多策并举建设人民满意工程

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我县开展的新型农村合作医疗试点工作,对提高农民健康保障水平，减轻医疗负担，解决农民因病致贫、因病返贫等问题具有重要意义。当前，如何有效解决让农民参保、费用控制等难题，进一步建立科学的管理机制，使农民真正从中受益，真正把试点工作建成人民满意工程，仍是首要任务。

一、初步成效

试点工作在我县正式启动已历时一年，进入医疗费用补偿程序已有10个月，各项工作稳步推进，进展有序。目前，全县参合约24.5万户、83万人，参合率达79%。今年1-3月受益群众7.39万人，补偿金额467万元。其中，住院补偿6092人，人均补偿500元。全县基本形成了政府引导、部门配合、群众参与的工作格局。无论从参合农民、从业人员还是社会影响来看，都具有十分明显的效果。

1、有效地解决了农民看病难题。开展新型农村合作医疗试点工作，逐步缓解了我县农民“因病致贫、因病返贫”的问题，减轻了农民经济负担，农民得到了实实在在的实惠。我县在实践中坚持按照“大病统筹为主，预防治疗双管齐下”，有效提高了农民的健康意识、自我保健意识、宣传防病知识，对年内未住院的参合农民实行免费体检制度，初步以镇为单位建立了参合农民健康档案。做到了参合农民的健康情况有案可查，让无病农民也能享受新型农村合作医疗制度的好处，确保群众“无病保健康，小病自筹费用，大病统筹关怀”。同时，进一步完善了医疗救助体系，对患重大疾病的参合农民实施“大病特补”，从治疗费2万元以上起，超支部分按30-50％不等的比例予以补助；对农村五保户实行二次补偿，对其在一般补偿后个人应承担的医疗费用，实行第二次补偿，二次补偿实行零起付点，按实际费用补偿50％；对农村困难群体“大病特补”、农村五保户“二次补偿”后，仍无力承担剩余医疗费用的实施医疗救助。这些做法都是从农民的困难出发，农民的利益得到了有效维护。

2、有效地改变了农民就医习惯。试点工作逐步改善了农民的就医习惯，增强了农民的健康意识，提高农民的生活质量，给农村社会带来了新变化、新气象。调查中发现，不少农民应就诊而未就诊，应住院而未住院，呈现出“小病拖、大病扛，致使小病拖大、大病等死”的局面。实施合作医疗试点后，通过提高补偿比例、降低门槛费、封顶线后，农民就诊、住院比例明显上升。由此可见，新型农村合作医疗制度的实施，极大地调动了一部分参合农民就诊住院，农民健康观念发生了明显变化，以往农民“小病拖、大病抗、得了重病起不来”的现象得到改变。农民高兴地说，一年只花10元钱，就能享受到“公费医疗”，值得；在县内出院时当场就能获得补偿，方便。

3、有效地激活了乡镇卫生事业发展。农村合作医疗制度的推行，激活了农民的健康需求，同时也刺激了乡镇卫生事业的发展。有许多乡镇卫生院在试点工作开始前是死水一潭，人员四分五裂，各自为阵，有的乡镇卫生院更是名存实亡。而试点工作进行后，乡镇卫生院进行了重组，以往的医务人员又回来上班从事试点工作。而从操作来看，合作医疗管理机构，服务机构诚信、优质、高效、细致的服务工作对于重塑农民信心，引导农民自愿参与合作医疗具有十分重要的意义。参合农民自主选择定点医疗机构诊治疾病，这有利于促进全县卫生资源优化配置，有效构筑了定点医疗机构公平竞争的平台，促使全县卫生资源最大化地发挥作用，服务行为进一步规范，诊治能力进一步提高，医患纠纷逐步减少，实现患者需求与医疗机构自我发展的“双赢”。去年全县医疗业务收入同比增长22.6%，药品占业务收入的构成比下降2.38%，开大处方和滥用药、造成人民群众医药费用负担过重的现象得到了遏制。

