农村卫生改革发展的调研报告

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当前，如何破解事关老百姓切身利益的“看病难、看病贵”问题，实现党的十七大及十七届三中全会提出的2020年“人人享有基本医疗卫生服务”目标和“向农民提供安全价廉的基本医疗服务”的要求，适应《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》的新形势，探索出一条符合我县实际的卫生工作管理模式，是摆在我们各级卫生行政部门面前的一个重要课题。按照县委学习实践科学发展观活动的总体要求，在学习调研阶段，我们组织相关人员通过走访座谈、问卷调查等方式，对我县城乡医疗卫生状况进行了深入细致的调查研究，找出了存在的问题，提出了进一步推进我县卫生事业发展的工作思路和对策建议。现将调研情况报告如下：

一、全县医疗卫生总体状况及近年来取得的成绩

（一）全县医疗卫生总体状况

我县是一个经济欠发达地区，属省级贫困县。全县总人口113.3万人，以农业人口居多，达90万人，占全县总人口的79.44%。辖14个镇（其中一个开发区），256个行政村，7个街道办事处,76个社区。全县现有二级医院2个(县人民医院、县中医院），乡镇卫生院25个，疾控预防中心1个，卫生监督所1个（下设4个分所），妇幼保健所1个。

（二）农村卫生服务体系建设取得的成绩

1、基础设施面貌得到大为改观。狠抓发展机遇，利用中央及省项目资及对医疗卫生设备的扶持政策，对所乡镇卫生院和所村卫生室的业务用房进行了改造建设，实际完成投资万元，完成建筑面积平方米。卫生院以上医疗机构基础检查设备，如X光机、B超、血球分析仪、心电图机等基本医疗设备基本齐全。借助项目建设，乡、村两级卫生机构的基础设施得到不断改善，医疗服务能力逐年增强。

2、人才队伍建设得到显著加强。我县各级卫生部门始终注重各级各类卫生人员的培养和使用，通过鼓励自学、选派进修、参加继续医学教育等方式，不断提高专业技术人员技术水平和整体素质，农村卫生专业技术人才队伍不断发展壮大，医疗服务能力不断提升。

3、体制建设得到进一步完善。各级卫生行政部门强化行业监管，严格农村卫生机构、从业人员、卫生技术应用等准入管理，综合利用农村卫生资源，逐步理顺了农村卫生管理体制，乡村卫生组织一体化管理即将启动，建立起了县、镇、村三级社会化农村卫生服务网络，基本实现了全县医疗卫生全覆盖。

建立和完善了乡镇卫生院、村卫生室工作任务目标责任制，乡镇卫生院普遍推行绩效工资制度，调动了广大农村卫生人员扎根农村、服务农村的积极性。

4、医疗服务模式日趋多样化。各级医疗卫生机构在狠抓服务质量、提升服务能力的基础上，不断寻求和探索多种形式的服务模式，逐步构建起了贴近农村、贴近农民的融预防、治疗、康复、保健为一体的农村卫生服务体系。目前，全县已建立了14家农村社区卫生服务中心，15家分中心，家农村社区卫生服务站。其中，1家达到省级农村社区卫生服务中心标准。严格乡镇卫生院、村卫生室设施建设标准。按照“因地制宜、合理布局、突出特色、完善功能、方便群众”的原则，努力做到农村卫生服务机构高起点规划，高标准建设。基本落实了农村公共卫生服务职能。初步建立了乡镇卫生院和村级卫生室急诊抢救工作制度、双向转诊制度、传染病管理制度等多项核心制度和慢性病、常见病等多种技术操作常规。

二、目前存在的主要问题

通过调研情况看，近年来，随着我县农村经济社会的迅速发展，农村医疗卫生事业也取得了长足的发展，农民群众看病难和“缺医少药”的问题已经得到基本解决，但是在个别地区农民群众由于看病贵和因病致贫、因病返贫问题表现的依然十分突出，离实现老百姓“病有所医”的目标仍有较大差距，在一定程度上影响了社会主义新农村建设及城乡一体化建设的进程。

