建军节感言范文

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篇1

关键词：肺结核；合并真菌感染；抗真菌药物；治愈率

【中图分类号】R36【文献标识码】B【文章编号】1674-7526（2012）08-0094-02

肺结核由分支杆菌又叫结核杆菌引发是一种致命的传染病。患病后结核病菌会感染、破坏肺部和淋巴系统，也有可能感染脑、中枢神经系统、循环系统、泌尿系统、皮肤等。肺结核患者通常病程较长，免疫功能低下，很容易造成合并真菌感染和二重感染，在很多临床病例中都存在着广谱抗生素和糖皮质激素滥用的现象，所以早期的正确诊断和治疗就很重要 [1，2]。本研究选取肺结核感染患者100例，对其临床资料和治疗方案进行比较研究，旨在探讨该病的发病机理、诊断和治疗规律。

1资料和方法

1.1一般资料：筛选100例肺结核患者，男女不限，年龄在30-85之间，平均42.3，其症状均符合《内科疾病诊断标准》中肺结核的诊断标准。病程为1月至20年之久，其中初治性肺结核20例，占19.3%，复治性肺结核80例，占80.7%；其中合并肺心病3例。

1.2临床症状：100例患者均有盗汗、咳嗽、消瘦等症状，其痰液为灰白色的40例，白色泡沫状30例，黄色浓痰18例，咳血痰10例，豆腐渣样痰2例；发热的病患有83人，体温在37.9-41℃；呼吸短促的77例，胸背疼痛的为71例。

1.3肺部X光片资料：100为患者中肺部X光片呈现为模糊斑片状的为41例，肺部纹理粗乱或呈垂柳状的20例，呈栗粒状或点片阴影的为18例，团块状或棉絮状的为10例，结节状球形的为1例，胸腔积液6例，肺部透光区空洞的4例。

1.4肺结核分型：病患肺结核浸润型（Ⅲ型）共50例，其中初治17例，复治33例；慢纤洞型（Ⅳ）23例，均为复治型；血源扩散型（Ⅱ）10例，初治2例，复治8例；结核性渗出性胸膜炎（Ⅴ）17例，初治4例，复治13例。

1.5真菌检出方法：对所有受试者进行痰和胸水培养，送检图片需找到同一种真菌丝才可最终确诊，每种标本要至少送检3次以上。取痰方法具体为：受试者清晨漱口后（用双氧水），深咳出肺部中痰，如果无法咳出需要使用支纤镜取痰（20例）。对所有样本进行培养检查结果，结合临床表现做出最终的诊断。

1.6真菌感染前激素、抗生素的使用：100名患者在真菌感染前，曾使用激素治疗的占74例，时间为6-55天，平均为33.2天。所有患者均使用了抗生素，主要种类为：头孢拉定、头孢哌酮、头孢曲松、氧氟沙星、舒他西林等。使用单种抗生素的为32例，二联抗生素的为60例，三联的为8例，用药时间为8-58天，平均21.6天。

1.7治疗方案：治疗采用2HRZE-4HR（H-异烟肼、R-利福平、E-乙胺丁醇、Z-吡嗪酰胺）方案联合抗结核，治疗顺序为强化期四联（前2月），巩固期二联（后4个月），有些复治性患者有过使用以上方案治疗的经历，疗效不明显，可以改用利福喷汀、氧氟沙星、S-链霉素等方案抗结核，对于没有经历正规治疗的患者可按照氧氟沙星的方案治疗。对呼吸困难的患者要及时给予输氧，如果胸腔有大量积液的要实施胸腔抽液，对于Ⅱ、Ⅴ型患者加用强地松或地塞米松治疗。凡确诊合并肺部真菌感染者，都采用抗真菌治疗，还要根据药物过敏试验，选用窄谱抗生素。100例中使用酮康唑（口服，0.3，2次、天）21例，氟康唑（静脉滴注，0.2，首剂加倍，2次、天）75例、伊曲康唑（口服，0.2，1次、天）4例，疗程持续1个月至3个月，如有使用激素要及时停用。

1.8统计方法：使用SPSS12.0软件进行数据分析，组间比较采用t检验，P

2结果

经痰培养证实，100例患者中75名均检测出了真菌感染，25例真菌检测为阴性，其中真菌感染的主要类型依次为白色念珠菌 80例（80.0%），热带念珠菌4例（4%），曲霉菌7例（7%），酵母菌9例（9%）。并且有42例同时合并细菌感染。确认合并肺部真菌感染的时间最短为4天，最长为19天，见附表1。

附表1痰培养普通细菌结果细菌类型%细菌类型%肺炎克雷伯菌31.2肺炎球菌7.3臭鼻克雷伯菌2.5表皮葡萄球菌1.2大肠埃希菌3.2铜绿假单胞菌4.325例真菌阴性患者全部治愈，75例合并真菌感染患者中有60例治愈，治愈者复查痰培养真菌生长为阴性，13例有明显改善，复查痰培养真菌数量比治疗前减少。2例死亡，1例死于大咳血，1例死于心力衰竭。2例患者均超过65岁，结果显示真菌检测呈阴性的患者治愈率高于真菌合并患者，差异统计学显著（P

