门诊自查整改报告范文
时间：2023-04-11 17:26:06
导语：如何才能写好一篇门诊自查整改报告，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
时间稍纵即逝，辛苦的工作已经告一段落了，回想这一段时间的工作，获得了成绩，也存在着问题，让我们一起来学习写自查报告吧。大家知道自查报告的格式吗?下面是小编精心整理的卫生院自查报告，希望对大家有所帮助。
卫生院自查报告1
我院根据甘肃省乡镇卫生院等级评审标准(试行)的要求进行自查，认真组织广大职工学习方案精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了自查和专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院自查时存在的问题及整改措施汇报如下：
一、存在的问题：
(一).医疗质量方面存在的问题
1.门诊科室存在的问题
根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。
部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。
医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够按照《门诊病例卫生评定标准》严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。病例书写不切合病人病情实际，存在医疗安全隐患。各种记录不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。
部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。根据《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准》要求，建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。
2.护理部存在的问题
各项护理制度建立不全、不完善。原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合我院管理的实际情况建立相关标准制度。
护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。
护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不净，清洁不及时。
3.药房工作中存在的问题
药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。药品进销记录登记不及时，一次性医疗用品购销记录登记不规范。
医务人员业务技能素质不能适应医院的发展的要求。医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生。
(二).服务态度方面存在的`问题
1.门诊工作人员
服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。
2.护理工作人员
服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。
3.药房工作人员
服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以“病人为中心”的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，患者反应强烈。服务态度方面有待于进一步提高。
(三).干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题
部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。
部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。
(四).环境卫生方面存在的问题
长期以来医疗系统存在卫生单位不卫生的情况，通过我院检查各科室地面、玻璃普遍存在卫生脏、乱、差情况，桌面物品乱堆、乱放,影响医疗卫生单位形象。
二.整改措施及期限:
1.为确保卫生整改工作顺利进行，达到整改方案的要求，为此成立卫生工作整改领导小组，负责医院整改工作，以提供坚强的领导保障机制。组长侯红星，全面负责卫生院及各村卫生所卫生整改。组员冯志远、陈梅、田良基负责各相关科室卫生工作整改。
整改时限:即时(现已整改落实)。
2.强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。
(1)建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。由医疗卫生整改活动领导小组负责医疗质量和医疗安全管理工作，建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查。
整改期限：定期组织检查，即时。针对存在问题根据实际情况，即时或短期(现已整改落实)。
(2)建立健全相关医疗工作管理制度。根据《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准》要求，建立健全各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度，建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，有效防范非医疗因素引起的意外伤害事件。
整改期限：定期组织检查，近期(现已整改落实)。
(3)建立健全督查考核、奖惩制度。建立医疗质量督导考核制度，建立和完善医疗事故、医疗差错及医疗质量分析评议会议制度，将医疗质量与医疗安全指标，分解到科室和各人，形成医疗安全人人身上有责任、有指标。在本院建立定期专题研究医疗卫生和医疗质量会议制度，深入讨论、分析医疗卫生医疗卫生工作管理中存在的问题。将医疗工作中存在的问题与个人考核相挂钩，医院将职工档案工资20%纳入绩效考核，形成绩效奖惩促进机制。
整改期限：定期组织检查，近期(现已整改落实)。
(4)加强职工业务技能培训，提高医疗服务质量。
医院医疗工作的提高是与全员医务工作者的努力实力不开的，所以加强医务工作者各方面的综合素质的培训和提高是前提，为此，我院将加强职工综合业务素质提高为突破口。
卫生院自查报告2
xx年我院卫生工作紧紧围绕年初与卫生局签订卫生工作责任目标书的要求依次开展各项工作，现结合我院上半年的卫生工作开展情况，对上半年卫生工作进行了自检自查，现将xx年我院上半年卫生工作目标自查情况进行汇报如下：
一、基本药物及医改工作
1、基本药物配备使用情况：截至xx年6月30日，高池乡卫生院已经全部按规定配备使用基本药物约，配备补充药品的比例全部符合规定。辖区内各村卫生室10个卫生站实严格执行国家基本药物相应制度，我院按期对其督导及检查。并对《基本药物临床使用指南》和《基本药物处方集》进行了学习。
2、基本药物网上采购情况：自实施基本药物制度起，全部按规定执行基本药物网上采购且零差率销售，采购流程合理，不存在弄虚作假、擅自采购非中标药品替代中标药品的现象。村卫生室按照乡镇一体化管理方式，于每月20日前上报计划与卫生院一起实施基本药物网上采购且零差率销售，并由乡镇卫生院统一结算。
3、基本药物供应配送情况
中标药品供应和配送基本能及时到达。但还存在一些问题：某些供应商无法配送一些常用药品，网上招标采购至今，某些常用药品一直处于缺货状态。
4、基本药物药款结算情况
我院按月按时将药款汇入卫生局支付中心，基本药物结算和支付规范及时，无挪用和违规使用药款的现象。
二、中医工作
1、开展创建着力打造中医特色：开展创建全国中医工作先进县后，我院着力打造中医药文化特色，并形成相对独立的中医药综合服务区，其中设置一个中医诊疗室、一个中医治疗室、一个牵引室、一个针灸理疗室。设置中药房，配备中药饮片柜(药斗)、药品柜、调剂台、药戥、标准筛及煎药机等，我院现配备中药饮片有306种、中成药65种;且能够为患者提供煎药服务。为了更好地推广中医药适宜技术和更广泛地开展中医药业务，我院配置了一批与开展中医业务相适应的基本设施和诊疗设备，包括针灸治疗床、推拿治疗床、TDP神灯、电针治疗仪、蜡疗仪、颈腰椎牵引床，购置了针灸器具、火罐、刮痧油、刮痧板、纯艾条、中频治疗仪、艾灸盒等设备。
2、积极推广适宜技术，广泛开展中医业务：我院中医医师根据“简、便、验、廉”的原则，运用包括针刺、艾灸、推拿、火罐、敷贴、刮痧、熏洗、穴位注射、蜡疗、放血疗法、牵引等11种中医适宜技术开展多种常见病的诊治。其中中医门急诊人次占总门急诊人次的34%;中药收入占药品总收入的35%，中医药收入占业务总收入的33%，中医处方书写合格率在95%以上;中医门诊病历未实行。
