基层医药卫生体制改革汇报

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一、主要做法

（一）坚持公益性管理体制

现有公立医疗卫生机构27所，其中县级医疗卫生单位6所，乡镇卫生院21所（其中中心卫生院7所，一般卫生院14所，2004年，21所乡镇卫生院已全部上划县卫生局统一管理），共有卫生专业技术人员921人，拥有副高以上技术职称人员49人，编制床位1594张，实际开放1380张；有民营医院2家，核准床位70张；有村（居）委会卫生所（室）539所，从业乡村医生719人，每个行政村至少有1名取得执业资格的乡村医生。2011年县级医疗机构业务总收入1.6亿元，21所乡镇卫生院业务总收入1670万元。不存在承包、租赁、改制等影响公益性的现象。

1、逐步改变服务模式，全面实施公共卫生服务均等化。

强化组织实施。重点实施建立居民健康档案、健康教育、免疫规划、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理等九项国家基本公共卫生服务项目。截止2012年6月底，免费为3.57万名65岁以上老年人进行健康体检，为4.33万名6岁以下婴幼儿做生长发育检查，为9700名孕产妇开展孕前孕后保健。建立农村居民健康档案32.10万份,按总农村人口数40.8万计算，健康档案建档率达到78.67%。适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率达到95%以上。加强慢性病防治，进行规范化管理。高血压管理病例4.15万人，糖尿病管理病例1.637万人，重型精神病患者建档0.566万人。加强健康教育，向社会普及健康知识,提高群众健康素养。发放健康宣传资料50万余份，发放健康教育手册10万份，内容涵盖疾病预防、健康保健、预防接种、生活常识等积极推广和应用中医药预防保健方法和技术等。

实施重大疾病医疗救治。一是继续实施“光明·微笑”工程，建立“光明·微笑”工程长效机制，为全县所有具备手术适应症的白内障和唇腭裂患者免费手术治疗，自2009年5月19日“光明·微笑”工程正式启动实施以来，截止2012年6月底，我县累计为2494名白内障患者（2012年1-6月，共完成125例白日障患者复明手术，占全年任务数的107.76%）、95名唇腭裂患者实施了免费手术治疗。二是积极开展儿童“两病”免费救治工作，截止今年6月底共筛查和初诊先天性心脏病疑似患儿141名，白血病患儿8名。57名先心病患儿、8名白血病患儿赴省定点医院进行治疗（2012年1-6月，共有33名先心病患儿、2名白血病患儿赴省定点医院进行治疗，分别占全年任务数的143.48%、200%）。三是在全县范围内为符合救治条件的尿毒症患者实施免费血透救治。截止2012年6月底，共筛查出尿毒症患者51名，其中43名患者享受免费血透救治。

2、摸清底数，扎实做好基层债务化解工作。

按照“制止新债、锁定旧债、明确责任、分类处理、逐步化解”的总体要求，坚持“谁举债谁负责、先清理后化解、先承诺后补助”的原则，本着实事求是、尊重历史、客观公正的态度，我县力争抓住这次难得的机遇，用两年时间全面清理化解我县乡镇卫生院长期债务。一是摸清家底。我县已先期按照有关要求，对乡镇卫生院历年来由于基础设施建设和医疗设备购置形成的债务进行了逐项、逐笔清理排查，待省实施方案出台后，全面配合有关部门对长期债务进行审定及锁定。二是逐步化解。配合有关部门将审核锁定债务从乡镇卫生院整体剥离，由县政府特设债务专户，统一接纳、登记、管理，按时间节点完成全部债务化解。三是完善制度。科学制定发展规划，落实卫生投入责任，足额安排发展建设的补助资金，不留经费缺口，严格制止新债。严格项目审批制度，计划未批准、资金未落实的项目一律不实施；已批准实施的项目，不扩大建设规模、不提高建设标准、不增加基层负担。

3、抓住关键，卫生服务体系建设进一步强化

2012年，按照省发改委批复的投资计划，县精神病院建设项目总投资1200万元，其中中央预算内投资900万元，规模为8111平方米，为确保项目顺利实施、地方资金及时足额到位，县政府成立项目领导小组，完成了项目招投标等前期准备工作，即日可以开工建设；县卫生监督所业务用房建设项目，规划建设面积1600平方米，总投资275万元，其中中央资金210万元。目前还在开展前期准备工作，待县城规划修编调整落实建设用地后可开工建设。

