保险管理学范文10篇

摘要：如今企业养老保险作为社保系统中的重要构成之一，能够在很大程度上提高大众生活水平并保证社会制度的稳定。然而虽然我国相继制定了有关政策保障养老保险制度，但是其在企业中的管理仍旧存在很多问题。本文通过对企业养老保险重要性的了解，分析目前企业养老保险管理中存在的问题，并制定有针对性的解决措施，以此完善养老保险制度，促进其健康发展。

关键词：企业管理;养老保险;优化措施

随着我国经济社会的快速发展，企业各方面的制度也日益趋于完善。社会保障政策历来都是人民群众关注的焦点，直接关于其切身利益，特别是养老保险。所以经营组织需安装我国有关规定制定相应的员工养老保险体系，定期为员工缴费。如今，如何推动养老保险管理的发展与改革，显然已变成社会改革中的重要问题。

1养老保险概述

养老保险(社会基本养老保险)为我国依照相关规定，基于为人民提供保障而制定的化解劳动者退休或者由于年龄大而失去劳动力的基本生活需求困扰的社保制度。其作为社保体系中不可或缺的构成因素，作为社保五大保险种类之一，能够全面为老年基础生活需要提供安全保障，并且提供安稳的生活来源。企业养老保险有强制、互惠、社会的特点，其属于国家规定务必执行，无论是组织还是个人全部应遵守规定。

2企业养老保险的重要性

[摘要]目的：设计构建医疗保险制度的评估框架与指标体系。方法：将社会学关注的“公平、效率、质量”与管理学关注的管理主要环节“制度、经办、运行、制约因素”两种思维进行融合，提出医疗保险制度评估的指标体系。结论：可以从“制度的公平”、“管理的效率和透明”、“运行结果”及“宏观环境和制约因素”四个维度对医疗保险制度进行评估。

[关键词]医疗保险制度；评估；指标体系

由于特定的历史背景和发展阶段，我国医保制度改革在很长一段时间内主要着眼于快速推进制度建设，对制度实施效果进行的评估主要针对不同人群分别开展，比如城镇居民医保评估、新农合试点评估等，评估办法注重定性评价，定量分析相对较弱，还没有形成统一、科学的全民医保评价指标体系。本文在既往相关理论和国内外文献研究的基础上，提出我国医疗保险制度评估的概念框架与指标体系。

1医疗保险制度评估的目的与基本原则

对医疗保险制度进行评估的目的，一是保障我国基本医疗保险制度的正确发展方向，二是监测基本医疗保险的正常运行，三是为基本医疗保险的动态发展提供连续性数据监测。围绕上述目标，构建医疗保险评估指标体系，既要着眼未来和长远，又要立足当下的实践和数据可得性，尽可能务实、可操作，避免空洞、抽象、没有方向性。

2医疗保险制度评估框架与指标体系

【摘要】随着我国医疗保障覆盖面的扩大，医院医疗保险管理部门存在的问题日益凸显，如管理不规范、工作事务繁多、工作人员配备不足、职业发展受限等。以典型地区德国、法国、日本及我国台湾地区为例，探究在社会保险制度的模式下医院医疗保险管理制度如何运行，对我国大陆地区新医改政策背景下医院医疗保险管理的发展具有一定启示。

【关键词】社会医疗保险；典型地区；医院医保管理

我国在建立城镇职工医疗保险制度之时要求建立专门的医院医保管理部门，医院医保管理部门的设立是定点医疗机构的准入要求之一，也就是说，医院医保管理随着基本医疗保险制度改革应运而生。据社会保障公报显示，2005—2015年间我国城镇职工医疗保险所覆盖的人群由1．38亿增长到2．89亿，城镇居民医疗保险所覆盖的人群由0增长到3．77亿，新农合所覆盖人群由1．79亿增长到6．7亿人口。随着医保覆盖面的扩大，医保基金日渐扩大，医保已成为医疗机构业务收入的重要部分。医疗服务提供者与购买者之间必然需要润滑剂，医保管理部门就需要发挥衔接、桥梁的作用。但目前医院医保管理上仍存在许多特殊问题，如管理工作不规范、工作内容冗杂、工作人员升迁机会较少、工作积极性低［1］。目前，医院医保管理尚未形成完整的学科体系，现有研究多从医院内部管理出发研究其存在的问题，很少从医疗服务体制的角度来分析。本研究以实行社会保险制度的典型地区德国、法国、日本和我国台湾地区为例，比较不同体制下的医院医保管理制度，对我国大陆地区医院医保管理制度的发展具有一定启示。

