医院感染管理制度范文

导语：如何才能写好一篇医院感染管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。

4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

（二）医院感染监测管理制度

1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。

4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

6.对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。

7.消毒灭菌效果的监测

医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》

8.环境卫生学的监测

环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。

（三）医院感染的消毒隔离制度

1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。

3.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。

5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（2002年版）。

6.地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。

7.医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。

（四）消毒药械管理制度

1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理

2.医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。

3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。

6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。

9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

（五）一次性使用无菌医疗用品管理制度

1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

4.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。

7.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8.一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。

9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。

（六）医疗废物管理制度

1.医院应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理行政处罚办法》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。

2.医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。

3.污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。

4.处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》，并定期检测。

5.化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。放射性废物的管理遵照《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行。

（七）医院感染的分级防护管理制度

1.根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：

1.1工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

1.2工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。

1.3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

2.各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

3.医院感染实行分级防护的原则

3.1基本防护

适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员

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关键词：供应室管理；控制；医院感染

供应室工作是医院工作的重要组成部分。它担负着医院各种无菌器械、辅料的供应、消毒、灭菌工作和其他无菌物品供应的工作。供应室工作的质量与医院感染、热源反应的发生密切相关，直接影响医疗和护理质量的效果。保证无菌物品的质量是供应室工作的重点，是预防热源反应和减少医院感染发生的重要环节，是医院整体工作支持系统的一个组成部分。笔者就自己多年的护理工作经验谈几点体会。

1合理的建筑布局、现代化的基础设施是控制医院感染的必要条件

为此我院从2013年10月全面改建了供应室，加强了基础设施减建设。供应室的建筑面积与工作量相适应，有明确的污染区、清洁区、和无菌区。布局符合净无菌发放路线原则，污染路线、无菌路线不交叉、不逆行。有物品回收间、 物品专用的洗涤间，有包装间、压力灭菌间、热源监测室、灭菌物品存放间、一次性物品存放间、无菌物品发房间、办公室、值班室、卫生间，办公用房和生活用房严格分开。各工作间配有相应的仪器设备，为做好供应室工作，防治医院感染提供了物质保证。

2良好的职业素质是提高供应室工作质量的保证

随着现代医学技术的不断发展，消毒供应室的管理越来越专业化。供应室的人员必须具有一定的文化水平和"T"型知识结构，较高的文化水平有利于尽快掌握现代化设备的功能和正确的使用方法，一提高设备的效能，避免无谓的损坏和浪费。"T"型知识结构（纵向为供应室专业技术知识，横向为临床各科的业务知识）。有利于供应室各环节质量的提高，保证物品供应的可靠性、灵活性、有效性、有利于主动为临床当好参谋、协助临床达到诊断正确、全面、及时的要求。所以根据供应室的工作性质定期对全科室人员分别进行消毒灭菌及专业知识培训，在培训的过程中提出不同的问题，每周对每个同志进行晨间专业知识考核，一提高理论水平和专业素质，对降低医院感染发生率，有重要的作用。

3供应室职能的转换及各项制度的完善、建立是控制医院感染的有力措施

3.1转变工作人员的思想观念，明确供应室的职能

3.1.1护理部主任亲临供应室召开座谈会，让供应室护士理解"整体护理"内涵，以及转换供应室职能（全面开展下送下收工作）的必要性，使其明确主动为"临床一线"服务，随时保证临床需求是供应室每位护士义不容辞的职责。

3.1.2重新修订供应室各岗位工作职责，实行弹性派班，随时保质保量地满足临床需要，确保医疗护理工作的正常运转。

3.1.3彻底废除医用玻璃器皿，将灭菌医疗用品和一次性无菌医疗用品集中到供应室管理。

3.1.4加强供应室护士与病房护士的沟通，由供应室护士确定临床各科日常所需的一无菌医疗用品及其他灭菌物品的名称基数，2次/d（上、下午）到科室下收下送，并随时收集使用中的信息做好记录、签名，及时向有关职能部门（设备科、院感科、护理部）反馈，并同时把好质量关。

3.1.5供应室建立意见沟通记录本。通过各科提出的不同意见，来不断改进工作方法，为保证消毒工作的有效实施。

3.2依据国家卫生部颁发的《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求，完善供应室各项操作流程，严格按污清无菌的程序合理开展工作，各环节按人员、设备、工作项目分配任务，形成了合理的工作流线。由接收-清洗-上油-干燥-组装、打包-灭菌-监测-无菌物品分类贮存发放。物品流程无逆行，做到了合理分流，提高了工作效率，使得各工作区更加集中，充分利用了作业空间，使供应室的建筑格局产生了根本性突破，符合物品消毒、灭菌质量。

3.3全面修订供应室的清洁、消毒、灭菌、监控、安全防范、财产、奖惩等管理制度，使之科学有效，切实可行。供应室工作人员认真遵循消毒供应室的管理制度，做到了保障供给、合格率均为100%。

4加强灭菌物品的质量管理是控制医院感染的基础

4.1把好清洗质量关 清洗是消毒灭菌必要的前期工作，是决定消毒、灭菌质量的关键，凡洗涤后物品质量检查不合格者重新处理。其目的：①是保证患者接触物品时的安全性，避免发生接触感染；②也是为了在消毒、灭菌过程中，物品能有效地与消毒灭菌气体接触，防止有机物等理化因素影响消毒灭菌效果。

4.2严把包装质量关 包装是保持灭菌物品在无菌状态下进行存放的重要手段，其目的在于确保包装的物品经灭菌后、打开使用前保持无菌状态。为确保包装质量，我院供应室在包装间内安装了动态消毒器，上下午打包前用动态式消毒器消毒30 min，包装间湿式打扫2次/d，大扫除1次/w，保证包装间的洁净度，定时进行细菌学的检查，结果存档。高压灭菌包的包布需要双层制作、清洁完整无破损，包装严密，大小适宜（敷料包不超过55 cm×33 cm×22 cm，手术器械包不超过35 cm×32 cm×22 cm）。灭菌包外标志清楚，有灭菌有效日期、灭菌标志、物品名称和打包者签名；不达标不能进行灭菌处理。所有物品包装后在2 h内及进行灭菌，保证灭菌物品质量。

