免责合同范文

导语：如何才能写好一篇免责合同，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

    王先生投保了一份康宁终身保险，保险期间因突发急性脑中风住院治疗，术后要求保险公司按合同约定赔付重大疾病保险金4万元。保险公司却认为此脑中风不属于保险合同条款释义、注释中规定的留下严重后遗症的脑中风，因此拒绝理赔。王先生决定用法律途径讨回本属于自己的合法权益。

    2000年10月17日，王先生与某保险公司支公司签订了一份康宁终身保险合同，保险的主要内容为：保险期间终身，保险费2040元，缴费期间20年，基本保险金额为2万元，患重大疾病的按基本保额的2倍给付保险金，若重大疾病的保险金的给付发生在缴费期内，从给付之日起，免交以后各期的保险费，且合同继续有效。此后，他便按照合同约定分期缴纳保险费。2004年7月28日，王先生突然身体不适，经市医院急诊、住院、抢救，诊断为“蛛网下腔出血”、“左后交通动脉瘤”，属于急性脑中风范围。

    在花去医疗费8万多元后，病情逐渐好转，同年8月25日出院。在此期间，王先生和亲属多次来保险公司口头申请索赔，保险公司查看了有关书面医疗证明，又见王先生恢复不错，认为他所患的属临床医学上的脑中风，不属于保险合同条款释义、注释中规定的留下严重后遗症的脑中风，而且投保单又是王先生亲笔签名，应视为保险公司已尽了说明义务，故口头答复不作赔偿。王先生无奈之下只得向灌云县人民法院提起诉讼，要求保险公司赔偿重大疾病保险金4万元，从给付之日起，免交以后各期保险费，合同继续有效。

    这份诉争的康宁终身保险合同条款共二十三条，其中第四条是“保险责任”条款，在该条中保险人向投保人承诺的是患“重大疾病”时给付基本保额二倍的赔偿金，但并没有在该条中对何谓重大疾病作具体解释。第五条为“责任免除”条款。第二十三条是对保险责任中重大疾病范围的释义规定，其中指出，脑中风是指因脑血管突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍，条款也对其类型作了注释，即事故发生六个月后，仍有植物人状态、一肢以下机能完全丧失、两肢以下运动或感觉障碍而无法自理日常生活、丧失语言和咀嚼机能四种情况之一的。法院审理认为原、被告之间签订的保险合同合法有效，合同双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同约定义务。作为被告方事先拟制的格式合同，其技术和内容的复杂程度，非常人所能理解，被告应当针对合同中的免责、限责条款提请原告作特别注意，向原告作明确说明或特别解释，以便原告在对主要条款，特别是对责任免除条款和限责条款作充分理解后决定是否投保。如果被告未作明确说明的，该条款对原告不产生效力。本案的保险合同第二十三条注释中的“脑中风”是对常人所理解的“脑中风”范围的缩小，也是对第五条责任免除范围的扩大。被告由于没有将该内容列明于第四条“保险责任”及第五条“责任免除”项下，则更应当就该限责的具体内容向原告方做特别解释。被告虽有原告的亲笔签字，却并不能证明其对原告履行了明确说明义务。被告拒绝赔偿依据不足，在此纠纷中应负全部责任。故法院判令被告给付原告重大疾病保险金4万元，从给付之日起，免交以后各期保险费，且合同继续有效。

江苏法制报· 建刚

篇2

论文内容摘要：文章指出，司法规制方式有：一是法官直接适用法律将违反了强行法或禁止性规定的格式合同免责条款判决为无效；二是自由裁量，两种方式的目的都是为了实现矫正的正义。格式合同免责条款由于内容和范围存在某些不合理性，因此，有必要对其进行法律规制，而在我国立法不完善的情况下，司法规制尤为重要。

从各国对免责条款的规制经验来看，多是从立法、司法、行政以及其他（如行业协会）的途径予以规制，但多有侧重，如英国对不公平合同条款的规制主要以司法控制为主。司法规制是指司法机构根据法律的授权对格式合同免责条款以裁判的方式肯定或否定其效力的规范方法。

问题提出

立法的局限性决定了法律不可能涵盖社会关系的一切，有关不公平格式合同免责条款的形式，不可能完全用绝对强制性规定表现出来，甚至在有关立法中会留下一些缺漏和盲区，难以调整周延；而行政规制虽然高效、及时，但在没有有效的监督机制下，同样存在行政权力滥用与不作为两种极端的风险；与立法规制方法相比，司法规制方法出现较早，但早期的司法机关由于片面地、僵硬地坚持契约自由的立场，因此，司法规制方法并未对包括免责条款在内的格式合同条款进行主动、有效的干涉，因而其作用并不明显。只是到了近现代以来，随着立法规制方法的广泛实行，司法规制作为弥补立法规制不足的方法开始发挥日益重要的作用。

格式合同免责条款司法规制的具体形式

（一）法官判决违反强行法或禁止性规定的格式合同免责条款无效

法官直接适用法律对合同的强制或禁止性特别规定，将违反了强行法或禁止性规定的格式合同免责条款判决为无效。强行法也称强制性规范，是指不依赖于当事人的意志而必须无条件适用的法律规范，此类法律规范依法定事实的发生而适用，且其内容不得以当事人意志改变或排除。格式合同免责条款违反强制法规定而无效这一原则，已经被各国司法实务所采纳。禁止性规定则是指禁止格式合同免责条款约定以免除人身伤害赔偿责任和以免除因故意或者重大过失违反合同的违约责任的内容。禁止格式合同免责条款以免除人身伤害的赔偿责任为内容，而且无论是出于故意还是过失，是始于对人这一法益的尊重和保护，进而更好地维系整个社会公共道德体系。

（二）法官的自由裁量

在对格式合同免责条款的司法规制上，法官的自由裁量主要体现在如下方面：首先，认定格式合同免责条款是否订入合同，即对是否以合理方式告知和以合理方式提请对方注意的认定；其次，在大量的免责条款中，存在着虽然不违法但不公平、不合理的内容，为防止当事人利用契约自由之名行不自由之实，维系双方之间的权利义务实质上的平衡，各国利用民法的基本原则，如公序良俗原则、诚实信用原则、显失公平原则、平等互惠原则等作为评判格式合同免责条款效力的依据，欠缺公平合理性的格式合同免责条款无效；最后，适用民事法律的一般原则，对格式条款进行解释，也是司法规制的重要方面，此类解释原则的弹性大，适用范围宽，是控制格式合同免责条款的主要方法。

