卫生类职称论文范文

导语：如何才能写好一篇卫生类职称论文，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

 

首先你要确认所需要投稿的级别，是核心、国家级、还是省级期刊，不同级别的期刊对文章创新性的要求及发表的时间长短有很大的区别;一般说来，现在期刊社对医学职称论文的审核时间都较长，从半年到一年不等。至于医学职称的格式，不同的期刊社会有自己的要求，只要你的文章够好，格式是可以修改的。下面主要介绍的是职称论文写作的五大特性：

 

第一大要素：思想性

 

医学论文是专业性、探索性很强的文章，它的基本任务是探索未知，具体讲就是提出问题、解决问题，即提出前人从未提出过的问题，解决前人没有解决的问题。这就包括了对某种疾病的探索、对新药品的临床试验和对新技术的论述等内容。但总归一句便是在医学领域上对具有实际意义内容的探究过程。医学论文同样要体现党和国家有关卫生工作的方针、政策，贯彻理论与实践、普及与提高相结合的方针，反映我国医学科学工作的重大进展，促进国内、外医学界的学术交流。

 

第二大要素：创新性

 

科学贵在创新，只有不断创新，人类社会才会进步，医学科学也不例外。只有创新，才能吸引更多的读者，同时新的观念和技术也是促进医学领域发展的基础之一。

 

所谓“创”，是指医学论文所报道的主要科研成果是前人没有做过或没有发表的“发明”、“创造”，而不是重复别人的工作。当然创新并不只是“创造和发明”，他也能是对旧研究的“新”发现。

 

所谓“新”，是指医学论文所提供的信息是鲜为人知的，非公知公用，非模仿抄袭的，即指医学的研究性课题，包括基础医学、临床医学和医学边缘学科等三个领域。在此类研究当中，如果是模仿和重复他人课题或研究，应仿中有“创”、推陈出“新”。作者应在别人研究的基础上有自己的新见解，产生出一种新的理论或技术，只有在一定程度上创新，才会从新的角度反映出新的成就。如国家级重大科研课题的推广应用，以及老药新用，古方今用等项目，亦包括基础医学、临床医学和医学边缘学科等三个领域的推广应用性课题。

 

第三大要素：科学性

 

衡量医学论文水平的首要条件是论文的科学性。在评价医学论文时，主要看科研设计是否严密合理，方法是否正确，资料是否完整可靠，依据是否准确并符合统计学要求，结果是否科学严谨，结论是否妥当并有充分依据等等。医学论文写作的科学性，具体包括“三严”和“五个体现”两个方面。

 

“三严”：科研设计的严密、统计结果的严谨、数据真实的严格。

 

“五个体现”：体现内容的科学性、体现论文的实用性、体现结论的严谨性、体现数据的真实性和体现论文的创新性。

 

第四大要素：实用性

 

医学后，对人类医学事业具有使用价值，是一种社会承认的劳动。最终目的就是给同行参阅，效仿使用，推动医学事业的向前发展。如读者用了你的论文中提供的方法，则必然有效，能取得良好的社会和经济效益。

 

第五大要素：可读性

 

写作医学论文是为了交流、传播，存储新的医学信息，让他人用较少的时间和脑力就能顺利阅读，以解论文的内容和实质。一般我们在阅读时，首先会参阅论文的摘要。摘要一般在300~500字之间，英文摘要则相对具体些(600个实词左右)，内容包括目的、方法、结果、结论四个部分，它是全篇内容的高度浓缩和提炼;也是整个论文的精髓和灵魂。读者只有在参阅论文摘要，确定其价值后，才会更进一步去参阅详细的内容，再去进一步去应用，所以摘要与正文同样重要。如为论着虽标引2~5个主题词。正文语句结构多以主谓宾句为主，是一个有血有肉的实体;同时，必须让读者感受到文章的脉搏和灵气，体会到论文的思想和主题，有很强的可读性。

 

其次，明确职称评定时间。这一点非常重要，写作论文，前，一定要了解明确职称评定时间，早做准备，因为一般的时间为3个月左右，长的则半年甚至一年，而职称评定时，有的要求必须通过数据库检索到，出刊后，几个数据库一般 2个月后才能收录进去，因此，还有考虑2个月的收录时间。鉴于此，我们提醒您，发表职称论文，一定要首先明确职称评定时间，早做准备。一般情况下，提前一年做准备才是合理的。

 

最后，期刊的慎重选择。因为地域及单位的不同，职称评定的要求也不同，所以评什么样的职称，需要在什么样的期刊上，不能一概而论。我们提醒作者，写作论文前一定要弄清楚本单位对于评职称的明文要求，选择期刊才能做到有的放矢。

 

因为对于作者晋升职非常重要，所以在期刊的选择上要慎重再慎重，现在很多假刊，套刊横行，让很多作者真假难辨，花了钱没评上职称，且错过评审时间。我们在此，给作者提供一些建议，在期刊选择的时候，做些参考。

 

常见的假刊的陷阱：1.套刊。这是最难甄别的，明明有一本刊物，正常发行，且知网已经全文收录，但是，又冒出一个一摸一样的刊物，刊号刊物名完全一样，就是不上任何的数据库，不能在任何一家数据库检索到，这样的就是套刊。是自己冒名刊物名自己印刷的刊物。

 

2.假刊。所谓假刊，就是压根在新闻出版总署没有备案，而是自己起了个好听的名字，然后自己印刷的刊物，这样的刊物新闻出版总署查不到，数据库也没有收录。

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[关键词]事业单位；人力资源；管理

事业单位（InstitutionalOrganization），是指国家为了社会公益目的，由国家机关举办或者其他组织利用国有资产举办的，从事教育、科技、文化、卫生等活动的社会服务组织。事业单位一般要接受国家行政机关的领导，要有其组织或机构的表现形式，要成为法人实体。从目前情况来看，我国的事业单位聚集着大量各类人才，存有大量人力资源，而且在国家事业发展中发挥着巨大作用。然而，随着国家事业的不断发展，原有的对事业单位人力资源的管理办法越来越不能适应事业发展的需要，客观上影响着事业单位的进一步发展。因此，如何将之转入现代人力资源管理范畴中来，特别是在事业单位中如何引入激励机制，是当前我们必须认真研究的课题。

一、当前事业单位人力资源管理存在的主要问题

一是行政化管理带来的问题。我国目前政府部门办的事业单位最大的问题就是没有去行政化。最突出的是对事业单位领导的安排完全按照行政单位领导配置方式方法进行配置，这样的结果，又强化了事业管理行政化，严重影响了事业单位事业的发展。

二是对职称管理过于教条化。最突出的问题就是职称问题，要求似乎很严格，但实际上只要有钱就能，有的系统还规定职称论文可以在公务费中报销，因此这项政策的结果只能是养活了一批不负多少责任的所谓期刊编务工作者，导致在这个行业腐败现象的滋生蔓延。职称管理的另一个突出问题是聘用工作过于简单化和变通化，只要单位有职数，不看实际工作能力和实际工作业绩，你拿到职称资格证书都给你聘用，这是目前事业单位的普遍做法，有的地方对事业单位职数还有变通政策，就是在没有了职称职数情况下，搞所谓单位自行承认的职数，进而把所有拿到职称资格证书的人员全部予以聘用。这样完全改变了国家制定职称政策的预期目的。

三是缺乏有效激励机制。新时期下事业单位在工资分配方面有了一定的自，但是分配制度上却比较僵化，分配方法人才资源开发缺乏科学观念，尤其是实施的过程中缺乏灵活性，导致人力资源激励机制不够健全，缺乏一定的执行活力。事业单位中部分从事创造性工作或者在某些工作方面取得突出成就的职工，往往没有得到实质性的效果。当前事业单位干部职工的工资中虽然有绩效工资部分，但在实际操作过程中，很多事业单位其实并没有根据工作绩效来实施，通常是根据比例进行发放，这样就不能充分发挥绩效管理的调节与激励作用。

