保险法实施细则范文

导语：如何才能写好一篇保险法实施细则，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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社会保险法实施细则全文第一章

关于基本养老保险

第一条　社会保险法第十五条规定的统筹养老金，按照国务院规定的基础养老金计发办法计发。

第二条　参加职工基本养老保险的个人达到法定退休年龄时，累计缴费不足十五年的，可以延长缴费至满十五年。社会保险法实施前参保、延长缴费五年后仍不足十五年的，可以一次性缴费至满十五年。

第三条　参加职工基本养老保险的个人达到法定退休年龄后，累计缴费不足十五年(含依照第二条规定延长缴费)的，可以申请转入户籍所在地新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险，享受相应的养老保险待遇。

参加职工基本养老保险的个人达到法定退休年龄后，累计缴费不足十五年(含依照第二条规定延长缴费)，且未转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险的，个人可以书面申请终止职工基本养老保险关系。社会保险经办机构收到申请后，应当书面告知其转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险的权利以及终止职工基本养老保险关系的后果，经本人书面确认后，终止其职工基本养老保险关系，并将个人账户储存额一次性支付给本人。

第四条　参加职工基本养老保险的个人跨省流动就业，达到法定退休年龄时累计缴费不足十五年的，按照《国务院办公厅关于转发人力资源社会保障部财政部城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法的通知》(〔20xx〕66号)有关待遇领取地的规定确定继续缴费地后，按照此规定第二条办理。

第五条　参加职工基本养老保险的个人跨省流动就业，符合按月领取基本养老金条件时，基本养老金分段计算、统一支付的具体办法，按照《国务院办公厅关于转发人力资源社会保障部财政部城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法的通知》(〔20xx〕66号)执行。

第六条　职工基本养老保险个人账户不得提前支取。个人在达到法定的领取基本养老金条件前离境定居的，其个人账户予以保留，达到法定领取条件时，按照国家规定享受相应的养老保险待遇。其中，丧失中华人民共和国国籍的，可以在其离境时或者离境后书面申请终止职工基本养老保险关系。社会保险经办机构收到申请后，应当书面告知其保留个人账户的权利以及终止职工基本养老保险关系的后果，同第三条。

参加职工基本养老保险的个人死亡后，其个人账户中的余额可以全部依法继承。

第二章

关于基本医疗保险

第七条　社会保险法第二十七条规定的退休人员享受基本医疗保险待遇的缴费年限按照各地规定执行。

参加职工基本医疗保险的个人，基本医疗保险关系转移接续时，基本医疗保险缴费年限累计计算。

第八条　参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医;因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。

第三章

关于工伤保险

第九条　职工(包括非全日制从业人员)在两个或者两个以上用人单位同时就业的，各用人单位应当分别为职工缴纳工伤保险费。职工发生工伤，由职工受到伤害时工作的单位依法承担工伤保险责任。

第十条　社会保险法第三十七条第二项中的醉酒标准，按照《车辆驾驶人员血液、呼气酒精含量阈值与检验》(GB19522-20xx)执行。公安机关交通管理部门、医疗机构等有关单位依法出具的检测结论、诊断证明等材料，可以作为认定醉酒的依据。

第十一条　社会保险法第三十八条第八项中的因工死亡补助金是指《工伤保险条例》第三十九条的一次性工亡补助金，标准为工伤发生时上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

上一年度全国城镇居民人均可支配收入以国家统计局公布的数据为准。

第十二条　社会保险法第三十九条第一项治疗工伤期间的工资福利，按照《工伤保险条例》第三十三条有关职工在停工留薪期内应当享受的工资福利和护理等待遇的规定执行。

第四章

关于失业保险

第十三条　失业人员符合社会保险法第四十五条规定条件的，可以申请领取失业保险金并享受其他失业保险待遇。其中，非因本人意愿中断就业包括下列情形：

(一)依照劳动合同法第四十四条第一项、第四项、第五项规定终止劳动合同的;

(二)由用人单位依照劳动合同法第三十九条、第四十条、第四十一条规定解除劳动合同的;

(三)用人单位依照劳动合同法第三十六条规定向劳动者提出解除劳动合同并与劳动者协商一致解除劳动合同的;

(四)由用人单位提出解除聘用合同或者被用人单位辞退、除名、开除的;

(五)劳动者本人依照劳动合同法第三十八条规定解除劳动合同的;

(六)法律、法规、规章规定的其他情形。

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关键词：责任保险；保险市场；法律

责任保险，顾名思义是指保险公司承担，由被保险人的侵权行为而导致的应依法承担的民事赔偿责任的一种特殊的险种。责任保险从本质上说是侵权行为之责任风险转移，是基于民事责任的一种分散和防范侵权损害的法律技术，是一种愈来愈被人们认可、重视并希望被用来规避责任风险的最有效的途径之一。现如今，民事责任发生着急剧的变化，特别是在侵权责任领域，无过失责任范围有日益扩大的趋势，过错推定责任具有比以往更为广泛的普及，使得损害赔偿的程度有了大幅度提高，也使得加害人承担民事责任的可能性和责任程度迅速增加，人们对民事责任的承担更加难以估计和预测，这也就促使加害人不得不寻找可以转化其民事赔偿责任的方法和途径，侵权责任制度的变化也就成为社会发展的必然。近几年，我国责任保险得到了一定发展，但其规模和作用远远不能满足日益增长的国民经济发展需求。我们必须对责任保险市场存在及其发展的诸多问题做深入研究，以期寻求可持续发展的对策。

一、我国责任保险市场的社会环境要素

(一)责任保险市场的风险环境。风险环境是影响责任保险需求的首要因素。随着我国经济的持续快速发展及开放程度的不断加大，个人和组织的经济和社会活动在不断增加，所面临的事故风险也就会随着各种经济活动不断增加。西方工业化国家发展的经验表明，人均GDP在1000－3000美元的区间，是各类事故和民事法律责任纠纷案件的高发期。有资料显示，全国平均每天发生7起一次死亡3人以上的重大事故，每3天发生一起一次死亡10人以上的特大事故，每个月发生一起一次死亡30人以上的特别重大事故，每年因事故造成70多万人伤残，每年约70万人患各种职业病，每年发生的侵权案件约470多万件，涉案金额5900多亿元，而这些风险和涉案金额大多属于责任险承保的范围。

(二)责任保险市场的经济环境。保险业的发展又与一国的经济发展水平密切相关。责任保险的发展与一国的经济条件密不可分，责任保险的发达程度标志着一国保险业的发展程度。据预测，到2010年我国人均C－DP将达到1900美元，国民经济的高速发展带来了保险业超过30％的年均增速，经济的飞速发展和人们消费观念和消费方式的日益多样化，为责任险的发展奠定了基础。尤其是近年来国民经济结构的不断调整，第一产业比重日趋下降，与责任保险发展较为密切的第二、三产业，如工业、建筑业、服务业的比重则不断上升。煤炭、建筑已成为重要的支柱产业，而这些领域正是安全隐患较大，是责任事故的高发区，相反经营单位的风险承受能力却较弱，一旦发生事故，公众的生命和财产难以得到保障，因此，责任保险在这些领域应该大有作为。

(三)责任保险市场的社会文化环境。一方面，我国的传统文化中“生死由命、息事宁人”等观念对人们有着根深蒂固的影响，人们的主动维权意识较弱，遇到侵权事件发生时抱着能忍则忍的态度，放弃索赔，而致害人一方则以种种借口减轻经济赔偿甚至逃避责任。另一方面，社会公众对于责任保险认知程度较低，保险意识不强也是现阶段存在的客观事实。但随着公众的自我保护意识的不断增强，近年来由责任风险所引起的投诉和纠纷不断增加。公民维权、索赔意识的增强将为责任保险的发展创造有利的环境。

二、责任保险的法律环境要素

责任保险与法律的完善密不可分，一国法律制度的不断完善和进步，有利于公众的维权和自我保护意识的增强，从而刺激责任保险的需求。表现在以下几方面：

(一)责任保险的发展与完善和责任归责原则的发展与完善同步。责任保险发展的历史，是法律责任归责原则的进一步完善、发展的历史。国际司法界和保险界一般都认为，归责原则基本上经历了合同责任原则、过失责任原则和严格责任原则三个阶段：

第一是合同责任原则。最初的产品责任是一种合同责任，是以合同为基础和前提条件，受害者只有与生产者具有直接的合同关系，才能就因产品缺陷造成的人身伤亡、财产损害，对生产者或销售者提出请求赔偿的诉讼，否则无权行使请求赔偿的权利。第二是过失责任原则。过失责任原则，是指行为人在主观上有过错而承担责任的原则，是以过错作为归责的最终构成要件，无过错即无责任，并不需要合同责任原则的契约关系。第三是严格责任原则。严格责任原则也称无过错责任原则或绝对责任原则，是指损害发生后，既不考虑致害人的过失，也不考虑受害人过失，只要有损害的结果发生，并有内在的因果关系，即使没有过错，致害人也要承担责任。严格责任原则以损害结果的发生作为归责的价值判断标准，受害方无须承担举证责任。比较过失责任原则而言，严格责任原则更有利于保护消费者的利益。