我国司法机构在理论和实务中都相应确立将具有违法性的格式合同免责条款确认为无效。格式合同免责条款说到底还是当事人的法律行为，所以条款有违反法律强制或禁止性规定或有违反诚信原则的无效。《合同法》第40条规定：“格式条款具有本法第52条和第53条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任，加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。所以，格式合同免责条款违反法律的强行性规定的，为无效条款。而我国《合同法》第53条第1款规定：造成对方人身伤害的免责条款无效；第2款规定，免责条款免除因故意或者重大过失造成对方财产损失的无效。

结论

正如前文所述，任何一种单一的对格式合同免责条款的规制方法都有其缺陷，所以司法规制的方法只有与立法规制、行政规制的方法结合起来，才能更好地达到对格式合同免责条款有效规制的目的。

参考文献：

1.王利明著.违约责任论.中国政法大学出版社，1996

2.何宝玉著.英国合同法.中国政法大学出版社，1999

3.[英]阿蒂亚著，程正康等译.合同法概论.法律出版社，1982

4.张利平，魏晓俊.浅议合同法中格式条款与免责条款规定的矛盾及其修补办法.

5.漆多俊编.经济法论丛（第2卷）.中国方正出版社，1999

6.詹森林.消费者保护法与预售屋买卖定型化契约.台大法学论丛，1998，27（4）

篇3

关键词格式合同免责条款民商法规制

随着市场经济的不断发展，人们的法律意识正在不断的提升。在各类社会经济活动当中，合同逐渐成为了一种十分重要的形式。为了满足日益加快的社会发展节奏，在一些领域当中，出现了很多格式合同，能够使交易效率得到极大的提升。但与此同时，合同当中也不可避免的出现了更多的商业不公平或利益失衡的情况。在很多格式合同中，免责条款往往存在着强者意志压倒弱者意志的不良影响，使得弱者的利益无法得到有效的保障。针对这种情况，必须对格式合同当中的免责条款进行有效的民商法规制，从而维护合同的公平性，保持良好的市场经济秩序。

一、格式合同免责条款的基本概述

（一）格式合同的概念

格式合同是泛指一种类别的合同，例如有一种合同叫做标准合同，也可以叫做附从合同。在此类合同当中，主要是根据国家相关的法律规定所指定的，在合同内容当中，对合同的所有条例都有所包含。另外，也可以由国家相关的机关或组织机构，以及合作双方当中的一方法人来制定。另外，在格式合同当中，还存在一种观点是格式款项。具体来说，合作一方的法人会以自身的多次需求为基础，对合同款项进行提前制定，同时，需要由第三方的人员来监督合同。在确立合同的过程当中，不能与对方的法人进行商议。

（二）免责条款的概念

格式合同当中的免责条款主要指的是企业法人在制定合同的过程中，添加到合同当中的一些条款，其目的在于将法人的相关责任进行免除。对于免责条款的理解，可以从狭义和广义两个角度进行。在狭义的角度上，指的是将法人的责任完全免除，而在广义的角度上，则是指对法人的责任完全进行免除，或是对法人的责任进行限制。在合同当中，合作双方可以提前约定免责条款，从而在合同的后期执行当中，对法人的责任进行免除或限制。免责条款在格式合同当中，主要的表现形式是格式条款。在合同当中，这是一个较为重要的部分，具备相应的法律效力。

（三）免责条款的特点

格式合同免责条款是合同条款的一种，与不可抗力条款不同，在合同当中属于一个较为重要的部分。在法律当中明确规定了，由于不可抗力的因素，可以不承担相应的民事责任，因此并不是免责条款的一种，而是一种免责的法定条件。与一般的合同条款不同的是，格式合同免责条款的提出，不能是默示的形式，必须是明示的形式。而其它的一般合同条款，则可以通过推定或默示的方式对其存在加以证明。由于免责条款是由当事人双方实现约定，因此具有约定的性质。这种协议如果是在事后达成，则不属于免责条款，而是一种和解协议。与限制责任条款不同，免责条款的主要目的是对当事人的未来责任加以限制或免除，限制责任条款则是指最高的承担责任限度，譬如如果发生违约行为，所需要赔偿的最高数额。

二、格式合同免责条款的民商法规制依据

在格式合同当中，企业法人为了对自身的利益加以维护，会制定一些相关的免责款项，也就是格式合同免责条款。从狭义的角度来看，是对法人责任进行完全的免除，而从广义的角度来看，则包括对法人责任的限制或完全免除。在格式合同当中，主要是由一方的机构或企业法人来制作其中的免责条款。虽然有第三方会被指定进行监督，不过，由于该结果并不是由双方共同协商得出的，因此，难免会对合同另一方的利益造成影响或损害。在格式合同中，免责条款主要是对制定方的利益加以维护。在市场经济当中，如果合同一方具有绝对的市场经济地位优势，那么很可能会以免责条款为由，制定一些霸王条款。而合同的另一方由于处于绝对弱势，因此只能选择接受这些条款以维持合作关系，否则将会终止合作。例如，在工程施工的过程中，利用土地管理条款，可以不平等的在双方之间，对应当承受的风险进行分配。基于此，强势的一方能够对自己期望的利益进行获取，而弱势的一方只能承担更大的责任或风险，没有能力进行反抗。这种情况在当前的法治社会当中，无疑是一种违反正义原则和公平原则的行为。所以，对于格式合同免责条款，必须采取有效的手段和方式来对合同制定的过程进行限制和规范，这也就为格式合同免责条款的民商法规制提供了重要的依据。