3、开展健康教育，普及中医知识：健康教育是国家确定的基本公共卫生服务项目之一，健康教育在提高广大人民群众健康素养、倡导健康的生活方式，预防和控制传染病和慢性病等方面起着重要的作用。为了更好地落实健康教育工作，我院积极制作中医药健康教育资料，包括以中医药内容为主的文字资料，设置宣传栏进行普及教育。制定中医知识普及教育计划，开展公众健康中医药咨询，引导农村居民了解中医药养生保健知识和方法。
4、加强业务培训和进修学习：为适应我乡中医药工作发展需要，我院派1名中医专业人员在定西市中医院进修针灸理疗。根据上级相关文件的要求及医院业务需要，我院组织高年资医师对新进人员和各村卫生室的中医从业人员进行集中业务培训学习，并取得了一定成效。
三、健康管理工作
1、建立居民健康档案及电子档案：到xx年6月初，我辖区总人口6823人，已建立居民健康档案6823人份，占辖区总人口的100%，电子档案3521人份,占总人口的51%。各村建档数均完成任务指标，按考核要求统一了健康档案格式，制定了档案管理制度。对高血压、糖尿病、孕产妇、0-6岁儿童、65岁以上老年人、重性精神病等重点人群进行了随访和档案更新管理。
2、健康教育：卫生院成立了组织，制定了实施计划，按项目要求组织实施，按规范要求开展了讲座、咨询活动，定期更换宣传栏，照片、活动小结及签到等活动均有资料存档;卫生室也按规范要求认真开展健康教育项目工作，开展了健康教育效果评价;辖区内健康教育宣传板报每2个月至少更换1次，健康知识讲座卫生院每月至少举办1次，村卫生室每2个月至少各举办1次，健康咨询每月至少举办一次;上半年开展健康知识讲座6次，咨询宣传活动7吃，已发放健康教育宣传资料3500份。
3、免疫规划：我院“五苗”基础免疫苗合格接种率、及时率均达95%以上;建卡率达100%。扩大国家免疫规划疫苗接种率大于97%、加强接种率均达到98%以上,接种门诊均为规范化预防接种门诊，上岗人员均有预防接种资格证，接种一类疫苗不收取任何费用，接种门诊于每10日-14日开展接种疫苗，并做到对受种者接种后留观30分钟的规定，定期开展查漏补种和入托、入学查验接种证工作。
4、传染病报告与处理：卫生院疫情管理制度完整，建立了信息通报机制，对自查结果和传染病发现情况进行定期或不定期院内通报制度，各科室均有登记。从抽查看，门诊日志报告率100%，及时率100%，网络报告及时率100%。对结核病项目病人规范转诊，按时进行随访，日常健康教育中进行了3.24、4.25等宣传日教育宣传。查看各村门诊登记均没有发现传染病。
5、孕产妇保健：我院规范进行孕产妇保健工作，产妇花名册登记齐全，孕产妇保健信息上报及时，辖区内孕产妇数12人。保健覆盖率100%，早孕建卡率80%，系统管理率85%，产后访视率100%。产后访视由卫生院及卫生室承担。
6、老年人保健：全乡老年人674人，保健系统管理574人，系统管理率90%;定期为65岁以上老人进行一般性体检，开展危险因素调查，并提供保健服务、伤害预防和自救等健康指导。
7、慢性病管理：辖区内高血压管理138人。规范管理138人，规范管理率100%。糖尿病管理23人，规范管理23人，规范管理率100%。各村对慢病管理对象进行定期随访，提供危险因素预防等健康指导，卫生院按《规范》要求进行健康体检。
8、重性精神病管理：我辖区共管理重性精神病病人8人，管理率100%,对管理对象定期随访，卫生院按《规范》要求进行健康体检。
三化建设、一体化及行风效能建设等工作均按照上级的要求按期完成相关工作。
卫生院自查报告3
为进一步规范我院的工作人员的执业行为及医疗服务，确保广大人民群众的就医安全、用药安全，按照县局有关文件精神的要求，我院开展了规范服务行动，为贯彻落实这一活动，加强医院管理、提高医护质量、确保就医安全、改善医疗服务，我院决定，在全院开展规范服务行动自查活动，现报告如下：
1、通过对卫生院医疗方面各临床科室和公共卫生方面的预防接种门诊规范化建设以及环境建设，进一步完善了包括科室配置、医疗设备配备及使用、专业技术人员岗位聘任等在内的乡镇卫生院基础设施建设。
2、通过对乡镇卫生院人、才、物的统一管理，使卫生院对本单位及下属辖区内村卫生室的技术人才调配、资格准入、经费投放、资产管理以及业务指导和工作统筹、公共卫生、医疗市场监管等，理顺了乡镇卫生院的管理体制。
3、完成了乡镇卫生院人事分配制度改革，在实行院长任期目标责任制和健全各项管理制度的基础上，将乡镇卫生院科室设置分成了公共卫生和医疗两部分，明确了各乡镇卫生院以公共卫生服务为主，中心卫生院要在此前提下，进一步提高医疗技术水平，指导周边一般卫生院的业务工作的职能。建立了严格的绩效考核制度，人员工资的分配与其所提供的服务和劳动贡献挂钩，提高了乡镇卫生院的内在活力，激发了广大干部职工的工作积极性。
4、在卫生院行政和业务两方面均实行了制度化管理。设定了院领导和科室负责人的阶级性目标任务。实行责、权、利相结合的岗位责任制度，建立健全了包括各临床科室交接班、医疗文书规范书写、差错事故登记、消毒隔离等各项医疗护理工作制度，防范医疗纠纷、杜绝医疗责任事故的发生。
篇2
为巩固我院等级评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院整体服务和管理水平，以“以病人为中心，结合我院自评存在的问题，制订实施方案，由我院院领导成立持续整改巡查工作领导小组，进行全面细致的自查，巡查报告汇报如下:
一、存在的问题及整改措施
1、各种管理委员会的名单没有及时更新。
整改措施:请办公室根据医院人事调整，及时变更相应的人员组成。
2、抗菌药物使用需要进一步规范，部分医生超权限使用抗菌药物。
整改措施:要求药材科根据有关规定重新修订我院抗菌药物分级使用管理规定，并组织全体医生学习抗菌药物的合理使用。
3、临床路径的实施还有待加强。
整改措施:继续加强临床路径的实施，适时推出新的病种的临床路径。
4、出院患者电话随访率还没有达到100%。
整改措施:要求相关科室加强出院患者随访，每月最少一次。
5、医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详。部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，
二、强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。
(1)建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。由医疗卫生整改活动领导小组负责医疗质量和医疗安全管理工作，建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项巡查，将巡查存在的问题登记上报院办并即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查。
下一步工作计划
1、认真贯彻执行法律法规，做到依法执业。
2、完善并执行规划、计划和各项规章制度，促使各项工作有序、高效运行并协调发展。
3、认真做好各项记录，保证资料和信息的真实性、准确性、完整性和有效性。
篇3
涉医领域腐败个人自查报告范文(一)
我院根据上级有关文件及各级各类会议精神，通过动员教育、调查摸底、查找问题、分析整改等各个环节，积极开展了反商业贿赂自查自纠活动。现将具体情况总结如下。
一、动员教育，提高认识
我院及时传达上级卫生行政部门关于反商业贿赂自查自纠的有关文件精神，让全体医务工作者明白商业贿赂既损害国家利益，又损害群众利益，同时也损害自身利益。因为商业贿赂就象一个温床，引诱犯罪，并使犯罪者最终走向犯罪深渊，必将受到法律的严惩。医院领导结合身边案例讲解，使大家进一步明白商业贿赂的危害性，从思想上提高了大家的认识，增强了拒腐防身的能力。按开展反商业贿赂自查自纠活动的指示，医院在全院集中开展不正当交易行为自查自纠工作，使全体工作人员受到深刻的法律法规和社会主义荣辱观教育，提高对治理商业贿赂专项工作重要性的认识，真正树立全心全意为人民服务的意识，提高遵纪守法、廉洁行医的自觉性;查找重点部门在医药购销领域是否存在不正当交易行为及其存在的薄弱环节和管理漏洞，依据法律法规和有关政策分别作出处理，完善工作措施。
二、确定自查自纠的工作原则
医院领导非常重视反商业贿赂活动及自查自纠工作，经过充分研究确定的工作方针是：自查自纠工作要坚持以教育为主，做到人人参加学习，人人受到教育，人人提高思想认识;坚持自查与自纠并重，做到边学习，边自查，边整改;坚持依法治理，严格把握政策，分类处理问题;通过深入开展自查自纠，推进建立预防医药购销领域商业贿赂行为的长效机制。根据要求，重点查找2011年以来医药购销领域和医院管理中发生的突出问题，通过检查采购过程、医疗诊治过程等方法查找、发现存在的问题。
三、自查自纠的措施及自查情况说明