4、有效地改善了党群干群关系。试点工作从业人员在工作中，始终坚持便民、利民、为民这个根本，以群众满意不满意作为工作的出发点和落脚点，维护了群众的根本利益，使他们得到了实惠，切实感受到了党和政府的温暖。通过对参合农民抽样调查发现，群众对新型农村合作医疗试点工作的满意率达90％以上。平桥乡1村9社农民陈维润患白血病在广东和南充中心医院住院花费3万多元，由于参加了新型农村合作医疗，在去年的6月、9月先后报销药费7450元，不仅解决了继续住院的经济问题，而且增强了战胜病魔的决心和信心。受益群众感慨地说：“农村税费改革，政府实实在在为我们减负；新型合作医疗，政府实实在在为我们拿钱，这是党和政府对我们的关心。”

二、存在问题

从试点工作具体实践来看，还存在一些亟待解决的问题。就这些问题的成因来看，既有主观的，又有客观的；既有体制方面的，又有机制方面的；既有历史形成的，又有当前存在的。这些问题已严重阻碍了试点工作的继续推进。

1、宣传工作不够深入。一是各级党政对宣传工作重视不够，宣传方式简单，仅仅靠标语、电视、宣传单等媒介，致使许多农民不知道农村合作医疗试点工作的具体意义，更不知道具体的操作程序。二是部分领导干部和工作人员对农村合作医疗政策把握不准，对农民缺乏有效的教育引导，存在着为宣传而宣传的现象，致使广大农民群众对这一德政工程理解不全面，产生误解。三是部分农民由于受传统观念影响，自我保健意识和健康风险意识不强，互助共济观念淡薄，对新型农村合作医疗制度还不十分了解，总认为门诊费用报销实际都是自己缴纳的10元钱，没有得到更多的好处。

2、试点工作权责利不够明显。一是工作相互推诿。部分乡镇党政领导认为合作医疗工作是卫生部门的事，乡镇党委、政府只负责宣传发动，具体的工作应由乡镇卫生院去实施。有的地方虽由政府牵头做事，但要求乡镇卫生院支付工作经费等等，致使工作脱节。二是岗位职责不清。由于村、社与医院之间职责不明，信息不畅通，致使在做基线调查时意见不统一，影响了合作医疗试点工作的整体推进。三是工作效率低下。在运作过程中，由于登记、造册、收缴费工作进展缓慢，影响了填发《医疗证》、建立家庭帐户、个人信息资料录入和送审、参合农民办理住院补偿等后续工作。出现年初有的农民群众出院后因没有《医疗证》，不能及时办理补偿，参合群众有意见，也影响了医院对参合农民个人信息资料的录入，延误了资料报送时间。

3、群众对费用报销不够满意。一是农民认为报销费用低。由于部分农民对报帐程序不完全清楚,按照目前合作医疗规定的报帐手续，部分农民认为手续多，审查严，报帐较为麻烦,到手的钱少。以河东区老鸦镇流杯村三组参保农民吴显发为例，由于本人因骨折在县人民医院治疗近一个月，花去费用3700元，填这样审批表，转那个部门审核，程序多，拖延时间长，几经周折实际报销才278元，严重挫伤了参合农民的积极性。二是农村合作医疗过分强调“大病”，农民受益面小。在合作医疗报销费用中，大多数农民小病小伤就在门诊就医，因未住院,则不能享受基金补偿。加之,合作医疗定位于“大病统筹”,这样做一定程度上起到了鼓励“大病”的作用。假定一次大病在县以上医院住院后，补偿费用为3000元，就需要花去100个人全年的所有医药费，也就是说覆盖率仅为1％左右，其结果可能造成“大病”保不住，小病又没顾上，发展成更多的“大病”。三是审核工作缺乏公正性。部分乡镇卫生院的合管人员素质差,医疗业务不熟悉，审核把关漏洞百出。有的为笼络病人，该审核的项目不审，或审核出的项目不计数，夸大报帐金额，影响了农村合作医疗报销费用的公平、公正。同时，补偿公示形同虚设。部分乡镇卫生院该公示的未按公示程序进行公示，对参合农民费用报销缺乏有效的社会监督。四是医药收费标准不统一。农合药品报销范围太窄,品种太少，针对同一种药品价格看，在定点医院拿药的参合患者比不参合患者支付的费用要高，正规医疗机构的药品价格比个体私人诊所和药店的药品价格要高，各定点医院相互调高药价，导致农民实际得到的补偿不一致，实惠较少。更为突出的是报销有“封顶线、门槛费”，还有“好药不能报”的限制，七算八算，需要自己承担的数额仍然不小，影响到了农民受益，一些参合农民对此有怨言。