三、格式合同免责条款的民商法规制方式

（一）条例性和概括性条款

在合同条款的制定过程中，由于相关法律并不完善，因此无法详细的对全部合同条款进行约束和规定。在格式合同免责条款的民商法规制当中，法律自身存在的局限性，对其造成了较大的阻碍和限制。同时，由于法律不可能对所有的方面加以兼顾，因此无论是何种法律规定，都难免会存在着一定的漏洞和缺陷。为了使法律自身的局限性问题得到缓解，在制定法律的方式方法上，也应当进行相应的改变。对于能够进行细化的条款，应当进行详细的细化。对于一些重要的内容，则应当进行明确、清晰的规定，尽量使相关内容更加详尽、具体。对于一些基本上不会涉及到的内容，在规定的时候就可以应用一些概括性的语言进行描述。通过这种形式制定法律，就能够得到条例性条款和概括性条款的规制方式。具体来说，条例性条款的规制方式主要是基于相关法律的规定，在合同中用明文条例加以规定。概括性条款的规制方式则是基于法律规定，用模糊化、概括性的条款进行描述。例如，法人应严格根据法律规定制定合同，必须遵守基本的社会道德，不能对社会利益及他人利益造成损害。这就属于一种概括性的规定，通过概括性、模糊化的语言对合同条款进行规范和约束。在法律应用当中，条例性条款和概括性条款的规制方式，同时都是综合应用的，这样，能够取得更为良好的规制效果。

（二）强制性和任意性条款

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    保险合同是最大的诚信合同。保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明,这种明确说明义务是法定的特别告知义务,其明确说明不仅是经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意,更重要的是对有关免责条款内容做出明确解释,如合同当事人就合同内容发生争议,其应当负有证明责任,否则该免责条款不产生效力。

    案情

    张某系张某1、夏某之子,邓某之夫,张某2、张某3之父。2002年2月25日,某保险股份有限公司重庆分公司(以下简称重庆保险分公司)业务员郑某(2007年8月16日取得中国保险监督管理委员会颁发的保险从业人员资格证)之妻张某4以重庆保险分公司名义与张某签订《人寿保险投保书》,双方约定:张某投保分红型平安鸿盛终身寿险和平安附加意外伤害保险;投保人和保险人为张某,身故受益人为法定,如被保险人因意外伤害事故事故,重庆保险分公司给付事故保险金6万元、附加意外伤害保障金3万元。该投保书声明栏上载明,本人对投保险种的条款,尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。张某在声明栏的投保人和被保险人处签名。被保险人驾驶无有效的行驶证的机动交通工具发生保险人事故的属保险合同免责条款中约定的被告免责事由,但张某4和郑某到庭证实,签订保险合同时,张某4因不清楚保险合同的具体含义,未告知该保险合同的免责条款,张某鉴于其与张某4系邻居关系,即与张某4签订了保险合同。签订保险合同后,重庆保险分公司收取了张某缴纳至2006年2月26日止的保险费。2006年2月7日11时45分许,张某5驾驶渝B64974号大客车由重庆返垫江县白家乡,行至澄沈路13KM+600m处,因占道行驶,在公路左侧与相向行驶的张某驾驶的未经公安部门登记上户的两轮摩托车相撞,致使张某当场死亡。垫江县公安局交通警察大队认定,张某5负主要责任,张某负次要责任。夏某等5原告要求重庆保险分公司按照保险合同约定支付保险金未果,遂于诉至法院,请求判决重庆保险分公司支付保险金9万元。

    审判

    重庆市垫江县法院审理后认为,张某4以重庆保险分公司名义与张某签订保险合同的行为属无权行为,但重庆保险分公司收取了张某缴纳至2006年2月26日止的保险费的行为应视为对该无权行为的追认。保险合同的内容不违反法律禁止性规定,故该保险合同合法有效,双方应按照合同约定全面履行合同义务,五原告作为张某的法定继承人有权按照合同约定获得保险金。保险人在订立保险合同时有法定义务就其责任免除条款向投保人明确说明,其明确说明不仅是经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意,更重要的是对有关免责条款内容做出明确解释,若合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议,其应当负有证明责任,否则该免责条款不生效。本案中,张某4在签订保险合同时未经专业培训不具有从事保险资格,不清楚保险合同的具体含义,无法代替重庆保险分公司就保险合同的免责条款对张某进行明确说明,其出庭证实事实上亦未保险合同的免责条款对尽说明义务;重庆保险分公司追认该无权行为后,亦未派专业人员向张某就免责条款进行补充解释和说明。在诉讼中,重庆保险分公司仅提供张某本人在保险合同声明栏中的签名不能证明其向张某履行了对有关免责条款内容解释的法定义务,故该保险合同的免责条款不生效。故判决,重庆保险分公司在判决生效后10日内向夏某等五原告给付事故保险金6万元和附加意外伤害保障金3万元。

    重庆保险分公司不服上诉至重庆市第三中级人民法院,重庆市第三中级人民法院维持原判。

    解析

    本案涉及的法律问题主要是无权行为追认和保险人对保险合同免责条款未特别说明的法律效力。

    1、关于无权行为追认的法律效力问题。无权行为是指行为人没有权、超越权或在人终止后,以人的身份进行的民事行为。其构成要件有:(1)、无权人本身没有权,也没有令人相信其具有权的事实和理由。(2)、无权人以被人的名义与第三人为民事行为,且该民事行为不违反法律、行政法规的强制性规定。(3)、无权人、第三人具有相应的民事行为能力。(4)、第三人善意无过失。无权行为的性质是效力待定,只有被人以明示的方式如向相对人或无权人明确表示接受该行为的后果、接受相对人履行该行为的义务、向相对人履行该行为的义务等,该行为对被人生效,否则该行为对被人不具有法律效力,由无权人承担赔偿责任或履行该行为的义务。在本案中,张某4在未经重庆保险分公司授权的情况下以重庆保险分公司的名义与张某5签订《人寿保险投保书》,属无权行为,但重庆保险分公司在合同签订后收取了张某5缴纳至2006年2月26日止的保险费实际享有了该保险合同确定的权利,该行为应视为重庆保险分公司对上述保险合同的追认,该保险合同系双方当事人真实意思表示,且未违反法律、行政法规的强制性规定。故该保险合同所产生的法律后果应由重庆保险分公司承担,五原告作为张某5的法定继承人有权按照合同约定获得保险金。

