新农合补贴调整工作措施

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根据《省新型农村合作医疗协调小组关于印发省2012年新农合工作指导意见的通知》（陕合疗组发[2011]4号）、《市新型农村合作医疗协调小组办公室关于认真制定2012年新农合补偿方案的意见》（市农合办发[2011]31号）、《市新型农村合作医疗协调小组办公室关于明确新农合市级定点医院报销有关问题的通知》（市农合办发[2011]30号）和《市新型农村合作医疗协调小组办公室关于印发市新型农村合作医疗不予报销范围的通知》（市农合办发[2011]33号）文件精神，结合我县实际，经科学测算，对我县2012年新农合补偿方案进行调整和完善。

一、补偿模式

以住院统筹补偿为主、兼顾门诊统筹补偿和门诊特殊慢性病定额补偿的模式。

二、基金划分

新农合基金分为风险基金、门诊补偿基金（用于门诊统筹补偿和特殊慢病补偿）、大病补偿基金和住院补偿基金四部分。其中，风险基金总规模保持在年筹资总额的10%，达到规模后不再提取；门诊补偿基金占年筹资总额的20%（其中门诊统筹补偿基金不超过年筹资总额的19%）；大病补偿基金占年筹资总额的5%；其余基金为住院补偿基金。住院补偿基金、门诊补偿基金、大病补偿基金分账管理，允许年底互调平衡。

三、基金使用

（一）门诊补偿基金使用

1、调整门诊统筹补偿标准

将乡级门诊统筹补偿比例由40%调整为60%，村级门诊统筹补偿比例由50%调整为70%。门诊统筹家庭封顶线不予调整，仍按参合人数×80元核算，实行个人封顶，户内通用。新农合患者个人支付一般诊疗费的标准按照《市卫生局转发省卫生厅关于基层医疗机构执行一般诊疗费项目价格有关问题的通知》（市卫发[2011]577号）文件执行，在乡镇卫生院就诊，每门诊人次个人支付1元，在村卫生室就诊，每门诊人次个人支付0.5元，其余由新农合门诊统筹基金在家庭封顶线内支付。

2、调整特殊慢病病种和补偿标准

Ⅰ类特殊慢病在原4个病种的基础上新增血友病1个病种，Ⅱ类特殊慢病在原10个病种的基础上新增癫痫、系统性红斑狼疮2个病种。特殊慢病实行年度凭票定补，补偿比例统一由50%调整为60%，个人封顶线为2万元，其中Ⅰ类特殊慢病年度补偿最高限额由1.5万元调整为2万元，Ⅱ类特殊慢病年度补偿最高限额由6000元调整为5000元。

（二）大病补偿基金使用

儿童两病按照《市卫生局市民政局转发省卫生厅省民政厅关于印发开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施办法的通知》（市卫发[2011]558号）文件执行。耐药性结核病、重症精神病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病等特殊大病按照全省统一的诊疗方案实施。

（三）住院补偿基金使用

1、调整封顶线

封顶线由每人每年5万元调整为每人每年15万元，其中住院补偿封顶线为每人每年13万元。封顶线指参合患者个人年度获得新农合各类补偿的总和，包含住院补偿、门诊补偿、门诊慢病以及二次补偿。

2、调整住院补偿起付标准

乡镇及一级定点医疗机构、县境内县级及二级定点医疗机构、县境外二级定点医疗机构（含市级定点二级医疗机构）和市级定点三级医疗机构起付线不予调整，乡镇及一级定点医疗机构住院仍执行分段报销办法，合规费用（当次住院医药费用总额减去不在报销范围内费用后的费用）在300元以下的，取消起付线，合规费用在300元以上（含300元）的，起付线为80元/人次；县境内县级及二级定点医疗机构起付线仍为200元/人次；县境外二级定点医疗机构（含市级定点二级医疗机构）起付线仍为500元/人次；市级定点三级医疗机构起付线仍为1000元/人次。按照省合疗办要求调整省级定点医疗机构起付标准，将原起报点改为起付线，省级定点三级医疗机构起付线为2000元/人次，省级定点二级医疗机构起付线为1000元/人次。住院患者在上一级医疗机构治疗，康复期转入下一级医疗机构的，不再设置起付线。

