全路运输安全讲话

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同志们：

今天的电视电话会议，主要是通报“4•11”旅客列车追尾重大事故，深入分析事故原因，深刻吸取事故教训，举一反三，动员全路迅速采取坚决有效措施，扭转安全被动局面，确保运输安全特别是旅客列车安全。下面，我讲三个问题。

一、“4•11”旅客列车追尾重大事故性质严重，损失很大，影响极坏。

4月11日9时32分，南昌局南昌机务段DF11319号机车担当的青岛开往广州东的T159次旅客列车，运行至广铁集团管内京九下行线林寨至东水间k2067＋000处，与武昌开往汕头的1017次旅客列车发生追尾，造成1017次尾部1位发电车、尾部2位宿营车、尾部3位硬卧车颠覆，尾部4位硬卧车脱轨，中断京九上下行线行车9小时58分，2名铁路职工死亡，3名铁路职工、18名旅客受伤，构成旅客列车重大事故。造成这起事故有多方面的原因，最重要的有以下三个方面：

1．机车乘务员一系列违章作业是造成这起事故的主要原因。一是臆测行车。T159次列车机车乘务员在20667号区间通过信号机因1017次列车占用而显示红灯时，臆测信号机故障，认为防护区间没有列车，盲目行车。二是错认信号。机车乘务员在得到车站值班员通知20679号信号机故障后，错误地将正常显示红灯的20667号信号机认为是故障信号机，并将地面信号与机车信号故障相混淆，错认为机车信号也处于故障状态，导致没有严格按信号显示行车的严重错误。三是恶性解锁。在地面信号故障的情况下，机车乘务员违规调用机车故障监控模式，并在没有向列车调度员提出转换机车信号故障模式请求和得到调度命令的情况下，擅自编拟虚假调度命令号输入监控装置，启动“机车信号故障模式”控车，违法破坏了监控装置对地面信号故障的运行防护条件。四是违章操纵。在自闭信号显示红灯的情况下，严重违反《技规》规定，仅停车44秒，并以48公里的时速进入有车占用的闭塞分区，导致旅客列车追尾事故。

2．电务部门对信号故障处理不及时，是造成这起事故的重要原因。从3月6日到发生事故的35天中，20679号信号机共发生6次故障，都未及时处理。事故发生当天，T185次列车司机2：24分报告该信号机发生故障，至事故发生时长达近7个小时未恢复，不仅严重影响列车运行秩序，而且导致追踪2013次列车运行的1017次列车在林寨站开车后，时隔38分17秒尚停留在该站三离去区段，给列车安全埋下了重大隐患。T159次列车机车乘务员正是在信号机故障情况下发生了一系列违章行为，最终酿成这起重大旅客列车追尾事故。

3．车站值班员作业不规范，处理不当，是造成这起事故的另一个重要原因。林寨站值班员违反《车机联控标准》，提示行车安全信息不及时、不准确、不规范，为事故发生埋下严重隐患。在T159次列车林寨站开车前，车站控制台明确显示1017次仍占用三离去区段，但车站值班员在车机联控中只提示机车乘务员“20679信号机故障注意运行”，不仅没有作出及时、规范、准确的提示，反而对机车乘务员臆测前方闭塞分区无车占用产生误导作用；当T159次列车机车乘务员用无线电话向车站值班员询问“地面信号不好，机车信号好否”时，车站值班员盲目回答“两个都不好了”，又对机车乘务员混淆地面信号故障与机车信号故障产生误导作用。

4．工程质量缺陷尤其是隧道渗水，是造成信号故障频繁发生的重要原因。

从事故发生的过程和原因看，这是一起多环节严重违章、不负责任造成的事故，是一起完全不应该发生的事故，是“7•20”、“7•31”事故的重演，性质、后果、危害极其严重。“4.11”事故性质恶劣。T159次旅客列车与前方1017次旅客列车追尾相撞，危及到两个列车的旅客生命安全。如果T159次列车运行速度再高一些，或者被撞的1017次列车后部没有发电车，后果将不堪设想。“4.11”事故损失很大。这起事故直接造成2名铁路职工死亡，3名铁路职工和18名旅客受伤，给人民群众生命财产安全造成了重大损失；这起事故中断京九上下行线行车9小时58分，直接影响几十列旅客列车，严重干扰了运输秩序。