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【关键词】 拉玛泽；分娩影响；非药物性镇痛

产妇在分娩过程中产生较为剧烈的疼痛和恐惧不安， 可引起一系列的神经内分泌的改变， 造成胎盘血流量的降低， 影响胎儿氧供， 并造成产妇产后严重疲劳、衰弱、抵抗力降低等。本文旨在探讨水针与拉玛泽的联合模式运用于分娩镇痛的效果和可行性。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本研究已经本院伦理委员会批准， 均与孕妇及家属签署知情同意书。选择2010年10月～ 2011年6月在本院门诊产前检查有自然分娩意向的产妇， 随机分为观察组、拉玛泽组和对照组， 每组80例， 3组超声检查均为足月妊娠单胎，两组年龄、身高、体重及孕龄比较差异无统计学意义。

1. 2 方法

1. 2. 1 水针镇痛的方法 在产程活跃期， 腰痛剧烈时， 根据疼痛涉及的神经传导部位， 选择在第5腰椎棘突划一纵行中线， 左右各旁开2 cm为注射点， 由此两点各向下2 cm处为第二注射点， 共4个注射点， 每个注射点皮内注射无菌注射用水0.5 ml， 形成直径约1.5 cm的皮丘。注射后再次宫缩时腰痛可被制止， 并可缓解腹痛。

1. 2. 2 拉玛泽减痛分娩法 从孕28周开始由正规培训的助产师示范指导， 丈夫陪同训练产前体操及呼吸技巧训练， 使产妇将注意力集中在对自己呼吸的控制上， 使宫缩频率及呼吸频率相互协调， 提高机体对疼痛的耐受力从而加快产程减少出血、降低难产。

1. 2. 3 观察组对孕期接受过拉玛泽训练的孕妇在宫口开大2～3 cm时采用水针镇痛方法。拉玛泽组单纯采用拉玛泽呼吸减痛分娩法， 对照组为未予任何镇痛措施的产妇。

1. 2. 4 观察项目 产程时间， 分娩情况， 对新生儿的影响及镇痛效果。镇痛效果指标采用Muileetr镇痛强度评分法加以改良后的评定标准， 分为效果优（0级）， 良（1级）， 一般（2级）， 差（3级）。

1. 3 统计学方法 以SPSS12.0软件包进行统计分析， 计量资料行t或u检验， 计数资料行χ2检验。

2 结果

2. 1 三组产妇产时疼痛程度的比较 产妇疼痛程度观察组0， 1， 2， 3级分别55%， 25%， 17%， 3%， 拉玛泽组为14%， 43%， 23%， 20%， 对照组为1%， 15.33%， 20%， 63.66%， 三组比较观察组明显低于拉玛泽组及对照组（P

2. 2 三组产程时间比较 观察组总产程（429.16±77.81）min， 拉玛泽组为（535.39±86.35）min， 对照组为（615.74±90.05）min. 观察组较拉玛泽组及对照组明显缩短， 差异有统计学意义（P﹤0.01）。

2. 3 三组新生儿窒息发生率产后出血及产后2h出血量比较 观察组产后2h出血量、产后出血及新生儿窒息的发生率均低于拉玛泽组和对照组（P

3 讨论

分娩疼痛对产妇和胎儿均有很大的不良影响。目前分娩镇痛主要采取镇痛药物或麻醉镇痛， 但几乎所有镇痛药与都具有中枢抑制的作用[1]， 所以， 越来越多的研究者建议采取非药物疗法分娩镇痛。产妇临产后第一产程的疼痛主要来自宫体部的收缩和子宫下段的扩张， 近半数孕产妇以腰疼为主， 有时放射到髂部和骶部， 水针减痛的原理可能与刺激体内释放有阵痛作用的中枢神经递质β-内啡呔有关。另外水针为注射用水， 注入腰部皮内利用渗透性小且弥散慢， 可引起机械强刺激及压迫作用， 阻断部分神经传导， 产生镇痛作用。所以水针分娩镇痛是一种简单易行， 符合自然分娩的生理规律， 且为对母儿无不良影响的分娩镇痛方法。

拉玛泽减痛法是在自然分娩法与精神预防性镇痛法相结合基础上的促进与发展， 是推行以人为本， 实行人性化， 个性化服务， 促进产科模式转变的一项新技术[2]。可明显降低产妇恐惧、焦虑等分娩中不良情绪的程度。拉玛泽减痛法同样也具有非药物性镇痛分娩的不足， 即镇痛效果差， 适用于轻度或中等程度疼痛， 或适用于第一产程中的潜伏期镇痛。作者应用水针联合拉玛泽减痛法起到了互相促进的效果， 调动了主观能动性， 具有缩短产程， 减少产后出血量及降低新生儿窒息发生的优势。即可减少产妇不必要的耗氧量和能量消耗， 避免子宫胎盘血流量减少， 降低胎儿缺氧及新生儿窒息状况的出现， 既能保护、促进、支持自然分娩， 又有利于提高围产期服务质量， 使产妇顺利度过分娩期， 降低新生儿的发病率， 对保护母婴安全有重要意义。

参考文献

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杭州市萧山区第一人民医院麻醉科 浙江省杭州市 311200

【摘　要】目的：探讨不同腰硬联合镇痛用药时机对无痛分娩产程的影响。方法：选取在我院行无痛分娩的88 例产妇作为观察组，根据腰硬联合镇痛用药时间的不同，又将其分为Ⅰ组（40 例）和Ⅱ组（48 例），另选取同期在我院进行常规阴道分娩的50 例产妇作为对照组，比较观察组各组的镇痛效果及三组的产程情况。结果：Ⅰ组和Ⅱ组的镇痛总有效率均达到了100.0%，组间比较无显著性差异（P>0.05）；Ⅰ、Ⅱ两组的活跃期、第一产程时间均显著短于对照组（P<0.0），活跃期宫口扩张速度明显比对照组更快（P<0.05）；Ⅰ组的第二产程显著短于Ⅱ组（P<0.05），但与对照组比较无显著性差异（P>0.05）。结论：在分娩过程中应用腰硬联合镇痛可有效缩短活跃期时间，加快宫口扩张速度，缩短第一产程，在宫口扩张到8cm 时停止给药，可有效缩短第二产程。