二、改革事业单位人力资源管理的对策思路

（一）去行政化改革。要切实改变事业单位领导配置的方式方法，改变把事业单位领导位置当作上级主管部门安插干部的做法，而必须根据事业的发展，由懂行的专业技术人员来担任领导，这是一个最基本的要求。懂行的专业技术人员不一定都能担任领导，但不懂行的非专业技术人员一定不能担任事业单位的领导。要通过改革事业单位领导成员配置方式，推动事业单位人力资源管理模式的改变，进而最大限度地发挥事业单位人力资源的效能。

（二）改变职称评聘办法。职称评的方面很关键，评的办法要简便易行，要把真正具备条件的人评出来，而不具备条件的人就不得被评上。聘用方面必须改变能上不能下的现象，必须形成专业技术职务能上也能下也能在一定岗位进行交流的机制。

（三）大胆引进人才激励机制。一个单位若要高效率的生产与发展，人才是最主要的。充分发挥人才的作用，不仅仅是个人独立能力方面的问题，并且与事业单位人才激励机制的作用有直接的关系。从这个角度来分析，人才在事业单位能否将最大的潜能发挥出来，有力的措施就是单位的人才激励制度。另外，单位在制定人才激励机制方面要坚持以人为本的理念，以市场导向为原则，考虑全面从上至下，提升事业单位人力激励组织领导，在单位中营造人力竞争的良好氛围，并最大限度保障事业单位中人才在自己岗位中充分发挥最大的价值。

三、改革事业单位人力资源管理的具体措施建议

（一）为避免有些部门浑水摸鱼，必须制定全国性的事业单位领导干部产生办法。在这个办法中需要明确规范一个单位领导班子成员职数及具体产生细则，要明确事业单位的领导必须在事业单位中产生与交流，杜绝从行政单位中下派委任。

（二）改变事业单位职称的评聘办法。评的方面，建议理论与实际相结合，但不宜过于复杂，不可以教条化、机械化。理论方面可以通过笔试进行，实际水平方面，必须通过到所在单位通过看（工作业绩）、听（周边人的反映）进行实地考察。聘用方面，必须严格按条件进行，不可搞变通。

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    【关键词】肺结核 结核分枝杆菌 初治 艾滋病病毒 敏感性试验 职称论文

    肺结核是由结核分枝杆菌经呼吸道传播的慢性传染病,已成为单一病原菌导致死亡的最主要原因之一,发展中国家的疫情更为严重,我国现有活动性肺结核患者450万;且患病率居高不下[1]。本文对2008年1月~2011年1月住院326例初治痰涂片镜检阳性肺结核患者的痰标本,经结核分枝杆菌培养阳性的菌株进行菌型鉴定和五种一线抗结核药物(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、利福喷丁)及五种二线抗结核药物(丁胺卡那霉素、卷曲霉素、丙硫异烟胺、左氧氟沙星、对氨基水杨酸钠)共十种药物敏感性试验结果进行分析。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    1.1.1 病例来源

    2008年1月~2011年1月住院326例初治痰涂片镜检阳性肺结核患者,其中男性231例,女性95例;年龄9~93岁,中位数48岁;来自南宁市及周边地区。

    1.1.2 入选标准

    (1)既往未用过抗结核药物的涂阳肺结核患者;(2)服用抗结核药物未足1个月的涂阳肺结核患者。

    1.2方法

    1.2.1

    痰涂片 采用萋—尼氏染色法进行抗酸染色。

    1.2.2

    痰结核分枝杆菌培养及药敏测定方法 采用本院自制的罗氏培养基进行十种抗结核药物(链霉素S、异烟肼H、利福平R、利福喷丁Rft、乙胺丁醇E、丁胺卡那霉素Am、卷曲霉素Cm、对氨基水杨酸钠PAS、左氧氟沙星Lfx、丙硫异烟胺Pto)的敏感性测定,菌型鉴定及耐药性测定按1995年中国防痨协会《结核病诊断细菌学检验规程》进行。

    2 结果

    2.1 总体耐药分析

    326株结核分枝杆菌复合群菌株中,207株对十种抗结核药物均敏感,119株对十种抗结核药物有不同程度的耐药;初始耐药率36.5%(326/119),单耐药率12.6 %,多耐药率12.3 %,耐多药率6.1 %,广泛耐药率1.5 %,合并艾滋病病毒(HIV)感染耐药率4%,以单耐药及多耐药为主;十种抗结核药物的耐药率顺位从高到低依次为:R(15.6%)、H(11.3%)、S(9.8%)、Lfx(7.4%)、Pto及E(6.7%)、PAS(4.3%)、Rft(4%),无Am、Cm耐药。

    326株结核分枝杆菌复合群菌株耐药情况

    单耐药 多耐药 耐多药 广泛耐药 合并HIV感染耐药 初始耐药

    例数 41 40 21 4 13 119

    耐药率(%)12.6 12.3 6.4 1.2 4 36.5

    2.2 单耐药分析

    326株结核分枝杆菌复合群菌株中,单耐药菌株41株,单耐药率12.6 %,10种抗结核药物的耐药率顺位从高到低依次为:Pto(4.3%)、R(2.1%)、Lfx(1.8%)、H及PAS(1.5%)、S及E(0.6%)。无Rft、Am、Cm单耐药。

    2.3 多耐药分析

    326株结核分枝杆菌复合群菌株中,多耐药菌株(指核分枝杆菌对一种以上抗结核药物耐药,但不对异烟肼、利福平同时耐药)40株,多耐药率12.3 %,共有18种组合形式,顺位从高到低依次为HSPtoE(2.1%)、HEPtoRft及HS Lfx(1.5%)、RE Lfx(1.2%)、REPto及HERft(0.9%)、RE Lfx(0.6%),其它11种形式均各1株,无PAS 、Am、Cm耐药。

    2.4 耐多药分析

    326株结核分枝杆菌复合群菌株中,耐多药菌株(指核分枝杆菌同时对异烟肼、利福平耐药)21株,耐多药率6.1%,共有7种组合形式,顺位从高到低依次为HRS(2.1%)、HRPAS Lfx(1.2%)、HRPAS(0.9%)、HRELfx及HRES(0.6%),HRRft及HREPto各1株,无Am、Cm耐药。

    2.5 广泛耐药分析

    326株结核分枝杆菌复合群菌株中,耐多药菌株(指核分枝杆菌同时对异烟肼、利福平耐药外,还对任何氟喹诺酮类抗生素产生耐药,以及三种二线抗结核药物:卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素中的至少一种耐药)4株,广泛耐药率1.2 %,共有3 种组合形式,顺位从高到低依次为HRES Lfx(0.6%)、HRSE Lfx及HRS LfxPAS各1株。

    2.6 合并HIV感染耐药分析

    326株结核分枝杆菌复合群菌株中,合并HIV感染耐药菌株13株,耐药率4%;单耐药4株,耐药率1.2 %;耐多药5株,耐药率1.25%;多耐药3株,耐药率0.9%;广泛耐药1株。

    3 讨论

    本文资料分析显示,326株结核分枝杆菌复合群菌株中,初始耐药率36.5%(326/119),单耐药率12.6 %,多耐药率12.3 %,耐多药率6.1 %,广泛耐药率1.5 %,合并艾滋病病毒(HIV)感染耐药率4%。初始耐药率高于2007—2008年全国结核病耐药性基线调查报告结果;初始耐药率最高的是30—60岁,男女性别无统计学意义(P>0.05);且多为农民,文化程度比较低,文盲或半文盲所占的比例大;原因可能是青壮年为家庭的主要劳动力,外出务工及社会活动的机会比较多,对结核病及艾滋病传播途径等相关知识知晓率低,艾滋病的流行,容易感染耐药结核病;其次是农村地区卫生意识及经济条件差,得病后对早期、规律、全程、适量、联用抗结核治疗的重要性意识不强,中断治疗或依从性差,人为导致结核病耐药。