4.3严格灭菌物品的装放 灭菌物品装放正确与否直接关系到灭菌物品的质量。因此，消毒员必须经过培训持证上岗，根据灭菌物品的性质，不同消毒时间的物品分类装锅，按规范放置，锅内物品不能超过锅内容量的2/3～3/4，包与包之间，包与壁之间须留一定间隙，呈"晶"字形排列。

4.4加强灭菌物品的储存管理 无菌间专人负责，严格遵守无菌操作规程及消毒隔离制度，定时洗手、更衣、更鞋，戴好口罩、帽子方可进入无菌间。室内温度保持18℃～22℃，相对湿度保持在40%～50%；湿式清扫2次/d，空气消毒1次，大扫除1次/w，定时进行细菌学检查，结果存档。所有储存物品距地面≥25 cm，距天花板≥50 cm，距墙壁≥5cm。并分类存放于固定的位置，灭菌物品有效期为7 d，要求无菌间做到无过期物品，不发湿包、落地包、过期包。

4.5加强下收下送的质量管理 下收下送是保证无菌物品不受污染和医疗、护理质量必不可少的工作，在开展整体护理工作中起到重要的作用。淘汰竹篮与箩筐下送无菌物品、收污染物品的运作方法，设制封闭式的送灭菌物品、一次性无菌医疗用品以及半封闭式的回收污染物品车辆。下送无菌物品和回收污染物品工作人员要严格分开，做到服务热情周到，送物准时。下送无菌物品的要求：护士下送前按要求常规洗手，送物品时戴一次性手套，发放无菌物品前脱下一次性手套。下收污染物品的要求：护士收取物品时戴一次性手套，收取完毕后脱弃一次性手套。回收时认真检查清点数目，发放时做到三查四对。并保持下收下送车的清洁卫生，每日用500 mg/L的含氯消毒剂进行擦拭后再用高压水龙头冲洗，然后污物车用清洁巾擦干备用，无菌车用清洁巾擦干后敞开车门再用消毒机照射30 min备用。

5严格监测制度是控制医院感染的关键

5.1压力蒸汽灭菌监测 每锅次有物理监测，详细记录日期、灭菌器号、锅次、压力、温度、灭菌时间、进出锅时间、操作者；每包内外放置"3M"化学指示卡（带），灭菌后由米黄色变为黑色，预真空灭菌器每晨第一锅做B-D试验，指示图变色均匀；每月用国际通用的耐热性较强的嗜热脂肪杆菌芽胞作为指示菌做生物检测，结果阴性。

5.2空气、物体表面、工作人员手 空气细菌落总数≤200 cfu/m3；物体表面、工作人员手细菌落总数≤5 cfu/cm2。

5.3使用中化学消毒液 现配先用，每日更换。每次配制后用化学试纸测试有效浓度，保证化学消毒液的剂量、浓度精确，并定期抽样做染菌量监测，细菌菌落总数≤100cfu/ml为达标，不得检出致病微生物。

6加强一次性医疗用品管理

6.1医院一次性医疗用品必须由设备科统一集中采购，每次购置必须进行质量验收，查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效日期等中文标识。

6.2感染管理科须履行对一次性医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。对每次购进的一次性医疗用品除了认真检查外包装、中包装、小包装识标和"三证"外，每批号注射器、输液（血）器、针头等按卫生部规定抽样热原监测，合格后方可由供应室发放。

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消毒供应中心是清洗消毒灭菌功能的核心。在预防和控制医院感染中起着预防医院感染和阻断传播责任。根据医院实际情况， 本院制定了规范的管理制度和科学的技术操作程序， 使消毒供应中心工作程序化、标准化、制度化、确保无菌物品质量及医疗安全。

1 消毒供应中心标准化布局

本院消毒供应中心设在综合楼二层， 是一个相对独立的区域。采用新华医疗国际新标准个性化消毒供应中心设计， 分去污区、检查包装灭菌区和灭菌物品存放区。 做到了工作间与生活间分开。

2 落实法律， 法规建立完善的医院感染监控体制

2. 1 规范各项工作制度 认真贯彻落实卫生部颁发的《管理规范》《清洗消毒及灭菌技术操作规范》《清洗消毒及灭菌效果监测标准》的各项要求， 制定工作制度和操作规程。使消毒供应中心工作人员树立严格把关意识， 分工明确， 责任到人[1]。

2. 2 三级质量控制体系 由医院感染委员会， 医院感染管理科， 业务院长， 医务科， 护理部， 护士长， 质检员组成三级质量监控体系。对发现问题进行分析， 提出整改措施， 并进行效果跟踪， 使消毒供应中心的工作制度得到真正落实。

3 规范管理

3. 1 回收物品的分类规范管理 按照标准预防的要求[2]， 回收车每次用后应消毒， 干燥存放。对回收物品根据器械， 物品材质， 精密程度进行严格分类。如不慎被锐器刺伤， 按职业暴露原则常规处理， 及时到医院感染管理科登记备案。

3. 2 清洗消毒质量规范管理 清洗消毒在灭菌过程中是一个特别重要环节， 高压蒸汽灭菌不能替代清洗消毒质量。应根据清洗消毒方法和程序使用不同的水。

金属器材等硬质器械采用超声清洗方法， 器械轴节必须充分打开， 器械表面和管腔内充分接触水流。超声清洗设备仓每日用后必须清洗。

精密器械采用手工清洗， 清洗器械时操作者应戴护目镜， 面罩[3]。应将器械轴节完全打开， 在清洗液面下进行刷洗， 防止产生气溶胶， 用清洁纱布进行干燥处理。

严重污染器械先清洁剂浸泡、冲洗， 再采用机械清洗方法清洗。

被朊毒体， 气性坏疽及突发原因不明的传染病病原感染病人用过的医疗用品应先浸泡于1 mol/L氢氧化钠溶液60 min， 再按照常规标准进行处理。

3. 3 包装质量规范管理 包装前后操作台面用含氯消毒溶液擦拭。操作前后工作人员严格执行手卫生标准。各类物品必须有两名工作人员检查符合清洗消毒质量标准， 核对无误后方可包装。盆、盘、碗的器皿类物品， 应单个包装， 包装时应打开盖子， 管腔类物品盘绕放置， 不可打折。灭菌物品包必须包装严密， 松紧适度， 包内有化学指示卡。体积不得超过30 cm×30 cm×50 cm， 敷料包重量不超过5 kg， 器械包重量不超过7 kg。灭菌包外使用化学指示胶带贴封， 应注明物品名称、物品数量、灭菌日期、失效期、操作人员代号、灭菌器锅号、锅次， 确保无菌物品的规范管理与追踪。

