神经外科护士论文范文
时间：2023-03-25 10:12:08
导语：如何才能写好一篇神经外科护士论文，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
1.1一般资料
对照组共107例患者,均于2012年1~12月于本院神经外科接受治疗,此时间段本院尚未全面推行品管圈护理模式。患者男女比例62:45,年龄14~72岁,平均年龄(50.5±7.1)岁。基础疾病：心脑血管疾病43例、肿瘤47例、脑积水12例、其他5例。观察组共117例,为2013年1~12月本院收治同类患者,此时间段本院已全面推行品管圈护理模式。患者男女比例66:51,年龄12~77岁,平均年龄(52.5±6.8)岁。基础疾病：心脑血管疾病47例、肿瘤50例、脑积水13例、其他7例。两组患者年龄、性别等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2护理方案
1.2.1对照组
对照组仅接受常规护理,主要按医嘱开展护理,配合开展基础心理护理、语言交流、行为指导等。
1.2.2观察组
观察组联合开展品管圈护理模式：首先成立品管圈小组,由护士长担任组长,采取自荐及推荐方式,募集共11名成员,并以每月15号及30号为活动日,开展为期1h的品管圈活动；随后于活动期间开展头脑风暴,列举出上一阶段护理过程中存在的各种问题；由护士长挑选本次需要改进的主要问题,鼓励全体成员分析其发生原因,探究其解决方案；将获得的解决方案总结为具有实行性的项目,由全体成员深入实行；下一阶段活动中对改进结果进行再分析,探讨结果及不足。
1.3观察指标
统计护理不良事件及患者并发症出现率,以评价神经外科护理质量；自制护理满意度调查问卷,于患者出院时要求填写,以统计患者护理满意度。
1.4统计学方法
应用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1护理质量对比
观察组共出现7例护理不良事件：3例跌倒、2例不按医嘱用药、2例锐器划伤；12例并发症：7例医源性感染、3例尿崩症、2例消化道出血；对照组共出现36例次护理不良事件：17例滑到或跌伤、8例不按嘱用药、4例锐器划伤、7例其他不良事件；41例并发症：31例医源性感染、3例尿崩症、2例顽固性呃逆、1例术后癫痫、4例消化道出血。观察组护理不良事件及并发症出现率均显著性低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2患者护理满意度对比
观察组护理满意度95.7%,显著性高于对照组79.4%,差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
篇2
2019年，神经外科在医院、护理部、学部护士长、病区主任的正确领导下，继续紧跟医院发展步伐，挖掘潜力，埋头苦干，为了进一步将护理工作做得更好，现制定工作计划如下：
1、紧紧围绕护理部质控体系，认真学习卫计委及医院文件标准要求，持续改进护理工作质量
1、与病区新调整一级质量控制组成员认真学习标准，充分利用品管圈等质量工具，认真做好病区质量自查工作，将检查结果数据化，认真分析数据反映的病区问题，按照PDCA循环要求不断改进临床护理质量。
2、结合病区实际情况，进一步深化岗位岗位管理、护士分层管理、优化排班、合理安排人力资源，细化绩效考核，充分调动全病区护理人员的积极性。
3、开展进一步加强病区基础管理工作，尽力改善患者住院环境，基础护理合格率达90%以上
4、加强病区患者护理风险评估及安全管理，高危患者风险评估率达100%危重患者合格率达90%以上
5、继续神经外科专科指标登记、评价工作，不断提升专科护理水平。
6、协助科主任做好病区床位占用及周转工作；强化消防意识，重视消防安全，为患者创造清洁、安静、舒适、安全的就医环境。
二、拓宽思路，学习先进管理经验，增强管理意识；开阔眼界，不断外出学习业务新技术
1、积极创造机会，向经验丰富的护理管理人员学习，不断提升自己管理水平。
2、鼓励大家外出进修学习，计划参加国家及省级会议1--2人。
3、进一步加强医护之间合作，共同探讨临床问题，提高整体护理人员知识水平。
4、积极跟进优质护理服务新理念，不断改进服务流程，修订疾病健康教育内容、完善疾病健康教育方式，增进护患沟通，提高患者满意度。
5、重视护理科研，不断学习，鼓励护理人员撰写论文，在省级学术会议上投稿1--3篇，在国家级1-2篇。
篇3
外科实习医生自我鉴定1
20XX年，神经外科在医院领导和护理部的关心与支持下，全科护士遵循医院所倡导“三好一满意”为主题的服务宗旨。围绕年初制定的护理管理目标和工作计划，开展各项护理工作，严格各项计划的落实，全年各项工作指标基本达到了目标要求，现将20XX年度神经外科护理工作总结如下： 一、注重护理人才培养，护理人员素质普遍提高
1、每周早交班进行提问，内容为基础理论知识，院内感染知识和专科知识，以促进大家共同学习和进步。
2、每周组织全科护士开会学习医院的护理核心制度，同时加强护理相关法律法规的学习。
3、有积极参加院里活动的，在排班上给予方便，为科里及院里赢得了多项荣誉。
4、各级护理人员参加科内、医院组织的理论考试、院感知识考试、技术操作考核，参加率100%，考核合格率100%。
二、加强护理安全管理，保证护理安全
1、每月组织护理安全讨论会，对存在的或潜在的安全问题进行讨论，提成切实可行的防范措施。
2、加强了对护理缺陷，护理投诉的归因分析;每月对发生的护理缺陷组织讨论，分析发生的原因，应吸取的教训，制定整改措施，对反复出现同样问题的护士责其深刻认识。
3、为提高护士应急反应能力，熟悉处理紧急情况，科里每月组织学习护理紧急风险预案，并进行演练，加强护理质量控制，提高临床护理质量。
三、深入开展优质护理服务工作
护理管理的创新，巩固了护理示范病房建设;拓展的护理服务项目，使护理示范病房建设得到了升华。我科始终如一的按照《住院患者基础护理服务项目》为病人提供优质的护理服务，病人的满意度达到了100%。神经外科每一名护士对待自己的本职工作从来没有借口和理由，也从来不说“不”，展示了每一名护理人员处处为病人着想的服务理念。
四、护理文件书写，切实做到准确、客观及连续
书写过程中要认真斟酌，能客观、真是、准确、及时、完整的反应病人的病情变化，不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查的力度，每班检查上一班记录有无纰漏。发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控。
五、急救物品完好率达到100%
急救物品进行交接班管理，每班专管人员进行全面检查一次，护士长每周检查，随时抽查，保证了急救物品始终处于应激状态。
六、做好医院等级评审工作
组织护士学习《三级综合医院评审标准》中护理部分，并逐步实施。同时按照医院部署做好各项迎检工作。
工作中存在不足：
1、年轻护士多，专科知识及专科技能有待提高，特别是急救技术，也是明年工作的重点。
2、部分护士缺乏沟通能力。
3、书写论文少。
4、个别老师不会带教。
外科实习医生自我鉴定2
在普外科的实习即将结束，在这一个多月的实习期间，我遵纪守法，遵守医院及医院各科室的各项规章制度，尊敬师长，团结同学，严格要求自己，努力做到不迟到、不早退、不无故旷工及擅自离开工作岗位。对待病人和蔼可亲，态度良好，努力将所学理论知识和基本技能应用于实践。
在此过程中我不断总结学习方法和临床经验，尽力提高独立思考、独立解决问题、独立工作的能力，不断培养自己全心全意为人民服务的崇高思想和良好的职业道德。我在本科室实习期间，遵守劳动纪律，工作认真，勤学好问，能将自己在书本中所学知识用于实际。
在老师的指导下，我基本掌握了普外科一些常见病的护理以及一些基本操作，是我从一个实习生逐步向护士过度，从而让我认识到临床工作的特殊性与必要性。以前在学校所学都是理论上的，现在接触临床才发现实际工作所见并非想象那么简单，并非如书上说写那么典型，好多时候都是要靠自己平时在工作中的经验积累，所以只有扎实投入实习，好好体会才能慢慢积累经验。
外科实习医生自我鉴定3
从白雪飘飘到春寒料峭，一转眼，三个月的外科实习生涯已告一段落，回顾这些日子，是苦是乐，是酸是甜，相信每一个人心中都有一种属于自己的味道。
外科是苦。查房、换药、写病程录、跟手术、写出院小结，每天的生活在这样重复的忙碌中度过。在普外科，早上七点半就查房，之后换药，常常是我们几个实习同学在换药室里挤作一堆。当然，在外科最苦的是跟手术，往往一站就是好几个小时，站的腰酸背痛，更惨绝人寰的是晚上值班时经常半夜两三点被叫起来急诊手术，往往是边拉钩边达哈欠，第二天就和国宝有的一比了。在泌尿科，最大的特点就是病人的流动快，这也意味着我们的文字工作量也大大增加，常常下午四五点做完手术的病人第二天就开出院，让我们不得不每天加班写病程录，打出院小结，累得回寝室倒头就睡。
外科是咸。外科医生大都是性情中人，平时关系再好，手术市里可六亲不认，一但做错事，他们骂起人来不给你留一点的面子。等做完手术后又会和你嬉嬉闹闹，好象没有什么事都没有发生一样。当我们知道医生做手术时压力很大，特别是手术不顺利的时候，压力大自然容易躁狂，所以我们所能做的仅仅是尽量不要犯错，否则的话真是欲哭无泪，只有心里乘满盐水。
外科是酸。酸的定义包括两种，一种是身体上的，一种是心理上的。抢救病人时往往都要气管插管辅助通气，皮球往往一捏就是几个小时，手脚酸痛是自然的。如果病人没抢救成功，就连鼻子也是酸酸的。
外科是辣。这点在外科急诊最有体会。在急诊，几乎所有人都是风风火火的，特别是有抢救病人时，跑来跑去忙的不亦乐乎，冬天都会出一身的汗，那感觉不亚于吃了顿嘛辣火锅。
篇4
【关键词】手术室；专科护士；培训
随着现代外科学的不断发展，外科手术的领域和范围日趋扩大，新手术方法、 新器械、 新仪器设备不断推陈出新，对手术室护士的整体素质和专业水平要求越来越高，促使手术室护理人员向高度专业化和一专多能方向发展，手术室护士也应当由随意全面参与型向专科定人参与型发展。本院是一所综合性大型三级甲等医院，开放床位1 366张，于2006年10月启用洁净手术室，共有18个手术间，年手术量达10 000余例，可开展肝肾移植、冠脉搭桥、脑动脉瘤切除、关节置换以及各种微创手术，现有护士42名。根据外科专业的特点共分6个专业组：心脏、神经外科、肿瘤、骨科、微创、脏器移植等，现将体会总结如下。
1 人员选择
本着个人志愿、科室安排、医生认可三项原则，但是申请专科护士必须工作满5年、护师以上职称方可填写专业志向表，还要具备较好的沟通能力、语言表达能力，具有钻研业务的精神。
2 职能和作用
提高手术配合质量，利用专业知识和技术为手术患者及医生提供优质高效的护理服务，指导和帮助本专业护理人员提高护理质量并提供专科领域的信息和建议，率先参与本专业的新业务新技术的发展，并提供手术配合经验，负责手术常规的编写，参与质检小组活动，负责本专业护理质量的考核评价工作。
3 培训方式
采用院内培训+院外进修的方式。先由高年资的主管护师进行专科带教，熟悉本专业的理论知识和常规操作，一对一组合，三个月之后考核，达到标准要求后再送往上级医院学习半年以上。
4 培训内容
重点掌握本专业的理论知识、所用特殊器械仪器设备 手术配合要点，另外还有社会学、 管理学、 行为心理学、 护患交流知识等。
5 技术达标
5．1 能熟练准确的做好专科手术前的准备工作和术后处理。
5．2 专科手术摆放合理舒适。
5．3 专科手术器械使用娴熟。
5．4 掌握专科手术的安全防范与措施。
5．5 熟悉专科手术配合的特殊要求。
5．6 掌握本专科的理论知识。
6 三级管理
实行三级管理制：护士长-专科组长-专科护士。由各专业组长定期召开本专业组成员会议，讨论手术配合的质量，本专业的发展，并定期深入病房，参与查房，广泛征求患者及外科医生的意见，同时对本专业所用器械、设备定期保养并提出申购意见，及时汇总反馈。
体会：通过手术室专科护士的培养，提高了护士配合手术的主动性、准确性和默契性，缩短了手术时间，提高了外科医生的满意度，同时也提高了护士参加专业学习、参与科研、参与论文写作的主动性和积极性，有利于培养出高度专业化和一专多能的现代手术室护士[1]，以适应现代大型综合性医院的发展，提高了工作质量和效率，值得推广。
篇5
重点加强对新入院护士、聘用护士、低年资护士的考核，强化她们的学习意识，护理部计划下半年以强化基础护理知识为主，增加考核次数，直至达标。以下是收录的一些范文，希望能为大家提供帮助。
护理部下半年工作计划1
一、20--下半眼来临了，神经外科护理工作以及护理部工作计划也随之陆续展开了，20--下半年主要从以下几点工作计划展开实施。
