护高血压理论文范文

导语：如何才能写好一篇护高血压理论文，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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本文选取98例高血压病患者，其中有56例男性，42例女性；年龄为42～81，平均年龄为58岁。该98例患者中有2例患者合并肾衰，25例合并冠心病；2例合并脑出血；21例合并脑梗塞。通过对其进行积极的治疗和精心临床护理学，所有患者血压均得到有效控制。

2临床护理学

2.1饮食临床护理学

高血压病患者在饮食中需要选用低盐、低脂、低胆固醇饮食，每日摄取＜5g的盐量，动物内脏、脂肪以及鱼子等食物应当限制食用，需要适量的蛋白质补充。患者应当戒烟，并限制饮酒。需要对人体必需微量元素的摄入保证足够，如钾、钙、镁等。新鲜蔬菜、水果、高纤维食物可尽量多食用，如芹菜、荸荠、黑木耳、苹果、香蕉等。由于用力排便可能导致血压上升，甚至导致血管破裂，因此患者应当预防便秘。若患者为肥胖者应当对体重进行严格控制，尽量对每日总热量减少。

2.2休息临床护理学

高血压病患者在进行体育活动中应当适量，避免剧烈运动而引起疲劳，特别是心率偏快的轻度高血压患者，应当选择有氧运动，如太极拳等，同时需要劳逸结合。若患有严重高血压，则应卧床休息，高血压危象必须绝对卧床，并住院进行治疗观察。

2.3应用药物治疗临床护理学

2.3.1抗高血压药物

目前抗高血压的主要药物包括：α－受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、Ca2+通道阻滞剂、β－受体阻滞剂、利尿剂。α－受体阻滞剂具有较强的受体阻断作用，且降压时间持久，但是其可引起直立性低血压等不良反应，该类药物如哌唑嗪、酚苄明等；血管紧张素转换酶抑制剂能明显的对顽固性高血压进行降压，但可能导致急性肾功能衰竭、蛋白尿、膜性肾病等并发症，该类药物如卡托普利、依那普利等；Ca2+通道阻滞剂能够增强交感神经的反射性，但在用药中可能导致性低血压、心动过速、下肢浮肿、面部潮红等不良反应，该类药物如尼群地平、拉西地平；β－受体阻滞剂能够对心肌收缩力进行抑制，是房室传导时间延长，但可导致支气管痉挛、心率减慢、末梢循环障碍等不良反应，该类药物如阿替洛尔、拉贝洛尔等；利尿剂能够通过排钠利尿从而进行降压，但若不当应用则可能血脂代谢紊乱、低钾血症、、高尿酸血症等不良反应，该类药物如氢氯噻嗪。

2.3.2用药注意事项

在服用降压药物时应当叮嘱患者从小剂量开始，若需要对剂量进行调整需要遵医嘱；在降压时不宜过快过低，若在服药后出现恶心、晕厥以及乏力，应当立即对患者取头高脚低位进行卧床休息，以此来使脑部血流量增加。若患者为老年患者，则在服药后不宜站立太久，长久站立宜导致晕厥。在患者服药期间进行有效指导，患者起床不宜太快，动作尽量缓慢，避免头晕加重；严重高血压患者在外出活动时应当有人陪伴，防止由于晕倒而引起受伤情况的发生。

在用药临床护理学中需要加强对患者用药的时间临床护理学。时间临床护理学是一门新兴的科学，指的是临床护理学人员在对患者心理、生理、病理变化以及用药时间等进行临床护理学时根据人体本身的生理节律来进行。据大量的研究资料表明，在昼夜不同时间段人体动脉血压昼均有较强的时辰节律，在夜间2：00～3：00正常人的血压处于低谷，急骤上升时间在凌晨6：00～8：00，最高峰时间在早上8：00左右，基本上在白昼血压相对较高，但表现很平坦，波动较小，血压缓慢下降时间在下午18：00。因此降压药在早上6:00左右服用效果最好，此时服用降压药物能够正好能够对控制峰值时的血压，使降压效果得到大大提高，因此需要加强对用药时间的临床护理学。

2.4心理临床护理学

大部分的高血压病患者由于其患病而都具有焦虑、抑郁、易激动的心理，因此临床护理学人员应当耐心、亲切、和蔼、周到的对待患者，根据患者自身特点而进行有针对性的心理疏导。同时，将血压控制的重要性向患者解释，帮助患者进行自我控制能力的训练，将他们培养成一个对人对事都能宽容处理的人，由此而使心理刺激降低，并需要给予患者一个安静舒适的休养环境。

2.5健康指导

2.5.1疾病知识指导

将高血压病相关知识向患者及其家属广泛宣传，使患者引起高度重视，能够认识到高血压机体造成的严重危害，从而能自觉的坚持长期的饮食、运动以及药物治疗，控制血压在正常水平，由此进一步减少对靶器官的损害。

2.5.2用药指导

向患者及其家属叮嘱高血压病是一个需要长期、终身、规则进行治疗和保健临床护理学的疾病，在服药过程中必须按照医嘱合理用药，不可擅自进行加量和停药，避免有不良反应的发生，并且要学会自我观察和临床护理学。

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关键词：高血压心理诊疗护理

由于经济发展和人口老龄化，高血压病的发病率逐年升高。高血压病是最常见的心血管病，发病率高，并残症多，病死率高。特别是高血压晚期的靶器官损害及其合并的冠心病、脑卒中、胰岛素抵抗及糖尿病是严重危害人民身体健康及引起死亡的重要疾病。高血压属慢性疾病，多数病人需长期终生治疗。采用药物控制血压，尽管能产生持续、可靠的降压作用，减轻心脑血管疾病的发生和死亡，但常因药物的副作用及长期服药的经济负担而影响对高血压的有效治疗。研究表明，非药物治疗措施(改善生活方式)是一种非常有效的控制高血压方法。

一、一般资料

我科2008年06月～2009年08月间，共收治高血压梗死患者68例，均符合高血压诊断标准。男38例，女30例；平均年龄62岁。经过治疗和有效的治疗护理均好转出院。

二、护理体会

1.心理护理

正确的心理护理对高血压患者有较好的治疗作用，人在长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪声、视觉刺激下可引起高血压。焦虑、紧张、膀胱内充满尿液、室温过热或过冷、疼痛、昼夜变化都影响血压的变化。据研究，暴怒、激动时，人的血压可急升30mmHg左右。在药物治疗的同时，给予心理行为的干预，在一定程度上缓解了患者紧张、焦虑等不良心理，改善了治疗效果。将支持性心理治疗及行为干预应用到对社区高血压患者的护理中，通过影响患者的人格、应对方式、认知模式和情绪，增加患者对药物及非药物治疗的依从性。

2.诊疗护理

2.1急症高血压的护理急症高血压包括高血压危象、高血压脑病及恶性高血压，病情凶险、变化极快，如不及时有效的控制血压，常导致脑出血、脑梗塞、心衰、肺水肿甚至心肌梗塞等并发症。此类患者常需快速降压，如用硝普钠降压治疗，但此药若降压过快也会引起心血管并发症，因此，要密切观察病情变化，特别是血压、意识状态的变化。例如患者出现头痛加剧、恶心、呕吐、燥动不安、抽搐、意识障碍等，应立即报告医生，即予吸氧、镇静等。加强治疗时护理：①用药期间注意药物浓度、滴注速度、持续血压监测，根据降压疗效调整硝普钠或其它降压药物的用药剂量。②观察尿量、尿液颜色、血压、意识状态、心率及心律的改变，做好记录，尽早发现可能的并发症，早期对症治疗。③注意硝普钠代谢物的蓄积中毒，静滴6h应更换，并避光，必要时监测硫氰酸盐浓度。本组患者挽救过程中，未发现药物中毒及其它并发症发生。

2.2高血压合并胰岛素抵抗的护理流行病学调查发现高血压病是一代谢疾病，多合并肥胖、高血脂、高尿酸、高血糖、高胰岛素血症及胰岛素抵抗，其核心是胰岛素抵抗。对于高血压的诊治、护理有指导意义巧。因此治疗上应该检测血尿酸、血胰岛素、血糖、血脂，评价胰岛素抵抗程度，选用可提高胰岛素敏感性制剂，如ACEI，有高血糖者宜用二甲双胍，以上药物都有较好的降低胰岛素抵抗的作用。护理上密切观察血糖变化，及时发现无症状的低血糖，指导患者血糖控制不宜过低过快。强调饮食指导，每日碳水化合物以半斤为宜，减轻体重，适量运动。

2.3降压药物合理给药的护理，正常人血压24h呈动态变化，清晨即刻升高，6～10点为第一高峰，之后渐下降，至下午17～20点出现第二高峰，午夜降至最低。部分高血压患者昼夜节律变化呈非杓形改变，因此降压药的选用应以长效、能24h稳定降压为宜。对于减轻靶器官损害至关重要。短效药物，药物半衰期短，降压幅度变化大，容易引起靶器官损害，增加心脑血管事件的发生率，应尽量避免。护理上根据血压变化特点及药物降压的T／P比值(谷-峰比)或患者血压测定结果指导用药，说服患者充分合作，定时定量长期服药，更必须按医生定期检查并调整药物的药量。动态血压的应用，家庭电子血压计的广泛应用对于指导服药及给药时问十分重要，应指导教会患者及家属正确测量血压方法，每日定时测量血压及调整药物的药量。一般以清晨给药为宜，若清晨血压很高，下午及傍晚不高，则提倡晚上服长效药或者在原服长效制剂的基础上于清晨加服一次短效制剂。部分患者服用小剂量阿斯匹林，有益的二、三级心脑血管病预防作用。