3. 4 外来手术器械质量规范管理 医院感染管理科根据相关规定， 制定了符合本院院情的《外来手术器械管理规范》。对外来器械集中处理规范化管理， 严格按我院消毒供应中心标准化工作流程进行， 每一环节均严格执行技术操作规程[4]。

3. 5 装载质量规范管理 本院采用山东新华医疗设备有限公司生产的预真空压力蒸汽灭菌器。装载时尽量将同类物品同锅灭菌。不同类物品同锅灭菌时， 纺织类物品应放置在上层， 金属器械类物品放置在下层。器械类包应平放， 盆、盘、碗类物品应当斜放或倒立， 纺织类物品应竖放， 自动启闭式筛孔容器应平放。玻璃瓶等底部无孔的器皿应倒立， 纸袋、纸塑包装侧放， 以利于蒸汽进入和空气排出。物品不能接触灭菌器的内壁及门， 防止吸入冷凝水。装载量不得超过柜室容积90%， 同时应不小于柜室容积的10%， 以防止“小装量效应”。

3. 6 灭菌质量规范管理 预真空压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试， B-D测试合格后， 灭菌器方可使用。每锅要记录压力、温度、时间、灭菌效果和操作者[5]。 每周生物学监测。灭菌植入型器械， 外来手术器械每批次进行生物学监测， 生物监测合格后， 灭菌物品方可发放。灭菌质量记录保留3年， 易于无菌物品的完整记录与追踪。

3. 7 灭菌物品规范管理 所有灭菌物品均应经过仔细检查， 符合要求后方可进入无菌室。无菌室应干燥通风， 并有清洁与消毒措施， 专人负责， 进入无菌室要洗手， 戴口罩， 更衣换鞋。 灭菌物品应分类放置、位置固定、标识清楚， 并按有效期顺序排列， 严禁过期。

参考文献

[1] 李素萍.消毒供应中心质量管理的体会.中华医院感染学杂志， 2009，19（3）：324.

[2] 李箭，姜青峰，白建萍.医护人员血源性传播疾病职业暴露调查分析. 中华医院感染学杂志， 2008，18（2）：289.

[3] 石毅，何秀影，弓艳霞，等.加强消毒供应中心环节质量监控预防医院感染. 中华医院感染学杂志， 2011， 21（16）： 3449.

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关键词：消毒供应室；管理；控制；医院感染

医院感染是影响医疗质量的一大障碍，是评价医护质量及管理水平的一个重要指标。随着医院的飞速发展，应用介入性诊治越来越多，带着大量病菌的器械被统一收回集中到供应室，供应室又是医院供应各种无菌器材、敷料的重要科室，每一项工作都和医院感染、医疗护理质量、科研、患者的安危有着密切关系。因此，为了防止医院感染，为临床科室提供合格的灭菌物品，从多方面入手，加强管理，采取各项措施，现总结如下。

一、培养一支高素质的护理队伍是供应室工作的根本保证

重视在职教育，通过开展多种形式的专业理论学习，定期组织理论与技术操作考核等，来不断提高专业技能和服务技巧，积极培养和树立良好的职业道德与团队精神，满足临床医疗护理的需求。

二、加强再生物品环节的质量管理是控制医院感染的基础

再生物品由回收到发放形成一条链索式循环，每一环节紧紧相扣，相互把关，所以供应室人员必须树立严肃认真的工作态度，认真执行工作流程中的技术操作规程和质量标准，做到供应的物品能满足临床需要和绝对无菌，确保医疗安全。

1.严格物品回收 回收的医院器械其性能是否达标，是保证医疗器械质量的关键。因此，回收时必须当面查对物品器械的名称、数量、规格、初步清洗处理情况及器械有无破损。

2.重视清洗质量关 器械清洗是供应室工作的重要环节，国外供应室有一至理名言：“清洁可以不灭菌，但是灭菌绝对不能不清洁”，充分体现洗涤彻底的重要性。首先根据回收器械污染程度、器械的类别、有无管腔、轴节等进行分类，严格执行消毒冲洗含酶洗涤剂浸泡常水冲洗纯化水精洗烘干上油保养检查洗涤质量，达到程序化、科学化。

3.严把包装质量关 包装是保持灭菌物品在无菌状态下进行存放的重要手段，其目的在于确保包装的物品经灭菌后、打开使用前保持无菌状态。为确保包装质量，各类物品在包装前认真检查，包内放化学指示卡，包外用化学指示胶带贴封，并注明品名、灭菌日期、灭菌有效期、责任人、质检者等，使包装包松紧适度，规格齐全，数量准确，尺寸规范（灭菌包用于脉动真空蒸汽灭菌器体积≤30 cm×30 cm×50 cm，金属包重量≤7 kg，敷料包≤5 kg）。

4.正确的灭菌方法 灭菌是供应室工作的重点，灭菌物品的质量与医疗护理质量息息相关。因此，灭菌器应按《消毒技术规范》进行操作，灭菌过程中坚守工作岗位，正确掌握灭菌器操作规程及检测手段，注重灭菌的三大要素：灭菌温度、时间、饱和蒸汽。每日灭菌前对灭菌器进行常规检查和卫生清洁，管道内的冷凝水排完（≥10 min）后方可进行灭菌处理。灭菌后物品手感干燥，水分≤3%，灭菌合格率应达到100%。

