县医疗保障工作运行情况汇报

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在此金秋十月，气候已微寒，我们迎来州医疗保障局局长亲临检查调研，这充分体现了局长及州局各位领导对我县医保工作的重视，对我县医保工作发展的关心，也是对我们极大的鞭策和鼓舞。在此，我谨代表全局干部职工以及全县参保群众向局长一行表示最衷心的感谢和最热烈的欢迎！下面，我就县医疗保障工作运行情况及存在的问题做如下汇报，若有不妥敬请批评指正：

一、班子及队伍建设运行情况

(一)基本情况

根据三定方案我核定编制人数为行政编制4人其中领导职数3名，医保中心8人其中领导职数1人，现有实有行政编制4人其中局长1名、副局长2名、财务人员1人，医保中心7人借调1人、缺编2人，内设行政办公室、经办指导与医保大数据管理股、医药价格服务管理与基金监管股、规划财务股等机构。

（二）领导班子运行情况

班子成员年龄均在35至45岁之间，无医学专业人员，进入医保工作领域10年以上人员1人，能较好抓好业务工作指导与工作方向的掌舵，班子成员均为党组成员，有正确的政治方向、较高的政治觉悟和党性修养，班子成员严格依法办事，能加强汇报和协调，具有较好的统筹协调能力，有一定创新能力、实干能力，均能认真履行“一岗双责”，无违风廉政建设的任何情况发生；县医保局成立一年多来，领导班子成员始终严格要求自己，以提高自身业务素质、党性素质为前提，做到以身作则，先改变自己然后带动全局干部职工，在提高医保形象、提高管理水平、提高队伍建设等方面取得了一定效果。

（三）队伍建设情况

目前，在编人员7人中原人社局划转4人，公益性岗位4人原人社局划转1人，全局医学专业2人占比18%，大专及以上学历11人，占比100%；在医保局成立近2年中，通过抓班子、带队伍、强素质、树形象，班子表率作用有效发挥，队伍的战斗力、凝聚力稳步提升。今年，深入贯彻落实省、州局加强行风建设的决策部署，扎实开展机关思想建设和行风建设，设立好差评机制，公开举报投诉电话，强力推进“一窗口受理、一站式服务”模式，实现各项业务通收通办。

（四）班子运行及队伍建设中存在的问题

由于现有班子成员中有两名为去年机改后，新调入人员，在医疗保障工作中经验和技巧不够，对某一项工作从学习到实践需要一定时间，需加强学习和培训；在队伍建设中由于我县地广人多、群众文化素质等方面的制约，大大增加了我县医保工作在医疗费用报销方面的工作压力，加之人员少工作量大等情况，导致干部腾不出手去开展更多的工作，常年被费用报销工作牵绊住，埋头于费用报销中。

二、工作开展情况

（一）坚持“管理”率先，狠抓基金监管工作建设

为了构建新形势下的医疗保障适度，可持续的医疗保障体系，强化基金监管对定点医药机构监督约束作用，维护广大参保群众的医疗保障权，确保医保基金的运行安全，杜绝医保基金的流失。2020年，为形成多方位管控、多模式管控、多手段管控的工作质效，坚持基金安全管理与协议管理相结合，严格对照协议条款，对协议医药机构进行考核，并将考核结果纳入县卫健局目标考核体系；

为进一步确保基金安全管理工作全年贯穿始终，切实基金监管工作。今年以来我们在四个方面进行了发力，一是加大了对打击欺诈骗保工作的宣传力度。4月份，由于疫情无法开展线下活动，通过县委宣传部、县融媒体等我县官方公众号、电视台等方式启动了全县“打击欺诈骗保”宣传活动，并向各协议医药机构发放宣传册、宣传单，在醒目处粘贴宣传海报，营造了全社会共同参与、共同关注、共同维护医保基金安全的良好氛围。二是加大了对违规行为的检查力度。采取不打招呼突击检查，主要检查协议医疗机构是否存在挂床住院、虚假医疗等套取医保基金行为，对此次查清查实的违规行为，将依照有关法律法规及定点医疗机构服务协议采取警示约谈，拒付基金，暂停协议等手段从严从重从快处理。三是加大了对协议医院的巡查力度。我们组织专人专班对26家协议医院和4家协议药店进行了打击医保欺诈宣传工作的巡查。对开展住院业务协议定点医疗机构进行突击查房，在全覆盖实地稽查调研的基础上，创新工作方法，紧锣密鼓地对全县协议定点医院开展不定期、不定时夜间突击抽检，确保监管工作“全天候”、常态化。四是加大对医疗机构的监督检查力度。今年我们加大了对协议医院进行了监督检查力度，坚决扭转医疗费用和基金支出大幅增长的趋势，杜绝违规违法现象的发生。