总之，高血压是危害健康的常见疾病，应及早发现和治疗，护理上加强宣教力度，提高患者知识水平和自我保健及自护能力，从而提高生活质量，降低病残率及死亡率。

参考文献：

[1]伏虎，刘国树．高血压病的诊断及治疗新观念[J]．现代中西医结合杂志，2007,16(9):1178—1179．

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论文摘要目的探讨高血压脑出血微创颅内血肿清除术后护理方法。方法采用YL一1型颅内血肿粉碎穿刺针进行穿刺引流，术后心理护理，加强观察，保持呼吸道及引流管通畅，预防感染，防治并发症，早期康复护理。结果60例住院期间死亡5例，放弃治疗4例，生存病例随访6个月，继续从事原工作且状态良好者23例；生活自理者16例；在他人协助下能进行日常生活者12例。结论微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血通过合理的护理，有利于预防并发症和病情恢复，减少致残率，提高了治愈率，减少医疗费用。

高血压脑出血是指脑实质内的大块出血，起病急，来势凶猛，病死率和致残率很高，多见于50～60岁的病人，是高血压病中最严重的并发症之一。传统的颅外手术需在全麻下进行，时间长，损伤大，术后病死率高。我院自2002年8月开始应用YL—1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针治疗高血压脑出血，取得满意的疗效，而术后护理在预防并发症和促进康复上起到了重要的作用。现将术后护理体会总结如下。

1临床资料

1.1一般资料本组病例60例，男38例，女22例，年龄46～75岁，平均63岁。60例病人均有数年高血压病史，合并糖尿病12例，冠心病14例。入院时血压140～225／90～130mmHg，发病至入院最短时间30min，最长72h，其中嗜睡31例，中度昏迷15例，深度昏迷14例。

1.2出血部位及血肿量出血部位位于外囊14例，内囊23例，脑室内出血13例，脑叶出血10例。根据多田氏公式计算血肿量［1］，60例病人血肿量约为30～75ml，平均出血量53ml。

1.3手术方法采用YL一1型颅内血肿粉碎穿刺针，将头颅CT测量定位点作为靶点，摆好患者，避开重要血管及皮层重要的功能区,常规消毒，局部麻醉，选择适当长度穿刺针。在电钻带动下钻透头皮、颅骨和硬脑膜后，去掉电钻，侧管连接引流管，拔掉盖帽，插入钝圆头塑料针芯，然后进行血肿穿刺，用20ml注射器，将液态部分血液抽出，一般首次抽吸50%，然后插入针形血肿粉碎器，用生理盐水反复冲洗残余的液态血肿和半固态血肿，如遇有新鲜出血可用肾上腺素1mg+生理盐水100ml反复冲洗，待侧管排出液体澄清后注入液化剂。液化剂配制为生理盐水50ml+尿激酶25万U+肝素12500U，破入脑室者液化剂中不用肝素，每次注入液化剂3～5ml，保留4～6h后开放引流，2～3次／d，直到头颅CT复查显示血肿清除90%以上时即可拔针。术中、术后严格无菌操作，注意防止并发症。

2结果

60例住院期间死亡5例，放弃治疗4例，生存病例随访6个月，继续从事原工作且状态良好者23例,生活自理者16例,在他人协助下能进行日常生活者12例。

3术后护理

3.1心理护理［2］脑出血患者在发病后多伴有不同程度的肢体功能障碍、失语、吞咽困难及头晕、头痛等症状，对疾病的预后有恐惧、焦虑心理。护士应及时给予有针对性的心理护理和健康教育,使患者对疾病的认识和转归有所了解。关心、爱护患者，主动热情地做好各项护理工作，调整患者心态，帮助患者树立战胜疾病的信心。

3.2观察生命体征遵医嘱予以吸氧、心电监护，每30min测呼吸、脉搏、血压一次，每4h测体温1次，血压控制在(109～150)／(71～90)mmHg,防止血压过低引起脑血流量灌注不足，而加重脑缺血、脑水肿，常规头部置冰枕以减轻脑水肿。每1h观察意识瞳孔状态并记录，注意有无呕吐、抽搐等情况。3.3微创引流的护理头部引流管要妥善固定，高度不超过床沿，严防躁动患者将引流管自行拔出。搬动患者时，应先暂时夹管，以防逆行感染。更换接管、敷料时应严格无菌操作。保持引流管畅通，严防引流管受压、成角、折叠。如引流管引流不畅，一般为血凝块堵塞，可用生理盐水、尿激酶冲洗。严密观测引流量及性质。术后引流液一般呈淡红色，如引流管内有新鲜血液流出，要考虑再出血的可能，如血量减少后突然出现无色液体，要考虑有引流出脑脊液的可能，应报告医生及时处理。

3.4预防并发症①防止肺部感染，做好口腔护理，定时翻身叩背，鼓励病人咳嗽排痰，分泌物多时及时清理,保持呼吸道通畅［3］。意识障碍者予鼻饲，发生呕吐予侧卧，防误吸。必要时行气管切开，按气管切开护理，严格无菌操作及消毒隔离。②防止消化道出血，密切观察血压及腹部情况，观察病人大小便颜色、性质，发现异常及时报告医生给予处理。消化道出血者暂禁食，予持续胃肠减压及冰盐水洗胃或胃内注入冰生理盐水l00ml+去甲肾上腺素4mg。留置胃管者每次注入流质前抽取少许胃液，观察判断有无应激性溃疡的发生。经口进食者避免食用刺激性强的生冷、过热、粗硬的食物。③颅内感染的预防引流管置管一般为2～5天，不超过7天，以防增加颅内感染的机会。冲洗及更换引流袋时严格无菌操作，限制人员流动，减少探视。④预防泌尿系感染留置尿管病人每日更换引流袋1次，并用0．5％碘伏棉球擦试消毒外阴及尿道口，每日2次。

3.5早期康复护理［4］早期康复是缩短住院日，减少致残率的关键。患者生命体征平稳，48h后即可进行康复护理。昏迷病人应多按摩肢体及被动活动，保持瘫痪侧肢体处于功能位，意识清醒者应进行详细的康复知识宣教，加强主动练习，对患者进行早期康复护理，促进患者功能恢复降低致残率，提高生活质量。

4讨论

高血压、脑出血起病凶险、死残率高，给家庭、社会造成了巨大的危害，应用颅骨钻孔引流术，具有创伤小、对病人内环境干扰小、清除血肿完全、易于引流等优点，有利于术后神经功能恢复，特别适合年老体衰或者合并严重心、肺、肾疾患的患者。术前、术后病人病情的观察、护理，并发症的预防至关重要，保证患者早日康复。因此，要求护理人员要有娴熟的业务水平、扎实的理论知识、高度的责任心、独到的急救意识及病情观察，评估及心理护理能力，才能有效地完成病人的护理及预防并发症的发生。

在护理过程中，心理护理及健康宣教是关键，应根据患者的知识水平、社会地位、接受能力等采取不同的方式，尽量让患者及家属了解诊断、治疗和护理措施及如何配合治疗、疾病预后及自己的配合对预后的直接影响等信息。患者对有关信息有了充分的知情认识，在治疗中的自信心、积极性、主动性，自然就会大大增强；为病情好转，病人康复，提供有力的保障，为降低病死率、提高病人的生存能力、生活质量创造可能，实现临床护理的目标。

参考文献

［l］赵继宗．神经外科疾病诊断治疗指南．北京：中国协和医科大学出版社，2004：302

［2］邱然，罗巧．脑出血患者的心理护理［J］．华夏医学，2002，5：657

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专家介绍：魏铁力　主任医师，教授

从事中医医疗、教学、科研工作40余年，师承全国名老中医、国医大师颜德馨教授。历任同济大学附属第十人民医院中医教研室主任，硕士生导师。发表学术论文40余篇，主编及参编专著10部，多次获得国家各级科研奖项。擅长治疗各类心脑血管疾病，如冠心病、高血压、动脉硬化、中风等疑难杂症。

专家门诊时间：每周三上午(瑞金二路156号)

专家咨询台：

Q　我是一个特别容易出汗的人，一到夏天，没动几下就会汗流浃背。最近天气越来越热了，我不时感觉胸口闷闷的，真担心自己的心脏病会突然发作。

A　夏季炎热，汗液多外泄，出汗过多易耗心阴。容易流汗的人体内水分易过度流失，如果没有及时补给，血液供给缺少，心脏的负担自然就加重了。针对这种情况，我们可以在平时多喝淡盐开水、多饮热茶。这样可以生津止渴、强心利尿，但要注意不可暴饮。心跳过速、早搏的人不能过量饮茶，喝茶要遵循清淡为本、适量为度、隔日茶不饮、睡前不饮的原则。另外我们也可将西瓜拌冰糖食用，以补充出汗流失的能量。

Q　去年我被查出得了冠心病，自己又是肥胖体形，还有糖尿病。医生告诉我，日常生活要多加注意，以防疾病发作，那么我该如何做呢?