3讨论

100例肺结核合并真菌感染患者平均年龄超过了40岁，免疫 功能偏低，且大部分有激素使用史，从而进一步抑制了其机体的免疫机能。很多患者还使用了广谱抗生素，使用时间长很容易导致菌群失调。并且这些患者多为复合型肺结核患者，因为复合型肺结核难以根治，所以容易导致患者盗汗、长期发热、消瘦，使得病情反复发作感染，敏感菌受抑制，真菌大量生长。肺结核合并真菌感染的患者，其肺部X光片呈现多样化，需要及时配合痰培养、痰图片观察真菌的生长变化，才能尽快确诊。对于使用抗感染疗法治疗一段时间后，病患X光片显示病灶处仍无吸收好转，肺内病灶出现扩散甚至云絮状的情况，应该预料到有真菌感染的可能[3，4]。此时不要盲目更换所用抗生素，要配合真菌治疗。使用常规化疗方法治疗的同时使用氟康唑、酮康唑抗真菌药物可以静脉滴注或者口服治疗，疗程一般为1-3个月，对长期应用广谱抗生素的患者可以加用胸腺肽等免疫增强剂配合治疗。本研究显示对于肺结核患者，真菌感染阴性者的治愈率

远高于真菌感染合并的患者，从此可以看出真菌感染对最终治愈率的影响。常用的抗真菌药物有氟康唑、酮康唑、伊曲康唑等，其中氟康唑抗菌谱广泛、毒性较低、且半衰期长，其口服生物利用度大于90%，主要用于灭杀念珠菌活性，在痰液和血浆浓度相近的情况下，更适合治疗肺部真菌感染。对与真菌感染阴性的患者也要进行早期预防，在治疗期间严格控制或者减少抗生素的使用，避免大量使用预防性抗生素和免疫抑制剂，对于有肺部细菌感染的患者也要尽量采用窄谱抗生素，对于有长期使用抗生素史的患者，要随时观测真菌感染的可能，一旦发现及时给予抗真菌感染治疗。对于肺结核合并真菌感染的患者，应及时调整抗生素的使用，同时注意调节患者机体免疫能力，及早给予抗真菌治疗，就可以取得较满意的治疗结果。

参考文献

[1]李丹.肺结核合并真菌病感染病原菌检验分析[J].中国社区医师（医学专业），2010，12（32）

[2]刘四梅.肺结核合并肺部真菌感染94例临床分析[J].医学临床研究，2003，20（12）

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[关键词] 结核分枝杆菌；结核病；检测方法；研究进展

[中图分类号] R378.91+1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）01（a）-0021-02

近年来，由于人口的剧增、世界范围内大面积的人口大流动、菌株变异和耐药性的产生、HIV感染流行等种种原因，在世界上许多地方结核病发病率出现了回升的现象。结核分枝杆菌是结核病的主要致病菌，可在人群中传播，对外界环境的抵抗力强，易产生耐药菌株[1]。传统检测结核分枝杆菌的方法有涂片找结核分枝杆菌法、培养法以及抗原抗体反应法等，但这些方法特异性、敏感度较差，且操作繁琐、耗时。近年来，实验室研究出了一系列的新技术和方法，对传统的检测技术加以补充，弥补了其不足，取得了很大的进步，现对其研究进展综述如下：

1 细菌学诊断技术

1.1 涂片法

1.1.1 直接厚涂片法 直接厚涂片法检出率比普通涂片法高14%～19%，这种方法快速、费用低，是目前国内常用方法，也是《结核病诊断细菌学检验规范》规定的方法。

1.1.2 集菌涂片法 通过加大被检标本的体积或通过离心、浮游等方法，富集标本中的抗酸杆菌，与厚涂片法相比，方法操作繁琐、临床应用不多。涂片抗酸染色法，虽然有简便、快捷、成本低廉的优点，但其敏感性低，为36.8%，特异性为94.3%，且不能区分结核与非结核分枝杆菌[2]。

1.2 培养法

1.2.1 BACTEC-TB-460快速检测系统 其主要原理是测定结核分枝杆菌的代谢产物。在米氏7H12培养基中加入含放射性14C的量，用生长指数GI值表示，大于19为阳性[3]。该法有较高的初代分离率，显著缩短了报告时间，阳性标本最早仅需2 d就能检出，阴性一般1个月可发报告；而传统的改良罗氏法最早检出一般为20 d左右，阴性2个月发报告。此方法不仅可用于分枝杆菌的分离，同时也可以用于分枝杆菌药敏试验及菌型鉴定。但该法含有微量的放射线，污染率比罗氏高，对环境和操作人员身体有一定的影响且仪器价格昂贵、试剂需进口，所以一般只在有条件的临床实验室应用[4]。

