病历书写制度范文10篇

一、病历书写的一般要求：

（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

【摘要】探索与研究病历书写规范本体价值，实现价值从基础价值向医疗质量价值、再向社会价值的转移，践行病历规范书写与病案管理的质量全程控制，旨在提高医疗质量与效率、效益与效果。以价值论为主导，信息论、控制论为方法学基础，阐述医院病历书写规范价值及其实现价值的全程质量控制过程，构筑医院病历书写规范价值工程与全程质量控制体系，有效地证实病历书写规范与全程质量控制是实现与提高医疗质量的有效保障。

【关键词】病历书写规范；价值与价值工程；全程质量

一、病历书写规范价值与价值工程体系

什么是价值？价值根植于自然界与社会方面，离不开人类进化与社会认知发展。因此，价值论的诸多争议也源于价值的不同定义。从物理学角度，人们把价值理论建立在自然科学的基础之上，使之具有高度的精确性、客观性和公理性；而从医疗角度上，价值就有所不同了，它涉界于自然与社会两个方面，在不考虑或忽略医疗成本情况下，为医疗提供服务所需的物化与活化劳动构成，形成病历“个性品质”与“行为操守”。即“个性品质”应该表现出简明、真实、完整、系统；而“行为操守”应该是严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或无理抢夺病历资料信息。病历书写规范是价值及其价值转移所形成价值链的过程，实质上也是一种操守、理想、信念、目标、规范、标准属性体现。因此，价值的形成与价值转移是与时俱进的，随着医学发展而价值及价值观发展变化。病历书写规范价值也从这个视野下来阐述其价值论。

1.基础价值———医疗病历书写规范建设与实践发展。第一，病历书写基本规范问世与价值形成阶段。基础价值认为属于自身价位或本体价值的表现。在病历规范视野下，制订、执行病历书写基本规范是《病历书写基本规范》的基础建设、发展与优化过程的自身价值体现。2002年8月16日，原卫生部、中医药局，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》的基本法规的基础上制定了首个《病历书写基本规范（试行）》，开新中国病历书写基本规范文件的先例。表明了我国医疗卫生工作重视病历书写与医疗质量的重要性，也阐明了书写记录的科学标准与技术规范，其内涵分解在基本要求、门（急）诊病历书写要求及内容、住院病历书写要求及内容以及其它的37项条文之中。自9月1日起施行的七年来，已为我国医疗机构病历的科学、规范化书写指明了方向，确定了标准，奠定了医疗质量及其管理价值基础。第二，病历书写基本规范成熟与价值发展阶段。在《病历书写基本规范(试行)》实施的七年中，因医疗卫生技术的发展，对病历书写内涵及有关条文已不适宜当前的需要。于是，2010年2月4日，卫生部组织对各医疗机构的病历书写行为内涵进行扩容与内涵补充，也有取消部分内涵。从规范的内涵条文看，增加了打印病历内容及要求，章节增至5章38条。新的《病历书写基本规范》进一步明确了基本概念主体，是在适应医疗技术发展、医疗质量管理需求的实际需要条件下颁发实施。在法律条文中，更正了举证责任倒置问题；随着数字化医院体系的普及和应用的出现，添加电子病历或计算机打印病历新内涵；强调全面规范病历书写，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。着重强调真实性是病历的第一要义，不存在可以掩饰的真相，病历贵在记录有用可靠的信息，而不是盲目要求细化记录。张红君等人报道“电子病历有存储“患者既往诊疗信息、医嘱管理、检查、检验报告、医疗质量管理与控制等多项功能”的观点。[3]但目前我国司法系统尚不认可电子病历法律地位，医疗事故、纠纷及司法案件所调用病案，仍以纸质归档病历为证。