关键词 腰硬联合；无痛分娩；产程；麻醉

腰硬联合镇痛无痛分娩是近年发展起来的一种新型分娩镇痛方式，其具有镇痛迅速、完全、不阻滞运动神经、对母婴影响小等优点。近年来，随着产科医学水平及人们生活水平的提高，孕产妇对分娩质量也有更高的要求，选择无痛分娩方式的孕妇也越来越多[1]。为明确不同腰硬联合镇痛用药时机对无痛分娩产程的影响，本研究选取了88 例在不同时间给药的产妇进行对比、分析，现报道如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取2013 年4 月-2014 年4 月在我院行无痛分娩的88 例产妇作为观察组，均为足月初产妇。ASA 分级Ⅰ ~ Ⅱ级，单胎头位，年龄23~31 岁，平均（25.6±4.9）岁，体重59~76kg， 平均（62.3±10.3）kg， 孕周37~41 周， 平均（40.2±1.3） 周。根据腰硬联合镇痛用药时间的不同，又将其分为Ⅰ 组（40 例） 和Ⅱ 组（48 例）。另选取同期在我院进行常规阴道分娩的50 例初产妇作为对照组，单胎头位、足月产，年龄24~32 岁， 平均（26.7±5.3） 岁， 体重60~77kg， 平均（63.6±11.4）kg， 孕周38~41 周，平均（40.5±1.2）周。所有产妇均无妊娠合并症、硬膜外禁忌证、并发症。

观察组各组与对照组的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组进行常规阴道分娩，不进行镇痛。观察组进行腰硬联合镇痛，Ⅰ组在宫口扩张不足3cm 时，开始向蛛网膜下腔注射2.5~3.0mg 罗哌卡因（0.15%），向头端留置硬膜外导管3cm，在麻药镇痛效果减弱，产妇感觉到疼痛时，经硬膜外导管追加8~10mg 芬太尼（2.5mg/L）与罗哌卡因（0.15%）的混合液，在产妇宫口扩张到8cm 时停药。Ⅱ组则在宫口扩张到3~4cm时开始给药，给药方式、剂量与Ⅰ组相同，在产妇宫口扩张完全后停药。

1.3 观察指标

记录、比较观察组各组的潜伏期、活跃期时间，以及各产程时间、宫口扩张速度。应用VAS 法（视觉模拟评分法），对镇痛前、镇痛后各时刻（30min、60min、120min）、镇痛结束时的疼痛程度进行评分。

在产妇分娩后2 小时，了解产妇的镇痛感受，以产妇主观感受作为镇痛效果评价标准，结果分为满意、一般、不满意。总有效= 满意+ 一般。

1.4 统计学方法

本次研究数据应用软件spss19.0 进行处理，计量、计数资料分别以、% 表示，数据比较分别采用t 检验和卡方检验，P<0.05，差异具有统计学意义。

2 结果

镇痛效果见表1。

3 讨论

目前，产科分娩应用最多且最为有效的镇痛方法就是椎管内阻滞麻醉。在本次研究中，观察组应用腰硬联合镇痛的88 例产妇，对镇痛效果均满意，镇痛有效率达到了100.0%。说明腰硬联合麻醉用于产科分娩具有良好的镇痛效果[2]。这主要是因为腰硬联合麻醉减轻了宫缩疼痛，让产妇宫缩更加强劲有力、有节律，软化宫颈，促进宫口扩张，同时还能松弛盆底肌肉，减小胎头下降、内旋的阻力，以利于胎头下降，而胎头下降又能诱导神经体液反射，促进催产素释放，从而使第一产程及活跃期时间缩短[3]。

总之，在分娩过程中应用腰硬联合镇痛可有效缩短活跃期时间，加快宫口扩张速度，缩短第一产程，在产妇有疼痛感时开始给药，可有效解除产妇痛苦，且不会影响母婴安全，在宫口扩张到8cm 时停止给药，可有效缩短第二产程，方便产妇施加腹压，从而让分娩更加顺利。

参考文献

[1] 李熹, 和儒林, 许峰等. 舒芬太尼合用罗哌卡因硬腰联合阻滞在无痛分娩中的运用[J]. 中国医药导报,2012,09(19):86-87,90.

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【关键词】 睡眠呼吸暂停,阻塞性;儿童;扁桃体;腺样体;切除术

随着人们生活的提高,成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)已经得到了较为广泛的认识,儿童OSAHS临床上容易导致漏诊、误诊,可并发多种疾病,因此人们对儿童OSAHS越来越认识到其危害性。儿童OSAHS最常见的病因是腺样体、扁桃体肥大,肥胖及慢性鼻窦炎在儿童患者亦趋常见。我科2007年1月至2009年12月对58例儿童OSAHS病儿行手术治疗效果良好,但对5岁以下儿童行手术治疗的时机术式选择进行了探讨。

1 对象与方法

1.1 对象 58例患儿中,男40例,女18例,扁桃体、腺样体同时肥大44例,单纯扁桃体肥大9例,单纯腺样体肥大5例,5岁以下儿童13例,6~9岁30例,10~13岁15例,所有患儿均夜间睡眠时有鼾声,张口呼吸,常有憋醒。部分患儿睡眠时不能平躺,需侧卧或俯卧,伴有流涕、易感冒、听力差、注意力不集中、经常发烧等病状,经常药物治疗,少数患儿发育较差。其中合并分泌性中耳炎6例,慢性鼻窦炎11例,扁桃体肥大(Ⅱ~Ⅲ度)53例。腺样体肥大行鼻咽侧位片检查确诊,较大儿童行纤维喉镜检查确诊。

1.2 手术时机的选择 58例患儿中,5岁以下儿童13例,均采用腺样体切除加单侧扁桃体切除,给予保留一侧扁桃体。5岁以上儿童一般情况下不再考虑保留单侧扁桃体。3岁以下儿童手术应慎重,尽量先用药物治疗。腺样体肥大且引起并发症者考虑早期手术治疗,以利于早日康复。

