口头遗嘱执行本上，待抢救完毕，请医生立即补写医嘱。
一般情况下，护理人员应一丝不苟地执行医嘱，擅自篡改或无故不执行医嘱都属于违规行为，但如发现医嘱有明显的错误，护士有权拒绝执行，经请示仍要执行，应让医生在医嘱上签时间、全名，若明知该医嘱可能给病人造成伤害，酿成严重后果仍照就执行，护理人员将与医生共同承担所引起的法律责任。
护士不要擅自护大自己的职权。病人病情变化，要随时向医生报告，不能自作主张，给病人打针、发药，一定要按医嘱执行。
在我院存在此类问题，医生休息后，病人发热，执士给予物理降温，体温仍未降，想到值班医生睡觉而没有叫醒医生，护士自作主张肌注柴胡、安痛定注射液，这就存在很大事故隐患，若病人出现了意外死亡，后果将由护士本人承担。
（3） 特护记录单及液体出入记录单：1、要及时准确；记录每班出入量，护士应避免出入量相差悬殊给医生提供了错误信息，造成错误的处理结果。2、准确测量病人的血压，尤其是重危病人需按规定的时间支测量并准确记录，不要随便记录血压数值或随意减少测量次数，病人血压发生变化，没有及时发现，造成后果，也应承担一定责任。3、特护；记录及交班报告必须根据病情描述观察到的情况，如脑外伤要观察瞳孔，出血病人要观察颜色、量，发热病人要观察体温变化等，不能仅描述药治疗，抢救过程。
护理行为
知情同意权：医生、护士在临床工人中不能擅自护大自己的职权。进行特殊治疗、护理时，一定要征得患者的同意并签字方可执行。
侵权行为与犯罪：护士在获得高度信任的基础上，被同意检阅其信件，但对书信往来和个人隐私，护理人员应持慎重态度，为为保密，如随意谈论、造成扩散，则应视为侵犯病人的隐私权。
疏忽大意与渎职罪：如护士国疏忽大意而错为1例未做青霉素皮试的病人注射了青霉素，若该病人幸好对青霉素不过敏，那么该护士只是犯了失职过错，构成一般护理差错，假若病人恰恰对青霉素过敏，引起过敏性休克致死，则需追究该护士的法律责任，可能被判渎职罪。护理照顾上的过失：避免坠床、烫伤。该交代清楚的必须交待，属于自己职责范围的工作必须自己完成，陪护不能代替护士拔针、换药，口腔护理、鼻饲等，我院护理人员缺乏，但绝不允许陪护参与护理操作。
某医院透析室工作人员为了减轻感染性病人的经济负担，违背操作规范要求，为其进行透析器复用处理，结果造成丙肝患者群发感染，造成医疗纠纷，医院败诉。
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