行政诉讼状

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法人或其他组织提起行政诉讼用）

原告：_____________________________________________________

所在地址：_____________________________________________________

法定代表人（或代表人）：________________________________________

职务：______________电话：_________________

企业性质：_____________________工商登记核准号：________________

经营范围和方式____________________________

开户银行：_________________________账号：_____________________

被告：_____________________________________________________

所在地址：_____________________________________________________

案由：_____________________________________________________

诉讼请求：_____________________________________________________

事实与理由：__________________________________________________________________________________________________________________________________

证据和证据来源，证人姓名和住址：_______________________________

此致

__________人民法院

起诉人：

年月日

附：本诉状副本___份