区域药品流通调查情况报告

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一、区域农村药品流通市场的现状调查

从调查的情况来看，区域按照“依法建网、市场主导、因地制宜”的原则，积极开展了农村药品“两网”建设，供应网络建设充分运用市场手段和竞争机制，降低了药价，药品供应渠道多元化、规范化建设有一定的提高，农民群众从中得到实惠，来山游客和当地群众用药安全有了保障。从省食品药品监督管理局对市农村药品“两网”建设的评估结果来看，区域农村常用药品价格比建网前下降15—35%，在该区域从事药品配送的企业均已与药品经营、使用单位签订了药品配送协议，农村药品监管网络覆盖率达100%，药品配送进乡（镇）到村达到100%。

总的来说，通过调查发现区域农村药品流通市场的现状是当地药品批发企业药品配送和市场占有率低，农村药品消费需求上升药品配送业务下降、药品配送业务受消费观念的影响大。

1、当地药品批发企业药品配送和市场占有率低。目前，区域农村药品流通格局的特点是配送分散、量少、次数多，欠款大、路途遥远。从调查的情况看，区域农村药品药品配送和市场占有率的情况是：市医药公司作为本地唯一一家批发公司，约为总量的13%，湖南、广东等外地医药批发企业占据了农村药品流通市场的大部份江山，约为总量的80%，一些药品生产经营厂商和药贩约为总量的7%。导致当地医药批发公司药品配送和占有率低的主要原因是：（1）市医药公司由于历史的原因，尚未改制，其内部在职和离退人员多、效益差，债务重，资金短缺、没有能力参加药品招标等因素，很难与周边的一些医药批发企业竞争；（2）湖南、广东、南昌、樟树等一些外地医药批发企业因药品品种齐全，价格相对便宜；（3）当地的农村药店和村卫生所、个体诊所为了降低成本,采取灵活的进货方式，进货时通过电话、互联网、传真方式报单报价，经过货比多家,他们是哪里便宜就到哪里采购,然后选择一个最便宜的药品批发企业进货，分散了药品流通市场的大部份资源；（4）个别医疗机构的药品采购舍近求远，从外地药商手中采购药品，采购的药品价格也并非比当地批发企业低，临床药、促销药占据比例比较大。

2、农村药品消费需求上升，药品配送业务下降。农村人口众多，随着新型农村合作医疗制度的大力实施，消费总量大幅上升，消费水平不断提高，实际购买力显著增强，虽然农村市场人均药品消费能力不高，但由于该市场覆盖的人口基数比较大，而且随着生活水平的不断提高，人均药品消费量亦在同步提高，农村市场药品需求总量呈增长态势。但当地药品配送业务下降，主要原因是农村患者到乡镇卫生院（所）进行求医购药的人数突增，从调查的情况来看，大多数乡镇卫生院（所）的医药业务收入比实施新型合作医疗制度前增加了二至四倍，药品销量同比也增加了二至四倍。虽然村卫生所、个体诊所和零售药店不用挂号费,手续简单，药品价格也比一些乡镇卫生院（所）药品价格低5-30个百分点，但在村卫生所、个体诊所和零售药店求医问药的费用不能报销或报销比例少，促使了农村患者转移到乡镇卫生院（所），村卫生所、个体诊所和零售药店药品销量呈萎缩态势。乡镇卫生院（所）药品配送业务被外地药品经销商占据，当地药品批发企业只能扮演从事村卫生所、个体诊所进货补缺或应急的角色，致使药品配送业务受到影响。

3、药品配送业务受农村药品消费观念的影响大。农村药品消费特点是自我诊疗比例较低、经验型购药者居多和首选简单的给药途径。他们大多数疾病都是先到本村的卫生所、个体诊所或零售药店去看病购药,一些小病多不服药,靠自行痊愈,实在感到硬抗不行时,才去购买一些廉价药物，只有当病情较重、乡村医生无法处理时,才到乡镇卫生院、市县医院就诊,而且到市县医院就诊时,多为危重病症,需住院者居多,以输液处理为主,吃药为辅。统计数据表明，农村自我诊疗的患者只占病人总数的21%。这说明农村患者主要的医疗选择是看医生。这与农村人口的知识水平较低及信息不畅有关，也间接说明了农村的医院和诊所市场占有绝大部分份额。在农村市场，无论是医院、诊所还是药店，对于处方药和OTC的认知度是比较模糊的。农村患者购药多为经验型，而用药经验主要来源于医生和亲友的推荐，乡村医生比较关注的是药品的化学名，而对药品生产厂商、品牌的认识较少。据大多数零售药店药品从业人员反映,农村患者买药的特点是每次量小、频次高，很多常用药都必须拆零销售，购药者多为指名购药,直接向店员指名购买,价廉老牌的药品在农村市场成为首选，同时，农村患者去药店首次购买药品时受广告的影响很大，对广告密度大、承诺较具体的产品有较强的尝试心理。另外，药品效果的口碑传播对其影响也较大。受医疗水平的限制，农村患者在就诊时往往选择较为简单的给药途径，首先使用的大都是一些口服和外用剂型的药品，然后才会选择其他的给药途径。另外，农村市场的医生和患者对价格的敏感度较城市高2～3倍。对于治疗急性疾病的药物，他们对单包装的价格较为敏感；而对于慢性疾病的治疗，他们更关心疗程价格，一般来说，感冒药超过5元/盒，他们会认为是较贵的药物。农村患者独特的看病及购药习惯制约了药品配送业务的发展。

