公务员考试申论热点点评之六

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医改要咬定公益不放松

任何改革，都会有分歧，医改也不例外。

改革开放30年来，我国的医改始终伴随着不同观点的争论。医疗卫生是公益事业还是产业？政府主导和市场机制是什么关系？中国特色的医疗卫生发展道路在哪里？能否厘清这些问题，关系医改成败，关系医疗卫生事业的发展方向，关系人民群众健康权益的保障。

坚持公共医疗卫生的公益性，政府不能缺位。

医疗卫生既是公共产品，也是商业产品，具有公益和产业的双重属性。这种双重属性，增加了医疗卫生定位的复杂性。

30年来，我国医疗卫生事业走了不少弯路。教训之一就是，公益性让位于产业性，公共医疗卫生的公益性没有得到应有体现。最突出的表现是，公共财政中的卫生投入比例逐年缩减。多年来，我国财政用于卫生的支出占GDP不到1%，公共支出占卫生总费用的比重在世界各国中处在最低水平行列。2014年，全国卫生总费用11289亿元，其中政府支出占20.3%，社会支出占34.5%，居民个人支出占45.2%。居民看病主要靠自费，负担很重。

根据世界卫生组织的定义，如果一个家庭总的自费医疗支出超过了非生存必需支出（即家庭总支出减去食品支出）的30%，就意味着发生了“灾难性医疗支出”。照此估算，在我国，无论是城市还是农村，每年都有相当一部分家庭发生灾难性医疗支出，有病不医、因病致贫、因病返贫成为严重的社会问题。

另一个突出表现是，公立医院实行鼓励创收、以药养医的政策，出现了过度商业化倾向。很多医院戴着“公立”的帽子，干着逐利的事情，大处方、滥检查等过度医疗行为愈演愈烈。一些群众感叹：“医生不是为你看病，而是做生意”、“脱贫三五年，一病回从前”。

为什么公立医院的趋利冲动如此强烈？原因主要在于政府投入不足。目前，公立医院的补偿主要有三大来源：政府补贴、服务收费、药品批零差价。首先，政府对公立医院的补贴比例大幅下降。20世纪80年代，公立医院总收入中，来自财政拨款占30%左右，而现在则降到7%左右。其次，医疗服务收费偏低。过低的医疗服务收费，既不能体现医务人员的劳动价值，也不能补偿服务过程中消耗的成本支出。近几年，全国公立医院医疗服务收费每年亏损约300亿元，不得不靠多卖药来维持生存。

党的十七大报告强调，坚持公共医疗卫生的公益性质。这意味着，在公共卫生和基本医疗领域，政府理应为国民提供公共产品或准公共产品。健康权是一项基本人权，如果公民的健康需求表现为“缺乏支付能力而又必须满足的需求”，政府有义务基于人道主义精神，通过一定的制度安排予以解决，这就是公益性的主要体现。

政府主导不等于政府包办，不能排斥市场机制。

医改应坚持政府主导，还是市场主导？关于这个问题，有两种截然不同的观点。

一种观点认为，人民群众之所以对医疗卫生行业不满意，根源在于我们把经济领域的规则搬到了社会领域，把经济体制改革的经验搬到了卫生体制改革，导致了“过度市场化”。因此，新医改必须坚持政府主导。

另一种观点认为，医疗卫生领域的问题不是因为“过度市场化”，而是因为没有真正按市场经济规律办事。在社会主义市场经济条件下，应该建立以市场为主导的医疗卫生体制。

事实上，长期以来，我国医疗卫生领域既有政府缺位的问题，也有政府越位的问题；既有市场化过度的问题，也有市场化不足的问题；既有迷信和崇拜市场机制的问题，也有违背和扭曲市场机制的问题。需要根据实际情况，具体问题具体分析，不能一概而论。

例如，我国公立医院拥有全国90%以上的医疗资源，形成了高度垄断的局面。而社会资本进入医疗卫生行业，门槛苛刻，障碍重重。有的行业主管部门习惯于用所有制划分医疗机构性质，社会资本只能申办营利性医疗机构，不能申办非营利性医疗机构。同时，在职称评定、科研立项、医保定点等方面，私立医院无法享受公立医院所享受的待遇。这就违背了市场经济规律。