（二）坚持“服务”优先，狠抓医保服务窗口建设

医疗保障是一项民生工程，涉及千万群众的切身利益。我们一直立足于“抓服务、促提升”的工作理念提升服务水平。

一是加强推进办事信息化，为实现服务一体化、现代化，给参保群众提供“一站式”服务，全面提升办事效率。设置了9个医保服务窗口，提供转诊备案、异地就医报销、生育津贴、特慢病门诊报销、参保信息修改、意外伤害报销等服务，全面提升了办事效率。

二是完善优化办事流程，按照“简政效能”和结合放管服改革精神，根据全州医保经办政务服务事项清单和办事指南，科学、优化办事流程，并进一步加大了“医保”app的宣传，并对全县财务人员、医保员进行了app使用培训，真正做到让数据多跑路、让群众少跑腿。

2020年城乡居民参保人数88013（八万八千零一十三）人，职工参保人数5725人，合计93738（九万三千七百三十八）人，参保率89%，其中建档立卡人员25490（二万五千四百九十）人，参保率100%，政策范围内报销比例达到了95%。截至目前，已完成救助人次1693人次，救助资金577.37万元；完成特殊疾病申请82人，生育医疗费用支出5.6万元、生育津贴支出：4.83万元。同时，我县已按照州局要求开展2021年城乡居民参保、续保工作，并已到全县四个片区22个乡（镇、场）开展参保缴费动员部署会议前期政策指导工作，确保扩面征缴覆盖率，做到应保尽保。

三是进一步优化服务环境。以推进窗口部门服务工作标准化、规范化、制度化、信息化为重点，以群众满意为标准，内强素质、外塑形象，努力打造窗口服务品牌，为人民群众提供高效、便捷、优质的服务，树立医保经办机构良好形象。通过制定切实可行的整改方案和措施，解决了经办窗口作风建设中存在的突出问题，使经办窗口单位形成求真务实、真抓实干、严守纪律、甘于奉献的良好风气，实现让群众少跑路，“只进一扇门”“最多跑一次”的工作目标。全年来，我窗口服务人员约9.5万人次，占全县总人口90%以上。

四是聚力做好医保政策扶贫工作。2020年是脱贫攻坚的收官之年，紧扣“医保扶贫”战略，狠抓宣传培训，强化政策落实,主动作为，精准施策，强力推进，医保扶贫工作取得成效。一方面，全面落实建档立卡贫困人口医疗保障待遇，以全县建档立卡人口数据为依据，组织专门力量，按扶贫移民局部门动态调整周期进行比对核查，确保医保系统数据向县级数据看齐一致，县域内住院患者建档立卡户实行兜底政策。另一方面加强宣传，营造氛围。在辖区内各定点医疗机构和各乡镇发放《医保扶贫政策》资料1万余本，做到医保扶贫宣传提质扩面。进一步落实政策，做好便民服务，落实好以基本医疗保障为主体，大病保险为补充，医疗救助为托底的“三重医疗保障”体系政策，坚持便民利民原则，积极协调联系，系统精准标记，打通数据同步的“最后一公里”，推进落实在参保地县域内定点医疗机构住院治疗的，基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结报，患者出院时只缴纳个人自付部分的便民制度，切实提高医保服务质量。

