病例分析报告范文

导语：如何才能写好一篇病例分析报告，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

二股流村某人从外地购进两汽车仔猪,以赊帐形式卖给村民。3天后,这批仔猪相继发病,死亡。以下痢、胸腹部皮肤呈暗紫红色和肠道坏死性炎症为主要特征。经现场检疫和剖检变化观察,怀疑为仔猪副伤寒病。为了进一步确诊,我们做了病原分离鉴定,并对其培养特性做了观察,现分析如下。

一、材料与方法

1.细菌鉴别。无菌采取病尸心血、肝、脾、肾、胆囊、肠系膜淋巴结等涂片,革兰氏染色镜检,还对分离的肉汤培养物做同样检验。

2.病料分别接种于麦康凯和SS琼脂平板上,置37度培养24小时观察菌落,再从有代表性的菌落上分别钩菌划线于EMB、血液琼脂平板上做同样的培养观察,将初分离出的细菌在室温放置2天后,再观察一次。

3.生化和血清学试验。各种生化培养基分别按常规要求配制,诊断血清由成都生物制品研究所生产。

4.沙门氏菌增菌液的增菌效果比较。按要求配制亚硒酸盐胱氨酸肉汤(SC)、亚硒酸盐胱氨酸胆肉汤(SCB)、亚硒酸盐肉汤(SF)、亚硒酸盐煌绿肉汤(SBG)、四硫酸盐肉汤(TT)、氯化镁雀绿肉汤(Rappapport),分装试管,每管10ml。设普通肉汤1组做对照。每种肉汤设3组,以同样方法分别接种60、8个和1个菌做比较。均置37度培养,分别经18、27和48小时后,以内径为3毫米的环在各管钩菌划线接种于麦康凯和SS琼脂平板进行菌检。

5.动物试验。小白鼠3只,腹腔接种肉汤培养物,每只0.4ml。对照小白鼠3只,腹腔注射生理盐水,每只0.4ml。

二、结果

1.细菌形态。菌体为短而粗两端钝圆、有鞭毛、无芽孢和荚膜,中等大小的革兰氏阴性杆菌,能运动。

2.出菌器官为肝、胆和肠淋巴,编为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。细菌在麦康凯、EMB(伊红美兰)和SS琼脂平板上培养,长出圆整、光滑、湿润、半透明的菌落;在血液脂平板上菌落呈淡绿色、β溶血;在普通琼脂平板上长出圆形、针头大,露珠样,略隆起,光滑,湿润,淡灰色半透明的菌落。初分离出的细菌经37度培养1天后,再于室温放置2天,菌落形成绕有一圈的粘液堤,表面见有细致的放射纹。

3.生化和血清学试验,结果见表1。

4.细菌在普通肉汤中37度培养18～24小时,可见均匀一致的中度混浊,48小时后,管底出现粉状沉淀,72小时摇振时,沉淀呈云雾上升,细菌在肉汤和平板琼脂培养基经正常培养24小时后,除少数在干燥琼脂培养基上的细菌失去活性外,其余的都有活力。

5.增菌液的增菌效果相互对比中,各增菌肉汤的3组同样菌数的管,经培养18小时,菌检定性结果一样,详见表2。

6.肉汤培养物接种小白鼠3只,分别经5、7、8天后死亡,剖鼠分离出与接种物相一致的细菌。对照小白鼠健活。

三、小结与讨论

1.从死猪尸体组织中分离的3株菌,经形态观察,培养特性观察,生化试验,血清反应和小白鼠接种,结果符合猪霍乱沙门氏菌的特征,证明仔猪死亡的病原为猪霍乱沙门氏菌。

2.本菌生长条件要求不高,在常用的培养基上生长良好,但经过传代和不良环境影响容易发生变异,粘液堤试验就说明这一点。在多元培养基上生长需37度24小时以上的培养,才能使培养基全部转为绿色。

3.据报道,亚硒酸盐和四硫磺酸盐培养基对猪霍乱沙门氏菌有毒性。而SC、SF、SCB、SBG等增菌肉汤中均含有亚硒酸盐,故该菌不能在这些肉汤中发育。TT增菌肉汤,因加入碘可氧化硫酸钠,形成四硫磺酸钠而导致对该菌的抑制。Tayior和Scheihart二氏报告Rappaport增菌培养基用于分离除伤寒菌外的其它沙门氏菌时,效果是好的。本试验采用Rappaport增菌肉汤,对猪霍乱沙门氏菌和鸡白痢沙门氏菌的增菌效果,证明了这一点。

4.目前,我们对鱼粉肠导致病菌的检验,是用SBG作增菌培养分离细菌,假如鱼粉中污染有猪霍乱沙门氏菌就很难分离出来,而被检的鱼粉用作猪饲料的数量也不少,这就潜在着有可能引起仔猪副伤寒病的传染源。

参考文献:

[1]P.R爱德华著.郝士海译.肠杆菌科的鉴定.1978.8-16.

[2]甘孟侯.中国兽医,1985,11(4):9-11.

[3][日]尾形学著.龚人雄译.家畜微生物学.1989.189-195.

篇2

关键词脑膜血管周细胞瘤临床病理学免疫组织化学鉴别诊断

血管周细胞瘤(HPC)又称为血管外皮细胞瘤。1954年Begg和Garret［1］首次报道了原发于脑膜的血管周细胞瘤(M-HPC)，提出与软组织的HPC有相同的形态学特点，并认为此前报道的具有侵袭的血管母细胞瘤型脑膜瘤的血管周细胞亚型实际就是M-HPC。本文报道1例M-HPC，并结合文献对该肿瘤的临床病理特点进行分析，并结合文献复习讨论。

资料与方法

一般资料：2011年8月收治诊断脑膜血管周细胞瘤患者1例，女，46岁，左额叶占位，无明显诱因头痛3个月，近1周恶心、呕吐，头痛加重并记忆力减退。MRI示左额叶5.8cm×5.1cm类圆形不规则异常信号，T1W呈等信号，T2W低度高混杂信号，FLAIL呈低等高混杂信号，增强扫描病灶见明显不均匀强化。

方法：标本经4%中性甲醛固定，石蜡包埋，切片4μm厚，常规HE染色，光镜观察。免疫组化采用Envision二步法，单克隆一抗EMA、AE1/AE3、Vimentin、CD34、CD99、Bcl-2、Leu-7、Desmin、S-100、PR、Ki-67。抗体及试剂盒均购自上海太阳生物技术有限公司。

结果

巨检：肿瘤体积53×45×41cm3，有较完整的包膜，与周围脑组织界限较清晰，结节状，切面灰白色，质稍硬。有灶状的暗红色出血区，未见明显坏死及囊性变。另送检少量的破碎脑组织。

镜检：肿瘤细胞密集，呈短梭形，大小一致，无特定的排列方式，伴有大量小血管腔，部分血管呈鹿角状、裂隙状。核卵圆形，少数细长，染色质中等密度，核仁不明显，核分裂象2～3个/10HPF，血管周及肿瘤细胞周围有丰富的网状纤维围绕，有局灶的小块出血坏死区。送检的破碎组织中可见肿瘤组织穿插于正常脑组织中形成浸润。

免疫表型：CD34、CD99、Bcl-2、Vimentin均为弥漫阳性，EMA、AE1/AE3、Leu-7、Desmin、S-100均为阴性，PR少量细胞阳性，Ki-67阳性指数70%。

讨论

临床特征：M-HPC最常见症状是头痛，肿瘤位于幕上时可出现偏瘫、视神经水肿和水肿和癫痫等；幕下则表现步态异常、共济失调、听力减退或眩晕；发生在脊髓者可表现肌无力和感觉异常。肿瘤可发生大面积颅内出血及自发性坏死。CT图像表现为单发分叶状、边界清楚附于硬膜，瘤周可有溶骨性破坏、较少骨质增生，一般不表现瘤内钙化。