A　夏天正是各种心血管疾病的高发期，冠心病人更容易烦躁、疲劳。你首先要做到控制自己的情绪，平时注意保持快乐的心情，保证睡眠充足。

对于肺脾气虚的病人，粳米、糯米、米仁、山药、大枣、扁豆、莲心对我们的身体都有很好的滋补功效。如果在黄梅天感到胸闷、四肢乏力，可以用米仁煮粥食用，以祛湿宽胸。

肺肾阴虚的人可以多食百合、绿豆、西瓜、冰糖、五味子、枸杞、西洋参、枫斗、太子参、沙参等。可取10－15克百合，配合粳米、大枣、绿豆同煮。或将五味子、人参、麦冬、五味子同煮，有养肺益胃生津的功效。

小贴士：适量饮酒生津止渴

在夏天饮用啤酒可起到软化、扩张血管的作用。少量饮酒有利于血液循环，通脉利络、帮助消化。但长期大量饮酒会伤害心脏机能，导致血管收缩、血压升高，诱发心梗。近期有心绞痛、经常心梗的人，不能喝酒。

夏日补心粥

山药粥――健脾益气，延年益寿

取15～30克山药，与糯米、米仁一起煮粥。

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张玉坤：生于中医世家。28岁开始学习中医。毕业于中国北方理工学院（中医学专业）长春中医学院（实习）。现任：中国医促会、国际医学交流委员会“专家委员”。中国医促会、治未病健康指导中心“副主任”。中国医师协会，国医科普之旅公益大讲堂“讲师”。中华中医药学会“会员”。吉林省城乡经济与社会发展研究中心“高级研究员”。吉林省人民政府行政执法“督察员”。发表有（辨证施治：骨关节健康之本）、（调防并举、定型施宜：干预治疗糖尿病）、（中风偏瘫：针刺临床疗效观察）等专业学术论文。2008年实现从祖传临床秘方到现代化生产。张氏风湿骨病，心脑血管等系列产品也走向全国。2010年12月做客央视，受邀CNTV专访。2012年6月受聘于中国医师协会，从事中医养生与科普教育的全国巡回指导工作。

调查显示：我国每年养生康复领域的消费金额达三千亿。中医药占支出比重近60%。然而：产品单一，功效趋同，规模小，效益差，发展后劲不足等是产业现状。如果说：中医养生产业现阶段是在“跑马圈地”那么随着市场不断成熟与竞争的加剧，拼的就是：“实力”靠的就是“品牌”了。要做大做强就得高瞻远瞩。未雨绸缪，您准备好了吗？

为此：我们需要以优势产品与技术的整合为基础，延伸服务为后翼，稳定扩大消费群体，提升口碑传播效应，做好售后跟踪服务，制定个体康复计划，建立完善健康档案，通过养生知识科普教育，逐步树立和发挥品牌功能，才能实现经济与社会效益的最大化。

我常年奔波在中医养生指导一线（运营指导、病理诊疗、（理论）体系建设）看到一个个同仁事业蒸蒸日上，康复的患者满眼笑意，欣慰中虽有辛苦。我却收获着：予人玫瑰留手余香的恬淡之美。懂得感恩，才能让满是尘埃的灵魂得以净化与升华！我们的付出或是一种承载与博爱！让他人拥有健康与幸福才是一种获得与圆满！

权威专家表示：近年来，病逝患者中有60%的死因，非疾病本身，而是民众随意就医，盲目用药，产生的“医源性”，”药源性“疾病所致。无知是最大的愚昧。防微杜渐才是“上上之道”！

卫生部部长陈竺2007年10月16日在太平洋健康高层论坛的讲话中指出：中医首先看的是“人”，一个缺乏明确物质基础而相对“模糊”的整体，然后通过疾病相关临床表现特征再寻根溯源，逐层推断病因病机。

中医的“中”即中庸之道！人体的疾病都源于脏腑功能的太过与不及。比如人的肝火太旺（阴虚），人的心就不静，做事就急燥。肾精不足（阳虚）：人就没精神，思考问题就不周全，所以做事就会失败。，因此中医理论认为；人的身体结构及功能即“命运”从这个意义上讲，生命医学又是人类学中最高的学问。所以中国文化一向都强调“从医人道”、“道以医显”，就是说，如果你能把人体领悟了，把医道领悟了，那么你就有可能领悟天下之道。所以全面系统了解中医知识，不仅是事业走向成功，更是我们打开健康之门的“金钥匙”！

（一）知识普及篇：

（1） 医道总纲：健康长寿靠自己。（2）中医的定义（3）中医的要点：人为本、病为标。同病异治、异病同治。（4）上古天真论：人为什么会得病？（5）五行与五脏之象。（6）不可轻视的六腑（7）情志病：情志生克法。（8）五劳和七伤。（9）十二时辰养生法.（10）五味的过度与食物的偏性。（11）护肾三宝：之夫妻篇。（12）（视频）四大名家的养生长寿之道（13）性事养生十诀（14）睡眠与养生之道（15）四季的养生等。

（二）辨证论治篇：

体质辨证的意义：体质偏颇为百病之因，体质平和乃健康之源。及时了解自己的体质？是预防发生重大疾病最经济有效的途径之一。

（1）平和质：脏腑气血功能正常。先天禀赋良好，后天调养得当之人，故能长久。（2）气虚质：表现为元气不足，神疲乏力，机体功能低下、气短自汗等。易患感冒、疲劳综合征等（3）阳虚质：表现为阳气不足，畏寒怕冷、手足不温、低下。易患肿胀、泄泻（哮喘、消化不良、浮肿、腹泻）等（4）阴虚质：阴液亏少、口燥咽干、手足心热等面苍阴虚之人，其形C者、内火易动。易患失眠、便秘、口疮、慢性咽炎、糖尿病等阴亏燥热病及高血压等阴亏阳亢之症（5）痰湿质：形体肥胖、腹部胀满、口黏痰多等。易患中风、胸痹、糖尿病、高血脂、高血压等（6）湿热质：温热内蕴、面垢油光、口苦苔黄腻等。易患疮疖、黄疸等病（7）瘀血质：以血行不畅、肤色晦暗、舌质紫暗等为主要特征。易患脑出血、中风、胸痹等（8）气郁质：以气机郁滞、神情抑郁、忧虑脆弱为主要特征。易患抑郁症、躁狂、失眠、梅核气（咽炎）惊恐、神经官能症等（9）特禀质：先天生理缺陷型。易患过敏性鼻炎、荨麻疹等易食物或药物过敏。（教材详尽的讲解了各种体质的临床表现、症状、及各种疾病调治食药的选材。配伍、组方，用法等，同时配合国内各领域独门绝学创始人，难得一见的现场指导视频（1），体质辨证与五脏食疗养生（2）面诊断病（3）高血压防治（4）中医体质与养生膏方（5）整脊与骨病调理（6）拔罐诊疗的创新与疾病调理（7）砭石刮痧的经络疗法创新与疾病调理（8）反射疗法与按摩调理疾病（9）手诊断病（10）疾病的灸疗调理（11）（王一丁）河洛推拿，标本兼治（12）卫生部科教司副司长（于修成）活细胞治疗技术。您只要掌握所需的那部分，应用到临床实践中，无需患者开口，就能准确的诊断其患有何病，会有哪些症状与反应。令患者心悦诚服。并通过食（药）疗膏方或配合技法加以调治，很快就能痊愈。届时可不要抱怨顾客太多，忙的您腿软哦！

（1）男性阳痿、、低下真正的破解之道（平阴阳、补肾气、益气血、生精髓、排肾毒、活细胞增加冠状动脉血液推进量，增粗增大并延时的目的才能实现）。（2）各类骨病久治不愈的根源何在？（治标，更要固本）。颈椎病（分型调治）15天即愈。（3）理疗店制胜法宝（药王止痛与泄血神液的妙用）。（4）（高血压、心脏病，中风偏瘫）必需从源头治起，才能彻底康复。（5）神经衰弱、失眠症（辨证分型15日愈）。（6）延寿健性、活腺体（手法）。重辨证，施标本方能药到病除。从其业，晓其理此乃从医之道。心到、手到、悟道、成功就在身边等你。

声明：本人不售卖药物。

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士的管理水平、护理科研能力及对QCC的认识、运用能力和执行力等。

关键词：品管圈活动；专科应急预案；培训方法

品管圈（quality control circle，缩写QCC），就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体，然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用品管七大手法，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题，是一种比较活泼的品管形式[1，2]。笔者医院是一家三甲综合医院，其中妇产科病区设立床位120张，由于最近几年床位扩张迅速，工作难度增大且任务繁重，新进护士又多，导致专科应急能力不理想。因此，为提高专科急危重患者抢救成功率，2014年1月～5月在笔者医院妇产科以专科应急预案培训为载体，开展品管圈活动，取得满意效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 56例位护士均为女性，年龄21～51岁，30岁以下28例，30～40岁19例，40岁以上9例。职称：副主任护师1例，主管护师3例，护师18例，护士24例；规范化培训护士4例。学历：本科17例，大专35例，中专4例。

