保险公司参与城镇居民基本医疗保险试点工作的调研报告
时间:2022-07-23 03:40:00
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作为全面建设小康社会的重要目标之一,党的十七大提出要“加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系”,城镇居民基本医疗保险试点是落实这一任务的重要步骤。保险业充分发挥社会管理功能,积极参与试点工作,取得了实质性突破。2007年11月6日,中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司与沈阳市城镇职工基本医疗保险管理中心签署合作协议,正式承接沈阳市居民大额医疗业务,开创了全国范围内保险公司以竞标方式获准承办城镇居民大额补充医疗保险的先河。
2007年7月,国务院下发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号),召开了全国城镇居民基本医疗保险试点工作座谈会,确定了包括沈阳在内的首批79个试点城市,并决定用三年时间逐步在全国城镇全面推开。城镇居民基本医疗保险制度主要解决城镇非从业人员,特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题。党的十七大将城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗作为国家医疗保障体系的三大支柱。其中,城镇居民基本医疗保险作为建立覆盖城乡居民医疗保障体系的最后一个领域,是党中央、国务院“以人为本”执政理念的重要体现,是关注弱势群体、建设和谐社会的重要举措。
保险公司在总结承办城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险经验的基础上,可以考虑通过以下四种模式参与城镇居民基本医疗保险试点工作。
模式一:受地方政府委托,全面承办当地城镇居民基本医疗保险业务。通过加强与政府部门的沟通和合作,宣传推广在城镇职工基本医疗和新型农村合作医疗领域的成功模式和经验,积极争取当地城镇居民基本医疗保险业务的承办资格。按照国务院下发的指导意见,结合当地经济发展水平和现实情况,对当地的各项开办条件进行充分评估,借助自身的专业技术优势,协助政府部门完成保障方案、管理办法、运转流程、实施细则等一系列管理制度的制定。同时,与政府部门协商合作和接受委托的模式,完成业务运行体系的设计和调整,为成功开展城镇居民基本医疗保险试点打好基础。
模式二:借助城镇居民基本医疗保险试点工作,推出相应补充医疗保险计划。参照城镇职工补充医疗保险的开办模式,开发适应城镇居民的补充医疗保险方案。借鉴政府开展城镇居民基本医疗保险试点时,在项目动员、基层宣传、保费征缴、财政拨付等方面的经验,强化宣传组织以解决城镇居民分布零散的问题,完善筹资渠道以克服城镇居民收入水平不高的困难,实施综合支援以保证行政、卫生、社保、金融部门的通力合作。
模式三:为政府提供专业技术方面的服务。利用保险公司的专业技术平台,向城镇居民基本医疗保险试点项目提供包括健康管理、理赔欺诈调查、电子数据交换、票据结算等方面的专业服务。以服务提供商的角色参与到试点工作中,不断积累客户数据,夯实精算基础,总结运营经验。
模式四:提供与城镇居民基本医疗保险相衔接的高层次医疗保险产品和服务。从整体上看,城镇居民基本医疗保险的保障水平较低,主要解决因大病造成的保险保障问题。保险公司可以采取商业化的运营方式,准确定位城镇居民中的细分目标市场,通过推出与基本医疗保险相衔接的更高水平的保障和更优质的服务,满足城镇居民较高层次的医疗保障需求。
从目前试点工作进展的情况来看,各地方政府主动承办城镇居民基本医疗保险的积极性较高,保险公司在模式一上取得实质性进展的困难较大,应利用自身经营灵活、技术领先、服务周到的优势,争取在后三种模式上取得突破。
二、保险公司承办城镇居民大额医疗保险项目的风险分析
(一)参保人群总体健康状况风险。以沈阳市的项目为例,城镇居民大额医疗覆盖的两类人群中,老年人由于机体功能衰退导致健康状况总体不佳,发病率普遍较高,医疗费用花费较大;低保人员、低保边缘户、重度残疾人员等人群由于经济能力差、营养状况和精神状态不佳等原因,“因贫致病”现象普遍,疾病发生概率也较高。参保人群总体健康状况较差是这一业务经营风险的主要来源。
(二)自愿参保原则中蕴含的风险。目前,保险公司多选择在居民大额医疗与居民基本医疗捆绑操作的试点城市提供服务。因此,居民大额医疗业务的参保率将取决于居民基本医疗的参保情况。由于居民基本医疗实行自愿参保原则,居民本身组织归属性较弱,动员参保的难度较大,将带来一定的逆选择风险。此外,参保人群经济承受能力较差,大部分人难以一次性交纳保费,这使得居民基本医疗和大额医疗的参保率很难得到保证,保险所需要的大数法则难以建立,风险无法有效分散。