1.3 手术方法 本组患儿52例,采用全麻,有6例较大儿童且单纯扁桃体肥大者采用局麻。手术时患儿取仰卧位,头后仰。先常规行双侧或单侧扁桃体切除术(挤切法或剥离法),视局部情况,大部分采用挤切法,彻底出血,根据咽腔大小,给予创口缝合,扩大咽腔。然后双侧前鼻孔插入细导尿管自口咽拉出并固定,将软腭局前牵拉,充分暴露鼻咽腔及腺样体应用70°鼻内镜,直视下采用电动切割吸引器行腺样体切除。注意保护周围的咽鼓管、咽口及鼻中隔后缘,用沙球压迫止血[1]。

2 结果

58例患儿术后恢复良好,术后3~5 d,大多患儿能用鼻呼吸且打鼾减轻,夜间睡眠质量明显好转。5岁以下儿童给予行保留单侧扁桃体手术治疗,其扁桃体免疫生理功能得到保留,随访6~12个月,打鼾及张口呼吸均消失,睡眠姿态恢复合并有分泌性中耳炎,慢性鼻窦炎患儿配合药物治疗症状明显减轻或治愈。13例患儿给予保留一侧扁桃体有2例出现代偿性肥大均未有明显症状,未再行手术治疗。

3 讨论

引起儿童睡眠呼吸障碍的因素较多,尤以扁桃体及腺样体肥大为主要原因。扁桃体、腺样体切除是最重要的治疗措施,治疗效果较好。研究证实,扁桃体、腺样体切除后,畅通了呼吸道,保证了供氧,减少避免了一系列并发症发生,同时扁桃体、腺样体切除后患者生长激素分泌增加,体重增加[2]。

考虑儿童时期扁桃体、腺样体的免疫生理功能对不同年龄阶段的儿童采取不同手术方法。采用腺样体切除加单侧扁桃体切除术,既保护了儿童的免疫生理功能又解除了儿童阻塞性呼吸障碍,达到治疗的目的。

根据临床观察5岁以上儿童OSAHS行扁桃体、腺样体手术治疗可选择双侧扁桃体切除加腺样体切除或单纯扁桃体切除,无需严格掌握行单侧扁桃体切除术。5岁以下儿童应注意以下几个方面:①腺样体肥大、扁桃体肥大,3岁以下儿童手术应慎重,可行单侧扁桃体切除术,对引起鼻腔及耳部疾病者考虑行腺样体同时切除。无以上疾病者不宜行腺样体切除,而行保守治疗;②3~5岁腺样体肥大、扁桃体肥大的儿童可行腺样体切除加扁桃体单侧切除术;③关于5岁以下儿童特别是3岁以下儿童行双侧扁桃体切除及腺样体切除术后,对患儿免疫功能是否影响,笔者曾参加讨论外院一例2岁患儿行手术治疗后,家长述术后经常出现上呼吸道感染,影响患儿生长发育而引起纠纷,造成对术者及医院工作影响;④关于腺样体肥大手术治疗对免疫功能的影响未见报告,腺样体自出生后即以发育6~7岁时最大,一般10岁以后逐渐萎缩,成年后完全消失或仅有少许残余。扁桃体出生时尚无生发中心,随着年龄增长,免疫功能逐渐活跃,特别是3~5岁时,因接触外界变态原的机会较多,扁桃体显著增大,青春期后,扁桃体的免疫活动趋于减退,体积逐渐缩小,一些实验证明,扁桃体能产生各种免疫球蛋白,增加局部抵抗力。在小儿4岁以前血清中lgA含量低,为4~8岁时的1/30,因此认为小儿4岁以前或在脊髓灰质炎流行期不要切除扁桃体,所以对于扁桃体切除的年龄9岁以下儿童特别是5岁以下儿童应全面考虑,5岁以下儿童更应慎重[3]。

扁桃体、腺样体肥大是引起儿童OSAHS的主要原因,扁桃体、腺样体切除是治疗儿童OSAHS的有效方法。5岁以上儿童一般情况下不再考虑保留单侧扁桃体,5岁以下儿童行手术治疗保留一侧扁桃体的术式值得推广应用。

参 考 文 献

[1] 张春丽,刘洪英,许朝霞,等.经口-鼻内窥镜下腺样体吸除术治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征.山东大学耳鼻喉眼科学报,2006,(06):514.

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关键词：免责条款；提示义务；明确说明义务；完善建议

中图分类号：D922.284 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）07-0-01

免责条款的提示、说明是保险人的法定义务之一，是最大诚实信用原则的体现，是减少合同纠纷的重要环节，在保护好保险合同双方的合法权益方面具有重大意义。2009年新保险法对保险人免责条款的提示、说明义务进行了补充与完善，但仍存在一些问题，不利于对投保人的保护，不利于保险业的健康发展。

一、对免责条款的提示、明确说明义务

《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

可见，保险人应当向投保人提交格式条款，对于合同的内容保险人有说明义务，而对于免除保险人责任的条款，保险人更要作出足以引起投保人注意的提示，并给予明确说明。同时，我们也可以看出，保险人对于免责条款的提示、说明义务由法律明确规定，是一种法定义务，保险人不得以合同条款等形式予以限制或免除。而且，其也是一种先合同义务，应当在合同成立前履行。此外，保险人对于免责条款的提示、明确说明义务具有主动性，不以投保人的询问为前提，要求保险人对于免责条款主动地予以提示与明确说明，然而合同法第三十九条只要求提供格式条款的一方“按照对方的要求，对该条款予以说明，”也就是说如对方没有要求，提供格式条款的一方不用说明，可见，《保险法》对保险人的要求超越了《合同法》的规定，保险合同有区别于一般格式合同的特殊性，对保险人更严格的要求有利于保护处于弱势地位的投保人，有利于实现最大诚实信用原则，平衡保险合同双方利益。