1.2方法

1.2.1成立QCC小组，确立活动主题 本着自愿的原则吸收圈成员12例，确立圈徽与圈名，选出圈长、秘书各一位，由圈长负责QCC活动的统筹安排及管理，并请科护士长担任辅导员，负责活动的日常督导和后勤支持。圈员们通过矩阵法选出提高护士专科应急预案知晓率为活动主题，活动计划时间5个月。

1.2.2现状把握 首先对全科护士进行了1次专科应急预案理论知识以及操作技能考核，理论考核采用问卷形式，问卷内容分为三部分：第一部分，一般资料，包括姓名、年龄、职称、学历、工龄、性别等；第二部分为相关疾病基础知识；第三部分为专科应急预案理论知识。共计20题，满分100分。护士专科应急预案知晓率为实际得分/满分×100%。应急技能操作考核纳入心肺复苏、简易呼吸器的使用、新生儿复苏三项内容。第一轮考核结果，应急预案理论知晓率为62.13%，技能操作考核合格率为85.93%，对此现状展开头脑风暴分析现阶段妇产科专科护理发展水平及全体护士的专科护理知识水平现状，应用特性要因分析，绘制鱼骨图，从人、物、法、环四个方面找出影响因素39个，其中主要因素4个。制作柏拉图，根据二八定律找出专科应急预案不便于识记、监控力度不够用、护士主观因素三项内容为改善重点，见图1。

1.2.3 设定目标 根据目标计算公式得出护士专科应急预案理论知晓率目标值为87.88%，应急预案技能操作考核合格率目标值为95.50%，以适应专科应急护理能力的需要。

2对策拟定及实施

2.1成立学习小组，明确学习要求 QCC小组成员均为学习小组成员，圈长为学习小组组长，负责组织讨论学习方案的拟定及执行。要求通过培训，全科护士能掌握妇产科疾病的基础理论知识及相关护理措施，并在此基础上进一步要求掌握妊娠合并高血压、新生儿窒息、宫外孕大出血等专科应急预案知识。

2.2编写应急预案歌诀 通过讨论精选出专科常见并发症应急预案8种：产后大出血、新生儿窒息、妊娠合并高血压、羊水栓塞、腹腔术后大出血、人流综合症、妊娠合并急性心衰、宫外孕大出血。圈员将这些应急预案编写成词，套用耳熟能详的旋律，组织大家演唱，交流意见，不断的修改完善。

2.3制作培训口袋书 通过收集资料，将应急预案制定成图文并茂的学习小手册，并分发到人，随身携带，以便于理解和及时查阅，使护士对专科急危重症疾病的护理做到得心应手。手册定期补充修订，及时完善手册内容。

2.4系统化培训 细化培训计划，每周固定培训内容、培训时间、培训人员，列出专科应急预案培训周期表，采用情景剧等不同形式进行应急预案演练；根据护士职称分层次培训，分组形成"一对一"的帮扶；学习以自学与集中授课相结合的方式进行，结合临床出现的相应案例，组织大家讨论、学习和总结，让护士对专科急危重症的临床表现及护理措施有深刻的认识。

2.5完善考核制度 制定考核细则，指定专人负责考核，考核结果建档记录并纳入绩效，定期开会反馈考核情况，积极交流沟通；对于成绩不合格的护士，除了批评教育，分析总结后进入新一轮的强化培训；护士长还不定期的利用晨会5min的时间对应急预案进行提问，了解理论知识及技能操作的掌握情况，起到督促作用。

3结果

3.1有形成果 这是我科开展的第二期QCC活动，相比第一期，大家对QCC手法运用更熟练了，激发了更多成员的学习热情，全体护士专科应急预案的理论知晓率和技能操作考核合格率显著提高，见表1、表2。活动结束后，计算出全科护士的专科应急预案技能操作考核合格率由改善前的85.93%上升为改善后的96.06%；理论知晓率由改善前的62.13%上升为改善后的96.16%，目标达成率132%，进步率54%。说明此次品管圈活动所采取的措施有效。

3.2无形成果 全科护士对QCC的认识和运用能力、执行力和第一期活动相比有了更明显的提升。另外，团队合作精神、持续改进意识、解决问题能力、自我效能感也在一定程度上持续提高，见图2。

4讨论

笔者医院妇产科急危重症多，风险高，护士人员结构年轻化。因此，提高全科护士专科应急预案知晓率显得尤为重要，这也符合三级甲等医院评审的基本要求。其中规范化培训是提高护士专业素质的重要方法，临床护理专科化发展已成为衡量护理专业化水平的重要标志。

4.1在临床护理专科培训中应用QCC活动能显著提高培训效果 QCC可以大幅度地调动护理人员的积极性，使圈员们能够自动自发地参与活动，圈员自己享有更高的自、参与权、管理权[3]。本期QCC活动由妇产科护士提出，圈长组织实施，使专科应急预案培训不再是以护士长为主，而是调动全科护士积极参与实施。在对策实施过程中，圈员自觉组织讨论出现的问题，并认真进行总结和分析，查找原因，寻找对策。比如在编写应急预案歌诀时，疾病类歌词和曲调很难完美契合，通过头脑风暴集思广益，就很好地解决了上述问题。因此有学者认为QCC能使圈员的思考能力和创新能力得到激发，并提高圈员的凝聚力，使管理活动效率更高[4]。通过此次QCC活动，使全科护士专科应急预案理论知识和技能操作有了明显提高，从而提高了急危重患者的抢救成功率；专科护理临床实际工作能力的提升也提高了护士的自我效能感。有学者认为提高护士自我效能感可以提高护士的工作满意度和患者满意度[5]。这是深入开展优质护理服务的需要，我们将继续加强护士素质培养，持续为患者提供优质护理服务。

4.2 QCC活动能提升护士管理水平和科研能力 QCC活动加强了医护之间、医患之间的沟通，加深了同事间的情感，增强了团队协作能力；让护士主动参与病房管理，发现问题、解决问题的能力得到提高，从而提高了护士的管理水平。QCC的工作方法就是通过PDCA循环法去进行选题、通过现状调查、设立目标及进行要因分析和论证、制定对策及措施、效果评价等一系列活动去改善工作中存在的主要问题。而护理科研是采用科学的方法探索、回答和解决护理领域的疑难问题，直接或间接地指导护理实践的过程。所以，两者之间极为相似，均以科学理论为前提。因此，对QCC的充分认识、熟练运用QCC手法，也是快速提升护士科研能力的最佳方法之一。两期QCC活动结束后，共发表护理论文6篇，为护理科研等积累了丰富的理论经验，也为持续开展品管圈活动奠定了坚实的基础。

参考文献：

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关键词 大剂量地塞米松 冲击治疗 血液系统疾病 整体护理

中图分类号：r459.1； r473.1 文献标识码：c 文章编号：1006-1533（2013）03-0022-04

holistic nursing care

of high-dose dexamethasone pulse therapy in hematological system disorders

wei li1*， huang ying1**， chen qinfen2

（1. department of nursing， huashan hospital， fudan university， shanghai 200040， china；

2. department of hematology， huashan hospital， fudan university， shanghai 200040， china）

abstract dexamethasone is a prolonged action glucocorticoid. high-dose dexamethasone with 40 mg/d for 4 consecutive days has been used alone or combined in treating multiple myeloma， immune thrombocytopenia， hodgkin’s lymphoma， non-hodgkin’s lymphoma and acute lymphoblastic leukemia effectively， but at the same-time has the side-effect apparently. this paper introduces the holistic nursing care cooperating with doctors and nurses to the patients from three aspects of the familiar treatment regimens and their side-effect， composition of the medical care team and nursing content to prevent and lighten the side-effect of high-dose dexamethasone treatment.

key words high-dose dexamethasone； pulse therapy； hematological system disorders； holistic nursing care

2011年2月，卫生部颁布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》[1]规范了糖皮质激素（glucocorticoids）的临床应用。此类药物按给药剂量有长期服用维持剂量、小剂量、中等剂量、大剂量和冲击剂量之分，按疗程又有冲击治疗（＜5 d）、短程治疗（＜1个月）、中程治疗（3个月以内）、长程治疗（＞3个月）和终身替代治疗之分。糖皮质激素单药或联合其他药物常用于治疗多发性骨髓瘤（multiple myeloma， mm）、免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia， itp）、淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia， all）、慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia， cll）、小淋巴细胞淋巴瘤（small lymphocytic lymphoma， sll）、自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia， aiha）和慢性嗜酸粒细胞白细胞（chronic eosinophilic leukemia， cel）等血液系统疾病，其中地塞米松40 mg/d连用4 d常单药或联合其他药物组成高强度治疗方案治疗mm、itp、淋巴瘤和all。