二、围绕优质护理示范工作为中心，感动服务，深化细节护士。
三、护士基本理论培训计划：每周科内业务学习一次，并邀请教授及科主任讲课，内容为神经外科生理解剖，颅内压增高的病理生理、诊断和急救，颅内血肿的简单CT和MRI的影像诊断，危重病人的营养支持，水电解质，酸碱平衡紊乱强年轻护士基本理论培训计划。
有效沟通技巧，提高患者满意度
四、加强患者以及陪护人员的沟通，学习沟通技巧，真正能够解决患者与护理工作之间的弊端，建立有效地沟通桥梁，更重要是非语言交流的能力，以适应对气管切开及语言障碍患者的交流。对情绪的调节控制能力，学会放松技巧，保持健康心态。
加强院内感染知识的培训。
五、院内感染知识掌握并应用于临床，建立专项感染指控人员，建立持续改进措施。
临床应急预案的培训及实施。
六、突出的应变能力和独立工作的能力及慎独品德，加强应急预案的学习，并组织演练，提高护士的应急能力。
护理安全防范意思的培训。
七、根据责任制分工，明确职责，严格排查安全隐患。并将护理缺陷进行讨论分析。
培养年轻护理人员道德价值观。
八、每日利用晨会后10分钟学习励志书籍，培养主人翁意思，树立正确的人生观，激发护士对职业的工作热情。，更新组合新的护士角色，突出专科特色，寻找闪光点。
打造具有专科特色的重症监护。
我科重视对神经外科护士能力的培养和培训，并借助现代化监护及抢救设备，对神经外科病人瞬息万变的病情进行全面、综合监测，治疗和护理，大大减少了并发症，提高了抢救成功率，降低了致残率。人员选配：首先选择身体素质好，思维敏捷，有责任感，事业心，敬业精神强，勤奋好学，年富力强的护理人员并指派专人负责监护室的护理和管理。
随着社会经济的发展，交通事故不断增加，使神经外科经常收治重型和特重型颅脑损伤病人，集中了神经外科急、危、重症患者同时也向神经外科护理人员提出了新的挑战。近年来，使医生对护士的满意度和患者对护理服务的满意度显著提高。今后，我们要不断加强业务学习，加强培训及训练，不断掌握神经外科新的护理技术和科学的管理方法，使神经外科更加成熟，更加现代化，向着有利于医院发展和满足病人需要的方向发展。
护理部下半年工作计划2
一、增进护理内涵建设，打造特色优质护理
1、全面实施责任制整体护理。
持续改进护理流程，实现以人文关怀为核心的责任制整体护理，实施护理人员分级管理，多个班次老中青护士形成梯队，每个班次岗位职责明确，协作意识强，充分发挥高年资护士在应急、危重护理、健康教育、临床带教和指导低年资护士等方面的经验和优势，确保为病人提供持续、全程、整体的护理。
2、围绕“以病人为中心”，定制特色的优质护理服务。
科室优质护理的项目、和实施方式根据病人不同需求而定，护士在掌握患者“十知道”的同时，从心理、生理、社会、精神因素上考虑患者需求，从点滴入微的细节入手，跟进生活帮助、心理护理、康复指导、营养指导，体现护士专业照顾、协助治疗、健康指导和沟通协调的多面功能和角色。
3、逐步提升护理专业能力，体现在护理专业的全程、整体、专项三方面。
随着科室新业务新技术的开展，护理队伍必须紧跟医疗步伐，利用业务查房和病例讨论的机会，学习、积累、更新、整合知识，及时留取特殊病例的图片资料，善于总结科室护理经验。
4、全程落实健康教育，健康教育覆盖率达到100%，知晓率达到95%以上。
做到病人院前、院中、院后有全程的健康指导，尤其保证围手术期、特殊检查前后、病情变化时等重点环节的健康指导，有意识的提高护士的沟通能力和检查意识，保证健康教育的效果。
5、落实病人满意度调查和回访制度，实现98%以上的科室零投诉。
在院病人实施科室和院级的满意度问卷，出院病人进行回访，要求回访率达100%。护士长充分利用交接班和五查房审核指导护理工作，同时有意识的征求患者及陪护意见，针对性改进护理工作，做到科室病人满意度调查覆盖率100%。
二、细抓护理队伍建设，针对性进行管理和业务培训
1、紧抓护士长队伍，促进管理能力提升。
护理部组织护士长学的专业管理课程，引导各护士长正确定位，把工作重心由埋头做事转移到抬头管事和培养护士上来，提高管理能力；通过下科室检查、跟班、检查护士长日志等形式跟进护士长的日常工作，保证工作高效流程；加强护士长德能勤绩考核，做到每月一公布，季度一汇总，激励护士长恪尽职守，提高能力。
充分发挥医院文化的引导、凝聚和激励作用，创建和谐发展科室，关心护士成长，护理部在“5?12”护士节举办趣味运动会，丰富护理生活，增强团结协作意识，同时也有助于建立和谐融洽的护患关系，提升护理的价值。
2、在培训和业务学习方面，护理部结合全年培训计划，重点抓带教人员、授课人员的培训质量。
增设对带教人员教育能力和教育方式的培训，确保带教达到实效；以对外学习和自我评估等方式进行授课人员的能力培训。
护理操作技能今年重点培训临床必须、共性和常用的护理技术，定期进行抢救病人模拟演练、各项应急情况演练等，提倡各科室根据需要主动练习，护理部做好各科室示教室使用率的统计。
科室每月考核纸质留档，并于月底前上传到护理部，护理部根据考核成绩对科室进行抽查，以审核学习效果。全年每季度进行全院操作比武项目和理论考核，全院排名，确保培训实效性。
3、提升护士专业和全科护理能力。
完善护理会诊制度，落实科间会诊和院外会诊，尤其对于跨专业综合性强的危重的病人，确保护理质量，提高全科护理能力；根据医院发展需求，护理部针对性进行专科护士培养，储备专科人才；在原有压疮、静疗、礼仪小组的基础上增设新闻小组，负责及时报道科室护理实况。所有专科组要各司其职、落实年度计划，护理部年底予以审核。
三、全面细化质控标准，检查保证实效性
1、持续实行护理质量三级管理体系
护理部每月组织护理质控组对全院护理单元进行护理质量检查，将检查结果在护士长例会上分析反馈，提出改进措施并布置实施，逐步提高临床护理质量管理规范化。对同样问题反复出现的科室及个人，追究护士长的有关责任。
2、根据20--年质控检查情况，修订检查表单，增加“优质护理”项目，把护理服务科学量化，今年将严格按照各项表单细则要求，以更加灵活和贴近临床实际的形式进行逐项检查，每季度护理部组织综合检查一次。重视一级质控效果，充分发挥科室质控员的作用，培养质控护士严谨的工作习惯和主人翁意识，将质量控制和日常工作紧密结合，让规范形成常规化，促进科室护理质量。
3、严防差错发生，完善不良事件上报制度。
对医院内跌倒、坠床、压疮、手术并发症（深静脉血栓、肺部感染）等不良事件进行提前预防。对发生的原因及时进行分析，查找不足，制订改进措施并全面落实。护士长从各项操作标准和规范把关，严防各项护理差错发生，追责到人。
四、落实《三甲医院jci评审标准》，提升护理质量
1、全面落实《三级综合医院评审标准实施细则》，按照《细则》中涉及的护理方面的条款，逐一细化分解，在现有的规定上查缺补漏，制订措施并落实，重点做好护理管理与质量持续改进，继续修订和完善与护理质量相配套的制度、质量标准、考核方法等，对方案执行、各项管理标准与措施的落实情况定期检查、分析、反馈，使护理体系和护理管理更加系统、规范。
2、建立护理路径，完善各项流程，确保所有护理行为都有流程和标准。
在院长指导下，结合科室临床路径，完成护理路径的建立。确保护理行为规范、科学、全面。在原有常规操作的基础上，重点做好专科操作的流程，同时完善疾病的护理流程。严查游击习气和不良习惯，不放过工作中的任何细节缺陷。
持续巩固交接班的质量和效果，保证班报告书写质量，今年继续从护士长日常工作每个环节入手，细化指导每项工作，务实求真的督查日常护理工作，提升护理质量。
3、保障护理安全，实现无差错护理。
护理安全是20--年重点，要求加强各环节监控，避免护理差错。加强对护士的环节监控，护理差错和缺陷多发生在新护士身上，因此对新上岗护士以及有思想情绪的护士必须加强管理，做到重点带教、重点监督，严格按照准入制度进行工作安排，带教监督责任到人，抓好新护士风险阶段的管理工作，减少护理纠纷和护理事故隐患；加强对患者的环节监控，对于重点病人进行重点监控和评估，严格交接高风险病人并采取措施防止意外事件的发生；从防盗、防火、水电门窗安全等环节保证病区安全，确保每人熟练掌握应急预案，谨小慎微，抓好薄弱和风险环节。
20--年既是继往开来的过渡年，又是三年规划的开始年，我们必须紧跟医院发展脚步，积极学习前沿护理知识，结合科室发展现状，不断更新和积累，带领护理队伍一步一个坚实的脚印，实现“零差错”的总体目标，把护理工作做到精益求精，成为医院的品牌影响力。
护理部下半年工作计划3
为进一步抓好医疗护理质量，提高护理人员业务技术水平。20--年下半年的护理工作要以抓好护理质量为核心，围绕医院的发展规划，本着“以病人为中心”，以“服务、质量、安全”，为工作重点的服务理念，创新管理方式，不断提高社会满意度。经全体护士讨论制定20--年下半年护理部工作计划如下：
一、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效的回避护理风险，为病人提供优质、安全有序的护理服务。
1.不断强化护理安全教育，把安全护理作为每周五护士例会常规主题之一，将工作中的不安全因素及时提醒，并提出整改措施，以院内、外护理差错为实例讨论借鉴，使护理人员充分认识差错因素、新情况、新特点，从中吸取教训，使安全警钟常鸣。
2.将各项规章制度落实到实处，定期和不定期检查到位，并有监督检查记录。
3.加强重点环节的风险管理，如夜班、中班、节假日等。实行apn排班及弹性排班制，减少交接班的频次，减少工作中的漏洞，合理搭配年轻护士和老护士值班，同时注意培养护士独立值班时的慎独精神。
4.加强重点管理：如病重病人交接、压疮预防、输血、特殊用药、病人管道管理以及病人现存和潜在风险的评估等。
5.加强重点病人的护理：如手术病人、危重病人、老年病人，在早会或交接班时对上述病人做为交接班时讨论的重点，对病人现存的和潜在的风险作出评估，达成共识，引起各班的重视。
6.对重点员工的管理：如实习护士、轮转护士及新入科护士等对他们进行法律意识教育，提高他们的抗风险意识及能力，使学生明确只有在带教老师的指导或监督下才能对病人实施护理。同时指定有临床经验、责任心强具有护士资格的护士做带教老师，培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。
7.进一步规范护理文书书写，减少安全隐患，重视现阶段护理文书存在问题，记录要“客观、真实、准确、及时完整”，避免不规范的书写，如错字、涂改不清、前后矛盾、与医生记录不统一等，使护理文书标准化和规范化。
8.完善护理紧急风险预案，平时工作中注意培养护士的应急能力，对每项应急工作，如输血、输液反应、特殊液体、药物渗漏、突发停电等，都要做回顾性评价，从中吸取经验教训，提高护士对突发事件的反应能力。
二、以病人为中心，提倡人性化服务，加强护患沟通，提高病人满意度，避免护理纠纷。
1.主管护士真诚接待病人，把病人送到床前，主动做入出院病人健康宣教。
2.加强服务意识教育，提高人性化主动服务的理念，并于周二基础护理日加上健康宣教日，各个班次随时做好教育指导及安全防范措施。
3.建立健康教育处方，发放护患联系卡，每月召开工休座谈会，征求病人及家属意见，对服务质量好与坏的护士进行表扬和批评教育。
三、建立检查、考评、反馈制度，设立可追溯制度。
护士长及质控小组，经常深入病室检查、督促、考评。考评方式以现场考评护士及查看病人、查看记录、听取医生意见，发现护理工作中的问题，提高整改措施。
四、加强“三基”培训计划，提高护理人员整体素质。
1.每周晨间提问2次，内容为基础理论知识，专科理论知识，院内感染知识等。
2.每季度进行心肺复苏演示，熟悉掌握急救器材及仪器的使用。
3.每周一早晨会为护理药理知识小课堂，由治疗班搜集本科现用药说明书，并给大家讲解药理作用及注意事项。并提问医院核心制度，使每个护士都能熟练掌握并认真落实。
4.经常复习护理紧急风险预案并进行模拟演示，提高护士应急能力。
护理部下半年工作计划4
20--下半年，为进一步贯彻“以病人为中心”的服务总旨，强化基础护理，全面落实护理责任制，整体提升护理服务水平，提高病人满意度。根据护理部有关精神结合我科实际，制定本计划。
一、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效地回避护理风险，为病儿提供优质、安全有序的护理服务。
1、不断强化安全意识教育，发现工作中的不安全因素时要及时提醒，并提出整改措施，以院内外护理差错为实例组织讨论学习借鉴，使护理人员充分认识护理差错因素新情况、新特点，从中吸取教训，使安全警钟常鸣。
2、加强重点时段的管理，如夜班、中班、节假日等，实行弹性排班制，合理搭配老、中、青值班人员，同时注意培养护士独立值班时的慎独精神.
