病历整改措施范文

导语：如何才能写好一篇病历整改措施，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】

申请单;质量控制;病理切片;病理报告

病理诊断质量是医疗质量的重要组成部分，加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，确保医疗质量和医疗安全，病理报告是决定治疗方案和推断预后的重要依据，在制片和诊断过程中，因为主观和客观原因造成的医疗纠纷时有发生，加强病理质量控制和资料管理是我们面临的重要挑战。

1 材料和方法

1.1 检查2008年1月至2011年3月的病理申请单及相应的病理制片、病理报告13200份，按照序号进行检查并做好记录，进行统计。

1.2 结果 病理申请单存在的问题最多;申请单名字填写潦草，无法辨认，无住院号，取材记录不全面，取材记录潦草，字迹无法辨认，诊断术语不规范，血迹污染申请单，同一编号两份病理单现象。见表1。

2 检查结果分析

2.1 病理申请单是病理科重要的医疗文件，是病理科质量控制之一，临床医生填写的申请单的完整与否直接关系病理诊断的准确性，申请单填写必须有科别、临床信息、重要的B超、CT检查资料，手术所见、取材部位，病理科在病理申请单上认真填写取材记录和病理诊断，在检查13200分病理申请单中，有390份申请单上有缺陷，很多年龄那项多填写成人，没有具体数字，术中情况没有填写，没有病史或病史过于简单，没有临床诊断，临床医生不盖公章。

2.2 病理切片除用于病理诊断外，还用于外科会诊，科研等，制片完成后，技术人员要检查制片质量，HE石蜡切片>90%,通过检查13200分相应的病理制片发现有问题的348例，普遍存在的问题是，号码不清，污染问题，玻片破损，胶过多粘连等问题，部分质量缺陷有切片厚，影响诊断，有刀痕列隙，有气泡、透明度差，细胞核染色不清晰。

2.3 病理报告单出现的问题是大体镜下描述过于简单，重点不突出，镜下描述无或诊断依据不充分，诊断主次排列紊乱，无诊断部位，图片不清晰，签名潦草，对专科疾病缺乏认识，语法基础知识差，用词不当，医用术语不规范，文字组织能力差，了解病情不仔细，不能把临床表现与镜下表现结合起来，诊疗要点不明确，很难体现医疗工作的科学性、准确性、和重要性。门诊报告单由患方保存，医院平时很难监管和质控，一旦发生问题非常被动［1］，带来不可挽救的损失。

3 整改措施

3.1 病理申请单是临床医生要病理科医生会诊的一种文书申请，是医疗卫生信息管理的重要资料，是病理科医师诊断分析的重要参考依据，申请单的各项内容在病理诊断中都有一定价值，因此有必要引起各位临床医生的重视，改变重视手术，忽略病理申请单的填写的不良倾向，认真填写病理申请单的各项内容。要求技师在接收标本时对申请单认真检查，对不合格的退回原科室进行修改.

3.2 病理技术是病理诊断不可分割的一部分，制片质量的好坏很大程度上影响病理医生做出正确的病理诊断。因此，保证和提高制片质量是每个病理技术员的责任。为了保证制片质量，减少差错，防范责任事故，避免医疗纠纷， 对病理技术人员要求，核对制度，从接收标坚持本开始，到制做完整的切片，每一步都要认真核对，建立工作本制度，可以避免工作量大造成的秩序混乱。提高病理制片质量。

3.3 病理诊断的质量控制，理论上要求病理诊断是100%准确无误，能够反映疾病的客观存在［2］，由于病理工作的特点，病理诊断失误不可避免，100%准确只是人们主观上的愿望，所以要求病理科医师必须结合临床资料，综合分析各种病理所见，形成客观的病理诊断，病理医师取材时仔细观察、描述大体标本，取材标本应做到准确、全面、数量足够，小标本的块数，写在取材记录单上并写在包埋盒上，病理诊断要仔细，显微镜观察时要谨慎，正确判断免疫组化的染色结果，识别假阴性和阳性，遇到质量差的切片，不勉强诊断，请技师重新制片合格后再进行诊断，对送检标本过小，病变不够确切的病例，不应勉强诊断，镜下可给予客观描述，建议结合临床、继续随访观察，病理诊断的发出,应该是在保证诊断正确性和完整性的前提下越快越好,越及时,同时要有效保护、协调好与临床科室的关系，促进临床、病理共同发展。

3.4 病理资料是患者医疗档案的一部分，所有资料的形成、归档与病理科工作密切相关，病理报告是司法、保险部门进行医疗纠纷、医疗事故鉴定的重要参考依据［3］。病理资料是医技人员在病理诊断过程中形成的以文字和实物形式留下的历史记录，是医院的特色档案财富，所有资料实行统一管理，专人负责，建立资料档案室，不得丢失，以减少和杜绝管理不当引发的医疗纠纷，患者寻求会诊时需借病理切片，需要办理借切片手续，存档蜡块不外借，必要时提供白片。有价值的病理资料的积累程度标志着诊断水平的高低，随着各种新技术新标准不断出现 和广泛应用，病理信息系统标准化程度进一步发展，病理资料的科学管理显得越来越重要［4］。应用计算机管理病理资料［5］，软件建立数据库保存和查询已成为资料管理的趋势，加快与国际病理接轨等方面具有十分重要作用。由于临床病理工作是一项责任重大、专业性强、又不可替代的工作，而病理资料在“医疗举证责任倒置”中作为唯一直接取自患者的、无可替代的重要证据，在医疗诉讼中又具有举足轻重的作用。因此，病理科的资料管理已经成为病理工作者面临的新课题，要做好病理科的资料管理工作，不仅需要广大临床病理工作者的努力工作和奉献精神，还需要一个制度健全、管理到位、配合良好的外部环境。只有这样，才能促进病理学科的发展，最终造福于广大患者。

参 考 文 献

［1］ 黄啸原.关于减少病理医患纠纷的一些看法.中华病理学杂志，2003,32(4)：396-397.

［2］ 谢平初，黄少平，陆龙，等，浅谈加强医技科室的管理，中华医院管理杂志，2001,17(7)：424-425.

［3］ 夏合金，杨国斌，朱衍馨，等.对《医疗事故处理条例》的理解和思考.医学研究生学报，2003,16(10)：768-770.

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[关键词] 病历档案书写 质量分析 意识

[中图分类号] G472.4[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2011）02（b）-124-02

Analysis on quality of medical record from 2007 to 2009

ZENG Xiaojun

(Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou 516001)

[Abstract] Objective: In order to improve medical staffs' consciousness of responsibility on medical record writing,and to strengthen the consciousness of laws and evidences. Methods: Terminal quality Inspection was taken for all the medical records from 2007 to 2009. Results: Informing the department director timely about the error medical record to vouch for the quality. Conclusion: It can improve the quality of medical records by the terminal quality control of medical record and theanalysis and rectification measures for the error records.

[Key words] Medical record writing; Quality analysis; Consciousness

随着患者维权意识不断增强，尤其是《医疗事故处理条例》和其他相关法规的颁布实施，病历档案已被列为处理医疗纠纷和伤残鉴定、司法鉴定等重要法律依据，是医疗机构的重要举证材料。在目前医疗纠纷逐年增多的情况下，对抓好病历档案质量的管理是十分必要和应予重视的。本文通过对我院2007~2009年出院病历档案进行终末质检，对质控中发现的质量问题进行分析并采取整改措施。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于我院病案统计室，2007～2009年三年全院出院病历数分别为50 003、50 080、51 000份。

1.2 检查方法

根据《病历档案书写基本规范》和《广东省病历档案书写规范》的有关规定和要求，我院制定《病历档案书写质量检查评分标准》作为检查标准，对2007~2009年归档病历档案进行病历档案首页、住院志、病程记录和其他四个方面进行逐份逐项质量检查。

2 结果

2007～2009年终末质控病历档案缺陷统计结果见表1。

3 讨论

3.1 质量问题表现

3.1.1 病历档案首页：主要体现在首页中科主任及各级医师签名缺如，患者基本信息填写漏、缺项多。例如，患者身份证无填写或填写错误，户口地址或单位地址漏填或填写错误；病理诊断、院内诊断、院内感染、治愈情况、血型、药物过敏史等项目未填写，甚至存在诊断填写混乱[1]。

3.1.2 住院志：最多见的缺陷是最后诊断（或出院诊断、修正诊断）缺如，病历档案书写只有进修实习医生签名，没有住院医师或上级医师签名。主诉不简练或重点不突出，医学术语运用不当，现病史不系统，症状描述简单，过去史、个人史、家族史记录不全，体格检查记录不全等。