1医院医疗保险管理的典型地区经验

1．1德国。德国推行社会医疗保险制度模式，一方面国家通过政策、法律进行总体的宏观调控使医疗资源能够公平、合理地进行配置，让居民享有更好的卫生服务；另一方面，市场有法定保险机构和私人保险机构，国家以强制性的方式要求职工购买法定医疗保险，这部分人通过合同方式与法定保险机构签订合同，而私人保险机构则根据自身意愿来进行选择［2］，这种强制性的保险制度模式使得其覆盖了99．8％的德国人口。经过历史的演变，德国目前有7类法定医疗保险经办机构，无统一的医保经办机构，无论是法定保险机构还是私人保险机构，患者都可自由选择投保基金。德国的医保经办机构是非营利性的，其运作模式是垂直管理，自我筹集并管理基金，设有管理委员会和董事会，有独立的财权和人事权利，与政府其他开支项区分开，管理委员会由投保人和企业雇主代表组成，可投票协商任免董事会成员，董事会则负责组织日常事务。其还加入了医疗保险公司协会进行行业自律，受到联邦医保局、医师协会等监管。医疗保险机构与医生、医院以及被保险人都各自签订了合同［3］，以保证医生服务价值能够充分体现以及投保人能享有公平、有效的基本医疗服务。1．2法国。法国推行全民医疗保险制度，主要由基本医疗保险制度、补充医疗保险及私人保险制度三部分组成，覆盖了法国绝大多数人口［4］。投保者持有社会保险卡到事先签约的主治医生处看病，如有需要再转诊到国家公共医疗系统里的医疗服务提供机构进行治疗。大部分的公立、私立医院都是协议医疗机构，其区别主要在于患者就诊时疾病报销的比例。法国医保主管机构是法国社会医疗保险局，主要负责统一协定医疗服务的报销标准。医保基金的管理是由非营利性的基金会进行统一管理，采取理事会的管理模式，理事会包括投保人、委员会代表，基金会的管理费是从保险基金中按一定比例进行拨付。医疗保险基金的来源主要包括单位、雇员以及国家税收，其通过社会保险和家庭补助征收联合会下地方的征收联盟进行统一征收，各基层基金委员会再根据上报申请将保费汇入投保人的账户中。保险基金收支两条线，互相制约，受到立法机关、社会医疗保险局的监管。1．3日本。日本实行全民保险制度，具有强制性，其主要分为三类：健康保险、国民健康保险以及老人保健。健康保险的投保对象为企业雇员，其又分为政府主管和工会主管，政府主管的投保人多数为中小企业的雇员，工会主管的则是大企业或同行业多数企业组成的工会组织进行管理。国民健康保险面向的投保对象是农民和自营个体户。参与全民保险制度的投保人只需支付20％～30％的医疗费用［5］。老人保健则是针对国家日益老龄化的趋势所设立，由个人、国家及保险机构共同负担，个人所负担的费用不超过10％。日本的全民保险福利性高，除了日常的医疗费用外，其产生的额外费用如伙食费、探视的慰问费也一并支付。医保基金中由投保人缴纳的保险费和税收组成。日本的医疗保险主管机构是劳动厚生省，其负责政策的制定、监督及管理，医疗保险管理实行行会管理，由投保人、企业单位代表组成，具有独立性，负责日常的保险业务，其按照劳动厚生省制定的费用标准向医疗服务提供者支付费用，受到基金会和团体联合会的监管。1．4中国台湾地区。我国台湾实行全民健康保险制度，属于强制性社会保险，以政府主导、运行，覆盖率达99％的台湾人口，投保人均享有公平的基本卫生服务，可使用健康保险IC卡到任意1家特约医疗院享受医疗服务［6］，在就诊时根据投保人职业身份缴纳挂号费及部分需负担的费用，而不以所患疾病区别缴纳费用，持有“新希望卡”的弱势群体则只需缴纳挂号费，部分负担费用可全免或减低［7］。台湾医保的主管机构是卫生署，下设4个平行组织，下属的中央健康保险局负责日常的医保基金的运作以及其他日常业务，它受监理委员会的监管。投保人统一将保费交至中央健康保险局，费用协定委员会与医疗服务提供者根据其费用申报情况与其协商并支付、分配医保基金，医疗服务提供一方根据患者就诊记录向健保局申请给付费用，健保局则根据服务方申请费用与事先划定的费用总额进行对比，如果申请费用低于给定的费用则全额支付，否则按比例给付，争议审议委员会负责解决中央健康保险局与投保人、医疗服务提供者之间出现的争议。