    本文资料分析显示,十种抗结核药物的耐药率顺位从高到低依次为R(15.6%)、H(11.3%)、S(9.8%)、Lfx(7.4%)、Pto及E(6.7%)、PAS(4.3%)、Rft(4%),提示初治痰阳肺结核患者对一线抗结核药物耐药率较高,尤其是R和H;低于2008年WHO报告的结核病患者对一线抗结核药物耐药的耐药水平(和全距);二线抗结核药物中Lfx和Pto耐药率较高;究其原因可能是近年来左氧氟沙星频繁用于治疗社区感染,但同时发现其与一线抗结核药物联合使用提高抗结核疗效;这对治疗方案的选择有指导意义,也说明二线抗结核药物需要加强管理,尤其是氟喹诺酮类药物规范使用。

    中国耐多药结核病疫情十分严峻;具有治疗费用高、时间长、难度大、治愈率低、死亡率高的特点;是重要的传染源;本文资料分析显示,耐多药率6.1 %,广泛耐药率1.5 %,虽低于楼海报道的继发性肺结核发生耐多药15.7%广泛耐药7.8% ;广泛耐药率高于2007—2008年全国结核病耐药性基线调查报告结果,这对今后我国耐药结核病的防治是一个新的挑战。说明南宁市及周边地区耐多药结核病的防控仍需加大力度,政府也需加大防控的投入。

    HIV /TB双重感染发展中国家流行率较高,结核病是最常见的机会性感染;本文资料分析显示,合并艾滋病病毒(HIV)感染耐药率4%,耐多药结核病为主,以青壮年多见;与刘飞鹰的研究报道相似。目前,HIV/AIDS与耐多药结核菌感染是否相关尚未明了。

    总之,对初治痰阳肺结核患者进行药物敏感性测定,根据药敏结果制定合理的治疗方案,可以提高治愈率,减少耐药尤其是耐多药结核病的发生。同时,加强管理对患者的治疗管理,可以防止耐多药结核和广泛耐药菌株的传播。

    参考文献

    [1] 王秀华.复治肺结核患者生存质量及其影响因素的研究[J]. 北京: 北京协和医科大学,中国医学科学院,2007

    中国防痨协会.结核病诊断细菌学检验规程[R]. 北京,1995:49-60

    李霞,梅建,高谦.试论耐多药结核病的传播[J]. 中国防痨杂志,2010,32(10):676-679

    杨立娟.含左氧氟沙星方案治疗复治肺结核临床疗效的Meta分析[J]. 中国防痨杂志,2009,31(7):415-419

    楼海,肖和平,张青.等.148例耐多药和广泛耐药肺结核的临床特点[J]. 中国防痨杂志,2009,31(11):653-656

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关键词: 城市环境; 地球化学调查; 生态评价; 污染指示物

自上世纪60 年代系列公害事件发生后, 环境问题已成为倍受各国关注的国际性的重大问题。作为人口高度密集的城市区域, 其环境状况早已引起世界上许多国家的高度重视, 在过去的几十年里, 一些地球化学研究相继集中在城市区域。目前, 城市环境地球化学调查已在世界各地展开, 如亚洲的香港[1]; 欧洲的伦敦[2]、柏林市[3], 非洲的哈博罗内市[4]。调查的目的在于查明市区的污染水平及郊区的“背景值”, 区分鉴定不同的污染源, 评价城市环境的生态效应, 研究城市环境与人类健康的关系。

1 城市环境地球化学调查的技术路线

1.1 采样点布置方案

目前, 国外的城市环境调查一般在两个区域进行, 即郊区和城区。在郊区的调查一是为了确定城区的背景值,论文 二是获得城- 郊地理变化区域内元素分布的地球化学变化梯度。如lind等在瑞典的斯德哥尔摩市调查土壤重金属的含量时, 以城市最繁华地带为中心, 分带布置样点, 带距为0～3km, 3～9km 和>9km[5];birke 等在德国柏林市的调查中就包括大范围的郊区区域[3]。通过对比城- 郊区的地球化学特征来揭示人类活动对城区地球化学环境状况的影响程度。

为了调查城市不同区域内的环境地球化学状况,研究不同的用地类型对元素分布的影响, 分别在城市的不同功能区域分类取样, 即: 郊区土壤、工业区土壤、居民区土壤、商业区土壤和农业土壤[3- 5]。主要采集表层土壤(0～5cm)。在不同类型区域内选择代表性点位取垂向土壤剖面样品。城区的土壤难以实现均匀的网格化取样, 一般按公园和绿地的分布随机布置取样点。

1.2 采样介质

环境地球化学的采样介质包括土壤、大气、水、水系沉积物、生物样等。但目前城市环境地球化学调查主要集中在土壤、大气颗粒物(或气溶胶)、大气降尘等三种。其中较常用的是采集和分析城市浅层土壤样和降尘样。

在街道两边或高层建筑物顶部收集降尘并结合地面土壤是城市环境地球化学调查的主要方法。如rasmussen等在渥太华市内取居室内灰尘、附近的街道降尘和公园土壤进行比较来研究该市的环境质量[6]。降尘和土壤对比调查, 即可查明元素在不同介质中的污染水平, 还有助于分析污染物的来源。

2 城市环境地球化学的解释与评价

2.1 城市环境的地球化学解释

城市环境调查结果的地球化学解释是指对城市环境中重金属元素的分布特征、成因及其来源进行解释,毕业论文 研究元素地球化学分布模式、迁移转化规律和机理, 建立城市环境地球化学调查成果解释体系。

2.1.1元素来源判别

对城市环境中污染物的来源及成因进行分析判断是城市环境地球化学调查的重要内容。多元统计方法在研究城市环境的物源判断中具有广泛的应用, 并以聚类分析和因子分析为主[7- 9]。不同来源的元素在因子分析中常常进入不同的主因子或表现为聚类分析中的不同元素组合, 根据元素的组合特征来区分元素的来源。如manta 等在意大利的城市土壤中发现了cu、pb、zn人为源的因子组合, 而v, ni, mn, co等元素作为自然源进入另一因子, 并在聚类分析中组合在一起[8]。

城市环境物源判断的另一重要方法是富集因子(ef)法, 它是一种能反映不同地质环境的化学元素比率方法, 用代表陆地来源的元素(如al、ti、zr 和稀土元素等)和代表海洋源的元素(na)作为参考元素对样品中的元素含量进行标准化, 以平抑自然差异对元素含量的影响, 在此情况下出现的较高的富集因子值即意味着人为源的存在, 这种方法在环境地球化学判断

元素来源及富集程度中具有非常广泛的应用[10- 11], 特别是在大气颗粒物或气溶胶介质中的应用效果尤为显著。其计算公式为[11]:

ef 海(x)=( x/na) 气/( x/na) 海(1)

ef 壳(x)=( x/na) 气/( x/na) 壳(2)

其中, 公式(1)为判断海洋源的计算公式, 以na为参考元素; 公式(2)为陆地源的计算公式, 以al 为参考元素。(x/na)气、(x/na)海、(x/na)壳分别代表元素x在大气颗粒物、海水及地壳中的含量。