二、区域农村药品流通中存在的问题及深层次原因分析

从调查的情况来看，区域农村药品流通领域存在的困难和问题是：1、农村药品的现代流通体系与保障体制没有构建起来，目标模式模糊；2、城乡之间的医疗资源、医药产业、药品流通等级不平衡，边远山区面积广阔、乡镇卫生院（所）、村卫生所、个体诊所和农村药店的药品配送路途遥远、网点稀少、配送成本过高，这造成农村药品配送服务和管理难以到位，药品流通企业药品配送业务量小、流通层次多、配送成本高，一些医疗机构应付的药品配送货款占用时间长；3、个别药品经营使用单位还存在隐性交易，存在倒票、挂靠、带金销售等具体问题，药品安全形势不容乐观。

分析其原因，从宏观方面来看，主要是：一是政府宏观调控政策忽视了药品特殊性，把其看作一般商品，这种倾向导致了打破计划经济三级批发加零售的流通模式后，不能形成新的流通方式，导致了药品流通领域经营秩序混乱。药品是特殊商品，它与民众的身体健康和生命安全息息相关。一方面，忽视药品的特殊性，使药品经营者在思想上容易产生随意，进而导致医药领域秩序混乱；另一方面忽视药品的商品性，又使得药品流通领域的经营管理人员的思想容易走向僵化，导致流通效率低；二是改革开放前在计划经济体制下，药品按国家计划生产，统购统销，价格实行国家统一控制，分级管理。改革开放后，我国医药行业部分实行市场经济，但药品定价由国家发改委价格司按医保用药、非医保用药，处方药或非处方药以及精神类专用药的不同分类分别采用国家定价、国家指导最高零售价以及市场价等方式实施。厂家在药品出厂后以出厂价销售给各区域总经销、、市级、县级批发商，经销商再以直接联系或招标的模式向医院销售。这使得药品从出厂到最终消费者手里往往经过6—7个环节，仅批发环节一般就有区域总经销、市级批发商和县级批发商，此外，厂家往往要设立办事处，与各级批发商及医院或零售药店打交道，导致票货不统一，走票现象严重。而在国外成熟市场，药品从出厂到最终消费者手中一般为2—3个。三是均等优质的医药服务城乡还难以共享，边远山区农民看病贵，买药难，因病致贫、因病返贫的情况还存在，与农村的用药需求、医药卫生公共服务和健康保障水平还有很大差距，“看病难、看病贵”仍然是我国当前老百姓反映最强烈的问题之一。近年来，国家先后十多次降低药价，医改方案提出的各项改革措施，都是为了解决“看病贵”和“看病难”问题。但由于我国长期以来“以药补医”的体制使医药生产厂商、医药商业公司、医药代表、医院和医生等组成紧密联系、不可分割的医疗利益链条。药品销售成为医院获利的主要途径，医院将医生的收入与其销售药品总额挂钩，诱使医生凭借手中的处方权开高价药和过度用药。医药生产厂商、医药商业公司则不断推出仿制的“新药”，更换药品名称，调高药品价格，以赚取更多利润，这是药品价格居高不下的原因所在，也是药品流通市场秩序混乱的症结所在。公开信息显示，我国药品80%是通过医院销售出去的，医院垄断药品销售，医院的药品收入占到营业收入的近50％，乡镇医疗机构因诊疗费用少营业收入主要靠药品收入，药品从医院到患者手中加价达有的高达42％，甚至更高比例，药品层层加价成为药价虚高的直接原因。这种以药养医补医机制滋生了腐败，增加了流通环节，提高了流通成本。综上所述，从宏观层面看，城乡居民“看病贵”不是一个简单的“药价高”问题，其深层次原因是医疗保障制度的不完善，导致群众个人负担比例过大，“以药养医”机制的不合理，导致了医疗机构行为的扭曲。