地塞米松是一种长效糖皮质类激素，半衰期36～54 h，与中效的泼尼松和甲泼尼龙的生物等效剂量比分别为0.75∶5和0.75∶4。因此，地塞米松40 mg/d连用4 d的方案属于大剂量（high-dose）冲击治疗（pulse therapy）。糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抑制免疫功能和抗休克等药理作用，但长期应用会造成停药反应、感染、代谢（水电解质、血糖和血脂）紊乱、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松和股骨头坏死等不良反应[1]。尽管有报道认为短期大剂量使用糖皮质激素可大大减少感染和血糖代谢紊乱的不良反应发生率[2]，但因含大剂量地塞米松方案往往需要反复使用，故仍会产生相应的不良反应，这对临床护理工作是一个严峻挑战。

整体护理（holistic nursing care）亦称系统化整体护理，是以患者为中心、以护理程序（nursing process）为核心，融合系统科学理论和系统论方法，将临床护理业务和护理管理的各个环节系统化的临床护理工作模式[3]。整体护理于1994年开始引入国内，目前已在全国各大医院全面推广。对血液系统疾病，开展医、护协作的整体护理，制订并实施护理程序，同时加强健康教育，可减轻糖皮质激素的不良反应给患者带来的生理和心理损害。

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1 护士应熟悉含大剂量地塞米松的治疗方案及其不良反应

1.1 含大剂量地塞米松的治疗方案

血液科病房收治的主要是mm、严重的itp、淋巴瘤和白血病患者等。含大剂量地塞米松的方案治疗mm、itp、淋巴瘤和all的疗效确切，近年来已逐渐被纳入相关临床指南或专家共识，大剂量地塞米松也因此而成为经常性医嘱。护士应该熟悉如下治疗方案：①对mm治疗，在《美国国家综合癌症网络（national comprehensive cancer network， nccn）多发性骨髓瘤临床实践指南》[4]和《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2011年修订）》[5]中，含大剂量地塞米松的长春新碱＋阿霉素＋地塞米松方案（vad方案）、沙利度胺＋地塞米松方案（td方案）、硼替佐米＋地塞米松方案（bd方案）、硼替佐米＋阿霉素＋地塞米松方案（bad方案）、阿霉素脂质体制剂＋长春新碱＋地塞米松方案（dvd方案）、硼替佐米＋沙利度胺＋地塞米松方案（btd方案）、雷利度胺＋地塞米松方案（ld方案）和硼替佐米＋雷利度胺＋地塞米松方案（bld方案）等均为推荐的初始诱导方案和挽救方案；大剂量地塞米松也可单药用作mm的诱导和挽救方案[1，4]。上述各方案中的地塞米松剂量均为40 mg/d，于第1～第4、第9～第12和第17～第20天口服或经静脉内注射给药。②对itp治疗，在《成人原发性免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识（修订版）》[6]中，将地塞米松40 mg/d连用4 d、每28天为1个疗程共治疗6个疗程列为初治itp的一线治疗方案，并且建议口服用药。③对霍奇金淋巴瘤（hodgkin’s lymphoma， hl），在《nccn霍奇金淋巴瘤临床实践指南》[7]中，含有大剂量地塞米松的方案被推荐为复发或难治性hl的二线治疗方案，具体包括地塞米松＋顺铂＋阿糖胞苷方案（dhap方案）、依托泊苷＋异环磷酰胺＋米托蒽醌＋地塞米松方案（vim-d方案）和吉西他滨＋卡波铂＋地塞米松方案（gcd方案）等，其中地塞米松的用法为经静脉内注射40 mg/d连用4 d。④对非霍奇金淋巴瘤（non-hodgkin’s lymphoma， nhl），在《nccn非霍奇金淋巴瘤临床实践指南》[8]中，推荐用于治疗侵袭性淋巴瘤的含有大剂量地塞米松的方案包括序贯使用环磷酰胺＋美斯纳＋长春新碱＋阿霉素＋地塞米松和甲氨喋呤＋四氢叶酸＋阿糖胞苷方案（hyper-cvad方案）、dhap方案和gcd方案。⑤对all，在《nccn急性淋巴细胞白血病临床实践指南》[9]中，含大剂量地塞米松的高强度方案hyper-cvad方案被推荐用于年龄＞40岁的成人all的诱导缓解治疗（无论费城染色体是否阳性）和费城染色体阴性的复发或难治性all的挽救治疗。

1.2 大剂量地塞米松治疗的主要不良反应

因《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》[1]中仅列出了糖皮质激素常规使用的不良反应，故运用计算机检索《中国生物医学文献数据库》、《中国知网数据库》、《万方数据库》和《维普中文科技期刊数据库》自建库至2012年7月国内所有有关“大剂量地塞米松”或“大剂量激素”的文献，从中归纳出大剂量地塞米松治疗的主要不良反应[1，10-17]为：①物质代谢和水盐代谢紊乱，出现类肾上腺皮质功能亢进综合征，表现为浮肿、低血钾、高血压、糖尿病或糖耐量异常、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩等症状；②精神症状，表现为欣、激动、谵妄、不安、定向力障碍或抑制等症状；③诱发或加重感染；④诱发或加剧消化性溃疡；⑤水钠潴留和血脂水平升高，诱发高血压和动脉粥样硬化；⑥骨质疏松及椎骨压迫性骨折、肱或股骨头缺血性坏死。

2 组成医疗-护理小组，实行医、护协作的整体护理

医师在病房实行的是主诊医师负责制，由主诊医师、主治医师和住院医师组成医疗小组，而由责任护士、辅助护士组成的整体护理小组可以按照医疗小组负责的床位与医疗小组共同组成医疗-护理小组，从而医、护协作，全面负责相应床位患者的医疗和护理工作。

护理程序是整体护理的核心，具体包括患者评估、护理诊断、护理计划、计划实施和效果评价5个步骤。医、护人员共同参加每天的晨间交班，医师可以及时了解患者的护理情况和心理信息；责任护士参加医疗小组的日常查房，护士可以明晰医师所制订的诊疗措施的目的和细节要求。

健康教育是整体护理的重要组成部分。医、护人员共同对患者进行健康教育可以专业互补。医师对患者的健康教育侧重于疾病知识，如诊断

是否已明确、治疗方案有哪些、选择含大剂量地塞米松治疗方案有何优势、预后如何等；护士对患者的健康教育则侧重于心理卫生、饮食调理和康复需求等。

3 整体护理的具体内容

3.1 心理护理

血液系统疾病患者常存在焦虑、抑郁、恐惧、绝望等心理问题，主要与医师诊断的可靠性、治疗措施的正确性、诊治的经济负担、药物不良反应及治疗无效等因素有关[18]。使用大剂量地塞米松治疗的患者由于对治疗方案的认识有限，加之民间过分夸大糖皮质激素的不良反应，使其产生恐惧心理；还有一些患者因婚姻、家庭和经济等原因而存在不同程度的焦虑或抑郁心理，往往表现出烦躁不安、紧张、厌食、郁闷、压抑、消极、绝望甚至出现自杀意念[19]。责任护士可通过与患者耐心沟通，了解患者存在的心理问题及心理需求，消除其负性情绪。责任护士经常深入病房，多给患者介绍疾病的基本知识、糖皮质激素的作用及其不良反应的表现和防治，可帮助其消除疑虑、稳定情绪，使之能够主动参与疾病的治疗并与医、护人员密切配合。

3.2 饮食护理

大剂量地塞米松治疗易引起水盐代谢紊乱，诱发或加剧消化性溃疡、水钠潴留和血脂水平升高，故患者在治疗期间的饮食应以清淡且易消化的食物为主，少食多餐，并忌辛辣等刺激胃肠黏膜的食物，以免并发或加重消化性溃疡。糖皮质激素有排钾潴钠的作用，长期使用时要注意补充相应量的钾盐、同时限制食盐量。

3.3 治疗前的护理

医、护人员应在治疗前对患者的全身状况进行评估，采集患者的体温、心率、呼吸、血压和体重等一些重要的病史资料和实验室检查数据；向患者介绍大剂量地塞米松冲击治疗的目的及必要性，对在治疗过程中可能出现的不良反应予于详细说明；与患者多沟通，掌握其不良心理和情绪并及时进行心理疏导；主动向患者介绍疾病的相关预防保健知识，使其树立战胜疾病的信心，提高对治疗的依从性，积极配合医、护人员。由于大剂量地塞米松治疗可诱发或加重感染，故责任护士如发现患者存在感染症状或体温异常等应及时与医师沟通。

3.4 治疗中的护理

1）严格控制大剂量地塞米松的输液速度。通常应控制在40滴/min以内，并告诫患者和家属不可擅自调节输液速度。

2）预防上消化道出血。糖皮质激素易破坏胃肠黏膜，治疗期间应有预见性地使用胃酸抑制剂或胃黏膜保护剂。饮食应做到定时定量和少食多餐，避免生硬、难消化的食物。加强对患者腹部体征的观察，保持其大便通畅。责任护士应关注患者粪便的颜色，必要时进行隐血检查，以便及早发现上消化道出血。

3）认真观察血压及监测生化指标。糖皮质激素可引起低血钾和水钠潴留，治疗期间应每天测量血压，准确记录24 h的出、入液量，按医嘱及时采取各种生化标本。鼓励患者进食含钾丰富的食物，控制钠盐摄入。

4）监测血糖水平。糖皮质激素会促使糖异生，由此抑制周围组织对葡萄糖的利用和抑制肾小管对糖的重吸收，大剂量使用时可引起类固醇性糖尿病。因此，应密切观察患者有无多饮、多食和尿糖、血糖水平升高等表现，每周检测血糖、尿糖水平各1次。如有糖尿病倾向，应及时治疗并按糖尿病护理。