通常将ef>10 作为大气颗粒物的人为源标志。但在粒径为2.5μm 的大气颗粒物中, ef>5 即为人为源的标志[12]。

2.1.2元素分布类型及成因

在世界范围内的城市土壤中重金属元素含量普遍偏高, 但在不同的城市中变化很大, 这依赖于城市的历史年代、经济发达程度、硕士论文 不同的用地类型、汽油的添加济成分、车辆元件的组成等, 在城市环境元素分布及成因的解释中应综合分析以上各种因素。城市交通是产生重金属元素的重要途径之一, 如cu 通常是汽车剂的组分, 而pb 曾一度是汽油的防爆剂,可以作为闸垫材料。因此, 交通是城市中cu、pb、zn、sb 等元素的主要来源。romic 等发现, 燃烧和道路交通, 尤其是轮胎的磨损和消耗是城市区域内cd 的主要污染源[7];moller 等在大马士革调查时认为交通是表层土壤中cu、pb、zn 等重金属元素富集的主要原因[9]。与历史久远的工业化城市相比, 相对年轻的城市具有较低的重金属含量, 如非洲的哈博罗内市[4]比悠久的重工业城市伦敦[2]、柏林[3]的表层土壤的重金属含量偏低[9], li 等发现, 城市公园土壤中cu, pb和zn 的含量与公园的年龄之间具有明显的相关性[1],即城市历史越长, 重金属含量越高。元素在表层土壤中的分布明显依赖于城市用地及工业类型, 如birke 等[3]在柏林市调查中发现, al,k, si, na, sc 和ti 主要是自然源, 即与母质的组成有关; 工业区域倾向于被cu, cd, zn, pb, hg 污染; 农业区由于大量使用化肥和污泥, 富集cd, f, cr, hg, ni,zn 和p 元素。尽管非洲的哈博罗内市比较年轻, 但它的不同区域仍然受cr, co, ni, cu, zn 和pb 等元素不同程度的污染。如城市中心和工业区的co, cu, pb,zn 等元素污染, 农业土壤中的cr,ni 污染, 居民区及工业区的zn 污染[4]。

2.2 城市环境地球化学评价

2.2.1污染程度评价

将郊区土壤背景值与城市各功能区含量进行比较是了解城市环境污染水平最常用、最直接的方法。如瑞典斯德哥你摩市hg 在市中心土壤中的含量是郊区背景值的20 倍, pb 和zn 在市区中的含量也远远高于背景值[5]; 在柏林老工业区, cu 的最大值是背景值的2050 倍, cd 是1638 倍, hg 是1780 倍[3]。通过同一城市不同功能区内元素含量的对比以及不同城市之间的对比, 也常用来评价城市环境的污染水平。

农业土壤与城区内土壤不同, 除了农用化学品外,大气沉降、污水灌溉、垃圾填埋场等都会对农田中的重金属积累产生重要影响。对这部分的污染评价, 比较有效的评价方法是地质积累指标法(igeo)和富集因子法(ef)。对大气污染物的评价, 富集因子法尤为有效。

2.2.2生态效应评价

( 1) 气溶胶的生态效应评价。大气固体悬浮物的粒径大小具有来源特征, 粗粒源于陆地尘埃, 而细粒源于燃料的燃烧[13]。颗粒越细, 危害越大, 极细的颗粒物可通过呼吸进入人体, 粒径小于10μm (pm10), 尤其是小于<2.5μm(pm2.5)的粒子, 会导致哮喘, 甚至死亡[14]。因此, 生物圈气溶胶中的重金属含量具有高度的生态风险性。

( 2) 元素生物有效性评价。研究元素生态效应的常规方法是连续偏提取法, 在城市环境调查中, 也有相关的研究实例, 如zhai等调查发现, 医学论文 由交通引起的人为源的pb主要以有机质吸附和铁- 锰氧化物态存在[4]; 香港和伦敦的路尘中, pb, zn主要以铁锰氧化物相存在, cu主要以有机质吸附态存在[15]。影响降尘中元素有效性的重要因素是降雨的ph值。一般情况下,在较低ph条件下元素易于溶解, alloway等报道其可溶性cd平均为总量( 降尘量) 的60%[16]; 这可能是由于人类活动输入的硫和氮的氧化物使雨水酸化。因此,在易出现酸雨的城市区域具有较大的生态风险性。

3 城市环境地球化学调查应解决的重点问题

3.1 开展城市环境的立体空间调查

目前城市环境地球化学调查主要集中在土壤和大气, 缺乏系统的地下水及地表水资料。在城市环境的地球化学元素循环过程中, 起源于自然地质作用和人类活动的元素在土壤- 大气- 水- 生物系统内迁移转化, 借风力作用进入大气中的元素通过干湿沉降进入土壤和水体。世界各国所进行的城市环境地球化学调查, 获得了大量土壤和大气颗粒物等方面的资料, 但结合水体和生物样的调查不多。如果采样介质涵盖环境生态系统中的各个环境因子, 将有助于综合分析重金属元素在城市环境系统中的迁移转化规律, 建立元素在城市环境系统中的循环演化模型。

3.2 确定城市环境调查的污染指示物

城市区域内浅层土壤样及农业土壤深、浅层样是目前国际上广泛使用的城市环境调查指示物, 但是,以何种粒度的样品作为指示物尚没有统一。birke等在柏林市的土壤调查中分析了<2mm粒度样品[3], 职称论文 而有的作者用沉积物中<2μm的粘土组分进行污染评价, 而用<63μm的泥粒作相态分析[17]。细粒组分含有更多的粘土矿物和有机质, 对重金属元素的吸附力强, 使重金属元素倾向于在细粒组分中富集[1], 所以表层土壤的细粒组分, 如<63μm适于作为污染评价的指示物。

其次是大气颗粒物或是气溶胶。由工业排污、燃料燃烧、机动车交通等引起的污染物, 多以气态、颗粒物或气溶胶等形式存在[5]。一般情况下, 污染物含量依赖于粒径大小, 颗粒越细, 越具有毒性效应[16], 因此fairley等认为, pm2.5适于作为颗粒物质引起的风险评估[17]。

另外, 重金属通过自然作用和人类活动进入大气圈, 它们主要以分子或颗粒物形式通过大气圈进行大规模的迁移[18]。在英国城市区域内cd 的大气沉降速率为3.9～29.6g/hm2·a, 郊区为2.6～19g/hm2·a[7]。所以,城市区域内的表层土壤和路边尘土是大气沉降污染的有效指示物。

3.3 城市环境质量标准的建立

城市环境质量标准是城市环境污染评价、城市环境监测、保证大众身心健康的重要依据, 环境质量标准的建立, 依赖于大量的调查资料、科学的工作方法和实验结果。上已述及, 城市环境地球化学调查的指示物包括表土、降尘、大气颗粒物等, 不同的指示物应有各自的限度值。2000年, 世界卫生组织制定了大气质量标准, 如pb, cd的大气质量标准分别为500, 5ng/m3(who, 2000)。作为城市环境污染重要指示物的尘埃及表土等介质中的污染限度值还没有统一的标准。

[参考文献]

[1] xiangdong li, chi - sun poon, pui sum liu. heavy metal contamination of urban soils and street dusts in hong kong [j]. applied geochemistry, 2001,16 : 1361- 1368.

[2] thorntoni. soils in the urban environment[m]. blackwell, bullock p., gregory p.j. (eds.), 1991.

[3] birke m, rauch u. urban geochemistry: investigations in the berlin metropolitan area[j]. environmental geochemistry and health, 2000,22: 233- 248.

[4] zhai m, kampunzu h a b, modisi m p, et al. distribution of heavy metals in gaborone urban soils (botswana) and its relationship to soil pollution and bedrock composition [j]. environmental geology,2003,45:171- 180.

[5] lind m, bengtsson h. concentrations and pools of heavy metals in urban soils in stockholm, sweden[j]. water, air and soil pollution, 2001,1: 83- 101.

[6] rasmussen p e, subramanian k s, jessiman b j. a multielement profile of housedust in relation to exterior dust and soils in the city of ottawa, canada[j]. the science of the total environment,2001, 267: 125- 140.