4、合作医院管理不够规范。一是服务质量不高。乡镇卫生院由于上划管理的时间短，医疗设备不够完善，导致乡镇合作医疗的整体服务功能低下，不能满足当地参合农民的就医需求。同时，设置定点合作医疗，门诊费用的报销只能在合作点报，无疑助长了部分医务人员自满情绪，服务态度不够好，而参合农民认为自己缴保费，自己用，还看脸色，与其这样不如不参保。二是收治住院病人把关不严，无论具备住院条件与否，能收的就收，故意延长住院时间，从而影响了参合农民的看病热情，这一点在乡镇卫生院尤为突出。三是处方用药违反规定。有的合作医疗点，在开处方上缺乏对症、安全、有效、经济原则，开大处方、人情方的人和事时有发生，参合群众产生攀比心态，也影响了农村合作医疗试点工作的进展。

5、财政经费投入不够充足。一是合作医疗业务费用负担过重。在农村合作医疗试点工作中，乡镇卫生院工作人员既要承担宣传、组织发动、登记造册、建立家庭帐户、审证发证、审核报帐等大量的事务性工作，工作量宽面大，而财政没有一分钱的补助，无形中加重了乡镇卫生院的经济负担，这就形成了“参合不参合，我们照样过”的局面，严重挫伤了医务工作者的积极性、主动性和创造性。二是县合管办年度预算经费不足。由于农村合作医疗是一个新生事物，县合管中心每年仅网络费，资料、表册、证件，督查督办的交通费、接待费、人员工作经费等等，数额庞大，而实际上县财政核算的20万元工作经费，远远不能适应县合管办业务费用的需要。三是乡镇卫生院将形成新的债务负担。农村合作医疗工作的进行，需要乡镇卫生院支付相应的工作经费、人员经费和差旅费，由于部分乡镇生计困难，未给工作人员兑现工资（有几个乡镇卫生院的合管员已停职外出务工）。加之，乡镇卫生院没有专业的微机工作人员，仅聘请微机专业人员进行录入工作就要花费大笔费用，加重了乡镇医院的经济负担。

三、对策建议

推进合作医疗试点工作，必须在科学操作管理上下功夫，在解决问题的基础上提高农民的参合度，提高农民和从业人员的积极性，提升医疗机构的服务水平，使试点工作真正成为一项人民满意工程。

1、加大宣传，扩大试点工作的影响力。一是要深入细致地做好群众的宣传和发动工作，大力宣传合作医疗试点工作给农民群众带来的实惠。要通过“典型带动、示范引导”的工作方法，充分调动农民自愿参合的积极性。二是要大力宣传新型农村合作医疗的目的、原则、意义、基金的管理运行、费用报销流程、转诊等内容，增强参合农民的知情权，提高农民的认可度。同时，要坚持做到农民自愿参加，不盲目下指标，不强赶参合进度。三是要着眼于长效机制的建立。结合我县幅员面积大、交通不便、外出务工人员多、参合人数多的实际，系统地设计一套内容完整、通俗易懂、便于接受的宣传方案，力争农村合作医疗宣传工作经常化、制度化、规范化。

2、加强领导，提升群众参合的认可度。一是加强引导。各级乡镇党委、政府要充分发挥政府的主导作用，切实加强组织领导，保证财政资金长期、稳定投入，有效解决“筹资难”等突出问题，新型农村合作医疗可持续发展就有了根本保证。二是要强化监督。县合管办要通过组建成立农村合作医疗试点工作督导组，设立举报电话或参合农民热线，切实加强对农村合作医疗工作的监督指导，做到群众有意见可以提，有“猫腻”可以举报，着力解决实施过程中出现的不公正、不透明等新情况、新问题，真正做到让群众自觉自愿参保、明明白白看病，公平公正报帐。三是要提高参合农民的认可度。要结合区乡镇实际，对参合群众要通过晓之以理、动之以情的说服解释，使参合农民有广泛深入的了解，不断提高农民的参合比例，坚决不定不切合实际的硬指标，不喊不符合要求的空口号。真正让农村合作医疗成为一项民心工程、德政工程。