2对完善我国大陆地区医院医保的启示

城乡居民基本养老保险是社会保险的重要组成部分，这项工作直接关系到个人的切身利益，是一项利国利民的社会安全工程，对广大城乡居民后期养老以及社会稳定具有重要意义。养老保险经办机构是养老保险管理、经办和服务的主体，其工作行为直接关系到基金的安全、政府的信誉和参保群众的信心，因此加强和完善城乡居民基本养老保险经办机构内部控制和管理工作，是整个经办管理的重中之重。青阳县城乡居民社会养老保险管理中心在加快建立覆盖城乡的社会保障体系，构建和谐青阳，做出了应有的贡献，这期间也是建立健全内控制度，并认真落实的过程。2016年，青阳县城乡居民基本养老保险上级计划目标是参保12.13万人，其中，缴费8万人，待遇发放4.13万人。2016年，全县城乡居民基本养老保险实现当年缴费9.48万人、待遇发放4.6万人，超额完成省、市达的年度工作任务。2016年，全县共收缴保费1410万元，为全县4.6万到龄老人发放养老金4490万元，符合条件的到龄人员养老金发放率100%。现笔者将青阳县养老保险经办机构内部控制工作总结如下，希望能为广大工作者提供帮助。

1县级养老保险经办机构内部管理存在的问题

通过对青阳县及周边县的城乡居民养老保经办机构进行调研，发现县级城乡居民养老保险经办机构在内部管理方面存在以下几个方面问题：一是内控意识薄弱，主要表现在对内控的理解存在偏差、对经办各环节缺少风险防范意识；部分单位负责人和从事业务操作人员认为加强内控工作就是加强财务会计的监督管理工作，出现重视财务忽视业务的错误认识。二是经办规程制度执行力度不够，目前国家和省主管理部门都制定了一系列规章制度，并对养老保险经办机构内控进行规范，但是由于相关人员不够重视，导致相关规章制度执行力度不够，造成经办机构的内部控制形同虚设。三是管理混乱等问题，目前养老保险经办机构内部多设置参保登记、财务、征收、待遇核定等科室，对养老保险进行登记、征缴、发放以及管理等工作，但是由于经办分散，相互制约和沟通不够，各个环节都存在风险。