3、加强重点病儿的管理，如监护室的特护患儿和普儿病房的危重患儿，把上述患儿做为科晨会及交接班时讨论的重点，对病人现存的和潜在的风险做出评估，达成共识，引起各班的重视。
4、完善护理文件记录，减少安全隐患。规范护理文件记录，认真执行护理记录中“十字原则，即客观、真实、准确、及时、完整”，
5、完善护理紧急风险预案，平时工作中注意培养护士的应急能力，对每项应急工作都要做回顾性评价，从中吸取经验教训，提高护士对突发事件的反应能力。
二、以病人为中心，提倡人性化服务，加强护患沟通，提高病人满意度，避免护理纠纷。
1、办公班护士真诚接待新入院病儿，把病儿送到床前，主动向病儿家属做入院
宣教及健康教育。
2、要求责任护士每天与患儿家属沟通，包括健康教育、了解病儿的病情转归、生活需求、用药后的效果及反应等，认真执行各项护理操作告知程序，尊重患儿家长的知情权解除患儿家长顾虑。
3、每月召开工休座谈会，发放病人满意度调查表，对服务质量高的护士给予表扬鼓励，对服务质量差的护士给予批评教育。
三、深入开展“人本位”整体护理工作。细化工作流程，明确岗位责任。
1、对各班职责进行修订，改变排班模式，细化各班的工作流程，查找薄弱环节，明确护理分工，力求新的职责更合理实用。
2、抓好基础护理、专科护理，实行责任护士负责制。为患者提供整体护理服务，密切观察患者病情，随时与患者沟通，做好患者的生活护理、基础护理，保障患者安全，体现人性化的护理关怀。
3、深化护士分层使用，依据病人病情、护理难度和技术要求分配责任护士，危重患者由年资高、能力强的护士负责，体现能级对应。
四、护士实行绩效分配
分配原则：效率、质量优先，按劳分配，兼顾公正、公平。
分配依据：病人满意度、工作量、存在的风险、护理质量、责任心。
五、加强患者健康教育
1、由责任护士做每天根据科室常见病的治疗和护理常规、特殊饮食、疾病的自我
预防、用药的注意事项，向病人做详细的讲解，对患者开展健康教育和康复指导，提供心理护理。
2、每月召开一次护办会，每位护士汇报工作情况与感想。每月进行病人满意度调查，认真听取患者对优质护理工作的意见和建议。对存在的问题及时反馈，提出整改措施，不断提高护理质量，提高病人的满意度。
六、新业务、新技术
1、重点发展小儿康复保健，选派1-2名护士进修小儿康复保健
2、增强科研意识，力争年内开展新技术1-2项。
护理部下半年工作计划5
一、护理管理
1、继续深化整体护理和量化管理并行的综合管理形式，针对护理工作中存在的难点、焦点问题，及时调整工作重点，坚持把以“病人为中心”的人文护理理念融入更多实际详细的工作细节。
2、坚持院科二级管理，做好护士长管理工作的检查、监督，要求护士长以工作日志方式反映日常工作情况，并以此评价护士长管理。
3、为“病人先医生”制度探索合理的护理服务方式，条件成熟准备以医护优化组合服务小组模式增加医护服务的统一性满足病人就医需求。
4、试行主管护士资格认证制度，以期达到两个目的，一是把病人满意的护理骨干力量用到临床第一线，以保障护理服务的“优质”；二是以此实现护理队伍分层管理，有哪些样的质量上哪些样的岗，从机制上调动护理人员工作学习的积极性、主动性。
5、微机管理要使护理服务在三地方得以方便、快捷，一是帮助病人及时查询住院费用，让病人“知道消费”；二是药械物的使用计划明确，下送到科，进一步保障了护理人员留在病区为病人为病区服务的时间；三是争取协调部分护理表格的电子化处理，在清晰、及时、原始、客观、准确上深入一步，增高护理记录的法律价值。
6、针对住院病人基础护理、特一级护理质量医学，教育网收集整理保证局限、服务不到位等长期存在的问题，准备试行护工制度，以期解决病人生理、生活上的几个实际问题，使病人在享受护理专业技术服务的同时，有“如家”感觉。
7、在护理人员配置上，力争保障80%床位的护理人员编制，以保证护理队伍的稳定，其它特殊情况按实际床位使用率适当以临床护士的用工方式解决，以避免造成护理资源的浪费，同时有利于专科培训的正常连续进行和专科服务的质量。
8、护理队伍规范化培训工作继续开展：①以集中授课、强化礼仪形体动作规范等方式，塑造文明礼貌的接人待物护理形象；②以《医疗事故处理条例》为主导内容，结合临床实例，进行护理安全教育、规章制度学习，强化护理人员的法律意识，从身边事，手边事做起，两地方结合进行护理队伍的规范化培训工作，以期打造一支具有法律意识的文明规范服务的护理专业队伍。
9、对护士长“管家理财”的能力要进一步强化，可利用合适时机到经营较好的医院短期学习、交流、参观，使护理管理人员在把高效、低耗的经营核算和业务服务突出专业效果地方有机结合上作出合理、积极的探索和思考，进而逐步方式合理的管理方法。
10、总结历年聘用护士管理经验，进一步完善管理体制，以期达到进一步调动人员工作积极性，保证护理队伍相对稳定，利于护理专业技术程度建设的目的。
二、业务管理
1、进一步深化整体护理理念，在管理方式上追求“以病人需求为服务导向”，在业务上注重知识更新积极吸纳多学科知识，在队伍建设上强调知法、守法、文明规范服务和为病人营造良好的修养环境，逐步把护理人员培训成为病人健康的管理者、教育者、照料者和研究者角色。
2、强化护士长查房效果，要求护士长在行政管理和业务培训上加强对新入院病人、危重疑难病人的管理和技术指导。认真寻找护理人员服务中的不足之处，对照实例耐心帮教，切实增高护理人员学以致用的能力，增高护理队伍的综合素质，引导和培养护理人员理论结合实际的综合分析能力和处理详细问题的能力。
3、调整护理查房时间和方式、内容，认真开展查房后小结和病历（例）讲析，有重点查房，及时修正工作上的问题，调整工作重心。
4、业务学习、继续医学教育项目的重点放在理论结合实际，学以致用上，在疾病护理常规、专科护理、急救技能、基本操作技术等地方展开目标明确的业务培训以“缺哪些学哪些”、“有哪些实际问题就讲哪些内容”强化护理学习效果。
5、病案管理上坚持三级质控，重点放在二级质控上，利用查房保证病人信息材料和病情动态的统一性，在护理记录客观、及时、原始上多下功夫，加强护理病历的性、可靠性、科学性。
6、引导护理人员对护理新技术、新项目的了解，鼓励护理人员参加护理科研，积极积累材料，撰写护理论文。
7、鼓励护理人员在职培训，通过自学考试等办法增高学历，增高知识层次，改善护理队伍智能结构。
三、在职培训
1、围绕临床常用知识、技能，“缺哪些，学哪些”是学习原则，护士长在根据科室实际情况拟定业务培训（学习）计划，适时、重点突出地组织业务学习，注重每次学习的效果而不是方式。
2、护理技能培训重点为①十八项护理操作的规范化培训，特别作好新员工及临时用工的培训；②常用急救技能；③健康教育中涉及的康复技巧和技术。
3、以“综合能力考察”主管护士资格，以“认证”工作为契机调动护理人员学习的自觉主动积极性。
4、对口支援：产科助产专业，心内科专业
篇6
【摘要】 目的：探讨手术室专科护理小组管理模式的应用效果。方法：将手术室护士分为专科小组，每个专科组设置专科组长1名，组员5-6名，进行相对固定的专科手术配合护理。自设问卷调查护士的技能及满意度，医护配合质量评价，患者满意度调查。结果：设置专科护理小组后护理人员的专业成就感评分、理论知识和操作考核成绩明显提高（p
【关键词】 手术室；专科护理；分组；管理模式
随着现代医学的不断发展，医疗质量不断提高，护理学科不断进步，对大型医院综合手术室的护理工作也提出了新的要求。护士的专科化、专业化发展是提升护士职业发展的重要途径[1]。综合性医院手术专科多，高质高效的手术配合护理质量促使手术室护士向专科性发展，其目的在于使手术室护理人员的手术配合能力、技术操作水平及专科手术技术能力向高、精、尖发展。我院从2005年开始实行手术专科护理小组管理模式，取得了良好的效果，介绍如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料 手术室共有护理人员63人，其中副主任护师占5%；主管护师占30%；护师占23%；护士占42%。大专及以上学历占91.6%。对手术室护士及手术医生、患者发放自行设计的问卷调查表。通过问卷调查和评价，手术室实行专科护理分组前后的手术配合质量及满意度情况。
1.2 专科护理小组的设置方法
1.2.1 专科护理小组设置：根据各外科手术量及手术难度，进行多少和难易搭配，使各小组工作量大致相当。我们将手术科室分为10个专科组：普通外科组、肝胆血管外科组、脑外科组、泌尿外科组、妇产计生组、小儿及整形外科组、创伤修复组、脊柱骨科组、耳鼻喉组、器官移植组。每个专科护理组设专组长1名，组员5-6名。专科组员按资历、工作能力、个人意愿等配置，进行相应的专科分组，形成正金字塔式的人才梯队，保证专科组的稳定运转和发展[2]。
1.2.2 专科组长设置：每个专科组设专科组长1名，负责专科护理工作安排和人员的管理。专科组长应接受过专科知识进修，具有良好的专科知识和技术操作水平，有学科带头作用，并具有高度的责任心和严谨的工作态度及良好的医德。专科组长工作评价标准，是由专科手术配合质量、医生满意率、继续教育、业务培训、护理论文撰写情况等项目对专科组长实施考评[3]。
1.3 专科护理小组运作模式
专科组长基本固定，负责本专科组的手术配合。专科护士相对固定不轮换。新护士入科2个月内，首先进行基础知识培训，尽快熟悉手术室基本操作技能和手术配合程序，然后开始进入各专科护理小组轮转，每个小组需轮转3个月，通过此阶段的强化培训，以培养新护士的手术配合技能，作为专科护士的后备人才[4]。专科操作技能培训，由每个专科组员轮流讲解并进行操作的示范。专科护理查房选择一些疑难、危重病例或术中有特殊问题的病例[5]。理论知识和操作技能培训完毕后，由护士长及专科组长定期对组员进行轮流抽查考核。
1.4 手术配合质量、护士技能、医患满意度效果评价
专科护理小组设置前后对护士进行专业成就感评价：采用成就感量表进行评价[6]：包括持续性集中注意力和思维能力、理解规则和能够按照要求操作的适合性、有明确的学业爱好、对未来充满计划性和有确定的爱好4个因素，共有18个条目，每个条目总计1分，总分18分[7]；对护理人员进行理论知识与技术操作考核；患者满意度调查：手术后2天向患者发放满意度调查表，填好后回收统计；医生满意度调查：向相关专科医生发放满意度调查问卷。