3、健全制度，促进试点工作的规范化。一是要建立科学的筹资机制。要通过建立和完善“政府引导、群众主体、政府补贴、社会捐助”等多方面的筹资形式，对因完成县下达的参合比例而垫资的乡镇，县委、政府应结合各地实际，采取一系列补救措施予以清退，切实减轻乡镇村社干部负担。同时，对参合农民费用的报销要坚持做到乡、村张榜公示，定期或不定期向社会公布合作医疗资金的收支情况，受益群众名单以及参合农民的补偿数额和比例，确保参合农民的知情权。人大、政协、审计和社会新闻舆论要主动介入，防微杜渐，坚决防止截留、挪用、滥用合作医疗资金的事件发生，确保专项资金有效用在参合农民身上。二是要规范合作医疗基金管理。加强对基金的管理，实行收支两条线，坚决杜绝合管办既对医疗机构的费用单据实行审核，又直接办理报销拨付现金的做法。对乡镇收缴的参合基金，要及时上缴县财政专户，实行统一管理，统一使用，做到专户、专帐、专人管理，做到“收钱的不管钱，管钱的不用钱，用钱的不见钱”，确保合作医疗基金的安全使用。三是要强化对定点医疗机构的管理。进一步加大对定点医疗机构的监督与管理，完善各项规章制度，有效控制医疗费用的支出，切实减轻农民医疗费用负担过重的问题。要全面落实各定点医疗机构对参合农民的各种优惠服务措施，真正让参合农民得到实实在在的实惠。

4、科学操作，增强试点工作的实效性。一是简化报帐程序。要全面推进科学合理的报帐结算制度，加快报帐速度，减少中间环节，提高工作效率。各定点医疗机构可以采取先行垫付的办法，实现农民随时出院、随时结算、随时报销。二是取消门诊补偿费用。对农村合作医疗门诊补偿费用的报销，参合农民要在定点医疗机构、村卫生站看病，到户口所在地的乡镇卫生院或村卫生站报帐，金额既小，用自己的钱，没有实惠，只有麻烦。取消参合农民门诊补偿费后，将个人缴费全部用于住院统筹基金，一次性趸交收费10元，5年为收费周期，平均每年统筹2元。这样既可体现互助共济的原则，又能够节省人、财、物，降低运行成本，更能够消除定点与非定点医疗机构之间因价格竞争而挫伤农民参合积极性的矛盾。三是农村合作医疗要让利于群众。能否保证和逐年提高参合农民的比例，关键是要让农民在参合后，能享受到显而易见的实惠，除了各定点医疗机构降低医药费、服务性收费外，药品价格、费用的审核报销要坚持阳光运作，做到公开透明，让农民享受更多的实惠，提高农民的参合积极性。

5、强化培训，提高从业人员的积极性。一是要严格审核。卫生行政主管部门对乡镇合管员的资格要按照人事用工制度的规定，对乡镇卫生院上岗的合管员严格进行资格审查，重新认定，确保基层审核、补偿工作质量。二是加强业务培训。对农村合作医疗点骨干医生，县财政应拨付专项资金，加强对全县专业人员业务知识、业务技能的培训，不断提高医务人员的业务水平。三是要强化后备力量，要从当地具有执业医师、执业助理医师和大中专院校的毕业生中招聘一部分优秀人才充实到乡镇、村医疗机构中来，以提高乡镇、村医疗机构的整体水平，切实解决农民看病难题。

6、增加投入，保障试点工作的有序化。一是要统筹经费。县委、政府对县合管办的经费核定，可组织专人进行实地调研，对工作经费进行核定，应根据实际业务量的多少和相关费用的支出酌情考虑，也可参照人口、参合率确定区乡镇经费比例，属于由县级财政承担的经费，应全部纳入财政综合预算，保证工作的正常运转。二是改善就医环境。要按照建立公共卫生财政预算的要求，调整财政支出结构，尽可能将农村卫生经费纳入财政预算。要不断改善农村卫生服务网络的功能和条件，增加乡镇、村卫生基础设施建设、基础设施修缮、设备更新的投入。在保证从业人员工资的前提下，适当提高乡镇卫生院医务人员福利，增强医务人员干事的激情，推动试点工作不断向前发展。