2建议与对策

2.1强化组织机构控制。我县居保中心根据实际情况，内设综合管理股、业务股、系统信息股、基金财务股四个股室。在股室内进行人员岗位细分，财务会计与出纳分设，业务上对业务受理、复核、待遇核定分设受理，对每个业务流程结束都需要分管领导和业务主管签字，重大事项须经集体研究决定，建立科学民主、公开透明的决策程序和实施信息通报制度。遵循“便民、快捷、高效”的原则，明确业务权限，科学确定工作岗位和人员，建立了业务经办和财务会计岗位责任制，业务经办人员做好参保人登记管理、个人账户管理；待遇核发和系统信息经办管理人员需要共同做好养老保险待遇审核、待遇支付等工作，财务会计人员根据业务提供的材料和会计核算的相关要求做好会计凭证填制、会计账簿登记、编制会计报表及财务报告等工作，形成责任明确，相互制约的内部制衡机制。2.2加强业务运行控制。为加强单位管理，落实岗位职责，强化服务职能，提高办事效率，树立良好的部门形象，结合我县居保中心实际情况，制定了相关的工作制度。另外县居保中心制定了详细的业务经办流程，参保登记、信息变更、转移接续的审批手续完备、材料齐全。县居保中心按规定为每位参保人建立个人账户，录入参保人员个人基本信息包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、家庭住址、参保日期等，按规定给每位参保人账户计息，并将缴费额与政府对个人缴费补贴同时记入个人账户。按规定为终止缴费人员办理注销登记，结算个人账户资金余额，以发放的形式退到其城乡专用存折中。居保中心按照档案管理制度的要求将经办过程中涉及的相关资料留存、立卷、归档和保管，保证原始资料得到很好的保存。2.3完善和加强基金财务控制工作。我县居保中心将城乡居民养老保险基金纳入财政社会保障基金专户，实行收支两条线管理，专款专用，单独记账、核算。按有关规定对基金实现保值增值、定期结息。收入户存款当月全部划入基金财政专户，月末零余额管理，每月做好基金支付表，向财政申请拨付发放资金，确保城乡居保待遇按时足额发放，并严格做到个人账户养老金由个人账户储存额支付，与基础养老金分账管理。根据档案管理要求，建立会计档案管理制度，按照规定对会计资料进行立卷、归档、保管。根据县居保中心实际情况建立票据管理制度，对于银行票据的取得、使用、保管等由专人负责，负责保管票据的人员有单独的保管保险箱。票据的填开严格按照有关要求填开。票据领用须登记登记簿，写明领用人、领用时间等。根据《国务院关于国家行政机关和企业事业单位社会团体印章管理的规定》等有关法律法规，结合县居保中心实际，制订了《青阳县城乡居民社会养老保险管理中心印章管理办法》。县居保中心的公章、财务章以及法人印鉴由专人分别保管，印章印鉴按规定的用途、范围使用，报单位负责人审批使用。印章印鉴有专门的保管设备。2.4建立完善城乡居民社保卡管理制度，做好信息系统控制。切实做好城乡居民社保卡发行和应用工作，结合我县实际，制定了社会保障卡管理、发放制度，并严格执行，使持卡人员方便使用社保卡享受养老金领取、保费缴纳、个人权益查询、银行金融服务等基本业务功能。按照有关规定建立了计算机场地设施安全管理制度，确保业务信息与外部互联网实现安全隔离，互联网计算机中不保存涉密信息。建立了信息系统和网路安全防护系统，对计算机病毒实时进行检测。对于接入专网的移动存储设备，都是先杀毒，再插入，确保计算机不被病毒感染。信息系统经办人员，每个人都有自己系统用户名，系统操作后会留下经办人员姓名，明确了各个操作人员的责任。对于已经离职的经办人员，已及时的将其系统用户名申报注销。2.5建立和完善内部控制的管理与监督。为了提高内控执行能力，确保社会保险基金安全，我县结合城乡居保经办的实际情况制定内部控制制度，并在单位内公开，由局基金监管领导小组负责组织实施内部控制监督检查工作。另外县居保中心还建立稽核制度，制定稽核计划，对城乡居保的参保资格、待遇领取资格、财政补助资金到位、虚报冒领、重复领取待遇等情况重点稽查，发现的问题均已及时处理。按照有关要求县居保中心按规定定期向社会披露有关社会保险的政策法规、办事程序和有关业务财务信息，定期向参保人发放权益告知单或者通知参保人到村（居）等服务大厅用社保卡自主查询个人帐户情况。

作者:胡再青 单位:安徽省青阳县城乡居民社会养老保险管理中心

摘要:蓬勃发展的社会保险事业、日渐增长的工作负荷和日趋复杂的事务对社会保险人才的专业能力和政策分析能力提出更高要求。基于改革需求，提出课程改革目标：培养懂政策、业务、技术的应用型人才；培养理论扎实且精通实践的管理人才等。为落实目标，提出课程建设内容：发展实训平台并创新利用；搭建多主体参与的社会保险情景决策剧场；凸显核心流程与关键内容；建设用于实务与政策分析的案例库；转变传统被动式学习为参与式等。

关键词:社会保险；课程改革；管理；实务

“社会保险”是劳动与社会保障专业的主干课程，旨在使学生掌握社会保险的基础理论和知识，培养社会保险实践问题诊断与解决技能，为从事社会保险管理经办及相关工作奠定专业基础。从以往的教学效果看，因“理论与实践”、“学习与研究”之间的脱节，学生对社会保险的新趋势、新理论、新政策掌握不足，缺乏实践能力及政策分析能力，难以适应社会保险管理经办工作标准化、信息化、专业化发展的要求，学习成果难以被政府、公司、高校等认可。为适应社会保险事业发展的需求，拓宽学生就业与发展渠道，需要探索社会保险课程的改革，分析改革需求，明确改革目标，转变课程建设理念，改革课程内容与教学方法，以更好地培养社会保险管理与实务人才。

