政府职能加快医保改革调研报告

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一、积极扩大医疗保险覆盖面，让城市全体居民都能享受到改革成果

现行城镇职工基本医疗保险制度是在深化经济体制改革，特别是在深化国有企业改革的背景下产生的，对于促进企业改革发挥了积极作用。但随着改革的推进，我国经济领域发生了深刻变化，城镇职工医疗保险制度出现了覆盖人群过窄，城镇从业人员不能完全参保，城镇居民享受不到医保的问题，医疗保险的公平性就全社会而言未能充分发挥，不仅不利于和谐社会的建设，也不利于医保自身的可持续发展。在推动实现医疗保险覆盖全体城镇居民，人人享受医疗保障的目标中，还有很多工作要做：一是制定系统设计、分步实施、稳步推进的战略步骤，第一步要实现城镇所有就业人员和退休人员的全覆盖。这一步*市还有很大差距，目前像烟厂、移动通讯公司、下花园煤矿等多个大型企业还没有参保，个别困难企业因无力缴费也没有参保，不少在医保改革启动前破产、改制企业的退休人员仍不能参保，宣钢的封闭运行问题尚没有解决等问题，都阻碍着第一步战略目标的实现，应统筹协调、认真研究，加快解决步伐。第二步是实现城镇非就业人员的全覆盖，要逐步将职工家属、子女以及驻张高校学生等人群分阶段纳入医保统筹，让城镇居民都能享受到改革的成果。在保障政策上要依据不同人群、不同职业和不同年龄制定不同的但又能相互衔接转化的筹资办法和保障办法。推动医疗保险全覆盖是建设和谐社会，实现社会公平的重要内容，各级政府应从战略角度高度重视这一工作。

二、积极推动三项制度改革同步推进，为医保改革创造良好的外部环境

医疗保险制度改革虽然在功能和目的上与医疗体制改革和药品流通体制改革有很大不同，在三者之间却是相互依存，相互促进的关系。医保改革的实践主体是医院和药店，医保改革只能影响医院药店的管理却不能左右医疗体制和药品流通体制的改革方向。目前由于后两项制度改革滞后使医保基金的流失和浪费现象非常严重，医保基金自求平衡的能力越来越低，参保人员对医保改革不满情绪也越来越大。

随着医保改革的深入发展我们越发深切感到，要想按照原来目标继续推进和完善医疗保险制度改革，必须加快其他两项制度的改革步伐，把“身陷泥潭”的医保改革解救出来，真正减轻它的改革成本。为减轻自身负担，医保改革当前应着力做好以下几方面工作：一是大力发展社区医院，尽可能把社区卫生院纳入医保范围。这样既可以方便群众看病，还可以降低医保支出。二是探索实施大型医用材料限价、单病种费用控制、总费用控制等结算办法，加强对医院的量化考核，逐步建立费用分担和风险共担机制，树立定点医院的社会责任。去年我市医保基金亏损1000多万元，我们在积极调整政策的同时，加大了协议管理力度，把以上考核指标列入协议，不仅实现了扭亏为盈，而且遏制住了不断膨胀的医疗服务行为，使基金支出进一步合理。三是探索实施市内转诊转院办法，逐步实现小病到社区，大病到医院的治疗模式。目前我市还缺乏相应的规定和办法，患者迷信大医院、轻视社区医院的观点没有扭转过来，也在客观上造成了医院间的无序竞争，应及早注重解决这一问题。

三、进一步明确政府责任，加大对医保改革的投入力度

医疗保险制度改革是社会保障工作的重要内容，由于改革涉及面广，而且异常艰巨和复杂，因此，不可避免会出现这样那样的问题，这些问题单靠一个部门是难以解决的，政府各职能部门应积极协调，统筹解决。当前医保改革所面临的的突出问题除覆盖面窄，三项制度改革不同步外，主要是对医保改革投入严重不足。我们建议：

一是应尽快落实国务院1998年规定的参保人员的医疗待遇。首先是国家公务员医疗补助制度在我市还没有完全实施，造成自医保改革以来国家公务员的医疗待遇较原公费医疗时期有所降低，公务员对医保改革很有意见；其次是个别困难企业职工的参保问题由于缺乏补助渠道和补助办法一直不能解决，不少职工因病致贫、因病返贫的问题时有发生；第三是医改以前破产、改制企业退休人员的参保问题也因缺乏补偿机制不能解决，这部分人员都处在高发病时期，不仅给家庭造成了巨大负担，也使他们对社会的公平性产生了怀疑。

二是应明确对医保改革成本的兜底责任。医保改革在全国范围内已开展了十几年，目前仍未纳入“确保”范围，政策仍处在探索阶段。一方面国家在大力推动医保改革，另一方面政府财政又难以承诺承担可能出现的亏损成本。从当前医保覆盖窄和社会共济性不足，“三改”不同步，改革成本高以及医保政策本身的问题分析，医保基金潜在的亏损可能是长期存在的，靠劳动医保经办部门一家解决力所不及，造成企业缴费负担和参保人员医疗费负担过重，企业和参保人员也难以承受。我省其他城市多为政府财政兜底，随着我市财力的增加，建议市财政逐步加大对医保改革在资金上的支持力度。

三是要加大对医保部门的投入力度。与养老保险相比，医疗保险由于动态性和多变性强，因此情况更为复杂，管理难度更大，需要投入的人力物力更多。首先是程序性强、技术含量高。所有医院、药店费用的审核、结算和管理都必须通过电脑系统处理解决，因此微机系统的维护、更新费用尤须加大投入。其次是专业性强。大量工作必须通过专业人员才能处理。第三是政策性强，由于统筹层次较低，因此各统筹区需设立独立的政策制定和调研机构。目前以上几项的投入力度都不强，致使系统运转经常出问题，工作人员经常超负荷工作，政策研究力量明显不足，此种状况应尽快扭转，以利于医保改革的可持续发展。

总理在政府工作报告中指出，各级政府要高度重视解决涉及群众切身利益的问题，要抓紧解决广大群众最关心、最直接、最现实的利益问题。医疗保险制度改革作为其中的一项内容应当引起各级政府的进一步重视。