新型农村合作医疗现状思考

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这几年来，我区农民生活水平已有很大提高，但是，随着我区农村农民物质生活水平的不断提高，日常生活消费支出也水涨船高，再加上农村人情支出、子女教育支出也在日益增加，家庭内的现金收入就所剩无几了，所以大多数家庭还是不能承担较高额的医疗费用。一旦农民家庭中只要有一个成员患上一场大病，那么就会花掉家庭内的大部分积蓄，甚至造成看不起病、因病返贫的现象。因此，在我区建立以大病统筹为主的农民医疗互助共济的新型农村合作医疗制度非常必要和迫切的。所谓新型农村合作医疗制度，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。建立新型农村合作医疗制度是新一届中央政府着眼全面建设小康社会目标，统筹城乡经济社会发展，切实解决“三农”问题，大力加强农村卫生建设，提高农牧民健康水平而作出的重大决策和采取的有效举措。**市**区**年开始开展新型农村合作医疗工作，二年来，根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》精神，各级政府统一领导部署，有关部门精心组织实施，广大农村群众积极参与，**市**区初步确立了“大病统筹“的新型农村合作医疗（以下简称新农合）体系。为切实巩固这一制度，进一步探索和建立健康持续发展的长效机制，我对**市**区新农合的运行情况进行了专题调研。通过调研，总结概括制度的现状和成效、研究分析存在的问题及原因，提出改进和发展对策。

一、**区实施新型农村合作医疗制度的现状

**年，**区共有乡镇24个，村(居)委会251个，常住人口99.8万。其中农业人口72万，户数24万，农民人均纯收入2350元。乡镇卫生院24个，村卫生室2838个，乡村医生3273人。自**年1月1日**市开展新农合工作以来，截止今年3月底，全**区参保乡镇20个和3个街道办事处，占100%，参保村251个，占100%，参保人数达52.13万人，占全区农业人口的72.4%。所采取的措施主要有：

（一）加强领导、精心实施、规范管理，初步建立了新农合制度的良性运行机制。

一是加强领导。区、乡镇党委政府高度重视新农合，从实践“三个代表”重要思想和统筹城乡发展重大战略出发，切实加强领导，研究政策制度，健全组织机构，落实支持和保障措施。区政府**、2006连续两年把实施新农合工作列入政府实事工程，各乡镇根据区政府指导意见，结合当地实际，制定了新农合实施办法及相关制度；成立了由党委书记为组长，各相关部门负责人参加的新农合协调小组，并设立经办机构。区、乡镇两级政府都把实施进度和实施成效列入政府目标管理责任制考核内容；各级财政安排专项资金，确保新农合政府资助资金的到位。

二是精心实施。各级政府建立专门的工作班子，确定实施方案，召开动员大会，广泛宣传新农合制度的优越性，积极引导和动员农村群众参加；卫生、财政、民政、农业、宣传等有关部门积极做好业务指导、政策宣传解释和工作督促；人大、政协等部门也给予了高度的关注、支持和监督；基层乡镇、村的广大党员干部分片包干，承担了组织发动、人员登记、经费收缴和医保证发放等大量基础工作。由于各级政府和有关部门领导重视，工作扎实，群众参与热情高，确保了各地筹资工作的圆满完成和制度的顺利实施。

三是规范管理。区、乡镇成立了新农合管委会，设立了专门的新农合办公室，各乡镇也相应成立了领导小组和办公室，各行政村设立了新农合联络员，三级组织网络的建立，为新农合制度的规范管理提供了组织保证。各级经办机构在制度正式实施后，不断完善规章制度，规范定点医疗机构管理，简化结报审核流程，实施服务承诺，努力提供优质服务；同时切实加强基金监管，制订基金管理办法，设立基金收支专门帐户，严格费用审核，建立重大结报金额复审制度，杜绝不合理和不合法的补偿支出，定期通报和公布基金运行情况，提高基金运行透明度，并接受同级财政、审计等部门和广大群众的监督。

（二）坚持原则、因地制宜、不拘形式，创造性地发展了新农合的多种运作模式。

一是充分尊重农民意愿，坚持实施原则。各地在筹资过程中，坚持政府组织、引导、支持，农民以户为单位自愿参加，由于宣传引导工作到位，在全面推开新型农村合作医疗工作中，**年，各乡镇参保率均在60%以上，2006年，各乡镇参保率均在72%以上。在筹资机制中，坚持了农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的原则，在基金的使用上，坚持了以收定支、量入为出、保障适度的原则，保障合作医疗正常运行。