1社会保险课程改革需求的提出

1.1社会保险管理经办人才缺口增加，但社会保障专业人员占比不足。中华人民共和国成立70年来，我国社会保障实现了从部分覆盖走向全民福祉的发展目标[1]，作为核心的社会保险事业蓬勃发展，织就了全世界范围内规模最大的安全网，但社会保险管理经办队伍的工作负荷越来越重，经办机构工作人员与参保人次的比例远低于国际平均水平[2]，迫切需要从提升专业化水平的角度提升效率，对社会保险人才的数量、质量提出更高要求。然而，社会保险事业管理部门反映，在已有的专业队伍中，社会保障专业背景的人员占比较低，缺乏既懂技术又懂业务的复合型人才。1.2社会保险课程传统教学方式的效果有限，新兴实训教学的内容相对滞后。目前，社会保险课程的教学方式以多媒体讲授为主，并重点讲授三部分内容：侧重理论的教材知识、侧重实践发展的热点讨论、聚焦实务的政策分析与操作，课程内容体系覆盖理论、前沿热点、政策设计与实务，但单向、灌输式的教学方式效果有限[3]。国内部分院校的社保专业开始建立实验教学中心，发展场景化实训，但因开发周期长、更新慢，实训软件与实践也存在一定脱节[4]。1.3校政企缺乏合作，社会保险课程内容不能有效对接社会需求。社会保险课程的内容与地方人社局、社会保险事业管理中心等实务部门和用人单位的人力资源管理工作紧密关联。面临机关事业单位养老金制度并轨、医疗保险制度整合与医疗保障治理体系优化、社会保险费用征缴改革等不断涌现的新问题、新工作，实务部门也急需加强政策学习，创造性地探索地方解决方案。然而，相关院校与实务部门缺乏有效合作，社会保险人才的培养也未能有效对接社会需求，专业的区域影响力不足。

2社会保险课程改革目标的讨论

一、酒店管理方面需要面对的特殊问题

酒店的资产与其他行业资产特性有很大不同。但如果在客人买单离开酒店之前员工未及时发现客人打破餐具并上报吧台，那么打破的餐具将由员工来赔偿，员工收拾洗涮时忙中出乱不小心打破餐具也要员工自己赔偿。在星级酒店里，这些碟子盘子杯子的价格相对于员工收入来说都不菲，一般都在50元以上，这意味着员工一个月打破三个，平均十天打破一个就将向酒店赔偿200元，而这将占其工资的10%，对其收入的影响显而易见。餐饮部员工频繁接触酒店里的重要财产，瓷器餐具、玻璃器具难免会打碎一些，而这些都将由他们自己负责，对于收入本来就不多的他们无疑是雪上加霜。影响到员工收入，必将影响到其工作的积极性，从而给公司带来危害。如果这能被一个组织纳入保险范围，将对员工和公司都大有裨益。