1.2.2 BACTEC MGIT 960全自动分支杆菌培养仪 待检标本接种在MGIT培养管中，当有分枝杆菌生长时，管中的营养成分和氧气将不断地被消耗，MGIT培养管中的荧光显示剂将随着管内氧气浓度的变化而发生反应。一旦培养管内氧气被利用，管内荧光指示剂将在特定光源的激活下释放荧光。培养仪将报警，阳性指示器呈红色，同时该标本所在位置将在液晶显示屏的阳性位置上得到显示。阳性MGIT培养管可取出后直接涂片进行抗酸染色以确定是否为分枝杆菌，并可立即进行分枝杆菌鉴定和药敏试验[5]。

1.2.3 变色液体培养基培养法 分枝杆菌变色液体培养基为营养丰富，含有多种维生素、谷氨酸钠、多种抗生素及甘油、马血清、变色剂及磷酸盐缓冲液的选择性培养基。国内熊国亮等[6]报道应用变色液体；培养基检测痰标本阳性率达53.2%，平均检出时间为7 d，污染率为2.8%；对照的改良罗氏法阳性率达38.3%，平均检出时间为18 d，污染率为2.1%。

1.3 噬菌体生物扩增法

其方法是由WILSON等于1997年建立的一种结核分枝杆菌快速检测的新技术。根据噬菌体能够感染，裂解结核分枝杆菌和耻垢分枝杆菌的特点，先用特异性MTB噬菌体迅速感染、裂解标本中的MTB；再用杀病毒剂清除所有未感染MTB的体外噬菌体，而进入MTB内的噬菌体不受影响并继续大量复制，进而裂解MTB，释放子代噬菌体；裂解释放的子代噬菌体感染随即添加的敏感细胞（耻垢分枝杆菌），在其胞内扩增并裂解敏感细胞，敏感细胞菌苔在琼脂平板上出现肉眼可见的噬菌斑。噬菌斑的数目与标本内活的结核分枝杆菌的数量成正比。该方法检测结核杆菌具有较高的敏感性和特异性，菌液浓度达到102 CFU/mL就可检测出来，并且可以区别死菌或活菌，具有明显的优越性[7-9]。

2 免疫学诊断技术

2.1 结核抗体检测

20世纪70年代应用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测患者血清中结核特异性抗体。至今ELISA试验仍是结核免疫学诊断常用方法。除此之外，20世纪90年代起免疫渗滤试验、斑点免疫层析试验和免疫印迹试验在结核病血清学诊断中得以应用。斑点渗滤试验比ELISA法更为简便、快速，几分钟即可出结果，可单人份测定。斑点免疫层析试验是在斑点渗滤试验的基础上发展起来的一种只需一种试剂，一步完成检测反应的新技术。免疫印迹试验是凝胶电泳与酶联免疫技术相结合的产物，具有很高的特异性和敏感性，该法检测血清结核抗体对活动性结核病，尤其是对菌阴肺结核的诊断具有很高的价值，但操作方法繁琐，临床常规应用较少[10]。结核抗体测定的敏感性和特异性可因病例选择，标本的种类，测定方法和所用抗原的不同差异较大[11]，因此，其结果难有可比性。

2.2 结核抗原检测

机体受到结核杆菌感染后，体内首先出现的是结核抗原，因此检测结核抗原具有早期诊断价值。检测结核病患者血清结核杆菌抗原可以作为结核杆菌存在的直接证据，也可以避免结核病患者因免疫应答低下导致体液免疫检测或细胞免疫检测的“假阴性”结果。此方法作为结核病的新型诊断方法敏感性高、特异性强，据张周云等[12]报道此方法的检测敏感性可达84.17%，特异性达92.19%。

2.3 细胞因子检测

活动性肺结核、结核性胸膜炎或脑膜炎患者血液中或局部组织的T淋巴细胞、单核细胞或巨噬细胞在MT抗原的激活下，释放可溶性白细胞介素2受体、膜IL-2受体、R干扰素、A肿瘤坏死因子，与正常人的或非结核性疾病差异有显著性[13]。采用双抗体夹心ELISA法检测其在血清，胸腔积液，脑脊液中的水平，对结核病具有辅助诊断和鉴定价值。

3 分子生物学诊断技术

3.1 定量PCR技术

是在定性PCR基础上改进扩增方法并采用新的检测方法进行定量。实时荧光定量PCR扩增时加入一对引物和一个特异性的荧光探针，利用荧光信号实时监测整个PCR进程，最后通过标准曲线对未知模板进行定量分析的方法。灵敏度高于常规PCR，特异性更高，并解决了PCR污染问题，自动化程度高[14]。