(二)责任保险的发展与完善和法律的发展与完善同步。从责任保险的发展看，法律制度的变迁引发了符合时代潮流和市场需求的责任保险产品的变更创新，如：由于英国在1880颁布了《雇主责任法》，而有了专业的雇主责任保险公司的产生；英国的《1930年道路交通法》催生了强制机动车辆第三者责任保险等等；产品质量法的颁布也造就了产品责任保险，进而推广到食品和药品领域，以致到几乎所有工业制造产品领域，其他各种法律的颁布产生了药剂师、会计师、律师责任保险等等专业人士的职业责任保险。责任保险的发展和新险种的开发至今仍然活力无限。

关于我国责任保险的发展，我国《保险法》第五十条、五十一条、九十二条从法律层面给责任保险提供了框架，各种责任保险的法律体系目前正处在不断建设与完善中。随着加入世贸组织，我国废止、修订了大量不适应改革开放需要和不符合世贸组织规定的法律文件，陆续颁布实施或修正了《消费者权益保护法》、《产品质量法》、《食品卫生条例》、《道路交通安全法》等一系列法律法规，使各种侵权行为的审理有法可依、赔偿标准更清晰。随着我国社会主义市场经济体制的建立与完善，责任保险也将成为政府部门运用商业手段代替行政手段管理企业的有效方式之一。

三、责任保险发展的趋势

(一)责任保险作为保险业务的发展趋势。首先，经济的发展必定促使保险业的进一步发展。国际保险业的发展历史表明，责任保险是随着社会经济的发展、法律体系的完善和公民维权意识的提高而逐步发展起来的。一方面，随着全球工业化程度的进一步加深，大量新技术成果的广泛应用，工业事故、交通事故、环境污染、产品致人损害等事故必将随之增多，加之技术成果应用的大众化，使普通民众致他人人身或财产损失的可能性也大大提高；另一方面，经济生活中纠纷的大量涌现，必将促使社会各界转而求助责任保险以转嫁其责任风险，从而促进责任保险的进一步发展。其次，责任保险本身所具有的突出的社会管理功能，使得许多国家认识并开始从国民经济的发展和安定社会生活的战略高度来看待责任保险的发展问题，这无疑为责任保险的发展提供了强大的政治支持。

(二)责任保险作为一种法律制度的发展趋势。责任保险与法律制度和法制环境息息相关。法律制度日益健全，为开发责任保险市场提供了较充分的法律依据。责任保险产生之本意在于填补被保险人因故意或过失侵害第三人利益而为损害赔偿所造成的损失。随着社会经济的快速发展与保护受害益思想的发展，责任保险作为一种法律制度，其新的建构体系正在逐渐展现。表现在：第一，在诸多领域责任保险由“自愿责任保险”向“强制责任保险”方向发展；第二，在所承保被保险人的行为方面，由承保被保险人“过失行为责任”逐渐走向承保被保险人的“无过失行为责任”的方向；第三，在责任保险的功能方面，逐渐由“填补被保险人因赔偿第三人所受之损失”转向以“填补受害人的损失”为目的的方向。

四、我国责任保险现状及滞后原因分析

(一)我国责任保险发展现状与存在问题。尽管近年来责任保险在我国取得了长足的发展，为建设和谐社会发挥了重要作用。但应清醒地认识到我国的责任保险市场尚处于起步阶段，在整个商业保险中所占比例较低，其保险品种、技术含量、偿付能力、服务水平都与保险发达国家相差甚远，需要认真反思。

1、我国责任保险投保率极低。我国责任保险的发展与西方发达国家相比还相对滞后。根据保监会公布的统计数据，2003年，我国责任保险业务的保费收入为34.8亿元，占全国财产总保费的4％左右，相比国际上责任保险占财产业务总量的15％的平均水平还有很大差距，与欧美发达国家的差距则更大。在欧美发达国家，这一比重甚至高达30％以上，像英国、德国等保险业发达的国家，责任保险占财产保险业务的30％左右；美国的责任保险业务保费收入在20世纪80年代竟占到整个非寿险业务的40％至50％。与国外相比，显然我国责任保险的差距还很大。

2、责任保险产品单一，结构不合理。我国的责任保险产品少，承保范围窄，不能满足社会经济和人民生活的需求。在4％的责任保险业务中。绝大部分是产品责任保险和雇主责任保险，而直接关系到千百万人切身利益的公众责任保险和医疗责任保险则少之又少。责任保险的投保率虽低，然而，频发的事故所带来的灾难性后果却触目惊心。2003年12月23日，重庆开县天然气“井喷”事故，中石油付出了3000多万元的责任赔偿；北京密云“灯会”踩踏事故，密云县政府的财政也付出了几百万元的赔偿。然而，在许许多多诸如此类的事故中，由于责任方存在侥幸心理，投保不积极，保险并没能充分发挥其应有的社会公益性，大部分损失无法通过市场机制予以补偿，最终只能由政府善后处理，给国家财政带来沉重负担。

3、外资抢占中国市场。在国内责任保险处于初级发展阶段的时候，在保险企业对责任保险的推广还没有积极性的时候，外资保险公司已开始抢滩中国市场。我国在加入WTO后，保险市场已完全对外开放，吸引了越来越多的外国保险公司进入中国。市场主体的丰富，直接结果就是竞争日趋激烈，发达国家的保险公司相较于国内保险公司具有更多的风险控制经验和更成熟的保险产品。因此，给国内各保险公司以极大的挑战，严重影响了其积极性。

(二)我国责任保险滞后的原因。我国责任保险滞后是多方面的综合因素所致。

第一，公众的保险和维权意识较弱。由于我国现阶段保险知识仍未完全普及，很多人尚未形成主动的保险消费意识；还有一些人心存侥幸，对可能发生的人身和财产损失责任缺乏足够的重视。第二，责任保险产品质量有待提高。目前虽然市场中的责任保险产品为数不少，也不乏新型险种，但很多险种都存在或多或少的“先天不足”，如费率科学性问题、市场不完善、险种设计问题，产品的种种缺陷使责任险不能充分满足市场的需求。第三，缺少完备的法律体系支持。健全的法律制度体系是责任保险的基础，尤其是民法和各种专门的民事责任法律和法规。相比欧美一些国家来说，我国的民法体系还有诸多不完善之处：首先，现行的《民法通则》对于归责原则、赔偿标准等内容及条文解释及表述不够系统和完善；其次，我国尚未建立完整的侵权法体系，如《产品责任法》、《劳工赔偿法》《隐私法》等法律的缺失，无法对于某些本来具有侵权性质的行为实现法律的硬约束。

五、发展和完善我国责任保险的对策建议

1、完善法律法规。优化法律环境。当前，各项保护公民生命财产权益不受侵犯的法律不断完备，是发展我国责任保险的重要前提，如《产品质量法》、《食品卫生法》、《交通安全法》等一系列法律的实施，大大地促进了责任保险的发展，但我国的民法体系还处于初建阶段，诸如产品责任、雇主责任等与现行责任保险密切相关的法律法规，仍需要进一步完善。

2、增加保险产品的有效供给。保险业应切实从市场需要人手，并作好前期的数据搜集，特别要调研司法案例中侵权案件的种类和赔偿额，研究和探讨产品费率、承保面、责任范围，以此保证开发出适销对路的产品。同时，借鉴国外的成功经验，结合我国的具体国情，引进较为成熟的险种，并加以改造。

3、扩大强制责任保险的范围。现阶段，在公众对于责任保险的认知度较低的情况下，有必要将一些责任风险事故频发、损害大、影响大的领域涉及到的责任保险通过立法或制度形式强制实行。如在煤矿、公共场所等高危行业和人群聚集的场所建立强制责任保险，强制企业或行业投保，使得一旦发生大的灾难事故，可以通过保险分散损失，既增加了企业的赔偿能力，也有效地减轻了国家的财政负担。

4、需要构建专业化经营模式。责任保险虽属于财产保险的种类之一，但不同于狭义上的财产保险产品，其风险性质决定了其从费率的制定到赔偿方式的确定在某种程度上较其更为复杂。所以，财产保险公司如果大力发展责任保险，在增加了责任保险的保费收入的同时，也无形中加大了经营风险。针对这种情况，国家应该在已经成立的专业责任保险公司的基础上，鼓励建立更多的专门经营责任保险的保险企业，专业经营责任保险以满足社会发展的需要。

5、积极寻求再保险市场的支持。责任保险具有涉及面广、运作复杂、风险大等特点。根据发达国家发展责任保险的经验，随着经济的发展和法律体系的健全，保险公司为了协调保险的社会管理功能和商业保险公司的赢利性目的，可能会承保一些高风险责任保险。对此，可以探索建立国内责任保险再保体系，或者与国际一流的再保公司建立再保渠道，在中国保监会的推动下，不断完善分保机制，有效化解责任保险的经营风险，增强风险防范能力，以确保稳健发展。

参考文献：

杨屏.我国责任保险市场供求环境分析[J].时代经贸，2007，(5).