二、保险思想在员工意外致损酒店财产管理方面应用的基本思路

酒店员工需要一种保险制度来确保其未来的收入不受较大影响，同样酒店需要一种创新的管理制度来管理这类易损财产，此时酒店员工与酒店在这一点上形成契合，管理酒店易损财产的一种保险制度应运而生，但保险公司是无法介入的。如前所述，首先由于信息不对称，他们无法认定员工给公司带来损失的行为是不小心所为还是故意所为；第二点也是最重要的一点，保险公司开发这种险种需要耗费一定的人力物力，但从中却很难获取足够的利润，这些都使保险公司不会进入这个领域，而这就需要酒店自身来提供这种保险。酒店充当非盈利性的保险人，员工则作为投保人和被保险人，保险标的为“民事赔偿损害责任”。酒店成立酒店财产意外损失保险管理小组，在前期工作准备时，先记录和计算各种财产意外损失的日发生量，然后进行分类汇总统计，计算出各项财产的平均日损失量，再结合各项财产的单价和本酒店会计部门对这些易损财产的折旧方法和速率，计算出为保证到期资产重置这一目的，员工所需缴纳的保费。保费计算公式：C=（30n×P－k）÷LC代表员工每月所需缴保费，n代表该项财产日破损量，30n代表该项财产月损失量，P代表该项财产的价格，k代表会计部门对该项财产每月计提的折旧费，L代表参保的员工人数。为了简化问题，我们首先以酒店里最常见的易损餐具高脚杯为例，来计算和演示整个保险过程。例如，2010年1月1日一家酒店将200个高脚杯投入使用，每个高脚杯的价格P为60元，会计部门运用平均折旧法将在两年内完成折旧，假定不考虑通货膨胀和高脚杯两年后的价格变动，且该酒店有服务性员工人数L为60名，高脚杯在该酒店的平均日破损量n为0.4个，计算每名员工每月在高脚杯方面需投的保费C。依以上信息这两年内酒店会计部门应从营业额内按每月提折旧费k=500元，合计两年12000元的折旧费以备2012年1月1日重置这两百个高脚杯。当然这只是会计术语，因为高脚杯的正常使用寿命并不是两年，而是远超两年，可能四年甚至十年，所以只要保证在2012年1月1日酒店依然有200个高脚杯，会计的目的重置高脚杯这项资产便是完成了，而事实也是酒店在这两年内的每一天包括2012年1月1日都是存有200个高脚杯，通过每破损一个就报损替换一个的方式实现，这样我们就明白两年来的折旧费在2012年1月1日这个时点上一次性用于完成资产重置是不现实也不可行的，而现实通用可行的方式是在这两年期间内通过边折旧边重置的方式来完成重置。所以每名员工每月在高脚杯方面需投的保费C满足以下等式：30n×P－k=L×C即：C=（30n×P－k）÷LC=(30×0.4×60-500)÷60所以C=3.67元，即员工每月在高脚杯上面需交的保费为3.67元。当然酒店为鼓励员工参保以及进一步体现公司对员工的关怀，也可以每月再划拨一定资金来贴补员工所需缴的保费。酒店可按照上述方法计算出其它易损财产如菜盘、酒杯、分酒器等的保费。同理，对于打翻菜、上错菜、被跑单，也可以根据发生的概率计算出保费，最后将费率进行加总，以确定员工每月所需缴付的总保费。每位员工每月所需缴的保费也不是很多，属于完全可以接受的范围。针对酒店易损财产的管理，保险思想的加入不仅避免发生道德滑坡，确保酒店财产不因人为受损，而且更加人性化，极大程度上避免了目前实行的管理制度所带来的消极影响。我们也可将该易损资产管理办法应用于其他行业。例如银行内部的员工，忙乱操作计算的过程中有一定的概率出错，会给银行带来损失。此时这部分损失很可能由操作人承担；陶瓷业制陶员工，精品陶瓷的价格一般都不菲，制作也非常精细复杂，需要悉心制作，但人难免出错，导致陶瓷半成品报废，而这一般也由制作人来赔偿；同样精细加工业员工，也会遇到这样的情形。这种新的管理方法将“损失分担”的保险思想运用到各行业员工意外致损公司财产的管理当中，相信对于解决员工意外致损公司财产的问题，会具有很好的现实意义。

本文作者：秦羽程兵工作单位：西北政法大学经济管理学院

一、《社会保险》课程的特点与教学现状

理解《社会保险》课程的特点，把握《社会保险》的课程教学现状，是改进《社会保险》课程教学、培养学生社会保险专业能力的重要前提。

（一）《社会保险》课程的特点作为劳动与社会保障专业的核心课程，《社会保险》课程具备以下几个方面的特点：一是理论性。现代社会保险制度的建立与发展起始于工业化时期，后来不断调整、改革和完善。在社会保险制度建立与发展的过程中，一方面受理论因素的驱使，比如新历史主义理论、马克思主义理论、政府干预理论、需求层次理论等；另一方面又产生出具有自身特点的社会保险理论，比如国家保险思想。因此，《社会保险》课程应该包含社会保险的基本理论，要求学生具备扎实的社会保险理论基础。二是政策性。社会保险工作主要是社会保险政策的制定、实施、管理与监督，因而社会保险是一项政策性很强的事业。对社会保险政策的解读是《社会保险》课程的重要内容，主要包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等主要社会保险内容。在《社会保险》课程中，应该梳理社会保险政策的发展演变过程，理解社会保险政策的经济社会背景，重点把握国内社会保险的现状，熟悉社会保险政策的实施过程与实施方法，借鉴国外社会保险政策，对未来我国的社会保险政策进行展望。三是应用性。应用性或实践性是《社会保险》课程最突出的特点之一。《社会保险》课程的讲授要求学生理论联系实际，开展调查研究，充分了解社会保险政策及实施现状，了解社会保险的需求，培养和提高学生社会保险政策运用与实施的能力。《社会保险》课程的应用性突出了学生社会保险实践能力培养的重要性。四是交叉性。社会保险与社会学、政治学、经济学、法学、管理学、保险学、财政学等学科密切关联。经济学是社会保险学的重要理论基础，尤其是福利经济学直接推动社会保险学的发展；社会保险法制的健全程度是社会保险制度成熟程度的重要体现；社会保险起始于社会问题的产生，有助于社会问题的解决，要求运用社会学的理论；社会保险作为国家一定政治制度形态下的政策安排，因而与政治学密切关联；社会保险是传统社会保障与现代商业保险精算技术的产物；此外，社会保险与公共财政密切关联。可见，《社会保险》课程的学习，需要结合多学科的理论与方法。五是动态性。社会保险的发展与改革永无止境。随着经济社会的发展变化，社会保险制度也需要随之进行调整，只有实现社会保险与经济社会的同步协调发展，才能实现二者的互利双赢。由于社会保险的动态性，《社会保险》课程的学习也需要与时俱进，不断调整和改革教学方法、完善教学内容。

