评专业职称论文范文

导语：如何才能写好一篇评专业职称论文，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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1.1一般资料

本调查采用整群抽样方法，选择2014年在读渭南职业技术学院护理专业学生。共发放问卷610份，回收有效问卷561份。其中男29名，女532名；年龄17～24岁；一年级学生234名，二年级学生275名，三年级学生52名；来自农村的学生462名，来自城市的学生99名；独生子女140名，非独生子女421名；来自留守家庭18名，非留守家庭543名；单亲家庭25名，离异家庭4名，再婚家庭2名，父母婚姻未变化的530名。

1.2方法

调查问卷以台湾学者吕桂云编制的《大学生承诺量表》为模板，共设计相关条目34项，每项最高得分为4分，最低为1分。量表所涉及的题目包括4个因子，分别为努力意愿、生涯步入、正向评价、价值认同。本调查通过在教室和宿舍发放问卷，以匿名的方式填报。

1.3统计学处理

应用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，不同年级护理专业学生之间的比较采用方差分析；计数资料以率表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1不同年级护理专业学生的专业承诺评分比较

承诺评分从高至低依次为一年级、二年级和三年级，且不同年级学生之间的努力意愿、生涯步入、正向评价、价值认同和总承诺比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2不同学生专业承诺评分比较

护理专业女生的专业承诺评分显著高于男生，护理专业是第一志愿的学生专业承诺评分显著高于非第一志愿学生，不同性别及志愿批次学生的各因子及总承诺评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；来自于农村地区学生的专业承诺评分显著高于来自于城市的学生，非独生子女的专业承诺评分高于独子女，来源于非留守家庭学生的专业承诺评分高于留守家庭，除价值认同因子外，其余各因子及总承诺评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；来自原配家庭学生的专业承诺显著高于单亲家庭、离异家庭和再婚家庭的，家庭年均收入在10万元以上的学生专业承诺要高于家庭收入低于10万元的学生，除价值认同和总承诺外，其余因子评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3护理专业学生不同因子评分比较

护理专业学生各因子每题平均分从高至低依次为正向评价、价值认同、努力意愿和生涯步入，且各因子及各因子每题平均分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）

3讨论

本调查发现，高等职业院校护理专业学生的专业承诺水平随入学时间增长而降低，年级越高的学生其专业承诺越低，其主要特征为：女生、第一志愿、来源于农村、非独生子女、来自非留守家庭、原配家庭、家庭收入在10万元以上的学生专业承诺较男生、非第一志愿、来源于城市、独生子女、留守家庭、单亲家庭、离异家庭、再婚家庭、家庭收入在10万元以下学生高而稳定。由于学生在第一学年和第二学年时更加用功，对其专业的评价也更为正面，所以总体得分也较高；男性护理专业学生在各个方面的得分都要低于女生，可以看出他们更不安于在这个专业，将这一专业作为终生职业的想法比例也较低；非第一志愿学生专业承诺低，可能是因为他们考试的成绩或是其他的原因而不得不选择护理专业，所以这个专业并非是他们的第一选择，未有明确的打算在护理专业做出较多投入和贡献；那些来自农村的学生似乎更乐于从事护理专业，因为对他们来说能够走出农村进入城市已经比较令人满意，所以有较高的专业承诺；独生子女在工作选择方面具有更高的主动性，对职业的要求也更高，所以造成了他们在某种程度上不安于现状，导致相对于非独生子女更低的专业承诺；对于留守的家庭来说，由于父母双方或是一方长期在外打工，子女得不到良好的监督，所以在学业上可能出现懈怠的情况，造成专业承诺低；父辈可能因为婚姻的变故而使得家庭中具有更多的负面情绪，也具有更多可能的冲突点，这样会导致学生心理状况等方面的不稳定，影响他们的专业承诺。收入在10万元以上的家庭，由于其能够为正在求学的学生提供足够的经济保障，能够使学生安心就读，所以来自于这类家庭的学生，他们的专业承诺要高于那些家庭收入低于10万元，经济较为拮据的学生。Coomber等调查348名护士及其所护理的患者后发现，护士专业承诺水平越高，其护理服务就越好，患者的康复效果也越好。Güleryüz等调查了114名护理人员的专业承诺水平，发现专业承诺水平低者从事职业的医院是因为其考虑所在医院的发展，工作的舒适程度以及收入情况。Baron等研究了离职与护理专业承诺水平的关系，发现护理人员的离职趋势与其对护理专业的承诺水平、对未来职业发展的预期呈负相关。国内学者连榕等提出专业承诺的概念，温晓燕等发现高等职业学院学生的专业承诺通常是指他们对自己专业的肯定以及愿意为该专业付出的态度。既往对于护理专业学生专业承诺研究主要按照年级划分或学历划分，而本文除此之外还按照其入学时间长短、性别、第一志愿情况、出身情况等进行了分类，获得了对护理专业学生专业承诺相关因素更为深入的了解和探索，有助于相关人员或机构有针对性地采取提高护理专业学生专业承诺的措施。

4总结

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比如要申报正高级职称，是要求申报人在副高级职称以来，由本人独立撰写或者第一作者撰写，在国家权威期刊上发表专业学术论文，也就是核心期刊或者SCI或者EI论文，学术期刊级别尽量要是核心类的，普刊作用就不太大，当然也不能是增刊、副刊、专刊、专辑等不被认可的假刊。

而申报副高职称，要求申报人在中级职称以来，由本人独立撰写或者第一作者身份撰写，在省级以上学术刊物上发表专业学术论文，也就是省级期刊、国家级期刊都行，当然发表在核心期刊上也是可以的，但是增刊、副刊、专刊、论文集是不能用的。

作者要申报中级职称，可能也是第一次，可能对于刊物要求就不那么高，只要是国内CN期刊上正规出版发行的就行，不需要太高的级别，一般是省级刊物论文1-2篇就可以了，但是需要有国内国际双刊号，增刊、副刊、专刊、专辑是不受认可的。