1.5 统计学处理：采用spss13.0统计软件进行数据统计和分析，计量资料以X2 进行检验。P
2.结果：
2.1 专科护理小组设置前后护理人员的专业成就感、考核成绩比较设置专科护理小组后护理人员的专业成就感评分、理论知识和操作考核成绩明显提高（P
2.2 患者和专科医生满意度比较 专科医生的满意度由设置护理小组前的71.2%提高到设置专科护理小组后的98.6%。患者的满意度由设置护理小组前的80.4%提高到设置专科护理小组后的96.4%。
3. 讨论：
3.1 护士专业成就感增强 通过设置专科护理小组，专科组员均能接受计划、有组织的培训，专科组员不仅系统的接受本专科知识，还熟悉掌握了本专科手术配合的特殊要求，大大提高了专科配合水平，使专科组护士专科素质不断提高。护士由被动接受知识变为主动学习知识，充分调动了专科组员的学习积极性，她们的聪明才智得到更好的发挥。本文结果表明，设置专科护理小组后，护理人员的专业成就感明显上升，理论、技术操作考试成绩均提高。
3.2 医生和患者的满意度提高 手术室专科护士的设置是现代化外科手术技术发展的需要，是激励护理人员努力进取，提高手术配合质量的科学管理方法[8]。设置专科护理小组，相对固定专科护士；制定本专业护士职责与标准，建立考核体系，使手术室护士向高度专业化发展；实现专科分组，定室配合，定病种配合，使得医护手术配合更加默契，保证手术顺利进行，得到了专科医生的认可和肯定，同时医生能及时征求相关科室意见与建议反馈给组长，及时传递到组长并上报给护士长，从而改进工作提高护理质量。专科医生满意度、患者满意度提高。
3.3 有效利用人力资源 手术室专科护理小组的设置，发挥了护士的主观能动性，人力资源得到充分利用，培养了一大批专业人才。各个年资护士合理搭配，便于培养新人。同时专科组长的管理协调能力、人际沟通能力也得到提高。专科化形成了护士长原专科组长原组员的垂直管理模式，提高了护士长的工作效率，专科护士之间相互协调，合理配合。手术室专科化分组改变了传统手术室工作模式，实现了专业人员专职化，工作流程科学化，增加了护士直接护理时间，提高手术室服务质量。在手术室人员缺乏的情况下，该模式的开展最大限度地提高了工作效率，并培养出一批优秀的专科护士，使她们的职业化素养、学术兴趣、创新精神、团结协作意识不断提高[9]。加快手术室护士专科化进程，有利于培养出高度专业化的现代手术室护士，以适应现代大型综合医院的发展。
总之， 手术室实施护理专科分组， 整体配合质量得到了明显的提高， 改善了医护关系， 提高了手术配合质量满意度， 从而可提高医疗质量和患者的满意度。
参考文献
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篇7
一般资料：本组资料中110例患者均为我科自2005年3月～2008年2月收治的颅脑损伤患者，男78例，女32例，平均年龄58岁。其中硬脑膜外血肿23例，硬脑膜下血肿17例，脑挫裂伤伴颅内血肿36例，蛛网膜下腔出血19例，合并颅骨骨折5例，患者均处于昏迷状态。患者致伤原因有：交通事故伤86例、摔伤9例、打击伤15例。患者伤后就诊时间在30分钟～3天，平均5.4小时。
方法：采用开颅血肿清除和去骨瓣减压术等手术治疗的患者有90例；采用脱水、激素、抗炎、营养神经等非手术治疗的有20例。全部患者均行颅内引流术，用持续颅内高压(ICP)监测：①患者取头部水平卧位，固定压力传杆器与耳尖同一水平，颅内引流管连接1只三通管，侧通道接引流袋，直通管接一次性压力监测套，扣于模式压力传感器接监护仪，彼此紧密连接，持续监测颅内压，直通道连接冲管用生理盐水；②测压时将三通管引流通道关闭，开通测压通道，并将侧口打开调为0后，盖上即可，从监护仪显示屏观察到颅内压波形及压力情况。
评分标准：按照格拉斯哥昏迷评分(GCS)标准，3～5分48例，6～8分62例，均<8分或对疼痛丧失定位能力。
统计学方法：计数资料用X2检验。
结果
本组资料110例患者中，治愈64例，中残18例，重残14例，死亡10例，放弃治疗自动出院4例。有效率为58%。
护理
术前护理：护士要正确连接监测装置，监测前对监护仪进行性能测试，使各部件工作正常。在每次监测前均要校准“0”点，监护时患者保持平卧或头高10°～15°为宜，妥善保护监测装置的接头导线，防止扭曲、折叠或脱出。要密切观察病人的神志、瞳孔、生命体征、肢体活动情况，每15～30分钟观察并记录1次，发现异常及时报告医生处理。由于颅脑损伤患者极易发生频繁呕吐，因此要及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，防止窒息，必要时置气管插管，吸氧3～5L/分，以改善脑缺氧，减轻脑水肿和降低颅内压[2]。对于急需手术患者，要在30分钟内完成术前准备。及时评估患者伤前原有的慢性疾病。本组病例中，既往有慢性病的患者35例，颅脑损伤后机体处于应激状态，可加重原有疾病，如血压升高、血糖升高、心律失常、心肌梗死等。
术后护理：对昏迷较深的患者，应及早行气管切开，并严格执行气管切开术后护理。要及时叩背吸痰，操作动作必须轻柔，尽量减少刺激，吸痰时要施行无菌操作，常规行雾化吸入和气道内给药，根据培养结果选用敏感抗生素，防止肺部并发症的发生[3]。当颅内血肿、严重脑水肿、伤口疼痛、缺氧等时，患者可出现躁动不安，医护人员应该及时查找原因，对症处理。必要时使用镇静剂，让患者平静后再测量，以便确保颅内高压监测的准确性。在常规治疗的基础上合理使用脱水剂效果更好。由于颅脑损伤患者在急性期发热很常见，我们必须要明白患者发热的原因。一般中枢性高热，主要是由于下丘脑功能障碍或蛛网膜下腔出血引起，我们可采用物理降温，使患者的体温控制在37℃以下。
一般护理：颅脑损伤患者，要注意室内温湿度适宜，每天开窗通风2次，每次30～60分钟。要定时为患者翻身叩背，每次翻身后用热毛巾擦洗受压的皮肤和骨突出部位，要保持床铺的清洁与干燥，做好患者的口腔护理。对持续置尿管的患者，应加强会的护理，并为患者行早期膀胱训练，缩短导尿时间和降低泌尿系感染率。本组病人置尿管时间在5～10天应激性溃疡的预防及护理：颅脑损伤患者常伴有应激性溃疡，本组发生率为62%。颅脑损伤后的患者应及时进食，可阻断营养不良与免疫功能低下的恶性循环，对不能进食者要留置胃管，同时做好胃管的护理。危重病人因机体处于强烈应激状态，体内儿茶酚胺大量释放入血，引起胃黏膜血管收缩，使胃黏膜血液供应减少，局部黏膜水肿，因此插胃管时动作要轻柔，避免反复插管。有学者认为，将插管长度改为从发际到剑突(实测距离)至5cm时，对胃黏膜损伤较轻[4]。适当约束烦躁病人的双手，可防止自行拔管，保持胃管畅通，防止堵塞。避免过频更换胃管，防止造成胃黏膜机械性损伤出血。在鼻饲时应给予半卧式头部抬高30°～45°，并观察胃液性质、颜色，定时测定pH值，使pH值保持4～7。鼻饲时要调整“三度”，即浓度、温度、输液速度。一般温度在35～37℃为宜，过热可导致黏膜烫伤，引起出血；过冷则易致腹泻。发生应激性溃疡的早期，患者常有呃逆，一旦出现应激性溃疡，除遵医嘱应用制酸剂、止血药、扩容药物外，还要严密观察呕血和黑便的变化，并记录其量和性质，并做好监测血压、脉搏、呼吸、神志、尿量等变化。准确记录引流量及颜色，防止引流管堵塞、扭曲、脱出。
饮食指导：营养支持对脑组织的恢复具有重要意义，进食时应仔细观察患者的吞咽动作及呛咳。若有吞咽而无呛咳，应先喂密度均匀的糊状饮食，如藕粉、鸡蛋糕、流质等；若病人无吞咽动作或呛咳较明显，要尽快进行鼻饲，使患者的鼻饲液更接近于日常饮食习惯，减少了腹胀的发生。本组有6例发生心衰、3例发生肾衰，其中4例既往有冠心病、高血压病史，这些患者心功能代偿能力较差，当伤后处于高动力状态时，心脏负荷增大，出现失代偿。大量脱水剂的应用，易加重肾负荷，因此要及早补充和注意水电解质和酸碱平衡。
康复期的护理：颅脑损伤后，患者易引起偏瘫和失语，早期进行康复训练能够达到脑功能区的转移或重组，使遭到破坏的运动反射在良好的条件刺激下重新建立起来。因此，生命体征稳定后一般24～48小时即可进行肢体功能锻炼。运动时应在护士的示范指导下，从大关节到小关节、运动量由小到大、时间由短到长，要求肢体的每个关节都要运动。我们对患者的每一点进步要及时恰当的给予肯定，坚定其战胜疾病的信心。
讨论
颅内高压监测，能准确判断颅内伤情及脑水肿情况，降低了因使用甘露醇不当而引起的肾脏的毒性作用，减少了电解质紊乱、急性肾衰等并发症的发生，改变了颅脑损伤患者治疗的盲目性[5]。在监测过程中，要求将预防颅内感染作为护理的重点，必须保持监护及引流装置的全封闭，避免漏液，操作时要严格执行无菌操作。因此，护士必须熟练掌握和判断各种异常压力波型，各项操作要严密遵守无菌技术原则，防止颅内感染。监测过程中尽量减少对患者的刺激，要及时准确判断患者病情的变化，做好各项护理，提高抢救患者的成功率及生存率。
论文关键词颅脑损伤颅内压护理
论文摘要目的：探讨颅脑损伤患者的临床治疗与护理效果。方法：对2005年3月～2008年2月收治的110例颅脑损伤患者的病死率、致残率以及临床治疗与护理等资料，进行回顾性分析。结果：颅脑损伤患者病情严重，并发症发生率及死亡率极高。本组110例患者，治愈64例，中残18例，重残14例，死亡10例，放弃治疗4例。有效率为58%。结论：提高临床救治和护理水平，加强患者术前和术后生命体征的监测，做好呼吸道和引流管的护理，早期给予营养支持，可以减少患者肺部并发症，从而保证患者的生命质量。
颅脑损伤是脑外科常见急诊，患者颅脑损伤后直接造成的继发性损害一般都是颅内高压(ICP)，其严重威胁患者的生命,病死率和致残率也在50%以上[1]。因患者自身的生理特点，加上合并损伤多和脑损伤严重，伤后昏迷时间长，因此伤后并发症发生率很高。
参考文献
1周燕,刘英.老年重型颅脑损伤病人的护理68例.中华现代临床医学,2004,(2)7:1039.
