护士职称论文范文

导语：如何才能写好一篇护士职称论文，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词：高速公路；养护成本；成本控制

我国高速公路的建设发展飞快，但是公路在长期的风吹日晒、车辆荷载的情况下常常受到破坏，因此为了延长高速公路的使用寿命，要定期对其进行养护。在养护施工过程中，成本的高低对工程施工的开展产生一定的影响。因此要制定科学合理的养护成本控制方案。

1成本控制的内容及方法

1.1成本控制的内容

项目成本主要包括从项目决策期间到项目结束所产生的一切费用的总和。其主要包括项目决策期间的项目建议书、可行性研究，施工之前的计划阶段、施工进行阶段和动工之前的准备阶段[1]。而养护工程的成本主要包括项目养护决策阶段所需要的成本、养护施工之前的设计成本、养护施工阶段的实施成本、工程结束后的验收成本。所谓的成本控制就是跟踪并分析出成本的计划目标，对于实施过程中产生的成本偏差及时发现，并能够制定出相应的有效措施，最后对成本的实际效果进行认真的检查。成本控制的主要内容是对工程的成本预测、成本决策、进行成本计划、对成本进行控制、最后的成本核算和对成本的分析。项目工程中的成本控制是其成本管理中的一项非常重要的工作，他对于企业经营水平的提高具有一定的影响，是企业提高自身市场竞争力的一项重要手段。

1.2成本控制的方法

在项目管理过程中成本控制主要是在保证项目质量的前提下合理降低项目成本，所谓成本控制不是一味的降低成本，而是研究出怎样投入最少的成本，获得最大的收益[2]。当今的成本分析对象可以分为综合分析和单位成本分析。

1.2.1综合分析

成本的综合分析，指的是对实际成本和预算成本进行分析得出之间存在的偏差，对成本降低的部分进行检查，看其是否完成。与此同时对计划成本和实际成本进行分析，得出二者的偏差，对其偏差的实际情况进行分析，从而判断出所制定的计划是否合理。最后对实际产生的成本与最近一阶段的成本进行比较，对存在的问题进行分析和解决，具有目的性和针对性的制定出更加合理的解决措施。

1.2.2单位成本分析

单位成本分析，主要指按照不同的对象分析出材料费、人工费、机械费、管理费等的分析。材料费主要指材料的采购费、运输费、保管费、使用费等，对材料费的分析是对材料的量差以及价差进行比较，对成本计划的效果进行分析。人工费的分析主要对人工的实际用工时间和计划用工时间进行比较和分析、定额站对外公布的人工单价和实际单价之间存在的差别进行比较、功效的水平和实际采用的人工费对成本的影响情况的分析。机械费用的分析，指的是对施工方案、施工机械组合进行研究和分析，得出不同的机械组合对不同项目成本的影响、对机械利用率以及机械化程度进行分析，并根据实际情况确定机械使用费用对成本的影响。管理费用分析是指对除了生产以外所产生的费用进行分析和控制，对合同中规定的管理费用和实际管理费用进行比较，对节省或者超出的情况进行分析和管理。

2高速公路养护工程施工成本控制的现状

当前我国高速公路养护技术以及高速公路的用户施工成本控制都不是很成熟，并且在高速公路的养护施工中费用非常高，这一现象出现的主要原因是我国高速公路长期实行建管养三合一的管理政策[3]。公路工程的建设与养护费用主要是由上级向下拨款，公路的养护单位没有其自主经营权，自然不必承担经济责任。因此对于高速公路的养护成本控制工作非常消极。针对我国高速公路养护工程中存在的问题，做出如下分析。

2.1养护制度与市场经济相脱节

当前我国的高速公路养护工程属于社会公益性质的工作，实行国家经济的统一管理范畴。在市场经济的大环境下，对高速公路养护工程实行计划经济，养护企业缺乏市场竞争力，使得养护企业的发展失去了应有的动力，从而阻碍了养护技术的创新以及养护工程施工成本控制水平的提高。

2.2养护工程没有计划性

因为我国高速公路的养护工程较为分散，因此使得高速公路的养护工作不能集中进行，对高速公路养护过程中所需统计的数据工作量较大。正确的养护工程应该对管辖区中的高速公路进行编制，对所需养护的高速公路进行全面的详细分析，结合实际的建设年数，制定相应的计划和目标后再实行养护，而不是当前阶段的发现公路出现问题时再对公路进行养护。在养护过程中没有具体的计划和目标，完全根据高速公路出现状况的严重程度制定。2.3对高速公路养护工程不够重视我国高速公路工程建设过程中，更加注重高速公路的建设，对高速公路养护的重要性认识不足，对养护工程的资金投入过低。另外养护单位的工作人员专业技术水平不高，养护队伍老龄化严重，对养护技术和养护管理没有创新意识，导致养护工作水平较低。

3高速公路成本控制的方法

3.1养护制度的改革

养护成本控制工作的关键是对高速公路的养护工程市场进行改革。其主要方式就是将高速公路的养护工程推向市场，使其与其他行业一样参加市场竞争。作为公路养护企业，要对养护成本树立良好的控制观念，加强对成本的控制和管理力度，在保证高速公路施工质量的基础上，尽量的节约养护成本，为养护企业带来更大的经济效益。因此相关单位和养护企业要对高速公路养护施工中成本控制工作存在的问题积极分析和解决。

3.2精益成本法

精益成本法主要指对施工材料进行采购的过程中，精益采购、精益物流、精益设计、精益施工以及精益服务等方面全部融合在一起，并且将客户的价值增值为工作导向，将精艺管理的观念注入到成本管理当中，促成新的管理理念的形成。在精益管理内关键在于形成一个成本供应链，其主要构成是材料的采购、运输、设计、施工以及服务等各个方面的成本总和。精益成本控制主要目的就是在不影响工程质量的基础上降低这一供应链接的成本。高速公路的供应链成本主要包括材料以及设备的采购成本和施工成本等方面。将采购和精益成本相互结合主要方法是从源头对成本进行控制，一般情况下，材料的成本占整个施工过程的40%～60%，材料的费用对养护工程的资金流动产生重要的影响。因此对材料费用进行合理的控制是控制养护成本的关键。我国一些高速公路养护工程施工过程中，对材料的采购没有事先的计划，对材料的价格控制也没有具体的措施和严格的控制程序，从而导致材料采购不够科学，使得养护项目的资金流动受到影响，并且使高速公路养护项目的成本控制变得十分被动。运用精益成本控制方法对高速公路的养护成本进行控制，使得养护项目不仅保证了工程质量，而且实现了投入最少的资金，获得最大效益的目的。