3.1.3 病程记录：医学术语使用不规范，凌乱且主次不清，病程记录流于形式，三级医师查房虽然有三级医师查房记录，但无上级医师的分析与治疗意见；医嘱中有诊疗方案的调整，但病程记录中没有记载调整的原因；有辅助检查的意见或结果，而记录中无系统的原因分析及推理。住院时间长的患者无阶段小结，转科患者无转科记录，死亡病例无抢救记录和死亡讨论记录。手术科室还出现缺手术记录、麻醉记录，手术主刀医师无审核签名。

3.1.4 其他方面：主要为出院记录（出院小结）或死亡记录缺如，手术操作或特殊治疗、检查缺患者或家属签名的知情同意书，化验单中一般项目填写不全，各种报告单粘贴较乱，出现张冠李戴的现象。

3.2 原因分析

3.2.1 个别临床医师责任心不强，不重视病历档案书写质量，只注重医疗操作，认为只要技术过硬，病历档案好坏无关紧要，甚至把病历档案书写当成一种“累赘”，书写病历档案只是为了随便应付上级和监控部门的检查。

3.2.2 医务人员对病历档案质量重要性认识不足，没有充分认识、体会到病历档案质量与医疗质量、医疗纠纷存在的关系，导致病历档案书写好坏无所谓的思想存在，质量难以提高。

3.2.3 科室领导对病历档案书写质量不够重视，把工作重点放在医疗及日常工作上，忽视了病历档案质量是医院管理的重要组成部分，是医疗安全的保障，是医疗质量的基础[2]，未能高度认识病历档案质量的好坏是直接关系到医疗质量能否提高的关键所在。

3.2.4 病历档案在形成过程中没有真正落实三级质控体系，虽然各科室设有专职质控员，对病历档案质量进行监控，但由于职责不清，是非难断，质控效果不好。

3.2.5 惩罚不明，对病历档案质量虽然有处罚措施，但往往处罚轻微、形式单一，最常见的处罚方式是对当事人扣罚奖金，罚的数额少，不痛不痒，若无其事。

3.2.6 医务人员法律意识薄弱，缺乏病历档案证据意识，没有认识到可能某一天某一份病历档案会被法院封存，会被送到医疗事故鉴定会上由专家逐字逐句审查、推敲，任何一点疏漏、差错，甚至语气上的含混，都会可能使自己处于被动的危险中。

3.3 整改措施

3.3.1 医院领导重视，健全规章制度：在医院领导重视下建立病历档案、医疗质量监控体系，建立健全各项规章制度，院领导充分认识病历档案质量重要性，严格按照《病历档案书写规范》、《医疗事故处理条例》等规章制度办事，对病历档案书写采用统一、规定的格式。通过多形式、多渠道举办病历档案书写讲座，邀请专家授课，做到领导重视，全员参与[3]，掀起认真书写好病历档案、努力提高病历档案质量的，认真完善各项医疗文件的记录、医患双方相关治疗、检查同意书、知情同意书的共同签名。

3.3.2 加强医务人员培训：将《医疗机构病历档案书写规范》、《住院病历档案质量评分标准》下发给临床各科室，组织学习并讲解病历档案书写的内容与格式要求，提高医务人员对病历档案书写质量重要性的认识和加强病历档案书写的技能，在临床实践中经过“三基”、“三严”训练，才能从根本上提高医务人员的素质和病历档案质量。

3.3.3加强医务人员法制教育、规范病历档案书写，提高法律意识和病历档案证据意识：新形势下医疗体制的改革及新《医疗事故处理条例》出台，患者维权意识增强，广大医务工作者应深刻认识到增强法律意识、规范病历档案书写及提高病历档案质量的重要性。凡是参与形成病历档案的医务人员应强化病历档案质量意识和法制观念，认真学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历档案保管规定》、《病历档案书写规范》等，纠正医务人员对病历档案书写满不在乎的错误思想，认真写好每一份病历档案[4]。保障医疗安全，维护患者、医院和自身合法权益，为医疗事故举证和临床医、教、研等提供一份合格优秀的病历档案资料。

3.3.4 抓好环节病历档案书写质量：医院成立医疗质量控制部，由质控部牵头组织一批威望高、学术水平高和有责任感、临床经验丰富的专家成立专家组，对临床科室运行中的病历档案进行不定期的抽查，实施“终末控制”提前到“过程控制”，面向临床一线、医疗现场，及时发现问题，及时解决问题，注意事前防范。对医务人员进行经常性的法律教育，充分认识举证倒置的重要性和自我保护意识，减少医疗纠纷和医患矛盾，使他们养成自觉规范病历档案书写的习惯[5]，把病历档案质量缺陷消除在萌芽中。

3.3.5 加强终末病历档案质检工作：终末病历档案质量是最终评价，是医疗过程中众多环节质量的效果综合，它是反映医院整体水平与医护人员整体素质的重要指标[6]。我院对终末质检工作非常重视，安排两位副高职称人员做专职质控工作，对归档病历档案逐份逐项进行认真细致的检查，对存在问题的病历档案及时通知科室及责任人进行返修、整改，力求病历档案及时、整洁、完整，防止乙、丙级病历档案流入病案库，病历档案质量得到明显提高。

综上所述，通过提高医务人员对病历档案书写的责任意识，增强法律、病历档案证据意识，对质控中发现的问题进行认真分析并采取一系列整改措施，三年来的病历档案质量得到逐年提高，为确保医疗安全，防范医疗纠纷起到极其重要的作用。

[参考文献]

[1]李少玲.病历档案的质量控制[J].黑龙江史志,2009,15(7):51.

[2]张继华,李劲梅,哈建华,等.加强病案质量监控,提高病历基础质量[J].中国病案,2007.8(9):18.

[3]季宏波,黄艳红,吕修林.病案质量监控体会[J].中国病案,2007,8(12):15.

[4]郑金龙.依法书写和管理病案[J].中国病案,2010,11(5):31-32.

[5]梁学明,张英.加强病案质量监控,确保医疗安全[J].中国病案,2006,7(11):15-16.

[6]杨冬平,朱凌云.综末病案质量存在问题分析及对策[J].中国病案,2008, 9(6):13-14.

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高度重视行风建设，是全面改善医疗服务质量的根本要求，是提高医院管理质量，促进医院发展的根本保障。“三好一满意”活动是全国卫生系统为切实提高医疗服务质量，提升卫生行业社会形象要求医疗卫生单位开展的活动。“三好一满意”活动必须紧密结合深化医药卫生体制改革，坚持以病人为中心，维护群众利益、弘扬良好风尚，切实关注民生和人民群众的新需求，解决实际问题，着力提升服务水平，持续改进医疗质量，才能实现 “服务好、质量好、医德好、群众满意”的目标。

1 持续深入开展“人性化”服务，使群众满意

我院自2004年起在全院范围内开展“人性化”服务，为人民群众提供个性化、特色化服务，满足病人的合理需求，体现对病人的人文关怀，提高病人的生活质量，使病人感受到医护人员家人般的关爱。长期以来，“人性化”服务不断得到延伸，赢得了广大人民群众的好评，打造了优质服务品牌。

1.1 便捷优质的门诊服务。我院虽然是一所一级甲等综合性医院，但处于宜兴城北，门诊病人逐年增多，医院门诊条件与人民群众高质量医疗服务需求的矛盾就越发突出。为此，医院采取多种方法，不断优化门诊环境，提高门诊工作效率。

改善服务流程，缩短病人排队等候时间。挂号收费处根据患者高峰期的变化增设收费窗口，并设置了自动挂号机，由导医负责指导，分流挂号病人，缩短了病人挂号排队的时间。

调整门诊科室布局，装修出新，把门诊统一划分，为内科门诊区域、外科门诊区域和妇产科门诊区域，并增设了醒目的指引标识，方便患者就诊。

充分发挥导医综合服务台作用。推出多项便民措施，为病人提供一次性茶杯、纯水、指甲钳、小剪刀等生活物品，为行动不便且无家属陪同的的病人提供轮椅、推车，帮助其挂号、就诊、取药等，得到了许多患者的认可。