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    【关键词】海外投资保险制度 单边模式 双边模式混合模式

    一、海外投资保险制度的概念

    海外投资保险制度(overseas investment insurance scheme)又称海外投资保证制度(investment guarantee program),是资本输出国政府对本国海外投资者在国外可能遇到的政治风险,提供保险或保证,投资者向本国保险机构申请保险后,若承保的政治风险发生,致使投资者遭受损失,则由国内保险机构赔偿其损失的制度。投资者向本国投资保险机构申请保险,在获得批准后,若承保的政治风险发生,致使投资者蒙受损失,则由国内保险机构补偿其损失。国际法条文中,通常用“海外投资保证制度”代替“海外投资保险制度”,从严格意义上讲,海外投资保险制度与海外投资保证制度是既有区别又有联系的。承保范畴的区别:海外投资保险制度,是国家政府支持下的一种特殊的保险制度,承保范围只限于政府指定的政治风险;海外投资保证制度,不仅包括对政治风险的承保,而且也包括对非政治性的商业风险的承保。赔偿方式上的区别:投资保证,一般对所受损失进行全部补偿;投资保险,只按投资的一定比例并且基于一定条件进行补偿。从功能的联系上讲,二者是一致的,都是为了鼓励、促进、保护本国海外投资而建立的保障制度。

    二、海外投资保险制度立法模式的几种类型介绍

    (一)双边模式

    双边模式是以双边保护协定的存在作为承保海外投资风险的前提,即美国与东道国订有双边投资保护协定,投资者只有在于美国签订双边投资保护协定的国家投资,才可以申请保险。当规定的政治风险出现,美国向投资者赔偿损失后,就取得了法定的代位权求偿权。美国政府就有权向东道国索赔。

    (二)单边模式

    日本的海外投资保险制度采用的是与美国截然不同的单边模式。即不以日本同东道国订立的双边保证协定为前提,只依据日本的国内法,就可以对海外投资进行保险。

    (三)多边模式

    多边模式又称混合模式,以德国为代表。多边模式将双边模式与单边模式结合在一起,以双边模式为主,以单边模式为辅,比单纯的双边模式和单边模式更具有灵活性。即与德国订有双边保护协定的东道国采用双边模式,未与德国订有双边保护协定的东道国采用单边模式。将单边模式与双边模式结合在一起后者,交相为用,以便更好得促进海外投资事业的发展,保护海外投资。

    三、关于建立我国海外头投资保险制度模式选择的几种学说

    目前,过于构建我国海外投资保险制度的模式,学界的学说基本可以归纳为三类:

    第一种主张,我国的海外投资保险制度应采取日本式的单边主义模式。即投资保险制度不以投资母国和东道国之间签订双边投资保护制度为法定前提。主张单边模式的理由是,我国与他国订立的投资保护协定数量并不多,若实行双边模式,会使许多在没有与我国订立双边投资保护协定的国家投资的投资者,得不到投资保险的保护,即投资保险制度不以投资母国和东道国之间签订双边投资保护制度为法定前提,也会使海外投资保险制度发挥作用的范围受到限制。

    第二种主张,我国的海外投资保险制度应实行美国式的双边主义模式。即,投资者只能在与母国签订双边投资保护协定的国家投资才能加入保险。也就是将国家间的海外投资保护协定作为投资母国国内法的海外投资保险制度的法定前提。双边模式的海外投资保险制度的最大的优势是,有利于代位权的实现。

    第三种主张,采用德国式的混合模式。一部分学者主张,采取单边模式还是双边模式要依东道国的政治风险的大小而定,对于在政治风险小的国家投资,采取单边主义的模式,对于在政治风险大的国家投资采取双边主义模式。另一部分学者主张,对于在于我国订立双边投资保证协定的国家投资,采取双边模式;对于在没有与我国订立双边投资保护协定的国家投资,采用单边便模式。

    我国在建立海外投资保险制度应充分考虑我国的经济发展的实际状况和海外投资的发展现状。依据现实,根据实际需要,全面考察三种制度模式的利弊,做出科学合理有效的制度模式设计。

    四、单边模式与双边模式的比较分析

    就双边模式而言,他有许多单边模式所不具备的优点:

    1.双边保险制度可以解决本国政府在私人海外投资保险机构的代位权中的出诉权问题。出诉权是指,投资国母国政府将本国海外投资保险的保险机构的向东道国政府行使代位求偿权的请求提交国际法庭,或通过外交渠道支持这种代位求偿请求权的资格。在海外投资保险制度中经常出现投保人国籍不连续的情况,在这种情况下,出诉权是否要遵守国籍连续原则,国际上尚无共识,而双边保护制度中投资国和东道国可以通过签订条约商定是否适用“国籍连续”原则。

    2.双边保险制度能加强本国海外投资的保险机构代位求偿权的法律效力。投资母国的海外投资保险机构通过代位权的行使将投资者与东道国的经济关系转化为投资母国同东道国间的官方的关系。对于求偿主体的变更往往会遭到东道国拒绝,在这种情形下,承保机构可以寻求外交保护或签订双边投资保护协定,然而外交保护受很多不确定因素的影响和严格原则的制约,而双边投资保护协定可以使代位权确定化、公法化,为保险机构代位权的实现提供了充分有效的制度保证。

    但是,双边模式的保险制度和单边模式的保险制度相比也有其不可避免的缺陷,双边模式的保险制度,以投资母国与东道国的双边保护协定为前提,这就排除了一部分与投资母国未签订双边投资保护协定的国家或地区的投资者,这些投资者无法享有投资保险制度的保护。而单边模式投资保险制度下的海外投资者不受双边投资保护协定的限制,在任何国家地区投资的海外投资者都可以受到平等的保护。但是单边制度下通过外交权途径行使代位权受到一定的限制。如“国籍连续原则”“用尽当地救济原则”“卡沃尔条款”的限制,这些限制使海外投资保险制度的施行处于不确定状态。

    五、我国海外投资保险制度双边模式的确立

    笔者认为,根据我国海外投资发展的现实以及我国国情,我国适合采用美国式的双边模式的海外投资保证制度。双边模式最大的优点在于能保证海外投资承保机构的代位权的实现。在双边投资保护协定承认两国海外投资保险机构的代位权的前提下,国际法上的履约义务使得原属国际私人契约关系的这类代位赔偿关系上升为国际法上的法律关系,从而使得海外投资行为受到国际法层面的保护。相对单纯依靠外交权追偿的单边保证模式,双边模式可以有效地消除东道国政府援引“卡沃尔主义”条款拒绝投资母国依据外交保护提出国际索赔。也可以避免因“用尽当地救济原则”“国籍持续原则”给纠纷处理带来的不便。具体表现在以下几个方面:

    双边模式的海外投资保险制度有利于代位权的实现。根据国际法原则,国家间的主权地位是平等的,任何国家都没有权利将本国的意志施加给别的国家,因而海外投资保险制度中最重要的权利——代位权,只有在东道国认可的前提下,才可以顺利实现。因而双边模式是在两国订立双边投资保障协议的前提下,投资母国的代位权得到东道国的认可的前提下实施的,因而双边模式更有利于代位权的实现。

    通过外交保护来行使代位权相比通过双边投资保护协定来行使代位权要受到更多的限制。外交保护权只有存在投资者在东道国受到不法侵害或不公正待遇时,东道国不提供救济或救济不合理时,投资者要求母国通过外交途径对其进行保护。但实践中外交权的行使是相当琐碎复杂的。在国际惯例中,国家代表投资者通过外交途径向东道国求偿,要受到严格的条件(用尽当地救济原则、国际持续原则)制约。除非投资者得不到东道国合理的司法行政救济,否则外交保护权利是不可以行使的。同时,要求投资者受侵害期间或提出外交保护时属于被请求国国民。可见如果不符合“用尽当地救济原则”“国籍持续原则”,便会使海外投资保险制度中的代位权的实现受到阻碍。除此之外,“卡沃尔主义”被拉美广大的发展中国家认可,投资者只有在放弃外交保护的前提下,才可以在东道国投资。目的在于防止发达国家滥用外交权以此损害东道国的国家利益。我国目前海外投资集中在发展中国家,在这种单边模式下,通过外交途径来实现代位权是相当困难的。

    双边模式可以快捷地解决投资争议。从对海外投资者提供的保护的实际效果来看,双边保护模式能跟有效的保护投资者的利益。潍坊学院教师王春燕认为,投资者能否得到有效的保护不仅要看投资者的损失能否及时得到赔偿,更要看赔偿后投资者能否尽快摆脱与东道国的投资纠纷。效率对于海外投资事业的发展至关重要,而在单边模式下,投资者只能在用尽当地救济之后,才可以向母国寻求外交保护,此过程耗费时间和精力使整个运作过程效率低下。而双边模式下的海外投资保险制度可以使投资者及时得到赔偿,尽快脱离纠纷,把精力尽快地投入到建设投资项目中去。及时得到赔偿、尽快解决纠纷是投资者投保的真正目的,卷入无休止的繁琐的政治纷争绝非投资者所愿。所以,双边模式的海外投资保险制度,能使经济纠纷通过商业化途径解决,避免了国际经济纠纷的政治化。

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关键词：三位一体 医疗保险基金 权责发生制 收付实现制 利弊分析

中图分类号：F 842.6 文献标识码：A

一、医疗保险基金特征

医疗保险基金是基本医疗保险制度的物质基础，其自身的运行规律除了具有专款专用、独立核算管理等一般基金所具有的特征外，还具有如下一些特征，主要表现在广泛性、强制性、专项性、社会性，以及确保收支平衡，笔者将对其进行分析。

