远足感想范文
时间：2023-03-30 14:16:08
导语：如何才能写好一篇远足感想，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
关键词：组织支持感；员工组织承诺；心理契约
1.研究的问题与目的
对组织和员工的角色，大多数的研究是关于组织支持感对员工的组织承诺的影响。根据互惠原则，组织支持感可以使员工有一种感觉，即照顾整个组织的利益和一种归属感，得到情感需要的满足，从而提高员工对组织的情感认同。员工对组织的本质上是一种心理契约，这是一种员工和企业之间不成文的，隐性的合约或共同的期望。有鉴于此，本文的研究框架如下：
2.理论基础与研究假设
2.1组织支持感和员工组织承诺
组织支持感（Perceived Organizational Support，POS）指的是员工对组织的贡献程度值，和组织对他们的存在状态的一种知觉”[2]。Eisenbergeretal指出，当员工觉得得到高度的组织支持，根据互惠原则（reciprocal norm），员工产生对企业的责任感，提高员工自身的组织承诺[3]。因此，组织支持感更高的员工展示出了对组织更强烈的期望，即期望更大的努力可以带来更多的回报。Shore 和T etrick（ 1991）认为[4]，组织支持感可以减少员工继续承诺的发生。
组织承诺（organizational commitment）是一种心理契约，Becker（1960）是第一个提出的，他认为组织承诺是员工因为组织的单边输入而不得不留在组织的一种心理现象。组织的单边投入包括任何有价值的东西，如福利、能源等等。加拿大学者Meyer和Allen，把组织承诺定义为“反映员工和组织之间的关系的一种精神状态，暗示员工是否留在该组织的决定”，提出了组织承诺的三个因素模型，分别为：情感承诺、持续承诺和规范承诺。Bateman 和Strasser认为组织承诺从自然是多维的，它包括员工的忠诚度为组织，愿意承担风险的组织水平，符合程度的组织的价值观和目标，和想要留在组织中的愿望。Mowday，Steers，and Porter发现了行为与组织承诺的相关态度，他们认为组织承诺主要由三部分组成，包括对组织目标强烈的认同，对组织奉献的决心，继续留在组织的愿望。根据Sheldon的观点，组织承诺被定义为积极评价的组织目标及其员工。Eisenberger （2001）在研究中发现，组织支持感对组织承诺有很强的正相关。基于此，我们提出以下假设：
假设1：组织支持感对组织承诺有正向影响；
2.2心理契约的完全中介作用
心理契约包括个体层面和组织层面两个期望主体，应该产生的隐性合约存在于个人和组织之间，心理契约是基于员工和组织双方的主观理解，最终形成一个双向的约定。员工感到组织支持交换过程是一种心理过程，它和心理契约有着非常紧密的关系，当员工感知到的组织支持感较高，他的心理契约感知就会增强，心理契约增强后，员工的组织认同感就会提高。基于此，我们提出以下假设：
假设2：组织支持感对心理契约有正向作用；
假设3：心理契约在组织支持感和组织承诺之间起着中介作用。（作者单位：山东大学管理学院工商管理实验班）
参考文献
[1] Rousseau D M.Psychological and imp lied contracts in organizations.Employee responsibilities and rights Journal，1989，2： 121～138
[2] Eisenberger R，Huntington R，Hutchinson S，et al.Perceived organizational support.Journal of Applied psychology，1986，71：500～507
篇2
关键词：精神病医院；组织公民行为；组织公平感
1资料与方法
1.1一般资料 2013年4~5月，采用整群抽样法对黄石市精神病医院360名医务人员进行调查，入选标准： 持有中华人民共和国医生或者护士执业证书； 临床一线工作1年以上；自愿参与本研究。共发放问卷360份，回收有效问卷344份，回收有效率95.56%。本研究获得医院伦理委员会同意。
1.2方法
1.2.1一般资料 包括性别、年龄、工龄、学历、职称、婚姻、职业类型聘用形式。收入等。
1.2.2 OCB量表，采用Farh等人编制中国本土化组织公民行为量表，共五个维度20个条目，包括认同组织、协助同事、责任意识、人际和谐，保护公司资源。其中人际和谐、保护公司资源为反向计分，组织公民行为的Cronbach's 系数为0.904，其认同组织、协助同事、责任意识、人际和谐和保护公司资源Cronbach's 系数分别为0.913，0.891，0.926，0.915和0.926，说明本研究使用的问卷具有良好的信度。
1.2.3组织公平感量表 采用Colquitt[1]设计的组织公平感量表，共4个维度20个题目，维度分别为程序公平、分配公平、人际公平和信息公平。该总量表及各维度Cronbach's 系数分别0.940，0.754，0.931，0.854和0.889说明本研究使用的问卷具有良好的信度。
1.3统计方法与工具 问卷回收后，将原始数据输入Excel 2003建立数据库，导入Spss 13.0 r软件进行数据整理、分析。样本基本信息采用描述性统计，各维度之间相关性检验采用Pearson相关分析，回归方法采用阶层回归分析法。
2结果
2.1调查对象的组织公平感与OCB评分及其他各维度评分，见表1。
由表1可见，除了人际和谐外，组织公平感与OCB评分及其他各维度评分之间存在显著正相关，相关系数在0.156~0.358，我们的假设H1-组织公平感评分与精神病医院医务人员OCB评分之间存在显著正相关得到证实。
2.2调查对象的组织公平感与OCB及其他各维度评分之间的回归性分析，见表2。
从表2可以看到，第一阶层中职业类型对OCB、敬业精神存在显著影响，而聘用形式对认同组织、保护科室资源也有显著影响，其他人口统计学变量对OCB及其各维度影响不显著。在第二阶层中，控制了人口统计学变量后，程序公平、分配公平、信息公平对OCB的预测具有显著的作用，R2为23.5，是因变量OCB的23.5%，从各维度中发现，程序公平、分配公平对OCB、认同组织有显著影响（P＜0.05）；人际公平显著影响保护科室资源（P＜0.05）；信息公平对OCB、认同组织、协助同事显著影响（P＜0.05），我们的假设H2-控制了人口统计学变量后，组织公平感对精神病医院医务人员OCB存在积极正面影响作用得到了全部证实。
3讨论
3.1组织公平感评分与精神病院医务人员OCB评分之间存在显著正相关。从表1研究数据中可以看出，除了人际和谐外，组织公平感与精神病医院医务人员OCB评分及其他四维度存在显著正相关，其中信息公平得分最高。其次是程序公平和人际公平，人际和谐与组织公平相关性不大。
3.2组织公平感对精神病医院医务人员OCB具有积极的正面影响。从我们的研究数据中可以看到，程序公平与OCB及认同组织维度显著相关，说明如果管理者的组织决策公平、公正，透明，不存在偏移，就会使医务人员更加认同组织，同时也更愿意付出OCB；分配公平与OCB及认同组织显著相关，具体表现在护士组织公平上。精神病医院大部分是靠护士的生活料理，细心观察病情，防止意外事件发生，应激性很强，医院管理者应重视护士，提高护士津贴及中夜班费，为护士提供更多培训及晋升的机会[2]，同时在分配薪酬时做到公平、公正，促使其付出更多的OCB；人际公平与OCB相关性较弱，而显著影响保护科室资源维度，表明在精神病医院管理过程中，领导能够人性化，充分关心、尊重医务人员，与其平起平坐，就会使医务人员很珍惜医院内部资源；信息公平对精神病医院医务人员OCB、认同组织、协助同事维度预测作用显著，表明精神病医院医生、护士都很看重信息传播，信息可以给人带来机会，管理层在传达信息时，要注重传达方式，增加透明度，体现信息公平，这样就会增加医务人员对医院的认同感，营造一个和谐的整体气氛，共同为医院的发展贡献更多的OCB 。
4结论
本研究证实了组织公平感评分与精神病医院医务人员OCB评分之间存在显著正相关，同时也证实了组织公平感对精神病医院医务人员OCB具有积极的正面影响，为医院管理者提供一些参考依据。
参考文献：
篇3
关键词：服务员工；组织支持感；顾客忠诚；工作满意度；组织承诺
中图分类号：F270.7 文献标识码：A 文章编号：1005―0892(2011)03―0080-07
日益显著的买方市场特征使得顾客决定着企业的生存与发展，获取和保持忠诚的顾客不仅是企业获利的直接来源，也是其维持竞争优势的重要源泉。根据Frederick和Sasser(1990)的统计，当企业留住老顾客的比率增加5％，企业的利润就会提升25％。由此可见，提高顾客的忠诚度将能显著改善企业的竞争优势。在后工业时代，顾客在购买产品或接受服务时，更重视与服务员工服务接触过程中的体验和感受，服务员工自发主动的行为以及对顾客需要和要求的反应成为影响顾客购买行为的重要因素。服务利润链模型作为研究服务员工和顾客关系的经典模型，但该模型只研究了一线服务员工工作满意度这一态度变量，忽视了服务员工的其他变量对顾客的影响，因而该模型很难有效解释服务员工与顾客直接的关系，同时由于难以取得员工一客的二元匹配数据，因此将员工和顾客结合在一起的实证研究并不多见。另外自上世纪70年代以来，人们发现服务员工只有获得组织的支持，才会按照组织的标准为顾客服务。基于此，本文将通过实证研究的方式来研究探讨组织支持感、工作态度和顾客忠诚之间的影响路径，以期为更好理解和提高顾客忠诚，提供一种较为科学的解释框架。
一、文献回顾与研究假设
(一)组织支持感对顾客忠诚的影响
Eisenberger等认为，组织支持感(Perceived Organizational Suppot，POS)是指员工感受到的组织重视自己的贡献并关注其福利的程度。这一概念有两个核心的要点：一是员工对组织是否重视其贡献的感受；二是员工对组织是否关注其幸福感的感受。组织支持感意味着员工对组织能够给予其支持程度的一种期望，这些期望包括组织对员工在未来生病、犯错误、主管绩效、薪酬公平、工作意义等方面的反应。员工将其得到的来自组织的支持或不支持性的措施作为评判组织如何看待他们的贡献及是否关心其福利依据。
顾客忠诚(consumer Loyalty，CL)是指尽管受到情景变化、营销活动的潜在影响，顾客强烈承诺未来持续购买某一产品和服务，从而导致对同一品牌或同一品牌系列产品的实际购买。目早期研究者将顾客忠诚定义为一种顾客行为，以顾客的持续购买作为衡量顾客忠诚的一个重要标准，但由于顾客的持续购买行为可能会受到诸如缺少有效的可替换物、较高的转换成本或惯性趋势等环境因素的影响，因此学者们开始同时结合行为和态度两个标准来度量顾客忠诚。行为忠诚(Behavior Loyalty，BL)反映对产品或服务所承诺的重复购买行为或对其服务的口碑推广；态度忠诚(Attitude Loyalty，AL)反映对特定产品或服务质量品质的信任、对产品和服务的一种偏好和依赖。