重申“门诊开诊管理规定”，保证每天有专家门诊，各门诊科室能做到按时出诊，提高了门诊工作效率，满足了不同病人的需求。

1.2 温馨优质的病区服务。各病区医护人员开展微笑服务，对每一位入院病人做好入院宣教，并耐心解释病情，落实患者知情权。“亲切、关怀、耐心、主动、周到”是医院护理组的服务理念。护理部在有条件的病区开展了优质护理，采取了一系列措施提高服务质量。各病区增加护理人员，更新设备，落实床边工作制，简化护理文书，更新陈旧床垫、棉被；加强生活护理，为病人洗头、剪指甲；加强与病人沟通，减轻病人焦虑心理，更好地配合治疗工作。各病区配备微波炉、便民箱，提供护工服务，方便病人在住院期间的生活。

1.3 畅通投诉渠道。在门诊和病区公布投诉电话，在门诊设意见箱，各病区设意见簿，专人负责每日开箱收集病人意见，按投诉内容反馈至相关部门和科室，及时采取整改措施，对有联系方式的病人及时联系反馈整改结果，不断提升医疗服务质量。

1.4 落实出院病人回访制度。各病区有专人负责出院病人回访工作，坚持每周回访，及时了解病人出院后的康复情况，给予康复指导。如有病人提出意见和建议，在了解情况后，落实整改措施，及时把整改结果反馈给病人，做到事事有落实。

2 高度重视医疗质量，创新医疗技术，确保医疗安全，使群众满意

医疗质量和医疗安全是医院生存发展的生命线，更是医院持续发展的不竭动力。我院以创建二级医院为契机，严抓医疗质量，确保医疗安全。

1.1 完善医疗制度，规范诊疗行为。落实医疗核心制度和诊疗操作常规的执行，完善相关规章制度。每季度组织三基理论和医疗核心制度考试；每周开展业务查房，了解医务人员医疗核心制度的执行情况；院科两级各质控小组定期开展质量考核，并及时召开医疗质量评析会议，考核结果以书面形式向各科室反馈，落实整改措施，追踪整改效果，注重持续改进，并加大了考核、奖惩力度，确保了医疗安全。

1.2 加强对运行及归档病历的质量管理。对全院住院医务人员进行病历书写规范和质量的培训，进一步规范病历书写；加强了住院病历专项质控，每季度召开专题会议，针对缺陷情况进行剖析，并及时反馈至各科室；加大了对病历质量的奖惩力度，不断提高病历质量。

1.3 加强医患沟通，融洽医院关系。通过全员培训使广大医务人员认识到医患沟通的重要性，掌握了沟通技巧，提高了医患沟通能力。高度重视医疗纠纷的防范及处理，进一步简化、完善投诉处理流程。医院设立“投诉办公室”，及时、高效、公开、规范处理投诉，耐心、热情对待投诉人，加强与临床科室的沟通与合作，争取与政府有关部门的沟通和合作，防范和规避医闹，维护医患双方的合法权益。

1.4 强化护理质量管理，提高护理服务质量。不断更新护理管理者的管理理念，定期召开护士长例会，分析存在问题，交流、总结经验。充分发挥护理质量管理小组的作用，每月定期或不定期到各科室进行考核，同时安排护士长夜查房，查找工作中存在的不安全因素。每季度召开质量分析会议，对存在问题、整改情况进行全面、系统的分析，消除差错事故隐患。细化岗位职责，规范护理操作，提高与医生、病人的沟通技能，增强主动服务意识、质量意识和安全意识。强化护理人员的在职教育和继续教育，提高人员素质。每季度开展“三基”护理知识及专科技能培训、考核，考核成绩作为年终评聘的依据。按照相关规定选拔、组建骨干队伍，进行技能操作强化培训，在护理队伍中起到了示范带头作用。

1.5 积极开展新技术、新项目，不断提高医疗技术。肛肠科作为我院的特色专科，继续发扬特色专科的优势，不断汲取国内外先进医疗技术。2011年，肛肠科的RPH、PPH技术已经成为治疗混合痔及内痔的常规手术，医疗技术始终保持国内一流水平；普外科进一步拓宽腹腔镜微创手术范围，新开展了腔镜下白线疝修补术、电子胆道镜检查及诊疗，腹腔镜阑尾切除术、保胆取石术等；妇产科在外院专家指导下开展多例TOT手术（经闭孔无张力尿道中段悬吊带术）治疗压力性尿失禁；消化内科利用刚新购置的超高清胃肠机功能多的优点，进一步提升了诊疗技术水平；内分泌内科开设了糖尿病俱乐部，面对面教授糖尿病控制和预防知识，受到了众多糖尿病病人的欢迎；检验科新开展梅毒酶法的检测，为临床诊疗提供了更有力的依据。

1.6 加强药事管理，促进合理用药。充分发挥药事管理委员会的作用，定期召开药事会，评析临床用药情况，了解各科需求，及时解决存在问题。认真执行国家药品价格政策，增加药品价格透明度，规范购销行为。加强药品托管后的药品质量及疗效的监督管理工作，确保临床用药安全有效。加强合理用药及抗菌药物使用管理，按照我院《抗菌药物分级管理目录》对抗菌药物的分级管理实行严格监控，杜绝抗菌药物滥用。每季度开展处方点评工作，对不合格处方进行实时通报，并兑现奖惩。加强对特殊药品的监督、检查、管理工作，严格品的规范使用。按照市食品药品监督管理局对药品不良反应监测上报的新的要求，组织学习新规定，加强对药品不良反应的监测及报告工作。

3 强化医德医风教育，弘扬良好医德，使群众满意。

医德，就是医护人员应有的职业道德。作为医生必须具有高超的技术和高尚的医德，而良好的医德医风是治疗救人的前提[1]。我院医德医风领导小组高度重视医德医风建设工作，每年按照年初的计划开展医德医风建设工作，取得了实效。

3.1 常规化教育与多元化教育相结合，加强医德医风教育。医院将党风廉政和医德医风教育纳入常规学习中，要求各部门、科室每月利用全科会议组织学习先进典型事迹，大力倡导廉洁行医，弘扬救死扶伤的人道主义精神，使“救死扶伤、爱岗敬业、优质高效、开拓进取”的医院精神深入人心。邀请多位专家来院对全体医务人员进行 “加强医德医风教育，提高医患沟通能力”等内容的培训。组织全院职工观看《袁隆平》、《建国大业》等电影，提炼世界观、价值观和人生观。通过评先选优等活动，树立先进典型。坚持廉政谈话制度，对新上任的中层干部及时进行任职前谈话。对有违纪苗头、违规行为的干部及时进行诫勉谈话。

3.2 完善各项制度，加强医德医风建设。医院专门设立医德医风考评小组，每年对全院医务人员进行医德医风考核，建立个人医德医风档案，并与个人年度考核相结合。在职务聘任、职称晋升、评先、评优中，医德医风实行一票否决制。同时，完善各项制度，进一步细化和明确了对收受红包、回扣的处罚措施。

建立健全群众和社会监督机制，加强监督力度。医院每季度召开行风监督员会议和工休座谈会，虚心听取他们对医院的建议和意见，及时整改不足，不断提升医院服务水平。每月开展门诊病人、出院病人满意度调查，及时汇总满意率，满意度均达到95%以上。对病人在调查过程中提出来的意见能听真对待，及时落实整改措施。加大内部监督力度，及时收集意见箱、意见簿的意见和建议，对存在的问题追查责任、限期整改。全院医护人员都自觉践行相关规定，养成了为了病人健康尽职尽责的工作作风。2011年医院共收到15人次拒收红包交住院处，全部存入病人住院帐户。广大患者对我院医护人员的医德给予高度评价，2011年收到锦旗和表扬信60多件。

要实现群众满意的目标，在活动过程中就必须不断总结，找问题、查不足，从源头上改进工作，服务质量、医疗质量、医德医风才能不断得升，才能维护卫生行业良好的形象，真正为人民群众提供优质、便捷、高效、安全的医疗服务。我院正是在实践中不断探索，“三好一满意”活动才取得了实效，六病区（肛肠科）被宜兴市卫生系统评为“三好一满意”病区。

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【关键词】 法律作用；病历书写质量；整改措施

病案属于专业技术档案，具有法律法规的性质。作为法律文件，病案不但能保障患者的合法权益，使患者在法律的监督下享受医疗机构的正常的医疗服务，而且能保障医务人员的正常工作秩序，使医务人员的合法权益不受侵犯。尤其是在刑事诉讼、医疗事故和医疗纠纷中，病案是不可缺少的原始证据资料，可作为评议、处理或判明责任的重要依据［1］。1 病案在法律中的作用

根据国家档案法的有关规定，病案属于具有可保存、可利用价值的医疗卫生科技档案，在医药卫生领域里有着不可估量的作用，同时病案具有法律法规的性质，在法律中承担着重要任务。