5.加强灭菌后无菌物品的质量管理 合格的灭菌物品，应标明灭菌日期、有效期、合格标志，每批灭菌处理完成后，应按流水号登记在册，记录灭菌物品的种类、数量、灭菌温度、作用时间、灭菌日期与操作者等，并归档备查。灭菌后物品应放入无菌间的柜内，并按有效日期的先后顺序分类固定放置。对发出去的物品，不论是否使用，均视为污染物品，应重新灭菌，不应再进入无菌间存放。

三、加强供应室消毒灭菌的质量监测是控制医院感染的关键

中华人民共和国卫生部正式颁布《消毒技术规范（试行）》以来，消毒灭菌被纳入国家正式法规，为避免医疗纠纷及医院感染发生，消毒灭菌的监测显得尤为重要，为了保证消毒灭菌的质量控制，对消毒灭菌物品处理过程中的环境、灭菌设备、操作台、工作人员手等进行监测。

1.对压力蒸汽灭菌监测 每锅次进行工艺监测，并详细纪录；化学监测每包进行，脉动真空灭菌器每晨第一锅进行B D试验；生物监测每月进行一次。

2.空气、操作台、工作人员手细菌培养 每月常规进行1次，要求做到空气培养细菌菌落总数≤200 cfu/m3；操作台、工作人员手细菌菌落总数≤5 cfu/cm2。

3.使用中的化学消毒液 现配现用每日更换，每次配制后用化学试纸测试有效浓度，保证化学消毒液的剂量、浓度精确，并每月抽样1次，做染菌量监测，细菌菌落总数≤100 cfu/ml为达标。

4.紫外线消毒效果监测 每月进行1次，紫外线灯管强度监测，要求照射强度≥70 μw/cm2，不合格者立即更换。

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摘要：目的：探讨PDCA循环管理在消毒供应中心医院感染控制中的应用效果。方法：2011年采用PDCA循环管理模式对我院消毒供应中心进行科学化、标准化、系统化和规范化管理，统计比较实施PDCA循环管理模式前（2010年）后（2011年）消毒供应中心无菌物品合格数、无菌包湿包数、器械清洁达标数。结果：2011年无菌物品合格数、无菌干包数、器械清洁达标数均优于2010年，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：消毒供应中心实施PDCA循环管理，可提高其工作质量。

关键词 ：消毒供应中心；PDCA循环；护理管理；医院感染

doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.057

医院消毒供应中心是预防和控制医院感染发生的重要科室，担负着医院各科室所有重复使用的医疗器械、器具和物品的回收、清洗、检查、包装、灭菌及无菌物品供应等工作，其工作质量的高低直接影响医疗护理质量、病人和医护人员的生命安全，更与医院感染密切相关［1］。PDCA循环管理是美国质量管理专家戴明博士根据客观规律总结提出的广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系，其包含4个阶段（P-计划、D-执行、C-检查、A-处理）及8个步骤（分析现状、建立目标、分析原因、制定计划、实施对策、检查效果、固化成果、今后打算）的基本管理方法［2］。为加强我院消毒供应中心的质量管理，减少医院感染的发生，2011年1~12月我院消毒供应中心采用PDCA循环法进行管理，取得良好效果。现总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料我院为一所集医疗、教学、科研、预防和康复为一体的二级综合性医院，消毒供应中心承担院内所有科室物品的消毒供应工作。科室现有护理人员21人，均为女性，年龄24~47岁，平均（33.5±5.5）岁。主管护师9人，护师5人，护士7人。本科6人大专10人，中专5人。2010年全年灭菌物品总计98 362包，清洁物品总计1 310 350件。2011年全年灭菌物品总计100 820包，清洁物品总计1 387 000件。

1.2方法2011年1月成立PDCA管理小组，在护士长的带领下，将科内护士按消毒供应中心工作流程分为回收与分类，清洗，检查与包装、灭菌，储存与发放4个小组，每组设组长1名，由资深、工作责任心强的主管护师担任。实施PDAC管理前由护士长召集科室护理人员开会，总结、分析当前消毒供应中心存在的关键问题，如：器械清洗达标状况及未达标环节、原因，灭菌物品合格情况等；探讨消毒供应中心所致医院感染的相关因素，应对和改进措施；制定并完善消毒供应中心的规章制度、各岗位工作职责；建立消毒供应中心与临床各科室之间的信息收集和反馈系统等。

1.2.1计划阶段根据医院消毒供应中心建设思路、感染管理规范，结合我院实际情况，确定消毒供应中心医院感染管理目标。同时，收集2010年1~12月护理部值班护士长周查房记录、护士长工作日志、每月临床意见收集登记本、每月临床满意度调查信息反馈、每月院感监控检查记录、科室持续质量改进记录，分析消毒供应中心现状，对存在的问题进行原因分析，提出PDCA循环管理计划，拟定循环管理措施。

1.2.2实施阶段（1）培训学习。护士长组织全科护士学习PDCA循环管理理念、实施步骤和方法，针对各流程、各环节、各仪器和设备进行专题知识讲座，定期对各项操作进行培训、考核，定期外派护士进修、学习消毒供应中心新知识、新技能、新管理方法，充分调动工作人员的主动参与性和工作积极性。（2）流程改造。参照国内、省内消毒供应中心管理和服务流程，护士长与各小组长共同探讨，对原有消毒供应中心各环节进行流程再造，完善核心制度、质量控制标准，对回收与分类，清洗，检查与包装、灭菌，储存与发放制定效果监测方法。

1.2.3检查阶段此阶段是PDCA循环管理实施过程中的重要环节，是上一阶段工作的延续和深入，本阶段工作依据严格事前控制、严肃事后处理原则等实行层层质控［3］。（1）科内自查。组织各小组长进行现场监督，了解循环管理措施的执行情况及有效性。采取组内各成员对本人当日当班工作内容自查，各组员间互查，各岗位和各流程之间互相监督、检查、制约方式进行每日全方位检查，始终围绕清洗、包装、终末质量的环节勤检查、勤指导、勤整改。科内小组长每日抽查，各小组每周交叉互查，护士长每2周抽查1次。（2）部门质控检查。医院感染管理科根据卫生部消毒供应中心检查标准，拟定消毒供应中心管理考核标准，定期或不定期运用设备控制（B-D试验）、暴露控制（包外指示胶带）、包裹控制（包内指示卡）、载荷控制（生物指示管）等手段对消毒供应中心无菌包、压力蒸汽灭菌器等各灭菌环节进行监控。各科室护士长和院感质控组每月不定期对各科无菌包、自备包进行检查，护理部组织各科护士长每月不定期进行检查，发现问题及时确认、解决并及时向消毒供应中心进行反馈，指导整改。