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一、教育装备管理队伍的尴尬现状

教育装备队伍由教育装备管理人员组成。本文所述的教育装备管理人员是指教育装备管理部门的工作人员、学校教学仪器设备管理人员和图书管理人员。由于种种原因，长期以来，教育装备管理队伍不被教育主管部门及有关部门重视，形成当前的被动局面：

1.被边缘化的人群，缺乏归属感

教育装备管理人员属于哪支队伍？归谁管理？全国、各省及各市、州情况各不相同。教育部没有条件装备司，由基础教育二司管理，也没有教育装备所(仅有教学仪器研究所)，从1999年至今，国家也没有出台一个教育装备工作方面的指导性文件，基层教育装备管理人员接收不到来自国家高层管理机关指挥的文件和声音。由于没有统一的指挥，各省及直辖市的情况也不相同，有的设立教育装备处，有的设立教育装备中心，有的与后勤产业处合并，有的与电教馆合并，其名称有的带有“装备”二字，有的不带“装备”二字。在四川省，虽然省内设有教育装备处指导装备业务工作，但各市、州大多与电教馆合并，只有少数几个市的教育装备机构没有与电教馆合并。在同一个地市内，同样的装备机构，其职能职责也不相同。在学校，有的管理人员由教务部门管理，有的由后勤部门管理。正是由于管理的混乱，造成装备队伍和管理职责的混乱，从客观上造成了基层教育装备管理人员找不到自己组织的问题，从而缺乏归属感。

2.来去自由的人群，缺乏专业感

由于现在的教育装备管理机构大多是由过去的教学仪器设备供应机构翻牌而来，在计划经济条件下，其职能是教学仪器设备的收发运转，不需要太多的专业技术，工作责任也相对较小，工作任务也较轻松，并且由于掌握着物资大权，因此其便成了解决领导干部夫妻两地分居、子女就业和安置照顾对象的场所，没有从业资格要求，所进人员大多没有正规院校的学历文凭，也没有经过系统的专业培训和进行上岗资格考核。相反，一些个人素质较好的人员，则常常被调出或安排去从事其他工作。因此教育装备管理人员极不稳定，且整体素质较差，缺乏专业技术知识。

3.没有任职条件的人群，缺乏职业责任感

在四川省的专业技术职称评聘文件中，没有教育装备管理序列，教育装备管理人员只能评聘实验师系列职称(尽管他们中许多人并没有从事实验教学工作)，但即使是参加评聘实验师职称，也没有专门的实验师的任职条件。在评聘实验师职称系列的实践过程中，对实验人员的要求极低，从而造成职称评聘也不能对教育装备管理人员的业务进修提高起任何促进作用，给人们的感觉是评实验师系列职称任职条件低，评不上教师职称的人员才评实验师职称，进而给人以实验师系列人员低人一等的感觉。

4.待遇低下的人群，缺乏荣誉感

在《教师法》第九章四十条中明确指出“其他教育机构，是指少年宫以及地方教研室、电化教育机构等”，教研、电教等被明确为教育机构，而教育技术装备机构则没有被明确为教育机构，在其他文件中，也都找不到教育装备机构属教育机构的文字。在重庆等个别省市有关于教育装备管理人员享受教师待遇的补充文件，但在四川等省市享受教师待遇的补充文件中，只有青少年宫、勤工俭学机构人员享受教师待遇的补充文件，从而造成装备管理机构人员虽然评的是实验师职称，但至今还有一些地方的装备管理人员不能享受教师的待遇。在大多数学校，装备管理工作没有得到应有的重视，其装备管理人员地位低下，在评先评优、奖金发放等方面往往被遗忘，不能被同等对待或享受同等待遇，从而造成许多人不愿评实验师职称，不愿从事装备管理工作。

二、建设高素质教育装备管理队伍的几点建议

建设一支高素质的教育装备管理队伍，首要解决的问题是如何把严入口关和把紧出口关，让有一定文化和专业知识技能的人进入到装备队伍来，使进入到装备队伍的人爱岗敬业。为此，要注意做好以下工作：

1.各级教育行政部门要进一步加强教育装备管理机构的建设，按照教育部的要求，切实发挥教育装备管理机构的“规划、规范、协调、指导、供配、服务和监督”的职能

教育部应设立中央教育装备管理所或装备管理司，省教育装备处要突出管理职能，市、县都应设立独立的装备管理所或站，学校应设立专门的装备管理处。通过理顺管理机构，明确装备管理机构的职责，加强装备队伍的建设。

2.明确教育装备管理人员的任职条件，逐步实行资格证书制度和持证上岗制度

首先对教育装备管理人员进行资格认定，在认定的基础上给予任职资格证书，同时对从事某项管理工作的人员实行全省统一培训，经考核合格后发给上岗证。不具备上岗证的人员不得从事装备管理工作，不得评聘实验师等专业技术职称。对评聘装备管理的专业技术职称，要制定明确具体的任职标准或条件，坚决制止把体弱多病或并无专业技术的人员照顾进装备队伍。也可对教育装备管理人员实行计划单列，人事部门按专业技术岗位编制单独调配。对不适合从事教育装备管理工作的人员要调离装备工作岗位；学校要把懂技术、精应用的年轻人充实到装备队伍中来，促进教育装备队伍的专业化、知识化、年轻化。

3.建立职称评聘立交桥，享受平等的教师待遇

由于教育装备管理的复杂性，应允许装备管理人员评聘多种技术职称。如物理实验管理员可评实验师序列的职称，也可评物理教师的初中高级教师职称，图书管理人员可评图书馆序列的专业技术职称，也可评有关的教师职称，关键是把他们的管理工作与教学工作同等对待。在管理人员评了实验师等职称后，还可允许其在达到条件的基础上评聘相应的教师职称，消除一些条件较好人员担心从事装备管理工作后在评职上的顾虑，让其安心从事装备管理工作，保持队伍的稳定。