“4•11”事故影响极坏。这起事故发生在全路干部职工深入贯彻落实总书记在中央政治局集体学习时对安全工作作出重要指示之际，发生在全面落实科学发展观和构建社会主义和谐社会战略任务的形势下，发生在铁路“十一五”开局起步的关键时刻。这起事故引起了中央领导的高度重视，也引起了社会的广泛关注，对铁路形象造成了很大的负面影响，给铁路整体工作造成了严重被动的局面。

二、“4•11”旅客列车追尾重大事故的发生，说明铁路运输安全基础薄弱的问题仍然十分突出

回顾多年来铁路旅客列车重大事故教训，我们清楚地看到，由于信号问题造成车毁人亡的重大事故接连不断。1997年的“4•29”事故、“7•29”事故，1999年的“10•29”事故，去年西安局的“7•20”事故、沈阳局的“7•31”事故，都是信号问题引起的。有的是在信号设备施工中职工违章作业造成的，有的是在信号故障发生后，职工违章作业造成的。这些事故血的教训是十分深刻的。特别是去年西安局“7•20”事故和沈阳局“7•31”事故，都是在信号故障情况下，机车乘务员违法解锁、臆测行车造成的。“4•11”事故是上述两起事故的翻版，令人震惊，引人深思。在不到一年的时间里，同类事故反复发生，说明了什么？结论只有一个，就是说明“7•20”、“7•31”事故血的教训在一些单位没有得到认真吸取，部党组提出的一系列措施和要求在部分单位没有得到真正落实，全路运输安全基础相当薄弱，旅客列车安全隐患十分突出。从“4•11”这起重大旅客列车事故中，我们应该吸取哪些教训，我认为至少有以下几个方面。

1．职工严重违章违纪问题长期得不到解决。结合吸取去年“7•20”和“7•31”事故教训，我们多次要求各单位要把职工尤其是机车乘务员违章违纪问题作为安全工作的突出问题来抓。在去年开展的“三查”活动中，部党组提出要把机务系统尤其是机车乘务员队伍作为重点，下大力气深入开展检查和整顿。对素质不高、“两纪”松弛、不适应岗位工作要求的机车乘务员，要坚决调离，净化机车乘务员队伍。从“4.11”事故看，这项要求没有得到很好落实。T159次列车机车乘务员臆测行车、违法解锁、违章操作，直接导致了这起重大旅客列车事故；继乘司机在机车二端睡觉，没有执行在故障情况下必须双司机值乘的规定。从全路看，机车乘务员违章违纪问题仍然相当普遍。

这里我想特别提出机车乘务员违法解锁监控装置问题仍然是心腹大患。这起事故与7•20”、“7•31”事故是同一性质的，都是在信号发生故障后机车乘务员没有认真执行《技规》235条规定，违法解除监控装置的防护条件造成的。去年“7•20”事故和“7•31”事故后，铁道部针对事故暴露出的这一问题，加强了专业管理，采取了强化措施，但在许多单位没有得到落实。这起事故发生前的3月6日至发生事故的4月11日，20679信号机6次发生故障，南昌机务段对该情况没有引起足够的重视，对乘务员在信号故障情况下操作和执行《规章》情况不认真分析、不认真监控，机车乘务员对有关规定置若罔闻，仍然违法解锁，以致发生事故。可见部分职工违章作业、盲目行车和管理流于形式的情况严重到了何种程度。