（一）医疗卫生资源的分布与群众健康需求不相适应。由于我县农业人口多，经济发展水平低，医疗卫生资源分布不均衡,城乡医疗卫生服务的差距比较突出，不同群众之间的医疗卫生服务差距较大，直接影响了城乡居民，特别是农民群众健康素质的进一步提高。就全县而言，大部分人力、设备、技术等资源主要集中在城区二级以上医院，为20%的城区人口服务，而只有20%的医疗卫生资源，直接为80%的农村人口服务，且条件差、水平低，总体上为农民群众提供基本医疗与公共卫生服务的农村医疗卫生资源总量不足。

（二）农村卫生基础设施薄弱，卫生服务体系建设不平衡。近年来，各级政府以项目建设为龙头，多渠道筹集资金，大力加强农村医疗卫生服务体系建设，在一定程度上改善了医疗卫生基础薄弱的状况。但就全县而言，由于受各县、镇、村的经济条件等因素的影响，我县镇、村卫生服务机构标准化、规范化建设开展的仍不平衡。目前，全县撤乡并镇后形成的15所卫生院（农村社区卫生服务分中心）普遍存在业务用房简陋、设备短缺、技术力量薄弱等突出问题；村卫生室建设滞后，人员素质不高，“夫妻卫生室、父子卫生室”等家庭式卫生室仍然存在，一村多室的现象短时间内仍没有改变，“六位一体”的农村农村卫生室“一体化”管理模式尚未完全建立。诊断室、治疗室、药房等六室不分、基本医疗设备简陋、诊疗操作不规范的问题仍很突出。

（三）镇、村医疗卫生人员整体素质不高，缺少激励、保障政策。目前我县卫生人才队伍结构不合理，分布存在“三多三少”现象。一是中专学历人员多，本科学历人才少。中专学历的卫生人才占卫生人才总数的53%,专科以上学历的卫生人才仅占卫生人才总数的47%。二是县级医疗卫生机构人才多，乡镇医疗卫生机构人才少。中级技术职称的卫生人才主要集中在医疗、护理方面，医技人才紧缺且配置失衡。三是初级职称多，中、高级职称少。初级技术职称的占卫生人才总数的60%，中级职称的占21%，副高及以上职称占9%。真正从正式医药卫生大专、中专院校毕业的人员很少，大部分是通过再教育获得较高的学历，医务人员的整体素质不太高。高水平、高技能、高职称的人才队伍相对缺乏，致使医疗水平的提高相对较慢，重点科室、特色科室发展滞后，名医、名院建设不显突出。

由于镇卫生院生活、工作条件及劳动报酬相对较低，新毕业的真正大专以上学历人才不愿到基层工作，造成乡镇卫生院卫技人才后继无人。2008年省卫生厅曾为我县招考了名本科毕业生，并承诺在基层卫生院服务5年，每年省政府补贴2.5万元，来报到的仅1人，上班仅几个月又走了；我县的乡村医生大部分属于赤脚医生转岗、县级卫校毕业、结业和自学成才，缺乏系统的专业培训，其医疗服务水平已经不能满足广大农民群众的就医需求。加上我县尚未出台乡村医生的相关激励和扶持政策，特别是工资政策和社会保障政策等，不利于乡村医生队伍的稳定。镇村卫生技术力量不足的现状使农村卫生服务机构标准化建设的效果大打折扣，村级医生服务能力差，执业行为混乱，管理措施滞后，致使部分村医自行购药，随意定价，少数村医从非正规渠道购药，使用过期、变质药品，一些农村的常见病症也不能得到有效医治，不同程度地存在误诊、滥诊现象，由于服务能力差，延误诊疗时机，使农民群众小病拖成大病，客观上造成了农民看病贵问题。