在高水平组织支持环境下，互惠心理会促使员工更加觉得有义务帮助组织实现目标，因此高组织支持感的服务员工就更可能克服工作中的困难，解决顾客面临的问题，灵活地帮助顾客实现他们的消费目的，从而促进顾客忠诚的产生。因此，本文提出如下假设：
H1：服务员工组织支持感对顾客的行为忠诚存在正向影响。
H2：服务员工组织支持感对顾客的态度忠诚存在正向影响。
(二)组织支持感对工作态度的影响
尽管员工工作态度由认知(cognition)、感情(AffecD和行为(Behavior)3部分构成，在研究中为简单起见，学者通常主要关注工作态度的感情部分和行为部分。在组织行为的研究中，学者们普遍使用工作满意度和组织承诺作为服务员工的工作态度变量进行研究。
工作满意度(Job Satisfaction，Js)作为员工对其工作或工作经历而产生的一种积极的情绪状态，已成为组织行为研究的重要概念和关键变量。组织承诺(0rganizational Commitment，OC)作为员工对组织的依附和参与的相对程度，02]Meyer和Allen(1990)认为组织承诺包括情感承诺、持续承诺和规范承诺三个维度。由于国内外的相关研究对组织承诺的测量往往更关注情感承诺部分，因此，作者也借鉴这一做法，在本文中对组织承诺的测量仅包括情感承诺部分，不考虑持续承诺和规范承诺这两个因素。
Rhoades与Eisenberger(2002)通过元分析发现，组织支持感与工作满意度的平均加权相关系数为0.59(p
H3：服务员工组织支持感对工作满意度存在正向影响。
H4：服务员工组织支持感对组织承诺存在正向影响。
(三)工作态度对顾客忠诚的影响
从情绪感染理论来看，服务员工的情绪能够感染给顾客，进而影响顾客的消费体验，因此Howard和Gengler(2001)认为，快乐的员工能够引导顾客产生积极的态度。根据社会交换理论可知，员工会努力回报那些善待他们的企业，即对工作满意的服务员工更可能形成服务导向意识，进而促进顾客再次购买。旧有关组织承诺与顾客忠诚关系的实证研究并不多见，但本文认为，组织承诺作为员工留在组织中的愿望，因此，高组织承诺的服务员工为了能够继续留在组织，就会竭尽所能留住顾客。基于上述论述，本文提出以下假设：
H5：服务员工工作满意度对顾客的行为忠诚存在正向影响。
H6：服务员工工作满意度对顾客的态度忠诚存在正向影响。
H7：服务员工组织承诺对顾客的行为忠诚存在正向影响。
H8：服务员工组织承诺对顾客的态度忠诚存在正向影响。
(四)工作满意度对组织承诺的影响
Tett和Meyer(1993)通过整合分析发现组织承诺与工作满意度的相关程度约为0.70。Mathieu和Zajac(1990)通过元分析发现组织承诺与工作满意度的相关程度约为0.53。对于工作满意感和组织承诺之间的因果关系，学术界长期以来存在较大的争议。由于工作满意度是对于某项工作短暂的情绪反应，而组织承诺是员工对组织一个较整体性和持久性的评估反应，因此，大多数学者认为工作满意度是“因”，组织承诺是“果”。姚唐等(2008)在对服务业员工忠诚度的研究中发现，员工满意通过组织承诺影响员工态度忠诚，最终影响员工行为忠诚。因此，本文提出如下假设：
H9：服务员工工作满意度对组织承诺存在正向影响。
(五)工作态度的中介作用
如果H1-H8成立，则一方面组织支持感对顾客忠诚、工作满意度和组织承诺产生影响；另一方面工作满意度、组织承诺对顾客忠诚产生影响，在此基础上，可以进一步假设服务员工组织支持感通过工作满意度、组织承诺进而对顾客忠诚产生影响。由此，提出以下假设：
H10：工作满意度是组织支持感和顾客的行为忠诚的中介变量。
H11：工作满意度是组织支持感和顾客的态度忠诚的中介变量。
H12：组织承诺是组织支持感和顾客的行为忠诚的中介变量。
H13：组织承诺是组织支持感和顾客的态度忠诚的中介变量。
基于以上假设，本文提出以组织支持感为自变量，以工作满意度和组织承诺为中介变量，以顾客忠诚的2维度为因变量的理论模型，如图1所示。
二、研究设计
(一)问卷设计
组织支持感的测量采用周明建(2005)所编制的量表，该量表从“我们企业很关心我的福利”等6个方面对组织支持感进行测量。
工作满意度的测量采用Tsui等(1992)编制的量表，该量表包括“我对单位内的晋升机会非常满意”等6个题项。
组织承诺的测量采用采用Alien和Meyer(1996)所编制的量表，该量表包括“我把企业的事情当作我自己的事情来处理”等6个题项。
顾客忠诚采用罗海成(2006)所编制的量表，该量表表主要测度顾客的行为忠诚和态度忠诚两个维度。该量表由11个题项组成，其中4个题项测量行为忠诚，主要体现重复购买意向、交叉购买意愿和推荐意愿3个方面；7个题项测量态度忠诚，主要体现第一选择、抵制改变、价格容忍和抱怨反应4个方面。
每份问卷包含两个部分，第一部分是关于服务员工组织支持感、工作满意度和组织承诺的调查：第二部分是关于该员工所服务顾客的忠诚度调查。除了一些人口组织学变量之外，量表均采用5级Likert量度，5个备选答案从“1非常不同意”到“5非常同意”。
(二)研究方法
由于本文所研究的模型涉及多个潜变量之间的关系，而传统的回归方法不能同时处理多个因变量，且不允许因变量具有测量误差，旧因此，本文采取结构方程模型(SEM)作为实证分析的主要方法，同时利用SPSS13.0作为本文探索性研究的工具。
三、实证研究
(一)样本信息
我们于2010年7月至9月对南昌、上海和广州等地15家所联系的服务性企业的一线服务员工及其顾客进行一对一的配对问卷调查，服务员工填写问卷的第一部分；然后随机挑选一位顾客填写问卷的第二部分。本次调查共发放问卷450份，回收问卷422份，剔除回答不完整或无效的问卷，共取得有效问卷371份，有效回收率为82.4％。
(二)问卷的信度检验
按照信度评价方法，利用SPSS13.0软件包，计算各量表的内部一致性系数，结果见表1，数据显示问卷的Cronbach’s a均超过0.70的最低要求，说明问卷具有较好的一致性信度。
(三)问卷的效度检验
由于本文所使用的量表均为国内外研究中的经典量表，这些量表已在国内多项研究中使用过，因此，本文只对问卷的结构效度进行检验。通过探索性因子分析对问卷进行效度检验，KMO值为0.910，并通过了Bartlett's球型检验(P
(四)假设验证
在确认了各变量测量的信度和效度之后，我们利用AMOS7.0软件对图1所示的理论模型进行检验，为了检验假设模型的可接受性，将假设模型与观测数据进行拟合，分析结果如图2所示。
从分析结果看，理论模型的X2／df、GFI、CFI、IFI、RMR和RMSEA分别为1.671、0.906、0.957、0.957、0.045和0.043，调整的拟合优度指数(AGFI)为0.884，略小于0.9，但大于0.8的基本要求。由此可知，本文假设的理论模型与数据拟合情况较好，这表明理论模型的设定是可接受的。
根据路径的显著性对研究假设进行检验，反映各个潜变量之间结构关系的标准化路径系数、T值和假设检验结果如表2所示。可以看出，在9个原假设中，除H8：服务员工组织承诺对顾客态度忠诚的影响没有通过显著性检验之外，其他假设都得到了支持。
结果表明，组织支持感在正向影响着顾客忠诚2个维度的同时，也对工作满意度、组织承诺具有正向影响；工作满意度正向影响着顾客忠诚的2个维度；组织承诺能够带来顾客的行为忠诚，但不能带来顾客的态度忠诚；工作满意度正向影响着组织承诺。
为了进一步检验工作满意度、组织承诺是否是服务员工组织支持感和顾客忠诚的中介变量，我们构建了一个只包括组织支持感和顾客忠诚的竞争模型。为了检验假设模型的可接受性，将假设模型与观测数据进行拟合，分析结果如图3所示。
从分析结果看，理论模型的X2／df、GFI、AGFI、CFI、IFI、RMR和RMSEA分别为1.749、0.947、0.924、0.952、0.973、0.032和0.045，各项拟合指标都在可接受的范围内，这表明该直接作用模型的设定是可以接受的。
Baron和Kenny(1986)认为，一个变量要成为中介变量必须满足三个条件：(1)自变量显著影响中介变量；(2)中介变量显著影响因变量；(3)当控制中介变量后，自变量和因变量之间原先存在的显著关系变得不再显著或显著性降低。根据第三个条件的满足程度不同，中介作用的效应大小可以分为完全中介变量和部分中介变量。当控制中介变量后，自变量和因变量之间的路径变得不显著，此时为完全中介；当控制中介变量后，自变量和因变量之间的路径显著降低，此时为部分中介。为了验证工作满意度(H10、H11)和组织承诺(H12、H13)的中介作用，本文将参考上述原则对工作满意度和组织承诺的中介作用进行验证。
分析工作满意度的中介作用是否显著。从表2可知，H3、H5和H6得到证实，故条件(1)、(2)自然满足；从图3可知，组织支持感对顾客的行为忠诚(0.49)、顾客的态度忠诚(0.74)均具有显著影响，从图2可知，当控制了工作满意度后，组织支持感对顾客的行为忠诚(0.22)、顾客的态度忠诚(0.62)的路径系数显著降低，故条件(3)也得到了满足。因此HO和H1得到了验证。
分析组织承诺的中介作用是否显著。从表2可知，H3、H7得到证实，H8没有得到支持，故对于
顾客的行为忠诚来说，条件(1)、(2)自然满足，而对于顾客的态度忠诚来说条件(2)得到拒绝，因此组织承诺不是组织支持感和顾客的态度忠诚的中介变量；从图3可知，组织支持感对顾客的行为忠诚(0.49)具有显著影响，从图2可知，当控制了组织承诺后，组织支持感对顾客的行为忠诚(0.22)的路径系数显著降低，条件(3)得到满足，这说明组织承诺是组织支持感和顾客的行为忠诚的部分中介变量。因此，H12得到了验证，而H13没有得到验证。
四、结论与讨论
(一)研究结论
本文选择工作满意度和组织承诺作为中介变量，考察服务员工组织支持感、工作满意度、组织承诺与顾客忠诚之间的关系，通过实证研究得出以下四个方面的结论：
1.服务员工的组织支持感决定了他们的工作满意度和组织承诺，进而影响到顾客的行为忠诚，服务员工组织支持感、工作满意度、组织承诺成为影响顾客行为忠诚的基础和关键因素。组织支持感在直接影响顾客态度忠诚的同时，还通过工作满意度对态度忠诚产生影响。
2.工作满意度和组织承诺是解释服务员工组织支持感影响顾客行为忠诚的部分中介变量，但在服务员工组织支持感影响顾客态度忠诚的过程中，仅有工作满意度这一变量起到了部分中介作用。
3.服务员工组织承诺对顾客的行为忠诚具有显著影响但对顾客的态度忠诚没有显著影响，这可能是因为虽然高组织承诺的服务员工会竭尽所能留住顾客，但这只能改变顾客的行为，而要改变顾客的态度，仅有高度的组织承诺还是不够。