（一）广泛性与强制性

医疗保险基金具有一定广泛性与强制性，其广泛性主要表现在基金主要来源于参保企业或个人的缴费，并且还受到财政部门的支持，这一特点充分体现出公助与自助的相结合。

（二）支出具有专项性

医疗保险基金还具有专项性，所谓专项性实际上是指，医疗保险基金只能应用在劳动者医疗保险项目支出，不能用于其他，更不能用来弥补政府财政赤字。

（三）运行具有社会性

医疗保险本身属于社会制度的一种，基金的筹集是在社会范围内进行。目前我国医疗保险基金筹集范围已经得到了一定扩大，因此具有一定社会性，与企业相比影响力更大。这主要是由于，医疗保险基金运行会受我国政治、经济制度影响；另一方面，我国医疗保险基金在实际运行中会对社会国民收入分配和再分配、社会生产、消费以及国家财政产生重大影响。

（四）目的是保证收支平衡

医疗保险基金旨在保证收支平衡，从而确保劳动者基本需求，不为国家增加负担，从而促进我国经济发展，维护社会和谐。医疗保险基金收支平衡，又包含短期平衡，还包括长期平衡。医疗保险基金在实际运行中必须遵循“以收定支、收支相抵、略有结余”的原则，从而确保医疗保险基金的有效运行。

二、权责发生制与收付实现制概述

（一）权责发生制

权责发生制（Accrual Basis）也称为应计制，凡是当期己经产生的收入和支出款项是否实际收付，均要确认为当期的收入和支出；但凡不归于当期的收入和支出不管，即便在当期实际收支资金，也不确认为当期的收入和支出。很明显，它强调权责的相互配比，要求一定会计期间内的收入和支出要能配比，适合政府把公共资源及其变动作为管理焦点。采用应计制的核算基础，收入支出与资金实际收支二者的时间存在差异，由此产生了非资金的资产和负债，能更好地反映会计主体当期的资产负债信息和营运业绩信息。权责发生制核算基础的重点在于反映会计主体在一个期间内经济资源的收益与耗费差额的财务信息。权责发生制中对政府会计人员的业务水平及能力要求较高，我国政府会计人员大多学历低，掌握政府会计知识也少，因此其素质和能力也不高，引用权责发生制后的后续工作很繁重；我国政府部门及其他公共部门中的分级制度较复杂，开展管理与改革需要投入的资金多，其改革成本就高。

（二）收付实现制

虽然传统的收付实现制（Cash Basis）的概念有不同的表述方式，但它们实质基本是一致的。收付实现制对经济交易与事项进行确认和计量的依据是资金的实际收支时点。也就是说，所有当期实际收到的资金都确认为当期的收入，所有当期实际支出的资金都确认为当期的支出，而不管资金收入和支出的事项所发生的时间。同时，收付实现制也无需实现收入和支出的配比。收付实现制核算基础提供的信息主要是关于会计主体在一定期间内资金的来源，侧重于反映对资金的控制、利用及结余状况，重点反映这一期间的资金余额的财务信息情况。如果政府管理的重点聚焦于对资金的变化控制上，那么收付实现制是正确的选择。

三、医疗保险基金采用收付实现制的利弊分析

根据《社会保险基金会计制度》第四条的规定，医疗保险基金的会计核算采用收付实现制，会计记账采用借贷记账法。采用此方法的主要目的在于，如实反映医疗保险基金收入、支出情况，避免虚收、虚支问题的出现。从这些年的实施情况来看，基本上满足了医疗保险基金管理的需要。但是，随着社会的发展，改革的深入，医疗保险基金会计核算已不再是简单的收支核算，对于医疗保险基金财务信息全面性、真实性、透明性的要求越来越高，各方面的信息使用者都希望获得更加全面、真实的财务信息。由此，有必要对两个核算基础进行分析。首先：从总体进行利弊分析，详情见表1。

（一）收入与支出配比方面

传统的收付实现制只关注医疗保险基金主体资金流量的信息，不能反映收支配比信息，不能真实列式政府履行职责的资源消耗，对绩效预算没有太大作用，不利于分配公共受托资源。比如说居民在当年年末前缴纳下个参保年度居民保险费，按现行核算方式财务上只能当年收入全部计入当年账中，这就造成财务数据和居民医保政策在时间上的不匹配。相比之下，权责发生制能够明确区别收支的时间归属，突出在一定会计期间内进行收支配比，以突出政府、医保管理机构及定点机构等各方的职责、促进全面的绩效管理改革。

（二）负债披露方面

收付实现制下支出只包含当期已经实际对外支付的部分，而对相关的“隐性债务”（如本月应拨给定点机构的以往未结算款）是不确认的。如此处理会隐藏医疗保险基金财务风险，虚增基金资源，不利于评估医疗保险基金的持久性。而权责发生制对所有满足负债要素定义的事项都进行核算，大大降低了隐性负债藏而不露的可能性，真正意义上增加了信息的透明度，有利于进行预算决策。

（三）反映受托责任的真实履行情况

收付实现制的实质是对医疗保险基金收支总量信息的比较，因这些信息缺乏连续性和可比性，从而使信息使用者无法准确获取医疗保险基金使用、管理、控制方面的信息，更无法评价医保管理部门的履行情况。而权责发生制对属于医疗保险基金资产、负债、收入、支出进行了正确无误的计量，并分摊配比。这样能够使财务信息的透明度大大提高，从而真实反映公共受托责任的完成情况。

通过以上分析可知，收付实现制的做账依据明确，会计事项的记录简单客观，可以很好地控制资金收支的合规性；而权责发生制则更加客观、真实、准确地反映医疗保险基金信息，能为医疗保险基金管理提供良好的依据。因此医疗保险基金会计核算基础改革是顺应社会经济发展、医保改革深化的必然趋势。

四、医疗保险基金收付实现制与权责发生制相结合的可行性

为促进医疗保险基金收付实现制与权责发生制结合于一体，就必须将收付实现制及权责发生制相联系，共同发挥作用。在改革的初始阶段，主要以收付实现制为中心，在一些领域可以引用权责发生制；随着不断深化改革，可以逐渐扩大权责发生制的使用范围及深度，使权责发生制为中心、收付实现制为辅助。

相关人员须根据权责发生制或修改后的权责发生制进行财务核算，政府预算会计人员须根据收付实现制或修改后的收付实现制进行财务核算，从而确保医疗保险基金的有效运行。

最后，取“收付实现制与权责发生制相结合”的确认基础能完整、准确地反映医疗保险基金现在和未来隐性债务信息，为规避基金风险、制定基金的长期可持续发展战略提供决策依据。

五、结束语

加强对医疗保险基金会计确认基础的研究，有利于完善我国医疗保险基金会计制度。本文对医疗保险基金中采用权责发生制与收付实现制的利弊进行深入研究，对我国医疗保险基金中收付实现制与权责发生制相结合的可行性进行分析，以期对医疗保险基金会计制度及财务制度改革有所帮助。

参考文献：

[1] 邓沛琦，黄菱子.论权责发生制在社会保险基金会计核算中的应用[J].当代经济，2010（21）：114- 116.

[2] 朱美琴.在医疗保险基金会计核算中引入权责发生制的必要性[J].现代经济信息，2014（22）：256.

[3] 刘玉璞，李阜东.对社保基金权责发生制的思考[J]. 天津社会保险，2014（06）：14- 16.

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富阳市生育保险实施细则20xx

为保障女职工生育期间的基本生活和基本医疗，均衡用人单位女职工的生育费用负担，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国妇女权益保障法》、《杭州市生育保险办法》(杭政办[20xx]22号)、《市社会保险委员会会议纪要》(富社险[20xx]1号)等有关法律法规和文件，结合我市实际，制定本实施细则。

一、富阳市行政区域内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下称用人单位)应当依照本实施细则规定参加生育保险，为本单位全部职工或者雇工(以下称职工)缴纳生育保险费。

二、市劳动和社会保障行政部门主管全市的生育保险工作。各乡镇、街道大社保工作中心按照职能规定负责所辖行政区域内的生育保险工作。市社会保险管理中心负责办理生育保险具体业务。

市卫生、财政、税务、人口和计划生育等部门及工会、妇联等组织按照各自的职责，协同做好生育保险工作。

三、本市作为独立的生育保险基金统筹地区。

四、生育保险基金由下列项目构成：

(一)用人单位缴纳的生育保险费;

(二)生育保险基金的利息;

(三)生育保险费滞纳金;

(四)依法纳入生育保险基金的其他资金。

五、生育保险基金按照“以支定收，收支平衡”的原则筹集。生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。

六、生育保险费由地方税务部门征收。生育保险基金实行收支两条线和财政专户管理，专款专用，任何单位和个人均不得挪作他用，不得用于平衡财政预算。

七、用人单位应当自建立之日起30日内向社会保险经办机构申请办理生育保险参保登记手续。

八、用人单位依法终止或生育保险登记事项发生变更，应当自终止或变更之日起 30 日内到社会保险经办机构办理注销或变更手续。

九、生育保险费的缴费基数和比例

(一)用人单位中企业以当月全部职工工资总额作为基数缴纳生育保险费。其他用人单位以职工个人上年度月平均工资之和作为基数缴纳生育保险费。当年新成立用人单位的职工或用人单位当年新增职工，用人单位以职工第一个月工资作为基数缴纳生育保险费。

(二)职工工资总额按照国家统计局规定的统计口径计算。计算缴费基数时，职工个人当年月平均工资或上一年度月平均工资或当年第一个月工资低于上一年度浙江省职工月平均工资60%的，按上一年度浙江省职工月平均工资的60%确定;高于上一年度浙江省职工月平均工资300%的，按上一年度浙江省职工月平均工资的300%确定。

