农村健康保障制度的思考

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最近，笔者参加市委组织部举办的第三期处级干部培训班学习，很有收益。尤其是中国经济学家、三农专家温铁军教授所讲的“世纪之交的三农问题”，对我的启发很大。结合自己的工作实践，现对建立农村健康保障制度谈谈自己不成熟的看法。

党的*报告明确指出，建立健全同经济发展水平相适应的社会保障体系，是社会稳定和国家长治久安的重要保障，民族的健康素质明显提高是全面建设小康社会的奋斗目标之一。

改革开放20多年来，我市的社会进步和经济水平都取的很大的发展，在人们的生活水平得到很大程度的提高的同时，对卫生的需求不断增多，对卫生服务也提出了更高的要求。由于现有的农村医疗卫生条件和农民的卫生需要不相适应，社会深层次的矛盾就必然会显示出来，如何解决这些问题，有必要提出来探讨。

我市卫生面临的主要问题：

一、卫生区域规划不合理，资源短缺和资源浪费并存

一是城乡卫生资源分布不均。我市人口50万，农村人口31.43万，占全市总人口的62.86%，全市的卫生资源，80%集中在市区，20%在农村,也就是说，占62.86%的农村人口只占有20%的卫生资源。二是市区卫生资源分布也不合理，从解放三路到解放四路不足2公里长的公路旁，分布着二级甲等以上医疗卫生机构四家，河东则无一家上档次的医疗机构。而高档次的医疗设备如CT、进口B超也集中在这些单位，农村无这些高档医疗设备。

二、经费投入不足

长期以来，政府对卫生的投入不足，尤其是对农村公共卫生和医疗事业的投入更不足，造成农村医疗卫生功能萎缩。有统计资料表明，我国卫生费用支出占财政总支出的份额不是逐年上升而是逐年下降，由1980年的2.4%下降到达2000年的1.71%，属于世界最低的一档。1993年农村卫生费用占全国卫生总费用34.9%,1998年为24.9%,5年下降了10个百分点。1998年全国卫生总费用3776亿,其中政府投入587.2亿,用于农村92.5亿,仅占政府投入的15.9%。我市的情况是从1998年到2002年财政对卫生的投入分别占市财政总支出的4.4%、4.2%、3.8%、2.9%和2.6%，也呈逐年下降趋势。从1999年开始，除三个山区卫生院为全额拨款外，其他卫生院为差额拨款，农村卫生拨款在全市卫生事业费中的构成从1998年的42%下降到2002年的32%。由于经费投入不足，造成卫生院入不敷出，人员工资福利和业务开展无法保证。截止到20*年底，全市农村卫生院财政拨款人员拖欠社会保障金（养老保险和医疗保险）436.94万元，卫生院职工面临老无所养的困境。

三、人才匮乏，技术力量薄弱

全市共有卫生人员1600多人，农村517人，占全市卫生人员的32.3%。在乡镇卫生院517名职工中，卫生技术人员385人，非卫生技术人员132人，分别占74.47%和25.53%，非技术人员的比例超过国家规定的15%的标准。我市市区平均每千人口拥有卫技人员9.9人，农村为1.3人，仅为市区的1/7。在学历结构上，本科、专科、中专及高中以下的比例分别为3.67%、20%、58.7%和17.66%，中专以下学历占大多数。在职称结构上，主治、医师、医士和员级的分别为7%、45.4%、32.4和15.2%。低职称占大多数，没有高级职称的人员。在全市199名本科生中，市区为180人，乡镇卫生院19人，市区和乡镇分别为占90.45%和9.55%。在三个山区卫生院共40名职工中，卫技人员29人，占72.5%，低于全市平均数。专科、中专、高中以下人员分别为20.7%、55.2%，24.1%,没有一个本科生，职称均为初级以下，没有中级以上职称。卫生院在人才方面面临的问题是：想要的人进不了，留不住，不想要的人出不去，走不了。全市共有乡村医生168人，全部均无学历和职称。