4，在服务员工组织支持感与顾客忠诚的作用机制模型中，工作满意度是组织承诺的前因变量。在服务性行业，这再次验证了绝大多数已有的研究结论。
(二)讨论
长期以来，研究人员只是根据服务利润链模型研究员工与顾客之间的关系，但由于服务利润链模型并不能充分解释员工如何影响顾客，同时现有的研究忽略了组织在员工与顾客相互影响中的作用。本文通过梳理组织、员工和顾客三个市场主体之间的关系，提出了组织支持一员工态度一顾客忠诚的理论模型，并运用员工一顾客的二元匹配数据完成了对该理论模型的验证。
篇4
中图分类号： R587.1；R563 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1285-02
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，由于合并糖尿病，医院内下呼吸道真菌感染率增加，导致住院时间延长，甚至威胁患者生命。我院2001年1月至2006年6月收治合并糖尿病的COPD患者65例，其中并发院内下呼吸道真菌感染17例，现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料
本组COPD患者均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[1]，其中男9例，女8例，年龄45~79岁，平均63.2岁，所有患者病程均为5～10年，在入院48h内痰真菌培养均阴性，I型呼吸衰竭5例，Ⅱ型呼吸衰竭8例；同期收治的未使用糖尿病的COPD患者1195例，其中并发院内下呼吸道真菌感染81例。
1．2 下呼吸道真菌感染的诊断标准
参照中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》、《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[2，3]。
1．3 方法
对比分析二者下呼吸道真菌感染的发生率。
1．4 统计学处理
所得数据为组间发生率的比较，采用χ2检验。
2 结果
本组合并糖尿病的COPD患者65例，其中并发院内下呼吸道真菌感染17例，发生率26.15％，同期收治的不合并糖尿病的COPD患者1195例，其中并发院内下呼吸道真菌感染81例，发生率6．78％，两组间比较差异有显著性(χ2=32.2649，P
3 讨论
真菌广泛分布于自然界，常寄生于人体的皮肤、粘膜上，多为内源性条件致病性真菌，当机体免疫力下降或菌群失调时可侵袭机体、引起感染。深部真菌感染一旦发生，则导致病情复杂，诊治不易，病死率高，即所谓“终末感染”[4]。目前医院真菌感染的危险因素较多，大致分为两方面：一为宿主因素，如年龄、性别、种类、免疫功能及基础疾病等；另一为医源性因素，如医疗操作、住院天数、治疗方法及抗生素和免疫抑制剂使用等。本组病例主要分析合并糖尿病这一危险因素。
有资料[5]表明呼吸系统基础疾病为下呼吸道真菌感染的最常见易感因素。COPD患者由于下呼吸道局部粘膜和结构破坏，气道粘膜萎缩，粘膜内杯状细胞及粘液腺细胞数量增多，分泌物增多且粘稠，上皮细胞的纤毛变性、倒伏、数量减少及运动失调等，导致呼吸道清除功能降低，局部免疫和防御屏障功能降低，再加上反复下呼吸道感染，分泌物积聚，气道阻塞，导致真菌易于生长，COPD合并呼吸衰竭患者由于缺氧导致的胃粘膜病变，并发上消化道出血时常大量应用H2受体阻断剂、制酸药，使胃内pH值升高有利于胃肠道内真菌滋生，一旦返流入口腔被吸入下呼吸道，也可造成下呼吸道的真菌感染。
糖尿病影响呼吸道感染的重要因素是：①高血糖状态时，血浆渗透压升高，延缓淋巴细胞分裂，抑制中性粒细胞和单核、巨噬细胞系统的功能，使肺部清除病原微生物能力下降，容易并发肺部感染或使感染扩散[6]。②随着血糖和组织含糖量的增加，致病菌生长和繁殖力增加，尤其是肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌等。③糖尿病时肝脏转化维生素A的能力降低致体内维生素A缺乏，影响呼吸道粘膜上皮的发育，使其增生和角化过度，粘膜细胞分泌障碍，使呼吸道粘膜上皮抵抗力降低，抗感染能力下降[7]。④高血糖引发的一系列代谢改变致 NK细胞活性和CD4+／CD8+下降等免疫功能下降，易反复发生肺部感染[8]。⑤糖尿病时糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，机体消耗和营养不良，患者体内负氮平衡，体质下降易致感染[9]。⑥肺部微血管病变将导致肺组织缺氧及氧的弥散障碍，慢性缺氧引起肺组织结构改变又反过来加重缺氧，糖尿病患者红细胞及胞内多种代谢酶结构和功能的异常，将导致红细胞粘附性增强，携氧能力和变形性降低等均可加重微循环障碍[10］。本组资料显示合并糖尿病与不合并糖尿病的COPD患者院内下呼吸道真菌感染的发生率分别为26．15％，6．78％，两组间比较差异有显著性(P
由于医院内下呼吸道真菌感染起病较隐匿，症状和体征往往缺乏特异性，同时由于COPD患者原有临床表现掩盖，易造成误诊和漏诊，给医院内下呼吸道真菌感染的早期诊断带来一定困难。对COPD患者，病情一度好转后又恶化或体温下降后又上升者及那些经积极抗菌药物治疗效果不佳、反复发热、咳白色粘液痰或痰中带血而又不能用原发病解释时，特别是合并糖尿病的患者，应高度怀疑医院内下呼吸道真菌感染可能，尽早作相应检查，以帮助诊断，及早发现、及早确诊、及早治疗。
综上所述，合并糖尿病增加了COPD患者院内下呼吸道真菌感染的风险，因此临床上应提高警惕，采取有效措施减少合并糖尿病的 COPD患者医院内下呼吸道真菌感染的发生。
参考文献：
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篇5
关键词：超声引导；肋缘下腹横肌平面阻滞；术后镇痛；开腹肝脏手术
近年来肝脏肿瘤的发病率在全球仍呈上升趋势，来院就诊时多已进入中晚期，由于在腹腔镜下止血困难以及部分肝脏组织难以暴露分离，所以开腹手术仍然是首选治疗方式。手术多采用“反L”切口，从剑突延右侧肋缘至腹壁外侧，其手术视野暴露充分，操作方便，但导致的术后疼痛是非常剧烈的，若早期未进行及时有效的镇痛处理，不仅会引起患者呼吸循环系统并发症的发生，甚至可能转换成慢性疼痛，严重影响患者术后顺利康复。由于肝病患者多伴凝血功能异常大大限制了硬膜外镇痛的使用。而Hebbard[1]等在2008年提出肋缘下腹横肌平面阻滞，其感觉阻滞平面可达T7-T10，随后在上腹部手术中得到了广泛的应用。本研究拟对开腹肝脏手术患者采用超声引导下多点STAP阻滞，观察其术中、术后镇痛的有效性及安全性。
1 资料与方法
1.1一般资料 经徐州医学院附属医院伦理委员会批准，并与患者签署书面知情同意，选择我院2015年5月～11月择期行开腹肝脏手术患者50例，手术均采用右侧肋缘下切口。ASAⅠ或Ⅱ级，年龄38～70岁，体重55～77 kg。排除有严重心、脑、肺疾病，腹壁皮肤破损及感染，局麻药过敏以及交流困难的患者。采用随机、对照方法将患者分为罗哌卡因组（R组）和对照组（C组），每组25例。
1.2方法
1.2.1麻醉方法 两组患者入室后常规开放外周静脉通道，桡动脉穿刺测压，监测心电图、脉搏和血氧饱和度。诱导采用统一方法，咪达唑仑0.05 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg。气管插管后接麻醉机进行辅助呼吸，维持PetCO2在35～45 mmHg。术中采用丙泊酚4～8 mg/kg/h、瑞芬太尼0.3 μg/kg/min和顺式阿曲库铵2 μg/kg/min维持麻醉，同时给予阿扎司琼10 mg静脉输入，维持BIS值在45～60。打开腹膜后给予2%七氟醚吸入30 min。术中由麻醉医生根据血流动力学指标和临床经验使用血管活性药物，若出现血压、心率高于正常值的30%则追加瑞芬太尼50 μg，同时增加瑞芬太尼输注速率。手术结束后，待患者意识及自主呼吸恢复后拔除气管导管，转入恢复室同时予以PCIA。镇痛药配方为舒芬太尼100 μg稀释至100 ml，背景剂量2 ml/h，单次剂量0.5 ml，锁定时间15 min。当术后VAS评分>5分，由不知分组的病房医生给予地佐辛补救镇痛。
1.2.2多点STAP阻滞方法 R组患者在全麻诱导后进行腹壁消毒铺巾，采用便携式超声仪器（飞利浦L750），探头频率为5～10 MHZ，放置在患者右侧肋缘下自腹白线开始向外侧移动，在腹横肌与腹直肌交界处，采用平面内法将20G穿刺针置入腹直肌与腹横肌之间，回吸无血，利用水分离技术确定在腹横肌平面之间，注射0.375%罗哌卡因10 ml。拔出穿刺针，将超声探头继续向外侧移动，至腋中线处超声呈像上清楚显示腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌三层肌肉后再次进针，同样方法注入局麻药物10 ml。对侧则在腋中线处行单点穿刺并注入局麻药物20 ml。R组共注入0.375%罗哌卡因40 ml，而对照组未行TAP阻滞。阻滞后20 min进行切皮，手术开始时不追加任何镇痛药物。
1.3观察指标 ①记录患者切皮前后5min的收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）和心率（heart rate，HR）；②记录手术时间，肝门阻断时间，术中瑞芬太尼用量；③记录术后1、2、6、12、24和48 h患者静息、运动（咳嗽）时的VAS评分和Ramsay评分。同时记录术后48 h内按压镇痛泵的首次时间及镇痛补救例数；④记录患者有无穿刺部位血肿、局麻药中毒、恶心、呕吐、胸闷、呼吸抑制等不良反应。
1.4统计学处理 采用统计软件SPSS 16.0进行数据统计分析，符合正态分布的计量资料采用（x±s）进行描述，采用t检验进行比较。不符合正态分布的计量资料采用百分位数法进行描述，采用非参数检验，计数资料比较采用χ2检验。以P
2 结果
两组各有1例患者因手术时间较长，术中出血较多，术后转入重症监护室治疗而退出研究，C组有1例患者开腹后发现第一肝门以及腹膜存在多发转移灶，考虑无法根治，取活检后终止手术退出研究。最终47例患者顺利手术完成临床研究，其中R组24例，C组23例。
2.1一般资料比较 两组患者年龄、性别、身高、体重以及ASA分级，还有手术时间，肝门阻断时间未见明显差别（P>0.05），见表1。
2.2血流动力学比较 与C组相比，R组在切皮前后SBP、DBP及HR变化较小，有统计学差异（P
2.3术后镇痛效果以及镇静程度比较 R组在术后1、2、6 h时间点的VAS评分明显低于C组（P0.05），见表3。R组镇痛泵首次按压时间[（182.75±28.59）min]明显晚于C组首次按压时间[（48.27±25.43）min]（P