3.2 分枝杆菌分子菌种鉴定

分枝杆菌分子鉴定的方法有：PCR菌种鉴定方法；PCR直接测序鉴定法；PCR-DNA探针鉴定法；PCR-限制性片段长度多肽性鉴定法；PCR-单链构象多肽性分析鉴定法及PCR-基因芯片鉴定法等。前4种方法只能鉴别部分菌种，PCR-单链构象多肽性分析鉴定法可鉴别MT复合群和NTM。PCR-基因芯片鉴定法是通过杂交测序鉴定分枝杆菌菌种。这些菌种鉴定方法与传统的鉴定方法比较其共同特点就是快速。

3.3 分子药敏试验

目前MT耐药的分子机制部分已阐明。应用各种基因突变分析技术检测耐药基因突变，即可检出耐药的MT。不过有5%～40%的耐药分离株未能检测出耐药基因突变，说明可能有其他的耐药机制存在。

综上所述，随着社会的进步和现代科技的发展，临床实验室结核分枝杆菌相关的检测项目越来越多，检测技术和方法不断进步和发展，检测的方法更加快速、简便，敏感性和特异性更高，这给临床早发现和早诊治结核病提供了极其重要的诊断依据。

[参考文献]

[1] 路超，刘义庆，王长印，等. 结核病的分子生物学诊断技术研究进展[J]. 山东医药，2011，31（51）：112-113.

[2] 周世亮，周旭，蒋建勇. 比较四种方法对结核诊断的应用价值[J]. 实用预防医学，2009，16（2）：573-574.

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[4] 林建雄，郑崇辉. BACTEC460-TB自动快速检测结核菌的临床应用及评价[J]. 国际医药卫生导报，2001，7（9）：94.

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【关键词】 复发性尿路感染；细菌检验；药物敏感检验

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.17.074

作为临床上一种常见泌尿系感染性疾病， 复发性尿路感染患病率较高， 且多数患者病情极易反复发作， 难以彻底治愈， 临床治疗难度较大。而且， 长期采用抗生素进行治疗， 会导致病原菌出现耐药性， 且能引发较多不良反应。临床上有研究发现， 门诊复发性尿路感染患者尿培养的阳性率仍处于较低水平， 这也增加了选择可用于长疗程治疗抗生素的难度[1]。本研究为深入探讨复发性尿路感染患者的致病菌及耐药性， 回顾性分析了2015年12月～2016年12月本院收治的218例复发性尿路感染患者的临床资料， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 所选研究对象为2015年12月～2016年12月本院收治的218例复发性尿路感染患者。所有患者及家属均对本研究知情同意， 均通过回顾性分析的方法， 对其临床资料进行调查。其中男94例， 女124例；年龄最小42岁， 最大73岁， 平均年龄（61.2±9.8）岁。所有患者均实施细菌培养及药敏试验， 分析病原菌分布情况， 并探讨其耐药性。

1. 2 纳入标准 ①符合复发性尿路感染诊断标准[2]， 并经临床检查确诊的患者；②尿路感染病史均在2年以上， 且每年尿路感染发作3次以上的患者；③前期采用抗生素、中药等治疗， 效果不理想， 且近期感染治疗2周无改善的患者。

1. 3 排除标准 ①含妇科感染疾病的患者；②含恶性肿瘤、严重心脏疾病及肝脏疾病的患者；③不愿参与本研究的患者。

1. 4 方法 收集所有患者尿液标本， 采集中段尿， 确保患者检查前48 h内未服用其他药物治疗， 且未接收任何治疗措施， 采用法国梅里埃微生物鉴定药物敏感分析仪ATB EXPRESSION进行检测。将收集的尿液标本于1 h内接种到血琼脂平板上， 调整温度为35～38℃， 进行18～24 h细菌培养， 对菌落生长情况进行观察。随后以革兰染色法检测菌落涂片。

2 结果

2. 1 细菌检验 本组患者共检出菌株数为206株。其中检出146株革兰阴性菌， 检出率为70.9%（146/206）， 包括68株大肠埃希菌， 42株铜绿假单胞菌， 20株阴沟肠杆菌， 16株克雷伯菌属；检出60株革兰阳性菌， 检出率为29.1%（60/206）， 包括28株肠球菌属， 17株链球菌属， 15株金黄色葡萄球菌。

2. 2 药敏检验 革兰阴性菌对喹诺酮类、氨基糖苷类、第三代头孢菌素类等抗菌药物有着较高的耐药性， 对亚胺培南耐药性较低。其中， 大肠埃希菌对氨曲南、阿莫西林、头孢噻肟、头孢吡肟、亚胺培南耐药率分别为80.9%（55/68）、83.8%（57/68）、80.9%（55/68）、85.3%（58/68）、2.9%（2/68）；铜绿假单胞菌对氨曲南、阿莫西林、头孢噻肟、头孢吡肟、亚胺培南耐药率分别为95.2%（40/42）、100.0%（42/42）、57.1%（24/42）、47.6%（20/42）、9.5%（4/42）；阴沟肠杆菌对氨曲南、阿莫西林、头孢噻肟、头孢吡肟、亚胺培南耐药率分别为80.0%（16/20）、80.0%（16/20）、80.0%（16/20）、90.0%（18/20）、15.0%（3/20）。

