医疗审核问题调研报告

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医疗审核制度是合作医疗制度实施的一个重要环节，其目的是审核医疗机构不合理的住院医疗费用，规范医疗行为，降低住院费用，确保合作医疗基金的正常运转，真正缓解农民看病难、看病贵的问题，有效防止农民“因病致贫、因病返贫”。我县在医疗审核过程中，始终坚持“实事求是、公平公正”的原则，严把审核关，实行三级审核制度，确保了新型农村合作医疗制度的健康运行。经过四年的审核工作，我们积累了一定的经验，同时也遇到了不少问题，并在工作中不断探索解决问题的方法。

一、坚持医疗审核实事求是原则、执行公开公示制度

医疗审核工作是合作医疗整体工作的重要组成部分，严把医疗审核关是确保合作医疗制度健康运行的前提条件。从试点工作启动以来，我们审核人员在实际工作中始终坚持“实事求是、公平公正”的原则，客观真实地对医疗费用进行认真审核。严格执行省、市有关医疗费用报销的文件，对参合农民因病住院发生的医疗费用按比例补偿、住院分娩按定额补偿，属于自付项目、不予支付项目、与诊断不相符的治疗及超用目录外用药等不予补偿的项目，坚持不予补偿，对核减的不合理医疗费用，坚决核减到位。

审核人员在费用审核中，力求做到公平、公正，对审核后的兑现补偿进行三级公示制度，县级公示栏设在县合管办。乡（镇）公示栏设在乡镇政府和乡镇定点医疗机构。村级公示栏设在村委会和村卫生室。

二、执行三级审核制度

我县合作医疗医药费用审核自年下半年开始实行“三级审核制”。即定点医疗机构初审，乡镇合管办（或县级医疗机构合管科）二审，县合管办复核。县合管办审核具体内容包括：“十看”即：看费用明细表中各项收费项目；看病历是否有与病人及病情不符的费用；看是否人为延长住院日和不必要的治疗；看是否使用规定的目录药物；看大型检查是否经过审批；看药品价格和医疗收费标准是否按物价部门规定的标准收费，有无擅定价格和分解收费；看诊断依据是否充分；看检查项目的必要性和合理性；看治疗药品与病情是否相符；看有无挂床住院现象。

三、加强对定点医疗机构的管理力度

加强定点医疗机构的监管，对于规范医疗服务行为，提高服务质量和控制医疗费用不合理增长具有重要意义，直接关系到参合农民的切身利益和新农合的健康发展。在新农合实施过程中，要不断强化监督管理，促进定点医疗机构，切实为农民健康和新农合制度建设服务。

我们的做法是：

一、加强与医疗机构之间的沟通，检查、指导医疗机构及医务人员对合作医疗政策执行情况；收集来自医疗机构及医务人员关于合作医疗的意见及建议；现场解决和协调部分合作医疗工作中存在的问题。

二、严格执行查房制度。做到巡查到科室，核对到床头，实行“五查五看”：即查病人，看是否人、证相符；查病情，看是否符合报销规定；查病历，看记录和医嘱执行是否真实；查处方，看用药是否符合规定；查清单，看收费是否符合规定。推行查房责任制。对经办人员因疏忽导致工作出现失误，对合作医疗基金造成损失和损害参合农民利益的，要追究相关人员责任。

三、严格转诊制度。严格遵循转诊程序，合理引导病人流向。

四、采取病人回访制度。在审核中针对有疑问的，利用电话及书信的方式向病人核对真实情况。

五、对常用抗生素按招标价格进行最高限价。

六、对同类药品价格实行“就低不就高”原则，当月审核医疗机构中超量使用同一类药品价格高的品种的采取预警制度。

四、加强医疗审核队伍素质建设

合作医疗经办人员素质的高低决定着新型农村合作医疗制度实施的成败。由于合作制度运行时间不长，而且审核人员业务素质参差不齐。所以如何提高审核人员的技术水平，提高审核技巧，减少或避免审核误差就显得非常重要。我县在合作医疗试点工作中，非常重视审核人员的培训工作。一是积极参加省新型农村合作医疗办公室组织医疗审核人员的培训，使其增加对外交流、学习的机会，增强工作信心；二是每月利用各乡镇合管办工作人员集中报表的机会开展学习相关的工作制度，掌握医疗审核的目的、重点、方法和技巧；三是集体审核结束后，将审核的问题采取集中讨论的方式促进大家掌握审核中的技巧。通过这一系列措施有效提高审核人员的管理能力，为确保新型农村合作医疗制度的健康运行奠定了坚实基础。

五、健全医疗审核工作的相关制度

一是制订《县新型农村合作医疗管理办公室工作手册》等制度职责，将业务工作中的责、权、利等进一步予以明确。

二是制订了考评细则。在年度工作中，我们根据工作人员的日常工作表现和业绩进行考评。

三是建立了外伤原因调查机制。为确保合作医疗基金的安全，要求各定点医疗机构在接诊外伤参合患者时将病人的基本资料及时上报至县合管办，由县合管办统一安排相关人员对患者的外伤病因进行调查，并如实记录调查结果，同时还要求调查人和被调查人在外伤病因调查记录上签字，确保调查结果的准确性和真实性。

四是建立健全了合作医疗运行情况的公示和通报。在年度工作中，为确保合作医疗工作的公开、公正和透明，确保广大参合农民的知情和监督权，要求各定点医疗机构在为参合患者办理了费用报销后，定时将每月报销情况进行公示，同时还通过“县政务与编制信息公开网”将合作医疗核销情况进行公示，主动接受人民群众的监督。

六、审核工作中遇到的问题及难题

由于合作医疗制度运行时间不长，在医药费用审核过程中遇到了不少的问题及难题，主要表现在以下几方面：一是延长住院日和进行不必要的治疗；二是不合理检查、不合理用药，滥用抗生素及违背抗生素使用原则；三是收费标准执行不规范。难题：一是医疗机构以及我们自身工作人员对合作医疗制度的持续性发展的认识不深，只顾眼前利益，导致制度执行不严；二是外伤调查难度大，尚需多部门之间的配合；三是审核人员的知识面不够广，随着医疗需求的增加，医疗技术的不断更新，目前的知识面已难以满足工作需要。

针对上述这些情况，我县合管办在严把医疗审核关时采取了以下相应措施：一是严格审核，对查出的不合理的费用坚决核减到位，决不估息；其次对外伤采取实地调查和暗访相结合的方式，对外地就医的采取电话查询等方式；二是严格查房制度，由县合管办组织督查小组每月不定期对定点医疗机构查房一次，防止弄虚作假及虚挂床位的现象发生。三是加强药品费用的审核，每月对参合患者在定点医疗机构发生的医疗费用集中审核一次，要求出院病人目录外药品使用比例不得超过药品总费用的10%，超出部分由定点医疗机构承担；四是规范医疗服务行为，要求各定点医疗机构做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。