四、基本设施薄弱

在工作用房方面，全市卫生院有工作用房总面积11325平方米，其中危房面积3*8平方米，近1/3，许多卫生院工作用房年久失修，无法使用。医疗设备严重缺乏，大部分卫生院仍然依靠听筒，体温计和血压计三大件，离国家规定的乡镇卫生院一级甲、乙医院设备的配置标准相差甚远。检验、诊断仪器简陋、陈旧，几乎属于过时和淘汰物品。救护车谈不上，就是干燥箱、蛋白电泳仪、骨科床等均属空白。80%的卫生院只能开展三大常规检查，抢救急救设备普遍缺乏，只有天涯、崖城、田独三个中心卫生院能勉强开展食物中毒等一般医疗急救业务。

五、管理体制不顺，条块分剂，自成体系

在*市区这个弹丸之地，存在着各行各业的医疗机构，既有农垦系统的，驻军部队的，又有大学附属医院。这些医疗机构自成体系，地方政府部门协调不顺，表现在对分配的计划免疫责任区域的工作抓得不扎实，不认真，马虎应付，这从每年的计免工作考评可以看出。既不能形成有效的合力，还出现重复投资和恶性竞争的状态。120急救指挥中心，单月由市人民医院出车，双月由农垦*医院出车，给群众造成很大的不便。

六、医疗市场管理不规范

非法行医现象屡禁不止，不仅引发医疗投诉和医疗纠纷增多，威胁到卫生院的生存，对农民健康造成危害，也影响到政府的形象。

七、群众健康知识知晓率不高，自我保障意识不强

部分农民由于对地方病、传染病等防病知识知晓率不高，不能掌握自我保护的能力，造成有些传染病不断发生，孕产妇死亡率、婴儿死亡率和五岁以下儿童死亡率时有反弹。就是经济条件好的一些农民，也由于缺乏保健知识，仍然存在不良的生活习惯，如过度进食高糖高脂肪高蛋白食物，汹酒，造成一些慢性非传染病性疾病、动脉硬化、高血压、脂肪肝、糖尿病不断增多，甚至中风、恶性肿瘤等在中老年人中发生率也逐年上升，且向低龄人群（中老年人）发展。亚健康人群不断增多。

八、农村的健康保障制度没有建立，广大农民缺乏健康保障

兴起于上世纪50年代，推广于60年代，普及于70年代的农村合作医疗制度，在当时对保障广大农民的身体健康，对完成第一次卫生革命起到很大的作用，令世界为之惊讶。自上世纪80年代以后，由于家庭联产承包责任制的建立，农村合作医疗缺乏集体经济的支撑而大部分解体，自费医疗成为我国农村医疗保健制度的主体。农村合作医疗制度的全局性滑坡，部分农民尤其是贫困农民无钱寻医问药，小病拖成大病，大病拖成绝症。因贫致病，因病致贫，形成恶性循环，这些在山区尤为突出。今年五月份天涯镇华丽村委会加房村一家人有4个孩子患疟疾二人死亡就是一个例子。据统计，从2000年1月到2004年6月四年半的时间里，我市就有2*名儿童和16名孕产妇分别因病和产科急症，由于没有钱，得不到及时的治疗而死亡。

几点建议

从上面列举的这些问题，可以看出两个矛盾和一个迫切：一是各级政府对卫生的投入与政府对卫生的要求不相适应。二是广大农民对医疗卫生的需求与乡镇卫生院的条件不相适应。一个迫切就是农民迫切要求尽快建立农村健康保障制度。为解决以上这些问题，笔者认为应加强以下几方面的工作：

一、制定科学的区域卫生规划，合理调配卫生资源

对于医疗卫生资源，应合理规划部署。在管理体制上，应打破所有制界限，实行全行业管理，综合利用卫生资源。建议把省农垦*医院划归*市政府统一管理，并与市人民医院合并，组建新的*市人民医院，建好统一指挥的*市医疗急救指挥中心。把南田、南滨、南岛、南新和立才农场医院划归镇政府管理，并分别与海棠湾、崖城、高峰、荔枝沟和育才卫生院合并。在布局上，把市中医院迁到河东去，在那里建立融医疗、保健、康复、疗养为一体的突出中医特色的中医院。（这项工作在市政府的支持下已实施）。