（二）坚持多渠道补偿机制

实施基本药物制度后，我县对政府举办的乡镇卫生院人员支出和业务支出等运行成本通过服务收费和政府补助补偿。其中：基本医疗服务主要通过医疗保障付费和个人付费补偿；基本公共卫生服务通过城乡基本公共卫生服务经费保障机制补偿；经常性收支差额由政府按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法补助。

1、科学制定发展规划，统筹安排补助资金。政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展建设支出，由县政府根据卫生发展建设规划，分年度实施。足额安排基层医疗卫生机构设备、房屋更新等补助资金。规划中兼顾中医科、中药房规范化建设，为基层发挥中医药的简、便、验、廉优势创造必要条件。

2、落实项目配套资金，顺利推进项目实施。县财政按照人均2元的标准落实基本公共卫生服务配套经费，基本药物零差率销售按照省、县8:2的比例配套，建立稳定的基本公共卫生服务经费和基本药物制度保障机制。卫生部门会同财政部门建立健全绩效考核机制，对基层医疗卫生机构服务数量和质量等进行绩效考核，将基本公共卫生服务经费及时足额拨付到基层医疗卫生机构。

3、综合核定收支差额，基本工资全额保障。县财政对乡镇卫生院的补助按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法综合核定。即，在核定乡镇卫生院工作任务的基础上，核定其经常性收入、经常性支出，对其经常性收入不足弥补经常性支出的差额部分，由财政安排补助。在核定乡镇卫生院经常性收支时，充分考虑实行基本药物零差率销售、实施绩效工资等合理的收支增减因素，按编制、按任务，通过绩效考核，进行多渠道补偿。

4、提取医疗风险基金，建立风险防范机制。根据财政部、卫生部颁布的《基层医疗卫生机构财务制度》相关规定，我县对乡镇卫生院按医疗收入的2%提取医疗风险基金，用于乡镇卫生院购买医疗责任保险和医疗纠纷赔偿。

5、完善管理制度建设，及时拨付项目资金。根据《省卫生事业专项资金管理暂行办法》的规定，制定了相应的项目资金具体使用办法，由有关业务部门实施后报相关考核验收材料到财务部门，财务部门按照方案要求的项目进度，按照规定的程序，及时下拨项目资金，建立了较为完善的资金内部控制制度。

6、增加基药报销比例，提高群众受益水平。2010年，根据上级文件精神，将基本药物全部纳入新农合报销范围，参合农民在所有定点医疗机构住院治疗，使用的基本药物的报销比例比非基本药物报销比例提高10%，在实施国家基本药物制度的乡镇卫生院等基层医疗卫生机构住院治疗，使用的基本药物的报销比例比非基本药物报销比例在此基础上再提高5%，最高报销比例不超过95%。基层医疗机构执行一般诊疗费收费标准，一般诊疗费已纳入新农合报销范围，执行新农合支付比例。

7、推行医保付费方式改革，提高医疗技术水平含量。推行医保付费方式改革将进一步提高医疗机构对医疗费用的约束和费用结构的调整。在有效控制医疗费用不合理增长的同时，也使医务人员的劳动价值得到体现。2012年7月份，我县被省卫生厅批准为第二批推行医保付费方式改革试点县。我县高度重视，启动召开了动员大会，目前，正在研究制定实施方案。

（三）坚持竞争性用人机制

根据省人力资源和社会保障厅、省卫生厅、省发展改革委、省财政厅、省编办五部门《关于印发〈推进基层医疗卫生机构人事制度改革的指导意见〉的通知》（赣人社字[2011]215号）文件精神，并结合我县工作实际，制定了《县推进基层医疗卫生机构人事制度改革的实施方案》，对各项指标进行细化，改革工作正在平稳、有序推进。

1、科学核定人员编制。全县参与基层医疗卫生机构人事制度改革的单位21个，核定编制数505名（含精神病院70名），全县乡镇卫生院编制最多的藤田镇中心卫生院85名，最少的乡镇卫生院编制也有8名，按市编办核定的乡镇卫生院总数435名已全部落实到基层卫生院。