(三)本市生育保险缴费比例为0.5%，自20xx年1月起缴费基数按实际工资总额核定。

市劳动和社会保障行政部门可根据生育保险基金收支情况，会同市财政部门研究，报经市政府同意，对生育保险费率适时进行调整。

十、生育保险基金用于下列支出：

(一)生育的医疗费用;

(二)计划生育的医疗费用;

(三)女职工生育享受产假期间的生育津贴;

(四)职工享受计划生育手术休假期间的计划生育手术津贴;

(五)法律、法规规定的其他项目费用。

十一、职工享受生育保险待遇，应符合下列条件之一：

(一)职工在生育时，用人单位己按规定为其办理参保登记手续，连续缴纳生育保险费满12个月，符合国家、省、市规定条件生育的。

(二)职工在实施计划生育手术时，用人单位己按规定为其办理生育保险参保登记手续的。

十二、生育保险待遇包括以下项目：

(一)生育津贴;

(二)计划生育手术津贴;

(三)生育医疗费用;

(四)计划生育医疗费用;

(五)法律、法规规定的其他项目费用。

十三、女职工符合本实施细则第十一条(一)项规定条件，在国家统一规定的产假期限内享受生育津贴(即产假工资)。生育津贴按照产假期限和生育时职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。

计发生育津贴的产假期限如下：

(一)妊娠7个月以上(含7个月)生产或早产的，按3个月计发;分娩时遇有难产实施剖宫产、助娩产手术的，增加0.5个月;多胞胎生产的，每多生产一个婴儿，增加0.5个月。

(二)妊娠3个月以上(含3个月)、7个月以下流产、引产的，按1.7个月计发。

(三)妊娠不满3个月流产(含自然流产、人工流产)，按1个月计发。

十四、职工符合本实施细则第十一条(二)项规定条件，在国家统一规定的计划生育手术休假期限内享受计划生育手术津贴(即计划生育手术休假工资)。计划生育手术津贴按照计划生育手术休假期限和计划生育手术时职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。

计发计划生育手术津贴的计划生育手术休假期限如下：

(一)放置宫内节育器按2天计发。

(二)取宫内节育器按1天计发。

(三)输精管结扎按7天计发。

(四)单纯输卵管结扎按21天计发。

(五)产后结扎输卵管按14天计发。

(六)人工流产按14天计发;人工流产同时放置宫内节育器按16天计发;人工流产同时结扎输卵管按30天计发。

(七)中期终止妊娠按30天计发;中期终止妊娠同时结扎输卵管按40天计发。

国家调整计划生育休假期限的，以上计发天数随之调整。

十五、女职工在分娩时，用人单位已按规定为其办理参保登记手续，并连续缴纳生育保险费满12个月，且符合国家、省、市规定条件分娩的，其发生的符合生育保险开支范围的医疗费用，自20xx年1月1日起在富阳市定点医院按实记账，对定点医院记账的分娩医疗费用实行单病种结算管理(公务员和参照公务员管理的事业单位女职工分娩医疗费用参照执行);在富阳市外定点医院分娩的，符合生育保险开支范围的医疗费用超过富阳市分娩单病种结算定额的按结算定额结算，在结算定额内的按实际发生额结算。

对二级及以下定点医院分娩单病种结算定额标准暂定为：

1、剖宫产的补助标准为4500元;

2、非剖宫产的补助标准为2500元。

在三乙级以上定点医院分娩的单病种结算定额标准在上述基础上剖宫产增加150元，非剖宫产增加100元。

市社会保险管理中心就结算细则应与各定点医院签订具体服务协议。

十六、职工(男、女)实施计划生育手术发生的计划生育医疗费，以及在妊娠期、产褥期发生的符合职工基本医疗保险开支范围的医疗费用，按照职工基本医疗保险有关规定结算。

十七、职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇，即：职工未就业的配偶，应当按照国家规定在户籍所在地参加基本医疗保险(包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等)，符合规定的生育医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。

十八、上述补助资金参加生育保险的在生育保险基金中列支，参加公务员医疗补助的女职工分娩医疗费用在公务员医疗补助资金中列支。

十九、生育保险待遇由用人单位在职工产后或手术后24个月内，向社保经办机构申请办理，申办时应填报《富阳市职工生育待遇申领表》并提供以下资料：

(一)计划生育行政部门核发的生育证明;

(二)生育医疗证明、原始发票、费用清单、出院小结、计划生育手术记录等相关材料;

(三)婴儿出生证。

二十、市社会保险管理中心应当自受理申请之日起30个工作日内对用人单位申报生育保险待遇所提供的资料进行审核，审核完成后将生育保险费用拨付给职工所在用人单位，并由用人单位按照本实施细则规定的生育保险待遇项目和标准将费用发放给职工。

二十一、用人单位未按规定条件为职工参加生育保险，职工发生的生育保险待遇，由用人单位按照本实施细则规定的生育保险待遇项目和标准支付相关费用。

二十二、用人单位、社会保险经办机构及其工作人员、劳动和社会保障行政部门及其工作人员、定点医疗机构及其工作人员、参加生育保险的个人等生育保险参与者，违反本实施细则规定，按《中华人民共和国社会保险法》规定承担相应的法律责任。

二十三、本实施细则中用人单位上年度职工月平均工资，由社会保险经办机构根据用人单位上年度12个月参保职工的年度月平均生育保险缴费工资总额，除以对应人数确定;当年新成立的用人单位上年度职工月平均工资，由社会保险经办机构按用人单位参保职工第一个月工资平均数口径计算。以天为单位计发生育保险待遇的，按用人单位上年度职工月平均生育保险缴费工资除以30天计算。

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人身保险的创立，可以追溯到18世纪。巴比伦的士兵出外打仗，兵凶战危，大家都不知道能否活着回来，所以出征前，每人都放下一些金钱，组成一个基金，那些不幸战死沙场的家属便可在这个赔偿基金中得到保障。时至今日，人身保险早已扩及社会各类人员。参加保险，能使人们在遭遇疾病或意外伤害时获得一定的赔偿，做到损失承担社会化，从而免除个人的后顾之忧。随着物质文明的进步和生活质量的提高，人们越来越重视自身的价值和意外风险的防范，保险意识大为增强，人身保险制度也日趋完善，已成为人类社会不可或缺的一项制度保障。

以人的生命和健康为保险标的的人寿保险业是国际保险业以至金融业的资产巨子。但在国际寿险业蓬勃发展时期，中国还在计划经济禁锢之中。到1982年，我国才恢复人寿保险业务。1992年，美国友邦在上海设立分公司，我国第一家商业性的保险公司中国平安公司也正式成立。1993年，美国友邦首度将个人寿险营销引入上海市场，1994年，中国平安保险公司在深圳和上海拉开了民族寿险个人营销的序幕。因此，直到1994年，我国才有真正意义上的人寿保险业。经过短短两年多的市场挖掘，我国人寿保险市场呈现高速发展的势头，与此同时，寿险市场的规范，也越来越成为人们关注的焦点。

二、人身保险合同存在的主要问题及思考

人身保险的基本形式是由保险人和投保人订立人身保险合同来确定双方当事人的权利和义务。随着人身保险的普遍推广和运用，保险人既不可能也不必要和每一个投保人逐一协商合同内容，因而各国的保险合同基本上都是一种定式合同，即由保险人预先拟定合同条款，供相对人选择，相对人只有接受与否的权利，而无增删修改的自由。实践中，有的保险人往往以追求自己的最大利益为目标而忽视相对人的利益，这就不可避免地出现了一些不规范和不公平的现象，打击了投保人的积极性，不利于新兴的人身保险业的发展。

一个比较典型的问题是，投保人交付首期保险费后，在保险人正式承保或签发保险单之前，被保险人出了险，保险人是否应承担赔付保险金额的责任？去年下半年发生在深圳的一起人身保险案纠纷引起了社会各界的广泛关注。投保人购买某保险公司20万人寿保险及20万附加人身意外伤害险，在交付部分保险费及体检合格后、保险人签发保险单之前，不幸遇害身亡，保险人以合同未成立为由拒绝承担保险责任。一审判决原告败诉。该案有许多问题值得思考和探讨。表面上看，保险合同的确未成立。因《保险法》第12条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证，并在保险单或其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。”

问题是：第一，保险合同究竟是要式合同还是非要式合同？根据《保险法》第12条的规定，投保人与保险人就保险合同的内容达成一致，合同即可成立，未有其他任何要求。我国过去多数保险法著作中都认为保险合同是一种要式合同，即应当采用书面形式，保险合同方可成立，其依据是1982年施行的《经济合同法》第25条的规定：“财产保险合同，采用保险单或者保险凭证的形式签订。”但1993年修改的《经济合同法》已将该条修改为：“财产保险合同，由投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议后成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。”可见，保险法第12条与修改后的《经济合同法》的规定是一致的。

保险合同为非要式合同，其意义在于只要投保人和保险人之间就保险条款达成一致合同即告成立。保险人即应按照约定承担保险责任，而无论是否签发了保险单或其他保险凭证。如果一定要求保险人签发保险单或其他保险凭证后合同才能成立，那么在双方就保险与保险条款达成一致后，而签单前发生的保险事故，保险人将不承担保险责任，这样显然不利于保护被保险人的利益。①