（五）镇、村级公共卫生投入少，医疗卫生服务体系建设缺乏保障。政府投资卫生的能力较弱，医院发展乏力，医疗机构基础设施建设和设备的投入较少，承担大量的农村公共卫生服务和基本医疗服务工作的镇村卫生院、室，资金缺乏保障。目前，我县的镇卫生院、村卫生室全部处于自收自支状态。乡镇卫生院虽然从单位及人员性质上属于差额拨款的事业单位，但财政补贴一直没有到位。卫生院人员实行的是档案工资+浮动。档案工资执行标准基本上控制在30%--50%之间，乡村医生工资报酬补助为零。人员工资问题是卫生院发展的一个重要任务，致使“以药养医”的情况较为严重。由于缺乏政策支持，村级医疗卫生队伍不稳定，加之公共财政对农村卫生事业支持力度不够，镇、村级医疗卫生服务体系建设缺乏保障。推行乡村卫生组织一体化管理步履维艰，财务统一和乡村医生的养老保险问题成为制约发展的“瓶颈”，亟待出台相关政策，有效推进一体化进程。农村公共卫生服务体系还不够健全，应急设施还不完备，应对突发卫生事件能力还较薄弱，重大传染病、慢性非传染病严重威胁人民的健康。

（六）医疗技术亟待提高，医德医风亟待改进。医务人员安全医疗意识淡薄，医疗纠纷时有发生，医疗单位整体的服务能力、服务水平相对较低。由于个别医务人员医德医风低下，不坚持医疗技术操作规范，加之诊疗技术不高，导致各医疗机构医疗纠纷时常出现。2008年以来，我县县、镇两级医疗机构发生了起医疗纠纷。每起医疗纠纷的出现，都会对医疗机构造成很大的直接和间接经济、社会损失。特别是有的医疗纠纷发生后，患者方不按照医疗纠纷处理的相关程序接受处理，而是采取闹、缠、访，甚至一些暴力行为，为医院的工作造成极大的被动和负面影响。医疗纠纷的处理在全国都是一个难题，这也是影响和困扰我县医疗机构健康发展的一大难题。

三、对加强农村卫生工作推进乡村卫生服务一体化管理工作的几点思考

（一）坚持以人为本是推进农村医疗卫生体制改革的核心。科学发展观的核心是以人为本，满足人的全面需求。当前在农村农村工作重点就是要解决好群众的医、食、住、行、教、乐、安等方面的困难和问题。新农合政策的实施有效减轻了农民群众大病诊疗的经济压力，但由于农村医疗卫生资源短缺，人才匮乏，知识老化，许多病人有病不敢看，不能及时看，致使小病拖成大病，大病拖成重症。如何均等化享受公共卫生服务和安全价廉的基本医疗服务，是基层卫生工作的重要课题也是人民群众的呼声，只有坚持以人为本，认真实践科学发展观，始终把人民健康权益放在首位，把满足人民群众的基本医疗卫生需求作为农村医疗卫生体制改革的出发点和落脚点，切实把推进卫生改革和发展作为解决民生问题、构建和谐社会的一个重要抓手，作为政府应该承担的重要职能，实行县、乡、村三级联动，明确责任目标，定期督促检查，才能确保农民群众有病及时看、就近看，达到“小病不出村、大病不误诊”的目标。

（二）落实政府主导责任是推进乡村卫生服务一体化管理工作的保障。按照科学发展观和构建和谐社会的总体要求，农村医疗卫生体制改革必须围绕起点和过程实行公平的公共政策及制度安排，科学界定政府的医疗卫生职责，处理好医疗卫生领域中“政府失灵”与“市场失灵”问题。同时，要按照事权与财权相结合的原则，合理划分各级政府的医疗卫生责任，形成政府主导、职责明确、机制合理的医疗卫生体制。当前，政府的医疗卫生责任核心是要建立政府主导的投入体制，真正让政府充当保障者，负责通过有效手段保障全体公民都享有公共卫生服务；充当保险者，建立普遍覆盖的医疗保障体系；充当规划者，构建健全的初级卫生医疗服务体系；充当监管者，抑制医疗服务中的市场失灵。也只有各级政府加大对卫生设施的投入，切实把镇、村级卫生组织建设纳入公共财政的覆盖范围，才能真正改善乡村医疗服务条件。只有通过继续教育和培训，才能提高卫生技术人员技能，提高农村医疗服务质量。