2、科学设置岗位，实行全员聘用。我县按照管理岗位、专业技术岗位、工勤技能岗位三种类别对基层医疗卫生机构进行岗位设置。在合理确定编制人数的基础上，实行“定编定岗不定人”，对聘用人员实行合同管理。并根据相关规定，凡2001年以来新聘用人员必须与用人单位签定聘用合同，实行五年一聘。对医学院校新聘人员五年内没取得执业资格人员一律解聘。

3、公开选聘基层医疗卫生机构负责人。2009年以来，我县公开选聘了14名乡镇卫生院院长，今年我们将再次依据公开、公开、竞争的原则，在全县范围内，通过竞争上岗的形式，择优选聘基层医疗卫生机构负责人。目前正会同有关部门制定实施方案，力争年内所有的基层医疗卫生机构负责人都进行公开选聘。

4、建立基层医疗卫生机构人员补充机制。一是完成了县直医疗卫生单位借用乡镇卫生院卫生专业技术人员的选调考试工作，目前正在办理有关调动手续。二是对长期在编不在岗人员进行详细的摸底，制定了对长期离岗占编人员告知书，进行书面告知，并按照有关法律法规和程序对16名长期在编不在岗人员进行了清退。三是在理顺借用人员、清退离岗人员前提下，对空编单位进行人员补充。急需、缺编卫生专业技术人员一律按照政策规定向社会公开招聘。医疗、公共卫生人员应具备卫生专业本科以上学历，紧缺的专业也应具备专科以上学历，优先招聘全科医师、公共卫生专业人员、中医药人员等卫生专业技术人员。三年共招聘卫技人员179名。四是组织开展全科医师培训，转变基层服务模式。自2009年开始，根据省、市卫生行政部门的要求，我县先后派出33名临床类别执业医师、1名中医类别执业医师参加了省卫生厅举办的全科医师培训班，参训学员涵盖了全县所有乡镇卫生院。

（四）坚持激励性的分配机制

1、明确职责分工，组织领导到位。一是为加强公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施工作的领导，成立了由县政府牵头，卫生、财政、人事等部门组成的“公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资工作领导小组”，具体负责绩效工资的日常管理和监督工作。明确相关部门职责，有序、有效推进绩效工资的实施。二是县卫生局会同人保局、财政局在每年年初制定公共卫生与基层医疗卫生事业单位综合绩效考核实施办法，明确考核内容及评价标准。卫生局成立了绩效工资考核领导小组，基层医疗卫生事业单位根据县卫生局制定的实施办法，结合单位实际，制定职工奖励性绩效工资分配和考核方案，上报县卫生局审核、备案。

2、坚持公开公正，民主实施到位。公共卫生与基层医疗卫生事业单位在制定绩效工资分配方案时，遵循公开、公平、民主的原则，在广泛征求职工意见的基础上，确定基础性与奖励性绩效工资比例，可根据单位实际情况适当调整比例。

3、建立激励机制，考核监督到位。县卫生局研究制定了《县基层医疗卫生机构综合绩效考核实施办法（试行）》，坚持定期考核与不定期督查相结合，考核结果与财政补助、工作人员收入挂钩。同时出台了《县2011年公共卫生与基层医疗卫生事业单位职工绩效考核指导意见》，主要是从工作数量、工作质量、劳动纪律、医德医风进行考核，公共卫生与基层医疗卫生事业单位职工月考核结果，作为上月绩效工资分配的主要依据，年度考核结果作为职称（务）晋升、分配、奖励以及聘用、续聘和辞退的主要依据。考核方案明确了绩效考核与社会效益考核挂钩，注重综合考核评价原则，奖优罚劣，全方位监督。

4、统筹资金来源，财政补助到位。全县公共卫生机构在职人员和离退休人员的绩效工资财政全额保障；乡镇卫生院绩效工资总额为600.6万元，其中财政保障经费为323.4万元，占53.85%，不足部分通过单位经常性业务收入和财政经常性补助收入给予全额保障，建立并完善了绩效工资多渠道补偿机制。

5、掌握时间节点，绩效发放到位。掌握绩效起始节点、发放节点和资金到位节点，确保公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资发放到位。同时，县政府正在研究制定基层卫生院“年终结余利润的50%用于发展事业，50%用于奖励性绩效工资发放”的实施方案。