第二，保险合同既为非要式合同，那么保险人之承诺表示是否为保险人之承诺？依民法之规定，人在被人授权范围内之活动，其后果由被人承受。保险法第124条也规定：“保险人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。”现在某保险公司一味强调投保人死亡在前，保险人承保在后，完全否认了人的承诺效力。但是在死无对证的情形下，并不能排除人急于做成保险而大包大揽，向投保人作出承诺的意思表示，特别是在体检已经合格的情况下。人向投保人出具以保险人名义签发的保费暂收收据，足以使投保人相信其有签约之权。那么在人没有取得授权而又未明确告知投保人的情况下，其作出的意思表示应构成表见，保险公司仍应承担责任。

第三，交付保险费究竟是合同成立的条件还是合同生效的条件，抑或合同成立后应履行的义务？《保险法》第13条规定，“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”第56条第1款又规定（人身保险合同）“投保人于合同成立后，可以向保险人一次支付全部保险费，也可以按照合同约定分期支付保险费。”此两条清楚表明交付保险费决非合同成立的前提条件，而是合同成立后投保人应履行的义务。在人身保险实务中，按照惯例，投保人必须在合同规定的起保日之前，履行交付保险费或首期保险费的义务，否则合同不能生效。②所以，交付保险费应是合同成立后的义务，同时也是人身保险合同生效的前提。但在本案中，却是投保人交费在先，保险人承保在后，在这段时间差中恰好出了险，保险人仅以合同尚未成立而推卸责任，理由尚嫌不足。因为合同成立前，并无交付保险费的义务。理论上讲，投保人可以不交，也可以预交。问题是，多数保险公司包括本案保险人，在实践中一律是要求投保人预交保险费，并称是国际惯例，否则不予承保。这样极易使人感到不解，保险费已经交了，合同怎么还未成立呢？但保险人的这种要求并未体现在有关的合同条款中，显然是操作上的违规。例如，中国平安保险公司的《平安长寿保险合同条款》第4条规定：“本公司对保险单应负的责任，自本公司同意承保并且投保人交纳第一期保险费时起，至被保险人身故时止。”由该条不难看出，投保人交纳第一期保险费的时间应是在保险人同意承保的同时或之后，而非同意承保之前。但保险营销中的操作却并非如此，其目的无非是想藉此防止投保人反悔变卦或选择其他保险人，使到手的生意又泡汤。在保险惯例上，是可以于投保时先收费，同理，人寿保险人在习惯上多以投保的投保申请日为保险合同的开始日期，以弥补投保人在时间上的的损失。③也即保险人的保险责任可以溯及保费交付之时。例如，在美国寿险实务上有于收受保险费、出具暂保收据时约明：意外死亡及伤残保险部分，于保险费交付之日即应发生效力；自然死亡部分，须至被保险人接受体检后经判认为“可承保之危险”，始溯及保险费交付之日发生效力。④怎么可以收费讲国际惯例，承担责任却不讲国际惯例呢？

第四，保险人的承诺有无时间限制？投保申请为要约，依据合同原理，保险人对于要约并无作出意思表示的义务。如经过相当期间不为承诺表示者，原要约即失去拘束力。但此仅为原则。在投保人已预付保险费之情形下，保险人如不及时作出承诺，对投保人显然不利。台湾的例子颇能说明问题。在保险业发展初期，寿险业于收受投保申请和保险费后常采取一种观望政策，迟迟不签发保险单；在观望期间，如被保险人平安无事，保险人便将保险合同溯及保险费交付时发生效力，得以收受保险费而不负任何风险；若被保险人身故，即坚持在保险单作成前，保险合同尚未成立，将保险费退还，以推卸其给付保险金的责任。寿险业这种做法，不仅严重影响其自身信誉，也倍受社会各界指责。因而台湾于1975年修正保险法施行细则时规定，“人寿保险于同意承保前，得预收相当于第一期保险费之金额，保险人应负之保险责任，以保险人同意承保时，溯自预收相当于第一期保险费金额时开始。”那么保险人究竟应于何时承诺，过去颇多争议。若无限制，保险人就有可能采取如上所述的“观望”政策。因而台湾财政部特发函指示：“人寿保险于同意承保前，预收相当于第一期保险费，应于预收保险费后五日内为同意承保与否之表示，逾期未为表示者，即视为承诺。”台湾的这些规定和作法不失为保护被保险人利益之重要举措，值得我们借鉴。

三、人身保险合同效力之规范

当事人之订立合同都有一定的目的，合同便是当事人各方的合意，但该合意只有在不违反法律的要求时才能具有法律约束力，当事人的目的只有在不与法律创设合同制度的目的相抵触时才受到国家强制力的保护。人身保险合同作为一种定式合同，在外表上仍符合合同自由原则，但实质上已违背合同正义的要求。例如，一方利用自己的优势地位，强迫另一方接受某种不公平的条件。定式合同的使用既无法避免，其效力即应加以规范，因而如何规范人身保险这类定式合同，就成了现代合同法和保险法的一大课题。1995年颁布施行的《保险法》标志着我国保险业进入法制化时期。1996年2月，中国人民银行公布《保险人暂行规定》，并从5月1日起实行。这是自1993年美国友邦保险上海分公司引入寿险营销机制以来，人民银行对保险人的首次全面的规范管理。7月25日，中国人民银行颁布《保险管理暂行规定》，这一系列规范措施大大促进了保险业的健康发展。但由于《合同法》尚未出台，《保险法》对合同的规定仍显原则，不够具体，操作上有困难，许多保险人各行其是，按照自己的惯例制定各种有利于保险人的保险条款。或者违规操作，导致纠纷不断，也有损保险业的声誉，因此，规范人身保险合同的效力，应从立法、司法及保险实务等多方面入手。

立法上，应尽快制订《保险法实施细则》等配套法规，明确合同的成立与合同生效各有何条件及其法律效果如何。合同的成立与生效本是两个概念，但在人身保险实务中，却非常混乱。常见的有两种情形：一为投保人于投保之时交付首期保险费，收到暂保收据，收据载明一经保险人办妥承保手续并送达保单，合同生效。这种情形下，合同未生效之前，保险人发现被保险人不符合承保的条件，保险人则中止办理相应手续或收回尚未送达的保单。其实质是把送达保单当成合同成立的条件，这并不符合《保险法》的规定。另一种情形是，除非日后发现投保时被保险人不适于承保，只要完成投保手续，缴付首期保险费取得暂保收据，合同就生效。⑤为避免保险人任意采用有利于自身利益的作法，《保险法实施细则》应明确规定保险合同的生效条件和生效时间，特别是在投保人于投保时交付首期保险费情形下，合同效力是否应溯及交付保险费之日。

《保险法实施细则》还应对保险人的承诺时间作必要的限制。虽然按合同的一般原理，受要约人并无承诺要约的义务，但在保险人先收取投保人保险费的情形下，如不对保险人的承诺作限制，无偿占用投保人资金不说，还会使保险人采取“观望”政策，迟迟不予承保，这对投保人极为不利。因此，借鉴国外立法和实务，《保险法实施细则》可规定保险人得于一定期间内为承诺的意思表示，否则投保人对于保险人意思表示之迟延有请求损害赔偿的权利，这个一定期间可以是一周或两周，过短，保险人来不及操作；过长，则不利于投保人。

司法上，人民法院或仲载机关应根据公平、诚实信用等基本原则来审查纠纷，比较和衡量双方当事人的利益，最大限度地保护双方当事人，特别是处于弱者地位的投保人、被保险人或受益人。就上述例子而言，美国保险实务存在这样的规则：（1）保险人由于其行为或意思表示，使投保人深信保险合同业已生效者，法院通常援引禁止抗辩原则，禁止保险人否认合同的存在。（2）德克萨斯等五州法院认为保险人之收受要保申请书及第一期保险费后，其继续保留保险费及不于相当期间为拒绝表示的行为，即足以构成承诺，使保险契约生效。⑥其共同点是，充分保护投保人的利益。由于保险合同是定式合同，极少反映投保人、被保险人或受益人的意思，保险合同所用术语也非普通人所能理解，这在客观上有利于保险人的利益。因而为了保护被保险人或受益人的利益，各国在长期的保险实务中积累、发展了所谓“不利解释”原则，即在保险人和投保人、被保险人或受益人对保险合同的内容有争议时，应当对保险合同所用文字或条款作有利于被保险人而不利于保险人的解释，以示对被保险人或受益人给予救济。我国《保险法》第30条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或受益人有争议时，人民法院或仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”这一规定对于保护定式合同条款拟定者的相对人具有重大意义，但要真正做到这一点，还有赖于裁判者的自身素质、公正立场和对法律内涵的深刻理解。

在保险实务中，保险人特别应注意贯彻公平、诚实信用原则。在传统民法理论上，合同当事人的权利义务以法律明文规定或当事人的明确约定为限，合同效力也以此内容为限度而发生。法律无规定或当事人无约定的事项，对合同当事人不具约束力。随着各国民法中诚实信用原则的确立及其在实务上的广泛适用，判例和学说上提出了“附随义务”理论。附随义务，指法律无明确规定，当事人之间也无明确约定，但为维护对方当事人的利益，并依社会一般交易观念，当事人应负担的义务。⑦附随义务的理论发源于德国，并为各国判例及学说接受。它主要包括注意义务、告知义务、照顾义务、忠实义务、说明义务和保护义务等。这种义务虽不可单独诉请义务人履行，但如其违反而给对方当事人造成损失，也应承担损害赔偿责任。实践中，有的保险人或营销员在收取投保人保险费后，怕其反悔，常谎称不可退保，有的则任意夸大保险责任范围，夸大保险作用，违反了保险人应承担的告知、忠实和说明义务，损害了投保人的利益。这就有必要进一步规范保险人的行为，当其违反合同义务或附随义务时，应当向受有损害的投保人、被保险人或受益人承担损害赔偿责任。