从微观方面来看，药品流通环节面临最为核心的问题是在面对上游供应商和下游零售终端正在为各自利益最大化而进行的博弈中，但区域药品流通企业的竞争模式还停留在过去计划经济时代药品流通模式，由于思维和意识的滞后，导致区域医药商业在整条价值链的竞争中劣势尽显。加上受当前国家药品流通政策、行业规模经营特性的影响和大企业不断兼并重组的威胁，区域药品流通企业缺乏清晰的战略定位，仍旧徘徊在十字路口不知所措。

面对区域农村药品流通所呈现出来的困难和问题，政府和政府药品监管职能部门和药品流通企业只有通过市场调查，了解掌握这些特征，采取灵活的药品流通政策和策略，才有可能较好地启动区域农村药品流通市场。

三、构建区域农村国家基本药物配送流通框架体系与路径选择

基本药物的概念，是世界卫生组织于上世纪70年代提出的，基本药物指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备，国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。目前约有160个国家和地区不同形式地建立了基本药物制度。建立基本药物制度是为了保证群众用药安全可及和价格低廉，有利于规范用药行为，降低患者医药费用。目前我国正在建立国家基本药物制度，这是党中央、国务院为维护人民群众健康、保障公众基本用药权益而确立的一项重要的国家医药卫生政策。基本药物制度是国家药品政策的核心和药品供应保障体系的基础，该制度有利于促进药品流通企业资源的进一步优化和整合。

根据药品的特殊性和商品性，借鉴国内外药品流通的经验，区域农村国家基本药物配送流通框架体系应该由传统的分级销售向现代化的物流模式转变。具体地说，区域农村国家基本药物配送流通框架体系的构建走以下路径：

一是改造药品的传统流通方式，积极推动药品流通主体的重组、兼并、联合，发展医药连锁经营、物流配送等现代营销方式，促进医药流通企业向规模化方向发展，在确保药品流通全过程安全性的前提下，提高药品市场的集中度和透明度，实现药品流通高效率、高效益和低成本，提高流通的集中度、透明度、信用度和安全度。

二是建立药品流通全过程的可追溯体系、监管体系和责任追究体系。建立对关键流通环节和场所实施监控的信息系统，建立记录安全经营状况的数据库系统，通过对信息的监控真正实现可追溯，严格执行不合格药品的退市、召回、销毁、公布制度，保障该区域群众用药安全。

三是建立满足本区域群众多层次医疗保障体系的药品市场体系，探索药品市场体系的多种经营业态、多种药品流通模式，构建现代药品流通体系，建立与我市经济发展水平相适应的，与基本药物制度相衔接的药品供应保障体系。建立覆盖城乡的药品流通网络体系，特别重视农村药品流通网络体系和市场监管体系的建立，规范农村药品流通渠道，提高药品配送水平，满足农民用药需求与用药安全。

四是改进药品定价方法，形成政府定价、政府指导价和市场形成价格相结合的价格机制。

根据最新文件《省建立国家基本药物制度实施方案（暂行）》，要求“基本药物由中标的药品生产企业直接配送或委托中标的配送企业统一配送。省医药采购服务部门依据经营企业的质量管理体系、供应保障水平、物流配送能力、销售规模、网络覆盖范围、诚信记录、医疗机构认可度以及配送费用率等综合因素，公开招标选择具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的大型药品经营企业。参与投标的配送企业应具备配送国家基本药物目录药品相应的资格条件。省级配送企业原则上选择5-10家，并在11个设区市各选择1家市级配送企业，每个设区市可以委托3家中标企业，其中省级2家，设区市1家配送药品。”按照这个文件来分析，一旦以省为单位的招标模式不断推进，大部份市（县）级医药公司将无法取得国家基本药物配送权，必然面临关、停、并、转的局面。

面对新形势，区域农村国家基本药物配送流通路径可采取以下几种方式：一是将现有药品批发企业进行同行业重组、兼并、联合，或者和取得基本药物配送资格的大企业连锁。新医改方案指出“推动药品生产流通企业兼并重组，发展统一配送，实现规模经营”，通过“联大靠强”，主动并到大的公司里面，成为后者的分支公司，搞深层配送，不失为一个好渠道。但是该方式对来说存在的最大障碍是市医药公司还未改制，在职和离退人员多、债务重，加上没有中标产品，这些原因使一些大型药企望而却步；二是创造条件，达到和取得基本药物配送企业资格。分析县级药品配送企业的现况，通过创造条件取得基本药物配送企业资格的企业也很少。