（五）坚持规范性的药品采购机制

为保障群众基本用药，减轻群众医药费用负担，扎实有序地组织实施国家基本药物制度，促进我县基本药物网上集中采购配送工作顺利进行。2009年12月24日，我县在沿陂镇中心卫生院正式启动实施国家基本药物制度试点工作，实行药品零差率销售。2010年，在全县其他6所中心卫生院启动实施了国家基本药物制度。2011年元月份，全县14所一般卫生院全面实施国家基本药物制度。为确保工作顺利实施，县人民政府成立了由常务副县长任组长，分管副县长、县财政局局长任副组长，卫生、发改、监察等部门主要领导为成员的领导小组，县卫生局印发了实施基药工作方案，下发了“关于加强基本药物集中采购工作管理的通知”，建立了在全市卫生系统推广的“建立健全医药购销和医疗服务中突出问题专项治理工作长效机制”。具体做法如下：

1、清查摸底，为集中采购盘点家底。根据实施方案要求，组织开展了对基层医疗卫生机构的清查摸底工作。一是摸清库存药品数额；二是摸清常用品种及规格；三是摸清常用药品使用数量；四是摸清原有采购渠道及供货商；五是摸清采购价格；六是摸清供货时间及退货程序。

2、培训宣传，为集中采购提供动力。针对基层卫生院现状，加大了宣传培训力度。一是宣传相关政策；二是加强思想教育，提高认识；三是开展三级培训，主管部门参加市级培训，机构负责人培训基药采购方针和审核、验收、付款等程序，药房人员培训网上采购操作实例及基药采购政策规定。

3、检查监督，保集中采购科学合理。一是政府领导高度重视，多次下基层开展调查，解决运行过程中存在的问题；二是主管部门将督查列入日常工作范围。采取季度常规督查、年度综合检查，日常突击检查相结合的方式，加大监督管理力度；三是会同财政、发改、监察等部门开展督查。

4、通报点评，保集中采购持续发展。建立采购通报制度，对采购数量、品种、占比等进行统计、排位，定期通报；多次召开协调会议，收集基层医疗机构对方案实施的意见、看法，存在的问题和难题，能解决的及时解决，不能解决的向上级反映；同时利用会议进行逐个点评。各乡镇卫生院自实施基本药物网上集中招标采购工作以来，取得了明显效果。截止2011年12月底，全县21所乡镇卫生院网上采购药品总金额497.8621万元。其中基本药物442.3226万元，占采购药品总金额的88.84%。（上级要求是大于70%）。

（六）逐步推行乡村基本药物制度全覆盖

1、乡镇卫生院全面实施国家基本药物制度。自2009年12月24日我县在沿陂镇中心卫生院正式启动实施国家基本药物制度以来，乡镇卫生院全面实施国家基本药物制度。我县乡镇卫生院门诊人均药品费用为24.27元/人次，同比下降36.13%，住院病人均次费用476.29元，其中药品费用353.35元，同比分别下降24.63%、25.31%，门诊病人数增加7.81%，住院病人数增加6.27%，广大农民群众获得了更多医改带来的实惠。

2、开展村卫生室实施国家基本药物制度试点。一是召开了启动动员会议。县委、县政府领导高度重视这项民生工程，2012年2月16日，我县召开了由县医改办成员单位负责人、各乡镇政府分管领导、各乡镇卫生院负责人、县直医疗卫生单位负责人、乡村医生代表、局机关工作人员参加的“加强乡村医生队伍建设暨村卫生室实施国家基本药物制度”启动动员大会。县政府分管副县长到会并作了重要讲话。二是制定工作方案。会议结束后，县政府制定下发了《县村卫生室实施国家基本药物制度工作方案》，明确了工作任务、工作方向、实施步骤、实施时段等。同时，为保障乡村医生实施基药后，其个人收入不下降，县新农合管委会制定下发了《县新型农村合作医疗门诊统筹实施方案（试行）》，将乡镇卫生院、实施基药并实行乡村卫生服务一体化管理的村卫生室确定为门诊统筹定点医疗机构，将一般诊疗费[乡镇卫生院10元、村卫生室6元。包括现有门诊挂号费、门诊检查费、注射费（含肌肉注射、静脉注射、皮下注射、静脉输液、小儿头皮静脉输液）以及药事服务成本]、医技检查费、列入门诊统筹补偿范围。三是采取先试点，后推广的工作模式开展。2012年3月份，县卫生局对全县217个行政村的所有卫生室进行了调查摸底，根据调查摸底结果和乡村医生的工作积极性，确定了藤田镇杏塘村卫生室、沿陂镇水东村卫生室等67个村卫生室为我县实施基药的试点村卫生室。