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一、以思想的“稳”促发展的“稳”

思想是一切发展的总开关和总钥匙。加强思想教育，牢固树立依法合规经营意识，让所有管理者及员工充分认识到合规的中重要意义，是我们发展保险的出发点。我们通过会议、培训、调研等多种场合经常强调“六大”管理意义，即合规管理可以规范员工行为，合规管理可以防止决策失误，合规管理可以促进知行合一，合规管理可以防范风险，合规管理可以促进企业可持续健康发展，合规管理可以提升企业信誉和形象，并经常分析案例，给干部员工以警示。只有从思想上高度的统一，才能真正的做到合规发展。通过宣贯，全局干部职工对合规经营达到了思想上的高度统一，合规发展的意识普遍增强。

二、以培训的“常”促发展的“稳”

保险产品多、话术多，也经常更新，因此，培训常态化显得尤为必要。我们在内控建设及业务培训上下功夫，按照省邮政公司的《保险业务办法实施细则》，规范操作流程，确保所有环节都有章可依；加强员工培训教育工作，在企业内部加强《保险法》学习宣传，切实营造保险业科学发展的良好氛围。同时，我们还将学习《保险法》与教育培训结合起来，把《保险法》作为干部员工和营销员培训的重要内容，全员学习、重点培训、强化宣导，在全局上下进行法律法规知识的普及教育，不断增强广大员工和营销员的法制观念，形成人人知法、人人守法的良好局面，进一步规范企业业务、管理和服务，做到依法合规、诚信经营。

三、以管理的“严”促发展的“稳”

一是加强保险销售资质的管理。全市94个营业网点均按保监会规定在显著位置悬挂“保险兼业许可证”，并获得了相关上级行授权。全市485名从事保险业务的销售人员，均取得保监会规定的保险销售从业资格条件，取得保监会颁发的《保险销售从业人员资格证书》。

二是严格按照省邮政公司的要求，加强对产品的准入制度。明确各合作公司保险产品的准入、宣传、销售和投诉处理等不同环节中各部门和岗位的职责分工，建立明确的问责制度。

四、以服务的“精”促发展的“稳”

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摘 要 《社会保险法》的颁布实施，是我国人民政治、经济和社会生活中的一件大事，在民生事业发展和促进社会保障公共服务方面具有重大意义。《社会保险法》是促进社会和谐的重要保障，医疗保险基金征缴有法可依、有法必依、依法执行，充分发挥社会保险制度这个“安全网”和“减震器”的作用。

关键词 保险法 民生事业 基金征缴 有法可依

一、唐山市基本医疗保险基金征缴概况

医疗保险改革的基本思路是：“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”。由此，历年来社会保险制度的制定，关于基本医疗保险费的征缴范围，基本涵盖了国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，逐步扩面至灵活就业人员、城镇居民、农民。

医疗保险基金收支平衡,是医疗保险制度得以顺利实施的根本保证。《社会保险法》充分考虑到了中国的国情，建立了多层次的医疗保障体系，并分别作出了不同的基金征缴规定。

（一）企业职工

《唐山市企业职工基本医疗保险管理暂行办法》明确规定，“第七条基本医疗保险费由参保单位和职工个人共同缴纳。参保单位按本单位上年度职工工资总额与退休费用之和的6.5%缴纳；职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由参保单位从其工资中代扣代缴；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。缴费工资总额按统计局统计口径确定。”；“第八条职工个人年工资收入超过统筹地区上年度职工平均工资300%以上的，以300%作为缴费基数；低于60%的，以60%作为缴费基数。新建单位职工的基本医疗保险费，以统筹地区上年度职工平均工资为缴费基数。”

（二）城镇居民

《唐山市城镇居民基本医疗保险暂行办法》“第二条城镇居民基本医疗保险，是指政府主导，财政资助和居民缴费相结合，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。”；“第三条城镇居民基本医疗保险实行属地管理，由市、县（区）分别统筹。路南区、路北区、开平区、古冶区、高新技术开发区参加市本级统筹，执行本办法缴费标准和医疗保险待遇。其他县区根据各自实际，可调整缴费标准（不得高于市本级。未成年人不得低于70元，成年人不得低于150元）和医疗保险待遇，并制定实施细则。”

（三）灵活就业（含外来务工人员）

《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险有关问题的通知》“灵活就业人员可根据自身实际，从下列两档缴费标准和待遇中任选其一。

A档：建立个人账户。以上年度统筹地区社会平均工资为缴费基数，缴费比例为8.5%，个人帐户划拨比例及待遇与机关企事业单位参保人员相同。

B档：不建个人账户。以上年度统筹地区社会平均工资为缴费基数，缴费比例为4.5%，享受与机关企事业单位参保人员相同的门诊特殊疾病和住院待遇。”

二、惠民政策

《社会保险法》保障的是劳动者的福利权利，维护的是社会稳定与社会和谐，它构成了整个社会保障制度的核心。

1．《唐山市企业职工基本医疗保险管理暂行办法》“第九条进入企业再就业服务中心的国有企业下岗职工基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由企业再就业服务中心按照统筹地区上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。”

2．《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险有关问题的通知》“第十一条享受失业保险待遇的失业人员在领取失业保险金期间，可由失业保险管理机构为其办理医疗保险，享受失业保险期限记入缴费年限。”

3．“新农合”给了农民最实在的幸福，市卫生局按照《唐山市2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》，作为又一项惠民政策补充出台，全市新农合筹资标准从2009年的每人每年100元提高到140元，农民个人缴费仍为20元，各级财政补助由80元增至120元。

4．《社会保险法》第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。

享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

5．《社会保险法》第六章生育保险，第五十三条职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。第五十四条用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。

6．减免滞纳金，《社会保险法》第八十六条用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。与之前管理办法加收比例“千分之二”比较相应减少用人单位负担。

三、以法律、法规保障政策实施，促进民生事业发展

《社会保险法》第十一章法律责任，明确规定“用人单位、社会保险经办机构、医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构，违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。”

由于我国的社会保险改革还在进行之中，各地区发展的不平衡与社会保险制度建设的步伐不一，亦决定了我国的社会保险立法还不可能一步到位地走向完善。对一些现行法律中还没有规范清晰或者明确授权中央政府制定相应法规进行调控的事项，应当抓紧制定，以确保医保事业健康发展。

参考文献：

[1]郑功成.社会保障学――理念、制度、实践与思辩.北京:中国劳动社会保障出版社.2005.

[2]郑功成.医疗保障卷――中国社会保障改革与发展战略.北京:人民出版社.2011.

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1.保险监管的一般理论

保险监管的基本内涵。从保险监管的主体来说，狭义上的保险监管只是国家保险业监督机关对经营保险业务的主体和参与保险活动主体的主体资格以及其实施的保险行为进行监督和管理。而广义上的保险监管不仅包括国家保险业监督管理机关的监督，还包括行业自律管理机构和保险公司内部的控制管理。

保险监管的主体。保险监管的主体主要有以下三方：第一是国家，国家的监督管理处于保险监督管理的核心地位。第二是行业自律组织，规范保险公司、保险中介人等保险组织在保险市场中的行为。第三是保险公司。

保险监管的对象。保险监管的对象即被监管者；保险监管的目标。我国《保险法》第一条规定：为了规范保险活动，保护保险活动当事人的合法权益，加强对保险业的监督管理，维护社会经济秩序和社会公共利益，促进保险事业的健康发展，制定本法。

2.我国保险监管制度的现状

我国现行的保险业监管模式是严格监管。一方面，强调保险业监管机构的权利，建立比较完善的保险业监管规则体系，有效防止不正当行为的发生；另一方面，处理好监管规则上的严格性与保险市场调节机制的关系，保护保险企业开发保险产品、从事公平竞争的积极性。

二、我国保险监管制度存在的问题

1.我国保险监管制度存在的问题

保险法律法规制度尚不完善。对保险中介机构的监管不到位，容易引发信用危机。保险法律法规对保险业发展形成了诸多限制，如市场准入门槛过高等。

偿付能力监管不到位。我国的偿付能力大多采取事后监管模式，虽然能在一定程度上维护被保险人的权益，但此时保险公司的偿付能力已出现不足，不利于保险业的长久持续发展。

监管主体力量薄弱，监管人员素质偏低。我国现行的保险监管体制是从保监会到地方保监局的自上而下的单一分业监管模式。

2.问题成因分析

从保险监管来看，造成上述问题长期存在的原因有：

保险监管目标不明确，重点不突出。保险监管过分关注市场准入监管，忽视经营监管；过分强调一般行为性监管，而忽视了对保险企业财务和偿付能力的监管，与市场经济的基本规律相违背，不仅耗费了大量的人力、物力，得不到应有的效果，而且也不适用于中国保险监管人员数量有限、素质不高的实际情况。

监管手段单一化。大量保险监管法律法规的颁布，无视保险监管的连续性，甚至自相矛盾。

保险监管的执法缺乏相关规定。首先，没有专门的程序规定，保险监管执法具有较大的随意性；忽视对本地区保险监管的事先防范。其次，缺乏既懂法律又懂业务的专门执法人才，不能满足执法现实的需要。