医院结合卫生系统治理商业贿赂工作重点，在医院治理医药购销领域商业贿赂专项工作领导小组的领导和组织下，组织人员深入基层和服务对象，通过个别走访、召开会议等形式做好调查摸底，医院、各科室、全体职工对照《实施方案》的要求认真进行了自查自纠。在全员动员教育的基础上，医院领导对与药商、器械商联系较多的重点部门重点防治，医院领导要求重点部门工作人员要正确处理与药品器械商的关系，按国家法律、法规、院纪院规办事，坚决抵制收受财务物、回扣等。为了加强管理，明确责任，医院负责人与相关重点部门工作人员签订了责任书。 为了避免商业贿赂现象在我院发生，明确规定医院领导及相关科室负责人及临床科室的医务人员不能与药商及生产厂家直接接触，更不能进行私下交易。医院各种药品、器械、试剂及一次性消耗器材的采购应在药事管理委员会小组统一领导下进行。大型医疗设备的采购以及五万元以上的基建项目严格参加局统一招标，对于大型医疗设备还要到相关单位进行实地参观考察，了解该设备性能及是否满足本院实际工作需要，经过论证符合要求，确定购置。
医院还重点检查了财务科、药剂科等涉及收入支出的部门，有无违反国家财经法规和其他有关规定的行为。检查结果显示，各部门均严格按照医院财务管理制度，科室收支公开透明，所有科室未发现私设小金库的违规行为。
医院药品、医药耗材的采购均实行了药品集中招标采购，整个采购过程中未发现收受贿赂、索要红包等行为。各科室在临床诊疗过程中未发现有收受药品、器械经销人员以各种名义给予的财物、回扣或开单提成等行为。此外，药剂科还坚持每月开展抗菌素消耗统计和门诊处方抗菌素分析工作，推行医院药品用量动态监测，对有倾向性的不合理用药进行点评和建议，并及时告诫医师，以规范医师的临床诊疗行为。
通过自查自纠，20xx年以来，医院在医药购销领域未发现有收受贿赂行为，我们还将继续加大检查力度，及时发现存在的问题，对查摆出的问题决不姑息迁就，发现一个，处理一个，以确保自查自纠工作取得实效。
涉医领域腐败个人自查报告范文(二)
我院开展督促涉医领域落实主体责任纠正损害群众利益突出问题专项治理工作。会议后医院立即组织相关科室，对文件中提到的各项问题进行深刻自查，现将自查报告汇报如下： 1领导重视，由院长牵头，主抓副院长实施，对全院医药购销领域进行全面、实事求是的检查。
2 严格按省、市有关招标文件的精神对医院招标采购超标品种进行认真筛查。
3 医院组织成立药事委员会，建立药品筛选专家科，根据工作需要及地区差别及当地经济状况，筛选制定医院用药目录及品种，科学用药。
4 自查情况详见医院自查药品及耗材自查表
5我院所购进的药品、医用耗材按照省 市招标挂网目录中进行集中采购。没有标外采购，全部通过市招标办审核盖章方才验收入库。
6我院用药按照国家基本药物目录及河南省中标目录采购药品。耗材购进以河南省耗材挂网目录及洛阳市耗材中标目录采购。严格按照省市招标价格执行。
7组织全院医务人员开展基本药物合理使用的培训及学习，按照上级文件精神，把合理使用基本药物落实到各个科室。基本药物使用率不超过70% 。对超过科室进行批评教育及经济处罚。
存在问题;由于我们对文件精神领会不透，对医药领域采购问题没有及时学习，所以造成药品采购出现超标范围，少点超标品种数量。
通过自查对我们对于我们工作中的不足之处，将立即整改。 1 将立即整改供货企业必须按照医药购销合同进行严格配送，没有配送权拒绝办理点击入库。
2提高思想认识，加强组织学习。通过自查对我院更好的搞好药品卫材的采购工作。
3认真执行文件相关政策，对存在的问题进行合理整改，认真开展清理整顿工作。
4通过自查认真执行医药购销法规，监督医药招标程序，严格按照文件内容规范药品招标品种数量，规范配送公司配送制度，按照合同及网上采购目录合理进行采购。
5针对个别病区存在不合理使用抗菌药物的情况，我院将专门增配抗菌药物管理模块，规范抗菌药物管理和使用，从而杜绝损害群众利益的情况发生。
篇4
1、积极配合卫生部及医院“医院管理年”活动，进行宣传教育工作，使科内人人积极参与“医院管理年”活动。
（1）利用早交班时间或其它时间，把卫生部及医院对开展“医院管理年”的活动的各项要求、政策、文件精神及时传达到科室每一个人，做到人人皆知、积极参与。
（2）组织科内所有人员学习医疗卫生管理法律、法规和规章制度。
（3）积极配合及参加“医院管理年”各项活动。
2、根据卫生部及医院“医院管理年”的活动要求，结合放射科实际情况，积极开展自查工作。
（1）检查放射科依法行医的情况，主要检查诊断报告书写、值班等工作岗位各级医师依法行医情况，主要包括医师资格、医师执业证书及其它依法行医情况。
（2）检查规范行医执行情况，主要检查各个工作岗位对病人的服务态度。
（3）检查病人进行X线检查时，对病人及家属等的防护情况。
（4）检查放射科诊断报告是否按要求及时发出。
（5）检查放射科病人预约时间情况。
（6）自查医疗收费、一次性耗材使用及消毒情况，主要检查是否乱收费、多收费、加重病人的负担，一次性医疗耗材品是否重复使用，介入诊断手术室消毒情况等。
3、根据“医院管理年”活动要求，对科内的不足之处进行整改，主要从以下几个方面进行整改。
（1）进修医生、研究生、实习生及试用期医生在放射科一切医疗活动均应有本科合法行医的医师在场指导，进修生、研究生、实习生及试用期医生不排单独值班。
（2）放射科诊断报告只能由本科有合法行医的医师才能签发。
（3）规范放射科的医疗工作，要按放射科的医疗常规进行，包括阅片会诊制度，疑难病例讨论制度，诊断报告签发制度，交接班制度，各项大型设备的操作制度及放射科医疗质量控制等。
（4）门诊透视工作岗位医师一定要按时上下班。
（5）尽量减少放射科检查预约时间，开展检查预约服务。尽量减少病人的检查流程。
（6）放射科诊断报告应按要求及时发出：常规检查在30分钟内发出诊断报告，大型设备检查诊断报告48小时内发出。
（7）加强病人X线防护工作，在X线或CT检查时，应向病人及其家属说明X线检查有危害，并对陪护家属一定要进行穿防护衣等进行防护，对于小孩性腺、甲状腺等X线敏感部位一定要进行防护。
（8）坚决执行市政府执行的“医疗收费”标准，不乱收费，重复收费。
（9）严格按照一次性医疗耗材的使用原则，不重复使用，特别是CT、MRI及血管造影的高压注射器针筒，不能重复、多次使用，要按规定使用。
篇5
一、指导思想
坚持以人为本，贯彻以病人为中心的理念，认真履行卫生行政部门的法定监管职责，全面加强基层医疗机构监管体系和制度建设，强化监督管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，促进基层医疗机构科学健康发展，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。
二、工作范围及主要内容
对全县基层医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、村卫生室、一级民营医院、医务室、诊所及门诊部）进行全面清理整顿，严格准入管理，规范执业行为，严抓消毒隔离，消除医疗安全隐患和突出问题，做到纵向到底，横向到边，不留死角，全面提高基层医疗机构医疗水平和质量安全。
（一）全面清理整顿，依法加强监管
1.对基层医疗机构注册、审批、校验管理开展全面复核清理工作，进一步规范医疗机构准入管理；同时，将基层医疗机构相关信息与“医疗机构注册联网系统”中的医疗机构信息进行比对，进一步完善医疗机构注册联网信息数据，做到底数清楚、信息准确、动态管理。
2.根据基层医疗机构功能定位，结合人员、设备和技术水平，严格核定诊疗科目，明确执业范围。科室达不到标准要求的，注销相应诊疗科目；机构达不到基本标准的，依法暂停执业，责令限期整改，经整改仍不达标的，吊销《医疗机构执业许可证》。
3.加大对基层医疗机构超范围执业、超范围开展技术项目（手术）、出租承包科室、使用非卫生技术人员等违法违规案件的查处力度，涉嫌犯罪的及时移送司法机关。
（二）加强制度建设，规范执业行为
1.加强对基层医疗机构执业行为的监管，指导基层医疗机构加强基础管理规章制度建设。落实医疗质量安全事件报告制度，健全医疗质量安全责任制。
2.建立和完善我县医疗质量控制中心，加强对基层医疗机构的指导与管理，落实各项医疗质量安全核心制度，严格按照诊疗常规和操作规范开展诊疗活动。
3.医务人员（含执业医师、执业助理医师、乡村医生、护士、医技人员等）要严格按照法律、法规及规定开展执业活动。在乡镇卫生院和社区卫生机构中执业的医师，需注册多个执业范围的，应及时按规定办理。
4.按照有关法律法规以及病历管理规定，健全完善门诊记录制度，确保门诊病人和诊疗情况的可追溯性。
5.遵照药品说明书使用药品，严格把握药品适应症、禁忌症等。及时报告药品不良反应信息。重点规范抗生素、激素等药品的使用。严禁使用过期药品。
（三）严抓消毒隔离，杜绝感染事故
1.加强基层医疗机构手术室、口腔科、产房、消毒供应室及注射室等重点部门的管理。严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”。
2.规范基层医疗机构医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节管理，定期开展消毒与灭菌效果检测，建立健全一次性医疗用品、消毒剂、消毒器械等进货验收登记制度和使用管理制度，索取、审核相关许可证明等文件。
3.落实基层医疗机构感染和传染病报告制度，做到早发现、早报告、早处置，杜绝迟报、漏报、瞒报等现象。
4.规范医疗废物分类收集、存放、标识，做好医疗废物处置交接时间、种类、重量等登记工作。医疗废物交送市危险废物处置中心进行集中处置。