1.2.4处理阶段（1）院级。感染管理科对每次检查及检测结果及时进行评议和考核，将检查中发现的问题及监测结果及时反馈给消毒供应中心护士长及个人，要求护士长立即提出书面整改计划和措施。在每月及每季度护理部召开的护士长例会上，消毒供应中心护士长通过口头信息及书面形式得到各科护士长对消毒供应中心工作考核检查结果，并将结果返回科室内进行改进。（2）科内。护士长每月召开护士会，对每一个循环中取得的成绩和出现的问题进行评价、讨论、分析、总结，对成绩进行强化巩固，对问题提出整改意见，制定持续质量改进措施，并纳入下一个管理循环。

1.3观察指标观察比较2010年、2011年灭菌物品合格、无菌包湿包、器械清洁达标情况。

1.4统计学处理采用spss 15.0统计软件，计数资料采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2结果（表1）

3讨论

随着社会经济的发展，人民生活水平的提高，人们对健康的要求亦日益升高，促使医院医疗质量向着更高要求及水平发展。消毒供应中心是预防和控制医院感染的核心部门之一，其管理亦走向规科学化、程序化和规范化，因此，确保消毒灭菌质量的集中管理模式“呼之欲出”［4］。PDCA循环管理法具有“大环带小环，阶梯式上升，科学管理方法综合应用”的特点，是质量保证体系运转的基本方式，是一种普遍实用的管理哲学［5］。

我院消毒供应中心通过成立PDCA循环管理小组，首先总结出本中心存在的主要问题并分析问题原因，明确PDCA循环管理目标，提出循环管理计划，拟定循环管理措施，完善消毒供应中心的各项制度，进行流程再造，加强工作人员的培训教育及强化监控措施，严格持续质量改进制度，使中心管理工作实现了程序化和科学化，各项消毒工作较实施PDCA管理前取得较大进步。表1显示，实施PDCA循环管理的2011年灭菌物品合格、无菌包干包、器械清洁达标情况均优于未实施PDCA循环管理的2010年，2011年与2010年比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，应用PDCA循环法对消毒供应中心进行管理，可以使医院感染控制措施和监测方法有计划、有目的地进行。组建PDCA循环管理小组，科室工作人员人人参与管理，使管理不再是护士长个人职责，增强了工作人员的管理意识，提高了工作积极性和主动性，从而进一步提高了消毒供应中心的工作质量，达到了更好地预防和控制医院感染发生的目的。

参考文献

［1］陈桂珍，余永洁.消毒供应中心的全程质量管理与措施［J］.全科护理，2013，11（2C）：548-549.

［2］王丽华，缪滔，朱玲凤，等.运用PDCA模式管理病区环境［J］.中华护理杂志，2011，46（9）：893-895.

［3］张翠.PDCA管理模式在优质护理中的应用［J］.中国实用护理杂志，2013，29（2）：236-236.

［4］刘正杰.消毒供应室在预防医院感染管理中的策略［J］.右江民族医学院学报，2012，34（1）：106-108.

［5］袁志敏.应用PDCA循环模式进行护理质量管理［J］.护理实践与研究，2010，7（2）：75-77.

篇6

1.1组建起全面的医院感染方面的管理组织

通过不断完善控制院内感染的体制来增大医院感染的领导力量,这是前提。首先成立专门的医院感染管理委员会,组成委员会的成员可以是整个医院的科室,而负责人由医院的院长、护士长、科室主任等担任,其职责是主要针对医院感染的途径来制定相应的管理制度。如果在院内突发了爆发性传染性疾病可以迅速进行调查研究和制定各项控制措施；然后成立医院内感染管理科,并且派遣专人管理,制定医院常规的感染管理制度、考评准则,并且进行调查和检查；最后医院下属科室应该设立科室感染控制小组,负责本科室的感染控制、检测工作,同时提高本科室的医护人员的医院感染专业知识和技术,通过建立系统、全面的医院感染控制、监测管理制度网络,可以让医院感染控制、监测制度和各项措施得到快速、有效的落实。建立科室医院感染管理具体细则：包括病房管理、治疗室、换药室医院感染管理、医院感染监测、抗生素应用管理等相应的细则。

1.2加强医护人员的专业知识和教育,提高其主动控制、监测医院感染的意识。

1.2.1医院感染专职工作人员专业知识培训

医院感染所涉及的预防可控制知识是多方面、多层次、跨学科的,因此要求专职人员具备丰富、全面的知识,同时还要有很强的沟通、协调各科室的管理能力。只有不断的学习、了解最新的知识,才能让医院感染系统得到更加全面的完善和医院感染的专职人员不断提高自身的素质。

1.2.2医院感染科室专职人员为各科室各种人员相应的培训计划

例如：管理层、兼职人员、医护人员、新入职的人员、实习人员等,尽量做到全面、全场、深层。让预防和控制医院感染的理念深入到医院每一位员工的深层理念中,以切断疾病在医护人员之间的传播途径。

1.2.3选派重点部门和科室的监控小组成员外出学习、参观,以学习更加先进的控制医院感染的经验,取长补短。

1.2.4充分利用网络信息平台

及时让医院员工了解到国内医院感染管理控制制度的最新动态是很重要的,而网络是一个很好的平台,其可以为各科室及时、有效的传递抗生素使用情况和微生物检测以及耐药的情况。可以转载一些国内重大院内感染新闻和最新动态,从中反馈各项数据和检查情况。