二、免责条款的范围认定

免责条款的本质在于保险责任范围内的保险事故发生后，保险人本应该承担保险责任，但由于免责条款中规定的特殊情形的出现而导致保险人保险责任的部分或全部免除。

免责条款可以分为法定免责条款和约定免责条款，法定免责条款指免责事由由法律直接规定，而后者则基于双方的约定。从《保险法》十七条的内容来看，其中的“免责条款”指的应该是约定免责条款，并不包括法定免责条款。因为如果包括法定免责条款的，那么如果保险人一旦不予以提示、明确说明，该法定免责条款就会不发生效力，导致法律规定的失效，这与法律的普遍约束力也是相矛盾的，所以法定免责条款不应该包括在十七条规定的“免责条款”之内。“对于法定免责条款，目前学术界的通说是保险人可以不在保险合同中载明而自然发生效力，属于默示的责任免除”，虽然如此，但保险人将法律免责事由也以条款的形式订入保险合同则更为合理，也更有利于减少保险纠纷。

此外，对于免责条款的识别，在实践中存在着一些争议，“一种观点是，保险合同条款中那些被明确冠名为‘免责条款’、‘责任免除’或者‘责任除外’的条款才是免责条款，其余条款均不是。另一种观点是，保险合同中一切规定保险公司减轻、免除保险责任的条款均为免责条款”。按照免责条款是否被规定在“责任除外”或“责任免除”之类的章节，又可将其分为显性免责条款与隐性免责条款，如果依照第一种观点，隐性免责条款则不应当视为免责条款，可是对于显性免责条款保险人都应该履行提示、说明义务，而对不易被发现的、可能存在在保险合同各章节的并具有免除、减轻保险人责任的条款却不要求予以提示、说明的话，岂不是有违立法初衷？既然显性免责条款属十七条所规定的免责条款，那么隐性免责条款更有被提示、说明的必要，因为对于隐性免责条款，如果保险人不具有提示、说明义务的话，投保人可能会陷入难以理解与不易发现的双重困境。所以，隐性免责条款也应当被视为十七条规定的免责条款。

三、提示和明确说明的方式和程度

与旧《保险法》相比，新《保险法》不仅增加了保险人对于免责条款的提示义务，还规定了提示与明确说明义务的履行方式，即应当对免责条款在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出提示，要足以引起投保人注意，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。

然而，保险单、保险凭证是在保险合同成立后，由保险公司签发的，但保险人的提示义务是先合同义务，应当在合同成立之前予以提示，如果允许保险人在合同成立后的保险单、保险凭证上作出提示，这将产生投保人不能及时了解合同内容的后果，那么投保人提示义务的意义也将不复存在。

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一、免责格式条款的效力

根据《合同法》第三十九条规定，提供格式条款的一方应采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。该法第四十条又规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。据此，对免责格式条款的效力产生了不少争论，是相对有效，还是绝对无效？

笔者认为，《合同法》第三十九条规定中的免除责任与第四十条中所免除的责任在程度和性质上是不相同的。第三十九条免除或限制的是提供格式条款一方非根本性的责任，或者说是虽然免除、限制了自己的责任，但不会因此而造成对方主要权利受损或合同目的不能实现。而《合同法》第四十条所规定的免责格式条款无效的条件则严格得多，即在免除自己责任的同时，还要加重对方的责任。排除对方的主要权利，这三者不是选择或递进关系，而是一种并列关系，只有当三者兼备时，免责格式条款才绝对无效。要正确区分免责格式条款的效力，应当结合合同的前后内容，分析所免责任的轻重和后果。虽然这样的约定有时不易明确区分，但在实践中应当从严把握，一旦符合《合同法》第四十条的规定，则即使提供格式条款一方提请了对方注意，该条款也是无效的，从而充分保护对方的合法权益。

二、未履行提醒义务的法律后果

按《合同注》第三十九条规定，对免除或限制其自身责任的条款，提供条款一方应提请对方予以注意，若对方要求解释，提供条款一方还应予说明。这一规定实际上是确立了免责格式条款提供方所负有的“提醒义务”，但是该法并没有进一步规定条款提供方未尽提醒义务的法律后果。有观点认为，如应尽而未尽提醒义务；则免责格式条款无效。但笔者不同意该观点，理由是：1、此说有悖“法无禁止即自由”的现代立法原则；2、《〈合同法〉解释（一）》也规定，确认合同无效的依据只能是法律和法规，在法律、法规没有明文规定为无效的情况下，法院不应随意认定一合同条款无效；3、该说法以“正命题正确”来推导其“否命题亦正确”，不符合逻辑规则。

笔者认为，如果提供免责格式条款一方未履行或未适当履行提醒义务，相对方可以行使撤销权。对方可以在法定期限内请求人民法院或仲裁机构予以撤销，但在被撤销之前，该条款应是有效的。

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对于“不可抗力”，法律有明文规定，《民法通则》第153条明确规定：“不可抗力”是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。依据此规定，不可抗力应表现为一种客观情况，且该客观情况的出现应同时具备不能遇见、不能避免并不能克服三个条件。如地震、水灾等。而且不可抗力的事由要发生在合同履行期间，也就是说在签订合同的时候“不能预见”。并且不可抗力的事由影响的法律主体是购房合同签订的双方，也就是开发商和购房者。如果造成逾期交房的理由符合以上条件，那么可以认定该事由为不可抗力，可以免除开发商违约责任，否则就不能视为不可抗力，就要承担相应的违约责任。

因此，对于购房合同中免责事由的“不可抗力”，必须符合法律的明确规定，不能凭我们的主观臆想去推定。否则的话是要承担相应的法律责任的。

那么究竟什么样的事由可以认定为不可抗力呢？一般情况下，诸如地震、台风、火灾、水灾、雷击等自然灾害最符合“不可抗力”的特征，属于“不可抗力”。但是在实践当中，往往发生更加复杂的情况，认定是否为“不可抗力”事件，需要针对具体情况认真仔细的分析才能确定。如果由于政府行政机关在购房合同履行期间内制定新的行政法规、规章、行政命令以及政策性文件等规范性文件，例如市政规划、抢险抗灾需要等。对于这类政府行为，在其效力范围内，任何有关单位和个人都必须无条件执行，不可抗拒。因此而造成购房合同不能履行的，可以认定为“不可抗力”。但是如果行政机关基于法律法规的授权，针对合同双方特定的人或事件做出的具体的处理决定，因此而造成合同不能履行的，则不属于“不可抗力”，应承担相应的法律责任。即便该行政行为是错误的，违约方也要承担相应的法律责任，其损失可以通过其他途径使行政机关予以赔偿。