三、职责分工：
（一）县卫生局职责：负责全县基层医疗机构集中整顿工作的组织领导工作，制定方案，布署全县基层医疗机构集中整顿工作的实施，对基层医疗机构注册、审批、校验管理进行全面复核清理，将各单位上报的基层医疗机构相关信息与“医疗机构注册联网系统”中的医疗机构信息进行比对，负责全县基层医疗机构集中整顿工作的宣传、督查，资料的收集、汇总、总结上报工作。
（二）县卫生监督所职责：对各镇卫生院、社区卫生服务中心、一级民营医院、医务室、诊所及门诊部进行全面的监督检查，对各单位的集中整顿工作进行指导和抽查，对无医疗机构许可证或无医师执业证的黑诊所、黑窝点依法取缔，并对违法行为进行立案查处。
（三）各镇卫生院、社区卫生服务中心职责：对本单位进行自查自纠，并按照属地管理原则，负责辖区内村卫生室、社区卫生服务站集中整顿的实施工作，依法整治和规范基层医疗机构。
四、整顿实施
全县基层医疗机构集中整顿工作分为工作部署、组织实施、迎接督导检查和总结评估四个阶段。各阶段时间安排和工作重点如下：
（一）工作部署阶段（2013年5月上旬）
成立全县基层医疗机构集中整顿工作领导小组（附件1），制定集中整顿工作的实施方案，宣传、部署集中整顿具体工作；各医疗卫生单位成立相应的组织，制定集中整顿方案，并组织自查和整改工作。
（二）组织实施阶段（2013年5月中旬-2013年7月）
1.贯彻落实。各单位要按照本方案要求，对照整顿主要内容和相关标准要求，结合日常工作，深入开展自查自纠，查找存在问题和不足。县卫生监督所对各镇卫生院、社区卫生服务中心、一级民营医院、医务室、诊所及门诊部进行全面的监督检查；各镇卫生院、社区卫生服务中心对辖区内的村卫生室（社区卫生服务站）进行全面的监督检查，做到县不漏乡（中心），乡（中心）不漏村（站），村（站）不漏人，建立一户一档，上报相关的信息和数据，做到全覆盖、全检查。
2013年6月底前将集中整治情况上报县卫生局，县卫生局将对上报的基层医疗机构相关信息与“医疗机构注册联网系统”中的医疗机构信息进行比对，对不达标的医疗机构下达整改通知、实施记分管理并公示通报；一个月后，对整改单位进行验收，整改仍不达标的，吊销《医疗机构执业许可证》，并报市卫生局备案。
2.督导检查。7月中旬前，我局在全面复核清理的基础上，对集中整顿的重点工作内容进行督查，开展明查暗访，巩固工作成果。
（三）总结评估阶段（2013年8月-2013年12月）
各单位于8月上旬完成集中整顿工作的总结评估。并于8月10日前将开展基层医疗机构集中整顿工作的总结（重点是医疗机构日常监督管理的特点与亮点、集中整顿工作的组织开展情况、存在的主要问题、整改结果和建议等）及集中整顿工作情况统计表纸质版（加盖公章）和电子版上报我局。
五、工作要求
（一）加强组织领导，落实工作责任
1.各单位要加强组织领导，将集中整顿工作列入重要议事日程。要明确职责、分工协作，形成合力，确保集中整顿工作取得实效。
2.加大督促检查力度，落实监管责任制和责任追究制。各单位要认真做好动员、培训，结合实际，认真查找薄弱环节，集中力量，突出重点，认真开展清查和整治工作，严格落实工作责任，做到步调一致，按时完成各阶段工作任务。对于不能依法履行监管责任，导致严重医疗质量安全事件的，要依法追究责任。
（二）科学设置规划，强化队伍建设
1.县卫生局将根据我县社会经济和医疗卫生事业发展水平，结合区域卫生规划和医疗机构设置规划，科学设置基层医疗机构，鼓励和引导社会资源举办医疗机构，促进公立医疗机构与民办医疗机构协调发展，完善医疗质量安全标准体系，满足人民群众基本医疗服务需求。
2.各单位要加强医疗服务监管队伍建设，充实力量，配齐专业技术和执法工作人员。加强监管人员培训，增强责任感和使命感，主动学习医疗机构管理的有关法律、法规、规章及规范性文件，熟悉并掌握医疗机构监管内容和程序，认真履行职责，切实提高依法监管能力和水平。
（三）探索长效机制，强化常态监管
1.各单位要认真履行职责，进一步完善各项规章制度，按照标本兼治、综合治理的原则，做到常态化、系统化和制度化监管，实现关口前移、重心下沉。要强化与工商、宣传、公安、药监等部门的协调配合，建立监管长效机制。
2.县卫生行政部门将加大对基层医疗机构的监督检查力度，认真贯彻实施《省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》和《省医疗机构校验现场审查管理办法（试行）》，严抓日常监管；建立基层医疗机构日常巡查制度，对基层医疗机构的巡查每年不得少于2次；要做到日常监管与现场校验相结合，宣传培训与教育处罚相结合，监督检查与指导帮扶相结合，不断提高基层医疗机构医疗水平和服务能力。
3.各乡镇卫生院要充分发挥核心管理职能，健全乡村一体化管理网络，县医院和县疾控中心要发挥农村三级医疗卫生服务网络的龙头管理作用；社区卫生服务中心要做好城市基层医疗机构管理服务；公立医院要充分发挥在技术指导、人员培训等方面的支持作用，进一步规范基层医疗机构医疗行为，提高医疗质量，保证医疗安全。
4.县级卫生行政部门将通过热线电话、满意度调查及第三方评价等方式，及时受理和解决人民群众反映的问题；对群众举报投诉线索要认真查处。
（四）加强教育培训，营造舆论氛围
篇6
一、中药质量检查方案及措施
为进一步加强中药质量监督管理，整顿和规范中药生产经营和使用秩序，打击制售假冒伪劣中药的违法行为，保障群众用药安全有效，按照国家总局、省局和市局的通知要求,制订中药质量检查方案及措施。
（一）工作目标
通过监督检查，进一步规范中药质量控制行为，提升中药生产经营使用全过程的质量管理水平，消除中药质量安全风险；严厉打击中药生产经营使用过程中掺杂制假等违法违规行为，规范我市中药生产经营秩序。
（二）监督检点
1、重点单位：2013年以来抽验不合格的、有来信举报并查实的单位，中药材、中药饮片专营和兼营企业、医疗机构自制中药制剂等为本次监督检查的重点单位。
2、重点环节：
a、具有中药材、中药饮片经营范围的药品批发企业；
b、具有中药饮片经营范围的药品零售企业；
c、中医专科门诊；
3、重点项目：检查购进的中药材、中药饮片、中成药制剂的购入渠道以及供应商档案管理情况；购入合同和发票是否与实际购入量和使用量相符合；药品购进验收记录、供货凭证等是否齐全。
（三）职责分工
1、药品监管科负责医疗机构自制中药制剂的监督检查；
2、食品药品稽查大队负责中药材、中药饮片专营和兼营企业和使用单位的监督检查；
（四）实施步骤
本次专项监督检查工作自2013年3月20日起至4月30日止，各步骤相关要求如下：
1、企业自查自纠阶段（3月20日－4月1日）
开展宣传动员工作，督促辖区中药经营和使用单位，强化法律意识及质量责任意识，完善质量管理体系，依法、依规组织中药经营和使用，确保中药质量。
各中药经营和使用单位要对照药品管理相关法规的要求，开展自查自纠，及时排查质量管理过程中的隐患。对于在自查自纠工作中发现质量隐患的品种，应主动停止销售和使用，并向监管部门报告。
2、现场检查阶段（4月1日－4月27日）
组织对辖区重点单位实施现场检查；督促相关单位对现场检查过程中发现的缺陷项目进行整改，并对整改情况进行现场检查，监督被检查单位整改到位；对于违法违规行为，应依法予以查处。
3、监督整改总结阶段（4月27日－4月28日）
检查结束后，组织被检查单位质量负责人召开会议，通报检查结果，并对问题较多、较严重的企业进行约谈，确保对发现的问题整改到位。
（五）工作要求
1、加强领导，抓好落实。各单位要高度关注当前中药生产经营出现的新情况、新问题，高度警惕中药质量及安全隐患，切实加强领导，落实责任，确保在规定时间内完成专项检查工作任务。
2、做好结合，注重长效。采用专项检查与跟踪检查相结合，一般检查与重点检查相结合。药品监管、稽查等环节要承担起各自责任，通过对中药经营和使用单位的专项检查，探索建立长效监管机制。
3、搞好记录，及时报告。要做好监督检查记录，妥善保存相关档案资料。稽查办案和风险排查情况由市食品药品稽查大队汇总，定期上报。
二、检查进度及下阶段计划
从2013年4月1日至4月27日，我局已累计出动执法人员110人次，检查经营中药材、中药饮片的药店55家，批发企业1家，使用中药材、中药饮片单位27家，共抽中药饮片及中成药制剂18个品种已送市药检所检验。
三、下阶段工作计划
（一）要创新工作方法,提高工作效率,注重与药品安全创建工作相结合,与打击侵犯知识产权和制售假劣药品专项行动相结合，与加强基本药物监管工作相结合,与日常监督检查相结合,与药品抽验工作相结合，各司其职，各负其责，密切协作，形成监管合力，继续对中药经营和使用单位的监督检查，按时保质高效地完成专项检查任务。
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为进一步贯彻落实2020年脱贫攻坚全覆盖督导工作，巩固和验证“两不愁三保障”保障情况，筑牢脱贫攻坚战的工作成效。我乡高度重视，按照时间和分组安排，认真负责地开展好本轮督导检查，在查实情、出实招、求实效上下功夫，确保脱贫攻坚务实、脱贫过程扎实、脱贫结果真实，此次我乡交叉检查镇江关乡。具体安排如下：
二、工作类别