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篇8
论文摘要:目的了解住院医师对患者分级护理相关内容的掌握程度,为临床护理提供较为客观、准确的护理等级评定方法。方法对63名住院医师进行问卷调查;对188例住院患者分别按医嘱护理分级、标准护理分级及Barthel指数分级法,进行一、二、三级护理登记与评分,并进行统计学处理。结果住院医师对各护理级别的内容及要求掌握不确切;医嘱护理分级与标准护理分级、Barthel指数分级的差异具有统计学意义(P<0.01),住院医师多用惯性思维提出护理级别,影响护士规范化的护理行为。结论住院医师应加强对分级护理内容的学习,提高对分级护理等级判断的准确性;同时应补充完善标准护理分级的内容,以人为本,确定患者对护理服务的依赖程度,突出个体差异与针对性,提高护理服务的效果及满意度。
军队医院住院患者的分级护理等级,是由医师根据《中国人民医疗护理技术操作常规》[1](以下简称《常规》)中的分级护理制度,结合患者的具体病情,以医嘱形式下达,护理等级设特级、一、二、三级护理并分别设统一标记,由护士根据护理等级所对应的临床护理要求为患者提供相应的护理服务。为了解军队医院患者的各项护理服务要求与患者的护理等级、护士所付出的劳动强度、时间以及护理服务的效果是否一致,分级护理与“以人为本”护理服务是否相适应,我们对某军队医院住院医师对分级护理制度相关内容的认知程度进行了调查,对3个护理等级的患者进行了日常生活活动能力评估,并进行量化分析,旨在为临床护理服务提供较为准确、客观的护理等级评定方法,以满足患者的需求为目标,提供全面、系统的临床护理服务。
1对象与方法
1.1对象
选取某军队三级甲等医院11个病区,包括创伤骨科中心、内分泌儿科、消化神经内科、神经外科、五官科、妇产科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸内科、肿瘤科、泌尿外科,发放调查表71份,收回有效问卷63份,其中男性46名,女性17名,年龄24~59岁,平均年龄(38.03±9.99)岁。文化程度:大专1名,本科51名,硕士11名。职称:医师19人,主治医师25人,副主任及主任医师19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同时选取以上11个病区的住院患者(≤6岁的患者、ICU及特级护理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年龄7~86岁,平均年龄(41.98±15.06)岁。
1.2方法
1.2.1问卷调查
采用自行设计的住院患者分级护理内容认知调查表,共17项分3个等级,对63名住院医师知晓《常规》中分级护理制度的相关知识进行调查,问卷信度为0.79,效度为0.80。
1.2.2护理级别的评定方法
首先由1名中级职称以上的护师和医师共同对以上11个临床科室当日、次日2d内按医嘱确定为一、二、三级护理的患者(包括新入、手术及病情变化改变护理等级的患者)进行逐个登记(医嘱护理等级);其次,根据《常规》中的护理分级依据,评估实际需要的护理级别(标准护理等级);再根据Barthel指数分级法[2],进行3等级10大项日常生活活动能力评估,按Barthel指数进行记分。
1.3评定标准
根据《常规》中分级护理制度及Barthel指数分级法判定护理等级。一级:重症、大手术后需严格卧床休息,或有意识障碍的患者,生活上依赖较明显或完全依赖需一级护理或Barthel指数记分≤40分者;二级:病情较重或重病恢复期,有功能障碍,年老体弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依赖,需二级护理或Barthel指数记分41~60分者;三级:病情较轻或康复期的患者,在医护人员指导下自理生活或Barthel指数记分>60分者。
1.4统计学处理
采用SPSS10.0统计软件包进行数据处理,采用多独立样本的K-W检验。
2结果
2.1医师对分级护理内容认知情况(见表1)
被调查的63名住院医师在校期间接受护理等级教育者仅有20人,占31.75%。
对188例住院患者分别按3种护理级别方法判定等级后,进行各组间两两比较,结果显示:医嘱护理分级与标准护理分级差异具有统计学意义,2=56.484,P<0.01;标准护理分级与Barthel指数分级差异无统计学意义,2=0.525,P>0.05;医嘱护理分级与Barthel指数分级差异具有统计学意义,2=83.859,P<0.01。
3讨论
3.1分级护理制度是进行护理活动的重要依据
分级护理是护理工作一项重要的管理制度,是确定临床护理人员编制、合理安排护士人力资源的重要依据[3]。《常规》中的分级护理制度明确规定了各护理级别的病情依据与临床护理要求,它能反映护理工作量的多少、患者病情的轻重缓急及其护理要求。随着社会的变迁与进步,人们对享受高品质和保护其个人权益的服务要求越来越高,对于医疗机构来讲,医疗服务质量的高低制约着医院的发展和竞争力,而护理工作的独特性使得护理服务质量的满意率在医院整体服务满意率中占据很大的比重[4]。因此,落实分级护理制度是规范指导临床护理工作和提高护理服务满意率的有力保证。
3.2提高医师对分级护理等级判断的准确性,是落实分级护理质量的有力保证
以医嘱形式下达的分级护理,护士根据护理等级为患者提供不同的护理服务内容,但当护理级别与该患者病情有所差异时,护士也只能机械地去执行医嘱。调查资料显示:住院医师在校期间仅有31.75%接受过分级护理的相关知识,其余68.25%在后期工作实践中逐渐了解,提示住院医师在校期间并未全面系统地学习其内容;对分级护理依据即病情依据完全了解者为20.63%,部分了解者为79.37%;对各护理等级的具体要求了解者为12.70%,部分了解者为86.51%。《常规》中规定一级护理的患者应绝对卧床,生活上完全依赖护理即完全由护士护理,但医嘱护理分级中完全依赖护理者只有3.17%,部分依赖护理者为76.19%,不依赖护理即让一级护理患者自理生活者为20.63%。在188例患者中,被医嘱护理分级确定为三级护理者为0,被标准护理分级与Barthel指数分级确定为三级护理者分别占25.53%和26.60%;医嘱护理级别与标准护理级别和Barthel指数分级法差异具有统计学意义(P<0.01)。说明医师对各护理级别的实施及要求掌握不确切,从疾病诊断及医疗的角度出发,医嘱护理级别的不确定性,不但造成护士人力资源的浪费,还会出现护理收费的不合理,影响护士规范化的护理行为和分级护理质量落实[5],医师多用惯性思维提出护理级别,与以患者为中心、以满足患者的需求为目标的现代护理模式不相适应。因此,医师应加强对分级护理内容的学习,提高对分级护理等级判断的准确性。
3.3补充完善标准护理分级内容,充分体现以人为本的护理理念
受传统观念的影响,临床护理工作处于从属地位,护理人员在某些可以作出专业独立行为的情况下,放弃自己的专业权利,未能意识到自我的能力和专业上的自[6]。调查显示:以病情为依据的标准护理分级,虽能体现患者实际需要,反映护理工作量,为患者提供满意的服务,但不能有侧重地解决患者日常生活自理缺陷项目,缺乏个体针对性,浪费人力、时间等护理资源,应补充并完善其内容。Barthel指数分级法是美国康复医疗机构常用的评估方法,评定简单,可信度及灵敏度高,主要用于监测治疗前后患者独立生活功能的变化,体现需要的护理程度,但未包括医嘱所含有的大量治疗工作[2]。本组资料中,标准护理分级与Barthel指数记分法无显著性差异(P>0.05),说明以上两组级别护理评估方法均能反映患者对护理的依赖程度。分级护理等级存在的差异性,由评估者对分级护理内容认知程度不同所致,两者判断方法应互为补充和完善,以充分体现患者的护理需求。因此,在患者入院时、手术前后或病情变化时,用Barthel指数记分法对其生活自理缺陷项目进行全面评估,确定对护理服务的依赖程度,突出个体差异与针对性,量化护理服务内容,不断反馈信息,及时更新护理侧重点,用最小的劳动强度、最少的服务时间达到最有效的护理,体现护理学科的独立性,规范护理服务行为,提高患者对护理服务的满意度。
参考文献:
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规[M].第4版,北京:人民军医出版社,1998.276.
[2]黄津芳,刘玉莹.护理健康教育学[
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[4]周荣慧.医院等级护理服务标准公示的动因与成效[J].护理管理杂志,2003,3(1):19.
篇9
论文摘要目的探讨高血压脑出血微创颅内血肿清除术后护理方法。方法采用YL一1型颅内血肿粉碎穿刺针进行穿刺引流，术后心理护理，加强观察，保持呼吸道及引流管通畅，预防感染，防治并发症，早期康复护理。结果60例住院期间死亡5例，放弃治疗4例，生存病例随访6个月，继续从事原工作且状态良好者23例；生活自理者16例；在他人协助下能进行日常生活者12例。结论微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血通过合理的护理，有利于预防并发症和病情恢复，减少致残率，提高了治愈率，减少医疗费用。
高血压脑出血是指脑实质内的大块出血，起病急，来势凶猛，病死率和致残率很高，多见于50～60岁的病人，是高血压病中最严重的并发症之一。传统的颅外手术需在全麻下进行，时间长，损伤大，术后病死率高。我院自2002年8月开始应用YL—1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针治疗高血压脑出血，取得满意的疗效，而术后护理在预防并发症和促进康复上起到了重要的作用。现将术后护理体会总结如下。
1临床资料
1.1一般资料本组病例60例，男38例，女22例，年龄46～75岁，平均63岁。60例病人均有数年高血压病史，合并糖尿病12例，冠心病14例。入院时血压140～225／90～130mmHg，发病至入院最短时间30min，最长72h，其中嗜睡31例，中度昏迷15例，深度昏迷14例。
1.2出血部位及血肿量出血部位位于外囊14例，内囊23例，脑室内出血13例，脑叶出血10例。根据多田氏公式计算血肿量［1］，60例病人血肿量约为30～75ml，平均出血量53ml。
1.3手术方法采用YL一1型颅内血肿粉碎穿刺针，将头颅CT测量定位点作为靶点，摆好患者，避开重要血管及皮层重要的功能区,常规消毒，局部麻醉，选择适当长度穿刺针。在电钻带动下钻透头皮、颅骨和硬脑膜后，去掉电钻，侧管连接引流管，拔掉盖帽，插入钝圆头塑料针芯，然后进行血肿穿刺，用20ml注射器，将液态部分血液抽出，一般首次抽吸50%，然后插入针形血肿粉碎器，用生理盐水反复冲洗残余的液态血肿和半固态血肿，如遇有新鲜出血可用肾上腺素1mg+生理盐水100ml反复冲洗，待侧管排出液体澄清后注入液化剂。液化剂配制为生理盐水50ml+尿激酶25万U+肝素12500U，破入脑室者液化剂中不用肝素，每次注入液化剂3～5ml，保留4～6h后开放引流，2～3次／d，直到头颅CT复查显示血肿清除90%以上时即可拔针。术中、术后严格无菌操作，注意防止并发症。
2结果
60例住院期间死亡5例，放弃治疗4例，生存病例随访6个月，继续从事原工作且状态良好者23例,生活自理者16例,在他人协助下能进行日常生活者12例。
