关于构建城乡一体化医保体系的思考与对策

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党的十七大报告提出：“全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。”标志着未来五年，我国将建立全覆盖的城乡一体化全民医疗保障体系。*县从*年起，先后启动城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助、城镇居民基本医疗保险，在建立全民医疗保障制度方面做了大量工作，进行了卓有成效的探索。贯彻落实党的十七大精神，建立全民医疗保障制度，要坚持从实际出发，不断探索创新，从有效整合各方面的医疗保障资源入手，真正建立起制度合理、运转规范、保障有力的城乡一体化医疗保障体系。

一、面对目前医保的现状及问题，有效整合医保资源、大力推进全民医保势在必行

目前，我县主要有四种医疗保障制度：一是城镇职工基本医疗保险制度，从*年12月25日起实施，覆盖全县所有的党政群机关、企事业单位，筹资标准为工资总额的8%，其中个人缴费2%，用人单位缴费6%；二是城镇居民基本医疗保险制度，从2007年8月1日起实施，覆盖全县未纳入城镇职工基本医疗保险的非农业户口城镇居民，筹资标准为成年人每人每年150元（其中个人缴费90元），未成年人每人每年50元（其中个人缴费30元）；三是新型农村合作医疗制度，覆盖全县农业人口（含外出务工人员），筹资标准为每人每年50元，其中个人缴费10元；四是大病医疗救助制度，它不需要个人缴费，主要对特殊困难人员在患重病时，由大病医疗救助金给予一定的补助。

这四种医疗保障制度运行，是构建全民医保体系的有效探索，为构建社会主义和谐社会作出了积极贡献。但在运行过程中，我们也遇到一些不少困难和问题，归结起来看，就是医保制度碎片化的问题，具体表现为：

一是医保管理上，多头管理、条块分割的问题突出。现行的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、大病医疗救助分别为人事劳动保障局、卫生局和民政局三个部门分块管理，管理范围、管理办法、管理程序各不相同，表面看多元并举，但却出现资源分割、业务交叉、各自为政等问题，这样既不利于政策之间的衔接，也不利于城乡人员合理流动以至城乡经济协调发展，既增加了行政管理成本，又一定程度导致管理水平下降。比如，各种医疗保险都涉及定点医疗机构，都有各自的信息管理系统、各自的财务管理系统、各自的经办机构等，导致资源分割，不能共享。城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗主要以就业性质和户口性质来确定参保类型，因为人员身份（特别是改制企业职工）的多重性和不确定性，造成了许多矛盾，增加了工作难度。

二是保障水平上，因病致贫、因病返贫的现象存在。与原单位解除了劳动关系的国有(集体)困难企业、经济效益差的企业职工，其中不少人面对缴费水平较高的城镇职工基本医疗保险无力参保。新型农村合作医疗，由于缴费低，保额低，群众医疗保障水平仍然很低。城乡低保对象医疗救助水平也较低。从我县看，医保制度全覆盖的压力仍然很大，全县30万人口，目前纳入基本医疗保险的只有24.2万人，城镇职工医疗保险覆盖率为90%，城镇居民医疗保险覆盖率为48%，新型农村合作医疗覆盖率为86%，尚有5.8万人未享受医疗保障待遇。当前随着医疗费用支出不断增加，“看病难”、“看病贵”的问题日益突出，疾病风险的困扰越来越大，未参加医保人员因病致贫、因病返贫的现象仍客观存在。

三是医保待遇上，缴费迥异、待遇相近的矛盾显现。城镇职工医疗保险个人缴工资总额的2%，平均缴费280元；城镇居民医疗保险成年人每人90元，未成年人每人30元；新型农村合作医疗每人10元。这几种保险个人缴费相差几倍，但补偿待遇差别不大，城镇职工医疗保险的住院最高补偿为18030元，城镇居民医疗保险的住院最高补偿为17610元，新型农村合作医疗的住院最高补偿为15000元。缴费标准与医保待遇的反差，使得参保对象互相攀比，出现心理不平衡，影响参保积极性。