诊断：M-HPC典型的镜下表现为瘤细胞弥漫生长，中间有大量裂隙状血管，内衬扁平内皮细胞。当血管呈“鹿角窦状”时，可将瘤细胞分割成不太明确的小叶状。密集的梭形细胞大小较一致，无特定的排列方式。胞质不明显，伴大量小血管腔和致密的网状纤维。核卵圆形，少数细长，染色质中等密度，核仁不明显，无脑膜瘤特异性的核内假包涵体。可见核的异型性。丰富的网状纤维围绕每个细胞，这是最重要的特点，但不是肿瘤不变的特点。局灶坏死少见，钙化和砂粒体不是特征性病变。可见肿瘤侵及脑组织，可以侵犯或破坏周围骨组织，但没有脑膜瘤骨质增生的特点。因发生部位多于脑膜附近，临床症状不特异，术前常常与脑膜瘤或胶质瘤相混淆。

鉴别诊断：M-HPC需要与以下肿瘤鉴别：①脑膜瘤：脑膜瘤有的具有典型的梭形细胞，有的具有较多的血管或类似毛细血管的微囊，组织学与M-HPC有相似之处。M-HPC无脑膜瘤特异性的核内假包涵体。脑膜瘤EMA阳性表达而M-HPC不表达EMA但CD34、CD99、Bcl-2阳性表达，可资区别。②孤立性纤维性肿瘤(SFT)：SFT和M-HPC在组织学形态和免疫表型上有所重叠，鉴别起来比较困难。M-HPC细胞密度大，核分裂象较多，且不见交替出现的细胞稀疏区和细胞密集区以及弥漫性胶原纤维束。此外，M-HPC常弱表达CD34和bcl-2，且Ki-67阳性指数较高，网状纤维染色M-HPC显示细胞间丰富的网状纤维，而在颅内SFT网状纤维稀疏存在。有学者将颅内SFT和M-HPC归入一类相似形态学谱系的肿瘤，并认为M-HPC是SFT的富于细胞亚型。但考虑到两者的治疗方案及预后均有所不同，以及疾病分类上易造成混乱，2007年的WHO中枢神经系统肿瘤病理学分类还是将两者作为独立的疾病列出。③恶性纤维组织细胞瘤：有些区域可类似血管周细胞瘤，但不可能弥漫分布于整个肿瘤，且恶性纤维组织细胞瘤具有典型的车辐状排列及奇异核细胞。④间叶性软骨肉瘤：可发生于颅内，瘤细胞呈圆形、卵圆形或梭形，常见瘤细胞排列成血管外皮瘤样结构，当取材有限时易被误诊为M-HPC。但间叶性软骨肉瘤于未分化的间叶细胞之间可见到软骨小岛。此外，间叶性软骨肉瘤免疫标记表达NSE，软骨小岛表达S-100蛋白，一般不表达CD34，这都与M-HPC不同。

治疗与预后：M-HPC的治疗主要以手术切除为首选，大部分肿瘤可通过肉眼全切的方式祛除。M-HPC的复发和转移与肿瘤本身的生物学特性有关，间变者发生率高；也与肿瘤的切除程度有关。有研究［2］表明85%～91%的肿瘤在术后15年后出现复发，64%～68%的肿瘤可出现转移。

参考文献

篇3

关键词 休克 病因 急救

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.170

2008年4月～2011年10月收治休克患者100例，分析了其病因及急救方法，现报告如下。

资料与方法

本组患者100例，男38例，女62例，年龄17～41岁，平均20±16岁，均以表情淡漠、脸色苍白或紫暗、四肢湿冷、脉搏快弱、血压下降急诊。见表1。

病因分析，见表2。

急救方法：采取综合措施，包括及时控制病因，尽快提高有效循环血量、有效改善微循环功能，以及纠正缺氧引起的代谢障碍和脏器功能损害等。对休克患者，一般在校医院及时进行一般处理后，再让转送至综合医院进行系统治疗，一般处理方法为：患者保持安静，避免过多搬动。①：采取平卧位或头低脚高位。②体温：夏季降温，冬季保暖。③输氧：鼻导管给氧，保持呼吸道通畅。④静脉推注50%葡萄糖60ml。补充血容量：足够的血容量，是维持正常血液动力和微循环有效灌流的物质基础，无论哪种休克，都有绝对或相对血容量不足，扩容为抗休克的最基本手段。建立通畅的输液通路，穿刺针口径应较大、穿刺困难，应毫不犹豫地进行静脉切开。必要时，应选2～3条静脉通路。液体的选择首选等渗盐水或碳酸氢钠林格氏液，并配合使用适量的低分子右旋糖酐，以维持渗透压。输入量上，行之有效的原则是需要多少，补多少。临床中，输液治疗应争取达到以下指标：①患者安静；②尿量每小时平均30ml以上；③血压维持在80～90mmHg左右，脉压应>30mmHg；④脉率保持在每分钟120次以下；⑤外周循环良好，如肢端温暖、毛细血管充盈良好、足背动脉搏动有力等；⑥颈静脉充盈度良好，但无怒张；⑦皮肤弹性良好。控制原发病：在抗休克的过程中也很关键，包括消除病因、止血、引流及其他对症治疗。对过敏性休克的抢救，应争分夺秒，主要措施有：立即停用或清除引起过敏性反应的物质；吸氧和维持呼吸道通畅；立即静脉注射50%葡萄糖50ml加肾上腺素(1%溶液，成人0.5～1ml/次)，如首次注射效果不明显，可于10～15分钟后重复注射；补充血容量及其它抗生物活性药物等。

结 果

学生休克与中暑、体能消耗、运动量大等有关。采取迅速有效的综合治疗方法，效果良好。100例患者，经及时治疗，痊愈75例，转院25例，转院患者随访，无死亡病例。

讨 论

休克是机体受到有着因素强烈袭击后，出现的危急综合征。基本病理改变为有效循环血量急剧减少，微循环障碍，进而引起细胞缺氧、代谢紊乱、重要生命器官损害，如不及时抢救，患者多迅速衰竭以至死亡。休克早期诊断非常关键，一旦遇有烦躁不安、肢冷、出汗、面色苍白、血压波动、脉压变小、脉搏加快等情况，就应作出早期休克的诊断。

篇4

关键词：高原地区 急性腹膜炎 病因

The acute peritonitis cause of disease analysis (attaches 152 example reports)

Geng Shengxin

Abstract:The acute peritonitis cause of disease are very many,also is different.It divides into the primary stage,the secondary and the third type peritonitis.The primary peritonitis is the liver cirrhosis ascites serious complication,sees in the serious disease of the liver background patient.The sequential peritonitis is because infects enters in the abdominal cavity to be the result of,in abdominal cavity internal organs breakage and perforation,if the acute gangrene perforating appendicitis is causes the acute peritonitis most common cause of disease.The third kind of peritonitis cause of disease mainly is in the intestines bacterium shifting causes,has in the courtyard in the abdominal cavity the acquired character infection characteristic.This article has analyzed in the elevation 2200 meter about Qinghai Province marshes the local common peritonitis cause of disease.