3术后护理
3.1心理护理［2］脑出血患者在发病后多伴有不同程度的肢体功能障碍、失语、吞咽困难及头晕、头痛等症状，对疾病的预后有恐惧、焦虑心理。护士应及时给予有针对性的心理护理和健康教育,使患者对疾病的认识和转归有所了解。关心、爱护患者，主动热情地做好各项护理工作，调整患者心态，帮助患者树立战胜疾病的信心。
3.2观察生命体征遵医嘱予以吸氧、心电监护，每30min测呼吸、脉搏、血压一次，每4h测体温1次，血压控制在(109～150)／(71～90)mmHg,防止血压过低引起脑血流量灌注不足，而加重脑缺血、脑水肿，常规头部置冰枕以减轻脑水肿。每1h观察意识瞳孔状态并记录，注意有无呕吐、抽搐等情况。3.3微创引流的护理头部引流管要妥善固定，高度不超过床沿，严防躁动患者将引流管自行拔出。搬动患者时，应先暂时夹管，以防逆行感染。更换接管、敷料时应严格无菌操作。保持引流管畅通，严防引流管受压、成角、折叠。如引流管引流不畅，一般为血凝块堵塞，可用生理盐水、尿激酶冲洗。严密观测引流量及性质。术后引流液一般呈淡红色，如引流管内有新鲜血液流出，要考虑再出血的可能，如血量减少后突然出现无色液体，要考虑有引流出脑脊液的可能，应报告医生及时处理。
3.4预防并发症①防止肺部感染，做好口腔护理，定时翻身叩背，鼓励病人咳嗽排痰，分泌物多时及时清理,保持呼吸道通畅［3］。意识障碍者予鼻饲，发生呕吐予侧卧，防误吸。必要时行气管切开，按气管切开护理，严格无菌操作及消毒隔离。②防止消化道出血，密切观察血压及腹部情况，观察病人大小便颜色、性质，发现异常及时报告医生给予处理。消化道出血者暂禁食，予持续胃肠减压及冰盐水洗胃或胃内注入冰生理盐水l00ml+去甲肾上腺素4mg。留置胃管者每次注入流质前抽取少许胃液，观察判断有无应激性溃疡的发生。经口进食者避免食用刺激性强的生冷、过热、粗硬的食物。③颅内感染的预防引流管置管一般为2～5天，不超过7天，以防增加颅内感染的机会。冲洗及更换引流袋时严格无菌操作，限制人员流动，减少探视。④预防泌尿系感染留置尿管病人每日更换引流袋1次，并用0．5％碘伏棉球擦试消毒外阴及尿道口，每日2次。
3.5早期康复护理［4］早期康复是缩短住院日，减少致残率的关键。患者生命体征平稳，48h后即可进行康复护理。昏迷病人应多按摩肢体及被动活动，保持瘫痪侧肢体处于功能位，意识清醒者应进行详细的康复知识宣教，加强主动练习，对患者进行早期康复护理，促进患者功能恢复降低致残率，提高生活质量。
4讨论
高血压、脑出血起病凶险、死残率高，给家庭、社会造成了巨大的危害，应用颅骨钻孔引流术，具有创伤小、对病人内环境干扰小、清除血肿完全、易于引流等优点，有利于术后神经功能恢复，特别适合年老体衰或者合并严重心、肺、肾疾患的患者。术前、术后病人病情的观察、护理，并发症的预防至关重要，保证患者早日康复。因此，要求护理人员要有娴熟的业务水平、扎实的理论知识、高度的责任心、独到的急救意识及病情观察，评估及心理护理能力，才能有效地完成病人的护理及预防并发症的发生。
在护理过程中，心理护理及健康宣教是关键，应根据患者的知识水平、社会地位、接受能力等采取不同的方式，尽量让患者及家属了解诊断、治疗和护理措施及如何配合治疗、疾病预后及自己的配合对预后的直接影响等信息。患者对有关信息有了充分的知情认识，在治疗中的自信心、积极性、主动性，自然就会大大增强；为病情好转，病人康复，提供有力的保障，为降低病死率、提高病人的生存能力、生活质量创造可能，实现临床护理的目标。
参考文献
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［2］邱然，罗巧．脑出血患者的心理护理［J］．华夏医学，2002，5：657
篇10
PAC监测的适应症已经争论了许多年，它所带来的潜在益处众所周知。它在测定血流动力学参数方面的应用（如肺小动脉楔入压，心输出量，混合静脉血氧饱和度,右心室舒张末期容积监测），使得我们更为准确的判断危重病人的血流动力学状态，而不仅仅是通过临床的评估。对于由于体液治疗和药物治疗错误能够影响病人预后的复杂临床情形，PAC所提供的信息可以帮助管理这类病人，有助于改善病人转归写作硕士论文。在外科病人，PAC数据有助于评价可能会导致严重围术期并发症的血流动力学改变。
PAC也具有许多不良反应，导管置入会导致动脉损伤，气胸和心律失常，另外也具有潜在致命性肺动脉出血，血栓性栓塞，败血症以及心内膜损害的危险。减少这些并发症的发生，需要对初学者进行技术监督、理论考核以及独立进行PAC操作和使用的认证，对于已经通过PAC操作认证的麻醉医生，每年需一定数量PAC操作，以减少技术生疏所带来的不良后果。
对PAC所获得数据的正确解释，有助于对危重病人作出合理的诊断及治疗。错误的整体化血流动力学信息解读，会由于错误的判断和错误的治疗而影响PAC价值的判断。所以强化PAC继续教育项目的开展与推广，对于提高PAC的使用价值，改善病人预后将发挥重要作用。
肺动脉导管临床应用指南可作为麻醉医生、重症监护室以及相关危重医学科医生的参考；PAC的应用应密切结合病人临床情形，使PAC的应用价值最大化。
一、肺动脉导管临床应用适应症
（一）术前PAC检查
术前PAC的应用，有助于判断是否需要取消手术，或者提出手术的改良方案以及改变血流动力学的管理方法，多数调查研究认为，术前PAC检查所获得的数据，会由此降低外科手术的并发症和死亡率。另外，部分对照试验结果表明，术前PAC监测比术后早期监测，患者的死亡率较低，同样在血管外科的应用表明，术前应用可降低周围血管外科病人的术中并发症和移植血管血栓形成，但这些试验均未能排除混淆因素的影响。
相反，择期血管外科手术前常规PAC检查，并未显示出能够显著降低死亡率或并发症的优势，但样本量偏少以及高危病人被排除在外限制了其结果的有效性。
总之，仍然缺乏高质量的证据，以推断出常规、甚至择期术前PAC检查能够改善病人的转归。
（二）围术期PAC应用
1．PAC用于目标导向治疗（Goal-directedtherapy）
目标为导向治疗，即使用能够进行心输出量(CO)监测的PAC，使氧供（DO2=COCaCO210）达到超常值，以改善危重病人的术后转归。部分对照临床试验表明，PAC应用的目标导向治疗可缩短ICU的驻留时间、降低并发症和死亡率；而另外一些研究仅表明目标导向治疗能够缩短住院天数，降低病人出院时的器官功能障碍的发生等益处。这些研究结果的差异可能与病例的选择偏差有关，要得出肯定的结论仍许继续研究，以证实目标导向治疗的益处。
PAC所带来的益处，不论PAC插管本身，或是对PAC监测相关参数的正确解释能够改善病人的预后；除非把PAC作为一项具体议定书方案的构成用于病人的治疗，才能发挥PAC的真正益处。
2．PAC用于血流动力学监测
（1）PAC在心脏外科手术的应用
PAC常用于心脏外科手术病人的血流动力学监测，特别是冠状动脉搭桥术（CABG），PA监测血流动力学指标以及联合连续混合静脉血氧饱和度（SvO2）监测，还可以对全身的氧供需平衡状态进行监测，当出现全身氧合状态失衡时，提醒麻醉医生进行积极处理，防止由于全身失氧合所引起的并发症发生。
对于一些心功能较差的心脏外科病人，放置PAC，对于判断患者的全身血流动力学状态、指导药物治疗可发挥重要作用。这类心脏外科手术病人包括：左室收缩功能受损的病人（EF<0.3）；右室收缩功能受损的病人；左室舒张功能受损的病人；急性室间隔缺损的病人和有左室辅助装置的病人。
虽然如此，截至目前所进行的对照或非对照的临床试验，均未提示放置PAC具有改善病人预后、降低死亡率等方面的优势。临床选择应用时，应结合病人的具体情况，使病人的临床获益最大化。
（2）PAC在外周血管外科的应用
随机对照临床试验结果提示，如果术前放置PAC，外周血管外科病人术中发生心动过速、低血压和心律失常的发生率降低，而且术后总并发症率，如肾脏衰竭、充血性心力衰竭、心肌梗死、移植血管血栓形成以及死亡均较低，特别是未放置PAC的对照组病人，术后移植血管血栓形成的发生率较高，这可能与低的心输出量（CO）有关。但在外周血管外科病人放置PAC并未显著降低术后总的并发症及死亡率。
（3）PAC在腹主动脉重建手术中的应用
以前所进行的对照研究，提示以PAC监测为核心的积极体液管理议定书，能够降低死亡率、围术期低血压以及肾衰的发生。但近期进行的研究表明，PAC并未显示出这方面的益处。PAC监测并不优于中心静脉压力监测。
（4）PAC在神经外科手术中的应用
虽然非对照的临床试验提示其可降低颅脑外伤病人的死亡率，但缺乏对照以及PAC只是多重干预的其中之一，限制了其临床应用价值。
（5）PAC在创伤外科的应用
一项回顾性PAC监测研究，用于重度烧伤病人，基于高动力学终点为导向的管理策略，能够降低此类病人的死亡率。另外一项PAC在重度创伤病人应用的观察性研究，也显示出可降低器官功能障碍的发生率。但回顾性偏倚以及对混淆参数调整的缺乏，影响了该研究结果的推广。
对多重创伤病人，基于PAC监测的目标导向治疗方案，可以降低器官衰竭的发生率，但研究的设计限制也制约了其应用价值。
3．PAC在高危、重症手术病人麻醉中的应用
对术前高危（合并至少一个以上脏器功能衰竭）并且进行中至大型手术病人，手术前放置PAC在准确判断病人血流动力学状态、指导输液输血以及血管活性药物使用、优化全身的氧供需平衡等方面将发挥重要作用；积极、合理、准确的管理方案，对于减少脏器功能衰竭发生率，降低死亡率方面将发挥重要作用。
4．PAC在ICU/CCU病人中的应用
（1）PAC在心衰病人中的应用
心肌梗死伴心源性休克或进行性低血压是ACC/AHA指南中使用PAC的I级适应症。但专家的意见认为，在该病人人群中没有使用PAC改善预后的结论性证据。推荐在经验性治疗无效的的充血性心力衰竭病人中使用PAC，或者按预期方式进行的传统治疗无效，血流动力学不稳定，且同时合并充血和低灌注的病人，建议使用PAC，通过置入PAC以确保心室满意的液体负荷、指导血管活性药和正性肌力药的使用。
（2）PAC在严重脓毒症和脓毒性休克中的应用
PAC可能适用于早期复苏治疗无效的脓毒性休克病人，似乎能够更好地维持此类病人的正常的血流动力学，但对该类病人的预后效用仍有待研究。
（3）PAC在急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合症（ARDS）中的应用
截至目前，仍未明确PAC作为诊断和监测工具在各类呼吸衰竭中的作用，还需要研究进行明确。
综合上述PAC的临床应用指征，总体上并不建议将PAC用于低危病人；在复杂临床情形下应用PAC，所获得的临床转归改善可能不同于报道的研究数据，经验、对血流动力学数据的正确解读以及治疗议定书的制定同样也会影响临床适应症下病人的预后、并发症和死亡率。病人是否具有放置PAC指征应从以下几方面考虑：A.病人的健康状态；特别是ASAIV或V级和有很大可能引起器官功能障碍或死亡发生的高危病人应该考虑PAC的使用；B.特定外科手术给病人带来的风险；那些由于血流动力学改变引起心脏、血管、肾脏、肝脏、肺脏或大脑损害危险性增加的外科方法，PAC的放置可能会使这类手术病人受益；C.PAC放置的条件和人员特征（医生是否受训，技术支持等）。对上述方面的综合判定，将直接影响特定病人PAC放置的适应症，以达到特定病人从PAC监测中受益最大化，即降低并发症及死亡率，改善病人转归；同时使PAC监测给病人所带来的危险最小化。
最近有专家指出，问题不仅仅是关于PAC使用与否或对PAC数据的解释；除非结合已知能改善预后的特定治疗计划，否则没有什么监测手段能改善预后。