[7] romic m, romic d. heavy metals distribution in agricultural topsoils in urban area[j]. environmental geology,2003,43:795- 805.

[8] manta d s, angelone m, bellanca a, et al. heavy metals in urban soils: a case study from the city of palermo(sicily),italy [ j ] . the science of the total environment , 2002 :229- 243.

[9] moller a, müller h w, abdullah a, et al. urban soil pollution in damascus, syria: concentrations and patterns of heavy metals in the soils of the damascus ghouta[j]. geoderma,

2005,124: 63- 71.

[10] mustafa y, semra t, namik k, et al. atmospheric trace elements in ankara, turkey:1. factors affecting chemical composition of fine particles[j]. atmospheric environment,

2000, 34: 1305- 1318.

[11] chabas a, lefevre r a. chemistry and microscopy of atmospheric particulates at delos[j]. atmospheric environment,2000, 34: 225- 238.

[12] gao y, nelson e d, field m p, et al., characterization of atmospheric trace elements on pm2.5 particulate matter over the new york- new jersey harbor estuary[j]. atmospheric environment, 2002,36:1077- 1086.

[13] günter j k, komarnicki. lead and cadmium in indoor air and the urban environment[j]. environmental pollution, 2005, 136:47- 61.

[14] dockery d w, pope c a. acute respiratory effects of particulate air pollution. annual reviews of public health[j].atmospheric environment ,1994,35:2045- 2051.

[15] wang w h, wong m h, leharne s, et al. fractionation and biotoxicity of heavy metals in urban dusts collected from hong kong and londonp[j]. environmental geochemistry

and health ,1998, 20:185- 198.

[16] alloway b j. atmospheric deposition of heavy metals onto agricultural land in england and wales[j]. biogeochemistry of trace metals, 1999, 1: 414- 415.

篇5

【关键词】 慢性阻塞性肺病 危险因素 早期诊断 预防 职称论文

【Abstract】 Objective To understand the importance of the early diagnosis and precaution for COPD(chronic obstructive pulmonary disease). Methods: COPD is characterized pathologically by declining，irreversible FEV1(forced expiratory volume in the first second) and progressive dyspnea，which we can sceen and monitor the susceptible population of COPD with spirometer to achieve early diagnosis. Results: Data shows cigarette smoking is the principal cause of COPD among the various risk factors contributing to the COPD.Basis on the evidence and theory，we can formulate srtategy and measures for early precaution. Conclusions: The major contributing factor is smoking and it is effictive to sceen and monitor the susceptible population with spirometer for early diagnosis.Smoking cessation，treatment of respiratory infection，nutrition support and strategy of STOP is of importance for the early intervention in the susceptible population of different age gruops.

【Key word】 COPD risk factor early diagnosis precaution

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是世界范围内最影响健康、要经历慢性长期病程的严重疾病之一，其发病率和死亡率不断上升。该疾病以一秒钟用力呼气流量（FEV1）的不可逆下降为特点，并伴随不断加重的呼吸困难、其他呼吸道症状和进行性体质下降。明确诊断后，10年存活率＜50%，其中1/3以上患者死于呼吸衰竭。COPD无论在发达国家还是不发达国家，都是致死、致残的重要疾患。COPD早期很少有明显症状，正常人群中估计超过5%患有潜在COPD，肺功能较低水平[FEV1/用力肺活量（F－VC）＜0.70]的人群中超过70%有潜在阻塞性肺疾病，潜在的患者往往错过早期预防机会。因COPD治疗效果不好，一旦发生几乎很难逆转，延误诊断和治疗是导致COPD发病率和病死率上升的重要原因。在病情已不可逆转时才作出诊断，很大程度上降低了预防和治疗效果。如果针对COPD进行大范围人群的早期筛选，会产生过重的经济和社会负担。因此，有必要探究COPD的病因学和易感人群的特点，寻找出COPD的高危人群，以便针对目标人群进行早期诊断和预防。

1 高危人群的特点及危险因素

一般认为，导致COPD的主要病因是吸烟。虽然其他因素也有一定作用，但吸烟是引发COPD的最重要的原因。其他影响COPD发生的因素包括空气污染、性别、个体基因、气道反应性、遗传性过敏症、职业、社会经济状态、饮食和生活中的环境因素等。

1.1 吸烟 虽然重度吸烟者中只有一部分发生COPD，但已有确凿的证据表明，主动吸烟是引发COPD的一个重要因素。研究结果显示，吸烟者FEV1指标下降的危险性更大，吸烟量与FEV1下降密切相关，戒烟后FEV1能恢复，但不能恢复到正常水平。不论性别如何，吸烟者发展为COPD的可能性是不吸烟的14倍。而被动吸烟也同样增加肺吸入颗粒、有机粉尘和气体的负担，因而增加呼吸道症状和发展为COPD的危险。

1.2 空气污染 空气中的可吸入颗粒和NO2等气体，会使成人、儿童的FEV1以及F－VC等指标发生改变，显示肺脏功能受到损伤。很多研究发现，在可吸入颗粒污染浓度较高的地区，气道分泌增加、呼吸困难、慢性支气管炎、肺气肿及COPD的发生较其他地区增多。分析发现，城市污染是发生COPD更危险的因素。

1.3 个体基因 研究表明，不同个体遗传易感性差异在COPD的发生中扮演着重要角色，这可以解释有10%~20%的COPD患者有吸烟史。有研究项目对包括α1－抗胰蛋白酶基因在内的5种基因进行分析，有明确证据的只有α1－抗胰蛋白酶基因（AAT），它是早期严重COPD和快速肺功能下降的危险因素，尤其结合吸烟因素时更为明显。也有研究表明，高浓度IL－13也可促进COPD的发生。

1.4 高气道反应 有高气道反应的人群肺功能容易下降。虽然高气道反应如何影响COPD的形成过程尚不清楚，但是研究显示，伴有高气道反应的吸烟者易发展为COPD。气道高反应预示肺功能的损失，这是吸烟状态后肺功能下降的最主要指标，并且吸烟导致的气管炎症使气道高反应表现更加明显，使受累人群更易发生COPD。

1.5 FEV1 FEV1值及其下降速度，对COPD的发生有预测价值，尤其在COPD的早期，FEV1下降速度较后期更为明显。有研究显示，有较高FEV1值的人3岁后发展为COPD 危险性较低。对特殊人群（例如吸烟者）的FEV1跟踪检测可预测其发展为COPD的危险性。如果吸烟者的FEV1＜75%并且下降速度超过30ml/a，预示有很高的危险发展为COPD。

1.6 职业 在工业操作中，煤尘、金属粉尘、喷涂粉尘、异氰酸盐、镉等被认为能增加COPD的危险；尤其是长时间的职业粉尘和化学颗粒环境，是导致COPD的独立危险因素。其他有危险的行业包括木工、造纸、纺织、建筑等。

1.7 营养 营养在预防COPD方面，越来越引起重视。抗氧化剂如维生素C、维生素E等可以部分对抗因吸烟、空气污染对肺脏的氧化损伤，长期缺乏新鲜蔬菜使FEV1水平较常人低。其他如镁、ω－脂肪酸等也与预防COPD有关。食物中鱼类蛋白较多者的FEV1水平高于食物中鱼类蛋白较少者。此外，低体重儿童的F－VC、FEV1指标显著低于健康儿童。这可能是低体重对肺的结构和功能产生长期不良影响，导致成年后达不到预期发育水平而易于发生COPD。已有报道证实，饥饿会加速弹性蛋白酶诱导的肺气肿发生，而且肺气肿在低体重个体中更严重，这为营养因素影响肺修复的观点提供了支持依据。