革兰阳性菌对左旋氧氟沙星、克林霉素耐药性较高。其中， 金黄色葡萄球菌对左旋氧氟沙星、克林霉素耐药率分别为86.7%（13/15）、93.3%（14/15）；肠球菌属对左旋氧氟沙星、克林霉素耐药率分别为100.0%（28/28）、92.9%（26/28）；链球菌属对左旋氧氟沙星、克林霉素耐药率分别为94.1%（16/17）、88.2%（15/17）。

3 讨论

复发性尿路感染在临床上较为常见， 具有病情复杂、复发率高等特点， 往往需采用抗生素进行长期治疗。而且， 在抗生素治疗过程中， 还需要注意用药的科学性及有效性， 避免出现滥用、误用问题。有研究调查发现， 革兰阴性菌为尿路感染常见病原菌[3， 4]。本研究中， 革兰阴性菌检出率较高。

本研究对218例复发性尿路感染患者实施药敏试验， 结果显示， 革兰阴性菌对喹诺酮类、氨基糖苷类、第三代头孢菌素类等抗菌药物有着较高的耐药性。作者认为， 这可能是因为， 第三代头孢菌素的大量应用， 能对革兰阴性杆菌进行移植， 使得革兰阳性球菌过度生长。而且， 随着国内人口老龄化的加剧， 患者整体免疫力水平处于较低状态， 且多数老年人极易合并较多基础疾病， 会降低抗菌药物敏感性[5]。对亚胺培南耐药性较低， 考虑与亚胺培南诱导剂稳定有着较好的杀菌效果， 故不会对耐菌株产生诱导作用有关。革兰阳性菌对左旋氧氟沙星、克林霉素耐药性较高， 且极易引发交叉耐药， 临床上需控制此类药物的应用。从这个意义上来说， 在临床治疗过程中， 需要切实按照患者病菌分布情况， 选择含较低耐药性的药物， 以提升治疗效果， 控制复发率。

综上所述， 革兰阴性菌是复发性尿路感染患者常见致病菌， 且不同病原菌对不同抗菌药物的敏感性也存在差异， 需引起高度关注。

参考文献

[1] 简桂花， 贾平， 汪年松， 等. 复发性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析. 中国中西医结合肾病杂志， 2013， 14（2）：127-130.

[2] 左艳， 辜杰， 曾凡英， 等. 复发性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析. 环球中医药， 2013， 14（s2）：44-45.

[3] 周卫星. 复发性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗研究. 安徽卫生职业技术学院学报， 2016， 15（2）：60-61.

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[关键词] 小儿；结核病；基因芯片法

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）10（b）-0050-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical study of rapid detection of Mycobacterium tuberculosis by gene chip in the diagnosis of pediatric tuberculosis. Methods Convenient selection clinical， X-ray suspected 0-14 years old pulmonary tuberculosis 70 cases in July 2014 to July 2015 live in our hospital as the observation object by Jingxin @ TB molecular diagnostic system of the observed object sputum specimens were detected， test results and final diagnosis was compared， in parallel with Roche sputum Mycobacterium tuberculosis， sputum smear， culture on the find tuberculosis bacteria， DNA testing， the PPD test， tuberculosis antibody， on drug resistance of INH＼RFP and of non tuberculosis mycobacterium species identification results were compared were calculated sensitivity and specificity of the detection method， in order to determine the gene chip technique in the diagnosis of childhood tuberculosis feasibility， sensitive， rapid. Results 17 cases of severe tuberculosis infection， including 9 cases （11.69%） were blood disseminated pulmonary tuberculosis， 7 cases （9.09%） with tuberculous meningitis， 1 cases （1.3%） with bone tuberculosis. Detection of isoniazid resistant related genes and gene chip method and Roche culture method χ2=2.286， P = 0.515， Kappa = 0.604， detection of rifampin resistance related gene， gene chip method and Roche culture method χ2=58.77， P < 0.05， Kappa =0.587. Gene chip and Roche culture method， PPD test， tuberculosis DNA， tuberculosis antibody， sputum smear multiple comparison. χ2=64.91， P < 0.05. Conclusion The gene chip method can quickly detect Mycobacterium tuberculosis， and the Roche culture method for detection of Mycobacterium tuberculosis with moderate consistency， its rapid， noninvasive， can be used for the diagnosis of tuberculosis in children.