2．设备故障危及行车安全的情况日益严重。一个时期以来，行车主要设备故障十分集中，机故、辆故、网故、电故频繁发生，导致了许多事故，对运输安全特别是旅客列车安全威胁极大。其中信号设备故障已经成为危及行车安全最突出的问题。去年“7•31”事故后，我们特别强调要抓紧解决好信号故障问题，并提出了一系列整治措施，但现在看来，这一问题没有引起大家的足够重视，信号故障有增无减，甚至一些人把信号故障看成是正常现象。更严重的是，在信号故障没有及时排除之前，有关部门和单位不认真落实防护措施。按照《技规》第308条的规定：“电务维修人员发现信号、通信设备故障危及行车安全时，应立即通知车站，并积极设法修复。”从3月6日到发生事故时，20679信号机共发生故障6次，电务部门不仅未能及时消除故障，而且不落实防护措施。可见我们的管理人员和现场作业人员是在把规章当儿戏，把设备病害当儿戏，把人民生命财产安全当儿戏。

3．非正常情况下行车安全措施形同虚设。近年来，全路发生的多起性质严重的行车事故，都是在非正常情况下发生的，都与行车组织指挥不到位、不严谨、不规范有关。这起事故再次说明了这个问题。在长达7个小时的信号设备故障、多趟列车运行时间大大超过图定运行时分的情况下，广铁集团车务部门没有采取任何处置非正常情况的有效措施，特别是在信号设备故障、无线列调呼叫不通、前行2013、1017次列车运行情况不明的情况下，仍然放行T159次列车。在这种情况下，列车调度员不仅没有随时掌握列车运行情况，要求车站值班员和机车乘务员注意列车运行安全，反而盲目要求车站值班员赶点，车站值班员也没有及时准确地向机车乘务员提供安全信息。对2013次列车区间运行长达60分钟的不正常情况，东水站值班员和列车调度员没有及时查明原因，掌握列车区间运行情况，特别是1017次占用林寨站二离去区段长达25分钟，林寨站值班员竟不闻不问，林寨站值班站长也不履行盯岗责任，漠然视之。这起事故中车机联控用语没有一句是规范的。这充分说明，非正常情况下行车组织混乱的问题到了极其严重的程度。

4．安全检查监督不力的问题仍然很严重。这起事故的发生再一次暴露了安全检查监督薄弱的问题，说明铁道部、铁路局和基层站段部分部门的检查监督严重流于形式，说明各个层次在规章制度的制定和检查落实上存在不扎实、不具体、不深入的问题，说明各个层次在发现和解决危及行车安全突出问题上缺乏强烈的紧迫感和责任感，这是需要我们各级领导干部深刻反思的问题。

上述问题的存在及这起事故的发生，说到底是一些单位、一些领导同志包括主要领导同志，没有牢固树立起安全第一的意识，没有把安全真正摆在第一的位置，没有对人民群众生命财产安全真正负起责任，否则，同类事故就不可能反复发生。

我们经常讲，人命关天，铁路运输安全责任重于泰山，但这决不仅仅是一句空话，首先应该落实在领导干部尤其是党政正职的日常工作中。吸取这起事故血的教训，首先要把领导层的问题解决好。今天部党组对这起事故负有领导责任的南昌局和广铁集团有关人员进行了严肃处理，表明了部党组对安全工作的态度和决心，希望各级领导干部从中吸取深刻教训。我们必须清醒地看到，近一个时期以来全路客车事故比较集中，事故性质严重，这种势头如果不加以遏制，后果不堪设想。对此，广大干部职工尤其是各级领导干部一定要保持清醒的认识，务必引起高度警觉，绝不能让“4.11”事故重演，确保旅客列车绝对安全，确保全路运输安全稳定。

三、采取坚决有力的措施，迅速扭转运输安全被动局面

“4.11”旅客列车重大事故的教训极其惨痛，当前，摆在全路面前的第一位任务，就是要深刻吸取这起重大事故血的教训，全面强化和落实各项安全措施，迅速扭转运输安全的被动局面，确保运输安全特别是旅客列车的绝对安全。