四是基金运行上，收支平衡、略有节余的风险很大。目前，*县三种医疗保险都为县级统筹，抵御基金运行风险的能力较弱。全县城镇居民参保对象约为3.6万人，其中未成年居民1万人，按目前的筹资标准可筹集居民医疗保险基金440万元，按15%划入家庭帐户、85%划入统筹基金算，统筹基金总额为374万元。如果以住院率5%算，即有1800人住院，*县的平均住院补偿额为2200元，那么需支出统筹基金396万元，超出基金总额22万元。居民基数越小，基金抗风险的能力就越弱。城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗也存在相类似的问题。如果医保基金出现严重赤字，像*这样的人口小县、国家贫困县，是难于实现由财政兜底解决的。

二、在城乡统筹发展的大背景下，有效整合医保资源、大力推进全民医保切实可行

虽然在推行全民医保方面，目前中央决策高层的相关制度尚未出台，在法律上、制度层面上缺乏有力支撑，但*县乃至在全市、全省更大范围内，整合医保资源、推进全民医保，不仅可能，而且可行。其理由可归纳为“两种机遇”、“两种需要”、“两种能力”。

“两种机遇”：一是有政策机遇可乘。党的十七大把加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，列为加快推进以改善民生为重点的社会建设的六大任务之一，党的十七大报告提出“要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系。”这为我们推进全民医保提供了新的政策机遇。二是有现有经验可学。我们已推行的四种医保制度，已在“投石问路”，为推进城乡医保一体化打下了坚实基础，目前四川成都、河南舞钢等全国许多地方在整合医保资源、推进医保管理从“多元”走向“一体”等方面，进行了许多有益探索。

“两种需要”：一是推行城乡一体化的需要。近几年来，依靠改革开放的强力推动，*县在推行城乡一体化方面取得了很大成绩。公路网络已四通八达，基本实现“村村通”，农民行路已不再难；城乡教育网络已基本完善，全县中小学实行“两免一补”，农民子女入学已不成问题。在这种情况下，就医难的问题就日益凸显。所以，尽快解决城乡居民的医疗保障问题，率先在医疗待遇方面实现城乡一体化，显得尤为重要和紧迫。二是构建和谐社会的需要。在看病就医方面，城乡居民中经常出现一人得病全家陷入困境的现象，这些不和谐因素在一种意义影响社会的和谐稳定，也影响党和政府的威信。此外，让城乡居民不管身份如何，不管“大病”“小病”，都能得到一定比例的医疗费用补偿。体现公平，是构建和谐社会的题中要义。制度对待参保人员应该一视同仁、机会均等。

“两种能力”：一是财政能力。*县得益于“国家贫困县”和“西部政策延伸县”的政策扶持，四种医疗保险补助资金主要来自中央、省市财政，2007年上级财政补贴总额约1150万元（新型农村合作医疗约750万元，城镇居民医疗保险约200万元，大病医疗救助约200万元），县级财政配套补贴所占份额相对较小，2007年约为480万元（城镇职工医疗保险200万元，新型农村合作医疗约60万元，城镇居民医疗保险约60万元，大病医疗救助约160万元）。从近年来*县快速发展的的势头看（2007年财政收入可达2.18亿元，增长25%），完全有财力承担配套部分的基本医疗保障经费支出。按全国财政用于支持医疗卫生事业约5%的比例算，*县每年可提供财力支持1000万元以上。二是医疗能力。目前，*已有比较完善的县、乡、村三级医疗卫生网络，各种一级以上医疗机构23家，其中二级甲等医院2家，全县医院拥有床位1000多个，先进的医疗设备较多，技术能力也较强。加之各级财政对卫生事业的持续投入，以发展眼光看，*的医疗条件匹配全民基本医保问题不大。

三、以建立城乡一体化医保体系为目标，有效整合医保资源，大力推进全民医保

就*县而言，城乡一体化医保体系的基本含义可概括为：凡*县干部职工、城乡居民，不论身份，不分职业，不分居住地，本着自愿参保的原则，均可享受医院能提供的，患者所必须的，国家、社会、个人能承担的，保障水平基本一致的基本医疗保险。实现这个目标，要在寻求上级政策支持的前提下，立足*实际和现有工作基础，合理整合配置各方面的医疗保障资源，力求资源利用的最大化，促进医保事业的长足发展。从以下四个方面着力：