1.1 病案保障患者的合法权益不受侵犯 病案记录了患者在本医疗机构诊疗的全部过程，患者有权利获悉自己的病情发展，诊疗经过和检查结果、用药情况等相关信息，如果患者对这一过程有任何异议，可立即要求对病历进行复印，封存。特别是2002年《医疗事故处理条例》的颁布，对患者合法权益的维护提到了一个更高的层级。

1.2 病案保障医务人员的合法权益不受侵犯 法律虽然赋予了医生应用技术手段对患者进行治疗的权利，但对于医生这一神圣而特殊的职业来讲，它具有很强的不确定性，且医生的每一个细小的决定都关乎性命。如果诊疗过程中由于不可抗拒的力量造成病人病情的非正常发展，必然会造成病人的不理解，不信任，不配合，甚至患者由于不满治疗效果对医生大打出手，诉诸法庭。法律虽然规定患者有尊重医务人员的权益，配合治疗的义务，但医生最终能捍卫自己合法权益的有力武器仍旧是病案资料，因为病案在法律的制约下完成，具有法律效益。

1.3 病案保障医疗信息资料的质量 根据相关的法律法规，医师必须认真、全面、真实、客观、科学的填写病案资料，不得对其进行隐匿、伪造或销毁。作为患者，也有向医疗机构提供真实信息的义务，对自己的个人信息和过往病史，就医经过、用药情况等准确、全面的提供给医疗机构，只有医患双方的紧密配合，才能保证病案资料的真实、完整。

1.4 病案在刑事诉讼、医疗事故和医疗纠纷的作用更是重中之重，许多的刑事案件，要凭借病历来鉴定受害者的伤残程度，以此为依据来为施害者定罪量刑；对于一些医疗事故和医疗纠纷，我们更是需要以病历资料来辩别责任，从中调解，既要为患者着想，让患者理解，满意，又要维护医务人员的利益。2 病案书写中存在的问题及其不良后果

2.1 病历中病人的个人信息填写不全，缺项、错项等现象严重。患者姓名、年龄和性别填写错误；患者的身份证号和联系方式漏填或书写有误。由于此类资料的不健全，不规范，便没有充足的资料鉴别患者身份，保险、鉴定和相关的法律机构必定不能以此类的病历信息作为评判的依据，给患者的医保报销、保险理赔、伤残鉴定带来极大的麻烦［2］。

2.2 病历资料书写潦草，难以识别；出院诊断内容或格式不规范；辅助检查漏填；损伤中毒原因未写明；病理诊断和过敏药物未填写；病程完成不及时，重要的诊疗记录不详，初记内容与事实不符；各类检查化验单缺失或张冠李戴；护士在执行医嘱时查对不严，造成医护记录不一致等。以上种种原因都会造成病历记录过程的不真实，不仅不能为医疗、教学、科研提供真实、完整的资料信息，更不能作为医疗凭证为患者鉴别诊断，评判责任归属。使患者本应享有的合法权益受到侵害，为医患纠纷埋下隐患。

病案首页无科主任或主治医师及其他相关人员签字；无执业资格的医师越权签字；各类申请单和知情同意书缺少医患双方的签字。缺少医师签字的病历不具任何效力，而在无病人或其家属签字的情况下为病人实施重大的救治方案更是不受法律保护的，如：未经患者家属同意签字而对患者实施了某项手术，一旦发生不良后果，医疗机构就算毫无责任难辞其咎，百口莫辩。如果后果严重，患方诉诸法庭，医方更是被动。因此作为医务工作人员，就算是再忙，情况再紧急也要按规定办事，对自己进行起码的保护，以免因小失大带来不必要的麻烦。3 改进措施

3.1 强化培训 医务人员书写病历不认真，一个极大的原因是法律意识淡薄，没有认识到病案在法律方面的重要性，因此，我们可组织全院医务人员进行《医疗事故处理重要条例》等法律知识的学习，提高医护人员的法律意识、责任意识，使医务人员对病历书写的重要性的认识由感性上升到理性［3］；同时，就病案书写中容易发生的遗漏或错误的内容进行讨论，找出问题的关键，突出重点，共同解决问题。

3.2 医院成立质控小组，定期对本院归档或现行的病历进行抽查，并将检查结果及时反馈到各科室，发现问题后责任到人，并督促其及时整改；定期进行病历书写质量评比，制定切实可行的奖惩措施，激发医护人员的积极性，提高病历书写水平。

3.3 维护患者的隐私权，取得患者的信任，建立良好的医患关系。患者信任医务人员，才能将自己的所有的真实情况毫无保留地说出，使医院能够掌握最及时，最真实，最可靠的信息资料，以便为患者提供有效的帮助；反之，如果医生缺乏患者隐私权的法律意识，将患者不愿示人的信息透漏给他人，患者定会产生对医生的不信任，违造各类信息，这样既不利于医生对症治疗，也会给医疗效果和医学资料的收集和研究带来不利。

总之，病案不仅在医疗卫生领域里有着不可估量的作用，而且，在法律领域也有着其十分重要的现实意义，医务人员认真、真实、客观、全面、科学的书写病历资料信息既是法律授予的权利，又是必须承担的义务，它承载着患者和医务人员双方利益不受侵犯的伟大使命，必须认真对待，只有这样才能充分发挥病案在法律领域的重要作用，才能真正做到全心全意为患者服务，为社会服务。

参考文献

［1］ 曹荣桂.医院管理学［M］.北京：人民卫生出版社，2003，7：2860-2861.

篇5

【摘要】 目的:调查和分析影响护理记录书写存在的主要问题和原因，探讨护理文书书写规范的改进措施。方法:采用抽样调查方法，对永州职院附属医院2006年6月至12月的内科、外科、儿科共856份出院护理病历进行调查、统计和分析。结果:856份护理病历书写普遍存在：忽视对患者的整体评估；抄袭医生的病程记录；病情描述不准确，主观与客观的判断有混淆；书写不规范等问题。结论:加强培训是提高护理文件书写质量的基础；加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键；合理安排工作，确保护理记录书写时间是提高书写质量的重要保证。

【关键词】 护理文书；书写规范；问题；整改措施

Nurses the recording writing existence the main question and reorganizes the measure

TENG Wei

【Abstract】 goal: The investigation and the analysis influence nurses the recording writing existence the main question and the reason, the discussion nurses the copy clerk writing standard the improvement measure. Method: Uses the sample investigation method, to the Vinhchau duty courtyard affiliated hospital from June, 2006 to December internal medicine department, the surgical department, department of pediatrics altogether 856 leaves the hospital nurses the medical record to carry on the investigation, the statistics and the analysis. Finally: 856 nurse the medical record writing universal existence: Neglect to patient's whole appraisal; Plagiarizes doctor's course of an illness record; Condition description plate out of true, subjective and the objective judgement has the confusion; Question and so on written not standard. Conclusion: Strengthens training is the enhancement nurses the document writing quality the foundation; Strengthens the inspection, the supervision, checks at each level is the guarantee nurses the document writing quality the key; The reasonable job placement, guarantees nurses the recording writing time is improves the written quality the important guarantee.

【key word】 nurses the copy clerk; Written standard; Question; Reorganizes the measure

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。根据《医疗事故处理条例》，护理记录单属可以复印、复制的病历资料。但由于护理工作任务重、护士缺编，使护理人员忙于应付大量日常工作，加之有些护士素质偏低、责任心不强等原因，因而在具体工作中会出现一些疏漏。随机抽查本院出院病历856份，就护理记录单存在的一些主要问题进行分析整改。

1 资料与方法

随机抽查本院2006年6月～12月出院病历共856份。其中眼、耳鼻喉科150份，儿科50份，消化、呼吸内科100份，

内分泌科100份，神经内科100份，心血管内科150份，普外科100份，骨科106份。

2 856份出院病历护理记录单书写存在的主要问题

2.1 只注重本科室的疾病，忽视对患者的整体评估。如：一位心力衰竭患者合并白内障，在心血管内科住院时，护理记录是“患者诉呼吸困难半年，加重伴不能平卧2个月”，7天后转入眼科治疗，眼科护理记录是“患者诉视物不清一年”。几天之内，患者入住两病区，但护理记录判若两人，说明护士只重视专科疾病，没有全面评估患者。又如：绝对卧床病人，护理记录缺少对皮肤状况的评估及预防压疮发生所采取的措施的描述。

2.2 抄袭医生的病程记录。护士担心护理记录与医生病程记录不符合给自己引起麻烦。例如：护理记录出现“患者两肺湿音，右下肺哮鸣音。”这说明护士对护理记录是护士对病情变化的客观记录缺乏认识。