1.3定期或者不定内容的对员工进行医院感染的考核

针对医院感染控制管理制度的法律、法规、制度和技术规范等来对医院各方面考核,包括医院各种硬软设施和医护人员的医院感染专业知识进行定时的考核或者不定时考核以及时发现医护人员关于医院感染上的理论知识问题,并且针对性的制定改善方案和制度。各科室每个季度应该向医院感染管理小组提交监控报告,并且向临床科室反馈最新的感染管理制度和方法。加强医院感染监督、检查,对于整改效果具有非常积极的意义。

2持续质量整改效果

通过以上的持续质量改进方法工作的开展,医护人员的医院感染控制预防意识明显提高,由一开始的抵触、不配合的情绪,转为最后主动接受培训、考核并且与医院感染工作小组共同商讨面对的问题和寻求解决办法。这一系列的持续质量改进的在医院感染上的运用,2014年对比2010年,医院感染的监控标本送检率从76.5%上升到89.4%,洗手依从性从原来的35%提升至76%,各科室的医院感染质量平均评分考核在持续性质量改进前的92.0分上升到97.6分。

3讨论

篇7

【关键词】妇产科门诊手术室；医院感染管理

我所2008年通过省二级优秀妇幼保健机构评审达标，完善制定了一系列控制医院感染的管理制度及措施，门诊手术室由于患者流动性大，手术间少，手术对象来源主要为要求人工终止妊娠及上、取节育环等计划生育手术的育龄妇女，为切实保障育龄妇女身心健康，我所将妇产科门诊手术室作为医院感染管理重点科室强化管理，取得了较满意的管理效果。

1临床资料

我所妇产科门诊手术室2008年1月-2012年6月，共完成各类人工终止妊娠手术6241例，上、取节育环手术7938例，通过制定各项严谨具体的医院感染管理制度和监测制度，认真落实医院感染管理制度的各个环节，无一例医院感染的发生。

2 妇产科门诊手术室医院感染措施

妇产科门诊手术室是我所医院感染管理的重要部门，为切实加强对我所妇产科门诊手术室的医院感染管理，从手术室的环境、无菌物品、无菌操作、院感监测等全方面采取一系列医院感染管理措施进行落实，取得满意效果。

2.1 妇产科门诊手术室环境的管理

2.1.1手术室严格划分无菌区、清洁区、和污染区；严格控制与手术无关人员进入手术室，尽量减少术中人员走动。

2.1.2工作人员进人手术室必须更换手术室专用衣、裤、鞋；戴好帽子、口罩；不佩戴首饰，不将手机带入手术间。

2.1.3各区域地面、手术床和治疗车等物体表面使用专用抹布、拖把清洁，并用500mg/L含氯消毒液擦拭；无菌物品存放柜内用专用500mg/L含氯消毒液的方巾擦拭；每日定时通风、定时空气消毒，使用紫外线灯管照射每次不少于30分钟。

2.2 无菌物品的管理

2.2.1加大对一次性物品的管理制度，计划领取一次性医疗物品，遇有过期、破损、潮湿等不合格物品均不得使用。

2.2.2手术中所用的器械及物品首选高压蒸汽灭菌，检测灭菌效果，每包放入化学指示卡，封口处贴化学指示胶带，外注明灭菌时间、物品、责任人，如发现一件物品指示卡未达到变色要求，当次所有物品必须重新灭菌。

2.2.3无菌物品、清洁物品、污染物品、待消毒物品严格区分放置；手术器具及物品必须一用一灭菌，使用后的其他器具，如负压瓶等置入现配1000mg/L含氯消毒液内浸泡30分钟以上作消毒处理。

2.2.4无菌物品有效期内使用；使用中的消毒剂及容器每周更换2次；储槽内使用小包装棉球，开启的棉球、棉签当时使用。

2.2.5认真执行无菌技术操作规程，强化手术室工作人员如无菌包的打开和取用无菌物品的无菌技术操作。

2.3严格手卫生规范。手术人员严格的洗手制度是减少手术感染的重要因素。手术室工作人员坚持六步洗手法，通过用洗手液擦洗双手、流动水冲净擦干、碘伏涂抹两次的洗手方法，门诊手术室工作人员手的采样监测合格率达到百分之百。

2.4按《医疗废物处理规范》，制订医疗废物管理制度，使用有规范标示的容器、包装袋，医疗废物分类存放，专人回收处理，定期对医疗废物暂存处、工具及其设施进行消毒和清洁，对负责收集医疗废物的工作人员，提供必要的防护物品，并进行职业暴露防护知识和应急措施进行培训，医疗废物按规范处置。

2.5消毒灭菌效果监测。依据《医院感染管理规范》，门诊手术室坚持每月进行消毒、灭菌、环境卫生学的监测，对使用中的消毒液、医务人员的手、物体表面、室内空气、高压灭菌进行定期和不定期随机抽样监测，监测结果及时进行汇总、分析、反馈，对监测不合格的立即查找原因，及时实施整改。

2.6手术人员做好标准预防，避免操作中的沾染和划伤。

2.7为预防术后感染，手术室工作人员与每个术后对象及家属及时交流沟通，积极进行健康宣教，嘱术后抗生素的合理应用，告知术后必要的注意事项等，让医院感染防控与健康教育有效相结合。

3 讨论

3.1加强对妇产科门诊手术室的环境、无菌物品等各环节的管理是防止医院感染的重要措施，手术室必须严格划分无菌区、清洁区和污染区，工作人员进入手术室必须严格遵守无菌操作规范。

3.2认真落实《医院感染管理规范》，加强消毒灭菌效果监测，确保妇产科门诊手术室消毒灭菌效果是防止手术室医院感染的重要途径。

3.3重视《医疗废物处理规范》，加强对收集、处理医疗废物工作人员相关知识的培训是防止门诊手术室医院感染的重要环节。

高度重视医院感染管理工作，制定完善的妇产科门诊手术室医院感染管理制度，科学有效的落实各项消毒隔离措施，加强对妇产科门诊手术室的院感知识培训和宣教，通过医护人员与手术对象的人人参与和配合管理，手术室各项监测达到标准，我所妇产科门诊手术室医院感染工作得到了有效预防。

