慢性病综合防控示范区创建工作方案

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为全面推进省级慢性病综合防控示范区创建工作，切实提高居民健康素质，根据国务院办公厅《关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》（国办发〔2017〕12号）、国家卫生计生委办公厅《关于印发国家慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》（国卫办疾控发〔2016〕44号）、《省防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》（鲁政办发〔2017〕82号）、《“健康2030”规划纲要》有关要求，结合实际，制定本实施方案。

一、指导思想

认真贯彻落实国家、省、市慢性病防治工作相关政策和决策部署，坚持以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，确保2022年通过省级慢性病综合防控示范区考核验收。

二、基本原则

（一）坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。

（二）坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系整体功能，提供全人群全生命周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。

（三）坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。

三、具体目标

（一）健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，形成多部门协同配合、各方统筹、政策保障综合工作体系。

（二）与卫生城市、健康城市、文明城市建设等紧密结合，建设健康生产生活环境，优化人居环境。加强公共服务设施建设，构建全方位健康支持性环境。

（三）构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制。

（四）提供面向全人群、覆盖全生命周期的慢性病全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。加强慢性病综合防控，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。

（五）教育引导人民群众树立正确健康观，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康生活行为方式。充分调动社会力量，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。

四、工作任务与责任分工

（一）发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。（责任单位：县政府办公室、县创建办、县直各部门单位、各镇（街道））

1.县政府将慢性病防控工作纳入国民经济和社会发展年度计划报告。成立县政府主要负责人牵头、多部门参与的慢性病防控工作领导小组，制定实施方案，明确部门职责，建立完善信息反馈沟通制度。建立协作联动、绩效管理和联络员会议制度，定期交流信息，掌握工作进展，研究解决问题。

2.各镇（街道）、县直各部门单位将慢性病防控融入部门规章制度，包括烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理等。

3.县创建工作领导小组研究建立工作督导制度，组织开展部门联合督导，每年督导次数不少于2次，参与联合督导部门不少于5个。

（二）保障慢性病防控经费。（责任单位：县政府办公室、县创建办、县财政局、县卫生健康局、县疾控中心）

1.慢性病防控工作经费纳入县财政年度预算、决算管理，经费预算执行率100%。

2.县政府按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加，做到专款专用、规范管理。

3.保障疾控机构的慢性病防控工作经费，慢性病防控工作经费占疾控机构业务总经费比例＞10%。

（三）建立有效的绩效管理及评价机制。（责任单位：县创建办、县直各部门单位、各镇（街道））

1.将示范区创建实施方案相关工作纳入各镇（街道）、各单位年度目标管理，目标管理覆盖率达100%。

2.对示范区创建实施方案相关工作落实问责制，纳入对各镇（街道）、单位绩效考核，确保履职合格覆盖率达100%。

（四）开展全民健康生活方式行动，实施健康细胞工程建设，构建全方位健康支持性环境。（责任单位：县创建办、县市场监督管理局、县教育和体育局、县卫生健康局、县商务局、县综合行政执法局、县直各部门单位、各镇（街道））

1.开展健康家庭、社区（村）建设，确保开展健康家庭活动的社区（村）占辖区总数的30%以上，每个社区至少评选10个及以上健康家庭；开展健康社区（村）、企业、机关（单位）、医院、学校、餐饮（食堂）、市场（超市、商场）建设，确保开展数量占同类单位总数的30%以上。

2.开展健康主题广场（公园）、步道（街道）等健康支持性环境建设，确保建设1处健康主题广场（公园）、1处健康步道（街道）。

3.开展“一评二控三减四健”（健康评估、控烟、控酒、减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼、健康心理）专项行动，增强群众维护和促进自身健康的能力，确保食盐与食用油摄入量低于本省平均水平10%以上。

4.培养基层健康指导员，配备健康指导员的村（社区）比例达到60%。

（五）为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。（责任单位：县卫生健康局、各镇（街道））

1.社区设立自助式健康检测点，覆盖率不低于社区总数的30%，检测内容包括身高、体重、腰围、血压等。

2.每处社区卫生服务中心和镇卫生院设置1处自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。

（六）开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例。（责任单位：县总工会、县教育和体育局、县直各部门单位、各镇（街道））