4.建立平等的管理机制，将教育装备研究成果纳入相应的职称评审认定范围

四川省教育厅印发的《关于四川省中小学(中等职业学校)教师职称评审工作中教育教学研究论文(成果)认定范围的试行意见》的通知(川教〔2007〕81号) ，列出了作为四川省中小学教师职称论文成果评审参考范围的主要类型，其中在“省教科所、市(州)教科所、省电教馆、市(州)电教馆举办的教育教学研究成果和教学论文(课件)评选中获奖的教育教学研究论文、课件(成果)和在县(区)教育行政、教研部门和电教部门举办的教育教学研究成果和教学论文(课件)评选中获奖的教育教学研究论文、课件(成果)”均列其中，但却没有包括教育装备部门组织的自制教具、装备论文等评选的成果，从而影响了教育装备部门的形象，打击了广大教师和装备管理人员从事实验教学研究和自制教具等工作的积极性，不利于教育装备工作的开展。建议省教育厅有关部门将教育装备部门开展的有关活动成果列入教师及相关人员职称评审认定范围。

5.享受同等的教师待遇

目前，教育装备管理人员与任课教师相比，其地位和待遇偏低，职称评定到中级后大多不能再评高级职称，其评先评优、外出培训、参观考察等机会也较少，导致装备管理人员不稳定，甚至产生埋怨情绪，一有机会便想方设法跳出装备管理岗位，难以提高一些能力较强且愿长期从事装备工作的同志的素质。要建设高素质的教育装备管理队伍，必须将高素质的人才吸引进和留在装备管理队伍，且让其享受与任课教师同等的待遇。所谓享受任课教师同等的待遇，就是在评聘职称、晋级、进修、评先及福利待遇等各方面要与其他教师一视同仁，机会均等。首先，要确定其教师名誉。只有承认其是教师，才能名正言顺享受教师待遇。其次，要制定一个完整的教育装备管理队伍工作的评价体系，定期对装备队伍的工作成绩、科研成果进行评估检查和认定，对成绩突出者及时给予表彰宣传，晋升提级，促进装备队伍不断发展壮大。第三，学校在评聘职称、晋级、进修、评先等方面要兼顾甚至照顾装备管理人员，使其机会均等。第四，要根据学校规模、当地教育规模和装备工作的需要，配备足够数量的教育装备管理人员，减轻其过重的工作量。第五，切实关心和改善教育装备管理人员的工作和生活条件，除了落实兑现现行的劳保待遇外，还应修订或制定更加科学和适应现时环境条件的劳保待遇，调动其工作积极性。

6.提供培训机会

国家和省市教育装备机构对教育装备管理人员要制定好培训规划，有目的、有重点地组织开展培训，可以采取在岗轮训、短期集训和脱产进修的方式，也可以采取参观学习，或请专家开设讲座，还可以培训重点骨干，然后以点带面，推动整体，从而形成一种层层抓培训，一级抓一级的培训网络；同时要提供信息交流的机会，经常组织专题经验介绍和工作研讨会，以提高装备队伍整体水平；省级相关部门应制定科学的培训政策，每年拿出一定的专项资金，支持教育装备管理人员参加培训学习，这是提高教育装备管理人员业务素质的重要物质保证。

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[关键词]事业单位；人力资源；管理

事业单位（InstitutionalOrganization），是指国家为了社会公益目的，由国家机关举办或者其他组织利用国有资产举办的，从事教育、科技、文化、卫生等活动的社会服务组织。事业单位一般要接受国家行政机关的领导，要有其组织或机构的表现形式，要成为法人实体。从目前情况来看，我国的事业单位聚集着大量各类人才，存有大量人力资源，而且在国家事业发展中发挥着巨大作用。然而，随着国家事业的不断发展，原有的对事业单位人力资源的管理办法越来越不能适应事业发展的需要，客观上影响着事业单位的进一步发展。因此，如何将之转入现代人力资源管理范畴中来，特别是在事业单位中如何引入激励机制，是当前我们必须认真研究的课题。

一、当前事业单位人力资源管理存在的主要问题

一是行政化管理带来的问题。我国目前政府部门办的事业单位最大的问题就是没有去行政化。最突出的是对事业单位领导的安排完全按照行政单位领导配置方式方法进行配置，这样的结果，又强化了事业管理行政化，严重影响了事业单位事业的发展。

二是对职称管理过于教条化。最突出的问题就是职称问题，要求似乎很严格，但实际上只要有钱就能，有的系统还规定职称论文可以在公务费中报销，因此这项政策的结果只能是养活了一批不负多少责任的所谓期刊编务工作者，导致在这个行业腐败现象的滋生蔓延。职称管理的另一个突出问题是聘用工作过于简单化和变通化，只要单位有职数，不看实际工作能力和实际工作业绩，你拿到职称资格证书都给你聘用，这是目前事业单位的普遍做法，有的地方对事业单位职数还有变通政策，就是在没有了职称职数情况下，搞所谓单位自行承认的职数，进而把所有拿到职称资格证书的人员全部予以聘用。这样完全改变了国家制定职称政策的预期目的。

三是缺乏有效激励机制。新时期下事业单位在工资分配方面有了一定的自，但是分配制度上却比较僵化，分配方法人才资源开发缺乏科学观念，尤其是实施的过程中缺乏灵活性，导致人力资源激励机制不够健全，缺乏一定的执行活力。事业单位中部分从事创造性工作或者在某些工作方面取得突出成就的职工，往往没有得到实质性的效果。当前事业单位干部职工的工资中虽然有绩效工资部分，但在实际操作过程中，很多事业单位其实并没有根据工作绩效来实施，通常是根据比例进行发放，这样就不能充分发挥绩效管理的调节与激励作用。

