医院管理规范医疗服务工作措施

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为进一步加强医院管理，规范医疗服务行为，提升医疗质量和服务效率，缩短平均住院日，控制医疗费用不合理增长，切实减轻患者看病就医负担，更好地维护人民群众的切身利益，根据省卫生健康委《印发<关于进一步加强医院管理规范医疗服务的若干措施>的通知》，结合我市实际，特制定如下措施。

一、优化医疗服务模式

（一）全面推广预约诊疗服务。拓展“智慧健康”微信公众服务号预约挂号服务范围，2020年底前市第一医院实现分时段预约诊疗，预约时段精确到30分钟，市第二医院、市中医院、市妇幼院实现预约诊疗。建立健全门诊治疗、日间手术、住院床位、健康体检、检验检查、双向转诊等预约服务制度，对预约患者实行优先就诊、优先检查、优先住院等。市一医院预约诊疗率≥50%,门诊患者分时段预约就诊率≥50%，住院患者分时段预约检查率100%，复诊预约率≥80%，口腔、产前检查复诊预约率≥90%。鼓励开展停车预约等延伸服务。

（二）优化诊疗服务流程。缩短患者检验检查等候时间，严格按照规定时限出具检验、影像、功能检查和病理报告。血、尿、便常规、心电图、超声、影像常规检查30分钟内出具报告，急诊生化、免疫项目2小时内出具报告，CT等大型设备和特殊检查24小时内出具报告，术中冰冻切片30分钟内出具报告。不断优化诊疗服务流程，择期手术患者术前平均住院日严格控制在3天以内,严禁压床住院，公立二、三级综合医院平均住院日分别控制在8天以内、9天以内。

（三）推行日间服务模式。2020年底，市第一医院开展日间手术，严格遵循《第一、二批日间手术（操作）试点病种及术式推荐目录》，完善日间手术工作制度和工作流程，按照“成熟一个、推广一个”的思路，逐步扩大日间手术病种范围，逐年增加日间手术占择期手术的比例，缩短患者等待手术时间。市第一医院2020年日间手术开展率≥5%,2021年间手术开展率≥10%。鼓励支持市第二医院、市中医院开展日间手术。医联体内基层医疗机构为日间手术患者提供随访等后续服务，缩短上级医院平均住院日。鼓励有条件的医院设置日间病房、日间治疗中心等，提供日间化疗、放疗、新生儿日间蓝光照射治疗等日间服务，提高床单元使用效率。

（四）推广多学科协作诊疗服务。市第一医院、市第二医院、市中医院要完善重症疑难患者多学科联合诊疗机制，在推进胸痛中心、卒中中心及消化、呼吸系统肿瘤等多学科诊疗试点工作基础上，逐步扩大病种和专业范围，提高首诊准确率和急危重症患者救治成功率，进一步降低患者平均住院日和次均住院费用。鼓励支持将麻醉、检验、影像、病理、药学等专业技术人员纳入多学科诊疗团队。2020年底前市第一医院开设多学科诊疗门诊，为患者提供“一站式”服务，鼓励市第二医院、市中医院、市妇幼院开设多学科诊疗门诊。

二、加强医疗服务质量管理

（五）加强医疗质量控制。医疗机构要严格落实《医疗质量管理办法》，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和安全。严格遵循临床诊疗指南、技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。严格遵守18项医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。要完善医疗机构内院、科两级质控体系，加强全过程质量控制。

（六）全面施行临床路径管理。市直医院要严格落实《省临床路径管理实施细则》要求，将心血管介入、神经血管介入、骨关节植入和肿瘤等常见病、多发病以及诊断治疗方案明确、技术成熟的病种纳入临床路径管理，明确治疗药物，限定使用的耗材，严格入、出院标准。鼓励医院将临床路径文本嵌入信息系统，对临床路径管理有关数据进行实时统计分析，不断提高病例入组率和完成率，降低变异率。2020年底，市直医院实施临床路径管理病例数不低于出院病例数30%,入组后完成率≥70%。

（七）加强单病种质量控制。严格按照国家的单病种质量控制指标要求，落实单病种质量管理规定、诊疗常规和技术规范，促进合理诊疗。重点加强对发病率高、死亡率高和费用负担较重病种的全过程成本精细管理，严格质控和费效相关信息的收集、分析与反馈，及时研究制定改进措施，切实减轻不合理费用负担。

（八）加强医疗技术临床应用管理。医疗机构要严格落实《医疗技术临床应用管理办法》，推广应用临床安全可靠、疗效确切的微创、介入等适宜技术，禁止疗效不确切、安全无法保证的技术应用于临床。对医疗技术临床应用情况进行日常监测与定期评估，持续改进医疗技术临床应用质量。按照手术分级管理要求，对医师进行手术授权并动态管理，确保医疗技术临床应用安全、适宜、有效。

