医疗保险申请表
时间:2022-08-24 10:42:00
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单位名称
单位性质
经费来源
主管部门
隶属关系
单位注册地址
开户银行
银行帐号
税务代码
单位编码
法人代表
单位社会保险登记证编码
联系人
联系电话
人员分类
参保人数
(人)
缴费基数
(元)
核定缴费基数(元)
月应交纳基本医疗保险费(元)
单位
个人
在职职工
进中心下岗职工
退休(职)人员
合计
参保单位法人代表签署意见:
单位签章
年月日
医疗保险经办机构意见:
签章
年月日
填表日期:年月日填表人:审核人:
注:1,本表一式二份,单位,医疗保险经办机构各一份.
2,单位编码由医疗保险经办机构统一编制.
3,单位性质指企业,事业,机关,社会团体等,并注明国有,集体,民办,私人.
4,经费来源指全额,差额拨款,自收自支.
5,核定金额由医疗保险经办机构填写.
6,参保人员不包括二等乙级以上革命伤残军人.
7,单位人员发生变更时,应及时填报"合肥地区基本医疗保险参保人员情况变更申请表"
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