二、改革事业单位人力资源管理的对策思路

（一）去行政化改革。要切实改变事业单位领导配置的方式方法，改变把事业单位领导位置当作上级主管部门安插干部的做法，而必须根据事业的发展，由懂行的专业技术人员来担任领导，这是一个最基本的要求。懂行的专业技术人员不一定都能担任领导，但不懂行的非专业技术人员一定不能担任事业单位的领导。要通过改革事业单位领导成员配置方式，推动事业单位人力资源管理模式的改变，进而最大限度地发挥事业单位人力资源的效能。

（二）改变职称评聘办法。职称评的方面很关键，评的办法要简便易行，要把真正具备条件的人评出来，而不具备条件的人就不得被评上。聘用方面必须改变能上不能下的现象，必须形成专业技术职务能上也能下也能在一定岗位进行交流的机制。

（三）大胆引进人才激励机制。一个单位若要高效率的生产与发展，人才是最主要的。充分发挥人才的作用，不仅仅是个人独立能力方面的问题，并且与事业单位人才激励机制的作用有直接的关系。从这个角度来分析，人才在事业单位能否将最大的潜能发挥出来，有力的措施就是单位的人才激励制度。另外，单位在制定人才激励机制方面要坚持以人为本的理念，以市场导向为原则，考虑全面从上至下，提升事业单位人力激励组织领导，在单位中营造人力竞争的良好氛围，并最大限度保障事业单位中人才在自己岗位中充分发挥最大的价值。

三、改革事业单位人力资源管理的具体措施建议

（一）为避免有些部门浑水摸鱼，必须制定全国性的事业单位领导干部产生办法。在这个办法中需要明确规范一个单位领导班子成员职数及具体产生细则，要明确事业单位的领导必须在事业单位中产生与交流，杜绝从行政单位中下派委任。

（二）改变事业单位职称的评聘办法。评的方面，建议理论与实际相结合，但不宜过于复杂，不可以教条化、机械化。理论方面可以通过笔试进行，实际水平方面，必须通过到所在单位通过看（工作业绩）、听（周边人的反映）进行实地考察。聘用方面，必须严格按条件进行，不可搞变通。

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【关键词】学习情况反馈表 课后巩固 小组合作 应用研究

一、研究背景

2013年，笔者被调入一所农村三星级高中担任教学和学校管理工作，接手高一两个班级的英语教学工作，然而教育教学实践中发现这两个班级的学生都显现出以下两个的问题：

1.课后不能及时地进行复习巩固。

古语曰：温故而知新。及时地进行课后复习巩固是提高学习效果，促进学业成绩的有效手段。然而两周多的教学实践发现，许多学生课后不能对所学知识进行再理解和再消化，只顾埋头做作业，导致“今天学，明天忘”。而教师如果不能通过沟通或检查等方式了解学生对知识的消化和巩固情况，就很难对下一步的教学进行有效的指导，而影响指导的针对性、有效性。

2.不善于主动提出学习中的困惑。

高中生具有较强的平等意识、民主意识和自主意识，却不愿和老师、家长交流。遇到问题他们更趋向于保持沉默、耐心等待或同学间讨论，师生间的交流明显不通畅。

二、研究目的与意义

如何有效督促学生每日及时进行巩固课堂所学内容？如何培养和提高学生发现问题、提出问题的兴趣和能力？如何促进师生之间的有效沟通？通过对每日英语学习情况反馈表的应用研究，笔者试图达到以下的目标：找出一种行之有效的方法来培养学生课后复习巩固的好习惯；帮助教师及时了解学情，增强后续指导的针对性和有效性；培养学生发现问题、解决问题的能力以及沟通能力；提升教师的教学效果和学生的学业成绩。

三、研究步骤

（一）第一阶段（2013年3月～2013年4月）

1.“兵马未动，粮草先行”——做好宣传发动工作

做好学生的宣传和动员工作，使学生明白每天及时巩固当天所学内容的重要性，懂得学会质疑对提高学习能力的不可或缺性。向学生详细介绍采用“每日英语学习情况反馈表”这种方式的初衷，尽最大努力争取学生的认同和支持。鼓励学生多开口，学会发现问题，大胆提出问题，勇敢说出自己的想法或建议，提出自己的疑问。

2.“每日英语学习情况反馈表”的制定和实施

“每日英语学习情况反馈表”包括三大方面：（1）“课后巩固”，学生填写每天课后复习了哪些内容，以督促学生养成每天整理复习的好习惯。同时教师可以根据学生填写的情况有的放矢地检查学生的复习情况。（2）“学习困惑”，学生填写当天的学习困难和疑问。教师通过解答学生的困惑，及时地解决每位学生的提问，并集中讲解共性的问题，这也为教师调整教学内容、方法和进度提供有效依据。（3）“备注”，师生通过文字的交流增进师生沟通和理解。

本阶段的反馈表一定程度上督促了学生进行及时的课后巩固，但仍存在以下问题：“课后巩固”栏可信度不高。由于缺少监督和检查，很多学生为了给老师留下好印象而有意鼓吹自己课后认真进行了复习巩固；“学习困惑”栏中的提问有效度不高。很多问题可以通过小组讨论或查阅词典来解决，还有些提问过于笼统，甚至是应付了事。

（二）第二阶段（2013年5月～2013年6月）

针对第一阶段的问题，笔者采用小组合作和创建学习公约的形式来进行每日英语学习情况反馈。小组合作学习是同伴间的互助合作活动，其目的就在于促进小组成员之间的互助与合作，提高学生沟通交流能力。通过组内的互助与合作，学生在各自的小组活动中能够尽已所能，各项能力得到发展。

著名的教育家陶行知曾经说过：有的时候学生自己共同所立之法，比学校所立的更加易行，这种法律的力量也更加深入人心。因此，小组成立后，我们采用“英语学习公约”来指导和引领学生的行为。创建公约后，组员们也就有了互相监督的依据，一旦发现有违背公约的行为，大家都有权对其进行批评并帮助其改进。这不仅是新形势下学生自我教育、自我约束的要求，也是学生自主管理意识的体现，对培养学生良好行为习惯也有着重要的作用。