2.3 病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性。如：“患者诉腹痛，现已缓解”。记录中未描述腹痛时间，未进行疼痛程度的评估，给予什么处理。又如：记录“患者体温39°C”，以后没有再继续描述是否通知了医生，是否给予降温处理，体温什么时间，是否恢复正常等。又如：“患者咳嗽，痰液粘稠，不易咳出，于9：00行雾化吸入一次，排出少量粘痰”。此记录应把“痰量”、“痰液性状”具体、准确描述，是否给予了拍背等辅助措施应给予真实记录。

2.4 主观与客观的判断有混淆。如：“患者病情稳定”、“患者生命体征平稳”、“患者血压偏高”等为主观记录，如需描述应写具体数值。又如：“患者请假外出，已嘱其注意安全”，此记录会使人误认为护士已同意病人外出。可记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于××时发现病人离开病房，于××时返回”。

2.5 字迹潦草，记录修改过多或有涂改、写错别字。

2.6 护理记录书写不规范，罗嗦。如：“患者诉恶心欲呕”，应记录为“患者诉恶心”；有的缺乏条理，如：“患者诉疼痛难忍，医嘱予度冷丁75mg肌注，疼痛面容评估为5分”，应写为“患者诉疼痛难忍，疼痛面容评估为5分，医嘱予度冷丁75mg肌注”。

2.7 特殊性检查没有护理宣教记录及签名。世界人权宣言：“病人有知情同意权利”。在给病人进行特殊检查、治疗前，尤其是一些有创伤的侵入性检查前，没有将检查的意义、注意事项、可能发生的不良后果、如何配合检查的方法知识等知识告诉病人。

3 原因分析

3.1 思想上对护理记录书写的重要性认识不够。在临床护理工作中，个别护士认为医生写的病历是最主要的记载，护士最重要的是执行好医嘱，只重视解决患者的实际问题，而不重视护理记录的书写。因此，患者入科后护士只是片面地针对本专科疾病进行评估，而忽略了整体评估，使患者不能及时得到全面的护理，有可能会造成安全隐患或纠纷。

3.2 工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细，记录就不能客观反映患者的情况。

3.3 护理记录书写的基本功不扎实。一部分才从学校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。

3.4 护理人员编制不足。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重；而且重复记录越多，越容易出现失误。

3.5 科室对护理记录书写重视不够，未注意抓护理记录书写各个环节的质量检查。

3.6 法律知识淡薄，缺乏自我保护意识。护理记录属可复印病历资料，为法律认可的依据，记录者即为执行者，一旦署上姓名，就要为自己的所作所为负有不可推卸的责任。因此，及时、准确、完善地书写护理记录，不仅是对患者负责，也是对自身的保护。

4 整改措施

4.1 组织科室护士根据湖南省《护理文书书写规范及管理规定》为蓝本进行学习，并结合各科室的专科情况，规范本科室各项护理记录的书写。对于原来书写不规范之处，重新进行统一，并制订成文，做到有章可循，有据可依。要切实做到做自己所写的，写自己所做的内容。医院护理部也多次组织了护理文书书写的讲座，针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功。

4.2 加强督促、检查，严格落实护理病历环节质量控制。实行每班质控制，以便及时发现、修改问题。科室护理病历书写指导小组每月对护理记录书写进行讲评；质控科护理组成员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。对于病危患者病例，做到每日下科室督促、检查，及时给予指导、纠错，将问题消灭在萌芽状态，取得了良好的效果。

4.3 制定了各项护理记录书写质量评分标准，对书写格式、内容及要求进行量化，并采取奖惩办法，开展病区之间护理文书质量的评比活动，大大提高了护士对护理记录书写的积极性。

4.4 对护理人员加强法律知识的学习，在维护病员权益的前提下，同时懂得自我的保护。组织护士学习有关的法律、法规，做到学法、知法、懂法、守法。在工作、学习中，多举些实例，做到居安思危，提高警惕性，时刻以法律为准绳来指导自己的行为，并且组织护士对科室一些典型的不合要求的病例进行分析、研究，从中找出问题所在，引以为鉴。

5 结论

加强培训是提高护理文件书写质量的基础；加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键；合理安排工作，确保护理记录书写时间是提高书写质量的重要保证。

参考文献

[1] 李凤娣.护理文书中潜在的法律责任问题[J].医药产业资讯,2006(21)

[2] 黄海燕.临床护理文件书写中常见问题原因分析及对策[J].中华现代护理学杂志,2007.7(4-13)

[3] 胡兴媛,蔡文焕,李华云.对护理文书书写中存在问题原因分析及对策[J].中华现代护理学杂,2006.8(3-16)

篇6

【摘要 】 随着医院广泛实施以人为本的管理,加强激励机制、进行目标管理已成为护理管理工作的重中之重。管理人员根据护理人员的性格特征、兴趣爱好、专业特长与岗位的需求施行有规划的目标管理,与护理工作有机配合,充分体现人与事、人与岗的合理搭配,并在管理过程中凸显激励机制,使每一名护士在不同的发展阶段、不同的岗位,都能发挥自己的特长,最大限度地激活护士工作的主动性和创造性;在满足她们追求成功、追求实现自我价值需要的同时,把组织发展的目标与个人的目标有效地结合在一起,这是稳定护理队伍、提高护理管理的有效途径,同时也是新形势下护理管理者的必备管理技巧之一。

【关键词 】 护理部管理 护理质量管理

护理安全管理制度

1.加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理,为患者安全护理服务提供保障。

2.工作时间严格遵守劳动纪律,坚守岗位,不随意脱岗。护士长应定期巡查病房。护士长排班合理,各班次护理人员老、中、青搭配。

3.认真执行各项规章制度和技术操作规程, 保障病人的治疗护理安全。

4.遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序。

5.观察患者病情变化,按要求及时书写护理记录。

6.对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规,以使护理人员能够遵照执行。

7.进行无菌技术操作时,严格执行无菌技术操作规范。

8.各类药品放置有序,注意药物配伍禁忌,密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。

9.如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导,不得隐瞒,并保存好病历。

10.护理用具、抢救仪器要定期检查,保证处于备用状态,护理人员要熟悉放置位置,熟练各种仪器的使用方法。

11.按规定认真交接班,危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

12.病历管理:病历齐全,每班进行交接班并有清点记录及签名。

13.按有关规定使用一次性医疗物品,并定期检查,防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

14.按规定处理医用垃圾,防止再次污染及交叉感染,给患者带来伤害。

15.做好护士职业防护。

16.住院期间要保证患者安全,病室通道要通畅,病房环境布置、设置设施应考虑病人的安全,病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火,防止各种意外发生。

17.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

护理质量管理与持续改进

为加强护理管理的内涵建设,各级护理管理人员要将工作重点定位于护理质量的管理,注意提升可及性护理服务的品质,保障护理工作的连续性、规范性、安全性和对医疗的直接支持作用,促进护理专业质量的持续改进。

1. 加强对全体护士法律法规的学习,认真贯彻落实《查对制度》、《消毒隔离制度》等有关规定,健全护理管理组织体系,实行目标管理责任制,层级负责,职责明确,建立相应的监督与协调机制,健全护理质量管理小组,并定期召开护理质量管理与持续改进的讨论会,对提出的问题及时整改并备案。

2. 进一步健全护理工作制度、护士的岗位职责、护理常规(疾病护理常规和工作环节的常规流程)、护理技术操作规程、工作规划、工作质量标准(如基础护理质量标准)、考核标准;完善核心制度、查对制度、差错报告及处理制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度、管理规则以及各项质量标准,采取护理质量讲评、护士会等方式让全体护士知晓护理服务理念、并定期考核落实情况;健全护理投诉管理制度,保障患者投诉反馈途径流畅,处理及时,整改措施切实可行。

3. 完善合理配置护理单元人力资源方案,并有紧急状态下对护理人力资源调配预案,以确保等级护理的质量要求与患者安全的需要,使病房护士与床位比至少达到0.4:1,医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%。

4. 进一步完善护士在职培训方案,健全护理资质认定,严格护士执业准入,对尚未取得“护士注册证”的试用期护士(毕业第一年)不得单独从事护理技术工作;加强护士临床工作能力的考核并建立个人档案。

5. 规范护理文书书写,完善护理病历考核制度,建全质量可追溯机制,护理质量管理小组在对护理质量进行定期检查的基础上加大随机检查力度,护理部每月进行一次各病室在架病历抽查,发现问题及时整改。