参考文献

[1] 中华人民共和国卫生部，医院感染管理办法，2006.7.6。

篇8

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.338

医院感染中的30%～50%与不恰当的护理操作及管理有关,因此,有效的护理管理在预防医院感染中起着十分重要的作用。

建立健全护理管理监控网络

建立医院感染管理体系:是抓好医院感染质量控制的保证。医院成立了院、科二级感染监控组织和护理部、护士长、护士三级质量控制网络,健全了医院感染管理规章制度,将预防医院感染列入各级质控人员职责。采取定期与随机相结合监督检查方法,对检查中发现问题,即时或限时纠正,未达标者按照《护理综合目标考评细则》予以罚款或通报批评。年度医院感染未达标科室或个人取消当年先进科室及星级护士评比。

建立完善护理管理制度:是搞好医院感染规范化管理的重要保障。科室按照《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》的要求。分别制定了重点部门及病房的消毒隔离管理制度;护理质量与消毒隔离经济奖罚有关规定;医院废物管理制度;制定护理质量考核评分标准,每月定期进行考核,量化评分,对违反消毒隔离制度的个人和科室进行经济处罚,及时反馈信息,持续质量改进,使医院感染管理形成制度化,规范化。

加强教育培训,提示预防医院感染管理意识

加强护士素质教育:开展经常性的职业道德教育,规范护理行为准则,培养护士的慎独精神,做到有人监督和无人监督一个样。加强护理技术操作训练,统一操作规程,使各项护理操作规范化,有效的提高护理人员的整体素质。

提高预防医院感染知识水平:科室把医院感染知识培训纳入护理继续教育项目,采取多种形式进行培训,每年请医院感染管理专职、兼职人员进行讲座,及时了解和掌握医院感染管理新技术、新知识,不断提高管理水平。

强化管理,落实措施是预防医院感染的关键

严格洗手制度:医务人员的手是医院感染中十分活跃而重要的传播媒介,由于医院人员洗手不彻底而导致的医院感染多达30%,而彻底洗手可使医院感染下降50%,科室针对存在的问题加强洗手规范化培训。

重点部门管理:护理部按照医院质量管理年检查的要求,严格规范手术室、供应室、监护器、产房、导管室、介入室、内窥镜室等重点部门的布局、设施和操作流程,保证了护理工作安全运转。

严格无菌技术操作:科室根据专业特点,制定了无菌技术操作规程、奖罚标准,并组织护士学习,使护士认识到无菌操作的重要性,自觉执行操作规程,把无菌操作列入月、季护理质量检查的内容,医院感染专职人员、护理部也经常深入科室检查督促、考核,发现违规者,按制度处罚。

消毒监测与医疗垃圾管理:感染控制科每季对病区空气无菌物品、物体表面、医护人员的手进行卫生学监测,科室每月对诊疗室、换药室、产房、急救室等进行空气检测,感染控制科抽查。界定医疗垃圾和生活垃圾、使用后的一次性物品、手术室、产婴室、感染科、门急诊各诊室、治疗室、换药室等科室和部位的垃圾全部列入医疗垃圾管理。

讨 论

自2006年1月以来,在医院感染管理中采用逐级管理的办法,通过规范护理管理完善各项制度,提高护理的质量。与2005年相比,2007年医院感染监测合格率明显提高。医院感染发生率下降,全院无感染性病例爆发流行。

综上所述,在规范护理管理中,要有效地控制医院感染的发生,不但需要规范的护理操作,完善的护理质量控制标准,而且还需要提高护士的整体素质,提高医院感染管理知识水平,变被动执行标准为主动完成。同时建立完善的护理管理体系和扎扎实实抓落实的工作作风,是有效控制医院感染与降低医院感染率的关键,保障了医疗护理安全。

参考文献

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【关键词】 CSSD　再生物品　规范化管理　医院感染

【Abstract】　objective to investigate the CSSD of recycled equipment standardization of the management. Methods of recycled equipment for standardization management， perfect management system， the renewable devices for regeneration equipment management and evaluating. Results the recovery of sterilization supply &distribution， clean， packaging， disinfection and storage distribution operation process standardization management， make the disinfection， sterilization rate 100%.Conclusion strict execution procedures， regulating the management of hospital infection prevention and control is an important measure.

【Keywords】　CSSD Regeneration items Standardized management Hospital infection

再生医疗器械是指使用后，经处理可重复使用的器械。而CSSD是医院感染管理的重点部门，它承担着着全院各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门。它的每一项工作都和医院感染、医疗护理质量、患者的安危息息相关。随着卫生部《医院消毒供应中心管理规范》WS3101.1-2009 3101.2-2009 3101.3-2009三项标准的实施，对供应室的医院感染管理提出了更高的要求。为有效预防和控制医院感染，提高医疗安全，我院CSSD对再生医疗器械加强了回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、发放、监测的管理，并完善了相关规章制度、操作流程和预防措施，提高了医疗护理质量，保证了医疗安全。

1 制定与完善各项制度 规范操作流程

我院按《医院消毒供应中心管理规范》和医疗护理技术操作常规，制定了CSSD工作制度、CSSD医院感染管理制度、培训制度、消毒隔离制度、下收下送制度、器械清洗制度、敷料检查打包制度、质量管理制度、灭菌效果监测制度、设备管理制度、器械（包括外来器械）管理制度、查对制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、职业安全防护制度、突发事件的应急预案及质量控制与可追溯制度。在工作中不断完善，补充、规范了器械清洗流程、制定了考评内容与方法，明确了相关人员在预防和控制医院感染工作中的责任，做到有章可循、有据可查，保证“人人都管事，事事有人管”避免出现管理上的真空，使管理收到事半功倍的效果。

2 合理布局 加强各区域管理

消毒供应中心布局应科学合理，严格划分生活区、污染区、清洁区、无菌区，各区之间要有明显的标志与界限。采取规范性的路线，物流方向由“污”到“洁”，强制性单向流动，洁污分流，无交叉。人流方向由“洁”到“污”，逆行需通过缓冲间更衣。气流方向由“洁”到“污”，压力控制。工作流程按回收、清洗、干燥、检查、包装、灭菌、监测、无菌存放和发放顺序进行，防止交叉感染。