（二）《社会保险》课程教学现状由于劳动与社会保障专业在我国还是一个新兴的专业，在人才培养和教学方面还处于探索过程之中，《社会保险》的课程教学也处于完善过程之中。在劳动与社会保障的人才培养过程中，各培养单位非常重视《社会保险》课程的教学，凡是设立劳动与社会保障专业的高校，将《社会保险》列为必修的专业核心课程，体现了《社会保险》课程教学的重要性。《社会保险》课程教学的实践探索，为提升劳动与社会保障专业的人才培养质量、提升学生的社会保险专业能力起到了较好的效果。但是，目前《社会保险》课程的教学依然还存在许多问题，不能完全体现《社会保险》课程的特点和规律，在体现和培养学生的专业能力方面还未完全到位。我国社会保险事业的快速发展对人才培养质量的提高不断提出新要求，迫切需要加强学生专业能力的培养，增强学生的专业适应性，帮助学生更好地适应未来的工作。受诸多因素的影响，目前《社会保险》的课程教学重理论、轻实践，造成理论与现实的脱节，影响人才培养的质量，也影响到学生的就业。《社会保险》教学过程与专业实践结合的紧密度还有待加强，在教学理念、教学内容、教学方法、教学手段等方面还存在诸多不足，在学生专业能力的提升方面还需要进一步努力。目前的《社会保险》教学依然主要遵循传统的教学模式和教学方法，呈现教学过程的程式化和教学手段的单一性、“以教师为中心，教师讲、学生听”的状态，以灌输知识为主，难以调动学生的积极性与主动性，不利于学生创新思维的培养和专业能力的提高。目前的课程教学重理论、轻实践，教学过程与实践相脱离。一些教师和学生认为理论学习就是理论学习、社会实践就是社会实践，而没有将理论与实践结合在《社会保险》课程教学中。容易导致学生毕业后与社会脱节，不能适应社会保障的实际工作，动手能力和解决问题的能力较差，缺乏发展的后劲。此外，《社会保险》课程教学还存在教学计划制定不科学、教材质量差、教学内容陈旧等问题。

二、基于专业能力提升的《社会保险》课程教学策略

结合《社会保险》课程特点和教学现状，需要从教学内容、教学方法、教学手段等方面完善课程教学。

1资料来源与方法

本文以中国知网、万方数据库和维普数据库作为文献检索库，检索时间段为2009年1月－2013年12月，以“医疗保险谈判”和“医保谈判”作为检索词，匹配方式为精确匹配，共检索到56篇文献，其中学术论文30篇，专题报道21篇，硕士学位论文4篇，博士学位论文1篇。

2结果

2.1文献发表时间分布从文献的发表时间方面来看2009年4篇(7.14%)，2010年8篇(14.29%)，2011年17篇(30.35%)，2012年19篇(33.93%)，2013年8篇(14.29%)。关于医疗保险谈判机制的文献研究，总体上呈上升趋势。2009年的4篇文献全部为专题报道。2010年，相关领域的学者王琬、张晓和李秀君等开始关注医疗保险谈判机制这一新生事物，并相继发表了一系列相关文章［5－7］。2011年，关于医疗保险谈判机制的文献显著增多，研究内容也逐渐丰富，涉及医疗保险支付方式、博弈视角下的谈判模型以及谈判机制的理论与实践等内容。2012年，研究内容更加丰富，较之前增加了国外先进经验以及镇江和成都模式分析等多个方面的研究。

