医保局改革工作情况汇报

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2020年，市医疗保障局切实落实上级主管部门的各项要求，在市委、市政府重视关心下，紧紧围绕“民生”这个中心任务，牢牢抓住“保基本、稳运行、重监管、强服务、提效率、可持续”的工作总基调，依法依规做好医疗保障各项业务工作，充分履行和发挥医疗保险管理职能作用，实现医保基金运营安全、待遇逐步提高、经办服务优化的基本目标，全面推进各项医保改革工作向纵深发展，不断提升参保人员的获得感和满意度。现将开展情况汇报如下：

一、2020年工作开展情况

（一）牢牢把握正确政治方向，坚定不移加强党的建设。一是坚持把政治建设放在首要位置。牢固梳理“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，始终在思想上、政治上、行动上与党中央保持高度一致。强化政治担当，充分发挥医疗保障系统基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，全力做好病毒感染的肺炎疫情防控医疗保障工作，为打赢疫情防控阻击战提供坚强政治保证。扎实做好包村联户和第一书记各项工作。二是抓紧抓实党风廉政建设。坚持正作风纠“四风”，认真履行“一岗双责”，扎实开展警示教育，织紧织密制度笼子，牢牢守住廉政底线。召开省委巡视整改专题民主生活会及全市医保系统党风廉政建设工作会议。建立意识形态制度3项，组织党组理论学习10次，主题党日活动12次。召开支部党员大会3次，集中学习21次，观看专题片7次。三是推进党组织标准化规范化建设。认真执行《党支部工作条例》，落实“”、主题党日、民主评议党员等党内组织生活制度。做好培养入党积极分子，发展新党员工作。综合运用“学习强国”“灯塔-党建在线”等学习平台，不断提升政治觉悟和能力素质。积极开展特色党支部创建、到社区“双报到”活动。四是坚持把全面从严治党贯穿医保工作全过程，始终把党建责任扛在肩上、抓在手上、落实在行动上，推动医保系统党风廉政建设全面进步、全面过硬。严格落实中央八项规定精神，驰而不息纠治“四风”，更大力度治理“慵懒散浮”，营造风清气正的政治生态。坚决扛起意识形态工作政治责任，切实管好导向、管好阵地、管好队伍，牢牢掌握意识形态工作的领导权和主动权。严格执行民主集中制，落实落细重大问题请示报告制度，认真履行保密工作责任制。深入推进法治建设，坚持有法必依、执法必严、违法必究。

（二）创新宣传方式和宣传载体，线上线下齐发力，进一步提高医保政策知晓率。灵活运用多种宣传方式，通过报纸、电视台、村村通、LED宣传大篷车、全福元室外宣传屏等渠道，综合运用网站、微信公众号、美篇等新媒体手段，围绕医保政策解读、维护基金安全政策法规、打击欺诈骗保等内容开展大密度、高频次宣传，进一步营造关注医保、支持医保，保障医保基金安全，杜绝欺诈骗保行为的良好氛围。2020年，共印制各类宣传材料近29万份，宣传版面100多块，组织宣讲场次，培训2000多人次。

（三）高点定位，发扬“绣花精神”织密医保元素。在全市医保系统推行落实“首问责任制、一次性告知制、限时办结制”，实现证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优的“四最”改革目标，参保人员医保政策能问、医保疑点可查、医保事项好办。12月10日，在市召开全省医疗保险基金管理和稽核工作会议，省医保局选取了4个地市、1个县级市介绍医保基金管理方面经验，我市作为唯一一个县级市做典型发言。

（四）借水行舟，依托互联网实现医保业务家中办。大力挖掘“互联网＋医保”的路径，推出了企业立户“一链全办”、医保转移“隔空快办”、人员增减“一网通办”、基数年报“全程网办”、慢病申报“线上联办”、异地备案“手机掌办”等“不见面零跑腿”服务，让群众真正感受到了医保服务的优质便捷。8月底，我市高频医保民生事项“网办”实现全覆盖。23项医保业务可以通过小程序随时随地办理。在市范围内率先上线医保微信办理小程序，市政府政务公开2019年第56期专题介绍《市打造“互联网+全域医保”模式助力医疗服务提质增效》经验做法。

（五）同向发力，借势定点医药机构布局“邑”保e栈。

一是链条化聚合，搭建1+10+N的服务框架。1即以市民之家医保窗口为基础；10即10个镇街区实现医保服务站全覆盖，24处定点医院植入医保经办功能，成为医保经办次大厅，两病等多项业务实行院端发起、后台审核、院端出证的集成化模式；N即在定点村卫生室设立村级服务点278处，在定点药店、保险公司和银行网点设立服务点74处，功能定位为政策咨询和帮办代办。业务下沉以来，累计办理业务达144399人次。8月27日，市局在召开现场观摩会，该项工作也被省医保局列为经办服务典型案例。二是创新性突破，慢性病从N到0实现住院即拿证。自5月份开始，市在全市率先实行慢性病在院办模式，患者住院、结算、慢性病办理一次完成，实现了多件事一次办零跑腿。运行以来，361名参保人员受益。三是协同化推进，两病办理不出村。2020年初，依托镇村两级医疗机构，为1219人次扶贫人员上门办理“两病”备案，成功破冰。4月份开始，“两病”院端办理在市内率先上线运行，实现了院端上传、后台复核、院端打证的线上线下一体化服务模式。截至目前，我市“两病”备案18506人次，为14176人次报销两病药品费用58.87万元。市推进两病政策落地的做法在市两病启动会上做了典型发言。“e保邑栈”入选省医保经办服务典型案例。