3.3定额成本法

公路养护工程施工过程中还有一种较为有效的成本控制方法，是定额成本分析法。其主要内容是采用根据养护工程中对消耗了定额中的消耗量与市场预计价格进行计算，算出成本，作为制定养护成本计划书的依据[4]。这样的方法使得养护成本的控制手段具有一定的科学性，在实施的过程中便于掌握，而且对于养护工程的施工具有可行性。定额成本法主要是依靠养护工程施工中消耗的定额进行公路养护工程施工的预算，并根据这一预算为基础，对养护成本计划书进行编制。同时高速公路养护单位也可以根据自身的实际情况，对高速公路养护工程的施工，编制企业定额计划书，计划成本应尽量接近实际成本，这样的做法有利于企业对成本的控制。

4结语

随着经济的发展，高速公路的工程项目越来越多，高速公路的养护工程也随之增多，在对高速公路进行养护施工过程中，不但要注重其施工技术，对于高速公路养护的成本控制也非常重要，制定科学合理的成本控制方案，有利于养护施工的顺利进行，还能为养护企业带来更大的经济效益。

作者:张丽娟 单位:京藏高速公路张家口管理处

参考文献：

[1]吴鑫华.浅谈高速公路养护工程施工成本控制[J].福建建设科技，2015（2）：90-92.

[2]陈钢，邓微阳.浅谈高速公路养护成本控制对策[J].科技创新与应用，2015（24）：235.

篇2

【论文摘要】上海已进入老龄化社会，老年护理需求增加，如何保证“老有所养”成为一个急迫的问题。与此同时。家庭结构的变迁、人口流动性的加大，传统的家庭照顾模式又面临挑战。医疗护理与生活护理的边界不清，带来过度住院问题，造成医疗保险基金的严重压力。建立老年护理制度，成为探索解决这一系列问题的一种途径。

随着经济和社会发展，医疗卫生条件的不断进步，人口预期寿命不断提高，同时计划生育政策的实施使生育率大幅下降，导致中国从1999年末就进入老龄化社会。老年社会的护理需求日益紧迫。

1老年护理保险制度建立的必要性

家庭养老难以为继，而设施养老不仅不符合中国人“养儿防老”的传统观念，且严重不足。至2006年末，上海共有养老机构560家，床位6．98万张。设施养老供求之间存在较大矛盾，只能以社会化的居家养老方式应对未来更为严重的老龄化趋势。即使在发达国家，也以居家养老为主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美国95％的老人过着家庭生活，英国只有占2％的老人住在养老院里，因此，我国探寻社会化的居家养老模式就成为一种必然。发达国家在以居家养老为主的同时，也建立相应的服务机构，提供老年人所需各种服务，进行社区照顾，这种家庭与社区结合的模式可以作为我国养老模式的借鉴。

目前我国社会化的居家养老存在两个主要问题：一是老年护理服务提供不足；二是护理费用负担沉重。据老龄办13前的《我国城市居家养老服务研究》显示，居家养老服务需求满足率却只有15．9％，其中家政服务满足率为22．61％，护理服务则仅为8．3％。居家护理不足，导致老年人及家人常以医院护理代替居家护理，符合出院指征但是拒绝出院的情况经常发生，理由就是出院后无人照料。仅以上海城镇职工医疗保险基金为例，其所负担的上海城镇在职职工和退休职工的医疗费用比为1：3．5，医改实施前为1：2。对2001年_2o07年医保支付范围内医疗费用分析可知，在职职工与退休职工的门诊次均费用无显著差别，而住院次均费用有显著差别。老年人医疗费用高，既是生命周期规律的必然，也有可能是由于缺少其他护理途径而过度住院，造成医保基金的浪费。由于医疗护理和生活护理往往并无明确的边界，导致监管困难，而过度监管又会造成社会矛盾，因此，为控制过度住院的费用必须另辟蹊径。

在老年护理保险推出以前，各国无论社会保险还是商业保险均不负担护理费用，参保人为转移护理费用而过度住院，出现制度缺陷下的投机行为。投保疾病保险或养老保险之类保险的老年人将医院当作护理场所，大量老年人长期的住院费用加剧了各国医疗保险支出。为规避道德风险，社会医疗保险和商业保险经营者也希望建立专门的老年护理保险。对此，美国、德国、日本等国家纷纷建立老年护理保险，通过护理保险将解决老年人的生活护理问题，既提高老年人的生活质量，同时也节约医疗保险基金。

相同的背景和需求，启示我国建立老年护理保险既有必要也很可行。护理保险是指借助国家或社会力量，对需要照顾的老年人提供相应的生活护理服务。与养老退休金从经济上保障老年人的生活不同，护理保险是集治疗、护理、生活于一体的一种保障方式，通过对老年人的身心护理，使其度过愉快的晚年。通过建立护理保险制度，把护理问题纳入社会保障制度体系，依靠全社会的力量来解决有护理需求的人员，特别是老年人的护理问题。由于国情和传统不同，各国实施的方法也各具特点，大致有以下四种类型：(1)单独作为法定的护理保险制度，这以德国、以色列等国为代表；(2)作为医疗保险制度的一部分，这以荷兰等国为代表；(3)实施基本以实物给付的护理服务制度，这以丹麦等国为代表；(4)实行以公费负担的护理津贴制度，这以英国、澳大利亚等国为代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，税收作财源(居民税)；(4)是以严格的给付条件为基础，属于老人社会福利的组成部分。有代表性的是美国、德国和日本。