[Key words] Children； Tuberculosis； Gene chip method

据2014年8月国家结核病预防控制中心与国际防痨与肺部疾病联合会召开的会议，WHO人员预计我国儿童结核病的患者例数应占总人口患者例数的6%[1]。多个地区的调查结果也显示儿童耐药结核病发病率有所升高。然而由于儿童结核病痰涂片率及阳性率低，这些都给儿童结核病的诊断带来更大困难。儿童结核病的漏诊和误诊较高，在临床工作中，高灵敏度、高特异性、耗时短的检测技术能带来更大的便利。众所周知，各种结核杆菌的耐药均由于基因突变或基因转化，该研究采用晶芯@结核病分子诊断系统完成于2014年7月―2015年7月住于该院77例疑似结核病儿童的痰标本进行检测，其结果与最终诊断相比较，并与PPD试验、结核DNA、痰涂片、痰培养结核菌检测结果进行对比，分别计算各检测方法在诊断结核病及判断异烟肼和利福平耐药情况的灵敏度和特异度，同时计算出检测非结核分枝杆菌的灵敏度和漏诊率，从而判断基因芯片技术在诊断儿童结核病是否有更可靠、敏感、快速的意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取入住于福州肺科医院疑似肺结核儿童77例，年龄0～14岁，其中男童41例，女童36例，该研究经福州肺科医院伦理委员会同意，所有入组患儿均取得患儿家属知情同意。

1.2 疑似临床结核病判断指标

临床上均有咳嗽、发热2周以上，同时具有下列一项：①结核中毒症状或结核病接触史；②胸片显示肺结核征象；③结核菌纯蛋白衍生物（PPD）试验48～72 h直径≥10 mm。排除近期抗结核治疗超过1个月者。

1.3 标本采集

入院后24 h内完成对标本采集，对3岁以下无法自行吐痰者，均于晨起空腹拍背10 min后，吸引器接痰杯负压吸引法留取痰标本5 mL，3岁及3岁以上儿童鼓励患儿漱口后自行咳痰5 mL，分别检测痰涂片找结核菌、痰结核DNA、痰培养结核菌（罗氏培养法）、基因芯片技术检测。所有患儿入院24 h内均行PPD试验，72 h判读结果。其余与诊断相关的检查如生化、胸片、肺部CT等按照诊断标准所需进行检查。

1.4 基因芯片技术检测

该院检验科对收集的痰标本24 h内进行基因芯片技术检测，过程包括：样品制备、芯片反应与洗干、结果判读，整个过程不超过24 h，所有操作流程均严格按照仪器使用说明书进行。所有仪器均由博奥生物有限公司生产。

1.4.1 样品制备 3 h内可以鉴定结核与非结核分枝杆菌，6 h鉴定非结核分枝杆菌类型，及判断异烟肼及利福平的耐药情况。将消化液（10 mL 4%碳酸氢钠、10 mL 2.94%柠檬酸三钠、0.1 g N-乙酰-L-半胱氨酸）预处理好的痰标本放入晶芯ExtractorTM核酸快速提取仪中提取核酸，再将提取的核酸加入基因扩增仪中进行扩增，并在4℃保存。

1.4.2 芯片反应与洗干 基因扩增产物经变性后加入到结核分枝杆菌耐药检测试剂盒的芯片点阵中，然后放入晶芯Biomixer芯片杂交仪进行芯片反应。再将完成杂交的芯片放入晶芯Slide WasherTM芯片洗干仪中进行洗干。

1.4.3 结果判读 将洗干的芯片载入晶芯LuxScan10K-B微阵列芯片扫描仪中，自动进行结果判读。

1.5 统计方法

用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，利用传统罗氏培养菌和药敏试验的检测结果作为金标准对基因芯片技术的检测结果进行比对，计算基因芯片法的灵敏度、特异度和符合率，用χ2 检验和Kappa检验分析药敏实验与基因芯片结果的一致性；另外计算痰涂片找结核菌、PPD试验、血结核抗体、痰结核DNA的阳性率，与基因芯片法的阳性率应用χ2 检验相比较，以P

2 结果

2.1 患儿临床资料

该研究共收集77例最终诊断肺结核患儿，其中1例为非结核分枝杆菌感染，其余76例均考虑为结核分枝杆菌感染。77例患儿平均年龄7.86岁，最小的和最大的分别为2月和14岁，其中男童平均年龄（7.09±5.01）岁，女童（8.73±5.05）岁，均为初治患儿。