时间安排在2020年6月11日。对镇江关乡进行交叉检查，督查主要内容为91户建档立卡贫困户和边缘户，以及年度脱贫攻坚任务推进完成情况、脱贫成果巩固提升情况、易地扶贫搬迁后续扶持情况、扶贫资金管理使用情况、驻村帮扶工作情况、返贫致贫监测预警和动态帮扶情况、问题整改“清零”情况、脱贫攻坚数据信息账账相符、账实相符情况等情况。
三、人员安排
成立由县级联系乡领导盛乡长、县联乡领导何沂为组长，乡党委书记为副组长交叉检查组，乡脱贫办工作人员、乡部分工作人员、县级部门帮扶责任人、驻村工作队为成员。
四、检查内容
1.年度脱贫攻坚任务推进完成情况
①剩余贫困人口“清零”方面。按照2020年4100元的脱贫标准，对所有贫困户进行督查。②年度扶贫专项推进完成情况。对照《州脱贫攻坚领导小组办公室关于印发14个扶贫专项2020年实施方案的通知》（阿州脱贫办发〔2020〕4号）逐一督查推进及完成情况。
2.脱贫成果巩固提升情况
①已脱贫人口巩固情况。查看已脱贫家庭收入是否稳定，测算建档立卡贫困户2019年10月至今年5月收入情况，预估6月至9月收入情况，核查是否达到2020年脱贫标准（人均纯收入4100元），重点查看产业、就业实现情况；查看贫困户家庭子女义务教育阶段入学情况，是否有因贫辍学现象，是否存在弃学入寺的现象以及各项教育扶贫资助政策精准落实情况；督导检查贫困人口基本医保、大病保险和医疗救助保障落实、住院合规医疗费用报销情况，贫困人口慢性病签约服务落实、签约质量情况，贫困人口慢性病患者慢性病认定和门诊费用救助情况以及大病救助情况；查看贫困户安全住房认定情况，住房建设政策享受和落实情况；查看贫困户安全饮水达标情况，是否存在水质水量不达标的情况；查看贫困户是否已通生活用电，检查有看电视需求的，是否能收看电视。
②已退出贫困村巩固提升情况。查看已退出的606个贫困村集体经济发展情况，利益联结和稳定增收情况；查看通村硬化路、文化室、卫生室、通信网络巩固、维护情况。
③已摘帽县巩固情况。查看贫困县乡（镇）标准中心校、达
标卫生院、便民服务中心巩固提升情况。
3.易地扶贫搬迁后续扶持情况
①易地扶贫搬迁入住方面。进一步核实督导建档立卡贫困搬迁户实际入住情况，有无只装修不入住的现象，确保搬迁实际入住率达到100%。
②易地扶贫搬迁户后续扶持方面。督导检查各县（市）按照移民搬迁后续帮扶政策，精准落实搬迁户产业发展项目、就业创
业项目和保障政策扶持情况。
③安置点基础设施和公共服务设施配套方面。督导检查移民搬迁安置点基础设施建设和公共服务设施的配套建设情况，有无移民搬迁工程质量问题和配套设施不完善的现象。
④拆旧复垦方面。督导检查各县（市）搬迁户旧宅基地拆旧复垦情况，确保应拆尽拆，不留死角。
4.扶贫资金管理使用情况
①扶贫资金使用管理方面。督导检查县（市）脱贫攻坚项目库规范建设情况，是否按照备案计划实施项目、招投标、项目公示公开、资金拨付支出情况，确保资金安全有效,杜绝资金闲置，杜绝出现“负面清单”项目。
②涉农资金整合方面。督导检查县（市）涉农资金整合程序履行、使用情况，是否做到因需而整、应整尽整。
③扶贫小额信贷管理方面。督促检查小额信贷发放和到期资金回收情况，确保逾期率不超过0.5%。查看是否存在“户贷企用”、使用不规范的现象。
5.驻村帮扶工作情况
①“五个一”驻村帮扶力量。督导检查“五个一”驻村帮扶力量履职情况，是否严格执行驻村规定，帮扶措施是否有效。
②“两联一进”全覆盖情况。查看“两联一进”全覆盖工作落实情况，是否按照要求开展帮扶工作。
6.返贫致贫监测预警和动态帮扶情况
①返贫风险监测情况。②致贫风险监测情况。
7.问题整改“清零”情况
检查脱贫攻坚问题整改“清零”行动落实情况，查看县级是否安排部署，行业部门、乡（镇）是否制定问题整改方案，随机抽查部分项目，查看整改结果是否真实有效。
①历年存量问题整改情况。对2016年以来，“一增收”“两不愁三保障”、回头看大排查、巡视巡查、考核评估、督导调研、
审计监督、绩效评价等发现的问题整改情况进行查看整改完善情况，是否制定整改措施、落实整改责任，是否存在整改不到位、整改不彻底等现象，检查问题突出户是否整改到位。
②考核增量问题整改情况。对2019年“国考”“省考”发现的问题整改情况进行核查，是否制定整改措施、落实整改责任，确保在6月底前全面完成整改。
③自查变量问题整改情况。督促检查县（市）对照2019年“国考”“省考”问题清单，开展“举一反三”自查自纠情况，是否建立问题、责任、措施清单，是否同步推进问题整改。
8.脱贫攻坚数据信息账账相符、账实相符情况
①账账、账实方面。查看各地脱贫攻坚大数据平台运行使用情况，核查数据录入的及时性、准确性、完整性和真实性，是否存在账账不符、账实不符的情况。
②档案资料方面。查看乡镇行政区划调整改革、村级建制调整改革后乡（镇）、贫困村、建档立卡贫困户的基础数据信息完善情况。
五、方式方法
①入户检查。各督导组对照督导内容进行逐户检查，不在家户可采取电话访问方式检查，无法联系户采取访问村干部的方式检查。
②专项检查。问题的整改情况，检查县（市）整改工作安排情况和整改成效，实地抽查相关行业部门、部分乡村问题整改落实情况。
③监督检查。督导组根据清零行动要求，监督检查问题整改质量，是否存在走过场、虚假整改、虚假销号的现象。
六、工作要求
（一）落实工作责任。要充分认识乡镇交叉检查的重要意义，联乡领导、乡镇主要负责人要亲自部署、亲自推动，乡镇分管领导要具体协调、具体跟进，层层压实责任，将工作任务落实到人头，确保任务目标落实到人、工作责任传递到人。
（二）严格工作开展。要严格按照此次检查内容，统筹抓好脱贫攻坚“两不愁三保障”和“两联一进”“九个结合”重点工作的同步排查，坚持一村一村地查、一户一户地过，彻底摸清找准脱贫攻坚和群众工作存在的薄弱短板，对发现的一般问题，及时督促整改；发现重大问题，及时汇报。
篇8
按照*政务督查第4期关于新型农村合作医疗工作的有关要求，乡人民政府组织有关人员对乡卫生院和各村卫生室的新型农村合作医疗工作进行了认真地自检自查，针对存在的问题进行了认真整改。现将自检自查和整改情况报告如下:
一、主要工作措施
(一)建立健全管理制度
按照县卫生局的安排，乡卫生院及时成立了合作医疗办公室，由院长具体负责，办公室有工作人员，职能明确，职责落实，以保证合作医疗工作的正常开展和有序进行。建立健全了合作医疗服务管理制度，对医护人员、有关的财务人员进行了合作医疗有关政策规定的学习和宣传，使有关人员能够正确理解执行上级各项决议、文件、合作医疗实施办法以及其它相关
规定，能够随时积极配合合作医疗机构的检查。
(二)严格执行入出院标准及有关规定
乡卫生院按照“合作医疗住院病种住院目录”和有关规定办理报批手续，严格执行入出院标准，始终坚持首诊医师负责制。做到不符合住院条件的参保人不收入住院，无冒名住院、挂名住院、强制出院现象发生。根据病情需要，病人确需转诊时，则按照相关条件，填写转诊书，做到转院手续完备，严格
控制转诊率。
(三)加强药品和服务设施管理
严格执行合作医疗的药品、诊疗项目以及服务设施使用范围的有关规定。严格执行国家和省级物价部门的物价政策，确保向参保人员提供的药品中无假药、劣药;对于报销范围内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，选择疗效好、价格低的品种。严格掌握各类特殊诊疗及药品使用的适应症和指征，不诱导或强制病人接受特殊项目或使用自费药品。实际使用的诊疗项目或药品应与记录相符，决不能将合作
医疗支付范围外的项目变通记录为全额支付的项目。出院带药应符合有关规定和标准，并记录在病历中。
(四)严格执行收费标准
严格执行规定的医疗服务项目收费标准，按标准收费，并按有关结算规定进行结算。不超范围、变通、重复、分解收费，各类收费项目的记录应与实际相符，保存原始单据以备复查和检查。同时，及时准确填写各类医疗费用结算的合作医疗
统计表。
(五)规范医疗文书管理
建立健全合作医疗文书、资料管理制度，单独管理以便查找，保管期限在两年以上。医疗文书书写应按照卫生部关于医疗文书书写的有关规定执行。要求真实、完整、有序、易于查找、核实。不得伪造、涂改医疗文书、不得拆散分装病历。
医疗资料统一在病案室分别管理，以备查找、检查。
二、存在的问题与不足
(一)部分医务人员还不能完全掌握新型农村合作医疗
的相关政策，需进一步加强学习。
(二)乡合管办没有制定出对村卫生室的具体考核制度及管理办法。
(三)部分村卫生室的服务能力不能满足人民群众的就医需求，医疗服务水平有待进一步提高。黑泥箐村人口比较少，只有400余人常住人口，需要不断提高村卫生室的管理和服务水平。
(四)乡合管办工作人员都由卫生院职工兼任，对村卫生室的监督与管理不到位，台帐管理不健全，不规范。
(五)电子台账录入不完善。
三、整改情况
针对工作中存在的问题与不足，我们主要采取积极措施，进行了认真整改。
(一)加强培训学习，组织全乡医务工作者认真学习新
型农村合作医疗的相关政策及管理办法，加强对医务人员的业务培训，指导医务人员做好处方、病历、门诊日志、台账等资料的填写等工作。认真执行2009年新农合实施方案。
(二)制定出了对村卫生室的考核办法及管理制度，切实做好乡村一体化管理工作。
(三)按上级部门要求，完成了电子台账录入工作。