1．在全路迅速开展一次安全大检查、大反思活动。“4.11”旅客列车重大事故，暴露了多层次、多环节、多工种、多岗位存在的突出问题。全路要深刻吸取这起重大事故教训，从今天起，利用一个月时间，迅速深入开展一次以“查领导、查管理、查设备、查职工作业”为主要内容的安全大检查、大反思活动。一是要全面动员、迅速行动。各单位要抓紧研究开展大检查、大反思活动方案，路局和站段都要成立检查反思领导小组，党政主要领导全面负责，分管领导具体负责，结合本单位实际情况制定落实措施，明确任务，落实责任，强力推进。二是要领导带头、深刻反思。各级主要领导和班子成员，要真正坐下来，以“4.11”事故为反面教材，认真查找思想上、管理上和作风上存在的突出问题，并结合本单位实际，研究制定切实有效措施，努力提高安全管理水平。三是要突出重点、抓住关键。要对照“4.11”事故，举一反三，采取措施，认真解决好设备质量和职工两纪存在的关键性问题。

2．部机关有关部门抓紧从源头上制定防范措施。通过这起事故分析，我们看到，铁道部有关部门在研究运器速度控制时有关规定不严谨，给乘务员违章作业留下了可能。部有关部门要进一步规范机车信号故障情况下的行车办法。

3．在全路集中开展一次设备整治攻坚战。全路要从现在开始，利用一个月的时间，对主要行车设备进行一次全面的大检查、大整修，坚决消除设备隐患。特别是电务系统，一定要把这项工作抓出成效。部运输局组织电务系统要在认真开展反思活动、深刻吸取事故教训的基础上，集中开展以区间通过信号机故障、轨道电路故障、机车信号故障、电缆故障、雷害、信号故障管理为重点的六项专项整治活动。各铁路局要按照部运输局的统一安排，确定本单位各项整治的范围、内容、标准和整治目标，明确责任，限期完成。要抓紧研究制定信号故障处理时限要求和考核办法，严格信号故障考核，力争在比较短的时间内把信号设备质量提高到新的水平。发生信号故障，电务部门要立即派人以最快速度修复，未修复之前，由车站派出专人进行防护，如超过24小时未能修复，由车站、机务、电务部门派人共同做好防护工作。运输局、安监司要抓紧制定实施细则，尽快下发。

4．下大力气抓好主要行车工种职工培训。铁道部决定，从4月15日至5月15日，利用一个月的时间，对全路列车调度员、机车调度员（路局机调、机务段派班调度）、机车乘务员、车站值班员、助理值班员、运转车长和轨道车司机七个行车主要工种人员进行非正常情况下行车作业标准、行车办法的培训考试，并重新确认上岗资格。这是目前迫在眉睫的一项紧迫任务，各单位要高度重视，主要领导要亲自挂帅，亲自抓落实。培训结束后，要集中进行考试，考试合格者，在《铁路工人培训考核手册》上予以记载，考试不合格者一律不能上岗。要加强检查监督，凡发现弄虚作假、批准考试不合格人员上岗的，严肃追究有关人员的责任。

5．加快规范新体制下运输安全管理。各单位、各部门要按照全路运输安全工作会议要求，结合运输生产力布局调整，抓紧从规章制度、运行机制、检查监督等各个方面，全面规范新体制下的安全管理，限期达到目标要求。要结合这起事故，抓紧对非正常情况下的行车组织进行规范，尽快解决非正常情况下行车组织不规范、不到位的突出问题。要加强对结合部的规范管理，防止结合部出现失控现象。

同志们，扭转安全被动局面，实现运输安全稳定，是当前全路一项首要任务。全路要认真贯彻落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的要求，以对党、对国家、对人民高度负责的态度，深刻吸取“4•11”事故教训，迅速采取强有力措施，坚决扭转安全被动局面，确保铁路运输安全特别是旅客列车绝对安全，为全面深入推进铁路跨越式发展提供可靠保证。