本阶段的活动流程大致为以下几个步骤：（1）成立学习小组，推选组长，制定学习公约。（2）组长每天检查组员的课后巩固情况，如笔记、默写等，将检查结果写在“情况反馈”栏中。（3）组员上报学习困惑，小组集体探讨，不能解决的写在“困惑”栏中由教师统一答复。（4）每学期小组考核，进行奖罚。

三、研究结果

《英语小组每日学习情况反馈表》的应用取代了以往生硬的说教和硬性的规定，充分发挥了学生的主观能动性和积极性，提高了学生自主管理能力和小组合作能力，培养了学生课后复习巩固的好习惯，增进了师生的有效交流。经过一段时间的使用，有效提高了学生的学习效率和教师的教学效果，两个班级学生的学业成绩也有了大幅度的上升。   [本文由WWw. dYlw.NE t提供，第 一论 文网专业写作职称论文和毕业论文以及服务，欢迎光临DYlw.neT]

【参考文献】

[1] 张文周. 小组合作学习[J]. 上海教育科研，2000.1.

[2] 袁文钢. 《班级公约，实现以人为本的学生自我教育与管理》.

[3] 张中西. 试论小组合作学习中的自主学习[J]. 现代教育科学，2010.05.

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摘要:诊疗决策不仅依据循证医学、临床经验和个体化原则,必须同时充分理解和尊重患者的价值观,使得患者的价值取向与医学客观发展规律走向一致。并且在不影响社会利益的前提下,追求患者的最佳利益获取。

关键词:诊疗决策,价值观,个体化,经验医学,循证医学

Abstract:ThedecisionmakingofdiagnosisandtreatmentmustbemadenotonlybasedontheEvidencebasedmedicine,Experiencedmedicineandtheprincipleofindividualization,butalsounderstandandrespectthevalueofthepatientcompletely,andtomakethepatient’strendofvalueatthesamepacewiththeobjectiveruleofmedi2cine.Tochasethebestbenefitofpatients,butthebenefitsofthesocietywouldnotbeaffected.

KeyWords:decisionmakingofdiagnosisandtreatment,value,individualization,experiencedmedicine,evidencebasedmedicine

随着医学人文水平的发展和患者自利意识的提高,医师在疾病的诊疗决策过程中不仅仅依据单纯的医学规律,而且要融入患者的价值观,但在实践过程中如何具体实施,这还是一个值得深入探讨的问题,我们将个人的一点浅薄认识提出来供大家参考。

1诊疗决策应当充分融合患者的价值观

1.1患者的价值观与医师的价值观

患者的价值观与医师的价值观是趋同的,但又存有差异。医护人员往往认为,医学对疾病的现象和治疗的解释要比患者自己的看法更加科学和真实,一切都应当按照医学的原则行事。然而不同的价值观念使得不同的患者对其责任和医疗取舍的决定可完全不同。有人认为生命是第一重要的,而某些人却重视生命的质量,只要活得精彩就行,而不苛求长久;有些人在决策时看重独立和自我,而有些人则非常需要家庭的参与和互相的依靠与支持;另外,文化和宗教在患者的价值趋向上对疾病的诊疗取舍也产生很重要的影响。例如:一位患者对于“生命的神圣”非常在意,感到不可有违生命的来去,因此,那就会在很大程度上影响他是否会采纳维持生命的治疗。一些信奉上帝的基督教徒,也会因坚信“精神洁净”而同样拒绝输血治疗。

1.2理解患者的信念

人们在经历疾病之后,会获得一些教益,知道什么是值得的、什么是不值得的。但在此之前,不同的文化背景和对健康理解的差异却使得不同的患者对医疗职业的看法有所不同,而这些元素决定和构成了患者本身、他的疾病经过和他对医师的期望高低,因此,医师在将那些有关的医学知识以及对治疗有促进作用的理论和方法加载给患者之前,必须要首先辨别和理解一下患者自己原本已经存在的那些观点和看法。例如:一位胃食道部位疼痛和“烧心”的患者基于对血压与阿司匹林之间有非常逻辑的观点,认为高血压是由于血液太黏稠,而阿司匹林可以稀释血液,因此,服用阿司匹林就可以预防高血压,所以,他目前血压正常是得益于数年坚持服用阿司匹林的结果。他的这个观点显然来自于不全面的医学信息,医师要解决这个问题,首先要向患者解释血压高低与血液黏稠是两个不同的概念,在人体中是两个不同的生理体系;接下来要告诉患者,他已经患上了胃炎和消化性溃疡,不适合再应用阿司匹林。

1.3在交流中评价患者的判断能力

尤其是当患者拒绝了在医师看来是很有益的医疗建议时,美国健康伦理委员会建议医师应当通过下面四条内容来评价患者的判断能力是否完全具备:(1)患者必须能够参与交流并做出选择;(2)患者必须能够明白所做出的医疗决定;(3)患者必须接受并满意选出的结果。这表明患者清楚地知道选择不同的治疗会出现不同的结果;(4)患者必须能够逻辑地评价有关信息和比较不同的选择。

在这里,区分逻辑和正确是十分重要的,一个患者由于其健康观点和价值观与大多数人不一样,并以此为依据可能会得出一个非常逻辑的决定,但这个决定从我们的观点来看却是明显错误的,例如:基督教的观念相信疾病是虚幻的,是能够通过学习和祈祷来改正的。故而教徒们会逻辑地得出这样的结论,医学治疗并不是他们最感兴趣的。