6. 科室要针对护理工作潜在不安全因素制定风险管理预案。如:输液或输血不良反映的应急预案、静脉输液渗漏预防和处理预案、针刺伤的紧急处理预案、药物引起过敏性休克的风险预案、住院患者发生误吸时的风险预案等。

7. 护理工作要体现人性化服务,以病人的护理需求和医嘱为基础,在提供护理服务前必须明确告知病人,以体现病人知情同意与隐私保护;落实基础护理与等级护理,强化危重病人护理措施的到位,要求临床基础护理合格率、危重病人护理合格率均≥90%;对住院病人的用药、治疗提供规范化服务;为临床病人传授基本护理常识和实施健康干预,提供适宜的用药指导、营养指导和康复训练指导;密切观察病人病情变化,加强护理并发症的预防和处理,加强专项防范措施。

8. 进一步加强供应室的管理,使工作流程合理,区域分区规范,符合预防和控制医院感染的要求;完善相关的工作制度、程序、操作常规和工作记录;制定对意外事件(停电、停水等情况)的应急预案,完善与临床良好的沟通机制和征求意见制度,制定意见反馈表,定期测评;定期召开供应室质量和专项问题的工作会议,对提出的问题有相应的整改措施并备案。

护理缺陷防范措施

1.常见的护理缺陷

(1)违反护理规范、常规。

(2)执行医嘱不当。

(3)工作不认真,缺乏责任感。

(4)护理管理不善造成的缺陷。

2.防范措施

(1)对护理人员加强责任心教育,预防发生缺陷。

(2)发挥护理指挥系统的管理职能作用,建立分层质控和管理程序。

(3)严格贯彻操作规程和各项查对制度。

(4)提高护理人员业务能力和技术水平,注意护理人员个人素质的培养。

(5)抓好易发生缺陷的薄弱环节和关键环节。

(6)保证临床护理教学质量,防止见习护士发生护理缺陷。

(7)完善护理记录书写,加强病案保管。

(8)建立护理缺陷登记报告制度,发生护理缺陷后,要积极采取补救措施,以减少或消除由于护理缺陷所造成的影响及不良后果。

(9)发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定。

(10)护理缺陷出现后要正确、及时处理,认真严肃、实事求是,重在总结教训、接受教育。

参考文献:

[1]潘绍山,孙方敏,黄始振.现代护理管理学[M].北京:科学 技术文献出版社,2002,2:74.

篇7

【关键词】品管圈；提高；病历；质量；应用

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0012-01

品管圈（QCC）是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），全体合作、集思广益，以“PDCA-SDCA”管理循环为基础，发动全体圈员的自我和相互启发，依靠高度的团队合作，并运用各种数据统计及品管工具来对工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题进行持续性的维持和改善，使个人在工作中获得更多的参与感和成就感。它起始于1950年Deming戴明教授的统计方法课程，以及1954年Juran朱兰教授的质量管理课程。病历则是医师在医疗活动中最为重要的医疗文件，是医师书写的关于记录患者疾病发生、发展、诊断、治疗及转归等情况的一套客观、系统的文字记载。病历的质量，不仅反映了医院的医疗质量、学术水平及管理水平，而且也是医疗纠纷处理过程中重要的证据。在我院进行品管圈活动前，由于临床工作过于繁忙，且有些医师则对病历的重要性认识不足，因而在病历书写质量的管理上存在很多问题。近年来，随着医疗环境日益变差，时常可于各个媒体上听到患者及家属因为诊疗的不满意对医院进行法律途径或非法律途径的诰诉，往往出现问题的不是大的诊疗方案，而是病历书写细节上的不足。怎样才能持续有效地提高病历书写质量，找到更有效的管理方法，保障医疗质量和医疗安全，针对这一问题，从2013年12月至2014年2月，我科设定品管圈活动主题为降低病历书写错误率，在全科推行病历质控品管圈活动。通过品管圈活动，我科各医疗组病历书写质量得到了明显的提高。

方法

成立品管圈 全科室医生均为品管圈小组成员，设定圈名与圈徽，选出圈长、辅导员及秘书各1名，圈长由我科业务骨干（中级职称）担任，辅导员由我科副主任（正高级职称）担任，秘书由圈长指定。活动主题为降低病历书写错误率。品管圈活动实施日期为2013年12月1日至2014年2月28日。

现状调查及原因分析 2013年12月通过自制调查记录表，对全体神经内科医生开展调查，主要调查在院运行2-3天病历，记录病历书写错误，共调查次数15次，存在缺陷次数： 10次，缺陷率： 66.7%，发现主要问题有：1、未在规定时间内完成病历书写2、已打印病历未及时签字。3、住院病人基本信息未及时完善（入院时的委托书、特检书、沟通等）。4、病人基本信息录入有误，各项情况具体见图1。针对以上问题圈内组员通过“主观原因”、“客观条件”、“与患方关系”三方面来分析病历书写不规范的因素。1、主观原因：1）、接诊的住院医师：缺乏病历责任感（语法错误及错别字漏字、习惯不好，常复制粘贴）、病历书写规范学习不足（培训力度不够、认知不足）。2）、上级医师：审签病历不及时（未每日查看病历、对住院医师监督不够）、只管签字（无确认意识、不愿仔细看）。二、客观条件： 办公室条件有限（现有病历模板有漏洞、电脑及打印机数量不足）、工作强度大（病员数量多、病员周转快）。三、与患方相关原因：无法提供病史（昏迷病人、三无人员）、患方提供病史不可靠（不完全知情、故意隐瞒）（鱼骨图）

对策与实施 通过全体圈员讨论，针对所发现的问题制定详细的对策并给予实施，采用百分制分数对圈员进行考核，分数作为科室未来各类奖项的评定标准。

主观方面：1、定期开展病历书写规范化培训并由上级医师一对一指导，并由秘书不定期对圈员进行病历书写规范考核，要求每个圈员必须考核合格。一次考核不合格者扣除10分，两次及多次考核不合格者直接取消科室未来各类奖项评比参与资格。2、对收治病人的医师进行首诊责任制为使其建立良好责任心，并对病历中出现的错字、漏字按个数给予相应处罚。如发现一个错别字或漏字则扣1分，依次累计，类似情况出现两次及以上错误则5-20分不等。3、严格要求上级医师每日督促完成病历并对责任病历进行审阅、签字及打印，未及时完成者发现一次扣2分。

客观方面：1、改善科室的医疗环境条件，增加科室可使用电脑及打印机数量并及时修正科室常用病历模板。2、明确进行组内分工，提高工作效率，增加医务人员数量。

医患方面：积极与患方建立良好医患关系、取得患方信任，对无法提供病史患者，尽量让知情人士详细描述所知病情。

根据实施情况，圈长在每次圈会上例处相关问题并详细分析原因，提出整改措施，并组织整改措施的实施，在品管圈活动中各组进行不断的PDCA―SDCA”循环。保证病历质量管理体系有效运行，以实现病历预期的质量目标。

结果

通过品管圈病历质控活动后病历书写不规范相关项目明显减少，由活动前的病历缺陷率66.7%降低到20%。并大大提高了病历质量的甲级率病历甲级率，由品管圈活动前的94.5% 提高到品管圈活动后的99.1%，消灭了丙级病历。为医疗质量和医疗安全提供了有力的保障。

讨论

PDCA循环是最早由美国质量统计控制之父Shewhat（休哈特）提出的PDS所以又称为“戴明环”。其含义为：P（ PLAN）--计划；D（Do）--执行；C（CHECK）--检 查；A（Action）--行动，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化 ；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一 个PDCA循环里。以上四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始的进行，一个循环完了，解决一些问题，未解决的问题进入下一个循环，这样阶梯式上升的。PDCA循环实际上是有效进行任何一项工作的合乎逻辑的工作程序。在质量管理中，因此有人称其为质量管理的基本方法[1-2]。

SDCA循环就是标准化维持，即“标准化、执行、检查、总结（调整）”模式，包括所有和改进过程相关的流程的更新（标准化），并使其平衡运行，然后检查过程，以确保其精确性，最后作出合理分析和调整使得过程能够满足愿望和要求，SDCA循环―标准化维持的目的，就是标准化和稳定现有的流程。其中S是标准（Standard），即企业为提高产品质量编制出的各种质量体系文件；D是执行（Do），即执行质量体系文件；C是检查（Check），即质量体系的内容审核和各种检查；A是总结（Action），即通过对质量体系的评审，做出相应处置.不断的SDCA循环将保证质量体系有效运行，以实现预期的质量目标[3-4]。