在调研过程中，大部份县级药品配送企业和乡镇卫生院（所）、村卫生所、个体诊所、农村药店的代表表示，不论采取哪种路径，都希望上级在每个县市最少要有一家药品批发企业取得直接或被委托基本药物配送资格，主要原因有：一是边远山区县级药品配送企业都达到了《药品经营质量管理规范》的要求，其管理职责、人员和培训、设施和设备、进货、验货、储存与养护、出库与运输、销售与售后服务都通过药品批发企业GSP认证；二是可以解决边远山区政府和相关职能部门的后顾之忧，可以更好地贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国家基本药物目录药品配送企业条件的管理办法》、《国家基本药物目录》和新型农村合作医疗制度，为全面有效实施药品配送积累经验。可以稳扎稳打，避免突发公共卫生事件和意外事件发生，如“非典”、“雪灾”等这样的自然灾害，解决边远山区地方政府的后顾之忧，否则远水救不了近火；三是可以解决药品配送的时效问题。因乡镇卫生院（所）特别是村卫生所、个体诊所地理位置分散，每次进货量小，进货次数频繁，配送次数多，乡镇卫生院（所）、村卫生所和个体诊所每个县都有几百家，遍布在每个自然村而且路途崎岖遥远，而一些大型药企要达到48小时内或24小时内配送到位是不可能办到的；四是可以节约配送费用。《关于建立国家基本药物制度的实施意见》指出“在国家零售指导价格规定的幅度内，省级人民政府根据招标形成的统一采购价格、配送费用及药品加成政策确定本区域政府举办的医疗卫生机构基本药物具体零售价格。鼓励各地在确保产品质量和配送服务水平的前提下，探索进一步降低基本药物价格的采购方式，并探索设定基本药物标底价格，避免企业恶性竞争。”省市级药品配送企业对边远山区的医疗卫生机构进行配送，可能会造成配送成本高，速度慢，难于满足需求，只有当地配送企业才能切实解决这些问题；五是可以缓解资金占用问题。乡镇卫生院（所）特别是村卫生所、个体诊所欠款情况较严重，以县（市）为单位进行配送，各乡镇卫生院（所）、村卫生所、个体诊所占用的资金相对有限，可以缓解资金严重占用问题，解决省地配送资金和乡镇卫生院（所）、村卫生所、个体诊所药品周转金的压力。

四、区域农村国家基本药物流通与医改方案制定目标相衔接的对策建议

建立国家基本药物制度是医药卫生领域重大的体制机制改革，对于保证基本药物的足额供应和合理使用，改革医疗机构“以药补医”机制，减轻群众基本用药负担具有重要意义。综和调研掌握的数据和现状，区域农村国家基本药物流通与医改方案制定目标相衔接的对策建议是：1、建立基本药物供应保障体系，健全基本药物招标采购和统一配送制度。2、建立基本药物优先选择和合理使用制度。国家建立基本药物优先选择和合理使用制度，确保政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他类型医疗卫生机构应首先选择配备基本药物，并将基本药物作为临床治疗的一线药物首先选择使用。卫生部门要制定不同规模、不同层级医疗卫生机构的基本药物使用比例，并定期检查医疗卫生机构基本药物的配备情况。同时，所有零售药店和医疗机构均应配备和销售国家基本药物，患者凭处方可以到零售药店购买药物。基本药物全部纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗报销范围，报销比例要明显高于非基本药物。实施基本药物制度并不等于群众患病后只能使用基本药物，基本药物只是医保报销目录的一部分，列入国家基本医疗保险和工伤保险药品目录等医保报销范围的药物品种和数量多于基本药物，医生在优先和合理使用基本药物的基础上，根据病情的需要使用医保报销目录中的其他药品，同样可以按规定报销。3、完善基本药物价格核定制度。价格具有传递市场信息、引导社会消费的作用。民众普遍反映的“看病贵”也直观地表现在医药价格上，医药价格改革既是医药卫生体制改革的重要内容，也是深化医药卫生体制改革的重要条件。要坚持开展医药价格普查和专项检查相结合的制度，继续整顿医药市场价格秩序，改进价格监督检查方式方法，强化价格公示制度，严格价格违法行为处罚，发挥社会舆论监督作用，建立规范医药市场价格行为的长效机制。4、完善药品质量监管体系，建立基本药物使用和合理用药监测考核评估制度，定期检查医疗卫生机构基本药物使用管理情况，促进药品临床合理使用，保证用药安全。5、促进药品流通企业资源的进一步优化和整合，支持市医药公司改制，重组、兼并、联合，和大药企连锁，或者创造条件取得基本药物配送企业资格。

结语：随着新医改的推进，新近出台的医改政策，基本药物制度的实施，我们相信只要把推进医改作为当前和今后几年的一件大事，切实履行综合协调职能，按时完成医改确定的建设任务，构建符合边远山区农村国家基本药物配送流通框架体系与路径，完善和发展农村医药市场，区域药品流通一定能适应边远山区农村经济发展的需要，维护好边远山区农民的根本利益，为边远山区的农民身体健康和农村经济发展作出贡献。