美国以商业性的老年护理保险为主，一般采用现金直接给付护理费用。目前美国老年护理保险与医疗保险一样，有向“管理式看护”方向发展的趋势，许多保险公司介入护理服务市场，将保险服务与护理服务结合起来使得实物护理服务的给付增加。德国建立了单独的老年护理保险制度，实行护理保险跟随医疗保险的原则，所有参加法定医疗保险的人员都必须参加护理保险。护理保险提供在宅和住院两类护理，并承担一些相关的其它费用。日本实施强制性的护理保险，65岁以上人员保险费从养老金中直接扣除，4O～64岁人员在缴纳医疗保险费时缴纳护理保险费。护理保险采取实物给付为主，现金给付为辅，按照专门机构认定的等级提供相应的护理服务…。

2上海建立老年护理保险试点的设想

上海进入老龄化社会比全国平均水平更为提前，且呈现出高龄化、发展迅速等特点。根据市统计局2005年1％人口抽样调查，常住人口中0～14岁的人口为158万人，占总人口的8．9％；15～64岁的人口为1408万人，占79．1％；65岁及以上的人口为212万人，占11．9％。据上海市老年人口和老龄事业检测统计信息的数据，至2006年末，全市15～59岁劳动年龄人口的老年抚养系数为28．1％。虽然尚处于社会经济可承受的范围之内，但对未来的挑战不容忽视。

为解决高龄老人的养老问题，上海打造“9073”服务格局，即90％家庭养老、7％居家养老、3％机构养老。2008年起居家养老的对象从主要面对6O岁以上、生活自理困难并有低保的老人，放宽到8O周岁以上、独居或纯老家庭的本市城镇户籍、月养老金低于全市城镇企业月平均养老金的老人，经过评估给与养老服务补贴和养老服务专项护理补贴。但相比城镇职工医疗保险退休参保人员，符合目前居家养老申请的老人只占相当小比例，且有相当大部分人群并不重叠。因此，为从根本上解决目前退休职工普遍存在的居家养老问题，有必要进行老年护理保险试点，探索符合上海情况的老年护理保险制度。

2．1制度设计原则

上海从2001年起实行城镇职工基本医疗保险制度改革，已形成城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三大制度，实现了对户籍人口的制度全覆盖。医疗保险基本覆盖户籍人口，可以实行护理保险跟随医疗保险制度，使护理保险成为继医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险后的第六大险种。护理保险可以先从城镇职工医疗保险参保人员开始试行，首先覆盖6O岁以上人员，同时服务有特殊需要的60岁以下。护理保险试点成熟后，向城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险的参保人群扩展，逐步将全部医疗保险参保人群纳入护理保险中。

2．2主管部门

老年护理保险制度涉及到医疗、卫生、社会保障、民政等部门，在试行时可以由医疗保险机构主管，以城镇职工医疗保险参保人员为原始参保数据。条件成熟后由社会保障机构统一管理，参保人员由城镇职工医疗保险参保人员、城镇居民医疗保险参保人员和新型农村合作医疗参保人员构成。

2．3资金筹集模式

参加护理保险暂不增加目前医疗保险缴费比例，而从个人医疗保险帐户资金中划拨，并从目前结余的工伤保险中划拨一定比例资金，以增加基金利用率。目前上海城镇职工医保基金结构不合理．个人帐户沉淀，严重削弱了基金统筹能力。个人账户由两部分组成，个人按工资水平2％缴纳部分和单位缴费部分。为了改变个人账户资金沉淀的结构，可以从个人账户资金中划拨一部分，如1．5％作为护理保险基金，则有17．5亿。以2007年末城镇职工参保人员为基数，按照12％的退休人员需要护理、月平均护理费用800元、护理保险平均支付比例50％计算，护理保险基金年支出需17．6亿。从职工医疗保险个人账户中划拨的资金基本与护理保险的支出资金相等，而工伤保险中划拨的资金可以作为风险保障资金。

2．4服务范围

初步考虑护理保险提供的服务范围包括为设施养老和居家养老的老人提供的医疗护理、生活护理服务项目。为了鼓励居家养老，应把家庭护理，设施养老中的生活护理、医疗护理全部纳入护理保险中。倡导社会化的居家养老模式，以社区为依托为有需要的老人提供保险服务。

2．5保险支付

护理保险的支付可以采用目前医疗保险的支付形式，确立由医院、养老院、护理机构、社区等组成的定点机构，由护理保险按照一定比例支付向定点机构比例购买护理服务。其中生活护理可以借鉴目前社区提供的居家养老服务形式，以社区为依托，由助老服务人员上门进行护理服务，护理保险通过社区向助老人员支付费用。同时为鼓励家庭成员照顾，向家庭成员和义工购买护理服务。为防止道德风险，鼓励义工服务，向家庭成员和义工购买的服务不直接支付现金，而是以“时间储蓄”的形式，为将来个人及直系亲属接受护理时抵冲护理时间。

2．1制度设计原则

上海从2001年起实行城镇职工基本医疗保险制度改革，已形成城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三大制度，实现了对户籍人口的制度全覆盖。医疗保险基本覆盖户籍人口，可以实行护理保险跟随医疗保险制度，使护理保险成为继医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险后的第六大险种。护理保险可以先从城镇职工医疗保险参保人员开始试行，首先覆盖6O岁以上人员，同时服务有特殊需要的60岁以下。护理保险试点成熟后，向城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险的参保人群扩展，逐步将全部医疗保险参保人群纳入护理保险中。

2．2主管部门

老年护理保险制度涉及到医疗、卫生、社会保障、民政等部门，在试行时可以由医疗保险机构主管，以城镇职工医疗保险参保人员为原始参保数据。条件成熟后由社会保障机构统一管理，参保人员由城镇职工医疗保险参保人员、城镇居民医疗保险参保人员和新型农村合作医疗参保人员构成。