2.4患者术后发生不良反应的比较 两组均未出现胸闷、呼吸抑制不良反应，R组未见与STAP穿刺有关的并发症发生，C组有2例发生恶心，但无呕吐现象，见表3。
3 讨论
近年来，超前镇痛以及多模式镇痛的理念被越来越多的临床工作者所接受，超声引导STAP阻滞作为一种新型的上腹部区域神经阻滞技术，不仅避免了硬膜外阻滞的去交感效应所导致的低血压风险，而且对伴有凝血功能异常的患者，其安全性更高。在操作过程中，不需要变动患者，定位准确，阻滞成功率高，镇痛效果确切，在上腹部手术中得到了广泛的应用[2-3]。但是开腹肝脏手术患者多采用右侧肋缘下切口，其阻滞位点与手术切口接近，传统方法单点注入的局麻药在较短时间内难以完全吸收，容易导致手术过程中出现局麻药从切口处渗漏，影响镇痛效果。
本研究根据B？~rglum J[4]等在2011年 提出的多点注射法，并针对肝脏手术的“反L”切口选择双侧肋缘下三点进行阻滞，从而加快局麻药的扩散速度以及起效时间。结果发现STAP阻滞组与对照组相比，在切皮前后血流动力学变化明显减小，术中未见有局麻药从切口处渗漏的情况，其术后有效镇痛时间可维持6 h左右，明显减轻患者术后早期的切口疼痛。开腹肝脏手术患者，术后早期疼痛不仅与手术创伤本身有关，而且与术中使用瑞芬太尼所产生的痛觉高敏和急性阿片类药物耐受有关[5]。其诱发的爆发性疼痛多出现在术后1～2 h，而此时多数患者已转回普通病房，若未进行及时、有效的镇痛处理，不仅会引起患者心律增快、血压升高， 增加围术期心脑血管意外发生的风险，甚至会导致患者出现术后躁动，引起患者切口裂开、引流管滑脱、坠床等并发症发生，严重影响患者的手术效果以及术后恢复[6]。而应用大剂量的阿片类药物，①会增加患者术后恶心呕吐、呼吸抑制发生的风险，②会造成胃肠道动力减弱，延长患者术后胃肠功能恢复时间[7]。而本研究使用的多点STAP阻滞，通过阻滞腹壁神经来阻断手术伤害性刺激向中枢的传导，不仅减少术中瑞芬太尼的使用，同时减轻瑞芬太尼所致的术后痛觉过敏，帮助患者顺利度过术后早期急性疼痛期。而肝脏手术后的疼痛不同于四肢手术，单纯神经阻滞不能抑制由术中肝脏的缺血再灌注损伤以及对腹腔脏器的牵拉所造成的内脏痛，若早期未予以重视，不仅影响患者的内脏功能恢复，甚至会发展成慢性疼痛严重影响患者的术后康复[8]。因此，本研究采用STAP阻滞联合舒芬太尼PCIA，符合多模式镇痛原则，提高患者术后镇痛的质量，减少不良反应的发生。
目前国内外学者对STAP阻滞的研究主要采用单次剂量给药，而大部分开腹肝脏手术患者术后疼痛可持续3～4 d，后期主要是在翻身，咳嗽时发生，其中运动痛占据很大一部分，而大量的临床实践证明单次注入安全剂量的局麻药，其术后有效镇痛时间难以超过24 h，不能完全满足患者术后镇痛的需要。2014年由Behman[9]等对STAP阻滞进行改良，提出在缝皮前由外科医生沿肋缘下切口进行直视下腹横肌平面穿刺置管，并连接输注泵给予罗哌卡因持续泵注，结果发现在术后48 h内大大减少阿片类药物使用量，并达到更好的镇痛效果。这种方法操作简单，定位准确，有效的避免了穿刺操作所带来的额外风险，且镇痛效果确切，为肝脏手术患者术后多模式镇痛提供了较为肯定的镇痛方法。
综上所述，超声引导下多点STAP阻滞在开腹肝脏手术患者中应用是安全有效的，但如何延长术后镇痛时间，并且根据患者术后活动情况进行有效镇痛仍需进一步研究。
参考文献：
[1]Hebbard P. Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance[J].Anesth Analg， 2008， 106（2） ： 674-675.
[2]陈红生，徐兴国，曹苏.超声引导下改良腹横肌平面阻滞在胃癌根治术中的应用[J].中华临床医师杂志（电子版），2015，9（1）：174-175.
[3]Milan ZB， Duncan B， Rewari V， et al. Subcostal transversus abdominis plane block for postoperative analgesia in liver transplant recipients[J].Transplant Proc，2011，43（7）：2687-2690.
[4]计燕，费佩佩，李丽.肝脏术后患者全麻苏醒期间躁动高危因素的分析[J].护理杂志2012，29（4）：35-37.
篇6
【摘要】 目的 对比研究大鼠原位肝移植缺血再灌注损伤对肾脏组织细胞凋亡的影响。方法 参照Kamada “二袖套法”，建立Wistar大鼠原位肝移植动物模型，并以假手术组大鼠为对照组。分别于术后1、3、6、12、24 h处死两组动物，检测血清尿素氮(BUN)和肌酐(CREA)水平变化。应用免疫组化(SP)法检测肾脏凋亡细胞的Fas蛋白表达，应用流式细胞技术检测肾脏细胞凋亡。结果 肝移植组及对照组中BUN及CREA从术后1 h开始上升，12 h时达到高峰。两组肾脏组织细胞术后1 h即出现细胞凋亡，12 h时达到高峰。结论 原位肝移植缺血再灌注损伤可致肾脏细胞凋亡，是肾脏细胞早期死亡的主要形式。
【关键词】 原位肝移植;缺血再灌注损伤;细胞凋亡;肾脏
原位肝移植作为终末期肝病的有效治疗手段正得到广泛的应用，随着高效、强力免疫抑制剂的广泛应用，急性免疫排斥反应的发生率已明显降低。但是，肝移植病人术后出现急性肾衰竭者逐渐增多，其发生机制是什么?变化规律又是怎样?国内外尚无文献报道，本文就此问题进行探讨。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 动物 健康成年Wistar大鼠60只，雌雄各半，重200～250 g，购自山东大学实验动物中心。
1.1.2 分组 随机分为肝移植组及对照组，每组30只。分别于术后1、3、6、12 h和24 h处死大鼠，每个时间点每组6只。
1.1.3 动物模型制作 肝移植组：采用Kamada法〔1，2〕建立大鼠的原位肝移植模型。对照组：乙醚开放麻醉，上腹部正中切口进腹，切断肝上部与膈肌相连之韧带，游离肝十二指肠韧带。游离肝下腔静脉(IVC)，剪开覆盖在 IVC 上的腹膜，游离右肾上腺静脉，结扎并剪断。再剪断肝左叶与膈之间的韧带，显露左膈静脉及左肝与食管间血管，结扎1次，关腹。
1.1.4 标本处理 以上两组动物乙醚麻醉后，行腹部大十字切口进腹，于肝下腔静脉抽取静脉血 2.0 ml，迅速注入生化试管中。再切取右肾组织，一半组织迅速放入液氮中保存，另一半组织用10%甲醛固定，石蜡包埋备用。
1.2 方法
1.2.1 肾功能检查 用全自动生化分析仪检测各组大鼠术后1，3，6，12 h和24 h血浆中尿素氮(BUN)和肌酐(CREA)水平。
1.2.2 免疫组化检测 肾脏细胞Fas表达的免疫组化检测采用免疫组化(SP)法检测，按照试剂盒说明书进行操作。结果判断:阳性细胞为胞浆染色呈黄色或棕黄色。参照文献〔3〕，用Imagepro plus(Media Cybernetics公司，美国)专业图像分析软件系统进行免疫组织化学定量研究:通过显微镜放大400倍摄取图像，输入图像分析系统内。每只大鼠取5张切片，每张切片随机选择10个视野，10个视野测试面积作为包容空间，将肝细胞Fas表达的阳性面积除以包容空间，取其均值作为阳性区域面积(阳性面积的百分率)作为表达指数(positive express index，PEI)。
1.2.3 细胞凋亡检测 采用流式细胞术 (Flow cytometry，FCM)DNA含量分析法检测缺血再灌注损伤(IRI)后不同时间点肾脏细胞的凋亡率。肾细胞悬液的制备按照操作说明书进行。将制备好的肾细胞混悬液染色后上流式细胞仪检测。应用CellQuest软件获取细胞10 000个，以ModFit软件进行分析，测定细胞凋亡率(AI)，并绘制DNA含量直方图。
1.3 统计学分析 采用SPSS11.5统计软件进行统计学分析，数据以x±s表示，均数间比较采用t检验。
2 结 果
2.1 术后生存情况 移植术后24 h内，两组大鼠均全部存活(100%)。
2.2 肝移植术后肝功及肾功的变化 术后1 h肝移植组即可见CREA、BUN显著升高，术后3、6、12 h其水平逐渐升高，至术后12 h达最高峰，明显高于对照组(P
2.3 Fas蛋白表达 对照组仅有小部分肾小管上皮细胞核内可见Fas蛋白表达阳性颗粒，于术后12 h达最高峰，阳性率约3%。肝移植组Fas蛋白在术后1 h时即可见显著表达，此后表达逐渐增强，术后12 h时阳性细胞率达高峰，约16%，随后表达开始逐渐下降，两组相比差异显著(P
2.4 肾脏细胞AI检测 对照组术后1 h出现细胞凋亡，于术后12 h达最高峰，阳性率约 2.94%。肝移植组术后1 h时即出现细胞凋亡，于术后12 h达最高峰，AI为14.46%;随后凋亡率开始下降，两组相比差异显著(P
3 讨 论
IRI是指组织缺血缺氧达到一定程度和时间后将导致细胞损伤，而当缺血缺氧组织得到血液供应时往往并不使损伤减轻或恢复，反而加速组织细胞死亡。近年来的研究表明细胞凋亡是IRI早期细胞死亡的主要方式〔4〕。
既往研究中，肾脏的IRI模型是通过阻断实验动物的肾动脉造成肾脏缺血，再恢复动脉供血产生的〔5〕。而在大鼠原位肝移植手术无肝期中，受体肾脏静脉回流受阻，出现肾脏淤血，而当门静脉及下腔静脉吻合完毕再次开放时，肾脏静脉回流恢复，淤血得以解除，这种形式的IRI称之为“淤血再灌注损伤”似乎更为准确。由于肾脏静脉淤血，进而影响动脉血供，同样产生器官缺血、缺氧等病理改变。此外，考虑受到以下因素的影响：①受体大鼠手术创伤大(肝移植手术)，②移植肝在术后一定时间内才能正常发挥作用，③小肠在肝移植术中同样遭受“淤血再灌注损伤”的打击，由于小肠为体内最大的细菌库和淋巴库，除了会引起局部组织的损伤外，更会由于细菌和毒素的释放，移位到体循环而引起网状内皮系统发生系列反应，甚至发生多系统器官功能不全综合征。因此，原位肝移植IRI对肾脏的影响机制较为复杂，肾脏的病理损害、细胞凋亡变化规律等与经典的肾脏IRI不一致，具有特殊的变化规律。
本实验中，肾脏细胞在术后1 h即出现凋亡，术后12 h达到高峰，然后逐渐下降，它与肾脏功能损害的变化规律是一致的。因此，原位肝移植IRI造成的肾脏细胞凋亡是导致术后急性肾衰竭的主要因素，而细胞凋亡可能是肾脏细胞早期死亡的主要形式。
综上所述，在原位肝移植中，由于IRI的存在，肾脏也同样出现细胞凋亡。在肝移植术中、术后早期(特别是术后12 h)要注意减轻IRI对肾脏的危害，防止急性肾衰竭的发生。
参考文献
1 Kamada N，Calne RY.Orthotopic liver transplantation in the rat:technique using cuff for portal vein anastomosis and biliary drainage〔J〕. Transplantation，1979;28(1):4750.