1.8 社会经济状况 社会经济状况包括家庭收入、教育程度、居住或就业情况等。低收入、居住环境差、室内外空气污染、教育水平低、营养不良、儿童呼吸道感染、被动吸烟等，在儿童时期是发展为COPD的危险因素。慢性进行性疾病反过来又可影响其社会经济状况。

1.9 肺发育不良 从出生到25岁，肺脏都在不断发育直到最大容积。肺的发育过程受到干扰，与吸烟环境、体重等因素有关。孕期和哺乳期吸烟可影响胎儿的肺发育和体重，还可影响到免疫系统发育，受到影响的婴儿较正常儿童有更多的咳嗽和呼吸功能受损症状，儿童时期呼吸道感染可能是成人发展为不可逆气道阻塞的危险因素之一。

1.10 儿童呼吸道疾病 一般认为儿童期患有呼吸系统疾病，若不能完全恢复，成年后发生呼吸道疾病的可能性较大。婴儿期呼吸道感染可影响他们今后的肺功能及呼吸道症状，这可能与肺组织损伤，结构改变，肺组织顺应性下降有关。营养不良、母亲吸烟、肺发育不好等都是儿童时期呼吸道疾病的诱发因素。

1.11 其他 6.8%~17%的食物过敏者可以发生哮喘。一些研究表明，女性是发生COPD的高危人群，其潜在的生理机制可能与激素和肺的发育结构有关。在调整和平衡肺功能基线后，女性较男性的小气道高反应更明显，这可以解释女性FEV1更容易下降的现象。因此女性吸烟导致的COPD比率较男性更高。

2 预防

COPD的早期预防很重要，不仅能起到缓解症状、提高生活质量和延长寿命，而且可起到减少医疗资源消耗等作用。但控制COPD发生和发展在实践中的效果却不尽人意，主要原因是因缺乏足够重视的预防观念和行之有效的预防措施。目前对COPD的早期预防措施主要集中在以下几个方面。

2.1 戒烟 戒烟或减少吸烟是目前最有效也是最重要的预防措施，因为戒烟可明显缓解FEV1的下降速度。但干预性研究提示戒烟成功率很低，需要不断地改进戒烟方法和技术。美国在COPD国家预防项目中，推广对人群FEV1的主动检测措施，使吸烟者了解自己的FEV1现状及其下降速度，以达到鼓励戒烟的目的。清楚自己身处COPD发作边缘的吸烟者，比其他人更有戒烟的动力和成效。

2.2 肺量计普查 采取最简单、实用的技术和方法在无症状的COPD高危人群中定期进行肺量计测定普查，可以尽早检出病变者。肺量计用于测定FEV1已逐渐在世界范围内得到认可。对可能发展为COPD的患者，无论其有无伴随症状，都可以应用肺量计进行检查，以期及早诊断，及早干预。Keith等对8140名40~69岁的无病史人群进行肺量计普查，发现12.4%的男性和3.5%的女性患有潜在阻塞性肺疾患，对吸烟且有呼吸道症状的人群，检出率上升到27.4%。如果吸烟者的FEV1＜75%并且下降速度超过30ml/a，预示有很高的危险发展为COPD。因此，对高危人群的肺量计普查更有实际的预防意义。异常的肺量计指标还可预测COPD、肺癌、心肌梗死和中风，因此，对其指标的辨别超发显得重要。

2.3 控制呼吸道症状 儿童时期的呼吸道反复感染对成年后COPD的形成有直接影响。老年人由于其免疫水平低下，容易因呼吸道感染诱发COPD的急性发作。因此，要控制重点人群的上呼吸道感染。流感疫苗对于预防COPD患者的急性发作有一定作用。对于老年COPD患者，流感疫苗接种可降低其入院、感冒和死亡的危险。老年人因消化功能异常，抑郁和恶病质等，导致体重下降，可进一步损害免疫系统，因此加强营养，恢复体重也是预防感染的重要措施之一。

2.4 加强营养、增加体重 低体重的COPD患者死亡率较高，因此，加强营养，增加体重，不仅能改善通气功能，而且增强机体免疫水平。尤其是早期COPD患者，。要制定合理的饮食计划，进食高能量食物，增加进食次数，配合戒烟和体育锻炼等，延缓COPD病情的进展。

篇6

【关键词】 肢体麻木 神经电生理 相关性 诊断 职称论文

临床肢体麻木、不适很常见，由于症状的多样性和病因、解剖的复杂性。特别是基层门诊很多被诊断为末梢神经炎，给予弥可保等治疗，但时有无效，直到发现肌肉萎缩后才进一步就诊。此时已失去了早期治疗的时机，即使手术，其疗效也十分有限。肢体麻木包含有各种各样的疾病，因此确定什么部位病变，明确何种病因非常重要。除了常规及相关检查外，神经电生理检查能够较确提示肢体麻木的神经解剖类型及神经损害的程度，对临床麻木神经损害的定位诊断是一项必不可少的检查。

1临床资料

1.1一般资料 选择我院神经内科2010-02----2012-02资料完整诊断明确的肢体

麻木的部分门诊和住院病人。其中男43例，女59例。年龄32岁-71岁，平均58.8岁。有高血压病史的29人。有高脂血症18例，有糖尿病33例，吸烟史21例，有酗酒史7例，外伤史4例，慢性二硫化碳中毒1例。颅脑ct有腔隙性脑梗死或mri上有缺血性改变共4例。颈椎片检查：37例钩椎关节处骨质增生，23例颈椎生理曲度消失，42例为一般颈椎骨质增生。颈椎ct有椎间盘明显一侧突出者1例，腰椎ct有椎间盘明显一侧突出者12例，双侧均明显突出者3例。实验室检查：血脂增高18例，糖化血红蛋白及血糖增高23例，血流变学异常32例，甲状腺功能t3、t4增高3例，血尿便常规中有蛋白尿12例、凝血四项纤维蛋白原增高7例、免疫球蛋白抗体抗核抗体系列异常9例、血沉及超敏c反应蛋白增高11例。肌酶谱明显增高者1例。

1.2 神经电生理检查

使用牛津多导肌电诱发电位仪对所有病例均行神经电生理检查：受试者位于安静环境，室内温度控制在22℃-25℃，平卧闭目，放松肢体，肢体温度控制在32℃以上。按照肢体不同神经安放相应的表面电极、记录电极及参考电极。运动神经传导检查：测定末端潜伏时（dml），波幅并计算运动神经传导速度（mcv,m/s）。感觉神经传导检查（上肢逆向法）：测定感觉神经动作电位及波幅，并计算感觉神经传导速度（scv）。运动神经传导和感觉神经传导正常ncv为上肢大于50ms，下肢大于40ms波幅双侧对比降低50%有意义。结果参考华山医院正常值标准[2电图检查为同心园针电极，观察纤颤电位、正锐波、轻收缩时运动单位电位（mup）数量、波形、时限、波幅及最大用力时募集反应。异常判断标准：（1）emg上出现两处以上的自发电位，主要为纤颤电位和正相电位；（2）轻收缩时电位时限延长超过正常值的20%；（3）波幅增高＞1000uv，（4）大力收缩时为为单纯相或单纯混合相。上述4项中emg表现只要出现其中1项即为异常[2]。

2方法

2..1将病人按照临床表现分成七类：一侧上肢麻木、双上肢麻木、一侧下肢麻木、双下肢肢体麻木、偏侧肢体麻木、非对称性多个肢体（2个以上）麻木、四肢麻木。从神经定位角度依神经解剖分成六类类型：多发周围神经型，单神经型，神经丛型，神经根型，中枢型及潜在型。2.2对每例病人均行仔细的查体。2.3对每例病人均给予完成常规检查包括血尿便常规、血生化、甲状腺功能、血流变学检查、免疫球蛋白抗体抗核抗体、抗“o”类风湿因子血沉及其他相关检查，对疑似格林-巴利者需行脑脊液检查。对疑似遗传性感觉运动神经病进一步行神经肌肉活检和基因检查。2.4对可疑脑部及脊髓疾病的病人均行mri检查。2.5 对每例病人均行神经传导检查及针肌电图检查。