2．3资金筹集模式

参加护理保险暂不增加目前医疗保险缴费比例，而从个人医疗保险帐户资金中划拨，并从目前结余的工伤保险中划拨一定比例资金，以增加基金利用率。目前上海城镇职工医保基金结构不合理．个人帐户沉淀，严重削弱了基金统筹能力。个人账户由两部分组成，个人按工资水平2％缴纳部分和单位缴费部分。为了改变个人账户资金沉淀的结构，可以从个人账户资金中划拨一部分，如1．5％作为护理保险基金，则有17．5亿。以2007年末城镇职工参保人员为基数，按照12％的退休人员需要护理、月平均护理费用800元、护理保险平均支付比例50％计算，护理保险基金年支出需17．6亿。从职工医疗保险个人账户中划拨的资金基本与护理保险的支出资金相等，而工伤保险中划拨的资金可以作为风险保障资金。

2．4服务范围

初步考虑护理保险提供的服务范围包括为设施养老和居家养老的老人提供的医疗护理、生活护理服务项目。为了鼓励居家养老，应把家庭护理，设施养老中的生活护理、医疗护理全部纳入护理保险中。倡导社会化的居家养老模式，以社区为依托为有需要的老人提供保险服务。

2．5保险支付

护理保险的支付可以采用目前医疗保险的支付形式，确立由医院、养老院、护理机构、社区等组成的定点机构，由护理保险按照一定比例支付向定点机构比例购买护理服务。其中生活护理可以借鉴目前社区提供的居家养老服务形式，以社区为依托，由助老服务人员上门进行护理服务，护理保险通过社区向助老人员支付费用。同时为鼓励家庭成员照顾，向家庭成员和义工购买护理服务。为防止道德风险，鼓励义工服务，向家庭成员和义工购买的服务不直接支付现金，而是以“时间储蓄”的形式，为将来个人及直系亲属接受护理时抵冲护理时间。

2．6给付条件

为了合理利用有限的资源，需要按照对参保对象的评估情况设立不同等级的给付比例和时限。评估必须坚持公平、公开，可以由医疗保险机构牵头在医院设立专门评估部门，并有一定的社区工作者参加。每～年或两年重新进行一次评估，以使护理等级适应实际情况。可以参照日本模式，65岁申请护理的参保人必须在限定的情况种类中。65岁以上参保人申请护理时，经过专业机构评估护理等级。可以探讨将ADL作为确定护理级别主要依据的可行性，制定科学合理的护理等级评估标准。护理保险按评估等级支付相应护理费用，并确定一定的自负比例。

2．7相关措施

护理保险不仅涉及到保险费用给付，更重要的是护理水平的提高和护理服务质量的提升，这就需要增加护理人员包括专业和非专业、增加护理培训，以满足护理需求。护理保险所筹措的资金使用分为三部分：一是支付专业护理机构护理费用；二是支付以社区服务为代表的非专业护理机构服务费用；三是购买其他护理服务。通过资金使用的导向作用，增加社会对护理服务的投入。超级秘书网

卫生和民政部门需要联合制定护理事业发展计划表：首先理清上海目前专业设施护理总量、建立专业护理人员名册。兴办一批专业护理机构，为生活严重不能自理或有特殊需求的老人提供服务。鼓励民间资本投入护理产业，开办民营护理机构，提升护理总量。其次增加专业护理人员，与卫生院校联合培养专业护理人员，为居家养老的老人提供护理服务。第三，鼓励家庭护理，发展和培训非专业护理人员，推广“时间储蓄”概念，增加社会对护理事业的关注度和参与度。发展NGO组织和公益性社会团体，提供多种护理渠道。第四，增加社区老年护理服务设施，5年之内，做到2．5公里半径内都设有一所老年人日间服务中心和助老服务社。

篇3

关键词：深基坑支护施工监理

0引言

深基坑支护工程是近20年来随着城市高层建筑的发展而形成的一门新兴技术，其理论还有待于不断完善。如何选取一种在经济、技术上都合理的支护类型，必须充分考虑施工现场的环境、工程地质条件以及具体的工程要求。

1深基坑支护工程的监理

1.1设计方案及其审查基坑工程主要包括基坑支护体系设计与施工和土方开挖，是一项综合性很强的系统工程。它要求岩土工程和结构工程技术人员密切配合。基坑支护体系是临时结构，在地下工程施工完成后就不再需要。而深基坑设计方案合理与否，直接影响着深基坑支护工程的成败。成功的工程设计方案应该是合理安全，科学实用的。在进入施工现场时，监理人员应对施工方案进行审查，深入了解设计方案，发现问题及时与设计人员沟交流，使得各个程序顺畅有效的进行，从而可以真正地保障工程的质量。

1.2分包单位的选择由于深基坑支护工程具有的专业性和特殊性，一般来说，总包单位选定具有实力和能力资质都合格的专业队伍，组织队伍进行分包施工。监理单位应严格执行职责，协助业主审查总包单位选定的施工单位，同时防止施工过程中再次出现转包，严格保证工程质量。

1.3施工组织设计的审定建筑施工单位应该认真编制施工组织设计方案，但是现在的建筑单位往往是套用别的工地的现成的施工组织设计，然后再做一些小的改动。虽有些是自己编写，又大多质量低劣，失去了指导意义。所以，这就要求监理人员对施工单位提交的施工组织设计进行严格审核，提出修改意见，严格确保工程质量，经过监理总监审批合格后施工方才可以动工。

1.4施工过程控制在此阶段，监理人员要遵循监理规划，需要根据地质勘探资料和当地条件，结合本地施工的情况，对于工程的关键项目，要求施工单位制定专项施工方案。监理机构对此进行审核，通过后方可施工。这个阶段是项目的关键阶段，特别要注意突发事件的应对，最好是提前制订好预防措施。

1.4.1深基坑支护工程的施工深基坑支护工程的施工是集挖土、挡土、围护、防水等多项目结合的系统工程，任何项目的出错都很有可能会导致工程整体的失败。所以，这就要求我们监理单位在项目实施过程中尽职尽责，敦促施工单位按照规程和预先设定好的施工技术规范组织施工，尽量将工程的每个环节都纳于监控之下，确保不出事故，顺利按期完成工程。

1.4.2深基坑周围土体止水效果的控制在地下水位较高的地区，地下水对深基坑工程的施工带来了相当大的危害。施工单位应该从防水、降水和排水三方面来制订止水方案，根据掌握的地质资料，驶入了解周围环境的实际情况，制定出切实可行的措施。不能一味简单地靠抽水来达到止水目的。止水帷幕是高水位地区深基坑支护工程中常用的止水措施，其常用的施工方法主要有高压喷射注浆法、浆喷深层搅拌法、粉喷深层搅拌法和压力注浆法等。使用这种方法难度较大，技术复杂，所以一定要对以下几个方面严加注意：