2 Kamada N，Caine RY.A surgical experience with five hundred thirty liver transplants in the rat〔J〕.Surgery，1983;93(11):649.
3 Hogg N，Berlin C.Structure and function of adhesion receptors in leukocyte trafficking〔J〕.Immun Today，1995;16(7):32730.
篇7
关键词 服务氛围；情感性劳动；服务质量
一、研究目的
要在激烈的竞争中取得长期优势，服务性企业必须为顾客提供优质的服务，提高顾客感知的服务质量，增强顾客的忠诚感。近年来，欧美学者开始深入研究“情感性劳动”理论。他们研究情感性劳动的组成成分，情感性劳动与员工身心健康、顾客感知的服务质量的关系，员工的性格特点、工作特征对他们的情感性劳动行为的影响，并取得了不少研究成果。但是，学术界极少采用多层次理论，研究组织的服务氛围对员工的情感性劳动行为的影响。在本次研究中，我们探讨员工的各类情感性劳动行为对服务质量的影响，以及企业的服务氛围如何调节员工的心理服务氛围对服务质量的影响。
二、文献综述
1983年，美国社会学家霍希查尔德(AHie Russel Hochschild)首先提出“情感性劳动”概念。她指出，员工可通过情感管理，压制某种情感或伪装某种情感，形成交往对象可以观察到的面部表情或身体语言，影响交往对象的感受。此后，社会科学理论工作者对情感性劳动理论进行了大量的研究。在现有的文献中，欧美学者侧重于研究情感性劳动概念及其组成成分、情感性劳动的作用，以及员工的性格特点、工作特点和企业特点对情感性劳动行为的影响，却很少探讨员工的各类情感性劳动行为对服务质量的影响，更少采用多层次理论，研究组织氛围对服务质量的影响。
1．情感性劳动概念的含义和组成成分
欧美学者对情感性劳动的含义和组成成分仍存在一些争论。有些学者认为，情感性劳动指员工在服务过程中表现出企业期望的情感。他们根据员工的情感表现密度、持续时间和强度、情感表现多样性、情感不一致，或员工自发地表现正面情感、抑制负面情感、伪装正面情感的强度，计量情感性劳动概念。另一些学者认为，情感性劳动是员工根据企业的情感表现规则，调节自己内心的情感，表现顾客需要的情感的过程。他们主要从情感调节的角度，研究员工的表面表演和深层表演行为。尽管欧美学者普遍认为，自然表演也是员工的一类情感性劳动行为，但他们在实证研究中却极少计量员工的自然表演行为。“自然表演”指员工不需费力地调节情感，只需自然地表现内心经历的情感。“表面表演”指员工只改变自己表现的情感，而不改变自己内心的情感。“深层表演”指员工努力调节自己的情感，使自己的内心经历某种情感，以便向顾客表现适当的情感。
2．情感性劳动行为的影响因素
国内外学者极少研究组织的服务氛围与员工情感性劳动之间的关系。台湾学者蔡维奇(Wei-Chi Tsai)的实证研究结果表明，服务氛围会影响员工的正面情感表现。但是，他根据服务人员对企业要求、支持、奖励服务人员为顾客提供热情、友好的服务的看法，而不是根据服务氛围的含义，计量服务氛围。
我们认为，服务环境的多变性、服务过程的不可预测性和情感表现的复杂性决定了服务性企业不可能像工业企业那样制定严格的操作规程，严格规定员工的情感表现行为。服务性企业很难监控员工的情感表现。要激励员工表现恰当的情感，管理人员应尽力营造公平的交往氛围与良好的服务氛围，增大员工的自主决策权，激励员工为顾客提供优质服务。
3．情感性劳动对顾客感知的服务质量的影响
欧美学者已对员工情感性劳动与顾客感知的服务质量之间的关系进行了不少实证检验。美国学者皮尤(S.Douglas pugh)在银行的实证研究结果表明，员工的正面情感表现既会直接影响顾客感知的服务质量，又会通过顾客的情感感受，间接地影响顾客感知的服务质量。蔡维奇的研究结果表明，员工表现的正面情感会影响顾客的再购意向和口头宣传意向。英国学者格雷森(Kent Grayson)的研究结果表明，在员工与顾客低度接触的服务环境中，员工表现正面情感对顾客感知的服务质量有显著的正向影响，而员工是真诚地表现(深层表演)还是虚假地表现(表面表演)正面情感，对顾客感知的服务质量并没有显著不同的影响。但是，在双方高度接触的服务环境中，员工的深层表演行为比表面表演行为更能提高顾客感知的服务质量。美国心理学者格兰迪(Alicia A.Grandey)的研究结果表明，员工的表面表演行为与同事评估的他们对顾客的友好程度负相关，而员工的深层表演行为则与同事评估的友好程度正相关。
尽管国内外学者对情感性劳动理论已进行了大量的研究，但学术界在这个领域的研究仍存在以下不足之处：(1)学术界对员工的情感表现对顾客感知的服务质量的影响尚未形成共识。(2)许多学者主要研究员工的表面表演和深层表演行为，却忽视员工的自然表演行为。至今为止，只有美国心理学者戴芬道夫(JamesM.Diefendorff)等人曾从表面表演、深层表演、自然表演等三个方面计量过员工的情感性劳动行为，但他们没有检验员工的三类情感性劳动行为对员工的工作态度和工作绩效的影响。(3)国内外学者极少采用多层次理论，探讨组织层次变量对员工的情感性劳动行为的影响。在现有的文献中，只有美国心理学者格兰迪(Alicia A.Grandey)等人使用多层次理论，探讨员工情感表现的真实性对顾客评估的员工友好程度与顾客满意的影响。他们的实证研究结果表明，在餐馆比较空闲时，员工情感表现的真实性可提高顾客感知的员工友好程度；在餐馆比较繁忙时，员工情感表现的真实性对顾客感知的员工的友好程度的影响就较小。无论餐馆是否忙碌，员工情感表现的真实性都能提高顾客的满意程度。美国企业管理学者坦吉拉勒(subranmniamTangirala)等人在医院检验领导与成员之间的交换关系对员工的情感冷淡(指员工不关心顾客的情感，冷漠地对待顾客)的影响。他们的跨层次数据分析结果表明，主管人员和上级领导的交换关系会调节员工和主管人员之间的交换关系与员工冷漠的工作态度之间的关系。美国企业管理学者威尔克(Steffanie L.Wilk)和莫伊尼汉(Lisa M.Moynihan)采用多层次模型，研究主管人员对情感表现规则的重视程度与员工的情感疲惫之间的关系。他们发现主管人员对员工的情感性工作的重视程度与员工的情感疲惫程度存在负相关关系。
三、概念模型和假设
服务氛围指员工对组织要求、奖励、支持服务工作和服务行为的政策、管理措施和程序的共同看法。每位员工都会根据自己的工作经历，对组织的服务氛围作出自己的主观评价。但是，①同一个组织的员工会对组织环境中的客观因素产生相似的看法，②同一个组织的员工有不少相似的特点，③员工之间会相互沟 通、相互影响。因此，员工往往会对组织的服务氛围形成相似的、共同的看法，欧美学者将员工个人感知的服务氛围称为“员工的心理服务氛围”，将组织成员共同感知的服务氛围称为“组织的服务氛围”。虽然欧美学者已对企业或部门的服务氛围对服务质量和顾客满意感的影响进行了大量的研究，但企业管理学术界极少采用多层次理论，检验服务氛围对员工服务质量的跨层次影响。香港大学许志超(C.Harry Hui)等人曾采用多层次分析方法，检验团队的服务氛围与主管人员的领导行为对员工服务质量的影响。他们的研究结果表明，团队的服务氛围和主管人员的领导行为对员工的服务质量有显著的交互效应，却没有显著的主效应。他们只要求主管人员评估员工的服务质量，是他们研究中的一个局限。他们认为企业管理理论工作者今后应要求顾客评估员工的服务质量。美国新泽西州立大学助理教授廖惠(Hui Liao)和台湾学者庄瑗嘉(Aichia Chuang)采用多层次模型，探讨服务质量的影响因素。他们控制员工的个性特点变量之后，餐馆的服务氛围与员工的服务质量仍然存在显著的正相关关系。
在文献研究的基础上，我们提出下图所示的概念模型(见图1)。
汪纯孝等人的实证研究结果表明，员工的自然表演和深层表演行为会提高顾客感知的服务质量。格兰迪在实证研究中发现，员工的表面表演行为会降低他们的服务实绩。因此，我们也假定：H1――员工的自然表演行为与他们的服务质量正相关，H2――员工的表面表演行为与他们的服务质量负相关，H3――员工的深层表演行为与他们的服务质量正相关。
学术界探讨不公平的人际关系如何影响员工情感性劳动的实证研究成果极为少见。美国心理学者拉普(Debora E.Rupp)和斯培塞(shannin spencer)在实证研究中发现，遭受顾客不公平对待的员工很难执行企业的情感表现规则，需花费较多精力进行情感性劳动。美国学者鲍恩(David E.Bowen)等人认为，得到企业公平对待的员工愿意投入更多的时间和精力，为顾客提供优质服务满足顾客的需要，提高顾客感知的服务公平性。我们认为，管理人员与员工公平交往，诚实、真诚、礼貌、善意地对待员工，尊重员工的智力和情感，可增强员工的工作满意感，使员工感到自己是团队的重要成员。员工感知的交往公平性越强，就越可能经历正面情感，也就越能自然地表现顾客需要的情感，或尽力按照企业的情感表现规则，通过深层表演，提高顾客感知的服务质量。因此，我们假定：H4――员工感知的交往公平性与员工的服务质量正相关。
美国学者鲍恩和劳勒(Edward E.Lawler)指出，受权的服务人员会更热情周到地为顾客服务，在服务现场更迅速地对顾客的需要作出反应，更有效地做好补救工作，及时地消除顾客的不满情绪。谢礼珊和汪纯孝在医院、宾馆、旅行社的实证研究结果表明，员工的心理受权程度与员工的服务质量存在显著的正相关关系。因此，我们假定：H5――员工的心理受权与员工的服务质量正相关。
国内外许多学者的研究结果都表明，组织的服务氛围和员工的心理服务氛围会影响顾客感知的服务质量。因此，我们假定：H6――员工的心理服务氛围与员工的服务质量正相关，H7――组织的服务氛围与员工的服务质量正相关。
在企业管理文献中，国内外学者对员工的工作满意感是否会影响员工的工作绩效仍存在不少争论。我们认为，满意的员工更可能经历正面情感，也就更可能进行自然表演和深层表演，提高顾客感知的服务质量。因此，我们假定：H8――员工的工作满意感与员工的服务质量正相关。但是，在服务氛围较差的组织里，员工的工作满意度较低，较少经历正面情感，更可能消极地执行组织的情感表现规则，也就无法为顾客提供优质的服务。因此，我们假定：H9――组织的服务氛围与员工的工作满意感对服务质量有显著的交互效应。
在服务氛围良好的组织里，广大员工更可能尽力做好情感性工作，为顾客提供优质服务。但是，在服务氛围较差的组织里，并非所有员工都会尽力满足顾客的需要。在这类组织里，与心理服务氛围较差的员工相比较，心理服务氛围较好的员工更可能努力做好情感性工作，向顾客表现比较真实的情感，为顾客提供比较优质的服务。与那些认为管理人员不公平的员工相比较，得到管理人员公平对待的员工更可能努力做好情感性工作，提高服务质量，回报管理人员对自己的关心和尊重。换句话讲，在服务氛围较好的组织里，员工的心理服务氛围与他们感知的交往公平性对服务质量的影响较小；在服务氛围较差的组织的里，员工的心理服务氛围与他们感知的交往公平性对服务质量的影响较大。因此，我们假定：H10――组织的服务氛围与员工的心理服务氛围对服务质量有跨层次交互效应，H11――组织的服务氛围与员工感知的交往公平性对服务质量有显著的交互效应。
四、问卷设计与调研过程