Keywords:The plateau area Acute peritonitis Cause of disease

【中图分类号】R572 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)12-0123-02

临床资料：收集了湟中县第一人民医院从1996年到2006年10年间的所有急性腹膜炎152病人的病历进行病因分类。其中12岁以下儿童为81例，占53.2%，男52例、女29例。65岁到82岁病人32例，占21%，其中男性19例女性13例。其余的49例为13岁到64岁的病人，其中男性44例占29%，女性20例。

通过总结分析在本地区引起急性腹膜炎的病因，因年龄不同根本原因也不相同。12岁以下儿童为81例中急性阑尾炎穿孔是主要原因为56例占69.1%其次就是嵌顿性腹股沟斜疝12例占14.8%，再就是创伤原因多为车祸和锐器伤为3例占3.7%，还有其他的原因如美克尔憩室、恶性肿瘤各有1例占2.5%。65岁到82岁病人32例，主要原因为：消化性溃疡穿孔8例占25%、嵌顿疝多为嵌顿性腹股沟斜疝和股疝(都为女性病人4例)6例占18.7%、异位妊娠破裂6例占18.7%（仅从普外的角度出发所以该数据可能有出入）肝硬化腹水继发感染的病人有4例占12.5%结核性腹膜炎病人2例占9.3%、还有其他原因如恶性肿瘤4例、肝包虫破裂1例、还有其他原因的1例。

急性腹膜炎可有三类腹膜炎发展而来，分为原发性腹膜炎（又称自发性腹膜炎）、继发性腹膜炎和第三类腹膜炎。由于病因和发病机制各异，其治疗方法、转归及预后结局均有大的差异。

一、原发性腹膜炎的病因鉴别。

原发性腹膜炎是指腹腔内没有明确的原发感染灶的弥漫性腹膜炎，多发生于呼吸道、皮肤和泌尿系统感染或患有肝硬化腹水、肾炎、肾病综合征的病人。细菌一般从4种途径进入腹腔：①血性播散性，致病菌经呼吸道（约15%）可泌尿道（约20%）的感染灶，通过血行播散到腹腔，婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类型。②上行性扩散感染，来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散到腹腔，如淋菌性腹膜炎。③直接扩散，如泌尿道感染，细菌可通过腹膜层直接扩散到腹腔中。④肠道细菌的移位，目前认为是最重要的感染途径，在肝硬化腹水、肾病、猩红热或长期禁食、营养不良等机体抵抗力降低时，肠腔中细菌过度生长，肠粘膜屏障或结构和功能受损，局部免疫功能缺陷，细菌和内毒素即可通过肠壁进入腹腔，或定植于腹腔和腹腔内脏器引起腹膜弥漫性炎症。

原发性腹膜炎的致病菌主要是G阳性细菌，多数是肺炎双球菌和溶血性链球菌，少数是来自肠腔中的G阴性大肠杆菌。

原发性腹膜炎的临床表现不具特殊性，最常见的症状和体征是发热、腹痛、肝性脑病的体征、腹肌紧张、腹泻、腹胀、肠梗阻、低体温和休克，大约有10%的病人没有症状。

二、继发性腹膜炎的病因鉴别

继发性腹膜炎是常见的腹膜炎症，腹腔内脏器穿孔、边缘伤引起的腹壁或内脏破裂出血是继发性腹膜炎的常见原因。其中最常见的是急性阑尾炎坏疽穿孔，然后是胃十二指肠溃疡穿孔，胃肠内容物流腹腔首先引起化学刺激，产生化学性腹膜炎，继发感染后形成化脓性腹膜炎。急性胆囊炎并结石并坏疽穿孔，造成极为严重的胆汁性腹膜炎，外伤造成肠管、膀胱破裂，细菌进入腹壁伤口，可很快形成腹膜炎。其次是腹腔内脏器的炎症扩散，如重症急性胰腺炎、肠扭转、肠绞窄、女性生殖器化脓性感染等，含有细菌的渗出液在腹腔中的扩散而引起的继发性腹膜炎。

引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻的菌群，其中以大肠杆菌最为多见；其次是厌氧杆菌、链球菌和变形杆菌等，一般是混合感染、毒性剧烈。

继发性腹膜炎的症状可以突然发生，也可以逐渐出现，根据病因不同表现各异。如空腔脏器操作破裂或穿孔所致的腹膜炎，发病突然。而急性阑尾炎坏疽穿孔，急性胆囊炎穿孔可以引起的腹膜炎多先有原发性疾病的症状。

腹部压痛、肌紧张和反跳痛是继发性腹膜炎典型的体征，更以原发病灶所在的部位最为明显，腹肌紧张的程度随病因和病人全身情况而不同。

血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。在重度感染 中毒及机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，甚至低下，但有中性粒细胞比例的增高。腹部立位X线照片可见小肠普遍胀气并有多个气液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时，特别是胃穿孔时多数可以见到膈下游离气体。可根据B超引导下诊断性腹腔穿刺液的性质判断病因：胃十二指肠穿孔时，抽出的液体为含有胆汁的黄色混浊无臭味的液体，饱食后穿孔可含有食物残渣；重症急性胰腺炎时抽出的液体是血性混浊液；急性阑尾炎穿孔所抽出的液体是稀脓性略带臭味的液体；绞窄性肠梗阻可抽出血性臭气重的液体。CT检查：可明确胰腺炎的范围、严重程度和局部并发症。尤其是增强扫描对SAP的诊断、治疗和预后的判断有重要意义，CT改变与临床严重程度有平行关系。具体表现为：①胰腺体积增大：②边缘模糊；③坏死；④胰腺包膜增厚掀起；⑤胰腺及胰腺周围积液：；⑥胰腺假性囊肿（

原发性腹膜炎与继发性腹膜炎较明显的区别：①腹腔内没有原发性感染灶。②常有上呼吸道感染或者患有肝硬化腹水、肾炎、肾病综合征等疾病。③原发性腹膜炎症状比继发性腹膜炎的症状要轻而温和；④腹腔穿刺液中多形核白细胞计数多于0.25*10/L,中性粒细胞比例＞0.5或腹腔穿刺液涂片发现细菌或细菌培养 阳性。⑤一般以非手术治疗为主。

继发性腹膜炎常见病因：

①食管腹段：恶性肿瘤、创伤（多为穿通伤）

②胃：消化性溃疡穿孔，恶性肿瘤（腺瘤、淋巴瘤、间质瘤）、创伤（多为穿通伤）。

③十二指肠：消化性溃疡穿孔、创伤（多为穿通伤）。

④肝、胆道：肝包虫破裂、肝肿瘤渗出继发感染、胆囊炎、胆囊或胆管结石穿孔、胆管的恶性肿瘤、创伤（多为穿通伤）。

⑤胰腺：胰腺炎特别是急性胰腺炎时的渗出、创伤（多为穿通伤）。

⑥小肠：肠缺血、嵌顿疝多为嵌顿性腹股沟斜疝和股疝、闭袢性肠梗阻、恶性肿瘤、美克尔憩室、创伤（多为穿通伤）。

⑦大肠、阑尾：肠缺血、憩室炎、恶性肿瘤、阑尾炎、结肠扭转、创伤（多为穿通伤）。

⑧输尿管、输卵管和卵巢：盆腔中炎性疾病（输卵管和卵巢炎、输卵管和卵巢脓肿或囊肿）、异位妊娠破裂、恶性肿瘤等。

三、第三类型腹膜炎的病因鉴别。

第三类腹膜炎（tertiary peritonitis,TP），常常伴有多器官衰竭（MOF），死亡率高达60%-70%。通常腹膜炎按其病因分类可分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎，正常情况下，这两种腹膜炎经适当的抗生素和及时的手术治疗，大多数炎症可逐渐局限，并且治愈。由于TP的临床表现具有医院感染的特点，Nathens等将其归于一种复杂的外科感染。TP的主要易感者是宿主防御能力低下的患者，Rotstein指出对宿主防御机制受损或由于严重感染，炎症不易局限，就可能发展为TP。

TP患者由于应用抗生素治疗，腹部症状和体征往往不明显，但患者却表现为反复持续的全身炎性反应综合症（如发热和代谢亢进）。检查或手术探查也仅见稀薄浑浊液。

TP的治疗较其他类型的腹膜炎更为棘手，因为这类患者的病情严重，常伴有MOF，而且其感染灶往往不是单一的，而是呈散在的、局限不完全的小病灶，一次手术难以彻底清除，这是造成反复手术治疗的主要原因之一。另外持续反复的感染，造成长期应用广谱抗生素，使细菌产生耐药性，治疗更为困难。