三、保险监管的国际比较及对我国的借鉴意义

1.保险监管的国际比较

英国《保险公司法》规定，政府的工贸大臣享有对保险业实行全面监管的权力，而保险监管的具体机构是金融服务监管局属下的保险监管部。保险局的监管以保险人的偿付能力为监管中心，对保险费率、保险条款等，一般不进行干预。英国的保险监管的特点是强调监管与自律并重，并依法监管。英国保险监管的主要内容包括：依法监管、强化偿付能力监管，营造宽松的投资环境，信息披露透明化，保险契约自由化。

美国于1871年成立了全美保险监督官协会(NAIC)，其主要目标是“保护被保险人的利益，确保保险公司的偿付能力，确保费率的充足性、合理性和非歧视性，其中对保护消费者最重要的是偿付能力监管”。美国保险监管的主要内容包括公平宽松的市场准入，放松费率管制，加强偿付能力监管，严格规定投资比例。

2.对我国的借鉴意义

学习一些成熟的经验，对于完善我国的保险监管制度有至关重要的意义，我们可以得到以下观点：

保险监管越来越倾向于以偿付能力为中心的监管。我国《保险法》第一百零一条规定，保险公司应当具有与其业务规模和风险程度相适应的最低偿付能力。

保险监管由分业监管向混业监管转化。经营性金融机构介入相互间经营领域的趋势愈演愈烈，金融集团化发展和混业经营模式已成为不可阻挡的大势所趋。

保险监管主体和保险监管手段越来越多元化。对于保险业的监管，仅仅依靠国家保险业监督管理机关是远远不够的，还需要保险行业自律组织以及企业的内部控制管理机构。

四、保险监管的立法建议及其完善

1.立法建议

制定具体的实施细则，严格限制兜底条框的制定，虽然其在一定程度上可以弥补无法可依的局面，但正是由于其宽泛性而导致监管的不明确化，做好法律法规规章的衔接工作，完善立法和执法程序。

2.如何完善

建立以风险为导向的偿付能力监管，信用评级体系。当前保险业发展面临的不确定因素很多，保险业自身风险防范能力仍较弱。我们必须把风险防范工作重视起来，建立以风险为导向的保险监管，制定和完善风险预警制度，防范和化解风险。公开、公正的信用评级不仅可以节约交易成本和监管成本，而且有助于保险公司规范经营行为，提高管理水平，对保险公司偿付能力的监管是保险监管的三大支柱之一，是保护投保人、被保险人和受益人利益，促进保险业健康发展，防范保险业经营风险的重要手段。要严格执行《保险公司偿付能力管理规定》，尽快建立全面的以风险为导向的偿付能力监管。同时加强对信息的披露，保障群众对保险监管的知情权。

监管主体在对保险公司实施监管的过程中，要注意统筹现场监管和非现场监管，应积极着力于统一保险业信息化平台、建立功能强大的保险中央信息数据库，完善保险信息披露机制和健全保险信用信息共享机制的建设，努力提高我国保险监管的信息化水平，通过先进的技术手段促进保险业持续健康快速发展。

参考文献：

[1]李采燕：保险法教程[M]，北京：对外经济贸易大学出版社，2007

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关键词：工伤保险基金；先行支付；应对措施

工伤保险基金先行支付制度是社会经济结构、劳资力量对比的必然要求，其设计理念是倾斜保护处于弱势地位的劳动者。《社会保险法》第四十一条规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中行支付”。但该法关于先行支付制度的规定显然还停留在简短的法律条文中，没有具体的执行规定，《工伤保险条例》对该制度亦未置一词。现实的需求和立法的不足使得具体的补充细则呼之欲出。2011年6月29日人力资源和社会保障部颁布的《社会保险基金先行支付暂行办法》该法对先行支付的具体实施提供了重要的法律依据。

一、对《社会保险法》的补充与完善

（一）相关概念的厘定

《暂行办法》中明确规定了社会保险基金先行支付分为基本医疗保险基金和工伤保险基金先行支付两种，并进一步阐述了在两种制度下不同的适用主体及条件；其次，《社会保险法》第四十一条仅规定“用人单位不支付的，从工伤保险基金中行支付”但并未规定具体的“用人单位不支付”的相关情形，而《暂行办法》第六条明确规定了四种用人单位不支付的情形，使相关责任的认定更为准确，为先行支付制度的实行奠定了基础。

（二）确定相关时限

《暂行办法》第七条规定“社会保险经办机构收到职工或者其近亲属根据第六条规定提出的申请后，应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求其在5个工作日内予以核实并依法支付工伤保险待遇，告知其如在规定期限内不按时足额支付的，工伤保险基金在按照规定先行支付后，取得要求其偿还的权利。”该项规定对“审核”提出了明确的时间限制，利于提高社会保险经办机构的工作效率，从而保障劳动者的权益，充分体现了对劳动者的倾斜保护。

（三）明确救济途径

《暂行办法》第十五条、第十七条规定了职工、用人单位可依法申请仲裁、、申请行政复议或提起行政诉讼。多元化的权利救济渠道为相关主体提供了全面的权利保障。对《社会保险法》的相关补充和完善，从价值理念到制度保障，无不体现了“以劳动者为本”的思想。

二、《暂行办法》面临的考验

（一）基金安全面临挑战

我国工伤保险基金先行支付资金主要来源是工伤保险基金，保险基金的主要来源是用人单位缴纳的工伤保险费。秉持着“未参保劳动者也应该享有与参保劳动者同等的工伤保险待遇。”的思想，依据《支付暂行办法》，工伤保险基金除了支付正常的工伤医疗费用和待遇外，还需承担没有缴纳工伤保险费的用人单位职工的工伤医疗费和相关待遇。基金支付范围的扩大虽然在一定程度上成就了未参保人的相关利益诉求，但同时又考验着工伤保险基金的风险承担能力。鉴于此，是否考虑在每年财政预算中为工伤保险基金先行支付提供部分资金支持，以财政措施保障工伤保险基金的充裕性不失为有力的辅助手段。

（二）基本医疗保险基金先行支付介入不足

基本医疗保险基金先行支付引入工伤保险基金先行支付的重要意义在于，凸显社会保险基金先行支付的救济性。工伤保险基金先行支付的前提是职工需经过工伤认定，这就意味着此前，其遭受事故伤害的医疗费用无法通过工伤保险基金先行支付，而此时恰是工伤职工最需要基金支持的时候。通过先行支付能在一定程度上克服工伤保险基金先行支付的迟缓性。但《社会保险法》和暂行办法对于基本医疗保险基金先行支付的规定都仅限定在第三人侵权造成事故的情形中，如果是因为第三人侵权以外原因造成的工伤事故，职工必须首先经过工伤认定，此后基金才能先行支付。在整个过程中，基本医疗保险没有介入的余地，因为基本医疗保险基金先行支付的介入不足会影响社会保险基金先行支付的救济功能。

（三）诱发用人单位故意违法心理

先行给付的理论核心在代位求偿制度，其价值是避免因受害而得益。而垫付性先行支付制度的核心价值是弥补用人单位未参保情况下工伤职工无所救济的缺陷。依《暂行办法》规定，垫付之条件仅为“用人单位不支付”即可，由于工伤保险基金实施追偿需要巨大的成本，先行支付帮助用人单位平息了本来极易激化的矛盾，这样一来，用人单位可以既不缴费，又不负责，从而助长了用人单位拒不支付工伤保险待遇之心理。甚至可能出现以下情形：根据《暂行办法》，先行支付的仅为工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目，一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、停工留薪期护理费等项目不在先行支付范围。工伤职工若通过法定程序要求用人单位支付工伤保险待遇，不仅期限长，而且成本高，用人单位很有可能利用工伤职工的思想顾虑，与其事前串通，在承诺支付超出基金支付范围工伤待遇的前提下，要求工伤职工直接申请先行支付，从而极大增加工伤保险经办机构追偿工作压力。

三、应对措施

（一）深入开展法律法规宣传工作

要提高思想认识，充分认识做好《社会保险法》、《工伤保险条例》及一系列配套法律法规宣传工作的重要性和紧迫性。要在《社会保险法》宣传月活动取得阶段性成效基础上，进一步加大工作力度，通过强化学习培训和宣传引导，切实增强用人单位履行法定参保义务的自觉性，提高劳动者维护自身合法权益的意识，营造全社会关注、支持社会保险工作开展的良好氛围。

（二）把握好费率调控和工伤预防

要按照关于实行社会险费统一征缴管理工作的规定，核实缴费基数，严格执行缴费比例，夯实医疗、工伤保险基金。充分发挥工伤保险基金征收的调控作用，促进工伤预防，建立工伤保险费率调控机制，进一步完善企业缴费与工伤事故发生频率、基金使用情况直接挂钩的行业差别费率和浮动费率机制。

（三）建立健全社保基金追偿工作机制

根据《先行支付暂行办法》有关规定，追偿工作主体为社会保险经办机构。笔者认为，仅仅依靠经办机构的力量去追偿，未必能达到很好的效果。因为从法律规定的追偿方式上看，涉及行政、司法、金融等多个部门，如果在追偿上不建立有效的协调机制，将很难取得实质效果，从而令追偿之目的落空。因此建议上级相关部门尽快制定出台《先行支付暂行办法》相关实施细则，建立健全工作机制，并就追偿工作流程予以明确。

参考文献