二是不拘形式，积极探索各种管理模式和机制。目前，各地在新农合的具体运作模式上主要有二种：**年是政府和卫生部门联合运作型，2006年有部分乡镇增加了村级新农合领导小组，如蒙村、寺山、南泗等乡镇。村级新农合领导小组组长由村委党支部书记担任，副组厂由村委主任和村医担任，成员由村委干部、小学校长、各自然村（屯）村民小组厂组成。村级医疗办公室的职责和义务：（1）担负“村级卫生服务网络”建设职责，为本村农民群众看病和提供预防保健服务；（2）办理本行政村新农合门诊报销，方便参合农民看病就诊。（3）指导本行政村参合住院农民办理报销住院补偿。（4）坚持一年四季长期办理本行政村农民参加新农合，做到填表登记、收费、发证一条龙服务。（5）牵头完成村级新农合领导小组的工作目标任务，做到有效宣传，使本行政村农民自觉自愿参加新农合，每年参合率达70%以上。

（三）大病统筹。实施大病统筹，使广大农民的健康有了一定保障。参保人员因病在定点医疗机构住院治疗而发生的符合支付规定范围内的医疗费用，根据医院大小，分级定比，按照医药费用，分段计算，累进补偿。

实践证明，新型农村合作医疗制度的实施，既密切了党和政府与人民群众的联系，又初步解决了农民群众的看病难问题，比较有效地增强了农民群众抵御疾病风险的能力。同时，新型农村合作医疗的开展，使农民群众得到了实实在在的利益，感受到了党的温暖和关心。拿一位农民的话说，这是记忆中最深的，继农村推行家庭联产承包责任制以来，党和政府又为农民办的一件大好事，据对全区302户家庭995人抽样调查显示，对制度的满意率达到了93.1%。

**区新型农村合作医疗制度已取得了明显成效。一是合作医疗制度框架和运行机制已基本形成。二是参加合作医疗的农民的医疗卫生服务的利用水平提高，抵御大病经济风险的能力得到增强。三是合作医疗的制度运行比较平稳，受到了广大农村群众的普遍欢迎。

二、**区新型农村合作医疗制度存在的问题及原因

**区在前段实施新型农村合作医疗制度工作中，经过建立健全各项制度措施、宣传到位、组织到位、工作到位和服务到位等，使新型农村合作医疗工作，取得了可喜的成绩，收到了较好的效果，但是，通过专题调查发现，在有些方面还不同程度地存在一些薄弱环节和应该加以注意解决的问题。

（一）部分农民群众对自愿参加新型农村合作医疗的认识还不够高，存有侥幸心理和各种疑虑。一是有的农民认为自己身体好，一般不会得病；二是有的农民觉得交进基金会的那部份钱，被别人使用，心理上不平衡；三是有的农民怕报销兑现难。由于存在种种顾虑和担心，因此，致使参加合作医疗的覆盖率还比较低。

（二）部分合作医疗定点单位的卫生基础设施还比较差，房屋老化、设备陈旧、医疗水平低、服务功能不健全等问题，还制约着新型农村合作医疗工作的顺利开展。

（三）部分农民对加入新型农村合作医疗的经济承受能力还比较弱。看病先垫付巨额医药费困难较大。另外，参加合作医疗农民的受益面还比较窄，补偿比例、科学规范的管理制度和措施等，都还有待于进一步研究、探索、充实和改进。

（四）目前的医疗救助制度作为大病统筹的补充，是解决因病致贫，因病返贫的有效途径。但目前在实际运行中部分农民都没有参合，而困难对象往往无法承受高额的医疗费用，无法享受这一政策。如农村低保家庭、重点优抚对象和基本丧失劳动能力的残疾人员，一旦发生大额医疗费用，将严重影响其基本生活。

（五）缺乏榜样作用。如每月报销情况及得到大病救助的人员名单和大病救助金额没有公式，在有效宣传方面缺少生动的例子。

（六）仍然还有部分农民不参加新型农村合作医疗。据了解现在部分农民没有参加合作医疗的主要原因是，一个是外出打工的，因为现在的合作医疗在**区没有能够覆盖到外出打工人员的医疗报销部分，所以，这部分农民没有参加。另一个人群就是农村中一些经济条件比较好的农民也没有参加。一方面他们认为报销的比例等各方面的原因，别一方面觉得自己有经济能力，能够承受医疗风险。我在调查中还发现一类人群，农村合作医疗是在试点阶段，历史上我们曾经有过合作医疗的制度，有一部分的农民对合作医疗的制度有一种不太信任的倾向。