二、肺动脉导管置管及留置期间并发症
已报道的PAC并发症发生率见表1。
PAC的并发症包括穿刺、导管置入及留置期间所出现的临件。穿刺期间的并发症包括定位错误、意外穿破邻近动脉（如颈内或锁骨下动脉）、出血、神经病变、气体栓塞和气胸。超声引导静脉穿刺技术当前可用，并可降低误穿的危险。
心律失常是导管置入期间的主要并发症。轻度心律失常，如室性早搏和房性早搏，常常发生于导管置入或退出时，但在导管通过或退出右心室后，心律失常会自动消失。偶尔也会出现室性心动过速或室颤，并且通常给予抗心律失常药物或电除颤，即可逆转为正常心律。推进导管会产生右束支传导阻滞，在那些已经存在左束支传导阻滞的病人，可能会导致完全心脏阻滞发生。导管置入到位后，17%留置导管时间内会发生轻度三尖瓣返流，但不会导致新的严重三尖瓣返流。
导管留置期间的并发症包括静脉血栓、血栓性静脉炎以及肺栓塞及肺梗死。尸检结果也提示置入PAC的病人附壁血栓、心内膜炎和瓣膜损伤的证据。导管诱发的静脉血栓可以通过给予肝素降低，但后者又会带来新的危险。PAC的严重并发症为肺动脉破裂，据估计发生率为0.03-0.2%,由该类并发症所导致的死亡率为4170%，该发生率会受到诸多因素影响（如年龄、肺高压、凝血病以及全身肝素化）。
脓毒血症为PAC留置期间的潜在并发症，但其准确发生率并不确定，常见于置入导管的尖端，原因为皮肤入口处的意外污染，但临床上常常同其它原因的感染难于鉴别。总体上，感染的发生率随留置时间的延长而增加，当PAC留置超过7296小时时，感染的危险会显著增加。尽管大部分并发症均发生在术后而非术中，但置入技术较差可诱发污染，皮肤入口为感染的常见来源。
由于PAC导管造成的医源性死亡的发生率并不确定，PAC监测病人的死亡率较高，但没有多少病例特意将其死亡原因归结于PAC。
三、PAC监测参数及整体化血流动力学信息的解释
(一)PAC监测参数
1．前负荷(preload)相关参数
（1）中心静脉压（CVP）
PA导管的一个采样通道位于上腔静脉或右心房时，可以直接测定CVP和右房压（RA），正常值范围26mmHg,其结果反映右心室的前负荷状态，但会受到以下一项或多项因素的影响：(a)循环血容量，（b）静脉张力，和（c）右心室功能。CVP可以用于指导输液和输血，以及判定血管活性药物治疗的效果。最近的临床研究显示，不论CVP或肺小动脉楔入压（PAWP）变化与心室每搏量指数（SVI）静态或动态变化之间，均缺乏很好的相关性，特别是左右心室顺应性改变、胸内压力改变、高PEEP等情况下，CVP或PAWP则很难准确反映右心室（RVEDV）或左心室舒张末期容量（LVEDV）状态。
（2）肺小动脉楔入压（PAWP）
当PAC放置到位后，在PAC前端球囊充气（1.5ml）阻塞肺小动脉血流后所显示的压力即为PAWP；其结果反映左心室前负荷，正常值范围612mmHg,并且可以间接反映左房压（LAP）和左心室舒张末期压力（LVEDP）。PAWP可以协助诊断左心室功能衰竭，鉴别心源性或肺源性肺水肿，判定血管活性药物的治疗效果，诊断低血容量以及判断输血、输液效果等。同样，PAWP在反映LVEDV时，会受到机械通气、PEEP、胸内压力升高、左心室顺应性改变、腹内压力升高、心脏瓣膜病变等因素的影响；临床研究也显示在PAWP和SVI之间，不论静态或动态，均缺乏很好的相关性。因此在上述情况下，使用PAWP反映LVEDV时应十分谨慎。
（3）右心室舒张末期容积（RVEDV）
新型PAC导管（型号：774）具有直接测定右心室射血分数（EF%）的功能，其正常值范围为4060%；通过SV/EF%（SV=CO/HR）计算可以获得RVEDV，其正常值范围为100160ml(RVEDVI:60100ml/m2)并通过RVEDV-SV计算获得右心室收缩末期容积（RVESV）指标,正常值范围：50100ml(30-60ml/m2)。RVEDV不会受到胸内压和腹内压力升高的影响，并且不论静态或动态情况下，与SVI均具有很好的相关性。在分析RVEDV指标时，需考虑右心室收缩力、右心室后负荷以及右心室预充容量的影响。临床应用RVEDV指导临床诊断时，可参考以下指南进行：
A.以RVEF（%）<30%为指导的病因分析和处理
•如果肺血管阻力指数（PVRI）>240Dyns-1cm-5,并且RVESVI超过正常高限、EVEDVI和RAP超过正常范围：
治疗考虑：
I寻找PVRI增加原因，给予对应治疗（降低右心室后负荷）；
II如果PVRI降低存在困难，则通过给予强心药物如多巴酚丁胺增加EF值。
•如果PVRI在正常范围或低于正常值，并且RVEDVI超过正常高限、RAP超过正常范围，SVI低于正常范围：
治疗考虑：
I右心功能不全或衰竭，给予强心药物；
II强心治疗后，在RVEF值提高后，可能会显示容量不足。
B.以RVEF(%)>30%为导向的容量治疗病因分析和处理
•如果RVEDVI、RVESVI、SVI和RAP低于正常值范围
病因考虑：低血容量或低血容量休克表现
治疗考虑：补充容量（晶体或胶体溶液）。
•如果RVEDVI、RVESVI、SVI低于正常范围，而RAP高于正常值
病因考虑：心包填塞，或者缩窄性心包炎或者三尖瓣狭窄
治疗考虑：解除病因（外科治疗）
•如果RVEDVI和SVI在正常范围，而RVEDVI和RAP超过正常范围
病因考虑：三尖瓣关闭不全，全身容量过负荷
治疗考虑：
I三尖瓣重度关闭不全，需外科处理；
II如果全身容量过负荷，并未影响肺氧合、MAP和CCI，可作继续观察。
2．后负荷（afterload）相关参数
后负荷是指心室射血所面临的压力，由所射出血的容积和数量、心室壁的厚度和大小、血管床的顺应性等因素决定。
心脏的后负荷包括一下三点：
（1）指心室射血或泵血所遇到的动脉阻力；
（2）左室射血的阻抗及外周阻力；
（3）右室射血的阻抗及肺血管阻力。
全身血压越高，心室的后负荷越大。如心肌收缩力越大而负荷越小，则ESV越小，射血越多。
左室射血阻抗常用动脉收缩压（SAP）、平均动脉压及全身血管阻力（SVR）代表：
MAP=（收缩压+舒张压2）/3（mmHg）
体循环阻力（SVR）=（MAP-RAP）/CO80
正常值范围：8001200Dyn.s-1.cm-5
RAP可用CVP代替。
右室射血阻抗用肺动脉压（PAP），肺动脉平均压（MPAP）及肺血管阻力（PVR）代表。
肺血管阻力（PVR）=（MPAP-LAP）/CO80
正常值：<250Dyn.s-1.cm-5
LAP可用PAWP代替。
3.心肌收缩力相关参数
心肌收缩力是指心肌内在性质和心肌缩短的力量和长度；最新的PAC导管可通过热稀释法测定心室的每搏量（SV）、右心室射血分数（EF%）确定心肌收缩力状态。
（1）每搏量指数（SVI）
心室每搏量是指心脏每次收缩的射血量；正常值范围：60100ml/beat(2545ml/beat/m2),它取决于心肌收缩力及心室后负荷的影响，在心室后负荷不变的情况下，SVI增加表示心肌收缩力增强，否则减弱；左心室为厚壁结构，受后负荷的影响相对较弱，而右心室为薄壁结构，这与肺血管系统为低压系统有关，右心室后负荷增加会显著影响SVI。
SVI数值大小可诊断心室收缩功能衰竭和不全，并结合PAWP及SVRI参数，进行SVI降低的病因诊断；指导血管活性药物使用以及判断治疗效果。
PAC监测技术，通过热稀释方法实现了连续测定心输出量（CCI）的目的，通过计算获得SVI，即SVI=CCI/HR。
（2）右心室射血分数（EF%）
新型PAC774HF75导管具有测定RVEF和CEDV的功能，实现RVEF和CEDV监测需要三个条件：
I需要使用血流动力学监测系统VigilanceI6.0以上版本，或者直接使用VigilanceII.
II需要额外配备一根与床旁监护仪相连的ECG电缆，即床旁监护仪向Vigilance输入平均心率的信号（平均时间为10秒）。
III需要使用最新型号的六腔漂浮导管-774HF75。
RVEF和CEDV的监测是在CCO的监测原理基础上实现的。PAC微量的脉冲能量信号引起血液温度微弱的升高和降低，都被机器在60秒内敏锐的捕捉到，这些数据在整个呼吸周期内被收集起来。微弱升高和降低的温度信号被分割成8个片断，将升支片断的波形倒置，使用一种非常精确的信号处理工具，结合加权平均原则声称一条平滑的舒张波形。
每3个测算周期，相当于3分钟就能生成一个衰变曲线，形成一个平滑的舒张波形。衰变曲线的数据被顺序平均到整个CCO监测的模式中，由床旁监护仪所输入的ECG信号和心率的数值运用时间加权平均法被加载到整个监测的周期中。
监测的RVEF是选取热稀释冲刷波形的降支部分，从80%的温度高点回复到温度基线的区间。RVEF就是这个测量区间曲线的斜率指数。这条曲线衰减所花费的时间越长，则RVEF数值越小；反之，曲线越陡，RVEF越大。
RVEF正常值范围：40-60%，常会受到右心室前负荷、右心室收缩力和后负荷的影响，基于RVEF大小，结合CVP/RAP和PVRI可以协助诊断右心室功能衰竭的病因（见上）。
（3）连续心输出量指数（CCI）
通过PAC热敏电阻连续发送热信号，通过远端温度感应器感知的温度变化曲线，计算获得心输出量（CO）的大小。其正常值范围：46L/min（2.54.0L/min/m2）。CO是全身氧供（DO2）的主要决定因素，它整体反映心肌的射血功能，但在代偿状态下，通过心率代偿仍可维持在正常范围；因此在判断心功能状态时，应用SVI更能真实反映心肌的收缩状态。
4．压力相关参数
（1）肺动脉压（PAP）
通过PAC可以连续测定肺动脉压力（PAP），其正常值为：25mmHg/15mmHg,静态下如果平均动脉压（MPAP）超过25mmHg,动态下MPAP超过30mmHg,即可诊断肺动脉高压；PAP在协助诊断右心室功能状态、分析肺功能异常（肺内分流异常、肺氧合指标异常等）等方面将发挥重要作用。
（2）CVP/RAP
见前负荷相关参数。
（3）PAWP/LAP
见前负荷相关参数。
5．全身氧供需平衡参数
（1）混合静脉血氧饱和度（SvO2）
混合静脉血氧饱和度是衡量机体氧供需平衡的综合指标，其正常值范围为60%80%；其结果由以下公式计算：
SvO2=SaO2-VO2/CO1.34Hb
因此，SvO2的影响因素包括：SaO2、CO、Hb和VO2
即使SvO2正常，也存在以下异常情况：
I．不能足以说明机体各个器官已经获得良好的氧供；
II．在有些特殊情况下，如严重感染、多器官功能衰竭等，周围组织血液灌注不良，而组织氧摄取量低，尽管氧供不变或减少，SvO2不变或升高。这些情况可通过监测血乳酸和胃粘膜pHi加以鉴别。
SvO2受CO、Hb、SaO2、及VO2四个因素影响，其改变与CO改变相一致。如果其它三个因素相当恒定，特别是麻醉状态下代谢降低，VO2减少可忽略不计，故可用SvO2追踪CO的变化。但在麻醉恢复期，由于麻醉剂和肌松剂作用逐渐消失，病人寒战时VO2可增加400%，应予以注意。
SvO2读数及其临床解释见表1。
SvO2的临床解释
SvO2原因临床解释
80-90%氧供增加（SaO2）FiO2,低温，麻醉，肌松剂，
氧耗减少（VO2）感染性休克血管扩张，导管移位
血流动力学（CO）
60-80%氧供正常组织灌注满意
氧耗正常
CO充足
30-60%氧供减少（SaO2）贫血，气道梗阻，气管内吸痰
高热，寒战
氧耗增加（VO2），疼痛，心包填塞性心源
性休克，张力性气胸
血流动力学不稳定（CO）心律失常，休克，高PEEP
血管收缩
上述四个组分中任何一个改变，都能引起SvO2读数改变，当机体的氧供与氧需平衡受到威胁时，机体的代偿机制开始运转，人体试图通过代偿机制消除不良的影响，使得氧供与氧需平衡关系得以恢复：