①保证桩体质量，注意水泥浆的搀加量，保证桩体搅拌均匀，②保证桩的搭接长度和密实度，杜绝出现空洞、蜂窝及桩头开叉的现象。③不能随意在基坑支护结构上开口以便运土，否则会破坏止水帷幕，造成地下水的渗入等问题。

1.4.3深基坑支护的信息化管理随着现代社会的发展，计算机和网络已经应用到经济生活的各个领域，建筑行业也不例外。在进行深基坑支护工程时，同样需要我们利用现代化的信息技术，以提高工程效率。基坑支护结构的信息化管理主要手段是安排专业施工监测人员对基坑现场及周围建筑物进行监测，将基坑开挖期间监测到的基坑支护结构或岩土变位的情况数据化，比照勘察、设计的预期性状，及时对施工中可能出现的险情进行预报，超过预警值时可及时采取有效的应对措施排除危害，确保工程安全。

深基坑支护结构工程监测的内容主要安排以下几项：

①支护结构顶部水平位移；②支护结构沉降和裂缝；③临近建筑物、道路的沉降、倾斜和裂缝；

观测结果要真实反映所测因素影响的动态趋势，结合相关的诱发条件和结合基坑支护结构的稳定性计算，排除险情。开挖较深的基坑，还应测试支撑的内应力，当应力达设计值90％时(或支撑变形达10mm时)，要及时采取防范措施。

1.4.4突发事件的解决建筑行业的施工参与人员多、技术复杂、工程周期长，从工程开始施工到完成，会发生很多不可预料的问题，这要求我们的监理人员要具备良好的心理素质，遇事不可慌乱，然后需要对可能要出现的问题心里有数，事先要做准备，免得事到临头，手足无措。一般情况下的突发事件有：

①基坑内管涌、流砂；②基坑支护局部出现成因不明的裂缝、沉降；③气象异常，出现连续多日的狂风暴雨；④相邻工地的施工影响如降水、打桩、开挖土方；⑤地下障碍物妨碍基坑支护结构或止水帷幕的施工。超级秘书网

2几点体会

2.1基坑支护施工是个隐蔽工程。对施工过程的每一个环节、每一个工序均要严格把关;对重要工序、关键工序要设立停止点，要进行监理旁站。

2.2在施工过程中，随着地质条件的变化及某些情况的改变，往往要涉及到增减工程量。此时监理要及时地与设计、建设单位取得联系，按照设计变更文件，认真地核实工程量，如实地做好签证。

2.3基坑支护施工涉及到的施工单位多，如土方单位、基坑支护施工单位、主体施工单位、监测单位等，容易造成各方面的矛盾和不协调，所以各方要相互支持、相互配合，才能顺利地进行施工。

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湖北省国家级非物质文化遗产有160项，美术类约占8%，省级非物质文化遗产312项，美术类约占9%[1]，其中有“承楚绣之绪、融南北绣法之长”的汉绣，雅俗共赏的阳新布贴，样式多变的鄂州剪纸、古朴灵秀的大冶石雕、饱满稚拙的老河口年画和精美绝伦的武汉船模等项目，门类众多，分布广泛。随着全球化进程的加快、后现代课程的影响和民族文化复兴热潮的开始，人们越来越认识到弘扬民族文化、开发具有区域特色课程资源的重要性。将人才培养、课程资源开发与非物质文化遗产保护相结合，是全球化背景下培养具有民族民间情感的创新人才的需要，也是非物质文化遗产传承保护的有效途径。

一.湖北美术类非遗课程资源的开发现状与不足

随着非遗保护意识的提高，有关部门在保护美术类非遗方面做了相关举措，如2008年，武汉市政府和有关部门成立了汉绣工作室，以培养年轻的传承队伍”[2]。在课程资源开发方面，多所中小学教材新增了民间美术版块，如九年级《中国民间美术》（人教版）、高中全一册《民间美术欣赏》（人教版）；部分高校也开设了非物质文化遗产课程，如湖北大学艺术学院开设的“民间剪纸艺术”。为使人才培养和社会对接，湖北省创业高级技工学校与荆楚非遗技能传承院合作，设立了“学校+公司+基地”的人才培养模式共同开展教学。虽然各类机构和院校在开发美术类非遗课程资源的过程中取得了一定的成果，但同时也显现了一些不足：

1.开发层面单一

美术类非遗课程资源具有多样性、多质性、潜在性、动态性等特征，该类资源需要经过课程实施者根据客观因素和主观需要加工创作后才能发挥特定作用。从非遗课程资源开发的总层面来说，美术类非遗既有旅游资源的开发潜能，又有教育资源的开发潜能；就教育层面来说，既有美术欣赏的功能又有价值导向等功能。目前大多美术类非遗课程资源的开发仅停留在美术作品的鉴赏，而随着信息社会日新月异的发展，单一的开发层面显然不能满足师生和教学的需求。

2.忽视资源地域性

湖北民族众多、历史悠久，孕育了以楚文化为主、多民族文化交织共存的文化现象，具有极强的地域性，湖北美术类非遗中的地域性承载着当地人民独特的认知方式和审美情怀，是本地资源有别其它地区的标志。在开发非遗课程资源的过程中，部分院校忽略本地资源的历史特点和地域特点，代之以“拿来主义”和“模板化”的资源开发方式，未能使本地资源特色更好的开发。

3.隐待开发

美术类非物质文化遗产是一种生态文化，其历史演变、工艺传承、图形创作都蕴含着丰富的显性或隐性的课程资源，但多数学校对其的开发仅停留在色彩、拼贴、技艺等显性资源的层面，对人文地理、风俗文化等隐性资源开发不够。