又如，作为公立医院，本应把社会效益放在第一位，合理检查、合理用药、合理治疗。但是，在以药养医的政策导向下，很多医院盲目追求经济利益，把创收作为考核指标，让医生多收多得。于是，医生往往诱导医疗消费，让患者无限增加医疗支出。这就扭曲了市场经济规律。

医疗卫生是一个特殊的行业，有其特殊的发展规律。30年来，我国医疗卫生行业积弊不少，最突出的问题，是政府把本该承担的很多公共医疗卫生责任推给了市场，让市场的“手”指挥着医疗卫生的“腿”，公立医院变成了“商场”，医疗卫生行业价值扭曲。新医改之所以必须坚持政府主导，就是为了强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，维护公共医疗卫生的公益性。

坚持政府主导，不是排斥市场机制，更不是否定市场经济规律，而是要正确处理政府与市场的关系，让“政府的归政府，市场的归市场”，由政府保障公平、市场确保效率，最终形成合理有序的竞争格局，以不断提高医疗卫生运行效率和服务水平，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。

坚持政府主导，不等于实行政府包办，由政府垄断，大包大揽。政府不仅不能为社会资本的进入设置障碍，相反应当积极创造条件，鼓励社会资本进入医疗卫生领域。

坚持政府主导，也不等于政府只管不办，完全按市场原则购买服务。行医不是交易，有的服务花钱能买来，有的服务花钱买不来。比如，当国家发生重大传染病疫情、地震等突发事件时，如果没有一支强大的公益性医疗卫生队伍，其后果将不堪设想。

人人享有基本医疗卫生服务，应当成为深化医改的目标。

在人类的历史长河中，医学技术已经发展了几千年，而有组织的医疗卫生制度才出现了100多年。

医疗卫生制度设计是社会政策的“珠穆朗玛峰”。不同的国家有不同的模式，不同的模式有不同的利弊。但是，不管什么模式，能否让国民公平享有基本医疗卫生服务，是衡量一个制度好坏的重要标志。

中国有13亿人口，农村人口占绝大多数，人均收入水平低，城乡和区域差距大。因此，在医疗卫生制度设计上，我国不能脱离社会主义初级阶段的基本国情，照搬外国的模式，而应从实际出发，走中国特色的医疗卫生发展道路。

党的十七大报告关于“人人享有基本医疗卫生服务”的论断，不仅总结了改革开放30年来医疗卫生事业改革发展的经验，而且指明了中国特色医疗卫生发展道路的方向。“人人享有”的本质含义是“公平享有”，任何公民，无论年龄、职业、地域、支付能力，都享有同等权利。“基本医疗卫生服务”指的是与我国社会主义初级阶段相适应的，国家、社会、个人能够负担得起的，投入低、效果好的医疗卫生服务。它既包括免疫接种、妇幼保健等公共卫生服务，也包括采用基本药物、使用适宜技术、按照诊疗规范提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务。目前，我国的公共卫生服务主要由政府筹资，向城乡居民免费提供；基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用；特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。

作为一个长期处于社会主义初级阶段的人口大国，要想实现“人人享有基本医疗卫生服务”，没有公益性的基本医疗卫生制度作支撑，是难以想象的。从这个意义上说，坚持公共医疗卫生的公益性质，是中国特色医疗卫生发展道路的基石。

但是，我们也要清醒地看到，福利制度具有一定的刚性特征，一旦建立就很难逆转。因此，我国的医疗保障水平必须与经济社会发展进程相适应。无论过于超前还是滞后，都将影响或制约经济社会的发展。

作为全球最大的发展中国家，我国的医改难就难在没有现成的模式。站在新的历史起点上，我们要知难而进，善于借鉴各国医改的经验教训，努力构建兼顾公平与效率的中国特色医疗卫生制度。