三、规范临床诊疗行为

（九）完善医药费用管控措施。市直医院要科学制定门诊、住院患者次均费用增长幅度控制指标，原则不超过我市GDP增长幅度。医疗机构要建立医务人员合理检查、合理用药、合理治疗的内在激励机制，严禁向科室或个人下达创收指标，严禁将医务人员奖金、工资等收入与药品、医学检查等业务收入挂钩。调整医院收入结构，降低药品和卫生材料收入比重，提高业务收入中技术劳务性收入比重。

（十）规范临床用药管理。医疗机构要加强抗菌药物、激素类药物、重点监控药品、抗肿瘤药物等重点药品使用管理，全面开展处方审核、点评和药品使用监测、临床综合评价，严格落实药品用量“双排序”“双公示”制度，规范临床医师合理用药行为。市第一医院抗菌药物品种原则上不超过50种，市第二医院、市中医院、市妇幼院不超过35种，其它医疗机构不超过25种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。市直医院、乡镇卫生院、民营厂企医院住院患者抗菌药物使用率＜60%；门诊患者抗菌药物处方比例＜20%；急诊患者抗菌药物处方比例＜40%；抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下。

（十一）规范医用耗材应用管理。医疗机构要严格落实《医疗机构医用耗材管理办法》，制订本机构医用耗材供应目录，建立高值医用耗材院内准入遴选机制，严禁科室自行采购。实行医用耗材分级分类管理，将植入类耗材纳入术前讨论范围。建立耗材使用院内点评和超常使用预警机制，对超常规使用的医用耗材，及时进行预警；对存在或潜在问题实施干预，制定改进措施，促进耗材合理使用。全面深入治理高值医用耗材，定期开展临床应用监测和评价，对使用频次高和费用大的医疗机构和医务人员，市卫健局将进行重点监控、定期通报，并向社会公开，从严查处违规行为。

（十二）规范临床用血管理。市直医院要科学制订临床用血计划，建立临床合理用血评价制度，定期对临床用血工作进行评价。落实临床用血申请管理制度，认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，严禁无指征输血。要根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案，确保临床合理用血。积极推行和倡导自体输血等节约用血的新型医疗技术。

（十三）规范检查检验管理。医疗机构要严格落实疾病诊疗指南、规范和临床路径，开具检验检查项目。凡是通过费用较低的检验检查能够明确诊断的，不得诱导患者再行其它同类检查项目；非疾病诊治需要，不得重复检验检查。依托京津冀检验结果互认和影像资料共享有关技术标准，市直医院间和医联体内实行检查检验互认和共享，增加互认、共享项目，扩大实施范围。医疗机构要加强对大型医疗设备检查病例适应症的抽查和通报力度，提高大型设备检查的阳性率，市直医院大型X光机、CT、MRI检查阳性率≥70%,医学影像诊断与手术后诊断符合率≥N90%。

（十四）规范价格行为管理。医疗机构要严格执行医疗收费及价格公示制度、费用清单和查询制度，完善计算机价格管理系统，增加收费透明度，严禁自立项目收费、重复收费、分解收费、擅自提高收费标准等违规行为。落实《医疗机构内部价格行为管理规定》，三级、二级及以下医疗机构分别配备3-5名、1-3名医疗服务价格工作人员，健全医疗服务收费内部监控机制和管理制度，提高依法收费的自觉性。医疗机构要及时进行新增医疗服务价格项目立项和价格申报，规范新增医疗服务价格项目内部审核流程。

（十五）规范从业人员管理。加强医院文化建设和医务人员医德医风教育，以患者为中心，培养良好的职业情操。坚持廉洁行医，严禁收受红包和回扣，严肃查处违法违规行为。建立和规范医务人员医德医风档案，落实医德医风考评、医师定期考核和不良行为记录等制度。将医务人员诊疗行为纳入医院考核范围，将合理检查、合理用药、合理治疗情况与医务人员的评优、评先、晋升职称挂钩。

四、强化组织实施

（十六）加强组织领导。加强医院管理、规范医疗服务是缩短平均住院日、控制医药费用不合理增长的根本举措，关系人民群众切身利益。医疗机构要高度重视，切实加强组织领导，结合本单位实际，制定完善具体工作举措，明确目标任务，逐级压实责任，确保各项措施有效落实。

（十七）加大监管力度。切实履行监管职能，查找管理漏洞，完善长效监管机制，充分利用信息化手段，强化费用监测和诊疗行为监管。要建立考核问责机制，将平均住院日及费用增长情况纳入公立医院绩效考核、医院评审评价等指标体系，考核结果与资金投入、项目安排、医院领导班子聘任及薪酬等挂钩。

（十八）强化宣传引导。各医疗机构做好政策宣传解读，坚持正确舆论导向，广泛宣传先进典型，发挥示范引领作用，激发医务人员规范医疗行为、主动控费的积极性，及时回应社会关切,努力营造良好的内部环境和浓厚的社会氛围。