2.2 基因芯片法与罗氏培养法分别检测异烟肼和利福平耐药基因及药敏结果比较

两种方法检测KatG、inhA以及rpoB突变的耐药和药敏情况，见表1、表2。

2.3 基因芯片法与痰涂片找结核菌、PPD试验、血结核抗体、痰结核DNA检测结果比较

3 结语

该研究中，重症结核感染17例，其中有9例（11.69%）为血行播散型肺结核，7例（9.09%）合并有结核性脑膜炎，1例（1.3%）合并骨结核，早期诊断儿童结核感染，以避免发展为重症结核甚至危及生命显得至关重要。传统的罗氏培养法一直是临床诊断结核感染的金标准，但其耗时长，对标本及操作人员技术要求严格，在临床应用上具有一定的局限性。目前临床医师多数综合患儿临床特征、PPD结果、结核病接触史、结核DNA、结核抗体、影像学表现及痰涂片结核菌等来诊断儿童结核病，多数为临床诊断，因标本取材困难，难以做到实验室确诊，若疑似结核感染患儿要等待痰培养结核菌结果再确诊后治疗，可能会引起结核播散、发展为重症结核乃至危及生命。而检测基因芯片法用于结核病的辅助诊断，利用灵敏度高、特异性高、简便、快速的优势，可在临床基础医疗机构推广[2]。因基因芯片检测对实验室要求较高，县级结防机构也可运送标本至地市级医院检测，标本转运更适合于人口稠密的中东部地区[3]。

该研究中，基因芯片法灵敏度为48.05%，漏诊率51.95%，灵敏度高于罗氏培养法45.45%，漏诊率低于罗氏培养法54.55%，而痰涂片找结核菌的漏诊率最高79.22%，PPD的灵敏度较高59.74%，漏诊率较低51.95%，分析基因芯片法检测结核菌的灵敏度较成人报道[4]低，可能与儿童取标本困难有关。将基因芯片法与罗氏培养法、PPD试验、结核DNA、结核抗体、痰涂片多重比较，χ2=64.91，P0.05，说明两种方法差异无统计学意义；而对于检测利福平耐药方面，基因芯片法和罗氏培养法卡方检验P

国外关于应用基因芯片技术检测异烟肼和利福平耐药性的研究也较多，台湾Shu-Ting Tseng等[7]分析70例异烟肼耐药结核分枝杆菌，有15例katG基因突变，2例inhA基因突变。墨西哥E. Yu. Nosova等[8]对比分析基因芯片、Xpert MTB/RIF和GenoType MTBDRplus 3种方法快速检测痰标本结核菌DNA及耐药情况，3者的检出率分别是78%、92%、49%，得出结论XpertMTB/RIF方法检测结核DNA是最有效的，但是基因芯片法是唯一一种既能快速检测出结核菌DNA，也可判断多重耐药结核菌感染的方法。

总之，基因芯片法拥有快速检出结核分枝杆菌感染，并判断异烟肼和利福平耐药性，并可检出非结核分枝杆菌，但它也有局限性，如检测儿童结核分枝杆菌感染的灵敏度并不高。在儿童标本采集及检测方面都有待进一步提高。相信随着结核病诊断技术的不断提高，进一步加强地方结核病防治所的结核病规范化治疗，儿童结核病能得到早发现、早诊断、早治疗，势必能减少未来重症结核病和耐多药结核的发生。

[参考文献]

[1] 中国结核病预防控制中心结核病预防控制中心，国家防痨与肺部疾病联合会，儿童结核防治研讨会会议材料[Z].北京：中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心，2014.

[2] 李艳英.基层常用结核病诊断方法及展望[J].临床肺科杂志，2012，17（11）：2103-2104.

[3] 刘保华，逢宇，张治英，等.县级运送痰标本至地市开展基因芯片耐药检测的成本分析[J].中国防痨杂志，2015，37（6）：611-615.

[4] 梁桂亮，李晓非，欧阳兵，等.基因芯片检测技术在结核病诊断中的运用[J].临床肺科杂志，2015，20（7）：1234-1237.

[5] 李卫彬，李新旭，张彤群，等.基因芯片检测技术检测结核分枝杆菌异烟肼和利福平耐药的实际应用效果评价[J].中华临床医师杂志：电子版，2012，6（16）：4666-4670.

[6] 欧维正，骆科文，王燕，等.基因芯片和比例法药物敏感试验检测结核分枝杆菌对异烟肼和利福平耐药性的比较研究[J].检验医学，2013，28（5）：404-407.

[7] Shu -Ting Tsenga，Chun-Hsi Taia，et al.The mutations of katG and inhA genes of isoniazid-resistant Mycobacterium tuberculosis isolates in Taiwan[J].Journal of Microbiology， Immunology and Infection，2015，48（3）：249-255.