5）预防感染。因使用大剂量糖皮质激素治疗会使患者的免疫功能降低而易于继发感染，故应保持病房清洁卫生、空气流通、温度适宜，每天用臭氧消毒1次，并限制家属探视；做好患者的口腔、泌尿道和肛周护理，使其每餐后用复方氯己定漱口、每次便后清洁肛周；保持患者全身皮肤清洁、干燥，保持床单整洁、平整、上无碎屑；嘱咐患者注意保暖、预防感冒、保持呼吸道通畅和及时刺激咳嗽排痰，对不能咳嗽者应予吸痰；如患者体温异常，应及时报告主管医师，明确感染灶并及时处理。

6）辅助睡眠。糖皮质激素有提离中枢神经系统兴奋的作用，可致患者兴奋、失眠，故应努力为患者创造良好的休息环境、避免一切不良刺激，必要时遵医嘱给予辅助睡眠的药物。

7）防止意外。大剂量糖皮质激素治疗可引起骨质疏松和精神症状，使患者发生骨折、激越和躁狂。患者活动时应注意安全，避免碰撞，减少意外损伤。责任护士在与患者交谈沟通时应注意观察患者的精神状态、言语行为有无异常，必要时嘱家属陪护，防止其自伤和伤害他人。

3.5 治疗结束后的护理

血液系统疾病的治疗有一定的

治疗周期，多数患者的症状在经治疗后可逐渐减轻，但此时仍应指导患者按医嘱定时、定量服药，不可突然停药、擅自加量或减量，同时注意休息、饮食和生活起居，避免劳累，预防感冒，定期到院复诊。

4 结语

总之，地塞米松是一种长效糖皮质类激素，其40 mg/d连用4 d的大剂量冲击治疗方案用于多种血液系统疾病的治疗。医、护协作的医疗和整体护理可以帮助患者在获得临床疗效的同时也获得心理安慰和支持，避免或减轻多系统的不良反应，对患者安全完成疗程、延长生存期和提高生活质量具有重要意义。

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1.1分级护理的质量标准

特级护理:安排专人24h护理,严密观察病情及生命体征变化。制订护理计划,严格各项诊疗及护理措施,及时准确逐项填写特级护理记录。备好急救所需药品和用物,做好基础护理,严防并发症发生,确保患者安全。一级护理:15～30min巡视患者1次,观察病情及生命体征变化。制订护理计划,严格执行各项诊疗护理措施,及时准确填写特别护理记录。做好各项基础护理,严防并发症,满足患者身心需要。二级护理:每隔1-2h巡视患者1次,观察病情。按护理常规护理。给予必要的生活及心理协助,满足患者身心需要。三级护理:每天巡视患者2次,观察病情。按护理常规护理,给予卫生保健指导,督促患者遵守院规,满足患者身心需要[5]。

1.2我国现行分级护理制度存在的问题

1.2.1医、护在分级护理制度认知上存在差异

医生以医嘱形式下达护理级别。护士根据护理等级为患者提供不同的护理服务,但当护理级别与该患者护理需求有差异时,护士也只能机械地去执行医嘱。王淑琴等[6]报道:某军队医院住院医师对分级护理内容中规定的临床护理要求,完全了解者仅为12.7%,部分了解者为86.51%,不了解者为1.59%。部分医生对护理级别的内容及要求不够清楚,仅从疾病的诊断及治疗的角度出发,产生了医嘱护理级别与患者病情所需的护理级别不一致的问题。研究[6-8]报道,医嘱护理分级与Barthel指数分级[9]及标准护理分级[10]均存在显著性差异(P<0.001),而Barthel指数分级与标准护理分级比较,无显著差异(P>0.05)。由此可见,医嘱分级与患者的实际需求存在差距,分级护理等级存在差异性,这是评估者对分级护理制度内容认知不同所致。

1.2.2分级护理制度部分内容在临床执行困难

分级护理制度有些内容过于细化,有的过于笼统模糊,执行有一定困难。例如一级护理每15-30min巡视患者1次,部分一级护理患者不需要每30min巡视1次,而危重、病情不稳定的患者又需随时巡视。又如一级护理中规定认真细致做好各项基础护理工作,实际工作中有些一级护理的患者无需提供饮食、排泄、卫生等方面的护理,但如果不做就违背了工作制度。上述问题在临床一线工作者中普遍存在。

1.2.3医疗收费的尴尬问题

分级护理制度在收费问题上也面临尴尬境地。有的患者根据一级护理的标准,质疑护士并未做到一级护理中规定的一切而拒绝交费。有时家属提出患者根本不需要进行一级护理,因而不应按此标准收费。这与医生理解的一级护理的标准和书面规定有一定的距离有关。此外,目前的分级护理收费标准与护理劳动价值不匹配。周荣慧、刘坤等[11]研究显示:一级护理患者每日劳动力成本为120.78-210.26元,每日材料消耗成本为36.49元。目前各省市物价局规定一级护理每日收费在6-10元左右[12-13],这与实际成本测算数据有很大差距,连最基本的消耗品支出(36.49元)都难以保证。

1.2.4护理纠纷、医疗诉讼问题

当发生医疗护理纠纷时,患方可能根据分级护理制度的书面资料,质疑护士提供的服务没有达到标准。例如,1例高血压患者,需每30min测1次血压,但并不需要每30min测量呼吸、体温。如果医嘱为一级护理,而护士没有按照一级护理的要求每30min测量呼吸、体温等并记录,那么在纠纷或法律诉讼中

医疗机构和护理人员将极为被动;而要求护士在平时工作中严格按照分级护理制度去做并不现实。李文清等[14]研究显示:某医院心内科改进分级护理制度,针对分级护理制度出现的问题采取了相应的对策及措施,患者及家属质疑护理级别收费的次数明显减少,2003-2004年每年发生10-15例次,2005年全年仅有1例次。

2国外分级护理现状

杨洁[4]报道:日本分级护理是根据患者病情轻重的程度分A、B、C3度,同时根据患者的生活自由度分1-4级。这两个方面组合为12个类别,分别为:A1-A4,B1-B4,C1-C4。具体划分标准为如下:A度:必须密切观察病情变化,进行心电监护,随时观察生命体征;B度:1-2h观察1次;C度:不需要经常观察。1级:禁止自己活动或自己不能活动,基本生活完全需要帮助;2级:允许床上活动,基本生活给予必要的帮助;3级:自己能室内行走,室外的基本生活需要帮助,如相关检查需护理人员陪送;4级:自己基本能照顾好自己的生活行动。例如,护士评估一名骨折卧床、病情稳定的患者,可能为其下达C1级别的护理,表示此患者需卧床,自己不能活动,生活护理要求很高,但不需要经常观察。Weitl,Josef[15]报道,德国的分级护理视病情观察和生活护理为患者需求的两个不同方面,因此,将两者分而述之。根据患者的日常生活照护能力(A-bilityofDailyLife,ADL)分为A1-A3共3级。A1:患者只需要健康指导与教育,自己具有完全补偿能力。A2:患者只有部分补偿能力,需要部分照护者,如年龄偏大易跌倒的患者。A3:患者自己没有补偿能力,完全需要照护者,如大小便失禁的患者。根据患者对病情观察、生命体征监测以及导管护理等方面的需求分为S1-S3共3级,类似于日本的A、B、C3度。日本、德国的分级护理均从病情观察和生活护理两方面着手,体现护理工作的两个不同方面,明确、具体地将两个方面工作落实到位,全面满足患者的需求。英国没有将护理明确分级,医生根据患者病情定为病危、病重或一般,护士非常细致地落实好护理评估、护理措施、健康教育,真正满足患者各方面需求[16]。欧洲和亚洲发达国家的分级护理制度及不实行分级护理值得我们思考与借鉴。

3建议

分级护理制度在特定的历史时期出现,并在相当长的时间内对护理质量管理发挥了重要的作用,其价值不容否认和低估。但是,任何一种制度都有其历史的局限性,随着社会的进步需不断地改进和完善,或被新的制度所替代。当今,针对我国目前的分级护理制度在临床实践中存在的诸多亟待解决的问题,建议采取以下措施进一步改进与完善,并制定适合我国国情、适宜临床护理实践的护理分级制度。

3.1改进我国现行的分级护理制度

保留现有的分级护理制度,由资深护士再将每一等级分A、B、C共3个子级别。即:1A,1B,1C;2A,2B,2C;3A,3B,3C。在医嘱定为一级护理的患者中,将需要注重密切观察病情的患者分入1A类,将注重提供生活照顾的患者分入1B类,既要密切观察病情、又要提供生活照顾的患者分入1C类。同样可将特级护理、二级护理、三级护理各分为3个子级别。[3.2参照和借鉴已有的其他分级护理制度

香港的护理级别分为四级[12],Ⅰ级护理要求最低,Ⅳ级护理要求最高,护理级别由护士确定,护理标准比较客观、详尽,涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情观察等方面的内容,原则性和操作性均较强,有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷。