在文献研究和定性分析的基础上，我们设计了调查问卷。(1)从管理人员奖励和表彰员工的优质服务行为、重视服务质量管理工作、重视员工和顾客的意见、支持优质服务行为、提供员工需要的各种资源等方面，计量组织的服务氛围。(2)从员工对自己的工作意义、工作能力、自主决策权、影响力的感知等4个方面，计量员工的心理受权。(3)从管理人员对员工以礼相待、坦诚相待、一视同仁、管理人员尊重员工、尊重员工的知情权、向员工解释决策依据等方面，计量交往公平性。(4)从服务人员是否能感受顾客需要的情感、他们向顾客表现的情感与自己内心的情感是否一致、他们是否向顾客表现自己内心的真实情感、自然地表现顾客需要的情感等四个方面计量自然表演行为；从服务人员伪装顾客需要的情感、伪装管理人员要求的情感、伪装自己的情感以便表现企业要求的情感、掩盖自己的真实情感、机械地与顾客交往5个方面计量表面表演行为；从服务人员尽力感受企业要求的情感、尽力体验自己应向顾客表现的情感、尽力调整自己内心经历的情感、设身处地为顾客着想，表现顾客需要的情感、设法改变自己的真实情感以便向顾客表现恰当的情感、员工在自己的真实情感与企业要求的情感不同时，更注意自己的言行等6个方面，计量深层表演行为。(5)从员工对管理人员、同事、工作报酬、工作职位和工作性质的满意程度，计量员工的工作满意感。问卷中的所有项目均采用李科特7点计量尺度。
2005年5月至2006年5月，我们在广州市5个宾馆和12个餐饮企业里，对32个部门的服务人员进行了一次问卷调查。我们要求他们评估企业的服务氛围、他们感知的交往公平性(U)、自主决策权与情感性劳动行为，并按1：3的比例，抽查各位员工服务的顾客，要求他们评估员工的服务质量。我们共收回员工问卷607份，顾客问卷1687份，有效配对问卷607套。在我们的样本中，女性员工占74.3％，16―34岁的员工占 89.7％，0―10年工龄的员工占88.7％，大专及以下学历的员工占98.2％。
五、数据分析
1．数据质量分析 我们使用SPSS 14.0软件，计算各个概念计量尺度的内部一致性系数。计算结果表明，Cmnbach a值在0.80与0.95之间，即各个概念的计量尺度都是可靠的。
我们使用LISREL 8.72软件，进行确认性因子分析。分析结果表明，各个概念的计量指标有较高的会聚有效性与判别有效性。
2．数据聚合的依据
在多层次数据分析中，许多学者采用构成法，根据较低层次单位人们的共识，计量较高层次的概念。研究人员往往会使用“直接共识”法或“变换参照对象之后的共识”法，把个人层次的数据聚合为团队层次概念的计量指标。
“直接共识”法可能是多层次理论研究人员最熟悉与最常使用的一种构成法。研究人员通常采用“直接共识”构成法，根据某个单位成员的共识，把他们对这个单位的组织氛围、组织文化、团队准则、领导风格等特性的评分聚合为这个单位相关概念的评分。“变换参照对象之后的共识”法指研究人员改变员工评估的对象。“变换参照对象之后的共识”法与“直接共识”法是两类相似的构成法。虽然采用这两类构成法的研究人员都把某个单位成员的评分合成为这个单位的相关概念的评分，但从概念的含义来看，单位成员评估的某个较低层次的概念与研究人员聚合的概念是不同的。
无论研究人员采用哪一种构成法，都必须考虑团队成员评估的一致性程度。学术界采用组内一致性系数、组内相关系数等指标，判断个人层次的变量是否可聚合为团队层次的变量。组内评估者之间的一致性指某个团队的所有成员的评分是否基本相同。研究人员最常用的组内评估者之间的一致性指标是美国管理心理学者詹姆斯(Lawrence R.James)等人的rwg指标。从理论上讲，rwg值应在0与1之间。组内相关系数[ICC(1)和ICC(2)]指组内评估者评分的可靠性。ICC(1)可以指团队成员评分的可互换程度，也可以指团队成员解释的某个变量的方差[25 3。icc(2)计量某个聚合变量的团队平均数的可靠性。学术界普遍认为，如果(1)rw。值大于0 6[26,283，(2)研究人员使用单向方差分析方法，计算ICC(1)指标，F检验结果表明组内方差是显著的，(3)ICC(2)系数大于0.7，研究人员才能把个人层次的变量聚合为团队层次的变量。
我们计算多名顾客对每位员工的服务质量评分的rwg系数。员工服务质量评分的rwg值在8％与100％之间。在607员工中，596名员工(98.2％)的服务质量评分的rwg值大于0.6。因此，我们可以把顾客的评分聚合为各位员工的服务质量评分。
在32个部门里，服务氛围的rwg平均值为0.74，(28个部门的rwg值大于0.6)，服务氛围的ICC(1)系数为19.80％。这个层次2变量的ICC(2)系数为82.4％。我们的单向方差分析结果表明，在0.01显著性水平时，这两个团队层次变量的组间方差都是显著的。因此，我们可以把员工个人的评分聚合为团队层次的变量值。
3．多层次数据分析方法
根据多层次理论，研究人员需分析多个层次变量之间的关系。因此，要研究员工个人的行为，研究人员不仅需计量员工的个人属性，而且需计量员工的工作环境属性。同样，要研究组织的行为，研究人员既需计量组织的属性，也需计量组织的环境属性。无论是哪种情况，研究人员都需收集较低层次与较高层次变量的数据。通常，研究人员需探讨较高与较低层次的自变量对较低层次的因变量的影响。这就要求研究人员进行多层次数据分析。
在多层次变量分析中，如果研究人员不采用适当的数据分析方法，就往往会采用以下两种分析方法。(1)解集法：研究人员把某个较高层次变量的数值作为较低层次各个单位的数值，并根据较低单位总数量，进行数据分析。但是，同一个团队的员工会受相同刺激物的影响。因此，这种分析方法违反了传统统计分析中的独立观察点假设。此外，研究人员根据较低层次的单位数，而不是根据较高层次的单位数，分析较高层次变量之间的关系，就不能正确地估计标准误差，也就无法作出正确的统计推断。(2)聚集法：研究人员聚集较低层次的单位之后，分析较高层次变量之间的关系。这种做法忽视了较低层次变量的方差。研究人员采用多层次线性模型，进行数据分析，可克服上述两种方法的缺点。研究人员采用这种数据分析方法，既可同时分析因变量的组内与组间方差，又可分析较高层次的自变量对较低层次的因变量的影响。
4．多层次模型分析结果
在我们的模型中，层次1自变量包括员工的自然表演(AA)、表面表演(SA)、深层表演(DA)、员工感知的交往公平性(U)、员工的心理受权(EM)、心理服务氛围(SC)、工作满意感(JS)、员工的性别、年龄、工龄和学历，因变量为员工的服务质量。层次2自变量包括部门的服务氛围(CSC)、和企业类别(IND)。员工的性别、年龄、工龄和学历与企业的类别是虚设变量。在我们的所有模型分析中，在0.1显著性水平时，工龄和学历虚设变量都不显著。因此，我们只控制员工的性别(SEX)和年龄(AGE)虚设变量。
多层次线性模型分析的一个主要优点是研究人员既可分析某个层次变量之间的关系(层内分析)，又可分析不同层次变量之间的关系(层间分析或跨层次分析)。要同时分析层内与层间变量之间的关系，研究人员需分析两个线性回归模型：一个模型分析各个较低层次单位变量之间的关系，另一个模型分析不同单位的各个变量之间关系的差异。
六、讨论与结论
1．本次研究的结论与贡献
第一，我们首次采用多层次模型，同时检验员工的三类情感性劳动行为对顾客感知的服务质量的影响，得出了“自然表演和深层表演行为对顾客感知的服务质量有显著的正向影响，而表面表演行为对顾客感知的服务质量有显著的负向影响”的研究结论。因此，我们认为，管理人员应激励员工进行自然表演和深层表演，以便提高顾客感知的服务质量。
第二，我们采用多层次模型，对组织的服务氛围对顾客感知的服务质量的影响进行跨层次研究。我们控制员工的三个情感性劳动行为变量之后，组织的服务氛围与员工的服务质量仍然存在显著的相关关系。这个研究结果支持廖惠和庄瑗嘉的研究结论，却并不支持许志超等人的研究结论。许志超等人要求主管评估员工的服务质量，我们向顾客收集服务质量数据。我们认为，与员工的主管相比较，顾客对服务质量的评估更重要。因此，我们的研究结果更准确地揭示了组织的服务氛围对员工服务质量的影响。
第三，在本次研究中，我们还发现，服务氛围与员工的工作满意感、员工的心理服务氛围和员工感知的交往公平性对服务质量都有跨层次交互效应。如前所述，国内外企业管理学界对员工的工作满意感与员工的工作绩效之间的关系仍存在许多争论。我们的研究结果表明，在服务氛围较好的组织里，员工的工作满意感会影响他们的服务质量；而在服务氛围较差的组织里，员工的工作满意感与顾客感知的服务质量并没有显著的相关关系。此外，在服务氛围较好的组织里，员工的心理服务氛围与他们感知的交往公平性对服务质量的影响较小；而在服务氛围较差的组织里，员工的心理服务氛围与他们感知的交往公平性对服务质量有较大的影响。因此，员工的工作环境会影响员工个人层次自变量与员工工作结果变量之间的关系。根据上述的研究结果，我们认为，企业管理人员应尽力营造良好的服务氛围，激励员工向顾客表现真诚的情感，提高顾客感知的服务质量。
这些创新的研究成果深化了服务氛围理论，丰富了情感性劳动理论，有助于服务性企业管理人员理解员工的情感性劳动行为与组织的服务氛围对服务质量的影响，以便他们采取恰当的管理措施，激励员工按照企业的要求，表现顾客需要的情感，提高顾客感知的服务质量。
篇8
【关键词】 糖尿病足； 超敏C反应蛋白； 纤维蛋白原
中图分类号 R587.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）4-0015-02
The Investigation of Its Changes and Correlation between High-sensitivity C-reactive Protein and Fibrinogen in Patients with Diabetic Foot Infections/LI Zhen-xing，TAN Wan-shou，YAN Yong-hua.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（4）：15-16
【Abstract】 Objective： To investigate the expression changes and their relationship between plasma high-sensitivity C-reactive protein（hs-CRP） and fibrinogen（FIB） in patients with diabetic foot infections（DFI）.Method：From January 2012 to January 2015，60 patients with DFI in our hospital were divided into two groups，the infected group（33 cases） and non-infection group（27 cases），depending on whether the presence of foot infections，while 30 cases with diabetes unincorporated DFI were selected as the control group.Plasma hs-CRP levels were detected using immunoturbidimetry and FIB levels were detected using plasma coagulation.Result：Plasma hs-CRP and FIB levels in the infected group and non-infection group were significantly higher than those in the control group，the difference were statistically significant（P