(三)数据和经验缺乏带来的风险。整个保险行业都缺乏针对城镇居民的相关医疗费用数据及健康信息,也没有任何经营城镇居民医疗保险的业务经验,业务运行结果很难预测,这是城镇居民大额医疗项目面临的根本风险。
(四)承保条件风险。由于目前财政补贴主要用于推动建立城镇居民基本医疗保险统筹基金,城镇居民大额补充医疗保险保费一般要由居民自己完全承担。考虑到城镇居民的总体经济承受能力有限,政府确定的城镇居民大额补充医疗保险费率水平不会太高,在补偿水平上出于政治和社会影响考虑又不可能定得太低。在此情况下,城镇居民大额补充医疗保险业务有可能面临由于承保条件不理想而导致经营结果不太乐观的风险。
三、保险公司承办城镇居民大额医疗保险项目的风险控制措施
(一)从政策层面控制风险。为降低保险公司的承保风险,保证城镇居民医疗保险业务的可持续进展,保险公司要积极沟通,针对该类项目的风险,出台有利的配套政策措施,以增强参保人员的投保积极性,提高参保率,降低逆向选择风险。同时,要尽可能签订较长期限的合同,确保保险公司有足够时间建系统、组队伍、配资源。针对缺乏数据的风险,要在赔付过高的情况下允许对费率进行调整,为实现保险公司保本微利经营提供一定的政策保障。
(二)从组织机制保证项目顺利实施。保险公司要实行专项领导,统一管理,确保城镇居民大额医疗保险项目的顺利实施。一是总、分公司要成立专项领导小组,统一协调各地城镇居民大额医疗保险服务。二是各分公司要设立专门工作组,保证足够的人力和物力,做好服务工作,避免因服务质量不高,赔付不到位而引起政府不满和参保群众大面积投诉的情况。
(三)以疾病预防降低赔付风险。老年人是参加城镇居民大额医疗保险的重要组成部分。根据城镇职工大额业务的经验,老年人医疗费用水平往往较高,但大部分老年人高发疾病(如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等)完全可以通过健康管理得到有效控制和预防,从而降低老年人慢性疾病及并发症发病率,大大减少老年人医疗费用的发生,改善老年人健康状况。因此,可以尝试以社区为单位,与社区卫生服务中心或其他机构合作,针对老年人高发慢性疾病开展健康管理,降低重大疾病发生率,从而降低赔付风险。
(四)采取预警监控和巡查相结合的模式降低道德风险。一是派专人常驻医保中心,通过医保中心与医院联网的信息系统,实时监控被保险人医疗费用发生情况,一旦发现被保险人医疗费用超过赔付预警线或有其他异常情况,马上提交预警提示。二是建立专门的医院巡查队伍,一旦接到预警提示,立即赶赴现场,通过核对被保险人身份、与主治医生沟通交流等方式,及时减少和避免不合理医疗消费,同时开展日常监督巡查,主动发现异常线索并进行干预。
四、几点思考
(一)专业化运营是保险公司承办城镇居民大额项目的重要保证。保险公司要重点研究和发展与国家医疗保障政策配套、受政府委托的保险业务。努力建立一套相对较为成熟的业务经营机制和管理模式、搭建专业的业务体系与后援体系、设立专门的政策性业务管理部门,培养一批兼具医疗和保险专业知识的管理人员、服务人员以及营销人员,在风险管理、成本控制、客户服务、政府合作、健康管理等各方面积累较为丰富的实际操作经验。
(二)城镇居民大额补充医疗保险将成为保险公司参与城镇居民医疗保险领域的重点突破方向。从目前了解的情况看,绝大部分地区均明确由政府社保部门自行经办居民基本医疗业务,保险公司在试点初期介入居民基本医疗的可能性很小。与此同时,一些地方考虑建立居民大额医疗并交由保险公司运作,保险公司要将业务拓展重点放在居民大额医疗领域。从长远来看,部分地方政府也有将居民基本医疗交由保险公司运作的可能,因此,在重点拓展居民大额医疗业务的同时,也要密切关注和追踪居民基本医疗保险的政策走向和市场机会。此外,还要在居民大额医疗业务的基础上进行深度挖掘,开发相关产品,积极开展职团销售。
(三)根据各地区不同情况,因地制宜,确定不同的拓展重点和业务策略。对已经决定启动居民大额医疗并有意愿交由保险公司运作的地区,工作重点是合作推动、方案设计、模式创建以及特色塑造,争取获得政府对保险公司专业性的认可和信任,在竞争中赢得有利地位,尽快实现业务突破;对虽持鼓励态度,但缺乏配套政策支持或暂未明确是否启动居民大额医疗的地区,工作重点是加强政府公关力度,推动政府出台相关政策,尽快将潜在市场需求转化为有效需求;对第一批试点以外暂时尚未启动城镇居民医疗保险的地区,要积极介入当地基本制度框架的设计过程,从源头上争取市场空间和更好的政策条件。
(四)要以老年人为重点,以社区为平台,建立有效风险管理机制。党的十七大提出,要加强“城市社区卫生服务体系建设”。保险公司在城镇居民医疗保险业务中,要认真结合业务特点,积极参与城市社区卫生服务体系建设,大力推进社区健康管理,积极开展疾病预防,有效降低医疗费用赔付,努力提升客户服务水平。
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