日本和德国的分级护理制度,病情观察级别和护理级别分别开具。由医生根据患者病情轻、重、缓、急确定病情观察级别,对护士提出要求,规定如何巡视病房、监测生命体征、护理记录频率及导管护理等。由资深护理人员根据患者的ADL分级,结合病情、心理等综合因素确定护理级别,规定护理内容,使护理更有针对性,同时体现护理工作的主动性。采用Barthel[17]指数分级法评估患者日常生活能力,此评估法是美国康复医疗机构常用的评估方法,在我国也广泛应用,评定简单,可信度及灵敏度高,主要用于治疗前后患者独立生活功能的变化,体现护理需要的程度。分为差、中、良3等级。差:Barthel指数计分≤40分者,生活上依赖较明显或完全依赖;中等:Barthel指数计分41-60分者,生活上部分依赖;良:Barthel指数计分>60分者,仅在医护人员指导下生活能够自理。邵爱仙[18]等研究表明,根据ADL,采用Barthel指数分级标准,结论得出不同等级患者的护理时间呈递进关系,计算护理工作量有很好的代表性和可行性,具有正确、客观、方便等优点。因此,根据Barthel指数分级标准制定护理级别、确定

生活护理,具有可行性和可操作性。还可以应用奥瑞姆自理模式(oremself-caremodel),根据Barthel指数分级法评估得分,制定完全补偿、部分补偿和支持教育系统的标准护理计划。

3.3改进护理收费

综合病情观察级别和生活护理分级进行收费。以不同等级护理服务工作量为依据,即按实际服务项目及内容收费,综合病情观察级别和护理分级调整收费标准,合理收费,减少不必要的医患、护患纠纷,公平保证患者、医院、护士的利益。

【论文关键词】住院患者护理工作分级护理

【论文摘要】目前我国分级护理制度内容相对陈旧,已不适应临床护理的发展,在实践中存在诸多问题:如医、护认知上存在差异;部分内容在临床执行困难;易引发医疗收费的困惑、护理纠纷、医疗诉讼问题等。建议进一步完善现行的分级制度,或借鉴其他国家的分级护理方法,形成适合我国国情的护理分级制度。

分级护理是护理工作一项重要的管理制度,是确定临床护理人员编制、合理安排护理人力资源的重要依据[1],也是确定护理服务收费的标准[2],分级护理制度明确各级护理级别的病情依据与临床护理要求。它能反映护理工作量的多少、患者病情的轻重缓急及护理要求,对临床护理以及管理工作起着规范性与指导性作用[3]。我国的分级护理始于1956年,由张开秀、黎秀芳[4]所倡导,一直沿用至今。随着护理工作范围的扩大,现代护理理论不断地注入到护理实践中去,分级护理制度的内容显得相对陈旧,在临床护理实践中存在诸多问题,不同程度地影响护理工作质量,制约了护理学科的发展。因此,我国现行的分级护理制度需要改进与完善。

参考文献

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[16]KnowledgeandSkillsFrameworkoutlinesfornursingposts[OL].[2008-01-06].http:.uk/agendaforchange.

篇9

自2007年11月以来，我们采用整群抽样的方法，对两所三级甲等医院高年资临床护士进行了职业态度调查，报道如下。

1对象与方法

1.1 对象　高年资临床护士156人，均为女性，年龄40―48岁，平均(43.4±1.5)岁。中专学历76人(48.7％)，大专学历53人(34.0％)，本科学历27人(17.3％)。三班倒者112人(71.8％)，长白班者44人(28.2％)。花眼27人(17.3％)，躯体慢性疾病36人(23.1％)。工作20年以内者102人(65.4％)，工作20年以上者54人(34.6％)。

1.2 方法　采用调查问卷法进行问卷调查。该问卷在搜集大量资料的基础上自行设计而成。调查表分两部分，第一部分为职业态度情况，第二部分为职业态度的影响因素。每一部分分3个层次。每个层次由4个相关内容组成，每个相关内容均有“1非常符合”、“2符合”、“3不符合”、“4非常不符合”4个答案。答案1、2按阳性统计。采用不记名方法进行问卷调查、搜集资料：将调查表分发给各科护士长，说明本调查表的目的和意义，由护士独立填好后集中收回。共发放调查表158份，收回156份。

2 结果

高年资临床护士职业态度情况。见表1。高年资临床护士职业态度影响因素，见表2。

3 讨论

3.1 职业态度分析　职业态度是个体对所从事职业的看法和情感，以及决定自己行为的心理状态。而态度兼具认知、情感和行为三种要素。高年资临床护士是护理队伍的精英，她们在长期的工作实践中积累了丰富的临床工作经验，是医院建设的宝贵财富。对高年资临床护士进行心理分析，了解她们的工作压力和需求，并采取积极有效的措施，充分发挥她们的主观能动性，这对年轻护士影响很大，对稳定护理队伍和提高护理质量有非常重要的作用。因此对高年资临床护士职业态度分析非常重要。从表1可以看出，大部分高年资临床护士能得到大多数人的尊重，都有积极上进的职业态度，有浓厚的专业兴趣，高昂的工作热情，愿意做好本职工作。虽然护士的地位有所提高，但护士和医生相比地位仍较低，护士的付出得不到认可，大部分医院都存在着重医轻护的现象，所以护士没有成就感。由于护士的特殊工作环境和压力，长期超负荷工作，许多高年资临床护士承受着很大的压力，感受不到工作的愉快。

篇10

闫绍华（1942-），男，是辽宁省名中医，是全国第一批500名中医潘廷尉老中医高足，并从师沈阳市名中医赵显一、董松南、苗雨春等，1983年到北京中国中医研究院研究生班学年，再次接受关幼波，方药中，刘渡舟，赵绍琴等全国知名专家真传。1991年闫绍华被国家卫生部、中医药管理局和国家人事部确认为全国五百名老中医专家的学术经验继承人。闫老对各种传染病特别是对乙脑、流脑、麻疹、脊髓灰质炎、肝病、流行性出血热等急性传染病，在运用祖国医学理论，辨证施治方便积累了丰富的临床经验，总结出医学论文20多篇，并多次获得省、市医学科研成果和科研进步奖。

闫绍华同志行医近五十载，刻苦钻研中医理论，博采众长，特别是在肝病的研究治疗方面，自成派系，疗效显著，对技术精益求精，受到广大患者的好评，虽年已七旬仍工作在临床医疗一线，经常参加院内中医会诊查房，为了传染病的诊断治疗，解除患者病痛做出了不懈的努力。笔者有幸跟随闫老学习，受益匪浅，现将闫老治疗原发性肝癌经验整理介绍如下。

肝癌（primary liver cancer）是指原发于肝细胞或（及）肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，又称原发性肝癌，是临床最常见的恶性肿瘤之一。归属于中医“臌胀”、“黄疸”、“肝积”、“癥瘕”等范畴。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率高。中国肝癌患者占全世界肝癌病例的55%，其中男性是女性的2倍，83%肝癌与乙型病毒性肝炎病毒感染有关。我国属肝癌高发区，居恶性肿瘤死亡率的第二位。在我国沿海地区高于内地、东南和东北部高于西北、华北和华南地区。

1 病因病机

闫老认为，肝癌的致病因素不外乎外界致癌因素和内源性致癌因素，外界致癌因素即是乙肝病毒、丙型肝炎病毒；但是外源性致癌物的影响是通过机体内因而起作用的，内源性致癌因素包括遗传、内分泌、免疫、营养、精神、性格等机体内环境。即仲景所云“千般灾难不越三条，内因外因不内外因”是也。外界致癌因素尚与地区的多雨潮湿温暖（湿热）有关。在肝癌的高发区家禽如鸭、鸡、猪、狗肝癌也有发现，这些动物乙型肝炎病毒感染率较高，饲料也多有霉变。与人类肝癌的流行相似。不同地区由于地理环境不同，生活习惯的差异，对人类的影响也不同。因此不同地区的多发病也不同。HBsAg携带率高的中南和华东地区都具有明显的潮湿地域性特点。此外尚与黄曲霉毒素的污染，饮水污染等有关。对肝炎肝硬化、肝细胞癌变来讲，饮酒过度也是发病及演变的重要促进因素之一。如《诸病源候论·黄病诸侯》所云：“黄疸之病，此由酒食过度，水谷相并，积于脾胃。”[1]《景岳全书·肿胀》指出“少年饮酒无节，多成水臌，盖酒为水谷之精，酒入中焦，必求同类，故直走血分。”[2]闫老曾治一肝硬化患者屡屡饮酒过量，规劝无益，尚云：“工作需要。”终至癌变。至死不悟，真为憾也。

2 中医思辨

闫老认为，目前治疗原发性肝癌的主要治疗手段仍以西医手术为主的个体化综合治疗。但手术的适应证也颇严格：如肿瘤需在3个以内，侵犯范围局限于半肝、肝功能比较好的等等。这样一来有很大一部分患者不适合手术治疗。不能手术者可介入治疗，免疫治疗或肝移植。尚有一部分患者只好寻求中医中药的治疗。