2患者的价值取向应当遵从医学客观规律

2.1要避免患者自限的盲目过度

现代医学伦理、尤其是西方文化强调患者的自,由医师提供医疗建议给患者,患者在被告知了解后自行决定同意治疗或放弃治疗。医疗人员与患者已成为医疗照顾提供者与医疗消费者的关系,为了尊重患者的自,医疗人员在为患者提供医疗活动前,必须先向患者说明诊疗措施的目的以及可能的后果,然后征求患者自己的意见,倾听并尊重患者的决定,除非患者的决定超越了法律所容许的范围或有悖于公序良俗,否则不得加以干涉。然而,这种民权思想的高涨,再加上目前医患关系紧张的情况下,不少患者质疑和不信任医生所提供的信息和治疗,这便会使得他们的自我判断和决策有失偏颇。另外,患者是否能够就由医师的解释来全面了解其目前之病况、是否真正了解其决策的意义及相关信息,仍有诸多不确定性。2007年11月北京朝阳医院分院发生了一起人伦悲剧,湖南籍男子因拒签妻子的剖腹产同意书,眼睁睁看着怀孕九个月的妻子死亡,一尸两命。罹患严重肺炎的妻子被丈夫送到北京市朝阳医院就诊,由于其病情严重,必须立即剖腹取出胎儿,但是丈夫拒绝签署同意书。这起案例在中国引发了大众的震惊与舆论的关注,更让医学人文社会学家们深思难表。

2.2要防止医师过度尊重患者的看法而造成治疗不足自,二则也同时也为了保护自己,其所作的最后诊疗决策往往是倾向患者的决定,如果因一味地顺从患者的意志而导致最佳的诊疗决策未能实施,这是否也违背了医疗的仁爱原则呢?曾几何时,“防御医学”(预防医疗纠纷)又让医师们增添了新的含义?而且在行当里大书特书。可是,我们在批评医师的同时,社会如何去做才能让医师们心无旁骛地去坚持其医疗仁爱原则呢?这恐怕更值得我们深思。

2.3患者的自限与医师仁爱原则的冲突调和患者强调应有的自主、知情同意、或拒绝治疗等权利,而医疗专业人员在其专业职责上亦有自主与医疗权,并且有仁爱、不伤害、公益等基本责任与美德。仁爱原则是基于医疗人员为增进患者福祉、减少对其伤害所执行的德行。基于此原则,有时候医疗人员会一心为了医学仁爱而干预甚至违背患者的意愿去执行其认为对患者有利的医疗活动,此情况即产生了仁爱与自主间的冲突。例如:一位年轻的乳腺癌女患者,由于无法忍受手术所造成的身体形象改变而拒绝接受手术。对此患者而言,其价值观认为身体的完整性与美丽较其生命更为重要。因此,医疗人员认为的可拯救患者宝贵生命的切除术却并不被患者所接受。此时,医疗人员应依据各种不同的价值观,将医疗活动对患者的益处与可能造成的伤害,做优先级的考虑,选择患者可接受的但疗效要确切的治疗方案。

2.4走向共同的价值观

目前我们必须得承认,让医患双方的价值观走向一致还仅仅是一个理想的期望,尤其是在医疗产业化、医师看病讲究绩效的今天。但是,从医学伦理学的追求来讲,让医患双方的价值观走向一致才是和谐医患关系的最佳体现,应当是医学社会追求的最佳目标。

3患者家属的决策权不得损伤患者的最佳利益

传统的医事父权以及家属父权深植的结果,使得医师与家属已然成为目前医疗决策的中心。这样一种对患者自利不重视的态度,在医学人文如此快速发展的未来可能会产生更大的冲突。患者接受医疗时,家属决定权的过度扩张,在中国是个特殊的现象。在目前实际的医疗现状里,由于现行的社会认知广泛地赋予了家属对患者医疗行为的决策权,而往往阻挠了患者本身自主参与到医疗决策中的机会。

应当说,传统家庭的观念、家属是患者的主要照顾者和经济支付者、以及家属是医疗纠纷的主要发动者这四个因素是造成家属决策权过度膨胀的缘由。从医学伦理学的基础上讲,家属的决策权应仅仅是一种在尊重患者自的前提之下的补充,必须当患者欠缺决策能力时,家属决策权始得介入。但是,家属不可以否决患者的最终决定。亦即是,医师可以将患者的医疗信息告知患者家属,但是,是否同意接受医疗行为,应该尊重患者本人的决定;家属在患者为其医疗做决策时,应该以患者的最佳利益为考虑出发点,做出符合患者最佳利益的医疗决定。

同时,医师也不应该与家属“串通”起来、封锁消息或者阻止患者去做他们自己愿意的事情。但在患者欠缺决策能力时,如何保护患者的利益更值得我们深思。例如:一新生儿因脐带绕颈导致大脑缺氧,生命完全可以得到保证,但家长却认为孩子可能会因此而造成智力减退,在将来与其他孩子的竞争中起跑线上落后,故最终无奈放弃了这个生命。

4患者的自不得威胁到社会的整体利益

4.1社会和医学对某些烈性传染病有强制性处理权

由于较强传染性的传染患者会危及到社会他人的生命健康,因此,无论其本人如何认为,医学都有权进行强制性的诊疗决策的实施。2003年的非典事件使人记忆深刻,但被限制自由的恐惧仍使得其中人充耳不闻、难以接受,甚至出现公安人员不得不介入的情况。

4.2医学对某些遗传性疾病有干预权

某些遗传性疾病由于存在着明显的垂直传播,这违背人类优生优育的生育原则,理应不能以患者的个人意志为转移,医学应该具有其特殊干涉权,患者应当理性接受。

4.3急诊情况下医师有优先决策权

医学的古老核心总是仁爱的,并被一个牢固的保护主义所覆盖,此模式对紧急事件是最适合。帕森斯指出在急诊室的情况下,医师必须对患者的需要做出迅速的决定时,患者的拒绝或协商的选择很快就会遭到抛弃。也就是当一位患者到达急诊室时,关于照护的决定几乎是没有时间对话,在这里患者弃权的模式总是假设生命应该被保护的,即使有部分的患者反抗,判断有关患者能力的证明时间经常是不存在的,在这样的情势里拥护生命的“错误”总是适当的。

4.4要避免过度治疗和无效治疗,以免浪费有限的医疗资源

对于晚期癌症患者,抗癌治疗的作用可以延长部分患者的生存时间,但是对于病期很晚的患者则难以延长生存。终末期癌症患者延长生存只是奢望。然而,尽管如此,由于生命无价,临床上“不惜一切代价,尽力抢救”,似乎成为规矩。生命无价,但医疗作用有限,医疗资源更是有限。WHO在2007年的癌症控制策略中提出,确保抗癌治疗只用于可获益阶段,让人们坦然正视晚期癌症治疗疗效有限的现实,同时警示晚期癌症治疗决策需谨慎权衡利弊,避免资源浪费。认识到确保抗癌治疗只用于可获益阶段,接下来的问题是,临床如何判断抗癌治疗不再获益?除抗癌治疗外,如何让晚期癌症患者活得更长更好?