（七）乡镇门诊没有补助，导至农民门诊病也要办住院，目的只是为了得到报销。这样同时增加了农民和医院的负担。

（八）为了提高农民参加新型农村合作医疗的积极性，现行的制度设计采取了大病、小病兼顾的补偿模式。**区所有乡镇从便于开展工作的角度，都采用了家庭账户制。这种办法并不符合合作医疗的宗旨——互助共济。

三、改进**区新型农村合作医疗制度的对策

（一）各级党政领导干部要进一步深入学习上级有关文件，正确领会中央精神，不断提高对实施新型农村合作医疗制度重要性的认识。要使广大干部明确，建立和完善“以大病统筹为主”的新型农村合作医疗制度，是党中央、国务院在新时期加强农村卫生工作的一项重要工作部署，是解决农民因病致贫、因病返贫的一项具体举措，也是确保农村全面实现小康社会的重要保障。各级领导干部要牢固树立一切为了农民的思想，下狠功夫、真功夫、硬功夫，把这件事关农村经济社会发展和维护农民群众根本利益的大事认真抓好，并取得成效。

（二）要进一步加大宣传和引导力度，建立一切有利于农民的机制，努力把工作做到农民群众的心坎上。一是要切实广泛深入地宣传实施新型农村合作医疗制度的重要意义；二是要利用典型事例有针对性地消除部分农民对实施新型农村合作医疗的疑惑和顾虑，让广大参合农民及时了解全市补偿情况，看到发生在身边的补偿实例，真正感受到新型农村合作医疗政策带来的看得见、摸得着的实惠，体会到新型农村合作医疗政策的优越性，从而转变观念，积极、主动参加、支持新型农村合作医疗；三是要不断补充和完善各项制度和措施，实行一整套为农民着想，简易、方便、快捷的管理和运行机制，尽量简化报销程序，逐步实现制度化、规范化和科学化管理，以确保农村合作医疗工作扎实有效地进行。

（三）要进一步改善合作医疗单位的条件，在基础设施建设上给予强化和改进，不断提高医疗服务水平。同时，对合作医疗定点单位的利润率应进行合理限制，严格执行药价标准，以薄利多销取代暴利，建立行政监督机构和实行举报制度，完善监督机制。使农民既当受益者，又做监督者，以确保农民群众的合法利益不受侵害，使合作医疗工作顺利开展。

（四）要进一步总结推广实施新型农村合作医疗制度的经验，努力探索建立农村医疗救助制度，与合作医疗“双轨”并行、相互促进、互为补充。建立救助制度，设立救助基金会，重点资助农村五保户和贫困农户参加合作医疗，同时，对得到合作医疗补助后仍可能致贫、返贫的患病农民，或因患大病补助“封顶”后无法支付巨额医疗费的农民，实行医疗救助。救助基金可实行争取上级财政支持和社会各界支持等多渠道解决，不断把农村合作医疗救助基金做大，以推进新型农村合作医疗工作健康有序地向前发展。

（五）落实公示制度：主要在乡镇、村两级公示，要求村级卫生所在村政务公开栏公示本村本所当月病人补助情况及在上级定点医疗机构住院治疗病人补助情况，乡镇级卫生院由区合管办统一制作公示栏，公示本镇居民住院及上级定点医疗机构住院病人的补助情况。通过公示，提高了管理的透明度，体现了合作医疗的公正、公平性，给了群众一个参与监督的机会，村里谁家补多少钱，成了茶余饭后的议论话题，群众对补助情况明白了，也就放心了。

（六）现在的制度设计也要考虑研究，如何把外出打工人员的医疗风险保险问题解决。可以和有关部门联合推动，在城市里考虑建类似于合作医疗的医疗保险制度。

（七）乡镇级门诊病应考虑适当补助，使可住院可不住院的病人，选择了门诊治疗，减少了医疗费用支出。长期慢病和可住可不住院的病人自主选择了门诊输液、服药等治疗方法，他们可以不受时间、地点、金额的限制，充分享受补助，同时减少了参合农民因住院而增加的一系列费用引起的经济和精神负担，同时也减少了合作医疗基金的支出。门诊统筹还充分体现了合作与互助共济，共同抵御疾病风险的合作性质。