2.核心价值———维护与保障医疗质量与安全。第一，为诊断和治疗疾病服务。书写好病历是医护人员诊断与治疗疾病不可缺乏的手头操守，是诊治方案的医疗实践性操作文件。良好的病历书写是医护人员必备的基本条件，也是医疗诊治工作基本功，是一项直接验证医护质量与管理工作水平的指标，有效地规范医疗行为操守，做好因病施治、因病论治、合理诊治、合理用药、合理检查，促进医疗质量与医疗效率、效益、效果的效应，维护与完善医疗服务，保障医疗质量与安全的首要任务。第二，为预防与疾病控制服务。以感染性疾病为例，对传染科病历书写要求，应该是在一般科别病历书写基础上的差异化，突出传染病感染过程与转归的特殊之处，即每个传染病都有它特定传染源、传播途径、易感人群，不等的潜伏期、症状与体征的感染性疾病书写要求全面，所有症状均记明开始时间、程度、性质及病程演变过程。每个具有传染性指标的性质、程度都是为预防与疾病控制措施制订的依据。第三，为医学教学、科研服务。病历资料是临床教学、科研的第一手材料。具有简明性、系统性、完整性、真实性的病历来源于临床诊治第一线，是具有临床直观性、生动性的活教材，也是临床科研工作者，从纵向探索临床技术、技能发展，横向临床各科室可比性与经验借鉴的第一手真实、科学的数据信息，具有较强的科学性与临床验证说服力。第四，为医疗质量管理服务。病历书写与医疗管理的哲学基础体现在病历管理本质上，病历书写规范及病历管理制度就是管理本质的直观表现。规范化的病历书写直接为提高医疗服务，提高医疗效益。

［提要］病历书写是归纳、分析、整理临床资料形成医疗活动记录的行为，在儿科临床中尤为重要，病历书写也是儿科实习医师必备的基本功。针对病历书写存在的常见问题，在临床教学中采用加强培训、三级医师带教病历检查及专项整治、出科考核、人文关怀等对策，旨在提高儿科实习医师住院病历书写质量。

［关键词］病史记录；书写；医院，儿科；临床实习；教学方法

2010年3月1日颁布的《病历书写基本规范》明确规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为［1］。

1儿科病历书写的重要性

病历作为医疗活动信息的主要载体，具有重要意义。2018年10月1日起实施的《医疗纠纷预防和处理条例》第16条规定，患者有权查阅、复制全部病历资料［2］，包括主观病历和客观病历，新条例的实施凸显了病历作为法律文件的重要性。病历是解决医疗纠纷重要的法律依据，病历作为证据的原始资料，是医疗纠纷处理的争议焦点，儿科相关疾病变化快，病死率高，医疗风险高且纠纷多，更需加强法律意识，严格执行病历书写规范［3－4］。病历书写是儿科实习医师必备的基本功，通过病历书写，将所学医学理论知识用于对疾病的分析和判断，有利于锻炼和培养实习医师的临床思维能力。病历书写质量反映了实习医师的综合素质水平［5］；同时，也是考核临床教学质量的重要评价指标［6］。

2住院病历的常见问题及原因分析

1临床资料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病历4180份，对照《广东省病历书写规范》的标准进行终末质控，发现有1531份病历存在不同程度的缺陷，占抽查病历总数的36．62％。具体为：体温单为641份，占缺陷病历总数的41.86％；护理记录单504份，占缺陷病历的32.91％；危重特护单211份，占缺陷病历13．78％；医嘱单为132份，占缺陷病历8.62％；出入院评估表、宣教表及承诺书95份，占缺陷病历6．20％。

2病历缺陷存在的主要问题

2．1体温单入院四测与入院评估表及护理记录不一致，或者不按要求记录；药物皮试结果漏填或记录不规范；各种引流量记录欠完整；尿管、洗肠标志漏填；出入院、转科时间书写不规范或漏写等。

2．2护理记录单护理记录缺乏连续性；医学术语使用不确切；护理记录内容过于简单，对病情变化观察的记录不详细，不能客观反映患者病情发生发展与诊疗护理过程，不能正确判断和发现病情；护理记录还经常出现乱复制、乱粘贴现象。

2．3出入院评估表欠签名，入院宣教表及承诺书填写不完整。

［摘要］为了进一步提高我院护理病历的书写质量。本文通过对我院2006年1月至2006年6月已提交病历对照《广东省病历书写规范》的标准进行终末质控，发现存在不同程度的缺陷，并对缺陷的成因进行分析，提出干预措施。