（三）加强“协议”管理，提升医药服务管理水平

增加到两定医药机构实地实地监督检查频率，对定点医药机构证照资料、药品价格及药品管理、店内配售日化品食品的情况进行现场查看，对医保系统、刷卡情况和售药小票进行核实，充分掌握协议管理情况，确保各医保定点医药机构证件资料齐全，医护人员资质符合标准，服务用房面积达到协议要求，经营设备完备。目前我县范围内基本医保协议管理定点医药机构共30家，其中医疗机构26家，定点零售药店4家，整体上能够按照医保协议内容为参保群众提供良好的医保服务，基本满足了参保居民的就医用药需求。积极推进药品集中采购试点工作，专人对接，进行线上线下培训，积极调动县内医疗机构做好国家组织药品集中采购和使用工作的积极性，建立工作群，及时反馈医疗机构在采购使用工作中遇到的问题，明确工作要求，同时加强县卫健局衔接，各级医疗机构采购药品时，涉及国家集中采购中选药品时不得采购中选企业外的其他企业，进一步做好中选药品采购、使用等情况检查，确保工作稳步推进。组织召开医保基金总额控制座谈会，按照“总额付费、协议管理、结余留用、超支不补”的原则，加强基本医疗保险基金收支预算和住院医疗费用结算管理，确保基金运行安全。

（四）推进“就医”管理，提升异地就医管理工作

严格按照异地就医联网医院的要求，亲自对医疗机构进行督导指导，不断完善医院内部业务系统，及时进行医院、医保系统的无缝对接，推进异地就医联网工作。

三、存在的困难及分析

（一）超负荷运行，无法满足工作需要

医保机构人员编制不足，严重制约和影响着工作开展，面对庞大的监管服务对象，我们有的只有心有余而力不足的无奈。所有业务人员只能一心扑在经办业务上，而其余工作靠领导班子身兼数职才能勉强完成，并不能达到一个较好的完成度，而无法完成的原因并不是个人能力不足，而是精力不足，因工作量大人员少而形成多手抓多手都弱的问题；

（二）业务素质参差不齐，工作容易滞后

医疗保障事务中心工作业务性强，非专业人员一时半会很难掌握审核工作，我县参保人员近10万人，仅两名职工在办理医疗报销审核工作，按照18年的报销基数住院报销费服务比例为：1：900，门诊报销为：1：4.5万，比重严重失调，导致待遇报销周期长；加之部分农牧民无异地结算意识，即使我们在2019年加大宣传力度、宣传频率，但因思想观念制约，大部分群众在县外就医后，仍不愿意在外结算，促使我县报销工作量增大，使得原人社局划转人员6人中（含公益性岗位），4人都只能一心扑在审核工作中，其余人员无法替代、无法分担，更无法身兼其他工作。

（三）需加强业务培训，提升工作能力

由于现有人员在开展工作时，很多业务是边摸索边开展，在当前业务工作量大任务重的情况下，新进人员在开展各项业务时属于摸着石头过河，并无专业人员传、帮、带，完成时间就容易较其他兄弟县长。

（四）经费严重不足，根本无法满足工作需要

因属于机构改革后新组建的部门，人员编制少，办公经费短缺，又因医疗保障工作覆盖面大、服务对象多、工作要求细，现有的预算经费不足以支撑医疗保障工作更深更细更好的开展。

四、下一步工作计划

（一）强化监管，压实责任。

严格按照中央、省、州关于基金控费相关文件要求，切实做好内控制度建设，进一步推进职能审核工作，确保基本医疗保险制度和基金可持续运行；强化基金日常监管，落实监管主体责任，建立健全问责制度，深入开展专项治理工作，加强综合监管能力，形成监管有力、措施有力、惩治有力。

（二）强化服务，提高效能。

切实发挥医疗保障的主体作用，稳步推进待遇保障工作，及时做好医疗待遇兑现工作，进一步减轻参保人员负担；扩大异地就医直接结算保障范围，完善异地就医监管，完善法规财务及考核工作，全面推进基本医疗保险、大病保险、补充保险、医疗救助“一单制”直接结算等“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”工作。

（三）夯实能力，树立形象。

加大培训力度，拓展培训知识面，努力将基层服务人员打造成全方位业务能手。围绕县委、县政府中心工作，压紧压实党风廉政建设，切实履行党风廉政建设第一责任，结合省、州医疗保障局行风建设工作部署，建立学习常态化制度，树立医保的良好形象，全力做到人民群众看病有保障。