因此，TP的治疗重在预防，腹膜炎的第二次手术应做到彻底清创灌洗和有效的引流，并适时采用开放疗法和有计划的应用反复剖腹术。严格掌握抗生素的应用指征。减少或避免医源入性操作，并对宿主免疫力低下的患者采用积极的支持疗法。

TP的预后不良。一方面由于宿主免疫功能低下，病因的严重程度造成MOF的发病率增加，另一方面一旦出现TP又能加重病情，形成恶性循环，使死亡率增加。

综上所述，TP作为原发性和继发性腹膜炎治疗过程中表现出的一种特殊类型的腹膜炎，正确的认识其临床特征，有助于在今后工作中早期预防、早期诊断和早期治疗。

参考文献

［1］ 吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学第7版.人民卫生出版社.1347-1355

篇5

风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风以及多发性骨髓瘤均可引起关节疼痛，但又有不同的临床症状表现，本例病例因无法得到确诊，笔者期望为临床提供资料探讨，故报告如下：

1病例资料

患者毛某，男，70岁，主诉：多关节疼痛3月，加重1天。现病史：3月前开始出现右腕关节疼痛，较剧烈伴红肿、活动受限，无畏寒发热，自服消炎止痛药查体（具体不详），有所缓解。近4天又出现颈背部疼痛，活动受限可忍受，入院前一晚因双侧踝关节疼痛，剧烈难忍伴肿胀，活动障碍，遂来我院就诊，患者自起病以来精神、食欲差，睡眠欠佳，体重有所下降，大小便尚可；另诉右腕关节反复发作史，曾在外院就诊（具体不详）发现血压偏高半年，未服用降压药物。既往史：否认“糖尿病、冠心病”史，无伤寒、肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无外伤、手术、输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，无长期居住过外地，生活起居规律，有50年吸烟史，1包/d，无喝酒嗜好，无冶游史。婚育史：适龄结婚，育3子，丧偶，家庭成员均体健。家族史：否认家族中类似病史、遗传史及传染病史。查体：T：37.8℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：140/70mmHg，右侧胸廓压痛，颈椎及胸椎椎体压痛，右腕关节及双侧踝关节红肿、触痛明显，活动受限，双下肢不肿，四肢肌力、肌张力正常，肱二头肌腱、肱三头肌肌腱、腹壁、膝腱、跟腱反射存在，Babinski征（-）、Hoffmann征（-）。临床检查资料：影像X线检查胸部正侧位、颈椎正侧位和踝关节正侧位，见C4-6椎体骨性强直，颈椎生理曲度反弓，序列尚连续，各椎体周缘见少许骨质增生硬化，部分呈唇样改变，钩突变尖，项韧带未见点状钙化灶，右踝关节诸骨骨质结构完整，骨小梁稀疏，各关节面骨质增生硬化，踝关节间隙未见异常；血细胞分析：中性粒细胞数目及百分比增高，血小板数目及血小板压积增高，淋巴细胞数目、淋巴细胞百分比、嗜酸性粒细胞百分比和红细胞压积均降低，尿酸值正常，血清中抗“O”（-）、RF（-）、C-反应蛋白86.4%有增高、FSR104mm/h。尿检：尿液黄软、清亮、隐血（-），镜检可见1个白细胞，尿本周氏蛋白阴性。初步诊断为：风湿性关节炎？类风湿性关节炎？痛风？1级高血压。疗诊计划：1.予以抗感染，活血，止痛，补液；2.急查肾功能，血糖，监测血压；3.完善常规，生化，风湿气套，X线等检查；4.1级护理，低盐低脂饮食；治疗药物：仙灵骨葆胶囊，奥美拉唑胶囊，血塞通，克林霉素，硫酸镁，麻仁丸；结果：患者关节疼痛缓解，双侧踝关节肿胀消退，右腕关节有轻度肿胀，活动轻度受限，住院5天后因其它原因办理手续自动出院。

2分析讨论

临床上，许多的疾病均可以导致关节的疼痛，风湿性关节炎临床以关节和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛为特征，属变态反应性疾病，多以急性发热及关节疼痛起病，患者发病前无溶血链球菌感染史，未见急性游走性关节炎，环形红斑血清中抗“O”阴性，可初步排除风湿性关节炎的可能性；痛风又称“高尿酸血症”，是人体内嘌呤的物质的新陈代谢发生紊乱，尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症，血尿酸浓度过高时，尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中，引起组织异物炎性反应，曹来宾[1]等指出痛风患者关节面或骨端皮质有透光性缺损阴影，呈现穿凿样、虫蚀样、蜂窝状或囊状，病变周围骨质密度正常或者增生。此外排尿酸药或肾上腺皮质激素的使用，使得血清尿酸含量可以不高[2]。患者尿酸值正常，右踝关节诸骨骨质结构完整，骨小梁稀疏，各关节面骨质增生硬化，关节腔内未见尿酸钠盐沉积物，但急性痛风时尿酸值检测并不一定升高，疑为痛风。多发性骨髓瘤患者常伴有尿本周氏蛋白阳性指征，本例患者尿本周氏蛋白检测为阴性，故可初步排除多发性骨髓瘤的可能性，但须进一步行X线胸腰部检查。类风湿性关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，患者血清C-反应蛋白（CRP）增高，而恶性肿瘤患者CRP大都升高[3]，考虑为恶性肿瘤及其相关的疾病。

3小结

许多的疾病的临床表现、指症与教材上的理论描叙有很大的不同，而单一地根据疾病的特有临床表现所作出的检查在一些疑似或者疑难疾病上，往往不能确定疾病的类别和药物的使用。因此，须立足于临床基本理论知识的同时联系实际情况，包括一些疾病的共同指征、异同点来逐一的、系统的排查，最终确定疾病基本的病因和药物的使用。

参考文献

[1] 曹来宾，徐德永，徐爱德等.痛风关节炎的X线诊断[J].临床放射学杂志，1987，6（5）：255-259.

篇6

【关键词】老年；肠梗阻；综合疗法

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.274文章编号：1004-7484（2013）-11-6514-011资料与方法

1.1一般资料本组共48例，男性29例，女性19例：年龄60-75岁（中位年龄68.47岁）.其中机械性梗阻43例，血运性肠梗阻1例，麻痹性肠梗阻1例，腹腔盆腔炎症引起肠梗阻3例.按照病因列前三位的是：肿瘤20例，粘连性肠梗阻15例，粪石6例。诊断方法：临床上有腹痛、呕吐、腹胀、停止排便、排气等症状.体检：单纯性肠梗阻早期，病人全身症状多无明显改变.晚期可有唇干舌燥、眼球内陷、皮肤弹性消失、少尿或无尿等缺水征.或脉搏细数、血压下降、面色苍白、四肢发紫等中毒休克征象.腹部体征可发现有腹膨隆、可有肠型及蠕动波、麻痹性肠梗阻则腹胀均匀，可有移动性浊音，肠鸣音高亢、气过水声或肠鸣音减弱消失[1]。指诊可发现低位肿瘤或肠套叠套头。辅助检查包括腹部平片检查可有液平，还可行CT、钡剂灌肠造影、纤维结肠镜、B超等检查.48例均得到明确诊断。

1.2治疗方法48例中，手术38例，包括其中转县人民医院手术26例.38例中有1例小肠肿瘤，18例结直肠肿瘤，11例粘连性肠梗阻，4例粪石性肠梗阻，余下包括疝、腹腔盆腔炎症所致4例.手术治疗以行肿瘤切除、粘连肠梗阻松解术等.肿瘤有明确转移行姑息手术治疗.非手术治疗10例，占20.83%。选择非手术治疗的原因包括经保守治疗症状缓解、有明确的手术禁忌证及病人或其家属拒绝手术等.非手术治疗包括胃肠减压、抗感染、补液，防治水、电解质及酸碱失衡，肛管减压等。2治疗结果