解决13亿人的健康问题，是一道世界难题。以医改为突破口，努力实现医疗卫生事业的跨越式发展，为13亿中国人提供高质量的基本医疗卫生服务，既是造福国民的宏大工程，也是中国对人类的巨大贡献。

——上文由新东方刘源老师根据《人民日报》柯教平文章点评

新医改五问，公立医院公益性如何保证？

1月21日，国务院常务会议审议并原则通过新医改方案，迈出了老百姓最关注的改革之一——医改在新年的第一步。会议指出，根据国务院部署，去年9月《关于深化医药卫生体制改革的意见》再次向社会公开征求意见，引起各方面积极反响。有关部门认真吸纳各方面建议，对《意见》作了修改完善，重点围绕群众关心的问题，确立了重点抓好基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、公立医院改革和基本公共卫生服务逐步均等化等5项改革的工作目标，预计3年内各级政府将为此投入8500亿元。到2014年，基本医疗保障制度将全面覆盖城乡居民，基本医疗卫生普及性和服务水平明显提高，居民就医费用负担明显减轻，“看病难、看病贵”问题明显缓解。

时隔一个月，记者从卫生部获悉，新医改方案将于近期公布。新的医改方案到底如何解决老百姓最关心的“看病难、看病贵”？对此，我们有五问。

一问：医疗保障制度如何推行？

医改的目标是“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，实现这一目标的战略措施就是城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同组成的基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。新医改方案提出，到2014年基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，即3年内使城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的参保率都提高到90%以上。政府财政将对居民和农民分别在城镇医保和新农合参保上给予补贴。8500亿元的主要投向之一就是医疗保障。

二问：医疗资源如何均衡？

新医改方案将重点支持农村医疗卫生机构的能力建设，包括新建乡镇卫生院、增加对县医院的投入、改善农村公共卫生服务机构等，在一定程度上设法解决农村公立卫生室村医的待遇问题，加强城镇社区卫生服务体系的能力建设，对中医院、传染病院、精神病院、妇幼保健院和儿童医院等在政府投入政策上予以倾斜。

三问：基本公共卫生服务怎样实现均等化？

新医改方案规定，从2014年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案，增加公共卫生服务项目，提高经费标准。针对我国居民的流动性不断加强，在全国建立格式、内容相对统一的信息化居民健康档案，将能够确保居民的健康信息跟人流动，在异地工作居住时，依然能够享受到由政府提供的基本公共卫生服务。卫生部部长陈竺表示，国家的基本公共卫生服务项目，将包括疾病预防、免疫接种、妇幼保健、健康教育、职业卫生、精神疾病管理治疗等内容，由城市的社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院和村级卫生室(所)向辖区内所有居民均等提供。

四问：公立医院公益性如何保证？

在新医改方案中，公立医院的改革目标是非营利和公益性，通过改革要让老百姓在公立医院“看得上病，看得起病”。但是，现在普遍的状况是，由于财政补偿不到位，医生只能靠多开药、多检查来创收。据悉，新医改方案将改革公立医院补偿机制。未来3年，将选择若干城市试点，按照区域规划合理确定公立医院数量，对保留下来的公立医院进行成本核算，取消药品加成，并通过政府合理补偿，增设药事服务费并将该费用纳入医保等途径，保障公立医院回归公益性但并不拖亏运行，同时，在基本医疗保险逐步覆盖城乡居民的基础上，确保普通群众有病时求诊公立医院，能看得上病，看得起病。为了确保公立医院的公益性，卫生部还决定严格控制公立医院建设标准和规模，严格控制特需医疗服务比例。

五问：如何防止药价虚高？

新医改方案规定，由中央政府确定基本药品名录，基本药品定点生产、直接配送、统一定价，并提高报销比例。基本药物将全部纳入医保药品报销目录。而且，卫生部规定，医疗机构必须优先选择使用基本药物。据悉，新医改方案还将通过“医药分离”降低药价，将医疗服务收费和药品价格的定价机制同步改革。