3、加快基层医疗卫生机构信息化建设和管理水平。投资278万元（其中中央补助179.6万元），对接省里统一规划设计开发一体化的业务系统，实现与新农合信息系统实现互联互通。以乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）用户为主要服务对象，提供基本医疗、公共卫生、药品管理和绩效考核等基层业务应用，提高基层规范化服务水平方便城乡居民获得均等化的公共卫生服务，规范化、科学化的医疗保健服务，以及安全、有效、方便、价廉的药品和实时结报医药费用服务，有效落实医改措施、监测医改效果，提高管理水平及医疗卫生服务质量和效率、降低医药费用，促进实现人人享有基本医疗卫生服务目标具有重要意义。

同时，加强村卫生室绩效考核和管理。县卫生局每年均组织1-2次乡村医生在岗培训；乡镇卫生院每月组织召开一次乡村医生会议，每月派人到村卫生室指导，年底组织考核，考核结果作为乡村医生公共卫生补助和奖惩的依据，极大的提高了乡村医生工作积极性。

二、存在的不足

三年来，我县医改工作虽然取得了一定的成绩，但也存在一些不足，主要表现在以下几方面：

1、卫生局机关人员编制不足，县农医局所需专业人员严重不足。

2、健康档案等资料管理难度大，实际操作不便。目前，我县的档案均为手工纸质档案，65岁以上老年人健康档案和慢病档案暂由村级卫生室管理，方便日常的随访管理，在集中体检、复查迎检考核时再统一交到卫生院填写、补充和完善。如果集中放在卫生院，不便于日常随访。孕产妇、0-36个月儿童和预防接种档案则统一放在卫生院管理。

3、服务对象配合不到位。例如体检的问题，虽然多次通知通告，仍有不少对象不来参加，特别是城区的退休人员（许多单位每年会组织到县级医院体检），农村的部分60岁以上老人还常年在外务工；而60岁以下的高血压和2型糖尿病患者很难配合进行跟踪随访，特别是城区各单位的在职职工，即使有病也是直接到县级医院找专家，不会到社区或卫生院（所）登记建档和随诊。

4、乡镇卫生院职工绩效考核奖励方案还有待完善，分配机制不灵活，职工积极性有待进一步提高；乡镇卫生院人事制度改革还有待进一步深入。

5、村卫生室实施国家基本药物制度方面还存在一体化管理阻力大、乡村医生积极性不高、乡村医生补偿比例偏低、部分村乡村医生年龄偏大和服务能力偏低等问题。

6、卫生人才结构和素质等方面还不尽合理，特别是卫生管理人才缺乏。卫生管理人员普遍未系统学习过现代医院管理知识，多数管理干部来源于技术骨干或学科带头人，缺乏系统的管理知识的培训，不能满足卫生事业发展需要。

7、卫生医疗机构中高层次人才严重匮乏，中初级人才的素质和专业技术能力有待进一步提高，需要进一步优化人才结构，从经费、政策和工作环境方面重点加大专业技术人才的引进、培养力度，重点要加强乡镇卫生院专业技术人员医疗技术水平，提高服务能力。

三、下一步工作打算

1、继续扎实抓好新农合工作，不断提高住院病人的实际补偿比，让参合农民得到更多的实惠。

2、进一步细化措施，创新方法抓好基本公共卫生服务逐步均等化各项工作，强化督导与考核。

3、认真做好乡镇卫生院、村卫生室的绩效考核，充分调动乡村两级的工作积极性。

4、尽早建立乡镇卫生院医院信息化管理系统，探索实现与县农行的“一卡通”合作，建立医院管理和新农合管理信息化平台。

5、7月底前在全县所有行政村确定一所村卫生室正式启动实施基本药物制度，探索建立乡村卫生服务一体化管理，并在符合条件的村卫生室实施门诊统筹。