二.湖北美术类非遗课程资源的开发原则

1.系统性与针对性结合

地方资源是地方课程开发实施的资源，也是国家课程赖以实施的条件[3]。系统性与针对性的结合，一方面指处理好地方资源开发与地方课程实施、国家课程实施的关系；一方面指处理好课程资源开发与各级各类教育目标的关系，包括在开发美术类非遗课程资源时，需要有关部门站在宏观角度，针对课程的具体需求，筛选整合资源，以多样的实施形式保证教育目标的实现。例如在公共素质课程中，美术类非遗资源的开发可以侧重于审美教育和文化普及；在美术设计等专业课程中，可侧重提升学生对传统造型和色彩的感受力，并根据需要开展田野考察、艺术创作。

2.传统性与现代性统一

地方课程资源的开发不是简单的地方文化的复现。在全球化视角上继承地方文化，需要在资源开发时重视传统性与现代性的统一，将美术类非遗去粗存精、去伪存真，把区域性、民俗性、传统性融入现代课程之中，在尊重世界文化多样性和展示学科前沿的同时传承优秀民族精华、体现区域美术特点。

3.鉴赏性与实践性相辅

美术是一门鉴赏与实践相结合的学科。美术鉴赏是人们审美的需要，也是认识非遗美学价值的重要途径。根据非遗美术的特点，单一的鉴赏品评难以丰富学生的实践认知和审美体验。为了最大化发挥非遗美术课程资源的功能，除了通过开展专题展览、传承人讲座等方式讲解非遗，还需引导学生进行创作实践，以便学生形成有关非遗的记忆和体验，加深学生对非物质文化遗产的理解和认同。

三.开发湖北美术类非遗课程资源的具体实践思路

1.挖掘非遗的隐性课程资源

挖掘非物质文化遗产的隐性课程资源，就是将其历史背景、人文地理、风俗文化和传承变迁在教学中与其它学科有机结合，还原当时历史文化环境、帮助学生理解美术与其他学科之间的联系、使课堂教学更加丰富立体。以红安绣活为例，红安绣活的实物特征及其制作方式等显性资源利于审美和创作，而红绣在革命战争年代的影响等隐性资源又可以在历史、人文、旅游等课程中穿插借鉴。

2.结合地域特色开发校本教材

根据区域特点、人文环境开发校本教材，尤其是在资源短缺的农村地区开发当地美术类非遗资源并纳入教材之中，有助于因地制宜开发课程资源、补充教学内容，增强美术教学与当地自然风俗的联系。

3.加大课程资源在职业技术院校的开发力度

非遗传统美术是广大劳动群众依托当地资源，集思广益、世代传承创造的日常生活用品、民俗活动用品，往往集审美、实用于一体，如天门糖塑以麦芽糖为原料，根据飞禽走兽或神话人物把糖塑制成形，可观赏又可食用。借鉴非遗传统美术中极具民间特色的设计语言，学习其取于自然适于自然的制作意识，能启发职业技术院校的课程创新，促使其逐步构建融时代性、民族性、地域性为一体的职教体系。

4.加强教师的相关培训

教师是学校教育职能的主要实施者，也是课程资源建设的关键因素，教师对课程资源的开发利用程度影响着课程实施的质量和水平。

首先，教师应形成新的课程资源观，这是开发运用美术类非遗课程资源的基础；其次，丰富教学形式，让学生在体验和实践中加强对非遗的理解。例如，阳新布贴的产生是因为当时物质匮乏，村妇只有用积攒下来的边角料为小孩缝制鞋袜、肚兜等衣物，为寄托良好愿景，村民还用碎布拼贴出吉祥图案，节约实用、精巧美观。在求新求异思想的影响下，有部分学生认为民间传统作品比较土和俗，却忽视了其产生背景和功能。因此，在教学过程中需要教师发挥课程实施的主体作用，让学生在欣赏、实践优秀传统美术资源的同时分析、评价美术作品及其现象，形成健康积极的审美观点。再次，教师在课程教学中应把握教学目标与传承非遗的关系。在条件允许的情况下，还可以邀请传承人或志愿者作为特邀教师来为学生补充课程内容。

四.结语

长期以来，在我国美术教育占主导地位的是以学院派为主的精英教育，非遗美术因其民俗性和特殊的传承方式并未登上“大雅之堂”，在全球化高速发展的今天，努力开发和保护非遗美术资源已成我国文化发展的重要战略，开发美术类非遗课程资源不仅需要广大师生的参与，还需要有关部门建立符合实际的课程资源建设制度，为课程资源的开发、利用、评价给予一定的保障，以实现教育质量的提高和非物质文化遗产的可持续发展。

注 释

[1]湖北省文化厅官网.湖北省非物质文化遗产基本情况.http：///

[2]左尚鸿，张友云.荆楚国家级非物质文化遗产[M].湖北长江出版集团，2008.12.

[3]范兆雄.课程资源概论[M].中国社会科学出版社，2002.12.

篇5

【关键词】气管切开 气管插管 昏迷 胃管 职称论文

插胃管是临床上经常要用到的一项基本护理措施，包括进行胃肠减压、鼻饲等。其基本方法《基础护理学》已作了详细介绍，但临床上经常遇到下列情况：如已行气管插管全身麻醉的病人需在手术中插胃管进行胃肠减压，或将胃管放置在胃肠吻合口边，脑外伤病人或术后病人已行气管切开后，需置胃管行鼻饲，有机磷农药中毒已经昏迷的病人须立即置胃管洗胃等，对这类特殊病人采取常规插胃管的方法往往难以奏效，有时反复多次试插也未能成功，为此，我们进行了改进，取得了满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院自2007年以来需置胃管的特殊病例147例，其中已行气管插管的76例，已行气管切开的32例，昏迷的39例。其中男68例，女79例，年龄为18-76岁，ASA I-III级。随机分成3组，每组各49例。I组为对照组，按常规方法置胃管；II组为喉镜直视下插管绀组；III组为食管插管组。其性别、年龄、病种及ASA分级，组间差异无统计学意义。

1.2方法 所有病例插胃管前将胃管前端用石蜡油，监测生命体征，包括心率、血压、脉搏氧饱和度。清醒病人置胃管前需行咽喉部表面麻醉，或静脉推注异丙酚0.1～0.2mg／kg，推药前床边须备有简易呼吸器以备急用。