(四)在各定点医疗机构设置了新型农村合作医疗补偿与减免公示栏。
(五)对各村卫生室的药品调配及进药渠道进行严格管理与监督，严格按新农合用药目录用药。
(六)组织乡合管办及卫生院组织人员对各定点医疗机构进行抽查与都督，发现问题及时整改。
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加强医院内涵建设，推行精细化管理，持续改进医疗质量是现代医院管理的重点。2013年医院按照《三级甲等肿瘤专科医院评审标准》的要求，理顺医院精细化管理的思路，将精细化管理理念与PDCA循环理念、方法引入医院的实际工作中，修订完善管理制度、强化落实责任、加强质控监督、突出专科特色、构建信息化体系，推动医院全面提升医疗管理和服务能力。
关键词：
精细化管理；医疗质量；持续改进
三甲复审是医院医疗、管理质量提升的强心剂，能促使医院在短时间内重点突破薄弱环节，改进服务流程，理顺管理思路，建立长效发展机制。2013年我院启动三甲复审迎评工作，以落实《三级甲等肿瘤专科医院评审标准》（以下简称《评审标准》）为抓手，将精细化管理理念与PDCA循环理念相结合，打造精细化管理的医疗质量体系，推动医院全面提升医疗管理和服务能力。
一、医院精细化管理思路
2013年3月，医院正式启动三甲复审迎评工作，成立“三甲复审”领导小组。全院在《评审标准》的新要求下，开拓新思路，寻找新方法，开展医院的自我监管和质量改进。按照责任细化、标准量化原则，院三甲办认真梳理分析《评审标准》，使每一条款都有对应的责任科室，做到责任落实到科、到人。各临床、医技、职能科室根据科室责任书，积极开展自评自查工作，对已达标的部分，形成惯性运转并持续改进；对未达标的部分，认真查缺补漏，及时落实整改措施，确保达标。
二、医院精细化管理工作实践
1.修订完善医院制度，组织院内培训。
根据《评审标准》的要求，职能部门组织全院相关科室对各类医疗制度、质量控制指标、服务流程、岗位职责进行了新增、修订、整理归类，共编辑近300条医疗业务制度。重点在医院《临床、医技科室管理考核实施方案（2012年版）》的基础上修订了医疗质量与安全考核指标，其中涵盖了质量指标、患者安全指标、医院感染控制指标、临床路径单病种质量指标、合理用药指标等评审标准要求的日常统计评价指标，并量化考核标准，使医院各项工作有章可循。与制度修订配套，医院针对医疗核心制度、药品及感染相关管理制度、各类应急预案等组织了五十余场培训，第一时间将新增、修订的制度内容告知临床、医技科室，保证制度的良好执行。
2.加强质控监督，确保医疗质量精细化管理。
完善院、科两级质量管理体系。医院质控办从医院层面有计划、有针对性地对全院医疗质量进行质控监督。以院级质控检查为抓手，强化核心制度执行力，开展包括综合治疗检查、病历书写质量检查、单病种质量管理检查等多项检查，对重返ICU、手术室类指标、手术并发症类指标等各项医疗质量指标进行监测，定期向全院通报质控检查情况，并将具体问题以整改通知书形式下发到科室，限期整改。科室层面，各临床科室成立以科主任为组长，护士长为副组长的质量安全管理小组，全面负责本病区的医疗、护理质量。管理小组根据本病区实际情况，制定年度和月份计划，开展关于核心制度执行情况、医院感染管理等常规检查，以及开展评审标准中核心条款、各项技术操作规范执行情况等专项检查；完善各项检查记录，及时发现问题，利用鱼骨图等管理工具寻找问题原因，提出改进措施，并定期针对持续改进的情况进行总结分析。通过质量安全管理小组活动，核心制度落实更深入，医院医疗质量管理在科级层面更加有针对性、专业化[1]。
3.医院管理向个性化方向发展，突出肿瘤专科医院特色
3.1开设肿瘤多学科综合门诊[2]。
为进一步完善肿瘤多学科综合诊疗体系，本院组织开展了肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤三个病种的多学科综合门诊，每周定期开诊，以帮助肿瘤疑难病例的患者获得最佳诊疗方案，缩短其门诊就诊时间，减少门诊转科次数。自2013年8月1日开诊以来，截至2014年10月22日，共开诊262例次，其中肺癌236例次，乳腺癌15例次，恶性淋巴瘤11例次。
3.2开展科（病区）主任主持集体查房（讨论）。
在实行主诊医师负责制的同时，医院积极探索促进科室行政管理与业务管理相结合的途径。2013年医院制定了《科（病区）主任主持集体查房（讨论）制度》。科主任主持集体查房强调要体现肿瘤专科医学多学科综合治疗的特色和本专业的最新进展，可采取多种形式的集体查房，包括重点病例查房、病例讨论、教学查房等形式。根据科室医疗工作需要确定查房频率，原则上至少保证每周集体讨论2次。查房后全体人员集中讨论查房的病例，由科主任主持，各级医师充分讨论发言，最后由科主任总结，做出集体查房意见。各主诊组严格执行集体查房意见。
3.3实行多学科联合会诊制度。
多学科联合会诊与肿瘤多学科综合门诊、肿瘤多学科综合查房一起组成本院的肿瘤多学科综合诊疗体系。主要对象是在诊断治疗中存在疑难或争论的肿瘤患者、治疗过程中需要变更治疗方案的肿瘤患者和已收住院的非本专业肿瘤患者。联合会诊实行首席专家负责制，综合治疗小组组长为首席专家，副组长为次席专家。首席专家保证本小组会诊活动的按期进行，保证会诊质量，综合多学科意见，形成治疗方案。目前已正式开展肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、胃癌及肠癌、肝癌、头颈部肿瘤、宫颈癌、食管癌八个病种的联合会诊。
4.构建信息化体系。
一是实行医疗安全（不良）事件上报信息化。全院实行医疗安全（不良）事件OA网络系统直报，各科室不再提交纸质报告。医务科每季度定期分析不良事件发生原因，提出改进措施。医疗安全（不良）事件网络直报不仅减轻了临床医生工作量，使上报途径更便捷，同时还为医疗管理部门提供了更精确的分析数据。二是实现临床路径管理信息化。对甲状腺癌外科治疗等19个临床路径进行修订，与信息科配合实现临床路径信息化。通过组织临床路径实施小组成员学习临床路径实施流程、进行网络操作培训，提高临床路径各病种的入组率和完成率。
三、医院精细化工作成效
通过三甲复审迎评准备工作，全院医务人员对于PDCA循环理念有了基本的认识，初步形成“制定制度——责任科室落实各项措施——科室质量安全管理小组自查——医院质控部门下科室检查——质控部门反馈检查意见——各科室自查改进”的良性循环，推进医疗质量持续改进工作常态化，医疗质量与安全工作取得一定成效。
1.医疗核心制度执行情况进一步改善。
医院质控办、医务科定期开展各项核心制度专项检查，监测核心制度落实情况。通过2013年2次专项检查，医院的围手术期医疗质量明显提升，表现在：一是手术科室医护人员对手术安全核查制度及流程的熟知程度有所改善，麻醉医师基本能按照要求完成《手术安全核查制度》规定的核查项目。二是手术风险评估、麻醉风险评估的落实情况有明显提高，抽查的所有病例中落实情况良好的病例分别占84.6%、61.5%。此外，麻醉知情同意书的签署、术前麻醉访视落实情况、手术部位标识情况等也得到明显改进。
2.医技科室利用管理工具改进服务流程。
三甲复审迎评工作全员动员，不仅在临床诊疗各个环节进行持续改进，医技科室更是针对服务时效等突出问题进行了专业化的改进。检验科成立项目小组，利用六西格玛质量工具，对标本、人员、仪器、流程各项因素进行分析，剔除不可抗因素如标本复检、仪器故障、标本量大等，确定导致不合格率高的关键性因素，提出标本接收及接收后的流程优化方案，如加强检验人员急诊意识，控制标本流转时间等，大幅度提高了住院、急诊标本检验回报时间（TAT）合格率。
3.临床科室输血相关专项检查成效显著。
医院根据三甲复审相关要求，完善输血管理，开展临床科室输血相关检查。2013年开展2次追踪检查，旨在短期内有重点地改进输血相关制度不完善、医务人员重视不足的问题。第一次追踪检查共抽查115份输血病历，发现主要存在2个问题：（1）输血同意书中未明确其他输血方式的选择权及输血次数。（2）输血病程记录不完整比例达93.9%。为此，一方面，医院对输血知情同意书进行修改，增补了其他输血方式的选择以及输血次数。另一方面，要求各科室在书写输血病程时对“输血原因、输注成分、血型和数量、输注过程观察情况、有无输血不良反应、输注效果评价”等方面都详实记录。第二次追踪检查，输血病程记录不完整比例下降至48.2%。
4.医疗安全（不良）事件报告取得初步成效。
医疗安全（不良）事件报告制度实施初期，医务人员主动性不高，报告数量远低于每百张实际开放床位要求的年报告数。为促进医疗安全（不良）事件报告制度的落实，医务科采取了三项措施：（1）对全院医护人员进行相关培训；（2）全院实行医疗安全（不良）事件网络直报；（3）医务科每季度对不良事件进行统计分析，提出改进措施。2013年共收到143份不良事件报告，较2012年增长146.6%。不良事件报告逐渐形成“被动→树立意识→自觉主动→行为习惯→质量持续改进”的良性转变。
5.临床路径工作取得较大进展。
2013年，医务科对甲状腺癌等19个临床路径进行修订，组织临床路径实施小组成员学习临床路径实施流程；并与信息科配合进行临床路径信息化培训，使临床路径各病种的入组率和完成率有所提高，平均住院费用、药品比例、治疗（术）前平均住院日、平均住院日均有下降。2013年我院各病种平均入组率71.6%，完成率77.1%，达到三甲评审标准A级条款的要求。
