医疗改革的思考及建议

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医疗改革是一个非常复杂的世界性难题。我们医改十几年没有解决这个问题，很多国家也没有解决这个问题，不同的模式有不同的困难。就我国目前医疗情况看，存在着患者不满意，医疗费用越来越高，大医院人满为患，“看病贵，看病难”的状况逐渐加剧；医生不满意，高风险、高技术的职业不能通过正常方式得到相应回报，偿付机制不合理使得一些医务人员收回扣、拿红包现象屡禁不止，医患对立越来越明显，“白衣天使”变成“白狼”；政府也不满意，不断地降低医疗药品价格，加大治理医药商业贿赂力度，可是收效甚微。医疗体制必须改革已成为共识，但在如何改的问题上有较大分歧，有的主张“彻底市场化”，认为目前存在的问题是医改没有彻底市场化，只要通过彻底市场化的竞争和监管就能解决问题；有的主张“政府主导”，但在采用何种模式上又陷入争论。究竟是谁代表了理性正确？要回答这一问题，就必须对我国现行医疗机制存在的问题的原因进行分析，找准症结，提出对策，形成一个具有可行性、可操作性、可持续性的方案。

一、现行医疗机制存在的主要问题

（一）“看病贵”问题

1、医学发展日新月异。新技术、新设备、新药品甚至新疾病的不断出现，客观上使医疗费用不断上涨。这是不同国家、不同模式都必须面对的共同问题，经济发达的国家也日益感到吃力。

2、医疗投入不足。由于财政投入不足，医院自负盈亏，财政补偿不能维持医疗开支，医院要生存和发展,就必须依靠医疗服务收入和销售药品的加成收入。市场化只能通过竞争降低利润，并不能从根本上解决这一问题。

3、药品的生产管理体制不健全

合理的药品供应管理可以有效的降低医疗费用。某些药品生产企业为追逐利润的最大化，会停产一些廉价有效无利润的基本药品，或改头换面为新药，价格上涨十多倍甚至几十倍，直接损害公众的利益。资金是趋利的，市场化不能解决这一问题。

4、现行的医疗法规和医学模式的影响。医疗事故举证责任倒置和循证医学模式的实施，“医闹”的盛行，导致看感冒也要进行全身检查，也给患者造成“看病贵”、乱检查的印象。

（二）“看病难”问题

1、经济发达，人口密集地区的“看病难”。公立、私立、社区医院到处可见，本不应该“看病难”，但大医院由于设备好，医生技术高，人满为患，排不上队，看不上病司空见惯；而社区医疗机构却少人问津。资金是趋利的，市场化运作的目的就是追求利润，它总是流向有利可图的地区和科目。故私立医疗机构多选择在相对中心区域，并且多是主要开展一些特色专科（利润较高）医院，不做或少做基本医疗（私立医疗机构尤为明显），不用或少用一些基本药品（公立、私立医疗机构都存在这种情况），由于吸引大量资金进来参与竞争，竞争的结果自然是价格趋于合理，市场化在这里是可行的。

2、在经济欠发达，人口分散边远地区的“看病难”。在一些山区、半山区等交通不便地区，乡村医生水平低、卫生院面临倒闭、私立医疗机构由于无利可图不愿选择建立，更谈不上竞争，病人没有地方看病。由于形不成市场，医疗、教育在这些地方都无法进行市场化改革，非法行医、封建迷信、异己势力有了可乘之机。

现在方方面面都抱怨“看病难”，其实是医疗资源不足和过剩并存，问题出在机制和结构。

（三）医生拿“红包”问题

这些现象主要出现在一些重点医院、重点科室、重点人员之间。医疗服务是特殊商品，不象买东西到任何1个商店都一样，看病就不同，医院的设备、医生的水平高低是不一样，所含的技术附加植不一样，结果就不一样，而且病人存在个体差异性，不可能按标准化工序治疗。所以，大家都希望到大医院排队找名医看病，加之偿付机制不合理，拿红包就有了滋生的土壤；多数社区医疗机构、卫生院、卫生所收费低廉、就诊方便却少人问津，连医生基本工资都不能保证，更谈不上红包。市场化能够部分解决“红包”问题，大型私立医院照样存在药品开单提成问题。

（四）疾病预防控制问题

逐利的市场化运作是没有兴趣真正做疾病预防的，偶尔作秀一下，权当广告（类似所谓的“义诊”）。何况发病率越高，利润越多。疾病预防控制体系和突发公共卫生事件应急体系不够健全，尤其是在农村和基层，卫生所、卫生院的逐步削弱，基层医务人员的逐步流失，加之私立医疗机构也不愿进入，疫情监测报告网络漏洞逐步扩大，形势严峻。