2.2文章所提观点的论述方法情况根据文章所提观点的论述方法，可将文献分为定性论述、定性中引用少量数字、定性定量结合论述(定量数据没有经过规范统计处理)、定性定量结合论述(定量数据经过规范统计处理)四种。其中，定性论述最多，共36篇(64.29%)，定性中引用少量数字的有9篇(16.07%);定性定量结合论述(定量数据经过规范统计处理)的有11篇(19.64%)，见表1;纳入分析的4篇研究生学位论文和1篇博士学位论文全部都为定性定量结合论述(定量数据经过规范的统计处理)。

2.3研究者所属单位情况从研究者所属单位情况来看，研究者来源广泛，涉及到政府部门(如人力资源与社会保障部门、卫生行政部门、医疗保险管理部门等)、高校、药企、媒体和医院等。来自高校的最多，有26篇(46.43%);其次为来自各级政府部门的文献有21篇(37.50%);来自政府部门与高校和社会合作的有6篇(10.71%);来自药企、媒体和医院的最少，有3篇(5.36%)，见表2。由此可看出政府部门对于医疗保险谈判机制研究非常重视，社会各界也关注到医疗保险谈判机制。

摘要：为了适应医改的要求，如何做好基本医疗保险的管理，合理有效使用医保资金是一项重要的任务。本文主要从医疗保险管理服务中运用谈判机制的原因、优势、谈判的基本框架我国实践情况以及对我国医疗保险建立谈判机制的思考等几个方面进行阐述，其目的在于探索我国医疗保险管理服务中谈判机制的运用。

关键词：谈判机制；医疗保险；医保服务

运用我国医疗保险谈判机制的建立，不仅有助于提高医疗服务的质量，还有利于约束医疗费用。我国从1998年开始积极探索医疗保险谈判机制，但是由于我国的医疗卫生体制等配套措施滞后，谈判机制在医疗保险领域一直未有突破。2009年，中共中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出：“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”可见，医保定点医疗机构与医保经办机构之间通过建立一种有效、可行的谈判机制来解决医疗保险管理服务中的服务价格、付费方式、数量标准、权责关系等问题，已经成为我国医改进程中的一个重要趋势。

一、医疗保险谈判机制的内涵与基本框架

1.医疗保险谈判机制的内涵

所谓医疗保险谈判机制是指医疗保险经办机构与医保定点医疗机构、药品供应商等各方主体在医保实施的过程中，依据管理规定、相关制度，就医保服务价格、服务质量、费用结算、医保费用的支付方式等，通过多方沟通磋商而达成协调各方利益的谈判原则、谈判方式、谈判程序、谈判协议等一系列规范的总称[1]。本文中所指的谈判机制仅指通过探索、建立在医疗保险经办机构与医保定点医疗机构之间的一种医保谈判机制，其目的是为完善我国医疗保险管理制度、规范医疗保险服务流程、维护医保参保者的合法利益以及通过协调各方利益最大化的必然要求，其基本框架包括谈判的主体、谈判流程、谈判的规则以及谈判的内容等方面。

论文关键词：病案管理医疗保险理赔

论文摘要：随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险已经和我们每个人的关系越来越密切。作为医疗保险机构支付和理赔医疗费用重要依据的病案,必须对其进行科学合理的管理,才能使其发挥作用。本文从病案书写质量、病案的完整性,病案的供应和保存等几个方面,从病案管理的角度,简单阐述了其在医疗保险理赔中的作用。

随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险(Medicalcare)作为国家和社会向法定范围内的劳动者提供预防和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险,已和我们的生活越来越密切。按医疗保险的实施方式分为2种:一种是国家强制的法定保险,由政府医疗保险管理机构统筹管理,其目标是广覆盖,低保障;另一种是自愿保险,由商业保险机构负责接保和理赔个人自愿投保的医疗保险。

病案(MedicalRecord)作为一种医疗档案是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录,对病案科学合理的管理至关重要,它已成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。

1病案的书写质量管理直接影响医疗保险机构的支付和理赔

1.1病案首页是病人结束住院诊治的总结其所反应的信息为测算医疗保险费率提供较完善的统计数据。为社保机构考评、监督医院的服务质量、技术水平提供了量化指标。其书写要点是应填项目必须填写正确,完整,特别是正确的疾病和手术操作分类的编码,关系到理赔的费率。例如临床上“畸胎瘤”的性质一定要根据病理报告的描述进行良、恶性肿瘤,包括交界恶性肿瘤的区分。这就要求医生要书写规范的疾病诊断名称,疾病编码人员也要有高度的责任心和熟练的编码技术。