（三）建立保障体制机制是推进乡村卫生服务一体化管理工作的关键。十七届三中全会通过的《关于推进农村改革发展若干重大问题的决定》指出，整合城乡卫生资源，建立健全农村三级医疗卫生服务网络，支持村卫生室建设，向农民提供安全价廉的基本医疗服务。国家近期公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》及医改实施方案要求，加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。在上级有关体制改革政策尚未明确的情况下，要坚持“全覆盖、均等化、保基本、可持续”的原则，积极推进镇村医疗机构规范化建设和镇、村卫生服务一体化管理工作，解决农民看病难、医疗保障难的问题，探索建立出一条适应全面小康社会要求的农村医疗卫生服务模式。

（四）创新运作模式积极推进乡村卫生服务一体化管理工作。村级卫生组织作为农村三级卫生医疗体系的网底，由于客观的原因，过去基本上是线断、人散，乡村医生各自为战，管理混乱，这也是导致农民群众看病难、看病贵的重要原因之一。通过推进乡村卫生服务一体化管理工作，按照政事分开、管办分开、属地化和全行业管理的原则，合理界定政府、卫生行政管理部门和医疗卫生机构之间的职责和范围，完善农村医疗卫生服务体系的投入、运行和监管机制，形成职能明确、定位清晰、综合协调、权责统一的管理体制，探索出一条适应新形势的乡村一体化管理模式，保证乡村卫生机构的健康发展，是推动农村医疗卫生体系建设逐步走向了规范化、制度化轨道的有力支撑。

四、改进和加强工作的几点对策和建议

巩固农村卫生三级医疗、预防网络，努力实现人人享有卫生保健，全面解决农民群众“看病贵、看病难”问题，大力推行镇、村卫生一体化管理，建立起一支综合服务功能强，适应社会改革需要，布局合理的农村医疗卫生队伍和卫生保障体系，落实和完善公共卫生和基本医疗“网底”功能，使镇、村医疗机构统一协调、共同发展，从业务管理、预防保健、监督管理、基本医疗、基础建设、健康教育、人才培养等各项内容统一，为人民群众提供安全、有效、便捷、经济的卫生一体化服务，已势在必行。特别是随着新型农村合作医疗工作的全面推进，镇、村卫生机构的地位和作用日益凸显，乡镇卫生院是农村卫生工作的枢纽，是推行镇、村卫生服务一体化的直接组织者和管理者。村卫生室是县、乡、村三级防保网络的“网底”，加大对村卫生室的“人财物”的投入是开展乡村卫生服务一体化管理工作的重点和难点。

（一）精心组织，构筑起一体化管理的基本框架。按照“依法行政、合理布局、科学规范、统一高效”的原则，狠抓四个环节。一是搞好清理整顿。乡镇卫生院一体化管理办公室把辖区内个体诊所一律纳入管理，不符合条件的依法取缔。二是搞好布局设置。按照地理位置、交通条件、村庄分布和服务人口，对村卫生所进行科学合理布局，整合现有医疗资源。三是搞好硬件建设。坚持政府主导，市场为辅的原则，多元化筹资，逐步形成政府补助、乡镇卫生院出资、乡村医生筹资、社会力量捐资等多渠道筹资模式落实房屋设施，做到诊断室、治疗室、处置室、防保室、药房分开，配备有关医疗设备。四是搞好人员配备。由乡镇卫生院院长担任村卫生所法人，坚持公正、公平、公开的原则，对现有乡村医生进行选拔，择优录用，颁发《聘用证书》；同时从选拔的乡村医生中民主推荐一批政治素质较高、业务能强、有一定管理能力的乡村医生担任村卫生所所长，形成一支高素质的乡村医生工作队伍。通过以上四个环节，初步构筑起一体化管理的基本框架。