3.1.结果分析

3.1 一侧上肢麻木

3.1.1 以一侧腕管综合症的单神经型多见共11例表现为一侧手指麻木、手指无力、大鱼肌萎缩。而神经电生理检查：往往提示双侧病变但优势手明显，早期仅髓鞘脱失表现为正中神经运动末端潜伏时延长和感觉传导在示指记录时潜伏时延长，但肌肉动作电位和感觉神经电位波幅均正常，以后继发轴索变性首先出现感觉神经电位波幅降低，感觉传导速度减慢，随之运动神经cmap波幅降低和传导速度减慢。腕管综合症一旦有肌电图改变就有手术指证，有研究认为显微外科手术治疗疗效更好[3]。近年来该病发病年轻化趋势，且多见于劳动密集型行业。

3.1.2 其次是一侧肘管综合症的尺神经麻痹共7例。神经电生理检查：尺感觉神经电位明显降低或消失，严重时尺神经运动传导小指展肌记录时肘上肘下出现运动传导阻滞或局部传导减慢，可以认为是肘部病变。而当尺神经内纤维出现瓦勒变性时，则任何一部位刺激时其尺神经肌肉动作电位均很低，而当c8—t1神经根损害、臂丛下干损害和内索均可以出现这样的异常神经传导类型，因此需进一步结合肌电图来进一步定位。通过尺侧腕屈肌、第4.5指深屈肌者这两块肌肉若出现异常可以确定肘部病变。近年来该病多发且以左侧多见，考虑与使用电脑时的左肘部支撑时间过长、姿势不良有关。

3.1.3再次是糖尿病多发性周围神经病仅仅表现一侧上肢麻木共3例。神经电生理检查：多发的感觉神经轴索受累，感觉神经电位波幅明显降低伴传导速度稍减慢，同时有运动神经轴索损害。提示临床表现为一侧而通过神经电生理检查往往四肢均有病变。糖尿病较易合并腕管综合症或尺神经肘部损害。

3.1.4 其他如：潜在型共3例，2例临床表现为仅仅一侧上肢麻木而无明显肌肉萎缩和无力，神经电生理检查常常无异常。多见于冬天肢端发凉者可能与末梢循环不良有关。也可能早期糖尿病周围神经损害是以小纤维损害为主。1例考虑颈椎病的潜在型，多数颈椎病神经电生理检查未及异常。从生物力学上推测椎间盘突出或椎间孔狭窄往往一侧前根轻微受压而后根神经节和周围神经常常未累及，而且一侧前根仅仅是损害了少量神经纤维或者早已神经再生或者慢性压迫神经组织出现代偿状态。近年来有用体感诱发电位对感觉异常的颈椎病能提供依据，颈神经根损害所致的病理性体感诱发电位改变以n13波幅下降或波形离散、缺失、n9—n13峰间潜伏时延长为特点[4]，一步研究。颈椎病1例，影像学显示椎间盘突出、椎间孔狭窄。但因不能明确提示突出或狭窄是否压迫了神经根，或者即使压迫了神经根而神经根未必一定受到损害。而神经电生理检查：仅仅一例感觉神经电位正常，运动神经异常，提示神经根节前纤维损害。尺神经腕部病变即guyon病1例，系桡神经沟处轻度病变的桡浅神经损害1例表现为手背麻木。神经电生理检查：桡浅神经神经传导snap波幅和感觉传导速度与对侧相比明显差异。臂丛下干受压的胸廓出口综合症1例，表现为第4、5指麻木伴手内侧肌群无力类似尺神经麻痹。臂丛下干受压主要累及正中神经、尺神经、桡神经，这三根神经均由c8-t1神经根发出的纤维组成，它们均支配的手部的肌肉，导致手部功能明显受损，而肩和上臂功能无明显影响。感觉障碍主要在上臂、前臂和手的内侧面及第4、5指的感觉障碍。神经电生理检查：前臂内侧皮神经（来自臂丛下干或内索）感觉电位波幅降低和速度减慢。尺神经感觉电位波幅也降低和速度减慢。提示损害来自臂丛下干或内索，进一步行正中神经、尺神经、桡神经运动传导检查和其所支配手部肌肉检查，其神经电生理异常改变，进一步提示损害来自臂丛下干。臂丛下干与臂丛内索区别在于桡神经直接来自c8纤维不经过内索。临床上胸廓出口综合症不是很多见。3.2双侧上肢麻木

3.2.1以糖尿病多发性周围神经病多见共7例，糖尿病多发性周围神经病最常见的类型是慢性远端对称性感觉运动神经病[5]，早期感觉症状为主包括从脚开始的感觉异常，提示小纤维损害，运动症状不明显，随着病情进展，当大纤维损害时，可出现四肢深感觉缺失，出现步态不稳，四肢远端肌肉无力、萎缩。神经电生理检查：四肢感觉神经轴索受累，感觉神经电位波幅明显降低伴传导速度稍减慢，同时有运动神经轴索损害。以下肢明显。

3.2.2其次是双侧腕管综合症共3例。多为合并糖尿病者。神经电生理检查：双侧正中神经病变而且优势手明显。往往提示有四肢的多发性周围神经病变。

3.2.3再次是双上肢麻木发凉的潜在型3例，而神经电生理未见异常，可能系末梢循环障碍缺血或神经电生理检查对细的神经纤维不敏感的因素。

3.2.4其他如双侧肘管综合症1例。还见于cidp表现为双上肢麻木无力为主1例，cidp多数患者表现为感觉、运动和自主神经功能同时受损，少数可以表现为感觉或运动症状损害为主，神经电生理检查：运动传导检查可见末端潜伏时明显延长（大于正常下限130%），传导速度明显减慢（小于正常下限75%），f波明显延长（大于正常下限130%），感觉神经电位波幅变化较大，可以正常，也可以异常，异常的类型主要是正中神经和腓肠神经异常。肌肉呈神经源性改变以近端明显。

3.3一侧下肢麻木

3.3.1 以腰椎间盘突出症多见共10例，如腰椎间盘突出症致坐骨神经痛，也可出现麻木。坐骨神经根性病变的神经电生理检查：需要从腓浅神经、隐神经和腓肠神经的感觉电位分析，若感觉电位波幅正常提示损害在节前即根部。若感觉电位波幅降低提示在后根神经节和节后（神经从和周围神经）。椎旁肌也可以确定根部损害，但椎旁肌有时正常，故椎旁肌正常也不能除外腰骶神经根病变。臀部肌肉（臀上神经支配的臀中肌、臀下神经支配的臀上肌）损害提示病变在神经丛。股二头肌短头和长头损害提示在坐骨神经干。

3.3.2 其次是糖尿病多发性周围神经病仅仅表现一侧下肢麻木2例：神经电生理检查：糖尿病往往首先出现下肢感觉神经异常，其腓浅神经和腓肠神经感觉神经电位波幅降低或消失，传导速度也减慢。但四肢和肌肉也常常有神经电生理异常改变。

3.3.3 再次是腓总神经麻痹的小腿下外侧麻木伴足下垂2例，系累及了支配小腿下外侧感觉和足外旋的腓浅神经和支配足和足趾背屈的腓深神经。轻度时步态上很难看出，可以从足外旋的腓骨长、短肌和足和足趾背屈的胫前肌和趾短伸肌的力量上来看。神经电生理检查：当脱髓鞘损害为主时，腓总神经运动传导在腓骨小头上下有运动传导阻滞或局部运动传导减慢，考虑损害部位在腓骨小头。当轴索损害为主时，腓总神经运动传导cmap波幅在踝、腓骨小头上下均降低。腓浅神经感觉电位波幅也降低，而腓总神经运动传导速度和末端潜伏时均正常。另外股外侧皮神经病变2例，神经电生理检查：一侧股外侧皮神经感觉传导snap波幅较对侧明显降低。近年股外侧皮神经病变发病率增高，考虑近年来肥胖人群增多有关。