1.2.1对照组 将胃管自患者的左侧鼻孔插入，至10～15cm时，将患者头部前屈，稍用力继续向里置管，至50～60cm 时回抽或注气确定胃管是否在胃内。

1.2.2 喉镜直视下插管绀组：将胃管自患者的左侧鼻孔插入至10～15cm时，用喉镜挑起会厌软骨，可见胃管前端在咽喉部，用插管绀绀住胃管前端往食道送，遇有阻力时须稍用力，直至插入50～60cm。

1.2.3食管插管组 取一根7.5#或8#气管导管，前端用石蜡油，在喉镜直视下，经口腔将气管导管插入食道，然后自气管导管内插入胃管，至50～60cm后，回抽或注气确定胃管在胃内后，将气管导管向外退出，注意不要将胃管带出，然后将前端涂有石蜡油的吸痰管，自患者的左侧鼻孔插入至咽喉部后，在喉镜直视下，用插管绀将吸痰管前端拉出至口腔外，用丝线将吸痰管前端与胃管的末端联结好，抓住吸痰管的末端向外拉，将胃管自鼻腔缓慢带出后，检查胃管有无扭转、折叠，确认无误后，剪去吸痰管，固定好胃管。

1.3观察指标 监测整个过程中的心率、血压、脉搏氧饱和度等生命体征及一次插管成功率。

1.4统计学方法 应用SPSS12.0统计软件进行分析，计数资料采用X2检验，P＜0.05代表差异有显著性。

2 结果

3讨论

在食管与咽的连接处存在一组食道括约肌，它舒张与否是胃管能否顺利置入的关键。常规状态下，借助吞咽动作使食道括约肌松驰，从而能帮助胃管置入，但对于已行气管插管全身麻醉或昏迷的病人，不可能配合行吞咽动作。气管插管或气管切开后，导管向后压迫食道，增加胃管置入难度，喉镜直视下辅助使用插管绀，可增加胃管插入方向的准确性，也可以使胃管通过食道括约肌的力量增强，但有时也由于气管导管的压迫而致插胃管失败。

通过食管插管置入胃管，由于前端涂有油的气管导管有一定的韧性，稍加用力就能顺利地通过食道约括肌部，再从气管导管内置入胃管就变得容易多了，一次成功率达100%。由于这些操作需要喉镜帮助，清醒病人往往难以耐受，所以操作前须行咽喉部表面麻醉或全身麻醉，特别是全身麻醉要注意观察生命体征，尤其是脉搏氧饱和度的变化，一旦出现脉搏氧饱和度下降低于90%，应立即停止操作，用简易呼吸器加压给氧，以确保安全。

参考文献

[1]范春梅 刘文奇 喉镜明视下胃管置入法的临床应用［J］实用护理杂志 2002.18.（2）：65

[2]黄国英 房志娟 张静珍 昏迷患者置胃管方法的体会［J］护士进修杂志 2009.24（15）：1434

篇6

（北京卫生职业学院，中国 北京 101149）

【摘　要】知识型和技能型是社会发展到一定阶段所必需的两类人才。因此职业教育也越来越受到普遍重视。技能型人才培养除了技术理论的提升，不能忽视职业发展路径和规划设计的意识培养。然而如何有针对性的设计出符合个性化特点的生涯发展路径，是每个教育者不断探索的。以一个护生为调访对象，通过对该生的个人信息、环境因素、区际因素以及护理专业行业因素分析，依托于生涯规划的基本理论，设计出一条适合于该生的有特色的行业发展通路。为护理及相关行业学生生涯设计提供参考，为其他专业学生生涯设计提供思路和帮助。

关键词 信息采集；规划设计；反思

基金项目：中国高等职业技术教育研究会2012-2013年度课题项目“护理专业高职学生体验式职业生涯规划指导模式的探究”（GZYLX1213055）。

哈佛大学曾做过一个历时20年的追踪调查，在被哈佛录取的新生中发放问卷，问卷的内容涉及职业目标。其中87%的学生处于没有目标或目标模糊的状况，而只有13%有短期清晰目标或10年以上长期目标。20年之后，87%的学生生活状况并不如人意，有些生活在社会底层，有些有稳定工作。而13%的学生生活在社会中上层甚至是成为行业精英。这个调查揭示了职业目标与生存状况之间的基本关系，由此也衍生出各类型生涯设计理论以及将理论运用于不同专业的职业规划设计教育实践。

1　研究对象基本信息采集

在笔者参与的体验式职业生涯规划模式的探究课题中偶然结识了D学生，通过访谈了解到该生为北京市生源，现为我院护理专业高中起点大专在读生。家庭成员四人，一个妹妹初二在读，选择本专业受家庭成员影响较大，婶婶目前在一所二甲医院工作。本人以250多分成绩考入我校三年制护理专业，入学成绩一般。现就读专业各科目成绩及格或良好，英语成绩一般，当前缺乏学习动力。性格自认为中间型。职业方向上想在市区找一份编制内工作，不要太辛苦，先就业再继续考学历，没有出国留学和工作的计划。对于医院有一定了解，主要渠道是其家长介绍及影视作品影响而形成的感性认识。

通过对该生进行的一系列测试量表、问卷调查，更准确真实的了解研究对象以便做出更科学的分析和更具针对性的建议。

从表1的霍兰德职业兴趣测试结果看，该生属于RSA或RAS型，说明她具有较强的动手操作能力，适合于从事技术类、实物性的工作，同时又比较擅长人际沟通，与护理专业方向比较吻合。“E”为零，说明该生不适合从事管理类、领导类工作，“I”的分值较低，说明她对科研类、研究型工作不感兴趣。综合以上测试结果，推荐她从事护理助教类、初中级护理、临床护理技术类科室等岗位，不推荐护理教学类、护理科研类、护理管理类岗位。

从学生的价值观测试结果看，她的价值取向前三项是健康、爱、家庭。与护士价值观基本符合。这是她从事该工作的优势。她的价值观中最不满意的是有能力。

从她的能力管理测试结果看，该生擅长的能力有有效利用空间、分类、使用工具这些护士需要的基本能力。从能力测试结果看，该生具有护理能力的基本要素。在服务、细节、接待、理财、幽默和乐趣方面能力存在提升空间。