小结
医院精细化管理是现代医院管理的发展趋势，更是医院提高管理效率和效益的必要手段；尤其在按照新标准建设三级甲等肿瘤专科医院的过程中，管理规范化、精细化、个性化更显得尤为重要。笔者所在医院不断将精细化管理理念、方法、内涵引入医院的实际工作中，结合PDCA循环，使医院管理更加精确化、数据化，具有高效率、高执行力。
作者：郭琛 陈传本 王洋郁 张仕卿 董晰 单位：福建省肿瘤医院
参考文献
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为加强医疗服务，提升医疗质量管理，使医疗服务更加规范化，程序化，从而为更好服务于广大群众在医疗、公共卫生服务上需求，为更好不断增强群众的满意度，中心根据浙江省乡镇卫生院等级评审标准要求，成立了医院等级评审领导小组，由徐建荣为组长，胡樟和 俞治球为副组长，下设医疗组、公卫组、一体化小组、后勤小组，办公室设在中心医务科由胡樟和负责医院等级评审指导、检查和日常工作，中心通过职工会组织职工学习宣传医院等级评审内容、意义和重要性，根据等级评审标准，结合科室工作，分解工作任务，落实工作责任，确保工作完成时限，根据评审工作要求，填写乡镇卫生院等级评审申请书，按照评审内容开展各项评审自查工作，现将医院各项自评情况说明如下：
通过自查评审内容中前置条件八项内容，中心进行了核对，中心机构名称根据查对医疗机构许可证、法人证书、机构代码证与注册名称相符，根据中心开展服务与医疗机构执业许可证诊许可项目核对，未发生操科目和超范围执业，校验有效期限为2013年9月至2015年9月，未使用非卫技人员从事诊疗、护理工作，化验、心电图、B超、放射均有培训资格证，医疗安全在13年及当年未发生过经鉴定为二级及以上完全责任的医疗事故，诚信执业，无违规医疗广告，无伪造、篡改、销毁病历资料造成不良影响。在行风建设上13年及当年无严重职务犯罪和严重违纪事件。评审前一年及当年无因管理原因造成重大事件。能及时完成卫生行政部门下达的指令性任务和公益性任务。经济管理无出租、承包内部科室行为，无举债建设和无融资租赁行为。根据前置条件要求，通过自评自查符合浙江省乡镇卫生院等级评审标准要求。
根据评审指标内6块评审基项目，中心根据职责要求，分解任务，落实责任，细化工作内容，讲解各项评审要点和开展自评和对自评不足和问题作好进一步改进，并通过评审使医院整体服务更加规范，能力得到更好的提升，人才队伍更加精化，服务环境得到更好的优化，社会满意度进一步增加，更好满足群众的医疗保健康复需求。现将自评六项指标情况解说如下：
***镇基本情况，总户籍6630户，总人口19764人, 地域是我县第二大镇，居住分散，人口相对少(2万不到),其中农民19475人,占98.5%。外来人口200人，长住17477人，老年人3859人，一基本概况：***镇,位于桐庐县西北部，与淳安县相接壤。境内山水相依，绿色环抱，生态良好，盛产板栗、茶叶，是浙江省“板栗之乡”。全镇地域面积235.03平方公里，下辖15个行政村，以工业、农业为支柱产业，2013年全镇的工农业总产值为9.46亿元，2013年农民人均纯收入为13189元。中心下设罗山、联盟、东辉 、松村、翰板5个社区卫生服务站、5个村卫生室和5个村卫生工作室。中心从2010年医改以来，通过卫生局和政府的的大力支持下，基本建设和设施设备的改善，人员和技术力量的培养和增长，使得中心在医疗和公共卫生服务中得到了长足的发展和巩固，追求和满足人们不断日益增长的医疗卫生服务需求。中心根据浙江省乡镇卫生院等级评审标准要求，通过等级评审使卫生院服务更加完善，体制更加合理，流程得到转变，规模更加符合要求，通过等级评审创建使中心的服务功能更加能满足辖区群众日益增长的医疗和公卫生的需求，中心将以等级评审创建为契机，不断提升服务能力，提高服务水平，现将各项评审开展情况总结如下：
一、基础设施1.1、基本建设 医院中心总面积4892平方米，其中建筑面积 2892平方米， 医疗和预防保健区域独立设置，标准分10分，自查得10分，1.2、床位设置 中心核定床位14张，按标准每千人口0.6-1.2张，大于0.6张,标准5分,自查得5分，1.3、设备配置 根据乡镇卫生院设备配置目录,以及中心技术水平,开展的业务项目和工作量,配备适应的医疗设备,化验室备置了全自动生化仪1台，全自动血球仪1台，尿液分析仪1台，放射科13年装备了DR1台，B超室彩超1台，全自动分析心电监护仪1台，急诊室配置心电监护仪1台，呼吸球囊1只，洗胃机1台，根据工作量增设微泵2台，标准10分,自查得10分,1.4、信息化建设医院建立了HIS系统，医生工作站，电子健康档案，医保系统，计划免疫、传染病等信息化系统建设,少护士工作站，标准5分,自查4分.标准30分，合计基础设施自查得29分.
二、科室设置2.1、临床设置了急诊抢救室、全科门诊1、2、3，儿科诊室、妇科，中医诊室、中医肾病科、中医康复室、观察室1、2，少感染性疾病科扣2分，标准15分，自查得13分。2.2医技科设有中西药房，检验科、放射科，超声室、心电图室合并为一室，消毒供应室有但无设置清洗保洁柜，扣1.5分,标准15分,自查得8.5分,2.3公共卫生科设有健康教育室，预检登记室，预防接种室，儿童保健门诊，健康档案室需增设，疾病控制室与卫生监督协查室根据业务需要设立公共卫生综合科室，预防接种门诊、孕产妇保健门诊、儿童保健门诊已创建三星级，标准15分,自查得15分,2.4行政科设有院办、医务科、公共卫生科、财务、后勤管理科,标准5分，自查得5分,标准52分，合计科室设置自查得48.5分.
三、人员配备 3.1人员数量 全中心共有医务人员28名，根据卫生院核定编制每万服务人口13-15名,在核定编制内,在编率82%,标准分10分,自查得10分.3.2专业要求 总人数28人，卫生技术员23人,卫生技术人员占总人数82%，下降8个百分点，扣5分，公共卫生医师少2名,扣5分，大专以上学历卫技人员20人,占卫技人员比例83%,标准5分，自查得5分。3.3职称要求 中心主治医师3名,其中主治中医师3名,标准5分，自查得5分。乙等标准30分，合计人员配备自查得20分。
四、基本医疗
（一）急诊中心开展24小时急诊,急诊标志醒目,落实首诊负责,抢救室配设抢救车、氧气瓶、心电监护仪、洗胃机、呼吸球囊，少除颤仪、心电图机、吸引器扣3分，配备抢救药品，标准分10分自查得7分，4.1.2医务人员能熟练操作各种设备,能对一般急危重症作出初步诊断和处理,急诊常规和抢救方案齐全,能够开展心肺复苏急救技术,标准30分,自查得27分.4.1.3建立危重病人绿色通道先抢救评估，家属谈话，以急诊为患者急诊化验、辅助检查、抢救用药以绿色通道做好应急服务，做好院内会诊，与上级医院建立急诊转诊联系制度,标准10分，自查得10分，标准50分，合计自查得44分
（二）门诊中心开展常见病、多发病、慢性病诊断、治疗、和各种咨询指导，提供综合、连续、可及的预防保服务，临床科室设置健康宣传架，摆设各种健康宣传小册和中医慢性病病防治以及体质辨证和防护调养宣传手册，能完成一般外科清创、止血、缝合、包扎和骨质固定处理，标准10分，自查10分。4.2.3中心集中中医诊疗区域有各种中医宣传图版,丰富的中医文化氛围,开展中医、中药、针灸、拨颧、刮痧、神灯、艾炙、推拿8种中医药服务，标准10分，自查得10分。4.2.4配有兼职康复人员具有专用场所和设施设备逐步开展躯体运动功能和社会适应能力评估，能利用理疗、传统康复治疗等6种服务，康复服务项目少2种，标准8分，自查得8分。4.2.5质量控制指标自查13年人口1.98万,13年门诊人次55918人次,2013年小病进社区70.%，标准10分，自查得10分；门诊书写医疗文书包括病历、处方、门诊日志、申请单填写合格率98%标准15分，自查得15分；13年门诊人次比上一年增长大于5%，标准5分，自查得0分；抗生素处方比例小于30%，标准5分，自查得5分；静脉滴注处方比例小于30%，标准5分，自查得5分；门诊乙等标准80分，合计自查得78分。
（三）住院 中心根据业务开展和辖区服务能力以及与市一院桐分院交通与中心较近和居民需求,未开展住院服务,,根据评审标准80分,自查得0分;
(四)医技 能开展血、尿、便常规及简单生化检验，能开展放射、心电图、、B超检查，标准10分，自查得10分；对化验室、心电图、B超、放射开展危急值报告，制定危急值报告和程序制度，标准10分，自查得10分；各种试剂符合质量要求，临检和生化质控每天一次，标准10分，自查得9分，标准30分，合计自查得29分。
（五）护理 护理按相关规章制度严格执行三查八对制度，严格无菌技术操作，严格执行一人一针一管，一次性注射器、输液器用后按要求进行毁形，根据护理操作要求开展护理技术考核，护理标准50分，扣除由于中心不开展住院，基础护理10分和护理文书写10分，自查得25分。