3.3.4 其他：坐骨神经痛的潜在型2例。临床表现为坐骨神经通路的压痛点，直腿太抬高试验阳性。但神经电生理检查无异常发现，如颈椎病相似，推测椎间盘突出一侧前根轻微受压而后根神经节和周围神经常常未累及，而且一侧前根仅仅是损害了少量神经纤维或者早已神经再生或者慢性压迫神经组织出现代偿状态。腰椎间盘一侧突出致l5神经根病变，其引起腰痛并小腿下外侧麻木1例类似腓总神经麻痹。另外跖管综合症1例，表现为足底麻木不适。

3.4双侧下肢麻木

3.4.1 以糖尿病多发性周围神经病最多见共7例。

3.4.2其次见于慢性酒精中毒性多发性周围神经病双下肢麻木5例。近年来慢性酒精中毒性多发性周围神经病和酒精中毒性脑病增多。一方面是生活水平的提高，同时不良的生活方式也增加了。

3.4.3其他如：一例双下肢麻木踩棉花感伴双下肢无力、肌萎缩呈“仙鹤腿样”双上肢较轻考虑ctmi型，神经电生理检查：四肢感觉神经传导速度均减退。

3.5偏侧肢体麻木：多见于丘脑腔隙性脑梗死占1.9%，其次是糖尿病多发性周围神经病1例占0.98%。

3.6非对称性多个肢体（2个以上）麻木

3.6.1许多广泛性周围神经病有时也表现非对称性的肢体麻木即多个肢体麻木共3例。

3.6.2双侧上肢尺侧麻木无力伴一侧下肢小腿外侧麻木伴足下垂的多发性单神经病1例。

3.7四肢麻木

3.7.1糖尿病多发性周围神经病多见共9例，其次是慢性酒精中毒性多发性周围神经病四肢麻木3例，尿毒症性多发性周围神经病2例。

3.7.2其次是四肢末端麻木发凉潜在型2例，神经电生理未见异常，考虑血管因素末梢循环障碍缺血神经极轻度受累，尚未表现出神经电生理改变，另外神经电生理检查对细的神经纤维不敏感。

3.7.3 其他aidp1例表现为四肢无力伴手套袜套样改变1例，神经电生理检查：运动传导检查最早出现的为f波或h反射潜伏时延长或消失，尤其是广泛的f波延长，而运动传导却正常[6]，快运动传导检查可见末端潜伏时明显延长（大于正常下限130%），传导速度明显减慢（小于正常下限75%），f波明显延长（大于正常下限130%），感觉传导检查相对较清，出现要晚，感觉神经电位波幅变化较大，感觉传导异常相对较轻，有时正中神经和尺神经感觉神经电位波幅降低或消失而腓肠神经正常是其特点。肌肉呈神经源性改变以近端明显。远端肌肉短期内很快恢复。约50%出现面神经和后组颅神经损害，出现呼吸机麻痹。另外一例是慢性二硫化碳中毒出现四肢麻木和手部肌肉萎缩。3.8.1

各类临床麻木的神经损害类型发病率前三位见下表

4讨论

4.1 临床上麻木属于感觉刺激性症状，系在无外界刺激的情况下出现异常的自发感觉包括麻木感、烧灼感、针刺感等[7]临床上以麻木多见。麻木症状多见于周围神经型和中枢的丘脑型。在其他的神经类型中也有麻木症状出现，植物神经功能障碍出现皮肤营养不良有时也有麻木感，末梢循环障碍时也会出现麻木感。4.2对麻木的临床诊断，通过本文的统计分析，从临床类型中可以推断常见于何种神经解剖类型，尽管不是很可靠，但也可以作为一个提示。4.3神经电生理检查可以有更多的提示。首先看出临床表现往往与电生理检查结果不一致，一侧麻木神经电生理检查的结果往往是双侧病变，所以神经电生理检查可以发现亚临床症状，对早期发现，早期预防有重要意义。其次神经电生理检查对鉴别轴索还是髓鞘病变也十分重要，发生轴索变性时提示病情的严重性，预后较差；而有神经再生的情况则预示预后尚可。再次是神经电生理检查可以预示病情发展的趋势，如：糖尿病往往首先出现下肢感觉神经异常，其腓浅神经和腓肠神经感觉神经电位波幅降低或消失，传导速度也减慢。随之四肢和肌肉均可出现神经电生理异常改变。最后神经电生理检查对诊断治疗有时起决定性的作用，如是否完全神经离断，决定是否保守治疗还是手术治疗。而腕管综合症有肌肉电生理异常改变应该考虑手术治疗。4.4神经电生理检查最重要的是临床神经定位诊断的延伸，是影像学检查一个不可缺少的补充。4.4.1在神经根损害定位时，影像学检查能提供受压的依据，但是否影响了神经根，仍需要神经电生理检查。感觉传导往往正常，而运动传导速度异常，说明是神经根病变。椎旁肌也可以确定根部损害，但椎旁肌有时正常，故椎旁肌正常也不能除外神经根病变。但有时一侧前根轻微受压，而且一侧前根仅仅是损害了少量神经纤维或者早已神经再生或者慢性压迫神经组织出现代偿状态，神经电生理检查也往往正常，这就需要结合临床考虑。4.4.2对神经干来说。嵌压性损害多见，影像学检查有时不能提供受压依据。这时神经电生理检查就非常主要：许多嵌压只造成局部神经传导阻滞而无神经变性，故神经电图比肌电图重要。对神经损伤的程度、神经再生及肌肉病变肌电图检查非常重要。有时对神经干的定位肌肉检查非常重要，如股二头肌短头和长头损害提示在坐骨神经干。4.4.3对神经丛而言，上肢的前臂内侧皮神经（来自臂丛下干或内索）感觉电位波幅降低和速度减慢，尺神经感觉电位波幅也降低和速度减慢。提示损害来自臂丛下干或内索。下肢的臀部肌肉（臀上神经支配的臀中肌、臀下神经支配的臀上肌）损害提示病变在神经丛。

4.4.4在广泛性周围神经病中，影像学检查主要是用来鉴别诊断，几乎完全依赖于神经电生理检查。广泛性周围神经病以糖尿病和酒精中毒多见。糖尿病多发性周围神经病其发病机制尚不十分清楚，可能与长期高血糖代谢紊乱及微血管病变有关，不仅仅发生在糖尿病的晚期，在早期糖尿病中也不少见。酒精中毒性多发性周围神经病可能与细胞膜脂质通透性改变和自由基氧化损伤有关，开始于四肢的末端，尤其是下肢的感觉、运动神经轴索变性。目前在广泛性周围神经病中经典的神经传导速度检查已成为诊断周围神经病的“金标准”[8]。

参考文献

[1] 陈生弟.神经疾病诊断学。上海科学技术出版社.2006:144-152

[2] 党静霞.肌电图诊断与临床应用.人民卫生出版社,2005:50-51,162-163

[3] 王斌,魏利.显微外科治疗腕管综合症28例.中华显微外科杂志,2003,26(2):111

[4] 马越等.神经电生理检查对神经根型颈椎病与肘管综合症鉴别诊断价值.中国脊柱脊髓杂志.2006,16(9):652

[5] 党静霞,李汉玲.guilain-barre综合症早期电生理变化和分型再认识.西安医科大学学报,1997,18(2):255-256

[6] 宋新光译.糖尿病性神经病.临床神经电生理杂志,2009,18(2):114