篇5

【关键词】思想品德课；改革活动；德育实效

长期以来，小学思想品德课作为德育工作的重要阵地发挥着其他课程不可替代的独特作用。由于小学生可塑性比较强，接受新知识速度较快，因此成功的思想品德教育往往会影响学生的一生，为他们培养高尚的道德情操和良好习惯打下坚实的基础。那么，怎样才能改革思品课堂，强化德育实效呢？我就谈谈个人在一线课堂中的一些感受。

一、宣传发动，使家长和学生充分认识到思想品德课的重要性，引导学生下苦功学习思想品德课

开展一节“亲子共上品德课”活动。课前可以进行一些家访并利用校讯通和电话与家长充分沟通，要向他们准确反映孩子现在的思想品德现状以及今后的努力方向，帮助一些家长纠正只重视语数外的错误倾向，使他们深深明白“五育并举，德育为先”、“先学做人，再学求知”等等道理，密切配合老师做好学生工作，使他们认认真真上好思想品德课。在“亲子共上品德课”上，通过老师、学生、家长的真情互动，让他们从一个个自己讲述的身边美好品德故事中深受感染，确确实实体会到修身立德的重要。

二、创设问题情境

长期的一线思想品德教学经验告诉我们：任何空洞的说教是不能起到良好的效果的，所以老师应该根据思想品德课的内容去创设恰如其分的问题情境，往往会受到事半功倍的效果。充分调动学生的感觉器官，使他们目有所见，耳有所闻，鼻有所嗅，手有所触，再加上老师动之以情，晓之以理的讲解，会加深孩子们对课文的理解，使学生们在心灵上得到升华。例如可运用挂图展示、对话演练、现场提问、观察生活等等情境。事实证明，有了这些情境创设，孩子们纷纷发自内心地爱上了品德课，他们的积极性被充分调动，所以学习效率很高并能学以致用，收到了德育实效。

三、开展课前5分钟演讲活动

老师可以根据不同的课文内容让学生们轮流进行课前5分钟演讲，让他们把生活中的真善美事例用生动形象的语言描述出来，并加上自己的真实感言。这样做的目的在于让学生从书本走向生活，用眼睛和心灵去生活中发现美，观察美，欣赏美，感悟美。通过孩子们认认真真地观察体会和演讲，一个个生动形象的鲜活事例紧贴课文喷薄而出，孩子们深深被身边的事例所感染熏陶，起到了潜移默化润物无声地效果。这比起简单的说服教育，往往更能开启学生的心扉，使他们自觉地明德向善，修己安人。

四、积极参加社会实践

“实践是检验真理的唯一标准”、“学习的终极目标是为了应用”。因此，从这个意义上来说，离开了社会实践，再好的课本知识也只是“纸上谈兵”。例如：关于环境保护的内容，我们可以让孩子们深入千家万户、田间地头、沟渠桥梁、车间厂房等等地方，让他们倾听百姓呼声，掌握由于不合理的排放“废渣、废水、废气”给我们的环境、生产、生活健康所带来的一系列危害，明白我们每一个有良知的社会公民应该成为环境保护的宣传者和实践者，从一点一滴做起，从身边小事做起，努力提高自己和全社会的环保意识和道德素质。关于文明消费方面，老师可以亲自带领学生深入超级市场，现身说法，通过自己身体力行的美好言行完成文明消费，为学生们树立榜样，让他们一一进行实践并对其中存在的问题及时加以纠正，使孩子们真正学会文明消费。

五、引导学生进行换位思考

在社会中我们每个人都扮演者不同的角色，在社会这个大舞台上，并不是每个人都能进行淋漓尽致、挥洒自如地表演。在很多时候，有许许多多人的表现不尽如人意，为了更好适应社会规则，很有必要对学生们进行角色转换、换位思考。例如：在品德课上我让孩子们一个个扮演叔叔、阿姨、哥哥、姐姐、爸爸、妈妈、爷爷、奶奶等等角色，让他们完成一个个精心设计的对话，明白尊老爱幼、和睦相处的道理。然后我又让他们一个个扮演售货员、顾客、售票员、乘客、导游、游客等等角色，让他们学会用恰如其分的语言和行动成功完成一个个角色转换，通过一个个角色的互换，孩子们深刻体会到了课本上学不到的知识。

六、营造节日气氛，开展相关活动 作为品德老师，如果不能抓住重大节日对学生进行品德教育，那么他对学生的的品德教育是片面地、不够完整的。在一线教学中，一些老师往往害怕麻烦而忽视了这一点，着实令人痛心。例如：每到清明节，我会安排学生缅怀先烈；每到五一节，我会安排他们进行义务劳动；每到六一儿童节，我会安排孩子们为老师家长表演精彩的节目；每到建军节，我会安排孩子们慰问军烈属等等等等，不一而足。通过一系列实实在在的活动，使孩子们在庄严肃穆、劳身健体、欢欣雀跃、载歌载舞中不断升华灵魂完成了知行合一，学以致用的学习目标。

当然，改革品德课堂的举措还有很多，笔者也只是在以上几个方面进行了一些肤浅的尝试，并收到了一些效果，上好品德课并不是一件很容易的事，我相信很多教育同仁也在进行一些积极有益地探索，但我想不管怎样品德课都不能脱离社会，脱离生活；陶行知先生曾言“生活即教育”，杜威曾说“教育即生活”，因此只有把品德教育与生活紧密结合，我们的品德课才会生机勃勃、灵动激越，它的德育功能才能真正收到实效。

【参考文献】