48例中，治愈40例，好转3例，未愈2例，死亡3例.死亡者主要为老年人以感染性休克、多脏器功能衰竭和肿瘤恶病质为主要原因.血运性肠梗阻死亡率为100%.发生并发症5例，包括肠瘘1例、切口感染2例.发生多器官功能衰竭2例。讨论急性肠梗阻是外科常见病，是肠内容物在肠道内通过受阻，为常见急腹症之一。随着老年社会的到来，老年肠梗阻病人增多，分析其原因复杂多样。可由肠粘连、肠炎或肿瘤、消化道功能低下、蛔虫、肠道异物、粪块、结石等因素引起。本组48例中，肿瘤所致者20例，占41.67%，居肠梗阻病因之首。其中，原发性结直肠癌19例，成为癌性肠梗阻的主要病因。而粘连性肠梗阻15例占31.25%，为肠梗阻病因第二位。第三位是粪石性肠梗阻6例，占12.5%。本结果与以往文献报道的疝嵌顿和肠粘连为肠梗阻的主要病因不一致[2]。这可能与本地随着老年化程度的上升人口老年化，结直肠癌发病率增高.及生活医疗条件的改善，重视腹外疝的早期治疗等因素有关。本组19例结直肠癌病人，其中1例放弃治疗，2例失去了手术切除的机会，因此对于以急性肠梗阻就诊的老年病人，应高度警惕结直肠癌所致肠梗阻可能。一旦明确或者高度怀疑肠梗阻系结直肠肿瘤所致，如无手术禁忌症应积极手术。粘连性肠梗阻手术时机的把握是临床工作者需面临的一个问题。若不能彻底解除粘连，术后势必引起新的粘连，梗阻复发率极高。因此粘连性肠梗阻在排除肠绞窄的情况下，可施行非手术治疗。本组15例粘连性肠梗阻病人中有4例保守治疗成功，11例接受手术治疗，方式为粘连松解术，有肠坏死2例行小肠切除术。粪石性肠梗阻成因：肠粪石多数由胃石迁徙到肠管后发生梗阻，少数在肠憩室内或狭窄肠管近端发生。在过多食用柿子、山楂等含鞣酸食物后，或因老年人肠蠕动过缓，少量多次食用含鞣酸食物。鞣酸和胃酸与蛋白质结合为不溶于水的鞣酸蛋白而沉淀于胃内。柿子内含有树胶和果胶，遇酸凝集可沉淀粘合成块，更可与食物残渣聚集成大团块[3]。由于老年人胃肠蠕动排泄功能减低及活动量少而形成肠梗阻有关。本组保守治疗效果差，6例均手术治疗。其中4例在手术中诊断，2例拟为粪石性肠梗阻，术前诊断率低。3讨论

随着社会逐渐进入老龄化，老年性肠梗阻的发病有明显增多的趋势。老年肠梗阻往往病因复杂，起病急骤，病情进展迅速，治疗难度大，风险高，且内科并发症多，因此，老年肠梗阻的早期如何得到及时有效的诊治日益受到医学界的重视。

3.1老年肠梗阻原因①老年人由于体内脏器“老化”和病变，肠道的消化、吸收、分泌、蠕动等功能容易紊乱而形成肠梗阻。②老年人由于机体免疫机能减退及疾病引起的退行性病变使肠道免疫力下降易发生肿瘤形成癌性肠梗阻。③现代生活的改变，过食过多的动物脂肪及动物蛋白，相对缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品，缺乏适度的体力活动，也是其容易发生癌性肠梗阻的主要因素之一[4]。④老年人动脉硬化，肠系膜血菅栓塞或血栓形成，使肠菅血运障碍而发生肠梗阻。⑤其他疾病、习惯性便秘、老年人药物使胃肠道功能进一步降低，也是诱发肠梗阻的因素。

3.2老年肠梗阻特点①患者常同时伴多种慢性疾病如高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病等。部分患者器官功能已经失代偿，肠梗阻时易发生内环境紊乱，水电解质酸碱失衡。因此肠梗阻发生后，往往病情较重且变化很快。②由于老年人中枢系统冲动传导功能减退，对痛觉感应和应激反应迟钝，机体反应性差，表现为症状、体征常不典型，有时肠梗阻病情的轻重与临床表现不相符，影响了对疾病的诊断和病情判断。且因其伴随疾病多，增加了治疗的复杂性和危险性。③从发病原因来分析，急性肠梗阻肿瘤性为主要原因。据报道，结直肠癌的发病率位于肺癌和胃癌之后，居第三位；死因率位于肺癌、胃癌、肝癌和食道癌之后居第5位[5]。国内肠梗阻的病因中，恶性肿瘤所占的比例越来越高，因此对于急性肠梗阻的病人，尤其是老年人，排除肠道的慢性炎症或痔疮，应高度警惕结直肠癌的可能.因此，一旦明确或高度怀疑肠梗阻是结直肠癌所致，如无手术禁忌应积极进行手术治疗。

总之，老年肠梗阻具有发病急、变化快、病情重、并发症多等特点，高龄患者机体反应差，临床表现不典型，早期诊断较为困难，应注意反复询问病史，认真体检，必要时应多次行腹部平片及B超等检查以尽早明确诊断。治疗应采取积极的态度，否则病情可能逐渐加重，甚至导致死亡。参考文献

[1]吴在德，主编.外科学[M].第五版.北京：人民出版社，2001：517.

[2]黄庭，费立民，刘赓平，等.急性肠梗阻[J].中华外科杂志，1956，4：3-11.

[3]吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民出版社，2002.1058.

篇7

【关键词】法定传染病;流行趋势;分析

【中图分类号】R662【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)011-0077-03

为了掌握礼泉县法定传染病的流行特征和流行趋势,为制定本县疾病预防控制规划提供依据,笔者对礼泉县2004~2008年法定报告传染病疫情进行综合分析,结果如下。

1 材料与方法

1.1 材料来源来源于礼泉县疾病预防控制中心流病科2004~2008年法定传染病疫情统计年报。

1.2 人口资料由礼泉县统计局提供2004~2008年的人口资料。

1.3 传染病归类按《传染病防治法》,其分类构成按常规分类统计,血源及性传播传染病:艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎、淋病、梅毒;肠道传染病:霍乱、甲型肝炎、戊型肝炎、未分型肝炎、痢疾、伤寒副伤寒、感染性腹泻病;呼吸道传染病:麻疹、猩红热、流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹;自然疫源及虫媒传染病:流行性乙型脑炎、出血热;其他传染病:新生儿破伤风、急性出血性结膜炎。

1.4 方法:应用Excel软件SPSS15.0进行统计分析,采用描述流行病学方法进行分析。

2 结果

2.1传染病发病总体情况2004~2008年累计报告法定传染病共21种7402例,其中乙类13种6218例,死亡8例;丙类8种1144例;其他传染病报告40例。年均报告发病率309.45/10万。年发病率总体呈下降趋势,07年发病较05、06有所上升,增幅为15.27%,但08年较07年有较大幅度下降,由2007年的340.67/10万下降至2008年的235.61/10万,2004~2008年各年传染病发病率差异有统计学意义(X2=140.80, P

2.2 法定传染病不同传播途径发病趋势。

2.2.1 血源及性传播传染病5年累计报告发病2490例,占法定传染病报告发病总数的33.64%,年均报告发病率为 104.10/10万。年报告率分别为155.42/10万、101.68/10万、113.37/10万、93.83/10万、58.95/10万,各年发病率差异有统计学意义(X2=220.64, P

2.2.2 肠道传染病5年累计报告发病1642例,占法定传染病报告发病总数的22.18%,年均报告发病率为68.65/10万。年报告率分别为77.71/10万、63.55/10万、63.00/10万、25.67/10万、51.94/10万.。04年到07年有下降趋势,但08年相对前几年有较大幅度回升, 各年发病率差异有统计学意义(X2=54.25, P