【Key words】 Diabetic foot； High-sensitivity C-reactive protein； Fibrinogen
First-author’s address：Shaoyang Central Hospital，Shaoyang 422000，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.4.008
糖尿病足（DFI）是由于糖尿病血管神经病变发展至终末期的严重并发症之一。目前，DFI的发病机制尚不明确，多数学者认为其发病可能是糖代谢紊乱、血液动力学异常及慢性炎症等多种原因相互作用的结果[1-2]。其病变多累及下肢远端神经功能异常和周围血管病变损伤，临床多以足部疼痛、皮肤深层溃疡和肢端坏疽为主要表现。该病一旦发生感染，较难愈合，迁延反复，及时截肢也只能暂时缓解病情，因此，早期发现并诊断DFI具有重要临床意义[3-4]。本研究观察了60例DFI患者血浆超敏C反应蛋白（hs-CRP）及纤维蛋白原（FIB）的表达变化及其相关性，旨在为DFI的诊断及转归寻找较为敏感的指标。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月-2015年1月笔者所在医院内分泌科收治的DFI患者60例，所有患者根据1999年世界卫生组织糖尿病足诊断标准确诊为DFI，且若患者足部存在溃疡及周围组织具有皮温升高、红斑、水肿、疼痛等上述两个以上局部症状即可确诊为DFI感染。60例患者依据上述标准被分为两组：感染组（33例）和未合并感染组（27例）。其中，感染组男19例，女14例，年龄43～89岁，平均（51.3±14.2）岁，糖尿病病程6～25年，平均（13.2±7.8）年；未合并感染组男15例，女12例，年龄41～86岁，平均（52.9±11.6）岁，糖尿病病程7～26年，平均（14.5±7.1）年；同时选取30例患有糖尿病但未合并DFI患者为对照组，其中，男19例，女11例，年龄49～87岁，平均（54.9±15.7）岁，糖尿病病程7～29年，平均（14.7±9.2）年。所有患者均排除存在其他脏器感染疾病及免疫功能异常者。三组患者平均年龄、性别构成及病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 仪器与方法
仪器：AU400全自动生化分析仪（日本OLYMPUS公司生产）；SysmexCA6000全自动血凝分析仪（法国STAGO公司生产）。方法：所有患者均于清晨抽取空腹静脉血，采用免疫比浊法检测患者血浆hs-CRP水平，采用凝固法检测患者血浆FIB水平。
1.3 统计学处理
运用SPSS 17.0统计软件包进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P
2 结果
感染组和未合并感染组患者血浆hs-CRP及FIB水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
近年来，我国的糖尿病发病率逐渐增高，约20%左右的糖尿病患者在周围血管神经病变中可并发糖尿病足部溃疡。由于患者机体存在内分泌代谢紊乱，导致血管病变及神经系统的感觉功能障碍，加之糖尿病患者往往免疫功能低下，因此，极易并发感染。一旦发生DFI，即使经过积极治疗，仍难以治愈，严重者可导致患者残疾[5-6]。因此，寻找早期发现并诊断DFI的敏感指标具有重要临床意义。
C反应蛋白（CRP）是反应机体发生急性炎症反应的最敏感的指标。研究发现，CRP的表达水平与糖尿病及其并发症的发生发展密切相关[7-8]；目前临床多采用超敏感方法检测CRP，因此，被称为超敏CRP（hs-CRP）。当2型糖尿病患者发生慢性炎症反应时，hs-CRP就可发生微量浓度的改变，而当机体发生严重的创伤、炎症或感染时，hs-CRP可在短时间内显著升高，当炎症控制后又可迅速降低。另有研究证实，DFI合并感染时体内存在hs-CRP水平的高表达，经治疗炎症状态缓解时，hs-CRP又可迅速下降。因此，hs-CRP被视为判断DFI患者炎症反应状态及预后判断的重要指标。本研究结果显示，感染组和未合并感染组患者血浆hs-CRP水平显著高于对照组（P
FIB作为机体的重要凝血因子，参与了机体止血和血栓形成的过程，当机体FIB水平升高，说明患者体内存在高凝状态，可引起血液黏度异常升高，内皮细胞发生损伤等情况发生，导致胰岛素抵抗综合征产生，血栓形成，诱发下肢静脉血淤滞、感染，严重者可导致坏疽，使DFI感染加重并进展。研究显示，当患者机体FIB表达升高时，DFI患者的死亡率和截肢的风险也相应增加[9-11]。本研究结果显示，感染组和未合并感染组患者血浆FIB水平显著高于对照组（P
另外，本研究结果还显示，感染组患者血浆hs-CRP与FIB水平与未合并感染组患者呈显著正相关（r=0.765，P
参考文献
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篇9
[关键词] 青蒿琥酯；非酒精性脂肪性肝炎；过氧化物酶体增殖物激活受体γ；固醇调节元件结合蛋白-1c
[中图分类号] R575.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）08（b）-0004-04
Effects of artesunate on expressions of peroxisome proliferators activated receptor γ and sterol regulatory element binding protein-1c in the hepatic tissue of the rats with nonalcoholic steatohepatitis
CHEN Jing LI Li YE Yuefang
Department of Gastroenterology， the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University， Zhejiang Province， Hangzhou 310015， China
[Abstract] Objective To explore the influence of artesunate upon expressions of peroxisome proliferator-activated receptor γ （PPARγ） and sterol regulatory element binding protein-1c （SREBP-1c） in the hepatic tissue of the rats with nonalcoholic steatohepatitis （NASH）. Methods High-fat diets were used in male SD rats to induce NASH. Rats were divided into six groups： normal group， model group， Essentiale Forte N group， artesunate low-dose group， moderate-dose group and high-dose group. Standard feed was used to the normal group every day. Equal volume of normal saline was applied to the normal group and the model group. After artesunate treatment for 8 weeks， the hepatic tissues of the rats were extracted， and the expressions of PPARγ and SREBP-1c in them were detected by immunohistochemistry assay. The contents of malondialdehyde （MDA） was measured with thiobarbituric acid assay， the contents of superoxide dismutase （SOD） was measured by xanthine oxidase assay， and the contents of GSH-Px was measured by spectrophotometry. The presence of hepatic fatty degeneration and the degree of inflammation and fibrosis were observed with light microscope. Results Not noly the expression of PPARγ decreased （1.67±1.01） significantly but also the expression of SREBP-1c increased（3.27±1.03） significantly in the model group compared with those of the normal group （all P < 0.05）. The expression of PPARγ increased and the expression of SREBP-1c decreased in a dose-dependent manner in the artesunate low and moderate-dose groups compared with those of the model group. The expression of PPARγ was （3.21±1.02） and the expression of SREBP-1c was （1.32±0.77） in the artesunate high-dose group， which had significant differences compared to those of the model group （all P < 0.01）. In the artesunate groups， both the contents of SOD and GSH-Px increased and the content of MDA decreased in a dose-dependent manner compared to those of the model group. Both the fatty degeneration and the degree of inflammation and hepatic fibrosis in rats were improved markedly by artesunate. Conclusion The mechanism of artesunate curing rat NASH may be associated with the up-regulation of PPARγ expression and the down-regulation of SREBP-1c expression.