总之,作为临床医学的关键环节,诊疗决策的过程被赋予了越来越多的考虑因素,有些值得医师学习与提高,有些则需要社会的变革支持。

参考文献

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我院题为《聋生书面语言发展水平现状调查及培养对策研究》之课题，是2006年江苏省普通高等学校哲学社会科学基金项目的资助课题。在院领导、院特教所的大力支持、课题组相关老师的积极配合下，今天顺利开题了。下面我代表课题组，就本课题的有关情况向在座的各位领导、专家和老师们作如下汇报:

一、本课题研究的意义

(一)开展本课题研究，具有积极的实践意义聋校语文教学效率不高、聋生书面语言发展不足是当前聋教育存在的突出问题。本课题从聋生书面语言发展形成机制及培养对策方面开展研究，因此，对于促进聋生书面语言发展、提高聋校语文教学质量将会产生积极的影响。(二)开展本课题研究，具有重要的理论价值语言学界和教育界关于正常人书面语言发展的研究及成果较为丰富，但在聋人书面语言发展机制及书面语言发展培养对策方面，有深度、有创见的研究几乎没有。因此，本课题的研究不仅填补了语言学和语言教育学在特殊人群语言发展研究方面的空白，而且还将为聋人教育和聋人书面语言发展与培养提供有力的理论指导。(三)开展本课题研究，具有重大的社会意义聋生学习语言的最大目的是能与人(更多的是健听人)交往、交谈，能够更好地融入社会，立足社会。只有培养和提高聋生的书面语言发展水平，才能真正提高他们的语言水平。因此，本课题研究有利于帮助聋生融入主流社会，全面提高其社会适应能力，意义重大。

二、国内研究现状评述

为把握本课题在国内外同一研究领域的现状，我们查阅了2000年至今公开出版发行的在国内有一定影响的两家特殊教育理论刊物(《中国特殊教育》、《现代特殊教育》)，翻阅了特殊教育的相关文献，并通过进行了网络搜寻，在对所得资料进行分析、整理的基础上，我们发现:(1)研究者普遍认为，聋生语言水平的提高，关键在聋生书面语言发展的培养上。(2)对聋生书面语言发展培养方面的研究集中在:①聋生掌握书面语言的情况。大量文章主要是罗列聋生在掌握书面语言过程中出现的问题，也做一些粗浅的分析，并提出相应的对策。②对聋生书面语言发展水平的调查研究。如阅读能力、书写能力的调查，总体反映聋生书面语言发展水平低下，大部分学生九年级毕业时阅读普通报刊还比较困难，写出的句子语法错误很多等。③对提高聋人书面语言发展水平的教学法的争论与探讨。研究者把更多的精力放在提高聋生书面语言发展水平的教学方法的争论与探讨上，对研究过程的更多关注导致了对研究目的的弱视。④对聋人书面语教学的重要性和可行性的研究。重提书面语教学法，呼吁直接用书面语教学法来培养聋生的书面语言能力。综观这些研究，大多数研究还停留在教学实践层面的经验描述上，总的来说比较浅层、零碎和粗糙，缺乏正确的理论指导和方法支撑，缺少对聋人书面语言发展不足原因的机理性的本质分析和系统研究，因而难以从理论和实践两个层面对聋人书面语言发展问题作出深刻的思考和回答。

三、本课题研究的理论依据

前苏联著名心理学家维果茨基在《思维与语言》一书中论及关于思维和语言的发展理论时，强调了两种关系:①语言与思维发展的相互关系。语言和思维是人类认识世界的两种不同的方式和表现形式，但又是相互依赖、相互作用、密不可分的统一体。“词义”和“言语思维”是维果茨基用以表述和分析二者关系的基本概念。维果茨基认为，词义是一种言语思维现象。一方面，言语借助于概括(思维)实现对客观现实本质的反映;另一方面，思维借助于词义来进行，是在言语中实现的。从发生学的角度看，儿童的言语和思维的发展经历着先后(前智力运算和前语言运算)、交叉(自我中心语言和内部语言)和重合等不同阶段，但无论是在哪一个阶段，词义的概括化(概念或词义的理解)和系统化的方式及水平既是言语思维发展水平的标志，又是决定言语和思维发展的根本动力和内在机制。教学的本质及重要作用就在于通过发展人的概括化和系统化能力，促进言语和思维发生结构性的突变和新质的建构。②教学与发展的关系。基于语言和思维的理论分析和儿童科学概念形成的实证研究，维果茨基认为，儿童实际的智力年龄与他在有帮助的情况下所达到的水平之间的差异，显示儿童的发展存在一个“最近发展区”。因此，“一种合理的教学应走在发展的前头，并引导发展”，教学必须面向未来，而不是面向过去。维果茨基关于语言和思维的发展理论对于本课题研究和形成主要观点的影响是深刻和多方面的，概括的说，主要有以下三点:①语言与思维是相互依赖、相互作用、互为因果的辨证统一关系。“言语思维”这一概念深刻概括了这种关系。因此，关于聋人书面语言发展的研究应从言语思维的辨证关系入手，但是以往的研究往往是单一和片面的，研究语言的就只研究语言，研究思维的就只研究思维，因而就难以从言语和思维的辨证关系把握上深刻揭示聋人书面语言发展的本质和动因。②在言语思维的发展过程中，词义概括化(概念或词义的理解)、系统化的方式及水平，是影响、决定言语和思维发展的根本动力和内在机制。由于听力障碍和言语障碍造成聋生早期言语发展在数量和质量上(词汇量和语法结构)的不足(可能还有聋人手语对思维发展的负面影响等)，因而导致了聋生概括化和系统化水平的低下，进而造成聋生学习书面语言的困难。书面语言写作过程其实是一种更为高级和复杂的言语思维过程，通过对这一过程的研究，不仅使我们可以进一步深刻认识聋人书面语言发展的方式和机理，而且可以使我们在认识聋人言语发展规律的基础上提出更加有效的提高聋生书面语言发展水平的培养对策。③聋人的学前教育和学校教育，要立足于聋生语言发展关键期的发现和早期干预，着眼于聋生语言和思维发展的“最近发展区”进行教学，使教学走在发展的前面，这样，教学才能事半功倍，聋生的书面语言发展才能更快、更好。