2.2.3呼吸道传染病5年累计报告发病1909例,占法定传染病报告发病总数的25.73%,年均报告发病率为79.81/10万。年报告发病率分别为84.89/10万、121.89/10万、63.42/10万、69.91/10万、59.57/10万。05年较04年有较大幅度上升,但总的趋势呈下降状态,各年发病率差异有统计学意义(X2=64.31, P

2.2.4 自然疫源及虫媒传染病5年累计发病177例,占法定传染病报告发病总数的2.39%,年均报告发病率为7.40/10万。年报告发病率分别为17.63/10万、9.17/10万、5.80/10万、2.47/10万、2.46/10万,有逐年下降趋势,各年发病率差异有统计学意义(X2=68.47, P

2.3 流行特征。

2.3.1 地区分布:全县15个乡镇均有发病,发病最高的乡镇为城关镇,发病1455例,占传染病报告发病总数的19.66%;其次为史德镇和赵镇,发病530例,占传染病报告发病总数的7.16%;第三位是叱干镇,发病529例,占传染病报告发病总数的7.15%;建陵镇发病最低,为285例,占传染病发病总数的3.85%。

2.3.2 季节分布:全年均有病例发生,发病数最高的是7月,合计发病960例,占全年总发病数的12.97%,12月发病数最低,合计发病361例。5~8月为发病高峰,发病数占全年总传染病报告发病数的43.80%。

2.3.3 年龄分布:各年龄组均有发病,发病最大的是10~岁年龄组,占比例最大,为17.89%;其次为20~岁年龄组,占16.40%。见图1。

2.3.4 职业分布:发病以农民、学生和学龄前儿童为主,分别占总发病数的56.54%、21.83%、11.58%。

2.3.5 病种变化:5年间,各病种发病数占法定传染病总数的比例发生了变化。乙肝由04年发病第一降至08年第二;肺结核由04年的第二上升至08年第一;流腮发病也有反复。新增加丙类传染病手口足病在08年发病位次中占第四。见表3。

3 讨论

2004~2008年传染病报告发病率基本呈逐年下降趋势,与其他地区的相关报道相符[ 1],说明我县的传染病防治工作成效是显著的;

发病率居前5位的疾病是乙肝、肺结核、痢疾、流腮和其他感染性腹泻病,与总的法定报告传染病构成的第一位是血源及自然疫源性传染病、第2位呼吸道传染病、第3位肠道传染病的顺序相吻合。各年基本以乙肝、肺结核和痢疾居前3位,与其他地区相关报道相符[ 2]。

从各传播途径传染病的发病率可看出,总体呈下降趋势,但各年仍以血源及性传播传染病发病为主,提示我县传染病的防治重点仍以控制以乙肝为主的血源性传染病。

近年来,新的传染病不断出现,如非典型肺炎;肺结核、梅毒等古老传染病的死灰复燃;麻疹发病年龄分布特点的改变,使得传染病的传播得以实现,一些本呈散发的病例如手足口病出现暴发疫情,给我们的疾病控制工作带来更大的挑战,因此,必须适时调整防治策略,有针对性地制定并采取有效措施,控制传染病的发生、流行。

参考文献

[1] 汕头市1995~2005年甲乙类传染病流行趋势分析,实用预防医学,2007,14(3):721~723

[2] 1997~2006年太原市传染病流行趋势分析,疾病监测,2008年2期,84~89

篇8

关键词 乳腺浸润性导管癌 病理 X线表现

资料与方法

一般资料：2001年4月～2009年4月收治乳腺钼靶摄影检查并经病理证实的乳腺浸润性导管癌患者76例。

乳腺X线检查：使用Elscint公司Glory钼靶X线摄影机，配套Kodak MinR屏片系统。常规摄双侧乳腺MLO（内外斜位）、CC位（头尾位），必要时局部加压摄影。要求根据其X线影像同时做出最有可能的病理类型的参考诊断，以便于以后和临床病理诊断进行对照，提高X线的诊断率。

结 果

浸润性导管癌钼靶X线表现多样，本组中主要表现为肿块、钙化、结构扭曲中的1～3个直接征象，其中肿块71例（93.4%），其次恶性钙化46例（60.5%）。肿块同时伴恶性钙化42例（55.3%），表现为结构扭曲的3.9%。见表1。

讨 论

肿块是浸润性导管癌最常见、最基本的征象，而对肿块的分析，边缘征象是最重要的，浸润性导管癌往往表现为恶性边缘征象，边缘不整、星芒状边缘、分叶状边缘、边缘模糊［1］。

由于钼靶X线具有很高的密度分辨率，所以对于腺体内钙化灶的判断具有金标准的作用。Lu H［2］等报道早期乳腺癌的恶性钙化一般15～20枚/cm2，直径

结构紊乱：是乳腺癌的重要征象之一，但在乳腺疾病手术、或放射治疗后、或脂肪坏死后等也可引起纤维组织增生，产生相似的结构紊乱，有时与乳腺癌难以区别。可通过询问病史并触诊加以鉴别，如触及肿块或有局部增厚，质硬，边缘不清，应考虑乳腺癌的可能。在脂肪型乳腺中，此种增生反应造成X线片上典型的毛刺征，加上癌灶本身，不致引起诊断困难。结构紊乱在部分致密型乳腺无法显示其内结构紊乱区，要重视双侧对比观察，发现细微异常。顾雅佳等［3］指出，结构扭曲伴钙化仅见于浸润性导管癌。本组资料有2例表现为结构扭曲伴钙化，而观察其他类型的乳腺癌X线片并未发现此征象，可见结构扭曲伴钙化是诊断浸润性导管癌的可靠指征，同时也符合原位癌加周围浸润等于浸润性癌的典型病理模式。

本组资料从病理学角度回顾性分析浸润性导管癌的钼靶表现，探索影像所见与病理改变的对应关系，提高乳腺浸润性导管癌的钼靶X线影像诊断水平。

参考文献

1 顾雅佳.常见乳腺癌的X线表现及病理基础.乳腺癌诊治进展,2006,1:10-11.

2 Lu H,Wang YP,Xing XD,et al.Early breast cancer:diagnosis with mammography and ultrasonography［J］.Chin J Med Imaging Technol,2004,20（1）:38-40.

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DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.02.002

中图分类号：R2-03 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）02-0004-02

病例报告表（CRF）是指按试验方案所规定设计，用以记录每一名受试者在试验过程中数据的表格文件。目前，在国内开展的临床试验中，CRF是最常采用的数据采集工具，也是临床试验统计分析获得研究结果的最主要的数据来源。对CRF的数据审核是临床试验数据质量控制中的重要工作。临床试验数据质量的深入研究对于指导临床试验质量管理、数据管理和监查工作具有重要意义。本研究回顾性地整理了“十一五”期间笔者参与的8项中医临床试验CRF数据采集和记录情况，对其中的数据质量缺陷及其分布规律进行了初步的探索。现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究回顾性审核了8个临床试验的全部已填写完成的CRF表格。其临床试验均为随机、对照临床试验，其中2个采用双盲设计，其余均采用非盲法设计。参与临床试验数据采集、CRF填写的研究者涉及19个省、自治区、直辖市的31家医院。

1.2 研究方法

1.2.1 审核内容 CRF数据采集和记录情况审核采用统一的《CRF数据采集和记录情况审核表》。基于研究人员在监查中的CRF数据审核经验和文献报道，审核表将CRF中可能出现的数据缺陷归纳为临床判断、访视时点、数据缺失、填写规范4个大类，在每个类别下设相关的审核条目，共12个条目。详见表1。

1.2.2 病例报告表审核 CRF审核的任务由经过监查培训、具有实际监查经验的监查员承担。为统一CRF审核标准，我们制定了书面的标准操作流程（SOP），并对审核人员进行充分的培训，审核人员依据统一的《CRF数据采集和记录情况审核表》，回顾性地审核相关临床试验已完成的每一份CRF。每份审核表对应一份CRF，在审核表上记录CRF的基本信息、审核中发现的缺陷种类、数量和缺陷所在的页面。