[Key words] Artesunate； Nonalcoholic steatohepatitis； Peroxisome proliferator-activated receptors γ； Sterol regulatory element binding protein-1c
非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是世界范围内常见肝脏疾病之一，近年来在我国的发病率迅速上升，是继病毒性肝炎后第2位常见肝病。NAFLD从病理上分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎（NASH）、脂肪性肝纤维化和脂肪性肝硬化[1]。因此，NAFLD是对人类健康产生严重威胁的慢性肝病之一，对NAFLD发病机制及防治方法的探讨已经成为当前研究的核心，但其病理分子机制还不完全明确，故临床治疗上无特效药物且疗效欠佳。根据Day[2]提出的“二次打击学说”，本实验拟从其发病机制出发，研究过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）和固醇调节元件结合蛋白-1c（SREBP-1c）在脂肪代谢中的调节作用，初步探讨青蒿琥酯对NASH的保护作用。
1 仪器与试药
1.1 仪器
Leica2235轮转式切片机（德国），Biofuge 28RS低温高速离心机（德国Heraeus公司），OlympasB41显微镜（日本Olympas），生物安全柜（Thermo scienrific，1384），数显立式高压灭菌锅（上海博讯实业有限公司，YXQ-LS-30SⅡ），低温冰箱（Thermo scientific，MDF-U538-C）和纯化水制水系统（象山和信制药设备有限公司，FST-2B型）。
1.2 试药
青蒿琥酯（广西桂林制药二厂，批号：010901）、易善复（赛诺菲安万特制药有限公司，批号：D1157），丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）和谷胱甘肽-过氧化物酶（GSH-Px）试剂盒（南京建成生物工程研究所，批号分别为：A001-2，ba8150，20100107）。SREBP1兔抗（Santa Cruz Biotechnology，批号：C0907）；Envision二步法免疫组化试剂盒（丹麦Dako公司，批号：00029661）。
1.3 实验动物
SPF级雄性SD大鼠购自浙江省医学科学院实验动物中心（动物许可证号SCXK浙-20080033）。大鼠普通饲料及高脂饲料由浙江省医学科学院实验动物中心加工生产，高脂饲料配方为：普通饲料82%、蛋黄粉5%、猪油10%、胆固醇2%、胆盐1%。
2 方法
2.1 实验分组
95只SD大鼠经适应性饲养1周后，随机分为正常组15只（每天予以标准饲料喂养），造模组80只（每天予以高脂饲料喂养），连续喂养12周；第12周结束后随机在造模组中处死5只。取肝脏进行病理切片检查HE染色法，评定非酒精性脂肪性肝炎程度，对已成模的大鼠分成5组，每组15只，分别是模型组、易善复组、青蒿琥酯低、中和高剂量组；青蒿琥酯低、中和高剂量组青蒿琥酯分别按5、15、45 mg/g剂量每日灌胃；易善复组给予易善复按300 mg/g剂量每日灌胃；正常组和模型组给予同等剂量的生理盐水，给药治疗8周后，处死各组大鼠，迅速取肝右叶中部切取数块肝组织，立即投入液氮中冻存，3 h后移入-80℃冰箱中保存备用。
2.2 各组大鼠肝组织MDA、SOD和GSH-Px含量测定
过氧化脂质降解产物中的MDA可与硫代巴比妥酸缩合，形成红色产物，在532 nm处有最大吸收峰。取各组动物血清，严格按试剂盒说明书操作，稀释倍数为1倍，上样量为10 μL，MDA含量公式为：血清中MDA的含量（nmol/mL）=÷标准品浓度（10 nmol/mL）+样本测试前稀释倍数。
通过黄嘌呤和XOD反应系统产生O2-，O2-氧化羟胺形成亚硝酸盐（NO2-），同时在显色剂的作用下呈现紫红色，测定其吸光度。通过公式计算出被测样品中SOD活力：血浆中总SOD活力（U/mL）=÷50%×反应体系的稀释倍数×样本测试前。
根据酶促反应中谷胱甘肽（GSH）的消耗，可以求出酶的活力（H2O2+2GSH2H2O+GSSG），然后取各组动物血清，严格按照说明书操作，稀释倍数为30倍，通过公式测定血清中GSH-PX含量。公式为：血清GSH-Px活力（U/mL）=×标准管浓度（20 μmol/L）×稀释倍数（6）×样本测试前的稀释倍数。
2.3肝组织病理
常规HE染色观察肝组织脂肪变、炎症及纤维化程度。病理诊断标准参考中华医学会学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2006年2月修订的《酒精性肝病诊疗指南》[3]。
2.4肝组织免疫组化
取上述石蜡标本切片，采用免疫组化二步法进行免疫组化染色。每张切片于阳性表达区域选择10个无重叠视野，阳性细胞表现为胞浆或胞核呈棕黄色颗粒。着色细胞阳性范围：无着色为0分，着色阳性细胞小于1/3为1分，着色阳性细胞1/3～1/2为2分，着色阳性细胞大于1/2为3分；将每张切片着色程度与着色细胞阳性范围得分各自相加取平均值为其最后计分。
2.5 统计学方法
采用统计软件SPSS 18.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，两组独立样本采用t检验，多组比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 各组大鼠肝组织MDA、SOD和GSH-Px含量测定结果
与正常组相比，模型组大鼠肝组织MDA显著增加，差异有统计学意义（P < 0.05）；与模型组比较，青蒿琥酯各剂量组大鼠肝组织MDA显著下降并且呈剂量依赖性，差异有统计学意义（P < 0.05）；与正常组比较，模型组大鼠肝组织SOD和GSH-Px显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；与模型组比较，青蒿琥酯各剂量组大鼠肝组织SOD和GSH-Px显著增加并且呈剂量依赖性，差异有统计学意义（P < 0.05）。结果见表1。
3.2 各组大鼠肝脏组织HE染色结果
光镜下，正常组大鼠肝脏肝小叶轮廓清晰，结构正常，细胞索排列整齐，肝细胞呈无明显病变，核结构清晰。模型组大鼠肝组织可见中到重度脂肪肝，肝索出现紊乱，胞质疏松可见大小不一的脂滴空泡，肝小叶内出现点状坏死，汇管区有炎症细胞浸润；青蒿琥酯组可见轻度到中度脂肪变，细胞肿胀，胞浆内可见大小不等的脂肪空泡，肝小叶未见明显炎症细胞浸润。见封三（图1）。
3.3各组大鼠肝脏组织免疫组化结果
采用免疫组化二步法进行免疫组化染色，PPARγ主要定位于肝细胞核内，呈棕黄色颗粒主要分布在汇管区周围肝细胞胞核内；与正常组相比，模型组PPARγ阳性表达细胞明显减少（P < 0.05）；青蒿琥酯中、低剂量组与模型组相比，PPARγ阳性表达细胞增多，并且呈剂量依赖性（均P < 0.05），青蒿琥酯高剂量组和模型组相比差异有高度统计学意义（P < 0.01）；SREBP-1c 表达于胞浆质中，可见肝细胞质中散在分布浅黄色颗；与正常组相比，模型组SREBP-1c阳性表达增强细胞质中可见大量棕褐色颗粒沉积，同时大部分细胞核也呈阳性着色，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）；青蒿琥酯中、低剂量组与模型组相比，SREBP-1c阳性表达细胞减少，并且呈剂量依赖性减少，青蒿琥酯高剂量组和模型组相比差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见封三（图2、3），表2。4 讨论
青蒿素是从植物黄花蒿中提取得到的一种内酯化合物。青蒿素及其衍生物具有抗病毒、抗肿瘤和免疫抑制等多方面药理作用。青蒿琥酯为青蒿素水溶性的衍生物[4]。有学者发现青蒿琥酯对醋氨酚（AAP）与四氯化碳（CCl4）引起的小鼠急性肝损伤有保护作用[5-6]；来丽娜等[4]发现青蒿琥酯能降低牛血清白蛋白致大鼠肝纤维化程度。因此，本实验初步探讨青蒿琥酯是否能通过PPARγ和SREBP-1c途径阻断NASH的形成。
氧化应激与脂质过氧化是“二次打击”学说的核心环节。正常情况下肝线粒体与内质网在脂肪酸β氧化过程中产生大量的活性氧（reactive oxygen species，ROS），使氧化和抗氧化处于动态平衡。在病理情况下，肝细胞内一旦ROS的过量产生与抗氧化能力降低，能促使氧化物与抗氧化物之间的动态平衡失调，从而导致脂质过氧化，很容易导致氧化应激状态[7]。SOD是体内一种重要的自由基清除剂，能够平衡机体的ROS，避免超氧阴离子自由基浓度过高时引起的不良反应。脂质过氧化终产物MDA可形成蛋白加合物，刺激机体产生抗体介导的免疫损伤[8]。GSH-Px是机体内存在的一种含硒抗氧化酶，它能特异性地催化GSH对H2O2的还原反应，进而清除H2O2，从而起到保护细胞膜结构和功能完整的作用。如果过氧化氢酶（CAT）在肝脏中含量极高，可以促使H2O2分解为分子氧和水，从而使细胞免于遭受H2O2的损害[9]。因此，提高SOD、GSH-Px活性与降低肝MDA含量对抗氧应激状态，提高肝脏抗氧化能力。本研究结果表明青蒿琥酯可通过增加机体SOD和GSH-Px活性，增强机体抗氧化能力，加速自由基的清除，抑制脂质过氧化反应，清除过量的MDA，从而保护肝脏的结构和功能。
PPAR有3种亚型分别为α、β、γ，其中PPARγ是由多种脂肪酸及其衍生物激活，是胰岛素细胞间信号传递和脂肪细胞基因表达的主要调控者，参与了脂代谢的调节及脂肪细胞分化，因此在NAFLD中起着重要作用[10]。SREBPs是一类膜连接蛋白，其位于内质网上。SREBP-1也是一种核转录因子，SREBP-1c是其中一个亚型，它主要参与糖代谢和脂肪酸的代谢，是脂肪合成基因转录的主要调节因子，与脂肪变性有密切联系[11]。本实验从蛋白水平结果显示：PRARγ和SREBP-lc与肝细胞病变程度有很好的一致性关系，两者可能协同作用参与并促进了非酒精性脂肪性肝病的发生、发展。进一步验证青蒿琥酯抑制PRARγ和SREBP-lc的不适当表达可能是预防和治疗NASH的一条有效途径。
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篇10
一、活动时间：2013年4月2日上午
二、活动地点：荥阳市烈士陵园
三、活动主体：
1、实验高中一年级全体学生和老师；
2、政教处全体老师
四、活动目的：
1、缅怀先烈，对学生开展和加强爱国主义教育；
2、徒步16公里，对师生开展体能训练
五、活动准备：
1、上报实验高中行政会，决定成立扫墓活动领导小组。
组长：韩进昌 副组长：赵喜柱
组员：王华强 马志峰 阴红卫 贾耀伟 王灵川
分工：韩进昌任总指挥，负责全面工作；赵喜柱负责组织一年级的老师和学生；王华强负责撰写文字材料； 马志峰负责安全和纪律，以及为烈士敬献花圈；阴红卫负责制作横幅，以及卫生环保；贾耀伟负责学生发言，以及收缴学生的心得体会；王灵川负责购买花圈、安排车辆和医务人员，以及其他后勤工作。
2、召开一年级全体老师会议：3月30日下午第四节，在一年级办公室西隔壁教室，召开了一年级全体老师会。
会上，韩进昌主要讲了十点：一是活动的背景、目的和程序；二是保障出行安全；三是遵守纪律和秩序；四是注意卫生和环保；五是布置学生发言；六是安排学生敬献花圈；七是要求马志峰在学生出发前进行集体讲话，强调安全、纪律、秩序、卫生等；八是要求每个学生回来后写感想，评选出优秀作品进行展览；九是学生的服装问题；十是各班的横幅制作。
会上，赵喜柱又对各班的出行做出了具体安排。每班安排随行老师三名，一名班主任，两个任课老师。再次强调了安全、纪律等工作。对学生，原则上，全员出动，但有病的可以请假，尤其是心脏不好的特殊学生，因为长距离徒步，所以不提倡外出，并安排了固定老师具体负责组织留校的学生进行学习。
3、勘察路线：3月31日上午，韩进昌驱车对出行路线进行了实地勘察。具体是，出学校大门向南，经过蔡寨村走到中原路上，然后一直向东。到塔山路东的县道上，向北直行300米，最后沿田地小柏油路直接到达烈士陵园。整个路线总共8.1公里，步行大约100分钟。
4、有关重要事宜的安排准备：
（1）、保障师生安全。
A、原则上，身体有问题的，不允许外出进行高强度的远足活动。各班班主任负责筛查和确定。
B、出发前，由各班主任在班上进行教育。由马志峰主任进行集体安全教育。
C、各班安排三名老师随行，时刻注意学生的安全。
D、310国道上，货车太多，我们改走中原路，车辆相对减少，特别恳请上级通知交警部门协助跨越马路。
（2）、搞好卫生环保
A 各班主任要教育学生，爱护环境，注意卫生，出行的时候各班要携带若干垃圾袋，对各类垃圾及时进行回收，绝对不允许随手丢弃。其他两位随行老师要进行协助教育和管理。
B 政教处的闫红亮、张珂老师负责督查，活动结束后要将督查结果及时公布在黑板报上。
（3）、遵守纪律和秩序
A、各班主任要教育学生，整个外出活动特别是在烈士陵园里面，一定要自始至终严格遵守纪律和秩序，要保持扫墓活动的肃穆氛围，不大声喧哗，不嬉笑打骂，维护和展现自己和实验高中的良好形象。
B、政教处的侯明哲、彭世杰老师负责督查，活动结束后要将结果及时公布在黑板报上。
（4）、学生代表发言
此项工作非常重要，出席这次活动的不但有教体局张局长、姚书记，更有荥阳四大班子和各个委局的重要领导。发言的两个学生不但代表实验高中，而且还代表了整个荥阳市全体学生的精神和素质。贾耀伟书记首先要反复审稿，确保质量，其次要安排学生反复练习，确保万无一失。
（5）、学生敬献花圈
此项工作位于整个程序的第二项，马志峰主任首先要选好学生，其次还要组织学生提前预演，确保万无一失。
（6）、活动的照相和录像
录像工作由李中圣负责，照相工作由陈丽君、孙阁辉负责，结束后进行整理，并发到政教处的博客中。
（7）、活动的总结