然肝癌术后一年的复发率为40%～50%，这些都是对中医中药的治疗效果的挑战和考验。能不能解决这些难题，防止其术后复发，控制其转移，最大限度的延长患者的存活期……闫老认为首先应当刻不容缓的对原发性肝癌的发病机理进行深入细致的研究，找出最有效的治疗方剂。原发性肝癌属于中医癓瘕积聚范畴。目前的治疗辨证分型尚无统一认识，根据肝癌的临床表现多从脾虚、肝郁、瘀阻、湿热、黄疸、臌胀、阴虚等进行治疗。多数学者认为，病毒性肝炎属于湿热疫毒侵袭肝脏所致的一种传染性疾病。湿热疫毒入侵引起肝胆脾肾功能障碍，进而导致阴阳失衡、气血失调的一系列病理改变。湿为阴邪，胶着难去，湿热互结，如油入面、缠绵淹滞，湿热久羈，湿伤阳气、热损阴血、气血耗损、正气大伤。从而又导致气滞血瘀、郁久生热、热极成毒。肝藏血，主疏泄，喜条达。经云：“邪在肝，恶血在内。”[3]李东垣亦云：“恶血必归于肝。”[4]又湿热久羈，内陷营血、耗伤气阴，气阴两伤，正气大虚。关幼波认为早期是脏腑功能失调。此时则是脏腑气血实质性的损伤。正愈虚、而邪愈盛，湿热疫毒鸱张莫制、正气溃败、变证多端、临床表现，虚实互见、寒热错杂、或脾虚或阴虚或黄疸，或腹水、或出血。种种变化不一而足。这也是由肝炎、肝硬化到肝癌由量变到质变的一个渐进的病理过程。

由于湿热疫毒的入侵，留而不去，正邪相争，导致肝实质逐渐损伤。肝纤维化，肝硬化。肝炎后肝硬化是肝细胞癌发病的重要基础。有学者认为肝硬化本身就是一种癌前病变、在没有其他因素情况下，从增生、间变，导致癌的形成。另外就是肝硬化时肝细胞快速转换率使得这些细胞对环境致癌因子更加敏感、即致癌因子可以引起肝细胞的损伤。在损伤修复之前发生DNA复制、从中医病机来分析，即是正虚邪实。邪盛正衰、邪气鸱张、正气溃败导致脏腑阴阳、气血紊乱失衡。正如现代权威专家学者所指出的肝癌形成是一种平衡失调的过程、涉及细胞和组织信号传递、调控和动力学等一系列改变。

闫老认为，从临床看到虽感染乙肝病毒并不都发展成肝硬化、肝癌。正如章虚谷所云：“外邪伤人、必随人身之气而变。”[5]内经云：“壮人无积，虚人则有之。”“壮者气行则已，虚者着而成病。”“正气内存，邪不可干。”都可以看出正气是左右疾病发展转归的主要因素。原发性肝癌发病并非一朝一夕所致，是一个慢性逐渐的过程，其病理表现就是正气溃决、邪气内陷，这是一个重要的临床特点。根据闫老的临床体会，急速扶正，调解免疫功能是当务之急。如再有拖延、则正脱。所谓邪陷于内、正脱于外，阴阳离绝、精气乃绝，这便是肝癌一旦发病，病程短而进展速的道理（其中位生存期仅有3～6个月）。根据这一病理特点，闫老临床每遇此类患者常用自拟“和肝饮”随证加减。经近几年来的系统观察有一定效果。这些患者均为辗转北京上海等处，在医院经手术、化疗或未能手术而住院对症治疗者来笔者所在医院门诊寻求中医中药辅助治疗。这些患者均有较好的依从性。服药后患者均自述感觉尚好。体力佳、食欲增、但如何确定中药治疗效果尚需进行全方位的跟踪观察判定。

“和肝饮”的制方原则是依据已故老中医治疗肝癌的经验，“不断扶正、适时攻邪、随证治之”，“其病位在肝、其本在肾、其标在瘀”等原则。其主要作用是扶正化瘀、软坚散结，消积导泄。籍以固正、防脱、兼恢复肝之疏泄。条达的生理功能，诚如朱丹溪所言：“气血冲和、百病不生、一有沸郁、诸病生焉”[6]。内经云：“肝欲散、急食辛以散之。肝苦急、急食甘以缓之”等有关理论指导下所拟定。和肝饮处方：黄芪，人参，当归，白芍，生地，川芎，鳖甲，生牡蛎，香附，郁金，山茱萸，柴胡，随证加减，有黄疸者可合茵陈蒿汤。有腹水、浮肿者可合五苓散、出血倾向者可酌加茅根、藕节等。总之，临床加减宜灵活多变。药随病转。如徐灵胎所云：“病久正虚则不忌参芪、如脉症俱实、何妨攻下，所谓药随病变。”

根据相关文章报道，有很多地方治疗本病多用所谓抗肿瘤中药，如半枝莲、白花蛇舌草、山慈姑、露蜂房、班蝥、黄独等。闫老以为此舍本逐末，有中药西用之嫌。尚有滥用有毒之品，任意攻伐，所谓以毒攻毒，以暴治暴，致使病情很快急转直下，以致不救。从总体上看，目前中医对肝炎、肝硬化的病机及治疗原则已渐驱向一致。而对于肝癌的病机、治则用药的认识众说纷纭，尚无统一共识。闫老根据多年的临床体会认为对于原发性肝癌的治疗应充分发挥中医中药的优势，就是强调辨证施治多途径、多靶点、全方位的整体调解。中药的作用是呈调整性的，具有双向性的特点。即所谓“补偏救弊”。而不要过分强调单纯对靶器官病理改变的纠正逆转。譬如肝炎即消炎，肿瘤即抗肿瘤杀癌细胞。值得特别指出的是在原发性肝癌的治疗中乃至对乙型、丙型肝炎的治疗过程中保护正气，调节患者自身免疫功能，调动其自身的抗病能力，至为重要。而最忌长期滥用峻猛之剂，诛伐无过。著名的老中医蒲辅周尝云：“宁可再剂，不可重剂，邪气易去，正气难复。”[7]经典著作内经也谆谆告诫：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，不可过之、伤其正也。”又云：“大积大聚衰其半而止，无使过之，过则死。”西医的医学之父，希波克拉底也提出在治疗过程中一定要贯彻“不伤害”的原则。所以掌握好“度”，扶正不伤正是治疗原发性肝癌的一个重要原则。目前上海中医药大学肿瘤专家提出了“调整为先、零毒为佳、护胃为要”的十二字治癌新方针，是极有见地的。要和肿瘤“和平共处”互不伤害，这也是一大发明。

纵观当前科学技术包括医学领域高度发展，中医中药也展现出良好的势头，可以看出在很多现代医学尚感到最为棘手的顽症。如恶性肿瘤、艾滋病、老年性痴呆等。中医中药都展现了其美好的应用前景。闫老认为，在乙肝、肝硬化、肝癌中医中药的治疗，存在着极大的空间，面临着极大的机遇和挑战，中医中药的发展前途是极其广阔的。

3 验案举例

例1，张某，男，48岁，有乙肝病史多年，因肝区疼痛加剧，于2003年在某医院就诊，经肝功及AFP，B超，CT检查确诊为“原发性肝癌”，遂于同年去北京某大医院求治，行手术切除及化疗治疗，术后情况良好，复查肝功正常，AFP阴性，返沈半年，自感乏力加重，伴纳差，腹胀，尿黄，复查肝功ALT 210 U/L，TBIL 120 μmol/L，AFP阳性，患者旋即来笔者所在医院门诊，要求服中药配合治疗。查体：巩黄明显，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，舌质红，苔黄腻，脉弦大无力，证属肝胆湿热，肝郁脾虚，予和肝饮加味，清热化湿，舒肝健脾治之。药用：黄芪15 g，人参10 g，当归10 g，白芍10 g，生地10 g，川芎10 g，鳖甲10 g，香附10 g，郁金10 g，茵陈20 g，栀子15 g，厚朴15 g，茯苓15 g。以上方出入加减，服药2个月后，患者自感症状明显减轻，食欲增加，体力恢复。患者坚持服药半年，化验肝功正常，AFP转阴。

例2，刘某，男，74岁，农民。有乙肝肝硬化病史，2008年3月诊断为原发性肝癌肺转移，在某医院住院治疗，因年事已高，且患有多种慢性病（冠心病，高血压，动脉硬化），不宜手术，在某医院肿瘤科住院，期间予对症支持姑息性治疗，因其胸腔积液量多，患者难忍频频穿刺放液之苦，来笔者所在门诊要求服中药配合辅助治疗。查体：面色晦暗污秽，腹部膨隆，腹水征阳性，双下肢浮肿，舌质淡，苔白，脉弦。院外化验肝功异常，AFP阳性，CT，B超提示肝癌肺转移，腹水，胸腔积液。证属肝郁脾虚，水湿内停，中药予和肝饮加味，健脾利湿治疗，药用：黄芪15 g，当归10 g，川芎10 g，人参10 g，瓜蒌10 g，椒目10 g，桂枝10 g，川贝10 g，杏仁10 g，茯苓15 g，猪苓15 g，车前15 g，白花蛇草15 g，半支莲15 g，以此方出入加减，连服60余剂，腹水胸水均消退，肝功正常，AFP转阴，目前患者一般情况尚好，仍在治疗中。

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