［关键词］护理病历；缺陷；干预措施

护理病历是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护理人员在护理活动中的真实情况的反映。随着人们的法律意识不断增强，人们在享受医疗服务过程中，对维护自身权益提出更高的要求，尤其是新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的颁布实施，护理病历已被列为处理医疗纠纷的法律依据。因此，规范的病历书写和管理有利于增强举证的效果，提高护理病历的书写质量，是护理人员维护自身权益和实现自我保护的坚实基础。本文通过对我院2006年1月至2006年6月已提交病历进行终末质控，发现存在不同程度的缺陷，并对缺陷的成因进行分析，提出干预措施，以进一步提高我院护理病历的书写质量。

1临床资料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病历4180份，对照《广东省病历书写规范》的标准进行终末质控，发现有1531份病历存在不同程度的缺陷，占抽查病历总数的36．62％。具体为：体温单为641份，占缺陷病历总数的41.86％；护理记录单504份，占缺陷病历的32.91％；危重特护单211份，占缺陷病历13．78％；医嘱单为132份，占缺陷病历8.62％；出入院评估表、宣教表及承诺书95份，占缺陷病历6．20％。

2病历缺陷存在的主要问题

各县（自治县）、区卫生局，市直各医疗单位：

为进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，提升医务人员业务素质，保障医疗质量和医疗安全。根据卫生部和省卫生厅《关于开展病历书写质量评比活动实施方案》，结合“岗位大练兵、技术大比武”活动，市卫生局决定在全市开展病历书写质量评比活动，现将有关事宜通知如下：

一、参评范围

市直各医院，各县区县医院、中医院、妇幼保健院，乡镇卫生院。

二、病历选择

1、出院病历。抽取2008年7月-2009年6月的出院病历。县级以上医院随机从所有临床专业科室抽取每月出院病历各1份，乡镇卫生院随机抽取内、外、妇科出院病历各4份。

【摘要】随着新的《医疗事故处理条例》的颁布实施，护理人员在工作中面临的责任和风险逐渐增多。面对新的形势和新的规则，有必要重新认识护理工作中存在的许多做法，以进一步完善护理工作流程及规章制度。本文主要通过学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》及相关的法律、法规以减少骨科护理记录书写缺陷。目的是在维护患者权益的同时，用法律保护自己的合法权益，预防杜绝因护理工作而引发的医疗纠纷。抽取学习前后各100份骨科病历进行原因分析与对策。通过学习书写缺陷明显降低。通过学习增强了护士法律意识并减少了医疗纠纷。

【关键词】骨科；护理记录；缺陷

临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》［1］的出台，对护理病历的书写提出了更高的要求，为了提高病历书写质量，每个合格的护理人员不仅应该熟知国家法律条文，而且更应明白在自己实际工作中与法律有关的潜在性问题，以便自觉地遵纪守法，必要时保护自己的一切合法权益，维护法律的尊严。为了提高病历书写质量，笔者抽取我院骨科病历200份，对护理记录中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，并提出防范对策。现介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料抽取2002年5月～2003年5月骨科病历200份，其中四肢骨折病历68份，手外伤55份，骨关节疾病41份，颈、腰椎病36份。手术病历142份，非手术病历58份。患者住院时间5～35天，平均11天。200份病历按住院时间顺序分为两组，2002年5～11月为学习前，2002年12月～2003年5月为学习后，各100份。

1.2方法

摘要：通过典型案例分析，探讨“未按规定书写病历”适用《医疗纠纷预防和处理条例》的处理。警示医疗机构和医务人员应当认真学习领会该条例的精神实质和内容，切实做到病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范，减少医疗纠纷的发生。

关键词：病历书写；医疗纠纷；预防

一、案件简介

2020年7月，执法人员现场监督检查时发现，某医疗美容门诊部的数十份门诊病历资料袋中由市医疗美容质量控制中心统一制定的“肉毒素、填充剂注射美容知情同意书”上均有患者、经治医师廖某某签名及签署日期，且所有患者均已接受肉毒素、填充剂注射治疗，但上述知情同意书上必填的注射药品的名称、产地等信息栏均空白；部分“玻尿酸注射”病例未黏贴医疗器械可追溯码；部分手术“术前告知暨知情同意书”中，手术名称空白、医师签名空白；部分“手术安全核查表”的手术医师签名和麻醉师签名均空白；部分病历中手术记录页缺失；部分脂肪抽吸术病例的手术记录没有记录注入的肿胀液数量、抽出的悬浊液数量和抽出的脂肪量等具体手术情况。经查，上述情况的发生是因经治医师疏忽，未完整填写“知情同意书”上的相关重要治疗信息内容，医疗机构同时在病历管理上存在疏漏，未严格管理造成的。