二、增加经费投入，强化政府的公共卫生职能

“以经济建设为中心”是我们的中心任务。在市场经济条件下，由于政府的财力不足，支持和鼓励社会各方面投资于医疗卫生事业这无疑是对的，但不能用市场行为代替本应由政府承担的公共卫生责任，把公共产品的提供简单地等同一般商品推向市场，该由政府提供的公共卫生服务，政府必须无条件地提供。任何机构无法替代也不可能替代政府这方面的责任。其实，投资公共卫生与经济建设、促进经济增长并没有矛盾。一方面，大量的事实也已证明，健康增长与经济增长是互相促进的。世界银行和中国统计局在上世纪80年代通过研究测算，农民体质的增长（即健康投入）所创造的价值在农村经济增长总量中所占比重约为20%-22%。因此对健康的投入也就是对经济增长的投入。另一方面应正确认识社会效益与经济效益的关系，卫生事业是服务性事业，它与一般的商业性的服务行业不同，它并不直接为国家赚取利润增加收入，它所创的经济效益主要不是体现在医疗卫生机构的创收上，而是体现在增进人们健康，延长寿命对经济建设所起的作用上，体现在减少疾病发生，节约资源消耗，降低医药费用开支，减轻国家、集体和个人负担等方面。卫生事业的这个特性，不论是在计划经济还是在市场经济体制下都不能改变。可喜的是，非典以后市政府增加了对卫生事业的投入，例如去年财政收入41275万元，其中对卫生投入1979.45万元，占财政总支出的3.55%。

三、深化卫生院人事制度改革，加强卫生宣教和卫生执法

通过人事制度改革，优化卫生院的人才结构，让真正有作用，用得上，受农民欢迎的医务人员进得来，留得住。分流非专业人员和富余人员。在分配制度上拉开档次，实行多劳多得，兼顾公平。通过竞争上岗，选拨优秀人才担任卫生院长。在服务方式上避免单一的坐堂行医的方式，采取多种方式，真正把医药送到农民家里。在健康教育上采取农民喜见乐闻，易记易懂的方式，加大卫生知识的宣传力度，利用各种宣传媒体，扩大健康教育的覆盖面，把健康保健知识传授给农民，提高农民自我自护的能力。另外，还应加强执法检查，坚持不懈地打击非法行医现象，净化农村医疗市场。

四、积极实践，构建农村健康保障体制

农村健康保障体制，是综合运用统筹互济、保险、救助、补助等多种保障形式，对农民实施功能完善，体系健全的健康保障制度。以新型农村合作医疗为基础，包括医疗保障、医疗保险、社会医疗救助等在内的其它保障制度为补充。采取资金来源多渠道，保障方法多形式，保障水平多层次的医疗保障体制，对危及生命的传染病、孕产妇儿童急症、突发生灾害和弱势人群给予医疗保障。

1、新型农村合作医疗制度。是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，互助共济的一种合作医疗制度。去年，我省在澄迈、琼海和五指山市先行试点，今年海口、儋州等市县也列入试点，市政府已同意向省政府申报明年将我市列入试点。已经列入试点市县的筹资方式是每年农民个人缴费10元，中央财政和市财政各补助10元，省财政补助6元，每人每年共36元。采取以收定支，收支平衡，保障适度的原则，保证参加新型农村合作医疗的农民能够享受与筹资水平相适应的医疗服务补偿，确保这种制度持续平稳运行。我市已于今年2月份对崖城、海棠湾和凤凰镇的9个村480户农民进行基础调查，为明年开展试点工作做好前期准备。通过基调，我们发现了解此项制度的农民，都非常欢迎，农民对建立新型农村合作医疗制度的愿望是迫切的。

2、危害较大传染病免费保障制度。由于传染病是有明显的传染扩散性，其预防、监控和医疗属于基本的公共卫生职责，必须由政府公共财政来承担。否则，传染病的蔓延流行势必危害社会，其后果将不堪设想，去年的非典防治就是一个有力的佐证。艾滋病的防治政府也采取了“四免一关怀”的政策。

3、社会医疗救助制度。通过政府拨付一点，慈善基金和社会捐资赞助一点的办法，建立多元化资金来源的社会医疗救助制度，筹备一定数量的救助资金，主要对社会弱势人群，如山区的孕产妇、儿童急症、突发性灾难事故以及特困人群实施医疗救助，以减少弱势人群因病无钱医治而死的事件发生。