一要统筹安排医保制度。尽管我国存在城乡二元经济结构，但在保障制度安排上要尽力体现公平性，最起码要努力缩小差距，朝着公平的方向迈进。所以整个医保体系安排要统筹考虑保障水平、保障层次、险种与险种之间的相互衔接，最终实现全体公民统一的医疗保障制度。目前，城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保障水平相仿，可将其合二为一，*的医疗保障制度可以安排为职工基本医疗保险和居民基本医疗保险（未参加职工基本医疗保险的其它城乡居民）两种制度，医疗救助制度与这两种制度有效衔接。职工基本医疗保险坚持保基本原则，不能过高设计保障水平，占用过多的保障资源；居民基本医疗保险应逐步增加财政投入，逐步提高保障水平，最终达到职工基本医疗保险水平，为实现下一步“合二为一”的目标打下基础。

二要合理整合医保资源。现代社会是集约社会、节约能社会，要研究资源合理配置，以求资源利用的最大化。要按照科学发展观的要求，理顺现有的管理体制和机制，一件工作由一个部门来牵头、来管理，对政策的制定、方案的落实、进度的跟踪都有好处。要改变将医保工作分块分部门管理的现状，将现有的四种医保工作职能整合到劳动保障部门，调整并理顺现在医保局的机构、编制和工作职能，将这些机构、人员、经费全部整合到医保局，把医保局建设成医疗保险的专业化管理机构。尽快整合现行城乡居民医疗保障管理机构，打破城乡界限，建立城乡居民医疗保险统一管理、相关部门密切配合的新的医疗保障管理体系，从而真正做到政策科学衔接，资源充分利用，信息高度共享。比如，计算机管理，以前一个项目就要一套软件，建一个平台，要花好多钱；统一到一个部门后，可以建立一整套覆盖城乡的信息管理体系，全部实行网络化管理，以前花3分钱才能做的事，现在就只要花1分钱就可以做好。

三要不断强化财政支撑。一方面，要整合财政补助资金，先将新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险的财政补助资金整合使用，逐步过渡到将城镇职工医疗保险的财政补助资金也合并使用，做大基金规模，提高其抗风险能力。另一方面，要逐步增加医疗保障支出在财政支出中的比重，尽快形成针对医疗保障制度的稳定长效的财政预算增长机制，使政府真正担负起主导社会保障改革的责任。财政补助资金，要逐年有所提高，让群众体会到福利政策的好处，但要注意福利是不可逆的，待遇只能提高不能下降，筹资标准只能提高不能下降，以满足不断提高的福利要求。所以制度起步筹资水平和待遇水平都应低一点，给增长留下空间。财政补助占筹资比例开始也可以低一点，个人缴费部分占筹资额比例可高一点，通过几年调整逐步达到各50%左右的水平。

四要科学规范运作机制。要建立居民参保的激励机制和约束机制，坚持“早参保、早享受、长参保、多享受”原则，对早参保、长期参保、持续性参保的，在待遇上给予相应的优惠，鼓励参保人员树立正确的参保观念；要推进医疗费用结算标准化，制定完善医疗费用给付标准，建设医疗费用支付标准信息库，建立费用结算、信用等级评价机制，形成既有保障居民基本医疗待遇又不损医疗服务效率的偿付机制，达到定点医疗机构自主控制医疗费用的目的；要建立社会化管理服务体系，为了给城乡居民提供人性化、便捷的医疗保障服务，亟需建立起以医保经办机构为龙头，以定点医疗机构、定点药店为基础，以乡镇、村（社区居委会)劳动保障平台为依托的一体化管理服务网络，把医保服务向村（社区居委会)前移，明确界定村（社区居委会）医保服务职能，发挥各层次医疗服务资源的互补作用，建立村（社区居委会）与县乡定点医疗机构和外地医疗机构的就医转诊制度。