I．首先增加心输出量
•这是对氧供减少或者氧需增加的最初反应；
•通过增快心率实现心输出量增加；
•健康人的心输出量可增加3倍。
II．增加氧摄取率
•组织从动脉血液中提取更多的氧；
•这将导致静脉血液中回输的氧降低，因此会观察到SvO2读数降低。
III．血流量转流
•血流量会重新灌注到机体最需要氧的器官和区域；
•监测不到这种临床变化，就不能发现最早的病变警告信号。
（2）氧供（DO2）（需血气结果）
指单位时间内由左室向全身组织输送的氧总量。受呼吸、循环和血液系统影响。它有心输出量（CO）和动脉血氧含量(CaO2)的乘积表示；当机体出现全身氧供需平衡紊乱时，如果VO2不变，则可通过分析导致DO2下降的各个因素进行诊断，如大出血或严重低血容量时，造成DO2下降的因素包括SV和Hb，机体通过加快心率实现将DO2维持在临界水平以上，当不能维持在临界水平以上时，机体即处于失代偿状态，全身可出现由于氧供需平衡紊乱导致的组织无氧代谢发生，甚至脏器功能衰竭。借助PAC导管获得的CO以及血气结果，可以对危重病人DO2进行实时监测。
DO2=COCaO210
=HRSVHbSaO21.36(忽略溶解氧量)
CaO2=Hb1.36ml/gSaO2(Hb)+0.003ml/mmHgPaO2
DO2的正常范围为：6001000ml/min；麻醉期间DO2的临界值为330ml/min/m2或78ml/kg/min。
（3）氧耗（VO2）（需血气结果）
单位时间内组织细胞实际消耗的氧量，代表全身氧利用的情况，并不代表对氧的实际需要量。CvO2代表组织代谢后循环血液中剩余的氧。通过PAC导管测定的CO以及动脉、混合静脉血血气，即可实现对VO2的实时监测。
VO2=DaO2-DvO2
=(COCaO2-COCvO2)10
VO2的正常值范围：200250ml/min/m2;VO2I(氧耗指数)正常值范围：100125ml/min/m2。机体处于不同状态下的氧耗不同；发热时，体温每升高10C，VO2升高10%；寒战可以引起病人氧耗量成倍增加50100%；严重感染时VO2上升50100%；麻醉下VO2下降15%。
(二)整体化血流动力学信息的解释
（1）基于PAC数据的急性右心功能衰竭诊断
借助PAC导管可以对急性右心衰竭进行诊断；其整体化血流动力学数据表现为：CVP/RAP明显增加，RVEF%值降低（<30%）,MPAP正常或显著升高（显著升高见于急性肺栓塞时），PAWP正常，MAP下降或正常，HR明显增快，PVRI>240Dyn.s-1.cm-5或在正常范围，RVEDVI显著增加，SVI显著降低，气道压力（PAW）正常，CCI正常或偏低（取决于代偿状态），氧合指数(PaO2/FiO2)显著降低（死腔通气）；DO2降低，VO2增加（应激反应系统激活）。
（2）基于PAC数据的急性左心功能衰竭诊断
借助PAC可以很好地诊断急性左心功能衰竭，其整体化血流动力学数据特征表现为：MAP正常或偏低，SVI显著下降，HR明显增快，PAWP显著升高，PAW明显上升，氧合指数(PaO2/FiO2)显著下降，PVRI/SVRI显著升高（全身应激反应，肺淤血），RVEDVI增加或正常。DO2降低，VO2增加（应激反应系统激活）。
（3）基于PAC数据的感染性休克诊断
感染性休克典型的整体化血流动力学数据特征表现为：MAP正常或偏低，SVRI显著下降，PVRI正常或升高（特别是合并ARDS时），SVI/CCI显著增加，氧合指数(PaO2/FiO2)显著下降，PAW升高，RVEDVI显著升高，PAWP/CVP升高；DO2增加，而VO2低于正常水平（细胞病理性损害，氧摄取率降低）。
（4）基于PAC数据的出血性休克诊断
出血性休克典型的整体化血流动力学数据特征表现为：MAP正常或偏高，失代偿状态时动脉收缩压可低于90mmHg;SVRI显著增加，SVI显著降低，CCI正常或降低（取决于出血程度和代偿状态）；心率（HR）明显增快，氧合指数可正常，PAW正常，RVEDVI明显降低，RVEF%正常，PAWP/CVP均降低，MPAP增加；DO2正常或降低（取决于机体代偿和出血程度），VO2增加（应激反应结果）。
（4）基于PAC数据的急性肺栓塞诊断
急性肺栓塞的整体化血流动力学特征表现为：MPAP显著增加，PVRI显著增加，RVEF%明显下降，RVEDVI显著增加，HR明显增快，CVP/RAP明显增高，PAWP降低，SVI/CCI显著降低，SVRI正常或升高（机体应激性代偿），PAW正常；DO2明显降低，VO2增加（机体应激反应）。
四、PAC的临床效能
最近出版的临床研究，所提供的信息没有涉及PAC监测的有效性和并发症证据。证据方面所存在的差异主要集中在一下几个方面。第一、所涉猎PAC监测的外科种类研究仅限于一些亚专科手术，如心脏外科、腹主动脉重建和神经外科。第二、所有可用的研究普遍由于设计缺陷以及缺乏统计效力而不能表明其益处。尽管需要确定其益处的随机、对照试验，已经发表了一些研究结果，但仍未能解决这一问题，部分是由于不适当的资料收集和设计瑕疵。第三、没有进行随机设计的研究普遍没能控制病例混杂和医生训练水平的差异，由此而不能推广到常用的临床情况。
由于证据缺乏，基于最近可用数据，在PAC有效性和安全性方面难于得出有意义的结论。总体上，证据建议，在低危病人常规使用PAC不会降低死亡率和住院时间。在一些临床情况，方法本身的危险超过了其益处；证据并没有排除PAC能够改善特定临床情况下病人转归的可能性。尽管至今没有得出肯定性结论，但那些使用或要求使用PAC监测的病人亚群真正从干预中获益。
临床经验提示，对特定病人行PAC监测能降低围术期并发症的发生率，其机制主要通过迅速获得危重病人的血流动力学数据。获得特定适应症和临床情形下病人的PAC数据，并且基于血流动力学状态进行准确解释和适当治疗，通过减少心脏并发症（如心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常）、肾功能不全、脑损伤和肺部并发症，达到降低围术期死亡率和并发疾病的目标。另外，在特定病例和临床情况，使用PAC可降低住院和ICU驻留时间，增强术后功能状态，以及通过优化体液治疗减少输血的需求。在特定产科病人，使用PAC可减少母体和新生儿的并发疾病和死亡率。
尽管放置了PAC，但这些益处并未在每个外科病人显现，迅速获得PAC数据可以对遭遇血流动力学紊乱，并要求即刻及准确作出判断并进行体液和药物治疗的一些病人，PAC的放置可达到预处理的效果。这类病人的确切比例和PAC受益的程度并不确定，但依赖临床判断或替代装置（如中心静脉压监测）却不合适，经食道超声心动图（TEE），尽管能提供类似和重要的辅助信息，但临床并不可用或不可行。在并发症发生后，由于PAC放置延迟会使特定病人遭遇危险，并且会增加置管的并发症。在匆忙条件下，行急诊置管会增加血管损伤和导管相关脓毒血症的危险。前瞻性研究发现，在手术室行PAC操作时，导管相关脓毒血症的相对危险为2.1。
众多研究表明，在评价合并症病人血流动力学状态方面，PAC数据比临床评估更为准确。对术后病人，对于不能即刻观察术后病人的医生，PAC数据和受训护士可以通过迅速提供病人准确的血流动力学信息给不在床旁的医生，达到快速交流的目的，这有助于医生根据提供的准确生理学状态信息即刻作出治疗决定。
将研究所见推广到临床实践中常常有限。例如，有经验临床医生的转归明显不同于发表的数据，因为临床研究下的PAC置管常常是在干预非标准化或者根据议定书实施或在在早些时候使用非标准化技术和材料的情况下进行的。专家们相信，经验和理解是PAC导管效能的主要决定因素。有经验的PAC使用者，由于他们在PAC数据解释、即刻制定合理治疗方案以及安全实施PAC置管和管理方面的熟练技术，而能取得较好的转归和最低的并发症。对护士的训练以及参与PAC监测数据分析也会影响PAC使用的转归。
相左的证据也表明，PAC置管会导致严重和潜在致命性并发症。因此，将PAC插管作为外科病人的常规监测并不适当，应该将其使用限制在导管所获益处超过潜在危险的病人。客观并发症发生率并不确定，部分是因为设计和并发症研究结果方面的差异，而且报道的仅仅一部分并发症与PAC有关。严重的并发症在CVP监测方面也可遇到。已经发表的特定并发症发生率主要基于早年研究，不能反映最近进展，例如静脉血栓最近由于预防性使用肝素和肝素化导管，而得到降低。
关于PAC的临床应用和效能，专家门普遍相信，在进行由于血流动力学改变导致并发症的外科特定病人（如心脏外科，主动脉重建），或者以前存在危险因素并可能会遭受外科治疗期间血流动力学紊乱的病人（如晚期心肺疾病），PAC的危险是适当和必要的。血流动力学危险水平应该以三项相关参数的函数进行评估（图1）：病人的健康状态、与特定外科方法相关的危险水平以及PAC放置的技术条件；考虑这三项参数有助于准确评估血流动力学的危险性。
图1.血流动力学改变对并发症危险的影响因素
五、PAC临床应用继续教育
由于PAC导管诸多的并发症，PAC的使用不能由没有经过PAC操作和血流动力学数据解释培训的人员进行。能否放置导管与经验有关，并且取决于初始训练质量和完成训练后的定期操作。
所有需要使用PAC的人员应该接受高质量的监督下训练，以达到PAC的临床要求。然而在各个专业之间，需要实施PAC操作的最小数量才能获得对PAC的认知和技术训练要求，现在仍未达成共识。通常推荐，至少需要实施25次PAC操作才能掌握血流动力学监测技术（包括PA压力监测，CVP监测、动脉系统测压以及心输出量测定）和数据解读，但实际上，具体多少PAC操作数量才能达到完全胜任存在很大的人员差异，PAC监督下高质量训练数量越多，可能更有益于训练人员在以后开展PAC时，更好地掌握PAC的临床适应症，同时将PAC的效能最大化，风险和并发症最小化。
另外，所要求的最小PAC操作数量还会受到病例严重性以及每个人的训练环境的影响。模拟器以及软件为基础的决定辅助系统可丰富知识，同时减少实际操作所要求的数量，同时将训练中心转向对血流动力学数据的解读以及依据诊断作出合理的处治决定。
PAC使用的所有单位，必须建立质量改进计划。理想状态是，基于病人的临床转归，必须对其知识和训练作出评价。普遍坚持，每年不进行一定最少数量的PAC操作，就难于保持其PAC的技术能力，推荐每年进行1025次PA导管置入才能保持这种能力，而Swan本人建议每年必须实施50次PAC技术训练。
经验有限人员（如麻醉护士）不应进行PAC操作，或者基于数据作出临床处置决定（如果没有有资格医师的监督）。为病人提供PA导管监测服务的护士（如重症监护室），同样需要达到最少数量的PAC训练要求，并且需要每年进行适当数量的再训练，才能开展PAC的临床处置。
表2.报道的PAC并发症发生率
并发症报道发生率（%）大部分研究发生率（%）
中心静脉穿刺
动脉穿刺0.1-13£3.6
切开部位出血（儿童）5.3
术后神经病变0.3-1.1
气胸0.3-4.50.3-1.9
空气栓塞0.5
置管
轻度心律失常4.7-68.9>20
严重心律失常0.3-62.70.3-3.8
(室性心动过速或室颤)
轻度三尖瓣返流17
右束支阻滞0.1-4.3
完全性心脏阻滞0-8.5
(以前伴有LBBB)
导管留置
肺动脉破裂0.03-1.50.03-0.7
导管尖端阳性培养1.4-34.8³19
导管相关脓毒血症0.7-11.40.7-3.0
血栓性静脉炎6.5
静脉血栓0.5-66.70.5-3
肺梗死0.1-5.60.1-2.6
附壁血栓28-61