此外还对她进行了《护理专业高职学生职业规划问卷调查》，两次职业规划专题讲座，包括：护士发展横纵职业群及学历提升路径设计；出国护士前景与市场需求。

2　研究对象情况分析

通过访谈和对其问卷测试等资料分析后对研究对象形成了几个问题：

2.1　该生有职业大方向，但缺少细致、针对性强的专科定向、区际选择

例如从事临床一线护理工作还是从事护理相关工作？在大城市三甲级医院工作还是在城郊区县级三级、二级、社区医院工作？在医院的哪个医技科室工作等？

2.2　该生在价值观尤其是职业价值观方面存在认识偏差

渴望稳定高收入又轻松的工作，按照马斯洛需求层次理论来讲，该生的需求主要集中在生理需求、爱与归属需求，即较低的前四层，也叫匮乏性需求，这与其成长环境不无关系。只有低层次需求得到满足，才会向高一层次发展。然而仅仅依靠低层次需求去设计职业发展路径，难免会过于感性和冲动，迷失在求职的市场浪潮中。

2.3　专业方向选择稍显被动，缺乏学习和探究积极性

在专业选择上外因的作用更明显，缺乏内化的过程。苹果公司创始人史蒂夫·乔布斯说：“你一定要找到你所挚爱的工作，因为工作将会占据你生命中大部分的时间，唯一真正能让你自己满意的，是做你认为伟大的工作，而从事伟大的工作的唯一方法就是热爱你的事业。因此要潜心钻研业务和成为这个行业的骨干，调整心态，变被动的接受为主动适应和探索。

2.4　对自我认识不足，集中体现在性格方面，外向型方面较内向型特征表现缺失。另外对于护理职业所需性格特征，变化、独立、协作，有待进一步完善。

2.5　该生对将要进入的行业认识不足

对行业认识不足是由多方面原因导致的，例如学生年龄层次低、所处地域整体医疗条件有限、缺少系统性医学护理学学习等。对行业认识不足，无法做出客观有效的职业规划。

2.6　对于今后职业缺少合理务实的规划设计，对于规划未来认识不足

与绝大多数中国学生一样，该生的规划设计仅仅停留在学业阶段，对于学业与就业缺乏综合考虑，对职业发展缺少前瞻性设计。

2.7　自信心不足

自信是人的基本素质，自信而不盲目自负，自信的源泉在于找到自己与众不同的天赋。每个人都不完美，也不可能一无是处，关键看我们如何发掘自己。每个人的能力都各有侧重，因此才会有多元智能理论和各种东方不亮西方亮的现实案例。余秋雨先生说：“你永远在海边，虽然不知道哪一艘船会把你带向何方，但你知道你是一个勇敢的水手，能够随时出发，敢于面对任何困难和恶浪。这才是一个合格的毕业生所应具备的素质。”尽快认清自己的天赋需要勇于尝试和探索，没有尝试过，就不能说自己不能。找到自己自信的支点，是迈向成功的重要一步。

3　个性化职业规划方案设计建议

3.1　针对D生基本情况给予的建议

1）坚定专业选择的决心，走出从众的职业困境。来自家庭、亲戚、朋友的建议终不能替代自己的选择，自己没有目标或目标模糊就只能跟着貌似有目标的人前进，结果常常是死都不知道怎么死的。从要我选到我要选，变被动为主动，才能增加信心，增强学习动力。

2）建议从校园阶段的细节中锻炼个人的决策力、独立性和灵活性，从对家庭的关注中转移到其他社会成员或事件上来，克服对家庭的过度依恋，尽快成熟起来。

3）建议从某一门专业课程入手，培养专业兴趣，将某一门课程钻研透，为今后进一步的专业方向选择打基础。

4）建议多参与不同层次医疗机构及相关机构的临床见习学习，多观摩临床工作，进一步提升个人动手能力，丰富对专业和不同科室工作性质的了解。

3.2　D生职业路径设计

护理专业常见通路包括几类：白路即直接就业成为临床护士；黑路即直接考学获得本科学历；黄路即直接创业下海；蓝路即直接出国去深造或工作；红路即卫生行政类机关就业。D生性格沉稳内敛，较单纯，社会经历不足，性格中缺少冒险因素，初期不建议其走创业之路。同时学习成绩一般，基础稍薄弱，不建议其直接考取本科；英语成绩中等，没有出国意愿，家庭经济条件一般，当前也不建议其出国。考取公务员动力不足，卫生行政类机关招聘人数有限，竞争激烈，不建议其机关就业。推荐其凭借大专学历实现先就业。建议选择竞争较小的城镇区级二级或三级医院，结合自己的兴趣爱好轮转科室后选择一个专业方向，建议D生侧重于动手类协作类临床工作，例如：临终关怀护理、老年护理、门诊护士、消毒室护士、供应室护士等。在就业一年对工作适应熟悉后，建议成人类本科学习，提升学历的同时也为职称论文写作提供更多理论素材。不建议难度较大的自学考试模式。争取三年内拿下本科学历。考虑到该生能力和性格特点，建议选择相对稳定的技术岗位，避免行政管理岗位，在今后的工作中将更多的精力放在技术类业务钻研，考取更高一级职称。

4　不足与反思

再好的规划设计师也只能为职业者设计出3~5年的通路，再好的规划设计也是要因地制宜，根据实际情况变化调整。作者在几轮的授课中渐渐摸索出一些职业设计的模式，对于指导学生大方向的选择不无裨益。然而也正是这种模式化了的思维方式，缺少了随机的精彩和灵动的创意。因为每个人都是有无限可能性的，路径既是预设出来的，也是摸索着走出来的。教师在对学生进行必要的引导的同时，不应该将学生僵化的钉在板子上。不去预设的人生，也许是另一番光景。

参考文献

［1］余秋雨.善良、快乐、健康比成绩优秀更重要[N].中国教育报,2015,4,22.

［2］洪向阳.10天谋定好前程[M].上海:上海大学出版社,2014.