PDCA与SDCA是企业提升管理水平的两大轮子。PDCA是使企业管理水平不断提升的驱动力，而SDCA则是防止企业管理水平下滑的制动力。没有标准化，企业不可能维持在较高的管理水平。

品管圈是全体合作、集思广益，以“PDCA-SDCA”管理循环为基础，带动全体圈员们共同参与、商讨、完成提升某事项品质的计划、实施、效果确认、标准化及检讨与反省全过程，对工作中多发生的问题及课题进行持续性的维持和改善，使个人在工作中获得更多的参与感和成就感。通过品管圈持续且切实的活动，不仅使得我院临床病历书写不规范相关项目明显减少，由活动前的病历缺陷率66.7%降低到20%，并大大提高了病历质量的甲级率病历甲级率，由活动前的94.5% 提高到活动后的99.1%，消灭了丙级病历。而且通过品管圈会议，使得临床医生可以彼此结交更多的朋友，营造出更好更愉快的临床工作气氛，临床医生也大大意识到本身工作的重要性与自身职责，对自己的工作感到更加自豪。同时也更好的改善了临床医生的个性，养成专心处理问题的能力，更加能降这些品管圈的经验应用到家庭生活上。我院病历质控品管圈活动所取得的成果，得到了医院各级领导的充分支持和肯定，并得以在以后的病历质控活动中运用品管圈“PDCA―SDCA”方法的不断循环，持续提高我院病历质量[5]。

参考文献

[1]王美琴，李毅本等.导入PDCA循环提高医疗单位医院感染管理质量[j]中华医院感染学杂志，2004，14（2）：197

[2]蔡意达，盛雅蓉.QC小组活动中的PDCA循环[j].电子质量，2f）1）9，1：42

[3]中武志，梁红霞.Qc小组活动与人才培养[j].中国质量.2008，1l：52

篇8

2020年护理部在医院领导的带领和支持下，根据医院制定的工作重点，结合护理部的工作计划和目标积极开展工作，现将工作总结如下

护理人力资源配置情况：截止2020年12月，全院共设2个护理单元，在岗护士总数42人，门诊及2个病区护士总数30人，其他岗位12人。在岗已注册人数42人，一线护理人员占全院护理人员总数71.4%，核定床位80张，实际开放床位100张，床位与病房护士比1：0.3；其中副主任护师7人，主管护师23人、护师9人、护士3人、；本科0人，大专32人，中专10人。

一、主要工作

（一）优化质控方案，落实质控措施

1、结合上年度实际工作情况，进一步完善了各项护理质量评价标准，成立了2个护理质控小组，在分管院长的领导下，由护理部、护士长、科内质控组长组成。

2、护理质量指标落实情况：

①基础护理：检查人次116次，平均分98.4分；

②危重病人护理：检查人次43人次，平均分数98.5分；

③急救护理：检查次数8次，平均分数98；

④安全管理：检查次数8次，平均分数98.8

⑤病历书写：包括运行病历和归档病历共抽查120余份，平均分数98.4分，合格率达96%。

⑥满意度调查：每季度一次，达到97.5%。

3、考核方法：采取日常和季度量化考核相结合的方式。每周不定期督导，坚持经常性下病房查看，跟踪护士的操作，发现不规范的现场指导，现场整改，广泛听取病人的诉求及对护理工作的意见和建议，及时改进工作中的不足；每季度护理部组织护士长对各项护理质量、患者满意度进行交叉检查，将检查情况汇总、分析、制定整改措施，并作为各科护士长下个月的质量检点，便于科室按计划进行有目的的培训及整改。另外，护士长管理同时纳入量化考核，各占总分的50%。

（二）加强制度落实保障患者安全

1、落实核心制度，强化执行医嘱制度及查对制度管理 ，要求在执行医嘱中严格实行二人查对，确保医嘱执行的真实性、准确性和时效性。有疑问时及时与医生核对清楚方可执行，每执行一项操作核对患者的姓名、床号、年龄或住院号，确认患者身份，确保检查、治疗、护理准确无误。

3、加强病房用药及急救药品的管理。5月份对各科室急救药品质量、放置要求进行了统一检查，对存在的问题采取了有效措施进行整改。要求所有急救药品标示醒目，分类避光保存，尽量使用原盒包装，每周清点检查药品一次，并有记录。做到专人管理，定期检查，品种数量齐全，随时处于完备状态，确保用药安全。

4、加强重点时段、重点环节、重点人群的管理，如中夜班、周日、节假日，坚持落实护士长夜查房，以保证夜间及节假日的护理安全。对于可能发生压疮、跌倒、坠床或管道滑脱的患者，一律按制度和流程填写风险评估表并上报护理部，对昏迷、重症患者、手术、婴幼儿、老年痴呆及智障患者使用腕带标示，实施各项操作时详细核对；规范实习生的带教与管理，要求科室指定具有带教资格的老师一对一带教，做到放手不放眼，避免实习生的盲目操作，造成差错或纠纷。

5、每季度举办护理安全讨论会，将本季度全院发生的护理不良事件汇总、分析、共同讨论，制定整改措施，达到差错分享，避免同类事件反复发生。通过多途径，全方位的监控与管理，全年共上报护理不良事件4例，同期相比护理差错明显减少，无一例因护理不到位而致患者出现严重不良后果，也未发生因护理不到位导致的压疮。

（三）夯实基础护理，落实优质服务

1、医院现有2个病区全面开展优质护理，在夯实基础护理的同时，更注重人性化服务，患者入院，热情接待，根据不同的患者、不同病情进行健康宣教，促使患者了解疾病相关知识，积极参与、配合治疗和护理。

2、为激发全院护士工作热情，“5.12国际护士节”在全院各科室公开评选出工作出色、患者满意度高的“优秀护士”3名，给予宣传和奖励，借评选活动以点带面，发挥模范标杆作用，从而进一步提高整体服务质量。

（四）加大培训力度，提高整体素质。

1、护理部加强了对新入及低年资护士的培训力度，组织该类人员集体学习《护士条例》法律法规、护理安全知识、观看护士礼仪培训视频等。拟聘护士采取聘用前理论及操作考试成绩合格者方聘用。护理部组织全院护理操作培训及操作、规章制度考核30人次，合格率100%，业务学习2次，“三基”理论考试2次。心肺复苏、穿脱防护用品操作考核各一次，合格率100%。要求全体护士积极参加医院举办的各类业务讲座及远程教育学习。

2、护理部轮流每季在各科室组织一次业务大查房，选定典型病例，根据病情邀请相关科室的业务骨干参加，通过随机提问和现场讲解的方式，使年轻护士迅速掌握专科的护理常规，同时也激励年轻护士不断学习专业知识和沟通技巧，从中锻炼心理素质，提高宣教能力。

二、存在的问题。

1、护理人员素质参差不齐，个别护士主动服务意识、工作责任心、沟通协调能力、专业技术水平及理论知识较差。

2、核心制度贯彻不彻底，个别护理人员未能严格执行查对制度。

3、护理文件书写欠规范，内容单一不全面，专科护理记录缺乏护理内涵，

记录中缺项、漏项较多，病情观察缺乏连续性。对疾病的观察要点不能全面掌握导致护理文书书写质量不高。

4、少数护理人员无菌观念不强，院感防范意识较差。

5、护理安全防范意识不强，有待加强。

6、宣教工作开展不尽如人意。

三、下一步打算

1、继续以开展优质化服务为重点，树立主动服务意识，培养优质护理观念，强调护士仪表礼仪，掌握的沟通协调技巧，积极开展健康、安全知识宣教。

2、加强“三基三严”培训力度，提高护理人员专业技能及理论水平。重点加强新入及低年资护士的培训及考核，加强应急小组护理人员的培训。设立优秀带教人员评定，激励带教人员更好的开展带教工作。

3、继续加强质控管理力度，对全院护理工作做到妥善计划、认真部署、及时督查。加大日常巡视力度，及时发现、解决问题，加强安全知识培训，调动科室人员护理安全防范思维及意识做好主动防范工作培养科室人员工作责任心及主动性，防止差错事故发生，鼓励护理不良事件的主动上报。

4、加大急救药品、物品、器材的管理，加强检查力度。

5、加强院感监管力度。

6、不断完善护理文书书写质量标准，提高护理文书书写质量。

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一、2011年工作目标

紧密结合深化医药卫生体制改革和创先争优活动，以人为本，以病人为中心，以人民群众满意为出发点和落脚点，着力提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，加强行业作风建设，进一步解决医疗卫生服务和行业作风中存在的突出问题，保障人民群众健康权益，推进医改顺利进行，促进社会和谐。