3、调整住院补偿比例

乡镇及一级定点医疗机构住院，合规费用在300元以下的，按乡级门诊统筹报销比例报销，合规费用在300元以上（含300元）的，将补偿比例由85%调整为90%（含中药提高补助比例）；县级及二级定点医疗机构（含市级定点二级医疗机构）补偿比例由75%调整为80%（含中药提高补助比例）；市级定点三级医疗机构补偿比例不予调整，仍为65%（含中药提高补助比例）；省级定点二级医疗机构补偿比例由40%调整为60%（含中药提高补助比例）；省级定点三级医疗机构补偿比例由40%调整为50%（含中药提高补助比例），住院费用中中药汤剂和针灸项目费用不再另行提高补助比例核算。既是省级定点又是市级定点的医疗机构，对参合患者补偿按照市级定点医疗机构的补偿标准执行。

补偿办法采取起付线以上按比例给予补偿，计算方法：参合患者住院总费用减去不在报销范围内的费用和起付线之后按比例补偿。

4、调整单病种补偿标准

正常分娩、剖宫产补偿标准按全市统一方案执行，其他单病种实行乡级及一级、县级及二级医疗机构最高限额和不同定额补偿标准，三级医疗机构单病种不设最高限额，只实行按县级及二级医疗机构补偿标准进行定额补偿。同时对乡级及一级、县级及二级医疗机构单病种定额标准、补偿标准进行调整，补偿标准原则上按定额标准×同级医疗机构补偿比例进行核算调整。调整后的单病种定额标准和补偿标准见附表。

5、调整外出、急诊和外伤补偿标准

市以外务工、居住等患者，应选择当地各级新农合定点医疗机构就诊（确因急诊也可在非定点医疗机构就诊），并在住院一定期限内向县合疗经办中心电话备案。报销时须提供务工、居住证明，就诊医院等级证明，就诊医院新农合定点证明及相关医疗文书等，本人或委托他人在县合疗经办中心办理补偿手续。补偿标准由按照同级医疗机构起付线和非单病种补偿比例进行计算后按70%给予补偿，调整为二级及以下医疗机构起付线为500元/人次，三级及以上医疗机构起付线为1000元/人次，补偿比例参照同级医疗机构补偿比例执行（具体见《县新型农村合作医疗意外伤害医疗费用补偿细则》。

外伤病例实行先公示后补偿，坚持有第三方责任者新农合不予补偿的原则。补偿办法参照同级医疗机构补偿标准执行。

6、调整全血、成份血及生物制品，特殊检查，特殊材料，跨年度住院费用补偿办法

全血、成份血及生物制品，特殊检查，特殊材料，跨年度住院费用补偿办法按照《市新型农村合作医疗协调小组办公室关于明确新农合市级定点医院报销有关问题的通知》文件执行。

7、调整新农合不予报销的范围

新农合不予报销范围按照《市新型农村合作医疗协调小组办公室关于印发市新型农村合作医疗不予报销范围的通知》（市农合办发[2011]33号）文件执行。

8、提高高龄老人新农合补助标准

将参合居民中80周岁以上（含80周岁）、90周岁以上（含90周岁）老人在省内定点医疗机构的门诊和住院补助比例分别提高至80%、90%。

9、关于新生儿的补偿

当年出生的新生儿随参合母亲享受新农合各项补偿，享受时间从出生起至当年12月31日止，下年度必须以家庭参合成员身份参加新农合方可继续享受新农合各项补偿。新生儿随参合母亲享受新农合各项补偿费用与参合母亲分别结算，与母亲共同享受一个封顶线。

本方案自2012年1月1日起执行，其它未涉及调整的内容仍按《县人民政府办公室关于印发县新型农村合作医疗管理办法的通知》（周政办发〔2011〕101号）执行。