——上文有新东方刘源老师根据新华网相关文章点评

深化医改为民造福

深化医药卫生体制改革，这是党中央、国务院以人为本、造福民生的重大决策，是深化改革的宏大工程，必将成为我国医药卫生事业发展史上的又一个里程碑。

医疗卫生事业关系着千家万户的幸福安康。改革开放30年来，我国医疗卫生事业紧紧围绕提高人民健康水平这个根本目标，不断在改革中发展，在发展中探索，取得了显著成就：人均期望寿命不断增加、婴幼儿死亡率和孕产妇死亡率明显下降、疾病预防控制工作不断加强等。

但是最近10多年来，由于城乡和区域医疗卫生资源配置不合理、医疗保障不健全、药品生产流通秩序不规范、政府投入不足等原因，导致医药费用上涨过快，“看病难、看病贵”问题突出，尤其是贫困边远农村地区因病致贫、因病返贫现象严重，损害了群众的健康权益。

要实现医药卫生事业又好又快发展，不断维护和增进群众健康。亟须通过深化医药卫生体制改革来解决目前存在的问题。新一轮医改明确了我国深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标。深化医改的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度．为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。我国将通过建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。基于我国国情而设计的这一卫生制度为我国深化医药卫生体制改革指明了总体方向，确定了改革的基本框架，这在我国卫生事业改革史上具有开创性的意义。

与此同时，新一轮医改还拟定了近期工作的“路线图”，明确了近三年的五项重点工作，并以这五项重点工作为抓手着力解决当前老百姓最直接、最关心、最现实的问题：

——加快推进基本医疗保障制度，强化政府责任和投入，减少居民个人支出比重，减轻群众看病负担;

——初步建立基本药物制度，保证老百姓合理规范地用上安全、有效、价廉的药物，降低群众看病的医药费用；

——健全基层医疗服务体系．加快建设县乡村三级医疗服务网络和城市社区卫生服务机构，加强基层医疗人才队伍建设，方便群众看病就医；

——促进基本公共卫生服务均等化，让城乡居民公平地享受妇幼保健、疫苗接种、健康教育等公共卫生服务，最大限度预防疾病，力争使群众少得病；

——推进公立医院改革试点，改变“以药养医”机制，加强医院内部管理，合理设置看病流程等。

这一系列措施的最终落脚点都是为了实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，都是为了保障人民的健康。

“天地之间，莫贵于人”，健康是人全面发展的基础。新一轮医改中特别强调深化医改要坚持公共医疗卫生公益性这条主线，要坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位，要让城乡居民公平享有基本医疗卫生服务。这是贯彻落实科学发展观的充分体现。

实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，坚持公共医疗卫生事业的公益性，将促进医患关系的和谐，改善民生，提高群众的满意度，从而促进社会的和谐稳定。

实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，将大大提高国民健康水平。国民健康素质的提升，必将推动国家经济的增长，因为决定经济社会发展最根本的因素是人，没有全民的健康就没有全民的小康。

在当前经济困难的形势下，党中央、国务院毅然决定投入8500亿元深入推进医改，这彰显了党中央、国务院关注民生、解决老百姓切身利益问题的决心，同时也是当前我国迎战国际金融危机，保增长、扩内需、调结构的切实之举。一方面，发展医疗卫生事业，健全基层医疗服务体系将直接拉动经济增长；另一方面，让人人享有基本医疗保障，可以消除群众对看病就医的后顾之忧，改善群众的消费预期，增加消费，从而达到拉动经济持续增长的目的。

目前，深化医改的总体方向和近期的具体任务已经明确，改革的航船已经驶上新的航程。然而，医改的深化毕竟是一个长期而复杂的过程，需要政府的主导、全体医务人员的积极参与以及全社会的理解和支持，这样才能形成推进医改的合力。

各级政府和有关部门要切实履行职责，将深化医改的各项政策落到实处，同时进一步明确和细化可操作的政策和措施，扎实推进试点工作，并注意总结和积累经验，推进医药卫生体制改革不断深入，促进经济社会全面协调可持续发展。