3 严把再生医疗器械各环节的质量关

3.1回收质量管理 污染器械应先在病房进行初步处理并保湿，以免污物干涸后粘在器械上影响清洗效果。放置在密闭的回收箱中存放，如被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应双层封闭包装放置在回收箱中并标明感染性疾病名称，每天供应室下收人员用专用车到各科室回收再生物品，物品回收时要按照卡片上的品名、数量、规格仔细清点核对，检查器械的性能和完整性。回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。

3.2清洗质量管理 器械清洗是器械处理的最基本、最重要的环节，彻底清洗是保证消毒或灭菌成功的关键。所有回收物品均视为污染，清洗前做好自身防护。清洗时根据回收物品的材料、结构、精密程度和物品的污染程度进行分类，，工作人员认真执行再生物品的洗涤操作规程，严格落实冲洗、多酶浸泡、刷洗、常水漂洗、纯水漂洗、、干燥的清洗步骤，检查清洗质量，达到使用标准。

3.3包装质量管理

3.3.1打包前对清洗后的 器械进行检查，采用目测或使用带光源的放大镜逐件检查，确保器械及其关节齿牙处光洁，无污渍、残留物和锈渍；功能完好，无毁损。清洗不合格器械，应立即返回去污区处理。脱铬、损坏物品应做报废处理。

3.3.2开放式储槽不应用于灭菌物品的包装，纺织品包装材料应一用一洗一灭菌，无污渍，中间无缝线，灯光检查无破损。纸塑袋密封包装其密封宽度应≧6mm，包内器械距包装袋封口处≧2.5cm。

3.3.3包装前根据器械目录，核对器械的名称及数量，因方便刷洗拆卸的器械应进行组装。包外应标识有：物品名称、包装者、灭菌日期、失效日期、灭菌锅号、灭菌批次，表示应具有可追溯性。 转贴于

3.3.4灭菌包重量要求：器械包不超过7公斤；辅料包不超过5公斤。

3.4灭菌质量管理

我们遵循《WS310.3-2009CSSD第三部分》清洗消毒及灭菌效果监测标准。灭菌器按《消毒技术规范》进行操作，正确掌握灭菌器操作规程及监测手段，注重灭菌的三大要素：灭菌温度、时间、饱和蒸汽。定期保养灭菌器，每锅进行B-D试验，合格后方可使用。对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测结果应符合《WS310.3-2009CSSD第三部分》清洗消毒及灭菌效果监测标准。压力蒸汽灭菌的监测每次进行物理监测法，每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3°C以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。

3.5储存与发放管理

所有的灭菌物品均应经过仔细检查，符合要求后方可进入灭菌物品存放区储存。进入储存间前医务人员需带好口罩帽子、洗手、穿隔离衣、换鞋，将灭菌物品存放于洁净的存放架上。检查无菌物品数量、标识是否正确、灭菌是否合格、分类放置，位置固定，并按照先远期后近期的原则储存。发放时按照规范，遵循先进先出的原则，发放时先确认无菌物品的有效性。植入物及植入性手术器械应在生物监合格后，才可发放。发放物品的运送车、容器等工具每日清洁、消毒后存放，从灭菌物品存放区发出的物品不得退回存放区，过期灭菌物品须从存放区取出，重新进行清洗包装和灭菌处理，以免造成交叉感染。

4 加强职业暴露防护管理

加强医院感染知识的培训提高工作人员自我保护意识和感染控制意识，积极开展预防自身职业暴露感染知识的培训，明确各类物品、器械的处理要求，操作流程并进行评价监测，根据消毒供应中心工作人员的工作特点，组织学习医院感染基本预防知识。认识个人防护的重要性和规范性，把所有的再生使用的医疗器械都要看作是传染源，做好隔离和预防措施。在接触使用后的再生医疗器械时必须做好标准预防，正确的标准预防不仅保护了周围环境更保护了工作人员自己。工作时必须按要求着装，正确使用各种防护技术，养成良好的洗手习惯，掌握正确的洗手方法。工作过程中尽量避免锐器伤，一旦被利器损伤，应立即进行伤口处理，必要时进行血源性疾病检测按职业暴露程序处理。

5 讨论

由于我们对再生医疗器械回收至CSSD集中处理，并实施全程质量控制，其优点在于回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存、监测和发放均有有经验的专业人员来完成，形成有效规范的消毒、灭菌循环系统。通过对全院再生医疗器械的集中管理，规范了器械的回收、清洗和包装程序，使再生医疗器械包的质量大为改善。确保了再生医疗器械的质量水平，对预防院内交叉感染起到了重要作用，为临床的医疗安全提供了有利的保障。

参 考 文 献

[1]胡必杰，郭燕红，高光明，刘荣辉.外来器械清洗消毒灭菌标准操作规程.医院感染预防与控制标准操作规程（参考版）.

[2]万正敏.再生物品实施集中管理是预防医院感染的关键[J].中华医院感染学杂志，2011，21(9):1863-1864.

篇10

根据《高县人民医院手术室医院感染管理质量考核标准》要求，结合我院创建二级甲等卫生医院有关内容，我科组织人员对上述各项工作进行了认真的自查和整改，现报告如下：

一、检查内容

1、成立了感染管理小组，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准严格执行技术操作规范.和工作流程，各级人员工作职责明确。

2、相关会议参会人员按要求开会有关精神及时传达并组织实施要求上报资料及时完整。

3积极参加医院培训，新近、进修、实习人员科室进行岗前培训。

4、科室人员掌握控制医院感染相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。

二、发现的问题

1、每月开展活动暂无记录。

2、感染制度落实不到位，消毒效果监测不够及时，登记不全，未作监测分析。

3、部分医务人员对医院感染不够重视，存在麻痹思想。

三、整改措施

1、每月开展活动时请专人记录。

2、召开科室议，对医院感染制度、医院感染有关知识进行再培训，制订考核制度，对违反有关医院感染的人员进行处罚，立即对科室消毒情况进行检测并作出分析，对消毒措施不规范的，进行改正。