SOP主要涉及对CRF审核表格中具体内容的把握。针对临床判断类和访视时点类审核内容，以临床试验的方案为唯一参考依据。在数据缺失类缺陷中，临床试验核心数据定义为“与入组标准判断、疗效评价和安全性评价有关的数据”，包括相关的实验室检查、功能检查、中西医量表评分以及不良事件数据。对访视缺失的认定除外受试者退出研究后不再进行的访视，仅包括受试者在参与试验过程中未进行的访视。对数据填写潦草难辨认的情况，当全部CRF审核人员对该数据均无法辨认，方认定为不符合数据填写清晰可辨的要求。数据的规范修改参考国家食品药品监督管理局2003年《药物临床试验质量管理规范》第48条的要求。

1.2.3 数据录入和统计分析 根据《CRF数据采集和记录情况审核表》，使用Epidata 3.0软件制作针对本研究的专用数据库，为每一信息条目的取值范围设定逻辑校验程序，以保证数据录入准确。使用SPSS 17.0统计软件完成数据的统计分析。

2 结果

本研究最终审核了8个临床试验的全部2855份CRF表格。数据缺陷详见表2。

临床判断类缺陷中，出现最多的为疾病及并发症诊断不符合诊断标准，出现频率为39.1%；不符合入组标准或符合排除（剔除）标准的情况出现频率为8.3%。

访视时点类缺陷中的2个项目发生频率相当，访视窗破坏和检查超窗发生率分别为37.1%和38.5%。

数据缺失类缺陷发生频率较高，其中核心数据缺失的情况在79.6%的CRF中出现，非核心数据缺失的发生率也达到了47.6%。整个访视缺失的情况较少，出现频率为3.8%。

记录规范类缺陷以数据修改不规范为主要表现，约在32.0%的CRF中出现。少量CRF出现了数据填写难以辨认的情况，约占2.6%。

全部缺陷中出现频率最高的5种CRF数据缺陷为：核心数据缺失79.6%，非核心数据缺失47.6%，疾病及并发症诊断不符合诊断标准39.1%，实验室及辅助检查超窗38.5%，访视窗破坏37.1%。

3 讨论

数据是临床研究进行逻辑分析、获得结果进而做出科学结论的基础。高质量的研究数据，是临床研究能获得可靠而有公信力的科学结论的重要支持。近年来，中医临床研究质量管理已成为行业普遍关注的问题[1]，而数据质量管理是其中的核心内容，应给与充分重视。从本研究的结果看来，目前中医临床试验CRF数据质量问题主要源于数据缺失和访视超窗。

在临床试验中，受试者可以在任何阶段要求退出试验，研究者也需要根据受试者的具体情况决定其中途停止继续参与试验，因此，不可能要求临床试验数据的绝对完整。本研究没有将受试者退出导致的数据无法获得计入，但数据缺失仍然在CRF中有较高的发生率。由于笼统地将入组判断、疗效评价和安全性评价的数据缺失计为核心数据缺失，此项缺陷发生频率约高达80%。根据数据采集人员的监查经验，其中主要为安全性数据的缺失。尤其是在受试者依从性较差的情况下，研究者主动或被动地违反方案要求，未能完整地采集诸如血尿便常规、生化检查、心电图等常用安全性评价数据的情况时有发生。有时研究者仅采集入组和末次访视的实验室检查数据，以保证后期的实验室检查相关的安全性评价可以正常进行，从而忽视了试验过程中要求的安全性数据采集。一般情况下，研究者都会对疗效评价相关数据给予较多重视，但如果不能有效地控制受试者的退出，也可能出现较大范围的数据缺失，从而对后期的统计分析产生影响。数据缺失可能降低临床试验结果的把握度，甚至导致偏倚[2]，因此，在试验实施阶段尽量避免缺失数据是最优先的选择。

访视窗破坏是导致数据质量缺陷的另一重要因素。在临床试验的设计中，可接受的访视时点一般会设计为5 d或7 d的时间段，因此，正常周末假日一般不会对受试者访视造成影响。但如果受试者访视计划与国庆节或春节的长假冲突，研究中心又没有向受试者充分说明或安排值班医生接待访视，往往可能导致访视窗破坏；同时，也存在研究者和受试者缺乏沟通联络，没有严格的执行方案要求，导致访视窗破坏的情况。此外，团队分工不明确、研究者依从性不佳、不充分的研究交接也会导致访视接待拖延，在数据上表现为访视窗破坏甚至病例退出。对访视窗的依从要求研究者和受试者双方面对访视计划充分了解，研究者尤其应该做好向受试者的告知，必要时可以在访视前和受试者联系，约定合适的访视时间。访视窗的破坏意味着无法在规定的时间实施治疗干预和数据采集，常常在统计分析阶段造成符合方案集（PPS）病例数的损失，甚至达不到样本量要求，降低分析结果的把握度。

疾病及并发症诊断不符合方案要求的诊断标准往往表明研究者没有充分熟悉试验方案。通常情况下，试验设计中会选择便于操作的，具备一定权威的业内通行诊断标准。但这些标准不一定是研究者熟悉的临床诊断标准。如果研究者在数据采集中沿用自己的诊断思路，没有仔细研读方案，很可能无法准确地采集方案要求的数据。中医临床试验中为了规范辨证采用的中医证候诊断标准尤其重要，研究者应予充分重视，避免经验辨证。因此，在试验准备阶段，对研究人员进行充分的方案培训非常重要。培训过程中应尤其强调与病例招募和干预实施相关的诊断标准，保证研究者能够准确地依从方案完成试验。如在监查过程中发现研究者对方案不熟悉或者研究人员发生变更，应将这种培训反复进行。

一些中医临床试验常会设计复合指标作为疗效判定标准，并要求研究者在研究中或研究结束时进行疗效判定。这种判定依赖于严密的判定标准设计和研究者的严格执行。如果在设计时没有清晰的定义疗效指标之间的关系是“且”还是“或”，或存在标准不能覆盖的盲区，则很可能导致研究者判定的不一致，甚或存在研究者判断错误的可能性。因此，我们通常建议采用复合标准的试验避免人工疗效判定，而是在数据整理时编写程序运行获得疗效判定结果。

本研究通过对中医临床试验CRF数据采集和记录存在的缺陷分析提示，在临床试验实施过程中，质量管理人员和研究者应该对核心数据的采集、访视窗的把握，包括方案中涉及的诊断和评价标准给予更多的关注，尽可能地控制好由数据缺失、访视窗破坏和诊断评价错误等导致的数据质量风险，给予临床试验更好的质量保证。同时，临床试验数据质量是一个复杂的体系，本研究采用回顾性的设计审核，只能对与CRF记录直接相关的数据质量内容进行简单初步分析。一些临床试验数据质量中的重要方面，如可溯源性、准确性、同期及时性等方面本研究均未涉及，需要在今后的工作中采用前瞻性的设计，与临床试验同步实施，以期获得对我国中医临床研究数据质量现状更加全面的认识。

参考文献：

[1] 李秋艳，翁维良，李睿，等.中医临床研究的联合监查与质量控制[J].中国中医药信息杂志，2010，17（1）：8-11.