二、活动范围

全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。卫生监督、疾病预防控制等其他卫生机构可以参照本方案，结合实际组织开展“三好一满意”活动。

三、2011年工作内容和要求

(一)改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

1.普遍开展预约诊疗服务。全国所有三级甲等综合医院实行多种方式预约诊疗，城市社区卫生服务机构转诊预约的优先诊疗。到2011年底，城市社区转诊预约占门诊就诊量的比例达到20%，本地患者复诊预约率达到50%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60%。

2.优化医院门急诊环境和流程。贯彻落实《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》(卫医政发〔2011〕12号)，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、 提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

3.广泛开展便民门诊服务。全国有条件的三级医院开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。鼓励、支持三级医院医务人员到基层医疗卫生机构开展执业活动。

4.推广优质护理服务。全国三级医院全部开展优质护理服务，50%的三级甲等医院优质护理服务覆盖50%以上的病房，40%的地(市)级二级医院和20%的县级二级医院开展优质护理服务。完善并落实专业护理人员编制和内部收入分配等政策。

5.推进同级医疗机构检查、检验结果互认。按照《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》(卫办医政发〔2011〕108号)要求，在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。

6.深入开展“志愿服务在医院”活动。逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制，积极探索适合中国国情的志愿服务新形式、新内容、新模式，促进医患关系和谐。在医疗机构为社会搭建向患者奉献爱心的平台，将志愿服务引入医疗机构;同时，医疗机构要组织广大医务人员以志愿者身份深入基层，特别是流动人口集中生活工作的场所以及康复、养老等机构，开展公共卫生、医疗服务和健康教育等志愿服务，使人民群众切实感受到改善医疗服务的实效。

7.建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，深入开展创建“平安医院”活动，严厉打击“医闹”，构建和谐医患关系。

(二)加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

1.落实医疗质量和医疗安全的核心制度。严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。

2. 健全医疗质量管理与控制体系。贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法(试行)》，推进国家医疗质量管理与控制中心、重点临床专业国家级医疗质量与控制中心建设，完善管理制度、质量控制标准和指标体系，提高医疗质量管理与控制水平。要建立医疗质量、医疗安全评价体系，启动医院质量评价工作。要切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，持续改进医疗质量。

3.严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治行动，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。

4.加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。地方各级卫生行政部门要切实加强医疗技术临床应用管理，按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，建立严格的医疗技术准入和管理制度，对违规擅自开展新技术、配置大型设备的行为要坚决予以查处。

(三)加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

1.继续加大医德医风教育力度。要坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风。

2.制定完善医德医风制度规范。制定医疗机构从业人员行为准则，研究制定《关于加强公立医院反腐倡廉建设的指导意见》，协调有关部门出台《医疗卫生管理违纪违法行为处分规定》，研究制定《执业医师法》等医疗卫生法律法规中有关罚则条款的实施办法，切实加大对医疗卫生领域违法违纪行为的惩戒处罚力度。继续认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化工作指标和考核标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制。

3.坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。注意发挥查办案件的治本功能，推动完善制度、堵塞漏洞，净化医药卫生体制改革的社会环境。

(四)深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

1.要认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务。

2.继续以开展民主评议行风作为推进卫生纠风工作、维护群众利益的重要载体，积极组织、主动参与民主评议行风活动，以评促纠、注重整改。继续发挥行风监督员的作用，高度关注并积极参与政风行风热线，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意。要积极探索建立科学的卫生行风评价机制，更加客观、公正地反映卫生行风状况。

3. 全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法(试行)》，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

四、活动步骤和安排

按照阶段性与长期性相结合的原则，2011年活动总体分为学习宣传、查找问题、整改提高3个环节，一方面要有所侧重，集中时间解决突出矛盾和主要问题，另一方面，三个环节要有机结合，边学边查边改边建，统筹兼顾、有序推进，不断取得阶段性成效。

(一)学习宣传环节。卫生部召开“三好一满意”活动视频会议，对全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动进行全面动员部署。地方各级卫生行政部门和医疗卫生单位要迅速组织行动，明确组织机构，制定实施方案，细化工作措施，明确责任要求。要通过广泛深入的宣传和思想发动，统一思想、提高认识，引导广大干部职工充分认识开展“三好一满意”活动的重大意义，切实增强参与活动的积极性和主动性。要组织干部职工认真学习领会中央有关会议及文件精神，全面贯彻落实全国卫生工作会议和全国卫生系统纪检监察暨纠风工作会议部署，加强社会主义荣辱观、社会公德、职业道德教育。要加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传力度，充分发挥示范带头作用。

(二)查找问题环节。地方各级卫生行政部门要采取多种形式深入基层、深入群众调查研究，广泛征求意见，全面了解医疗卫生服务和行业作风建设方面存在的问题。各医疗机构要摸清行风建设现状，深入了解和掌握患者对医疗服务的意见和建议。要通过召开座谈会、设置意见箱、开通热线电话和网上沟通等多种方式，主动征询群众意见建议，找准群众对医疗服务中不方便、不放心、不满意的主要问题。

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市中心医院、街医院做了经验交流，刚才副局长对医院管理年活动进行了阶段性总结。通过今天的阶段性总结，看到省卫生厅领导的大力支持下，全市各级各类医院领导和同志们共同努力下，医院管理、医疗质量、医疗平安、服务环境、财务管理、行风建设、降低费用等方面取得了可喜的成果，有效地提高了医院管理水平，一定水平上缓解了人民群众看病难、看病贵问题。但是也必需清醒地看到市在医院管理年活动中还存在这样或那样的问题，声势还不够大、效果还不显著，还没有被人民群众广泛认可。医院管理年活动仍将是年我卫生工作的重中之重。省卫生厅医政处和平处长刚刚参与完卫生部医院管理年工作会议，一会还要讲话，下面，就今后进一步深化我市医院管理年活动讲几点意见。

一、进一步提高对医院管理年活动重要性的认识

解决群众看病难、看病贵问题，深入开展医院管理年活动是贯彻落实科学发展观。构建和谐社会的重大举措。对于解决当前医疗服务工作中存在问题，提高医院管理水平，保证医疗质量和医疗安全，改进医疗服务，促进医疗行业可继续健康发展具有十分重要的意义。卫生行政部门和各级医院要进一步提高对医院管理年活动重要性和长期性的认识，抓住医院管理年活动的有利机遇，增强改进医院管理的紧迫感，提高落实医院管理年活动的自觉性、主动性和积极性，采取各种有效措施实现医院管理年活动的各项目标，真正规范医院内部管理。

二、进一步落实医院管理年活动的各项目标任务

提高医疗质量，市“医院管理年”活动的主要目标是通过开展诚信医疗服务。确保医疗平安，改善服务态度，规范医疗行为，降低医疗收费，全面提升医院管理水平；建立起五大体系，实现“四升四降”五大体系和四升四降的具体内容刚才的总结演讲里已经提到这里就不重复了这个目标最终要通过医院和广大医务人员依法执业、规范技术操作，加强服务质量，严格经济运行管理等各种有效措施来实现。

进行认真梳理，各医院要对照医院管理年活动的33项指标要求。找准医院工作中存在问题，制订针对性的整改措施，并列出改进时间表，于年2月份全部整改到位，做好医院管年活动的总结工作，把好的经验和做法总结进去，同时要充分运用报刊、广播、电视、图书、互联网等媒体，大力宣传医院开展管理年活动的做法、经验和成效，为医院管理年活动营造良好的舆论氛围。

医疗服务质量已成为医疗机构和医务人员的人文素质、技术能力、就医环境、管理水平等多种因素构成的综合实力的体现，要继续加强医疗服务质量管理。也是医疗机构品质和价值的体现。深化医院管理年活动中要加深对医疗服务质量内涵的理解，认真落实医疗质量和医疗安全的核心制度，如：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、病历书写基本规范与管理制度等）过去一段的督察情况看，许多医院的核心制度落实的不到位，尤其病历质量有待提高。下一阶段市卫生局将加大对各医院病历和处方的业务考核力度，杜绝“天书”处方，严格规范病历书写，每周组织有关专家对各医院的病历和处方进行抽查，定期进行通报。各医院也要采取相应措施，将规范病历、处方书写及核心制度执行情况纳入年终考核内容。从明年开始，还将扩大单病种医院公示范围，由以前的25所医院扩大到40所，以引导人民群众对各医院的医疗费用进行监督并合理选择医院，合理就医，实现“四升四降”