然而，并非发生不可抗力的事件造成合同不能履行就可以免除责任。虽然《商品房买卖合同》没有就不可抗力的内容、范围，不可抗力的认定程序作出规定，但是《合同法》第118条规定：“当事人一方由于不可抗力不能履行合同时，应当及时通知对方，以减轻可能给对方造成的损失，并应当在合理期限内提供证明。”。根据上述法律规定：1、不可抗力事件是否发生，必须在一定的期限内提供的有关证明为据；2、构成不可抗力免责的条件，必须是遭受不可抗力影响的一方（开发商）履行“及时通知对方”和“在一定期限内提供证明”的程序和义务。只有这样，不可抗力及其免责才能认定，否则，即使确实发生不可抗力事件，若开发商没有履行“及时通知”和“在一定期限内提供证明”的义务，那么开发商就不能依此免除其法律责任。但是，《合同法》中并没有关于提供什么部门出具的“不可抗力证明”和不可抗力的自然事件达到何种程度才能构成免责条件的规定，但是关于“不可抗力证明”的出具应当由不可抗力事件发生地的政府有关主管机关，这里所说的主管机关必须是能够对不可抗力事件作出说明或证明的机关。如国家行为由作出行为的国家机关出具证明；自然事件由事件的分管部门（如：地震由地震局、火灾由消防局等）出具证明，只有这样，该“不可抗力证明”才具有说服力和证明力。因此，一旦遇到不可抗力的事件发生，我们应该积极的履行相关的手续，一旦产生纠纷，可以最大限度的减少损失。

不可抗力是我们在实践当中不能按合同约定时间交付房屋时，而免除责任的首选条件。但是，并非只有“不可抗力”才能免除责任。根据有关的法律规定，免责的范围和情形大致有几种，具体来说，免责的范围和情形主要包括：1.因“不可抗力”而免责；2.因法律特别规定而免责；3.因对方完全不履约而免责；4.因合同中约定的条件出现而免责。

第二种情形属于法定免责，比如集体与个人签订了土地承包协议，但根据《土地管理法》的规定，国家为公共利益的需要，可以依法对集体所有的土地实行征用，在这种情况下，发包土地的集体一方则可以免责。

第三种情形实质上是不安抗辩权的行使，比如按照施工进度进行分期付款的购房合同中，如果开发商在约定的期限内，未达到或明显不可能达到相应的施工进度，购房人则可以拒绝付款，并且免责；反之，如果开发商已如期履约，购房人未按期付款，开发商则可以拒绝交房，并且免责。

第四种情形属于约定免责，主要看双方在合同中的约定，合同双方可以在合同中约定，在某些条件下可以不履行或中止履行合同义务，而不承担责任。需注意的是，这种约定根据《合同法》的规定，在两种情形下是无效的：1.造成对方人身伤害的；2.因故意或者重大过失造成对方财产损失的。

弄清楚免责条款的意义无论对于开发商还是对于购房者来讲都是有意义的，可以最大限度的降低损失，维护利益。

在建设部颁布的《商品房买卖合同》示范文本中，除了“不可抗力”之外，并没有其他的免责条款，需要双方协商来确定。而“不可抗力”的确定又极为严格。在实践中，由于众多的因素，很容易造成不能按期交房，这就避免不了要产生纠纷，甚至要承担法律责任，造成损失。因此，我们在《商品房买卖合同》或《补充协议》当中，应当更加详尽的明确免责事由。

律师建议：可以就以下事由和客户协商列为免责事由。

1.政府行为（诸如政府因举行重大活动而进行的交通管制等）〈关于政府行为是否属于不可抗力前面已有论述，如果是非不可抗力，没有约定，一旦发生，造成合同不能履行，就不免要承担法律责任〉。

2.沙尘暴、严寒酷暑等恶劣天气。（这不属于“不可抗力”的范畴，因为开发商开工建设，确定竣工日期时，就应当结合当地的天气状况和有关气象资料考虑可能出现的天气状况，估计出因此给施工进展带来的影响。如果没有约定，一旦出现此情况而因此造成逾期交房，就要承担法律责任。）

3.施工中遇到异常困难及重大技术问题不能及时解决。（这也不属于“不可抗力”范畴之内。因为这是应该并可以预见的，不能列为“不可抗力”，否则是不能免责的。）

4.市政配套设施的批准与安装的延误。（市政配套的批准与安装是具有一定的程序性，开发商在最初总体规划时就应当可以预见批准与安装的期限，如果确实是政府行为而导致延误的，那也是开发商在开发房产过程中可以预见和可能要承担的风险，所以不能列为“不可抗力”。如果列为“不可抗力”，则属于无效条款。而实践中有很容易发生这样的事情，所以只能另行签订免责条款，进行约定。）

5.非甲方原因，而供水、供电、供气部门未能按时接通室内外的水、电、气等设施。（也不属于“不可抗力”，只能另行约定。）

另外，还需要注意的是，并非双方事先约定了免责条款，一方当事人就可以坐等免责了，在免责情形出现的条件下，提出免责的一方，还有如下的义务：

1.积极补救义务。当事人有义务采取一切可能的有效措施，尽量避免或减少损失。对开发商来说，交房期限一般都是由开发商提出的，因此除了事后补救外，最好在确定此期限前，就充分考虑到各种影响交房的情况；对购房人来说，在约定的交房期限将至时，应事先对自己的时间做好安排，避免错过接收日期。

2.告知义务。当不可抗力及其他免责的条件出现时，当事人有义务及时通告对方当事人，以使对方当事人采取有效措施，避免或减少损失。这在《商品房买卖合同》示范文本第八条留有空白，要求开发商填写因不可抗力延期交房时，及时告知购房人的时限。