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关键词：输尿管中下段结石；ESWL；输尿管镜

输尿管中下段结石目前的治疗方法有ESWL、输尿管镜碎石取石术、腹腔镜手术和开放手术，ESWL因经济简便创伤小而应用较为广泛，但由于某些因素的影响，临床工作中常会有一些患者ESWL疗效不满意而需改用其他治疗方法。2011年1月～2013年1月，我院为56例输尿管中下段结石ESWL无效患者改行了输尿管镜碎石取石术，疗效满意，现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料 56例中，男性37例，女性19例。年龄22-68岁，平均45岁；输尿管中段结石18例，下段结石 38例；结石大小0.8cm*0.7cm—2.2cm*1.5cm。其中左测24例，右侧29例，双侧3例。病史1周—5年，，平均4个月，均有不同程度的肾积水，诉疼痛不适者39例，尿路感染49例，WBC（+）18例，WBC（++）25例，WBC（+++）。BUN，Cr升高9例。

所有病例均曾行ESWL治疗，治疗1次者20例，2次25例，3次8例，4次3例，疗效欠佳，术后没有或仅有部分结石排出。术前常规行B超及KUB+ivp确诊及定位，3例另行CT扫描确诊。

1.2方法：采用连续硬膜外麻醉或全麻，患者取膀胱截石位，采用德国Wolf9.8输尿管硬镜，配合国产气压弹道碎石机及液压灌注泵，经尿道插入 F8号普通导尿管 ，引导输尿管镜进入膀胱，以F4或F5号输尿管导管自患侧输尿管开口插入，引导输尿管镜上行，找到结石后关闭灌注泵。经输尿管镜工作通道插入直径为1mm碎石探杆，将结石轻压在输尿管壁上。气压为1.5-2.0kpa，单发或连发脉冲将结石击碎，一般至小于2mm，较大碎块用取石钳取出，尽量少用取石钳操作。对合并较大炎肉的病例，必要时先用异物钳将息肉钳夹清除，再行碎石。所有病例在碎石后均放置D-J管2-4周，并留置导尿管1-2天。术后常规应用抗生素5天左右，出院前行B超及KUB复查。

2、结果

56例患者中47例采用输尿管镜手术成功（其中并发输尿管息肉26例，输尿管弯曲11例，狭窄8例），结石粉碎后全部排出，成功率83.9%；5例改行开放手术取石，其中1例为严重石街患者，1例找不到输尿管外口，3例为炎症严重，置镜困难；3例结石上移至肾盂，仅留置D-J管；1例为脓肾患者，仅行肾穿刺造瘘术。患者术后均有不同程度血尿及轻微腰腹部疼痛，53例3-5天后症状消失，3例术后出现高热，腰腹部剧痛，加强抗感染后，症状消除；无输尿管脱套、撕裂、穿孔等并发症发生。

3、讨论

对于输尿管中下段结石，体外冲击波碎石（ESWL）因其创伤小、费用低、定位方便、无需麻醉、可在门诊完成等优点，易被患者接受，但某些因素如结石部位息肉形成、炎性组织包裹、患侧肾功能、骨骼和肠道气体对定位的影响和冲击波的阻挡等，常会影响ESWL的疗效，增加残留结石的发生率，据文献报道，ESWl治疗输尿管下段结石排净率在56%～93%，再次治疗率为10%～30%[1]。本文通过对56例ESWL失败病例患者的临床资料进行分析，发现有如下特点：1）病史较长，本组患者病史1周—5年，平均4个月。结石在同一部分的长时间停留，易引起周围组织的炎症反应，导致肉芽、疤痕形成，管壁增厚、管腔狭窄等病理变化，导致结石的嵌顿、包裹，这种情况下，即使ESWL下结石被击碎也难以排出[2]；2）结石较大，本文56例病例，结石大小0.8cm*0.7cm—2.2cm*1.5cm，其中超过1.0cm者32例。有研究报道当结石直径超过1.0cm时即难以通过输尿管，易嵌顿于输尿管中，对输尿管造成损伤，引起炎症反应，导致炎性肉芽、息肉增生甚至引起输尿管的狭窄，影响被击碎的结石的排出[3]；3）肾积水形成，肾功能受损，56例患者中轻度积水27例，中度积水24例，重度积水5例。击碎的输尿管结石的排出必须依靠尿液的冲刷，而肾脏不同程度的积水导致了肾功能不同程度的损坏，特别是病程较长的患者肾功能损坏更严重，泌尿减少，结石被击碎也难以排除，导致ESWL的失败。

近年来随着腔镜技术的不断发展，输尿管镜逐渐成为治疗输尿管结石的重要选择，其具有创伤小、恢复快、相对安全、可反复进行、治疗结石一步到位等优点，能有效处理ESWL术后石街形成等问题，且在处理结石的同时可以处理输尿管息肉等并发症，目前应用较广的是输尿管镜下气压弹道碎石，开展于上世纪90年代，利用压缩机产生的压缩空气的能量驱动碎石手柄内的碎石杆，产生脉冲式撞击将石头击碎，碎石效果确切，其过程不产生热能，碎石杆撞击幅度小于2mm，对粘膜只产生短暂而轻微的损伤，无长期影响，是ESWL失败后的首选治疗方法[4， 5]。本组资料56例ESWL失败患者中47例一次原位碎石成功，成功率83.9%。

综上所述，对输尿管中下段结石ESWL术后结石残留的患者，应仔细询问病史，完善B超、泌尿系静脉造影等检查，了解其病程长短，结石大小、位置，肾脏积水程度等情况，有条件的医院可以完善双肾ECT，以准确了解患侧肾脏功能。对于病史较长，结石在原位停留时间超过3个月，结石直径大于1cm[3]，泌尿系静脉造影肾脏不显影或显影较差，ESWL成功率低，应尽早行输尿管镜碎石取石术。有文献报道输尿管结石如第一次ESWL治疗无效再行ESWL治疗的排石率明显降低，而建议第一次ESWL治疗失败的输尿管结石应改为输尿管镜取石以避免因为无效的多次ESWL而造成并发症[6]；另有研究显示，受定位困难等因素的影响，输尿管中下段结石ESWL较易失败，疗效相对上段结石差[7]，而反复多次的体外冲击波碎石不仅不能提高结石的排净率，反而容易加重输尿管的损伤，导致输尿管组织纤维变性、狭窄、肾功能受损等严重后果[8]，所以虽然输尿管结石ESWL原则上不超过3次，但对于输尿管中下段结石，可以适当放宽ESWL改输尿管镜碎石取石术的指征，对于病史较长，结石较大，怀疑有息肉、狭窄形成，患侧肾功能较差的患者，甚至可以直接选择输尿管镜碎石取石术。

4、结论

ESWL是治疗输尿管结石广泛使用的方法，经济简便，但有一定的局限性，ESWL术后结石的排除受到输尿管是否通畅、肾功能是否良好等因素的影响。对于ESWL术后结石残留的输尿管中下段结石患者，应仔细询问其病史，完善B超、泌尿系静脉造影、肾ECT等检查，对于病史较长（结石在原位停留超过3个月）、结石较大（≥1cm）或不规则，患侧肾功能较差的患者，应尽早改输尿管镜碎石取石术，以免因反复的体外冲击波碎石而导致输尿管狭窄、肾功能受损等并发症的发生。

参考文献

[1] 丁智仁. 输尿管镜致输尿管损伤的原因分析[J]. 临床泌尿外科杂志，1999（06）：252-253.

[2] 梁丽莉，郭应禄，汤慧娣，等. ESWL 治疗输尿管结石失败原因分析[J]. 中华泌尿外科杂志，1997（05）：18-19.

[3] 刘星明，任胜强，邬旭明，等. 输尿管结石ESWL失败后改行钬激光碎石的疗效分析[J]. 中国内镜杂志，2004，10（2）：76-77.

[4] Kostakopoulos A， Stavropoulos N J， Picramenos D， et al. The Swiss lithoclast： an ideal intracorporeal lithotripter[J]. Urol Int，1995，55（1）：19-20.

[5] Denstedt J D， Eberwein P M， Singh R R. The Swiss Lithoclast： a new device for intracorporeal lithotripsy[J]. J Urol，1992，148（3 Pt 2）：1088-1090.

[6] Park H， Park M， Park T. Two-year experience with ureteral stones： extracorporeal shockwave lithotripsy v ureteroscopic manipulation[J]. J Endourol，1998，12（6）：501-504.