二、对医疗改革的建议

改革的目标应为：建立惠及全体国民的卫生体系，降低医疗成本，提高医疗服务质量，建立多支柱医疗保险体系。要从根本上解决我国医疗问题，既要学习借鉴一些国家的成功经验，更重要的是立足国情，要具有可行性、可操作性、可持续性。有可行性，就是要符合中国国情，美国人均年医疗费用为5000美元左右，而我国许多农村的人均年纯收入不到500美元，所以美国式的市场化医疗模式在中国是行不通的，新方案必须考虑到老百姓的承受能力；有可操作性，方案越复杂，涉及的环节越多，手续越繁琐，可操作性难度越大，就会牺牲效率，形成新的“看病难”；有可持续性，新方案对医疗费用增长幅度的控制，要低于或等于经济增长的幅度，否则，以后又会形成新的“看病贵”。

综上所述，可以看出，医疗改革市场化运作不能解决整个中国的医疗问题，必须坚持政府主导。建议采取以下一些措施：

（一）基本医疗免费提供

1、政府按服务范围需要，规划配置举办公立医疗机构、利用适宜医疗技术和基本药品、免费向全体国民提供，解决公共卫生服务和基本医疗服务公平问题。

2、公立医疗机构实行收支两条线。收入全部上缴财政，支出由财政全额拨付。

3、制定基本药品目录。基本药品由国家免费提供医院，医院不得自行购入药品及设备。基本医疗范围内用药，由医院按病情需要免费提供给患者。自费药品可由医院报计划后政府采购，用于非基本医疗范围外的治疗，必须由患者主动申请，自费使用，收入全部上缴财政。

上述措施使医院和医生没有了逐利的动机和机会，回扣、药品开单提成等现象自动消失，医疗成本得到有效控制。

（二）建立全民强制医疗保障制度

1、国民每人每年强制缴纳医疗保障金120元，弱势群体可适当减免，不足部分由政府补助、社会捐助。以13亿人计算，为1560亿元/年，财政专户统一管理，专款专用；建立个人医保卡，与身份证对应，全国通用，还有利于流动人口的管理。

2、患者凭个人医保卡到公立医疗机构就诊，每次交10元门诊费，检查、治疗、药品（每次不超过3天的治疗用药）不再收取任何费用；住院每天交100元，同样不再收取任何费用，贫困落后地区可适当减少。真正做到按病情需要治疗及住院，避免医患双方的过度治疗动机，有效降低了医疗成本。保守估计，以每人每年看门诊2次，13亿*2次*10元=260亿；以5%的住院率、每次住院5天计算，13亿*5%*5天*100元=325亿。

上述1、2相加，每年医疗保障金为2145亿元。个人每年基本医疗支出，不住院为140元/年，考虑到费用降低后，就诊次数会大幅上升，以200元/年计算可能较适合；部分需入院治疗的再加上住院1次为700元/年左右，彻底解决“看病贵”难题。

（三）改革完善配套措施

加强城市社区卫生机构、农村卫生院卫生所的建设，提供基本医疗服务，完善药品供给体系。主要包括以下几方面：

1、按服务范围需要，合理规划配置基层医疗网点。

2、大型公立医疗机构不再设立普通门诊，只设急诊、专家门诊、专科门诊及住院部，医务人员定期轮换到基层医疗网点工作，带动并逐步提高基层诊疗水平。普通门诊全部设在基层医疗网点，未经基层转诊，直接到大型公立医疗机构就诊的一律按急诊处理，费用为每次50-100元，同样只提供基本的治疗及药品。确保危急重症能够得到及时治疗，保证了效率，又减少了资源被不必要的浪费。

3、改善基层医疗网点基础设施，标准化配备必要的设备、药品、人员，解决与现行卫生法规不相适应的一系列问题（例如：全科医生认定、执业范围、执业地点、上级医师支援基层、检查结果通用、举证责任倒置、循证医学等。这些问题如果不得到解决，基层医疗网点就在非法行医，基本医疗的成本就不可能降低），建立医疗不良反应赔付保险（医学是一门充满探索和未知数的科学。医生不是万能的，有很多疑难杂症都在研究之中，所以不是到了医院就可以解决所有的问题，而且，医疗行为中存在一定的风险，所以，正确面对医疗不良反应是必要的）。

4、为避免一些著名大型公立医疗机构人满为患，资源被不必要的占用，可规定未经转诊就跨省市就医的人员，门诊及住院费用加倍的办法。

5、做好与农村新型合作医疗的衔接统一工作。由于本方案与新型合作医疗有许多相似之处，衔接统一并不复杂。

6、完善药品供给体系。每个药品生产企业都必须按政府指定的计划生产一些的廉价有效的基本药品，以满足基本药品的供给，政府可适当给予一些补贴。

7、在公立医疗机构内部建立量化考评制度，奖勤罚懒，并引入人员退出机制。避免低效率及新的“大锅饭”的出现。

（四）发展完善医疗互助及商业医疗保险，提供高端医疗服务

在提供免费基本医疗服务，满足全体公民的基本健康需要的同时，创造条件促进职工大病医疗互助及商业医疗保险公司发展，公民自愿加入，以满足多层次的医疗保障和医疗服务需求，让一些有先进的管理思想和管理机制的私立医疗机构及部分公立医疗机构提供自费、优质、较高层次的医疗服务（其中，公立医疗机构的收入全部上缴），满足不同层次的医疗需要。