四、本课题研究的主要内容和方法

本课题以前苏联著名心理学家维果茨基的“思维与语言的发展观点”为理论支撑，以系统的理论思维方式，通过对近年来聋生书面语言发展培养的文献研究和对聋校低、中、高年级聋生书面语言发展水平的调查入手，考量聋生言语思维的概括化和系统化水平，寻找影响聋生书面语言发展的相关因素，从言语思维的角度，着力分析聋生学习语言的困难和书面语言发展低效的原因，探究他们书面语言发展的内在机制，并在此基础上为全面提高聋生书面语言发展提供有效对策。具体来说有以下四方面的内容:(1)运用文献研究法，对近年来聋生书面语言发展培养的文献进行梳理和综述研究，明确已有研究的进展、主要成果、不足以及本课题的研究方向和重点。(2)运用调查法，以问卷调查的形式，从聋校低、中、高年级聋生书面语言发展水平的现状调查入手，研究聋生言语思维的概括化和系统化水平。(3）运用调查法、观察法、分析综合法，以问卷调查、课堂实录、作业试卷分析、小型座谈会等形式，考察聋校语文课堂教学，分析聋校现行的语文课程教材，了解聋生与语言发展相关的非智力因素等，综合研究影响聋生言语思维概括化和系统化水平发展的各项因素，着力揭示聋生书面语言发展低效的原因，探究他们书面语言发展的内在机制。(4)运用访谈法、实验法，针对聋生书面语言发展低效的原因，从聋校语文课堂教学、聋校语文课程教材、聋生非智力因素等方面提出相应的干预措施，并在此基础上，进一步通过验证性的实验研究，提出培养聋生书面语言的有效对策。

五、本课题的研究步骤、研究成果及人员分工

(1)第一阶段(2006、12—2007、3)通过对近年来关于聋生书面语言发展培养的文献检索和综述研究，了解聋生书面语言发展的现状、存在问题和研究趋势，形成《聋生书面语言发展现状研究及趋势分析》的综述报告。此项任务由课题负责人陈蓓琴完成。(2)第二阶段(2007、4—2007、12)①(2007、4—2007、6)分析试卷。对我院近年来五年制聋人工艺设计专业单招入学考试语文试卷进行分析，了解九年制聋校毕业生书面语言发展水平状况，并形成相应的论文报告。此项任务由××完成。②(2007、7—2007、8)编制问卷。根据现行《聋校语文教学大纲》的要求，编制针对聋校低、中、高年级聋生进行书面语言发展水平现状调查的问卷，问卷应通过重点考量聋生言语思维的概括化和系统化水平来反映聋生书面语言发展水平。此项任务由××完成。③(2007、9—2007、12)进行调查。在江苏省内选择3-4所全日制聋校，对聋校低、中、高年级聋生进行书面语言发展水平现状调查;分别形成《关于聋校低(中、高)年级聋生书面语言发展水平现状的调查报告》。此项工作前期问卷调查由××等负责完成，后期调查报告的撰写由××完成;期间接受中期检查。(3)第三阶段(2008、1—2008、6)①深入聋校语文课堂，广泛听课，运用课堂实录法，对聋校不同年级聋生在课堂环境下学习书面语言的情况及方式进行分析和研究，从教学目标、教学方法、教学过程和教学评价等方面考察聋校语文教学中影响聋生书面语言发展水平的各种因素。此项任务由陈蓓琴负责进行。②研究现行聋校语文课程教材，分析聋校低、中、高年级教材的编排是否与该年龄段聋生的思维发展相一致，聋校的语文教材是否有助于促进聋生言语思维概括化和系统化水平的提高，是否有助于聋生书面语言的发展等。此项任务由××负责进行。③编制问卷，调查聋生书面语言发展过程中非智力因素的影响作用。此项任务由××负责进行。④文献研究，对2005年中国戏剧出版社出版的现代教育教学丛书《聋人学习语言方法》一书中40位聋人学习语言的经验进行分析研究，概括、总结出促进聋人书面语言发展的各项积极因素，并加以述评。此项任务由陈蓓琴负责进行。⑤编制访谈提纲，运用个人访谈法，对我院聋人教师辽师大硕士毕业生任媛媛进行访谈，从她个人学语言的经历来进一步考证影响聋生书面语言发展的诸多因素。此项任务由××负责进行。(4)第四阶段(2008、7—2008、12)对上述各项研究所得资料进行分析、概括、归纳和综合，着力揭示聋人书面语言发展低效的原因及生成机制，提出相应的干预措施，并在此基础上，通过进一步验证性的实验研究，提出提高聋生书面语言发展水平的有效对策。撰写论文《提高聋生书面语言发展水平之有效对策》，之后申请结题。