（六）药品 严格实行基本药物制度，统一规范采购，执行药品质量验收制度，药品按分类定位存放，实行每季盘点，标准10分，自查10分；建立药品动态管理、设立监测制度，临床药品进行分类管理，每月开展处方点评，对抗生素、静滴、均次费用使用情况进行公示和评点，建立预警管理机制，利用公示栏公示药品价格信息，14年上半年通过招投标，能对药品药品信息进行滚动显示，开展高危药品管理，此项标准20分，自查得20分；制定特殊药品管理制度，中心2人符合麻醉医师资格处方权，财物相符，存放符合要求，本项标准10分，自查得5分。药品标准40分，自查得35分。
（七）院感 建立院感管理制度，实施院感各项预防与防控措施，落实相关技术规范和标准，加强对输液室、小手术室、治疗室妇科感染重点部门管理，标准5分，自查得5分；设立消毒灭菌供应室，由于未配备相应规范设施水池、存放柜，人员调动，操作人员上岗有待进行培训，一次性医疗用品管理及消毒剂采购符合规范，操作人员能规范操作，标准5分，自查得5分；针对医院医疗废物、污水、污物进行无害化处理，加强对医疗废物的无害化处理，标准5分，自查得5分；医院感染发生率小于7%。标准5分，自查得5分。院感标准20分，自查20分。
（八）计划生育 本院做好孕产妇保分健的同时开展计划生育宣传和避孕药具，开展计生、优生优育、避孕节育知识的科普宣传、咨询、技术指导相关服务记录。标准10分，自查得10分。
五、公共卫生标准300分，自查233分
健康教育健康教育资料中医比例不足扣1分，自查得1分；宣传栏设置符合要求自查得2分；健康咨询只有3次，扣2分，自查得0分；健康讲座服务站每2月一次无，扣1分，自查得1分；年度计划、总结，场地、设施、设备完好，能正常使用。自查各2，居民健康知识知晓率大于84%，自查得9分；标准20分，自查得15分。
居民建康档居民健康档案规范，自查得5分；健康档案合格，自查得10分；健康档案使用扣5分，自查得5分；标准共25分，自查得20分。
儿童保健新生儿访视率大于大于95%，自查得10分，0-3岁儿童系统管理率大于90%，自查得10分，高危儿及营养病儿童管理率100%和，自查得10分标准30分，自查得30分。
孕产妇保健早孕建册扣5分，自查得5分；5次以上产前检查扣5分，自查得5分；产后访视率大于90%，自查得10分；高危孕产妇管理率100%，自查得5分，标准30分，自查得25分。
老年人保健60岁以上老年人健康管理率扣3分，自查得7分；健康体检表完整扣10分，自查得10分；标准30分，规范管理率自查得10分，合计自查得27分。
高血压管理高血压患者管理100%，自查得10分，高血压规范管理大于60%，自查得10分；高血压管理人群控制扣5分，自查得5分；标准分30分，自相得25分。
糖尿病患者管理糖尿病患者管理，自查得10分；病患者规范管理扣6.5分，自查得3.5分，糖尿病管理人群控制率扣,自查得10分，标准30分，自查得23.5分。
重性精神病管理重性精神病患者管理率自查得10分；规范管理自查得10分，标准20分，自查得20分。
适龄儿童预防接种适龄儿童接种90%，自查得5分；入托、入学查验接种种、补证、补种疫苗达95%，自查得5分；适龄儿童麻疹2次接种达95%，自查得5分；流动儿童五苗接种率扣2分，自查得3分，标准20分，自查得18分。
传染病及突发公共卫生事件报告建立建全传染病及突发公共卫生事件报告各项制度自查得5分；传染病疫情和突发公共卫生事件报告率100%，自查得10分；传染病疫情和突发公共卫生事件报告及时率自查得5分。标准分20分，自查得20分。
（十一）卫生监督协查创建省级卫生监督协管示范点扣8分；建立协查工作制度和管理规定；建立辖区内卫生监督管理相对人的基础档案信息。自查得10分；饮用水卫生安全、学校卫生、无法行医或非法采供血，卫生监督信息报告自查得5分；饮用水卫生安全、学校卫生、法行医或非法采供血每季一次，自查得5分；标准25分，自查得17分。
（十二）公共卫生知晓率公共卫生知晓率自查得20分。
六、机构管理
（一）业务管理组建15支服务团队，分别由全科医生、护理、公共卫生医师组成的社区医生团队，实行辖区分片包干，每季开展巡回医疗和对乡村医生进行业务指导，开展重点人群全科医生签约式服务，重点人群 人，共签约 人，共签约达到建档 16.3 %；标准5分自查得5分；建立建全医院核心制度，装订成册，相关制度上墙，对医院核心制度进行职工学习、培训，并要求掌握，标准5分，自查得5分；建立建全放射防护规章制度，有兼职放射防护管理人员，有放射诊疗技术和医用辐射机构许可证，建立放射工作场所工作档案，和个人剂量档案，定期开展放射工作场所防护和放射诊断设备质量控制检测，，设备和场所设置电离辐射警示标志，标准5分，自查得5分；推行乡村一体化管理，每季开展乡村医生业务技术培训和指导，建立乡村医生绩效考核制度，每季开展对乡村医疗和公共卫生和管理考核，并与绩效挂钩，标准10分，自查得5分；和杭州一院桐庐分院建立双向转诊服务，设立双向转诊办公室，专人负责转诊工作，标准5分，自查得5分；根据卫生局关于落实引导和鼓励医学院校毕业生到基层工作的相关政策，中心制定了相关有利于医学院校毕业生到基层工作的相应政策和方案，让毕业生能在基层得到良好的工作环境和生活和待遇，标准5分，自查得5分。业务管理标准35分，自查得35分。
（二）人员管理科学设置岗位方案，实施绩效工资制度，按劳分配，多劳多得，根据服务数量、服务质量、和群众满意度设置绩效方案为依据，每月开展绩效考核，按季发放，适当拉开分配差距，制定中长期培训计划，13年全科医师4人，培训4人，社区护士2人，培训2人，中级2人，继教2人。标准25分，自相得21分，
（二）财务管理严格执行各项财务管理和内部控制度，建立财务人员岗位责任制，按规定设置会计科目，按规定设立帐簿，规范进行会计核算，实行电算化核算，财务报告编制准确、完善、及时，财务分析内容欠完整，标准10分，自查得10分；按财政部门预算管理相关规定，科学、合理、真实、完整地编制预算，预算流程欠合理，扣2分，按执行预算要求，预算符合率85%，标准5分，自查得5分；加强资产管理，采购流程规范，建立建全固定资产三账一卡制度和库存物资专用账册数据欠完整，扣1分未按要求开展盘点核实资产，扣1分，处置资产欠合理扣1分，标准5分，自查得5分；一切财务收支纳入财务部门统一管理，，严格收入和支出管理，未发现帐外帐和小金库，严格执行国家药品价格政策和医疗服务价格，票据管规范，使用省级部门统一监制的收费票据，标准5分，自查得5分；合计自查得20分。
（二）信息管理医院通过招投标设置电子显示屏公开以下信息：服务辖区范围和辖区居民情况，业务科室名称、布局、门急诊挂号、就诊、取药、交费流程与服务地点，服务时间，医务人员名录，服务团队及负责区域，门诊服务内容、免费公共服务项目，公示诊疗项目、各种检查基本药物目录和价格，残疾人、老年人等特殊人群优先服务措施，公示便民热线和投诉电话，标准10分，自查得6分；上报各种卫生统计报表，，未及时提出建议、分析和对策扣5分，标准10分，自查得10分；合计自查得16分。
（三）医疗安全（不良）事件与隐患缺陷管理 建立医疗安全不良事件非惩罚性报告制度，设立主动报告医疗事件途经，结合平时工作开展情况，定期开展医疗质量大检查，根据检查做好有针对性的落实和整改，严格要求遵守岗位职责和掌握中心制定的核心制度，加强学习、讨论布置工作精神，每季开展职工医疗安全教育和培训，提高职工敬业精神、职业操守，提高安全意识，加强法制观念，标准5分，自查得3分；医院设立专人负责医疗纠纷和处理，13年未发生二级以下完全责任医疗事故，标准5分，自查得2分。合计自查得5分
（四）医德医风医务人员着装整洁，统一出诊服，佩戴胸牌、举止文明。建立了医德医风管理档案，有计划、措施、检查、总结和培训记录。标准10分，自查得10分。
（五）后勤服务管理 环境整洁、温馨，诊疗区及科室标示清楚明了，有禁烟标示，建立医疗设备档案及维修记录，医疗设备能正常使用，实行医疗设备强检；建立消防安全制，签定消防安全目标责任书，按排专人负责消防安全管理工作，每季开展消防安全检查，疏散标示清楚，安全通通畅通，标准分10分，自查得10分
（六）院务公开 实行院科二级目标责任制，制定并落实年度和任期目标方案，推行院务公开和民主管理，有不完整，有会议记录和公示内容。标准10分，自查得7分，
（七）满意度 通过入户和电话调查50名服务对象，满意率78%，标准10分，扣6分，自查得4分；调查卫生技术人员20员，满意率84%，标准10分，自查得7分，合计自查得16分。
根据浙江省乡镇卫生院等级评审标准，中心依照乡镇卫生院发展和辖区群众健康需求，中心立足人民群众的基层医疗和公共卫生服务，发挥好、利用好现有的医疗资源，把医疗服务和公共卫生做好做强做大。中心通过等级评审内容，组织，落实开展评审自查，并通过自查，将医疗务服更加规范化、流程合理化、操作程序化，使医院更上一台阶，使群众得到更好优质的医疗卫生服务，现将评审自查得分总结如下：
1、基础设施29分2、科室设置46.5分，3、人员配备23分，4基本医疗（由于住院不开展80分，基础护理10分和护理书写10分合计100分扣完）241分，5公共卫生 260.5分，6机构管理140分：业务管理35分，人员管理21分，财务管理20分，信息管理16分，医疗安全事件与陷患缺陷管理5分，医德医风10分，后勤服务管理10分，院务管理7分，满意度16分，总分合计740分。