（八）顺应农民心理，改变筹资顺序，创新农村合作医疗的筹资模式。**区所有乡镇都采用了家庭账户制主要是从提高农民参加合作医疗积极性的角度考虑的。家庭账户制规定农民每年每人缴纳的10元钱中有8－9元存入家庭账户专门用于自己或家属的门诊小病报销。这种办法并不符合合作医疗的宗旨（互助共济），也明显降低了合作医疗对农民大病的保障力度，仅仅是把参加农村合作医疗的农民人数和比例作了上去，实际上用于补偿农民大病的可支配合作医疗统筹资金大为减少。之所以要靠降低自付资金中的共济比例来吸引农民加入新型农村合作医疗，一方面有上世纪九十年代部分地区推行第二次农村合作医疗没有成功所带来的负面影响，许多农民将信将疑徘徊在合作医疗大门之外，所以不得不降低农民出资中用于共济的比例；另一方面每人10元钱许多农民并不是负担不起，而是认为参加合作医疗如果一年中没有生病，自己缴纳的钱就全都“贡献”给其他人使用了，觉得自己吃亏，所以也不愿意加入。客观地说，尽管在新的运行年度开始之前基层政府都会选取一些上一年度获得大额医疗费用补助的农民“现身说法”进行宣传教育，但是在短期内改变农民的这种心理并不容易。所以，我建议尝试一种新的筹资模式来顺应农民心理，引导其加入合作医疗。

现行筹资顺序是农民首先向基层政府缴纳每人10元的合作医疗参保费，然后区级财政、市级财政、省级财政按照参加人数依次配套，最后凭着农民和地方财政的到位资金，申领中央财政的补助资金。中央财政补助资金到位意味合作医疗筹资过程结束。在此过程中，让农民先出钱并承诺给予农民大病风险保障，农民往往会以“乱收费”的眼光猜疑和犹豫。我建议调整筹资顺序，由地方财政先将每人10元钱的补助金筹齐，然后中央财政注入补助金，最后凭着已经到位的各级财政补助资金收缴个人负担部分，让农民感觉到承诺真实可靠，是马上可以兑现的。这里存在的一个问题，是原来地方和中央财政的补助资金是按照农民参加人数确定的，如何在先前确定补助资金规模？我认为，在合作医疗启动阶段，可以淡化“谁参保就补助给谁”的观念，参考全区上年末的实有农村居民人数，先按照每人10元全部给予补助。从财力的角度讲，在现行的筹资办法中，其实各级财政事先并不知晓有多少农民参加了合作医疗，所以必须按照全部农民都参加的最大补助值来预备资金，也就是说一般不存在按照农村总人口补助会出现各级财政因财力紧张出资不足的问题。在农村合作医疗按此新方式筹资启动之后，可望较快落实大部分个人“份子钱”，运行一、两年后留下的少数“拒不加入”者，可能会缩小到无关紧要的小比重。

举例来说，假设一个试点乡农村人口5万人，各级财政补助100万元，如果参加合作医疗2万人可再筹资20万元，那么这2万人享有总计120万元的合作医疗保障金，参加者平均每人享受60元；如果参加合作医疗1万人可再筹资10万元，那么这1万人享有110万元的合作医疗保障金，参加者平均每人110元；如果该乡镇5万人全部参加可再筹资50万元，那么全部5万人享有150万元的合作医疗保障金，参加者平均每人30元，这就是现时政策保障效果的底这种筹资模式使得农民参加合作医疗享受的保障金不再是一个事先计算好的量，只有在筹资完成后才能根据具体参加人数算出，但是保障的标准不会低于每人30元。这种模式会顺应农民的心理：过去是“参加合作医疗，如果没有病自己掏的钱就贡献给别人了，就吃亏了”，而现在是“如果不参加，国家给我的好处就被别人占去了，等于自己吃亏了”，这种心理会引导许多农民自愿加入农村合作医疗，从而降低基层政府为增加参保率所进行宣传动员工作的难度，所以也可以降低农村合作医疗的筹资成本，加快其覆盖面的扩大和“共济”效果的提升。

总之，建立和完善新型农村合作医疗制度，形成政府引导，农民互助，合作共济的农村医疗保障制度，对于解决农民的基本医疗保障和看病难问题，建设和谐的社会主义新农村，促进广大农民致富奔小康和农村经济社会健康发展，具有十分重要的意义。