二、立案处罚

（一）处罚依据及内容

【摘要】随着新的《医疗事故处理条例》的颁布实施，护理人员在工作中面临的责任和风险逐渐增多。面对新的形势和新的规则，有必要重新认识护理工作中存在的许多做法，以进一步完善护理工作流程及规章制度。本文主要通过学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》及相关的法律、法规以减少骨科护理记录书写缺陷。目的是在维护患者权益的同时，用法律保护自己的合法权益，预防杜绝因护理工作而引发的医疗纠纷。抽取学习前后各100份骨科病历进行原因分析与对策。通过学习书写缺陷明显降低。通过学习增强了护士法律意识并减少了医疗纠纷。

【关键词】骨科；护理记录；缺陷

临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》对护理病历的书写提出了更高的要求，为了提高病历书写质量，每个合格的护理人员不仅应该熟知国家法律条文，而且更应明白在自己实际工作中与法律有关的潜在性问题，以便自觉地遵纪守法，必要时保护自己的一切合法权益，维护法律的尊严。为了提高病历书写质量，笔者抽取我院骨科病历**份，对护理记录中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，并提出防范对策。

一.评价方法

学习内容组织护士学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》及相关的法律、法规；加强质控；加强护士骨科专业能力培养。

规范书写内容按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》有关规定，依据上海市卫生厅护理文件书写标准及诊疗护理规范，骨科护理常规作为书写标准，一处书写不符合要求为不合格项目。检查护理入院评估单、护理记录单，每份病历合格项目＞96%评为甲级病历；85%～95%评为乙级病历；＜85%评为缺陷病历，甲级病历及乙级病历均为合格病历。

各镇（街办）卫生院、市直医疗机构、枝江石化医院：

为防范医疗风险，提高全市医疗机构医疗服务质量，我局于2012年9月初对全市13家医疗机构住院归档病历开展抽样评比，临时随机抽取每家医疗机构病历5份，共计65份，局医政股组织市直部分医疗专家对抽检病历按照《省医疗机构病历质量评价标准》进行评比，现将评比情况通报如下：

一、主要成绩

全市13家医疗机构均能按照《省医疗机构病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《省年医院管理年活动方案》、《省创建平安医院活动方案》、《省医疗质量万里行活动方案》等相关规定规范病历质量管理，绝大多数医生均能认真、及时、规范、真实书写病历，认真执行和落实三级医师查房制度，疑难、危重病例会诊讨论制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、知情同意制度（术前讨论和手术谈话制度、麻醉谈话签字和访视制度)、死亡病例讨论制度、临床用血审核制度等医疗核心制度。

65份病历中，甲级病历29份，甲级病历率为44.6%，乙级病历24份，占36.9%，合格病历率为81.5%，丙级病历12份，占l8.5%。市人民医院、市中医院、市妇幼保健院、石化医院在各项医疗风险防范制度落实，病历质量规范完善上做得扎实突出，给全市医疗机构作出了表率，评比结果甲级病历均在60%以上；乡镇卫生院中安福寺中心卫生院、七星台卫生院、仙女卫生院、顾家店卫生院病历质量靠前，甲级病历均在40%以上；百里洲镇中心卫生院病历格式较完善规范，手术安全核查制度落实方面做得细致。在甲级病历中，市中医院梅翠娥、周慧英医生，市妇保院杨孝梅、邓培香、陈丹医生，石化医院张左勇医生，市人民医院李霖医生，顾家店卫生院盛伟、王雪莹医生，仙女卫生院覃丽娥医生，问安卫生院王维医生，百里洲镇中心卫生院王江明医生病历书写规范整齐，评比成绩优秀，值得广大医务人员学习。

二、存在的问题