（六）统筹兼顾，贡献医保元素助力疫情防控。一是预拨医保资金。预付定点医院1个月的医保基金1621万元，拨付市人民医院专项资金1260万元；二是开启“绿色通道”。对肺炎确诊、疑似患者实行特殊医保支持，先就医后结算，医保基金先行垫付；三是确保费用报销。对确诊、疑似、留观患者进行手工二次补偿；四是落实减免政策，疫情期间减免医疗保险费用3675万元。

（七）精准施策，ABCD分级打造基金“防火墙”。一是规范法度，监管关口前移做实“规定动作”。二是延伸长度，多方协同配合亮剑“安全红线”。部门协同不缩水，近日四部门联合开展了两随机一公开检查。三是找准精度，智能监控系统安装“电子法眼”。四是提升高度，信用等级评价打造“诚信医保”。从2019年10月启动定点医药机构信用等级评价考核工作，评选出A级单位55家、B级单位464家、C级单位26家。五是拓展维度，药品带量集采绘制“降价天梯”。截至目前，已经组织了三批药品集中带量采购，药品降价幅度明显，实现了政府、百姓双方受益。

（八）群策群力，实施靶向政策做好扶贫攻坚。联合市财政为12413名四类人员资助参保费用3274960元；成立10个医保扶贫包靠小组；对符合两病或慢病政策的，开通绿色通道，采取上门办、帮扶人帮办和家庭医生代办等多种形式，累计为贫困群众办理门诊慢性病2412人次，“两病”1814人次。创新推出独具特色的“医保扶贫惠民卡”，内容涵盖基本信息、7项医保扶贫政策、联系沟通方式三大模块，“一卡在手、医保信息全有”。对每名贫困群众的门诊慢性病、“两病”、普通门诊签约定点医疗机构等5项信息进行精准识别、登记在卡，实现了“一人一卡、精准服务”。该项创新举措先后在省医保局扶贫专刊、国家医保局网站刊发，并在全省医保扶贫视频会议上作典型发言。

二、当前工作中存在的问题

（一）政策宣传仍有死角，部分参保居民认同度不高。医疗保险政策内容较为专业，内容较多并且细化程度高。虽然通过发放明白纸、村委大喇叭广播、横幅、网络等多种形式宣传，但个别参保居民仍然不了解，加之，居民医保有很大部分是老年人、学龄前儿童和幼儿，这部分人员只能依靠家人来了解政策，有个别参保居民因为没有享受到待遇导致不理解、不认可。

（二）支付方式改革仍在探索，具体操作难度较大。按病种分值付费工作为今年第一年试运行，在运行过程中或多或少会存在问题。需要在病种分值、数据上传、监督管理等方面不断改进。

（三）经办服务手段仍需丰富，与群众需求差距大。受信息、数据的限制，部分经办服务事项的服务手段和渠道、向基层延伸等还有很大提升空间。经办服务的手段还需进一步丰富，满足参保人员的不同需求。

三、2021年医保重点工作

（一）巩固脱贫攻坚成果，提升医保脱贫攻坚质效。严格执行省、市医保政策各项规定，既不拔高，也不降低。紧盯医保扶贫存在问题，健全完善动态台账机制，不定期进行实地调研排查，确保问题整改后不变样不反弹。全面做好上级主管部门信息比对结果运用，持续做到应保尽保、应享尽享、应改尽改、应办尽办。

（二）完善医保经办服务机制，加强服务体系建设规划。一是提升医保经办机构标准化和规范化水平，统一经办标准、推进实现“一站式”“一窗式”服务模式。二是大力实施“放管服”改革，改善营商环境。三是强化定点医药机构协议管理。

（三）始终保持高压态势，构建医保基金“大监管”体系。进一步完善定点医药机构分级监管制度，继续开展打击欺诈骗保专项整治行动，强化基金监管。建立医保智能监管中心，采用线上大数据智能监控，线下医院自查自纠、互查、加强行政执法等方式，立体化防范打击欺诈骗保。

（四）积极做好支付方式改革，稳步推进DRP（基于大数据分析下的按病种分值付费）付费工作开展。推行基于大数据分析的医疗保险住院医疗费用按病种分值付费结算办法，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，对基金支付实行总额预算管理，改进结算办法。逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗的DRP付费和绩效管理体系，实现医、保、患三方共赢。

（五）扩大电子医保卡激活覆盖率，全面提高电子医保凭证应用工作。扩大医保电子凭证应用群体，做好医保电子凭证申领、使用流程等培训工作，利用镇街区人社所、村居（社区）、定点医药机构、银行、合作保险公司、学校、超市等载体多方联动。