（二）落实措施，为乡村卫生一体化管理提供保障。一是落实政策，提高待遇稳定人才。做好乡村医生社会保障工作，在完善村医管理体制的前提下，建议积极创造条件，为村医办理社会养老保险，解决他们生活上的后顾之忧，确保村医队伍的稳定。二是多形式培养现有人才。加大对农村卫生技术人员培训力度。采取举办培训班、进修培训等方式，定期邀请省市专家教授对乡、村卫生技术人员进行业务知识讲座，由县级以上医院无偿对乡镇卫生院院长、内科医师、妇产科医师、放射医师、检验医师、中医医师，村卫生室人员进行轮训，不断提高他们的思想政治素质和业务技术水平，增强农村卫生技术人员规范诊疗、合理用药、卫生法规、新农合知识，提高其管理能力和专业技术水平，有效规范各卫生所的医疗行为，进一步加强乡村医疗队伍建设。三是实行村医学历和执业资格强制性提高制度。要严把村医准入关，逐步提高村医整体素质，努力为广大群众提供就近、优质的医疗服务。

（三）狠抓管理，确保一体化管理健康运行。坚持公益性质，完善农村基层卫生服务功能。加强乡镇卫生机构对村卫生所的业务管理和指导，通过人员统一配置、机构统一设置、业务统一考核、财务统一管理、药品统一购进等“五统一”内容，规范乡村医生的卫生服务行为，提高村卫生所的服务质量和效率，构建农村公共卫生服务和基本医疗服务的双重“网底”体系。一是实行“三制、三证、五统一”制度。三制即对乡医实行聘任制、工资制、养老保险制；三证即卫生所全部具有《医疗机构执业许可证》，乡村医生全部具有《乡村医生执业证书》和《乡医聘任证书》；五统一即对各卫生所人员、机构、业务、财务、药品等实行统一管理。二是实行行政副所长派驻制度。乡镇卫生院要抽调精干人员到各村卫生所，担任行政副所长，搞好监督和业务指导。

（四）综合施治，推进一体化管理不断完善。一体化管理工作中要狠抓“三个不放松”。一是坚持整治医疗医药市场不放松。坚持不懈地打击非法行医，加大对药品市场的监管力度，规范药品供应渠道，使老百姓吃上安全药、放心药、便宜药，建立专门执法队伍，一体化管理办公室与派出所、司法所、工商所联合组成卫生执法大队，经常组织巡查突查，形成了有效的社会监督机制。发现被聘用的乡村医生有非法行医、私设药房的，给予严厉处罚；对屡教不改的解除聘任，收回《执业证书》，进行通报批评，建立不良业绩登记制度，以保证一体化管理的健康运行。二是坚持激励引导不放松。积极鼓励引导乡村医生提高思想素质，吸收思想政治素质高、工作成绩突出的乡医加入党组织。对年终评选出的先进卫生所、先进个人，进行表彰奖励。按照绩效考核发放乡村医生的工资，确保按月按时发放。三是坚持提高医疗服务水平不放松。乡镇卫生院在搞好自身建设的同时，要不断加大投入，为村卫生所配置必需的医疗器械和办公设备，改善卫生所的医疗条件，增强卫生所的服务水平，为其赢得更广阔的发展空间。

（五）加强领导，加大政府投入力度。一是各级政府要调整财政支出结构，建立稳定的乡村卫生服务投入机制，加大对农村卫生服务的投入力度。逐步实现农村公共卫生服务由政府购买。健全和完善对在职乡村医生实行公共卫生工作补贴的长效机制，巩固农村公共卫生“网底”。二是积极推进乡村卫生服务管理一体化工作是政府的重要责任，各级政府要切实加强对乡镇村卫生服务管理一体化工作的领导，定期督促检查乡村卫生服务管理一体化进度，落实人、财、物等各项保证措施，确保乡村卫生服务管理一体化工作顺利开展。三是各级政府要协调组织好各职能部门，按照各部门的职能，各尽其责，积极配合，齐心协力推进乡村卫生服务一体化工作管理的实施。