1.各居住社区建设15分钟健身圈，确保居民健身设施完好，人均体育场地面积达2平方米。

2.公共体育场地全部免费或低收费开放，有条件的企事业单位体育场地免费或低收费向社区居民开放，开放比例不低于30%。

3.机关、企事业单位开展工间健身活动，确保开展工间健身活动单位覆盖率≥80%；组织符合单位特点的健身和竞赛活动，每年组织开展至少1次健身竞赛活动。

4.实施青少年体育活动促进计划，确保中小学生每天锻炼1小时的比例达100%。

5.鼓励引导群众经常参加体育锻炼，确保经常参加体育锻炼人口比例≥40%。

（七）开展烟草控制，降低人群吸烟率。（责任单位：县市场监督管理局、县教育和体育局、县卫生健康局、县交通运输局、县直各部门单位、各镇（街道））

1.辖区室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识，设置率达100%。

2.制定禁止烟草广告的政策文件，禁止烟草广告。

3.建设无烟党政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校，覆盖率均达100%。

4.开展各级医疗机构简短戒烟服务培训，医疗机构覆盖率≥80%。二级及以上医疗机构提供简短戒烟服务，医疗机构覆盖率100%。

5.降低辖区15岁以上成年人吸烟率，吸烟率<25%。

（八）建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。（责任单位：县卫生健康局）

1.建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制。县卫生健康局制订实施慢性病防控服务体系建设方案，明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责。

2.建立完善信息共享、互联互通工作机制，推进慢性病防、治、管整合。县卫生健康局督导慢性病防控服务体系有效运行，建立完善慢性病防控服务体系运行、质控、绩效评价机制。疾控中心、县级医院对基层医疗卫生机构进行技术指导和对口支援，建立有效合作关系。

（九）加强慢性病防控队伍建设。（责任单位：县卫生健康局）

1.疾控中心设独立的慢性病防控科室，配备专职人员。专职人员占本机构专业人员总数比例≥10%，每年接受上级专业培训不少于2次。

2.二级及以上医院有承担疾病预防控制工作的部门，配备公共卫生专业人员承担慢性病防控工作，每年组织对辖区基层医疗机构的慢病专业培训不少于2次。

3.基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。设单独科室负责慢性病防控工作，有专职公共卫生人员承担慢性病防控工作，每年接受上级培训不少于4次。每年组织村医或社区卫生服务站医护人员培训不少于2次。

（十）积极开展慢性病防治全民健康教育。（责任单位：县卫生健康局、县教育和体育局、各镇（街道））

1.广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能。利用电视、报纸、广播等传统媒体和互联网等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育。

2.开展社会性大型健康日活动，扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能范围。每年至少开展4次健康主题日大型宣传活动，包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等。

3.各社区设健康教育宣传阵地，向居民普及慢性病防控知识与技能，每年开展社区健康讲座不少于4次，社区健康教育活动室覆盖率100%，健康宣传栏覆盖率≥90%，做到2个月更新1次。

4.开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育，开设健康教育课覆盖率达100%，内容包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容。

（十一）提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。（责任单位：县卫生健康局）

1.提高居民重点慢性病核心知识知晓率，知晓率≥60%。

2.提高居民健康素养水平，通过全县慢性病综合防控社会因素调查，居民健康素养水平达20%。

（十二）发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。（责任单位：县总工会、团县委、县妇联、县卫生健康局、县教育和体育局、各镇（街道））

1.引导市民开展群众性健身运动，以增强群众自我保健意识为切入点，培育健康指导员和志愿者，开展社区慢性病自我健康管理。

2.定期开展政府支持、企事业单位支持参与的健身活动。

3.鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。社区成立自我健康管理小组，为群众自我健康管理给予规范指导。

（十三）规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强重大慢性病早期发现与管理。（责任单位：县创建办、县总工会、县卫生健康局、县教育和体育局、县直各部门单位、各镇（街道））

1.开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导。依托基层医疗卫生机构对职工开展慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的健康管理服务。学生健康体检率、65岁及以上老年人健康体检率均≥90%。机关企事业单位每2年1次体检，开展健康指导覆盖率≥50%。

2.应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。辖区各级各类医疗机构全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现患者及时纳入基本公共卫生服务管理，对高危人群提供干预指导。开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病筛查和早期诊断。

（十四）建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。（责任单位：县卫生健康局）

1.开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。建立分级诊疗制度，依托信息平台实现高血压与糖尿病等慢性病的分级诊疗。

2.推进家庭医生签约服务，为群众提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

3.提高18岁以上人群高血压、糖尿病知晓率。加强35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率和控制率。

（十五）在重点人群中开展口腔疾病防治。（责任单位：县卫生健康局、县教育和体育局）

以学校、社区为单位，推进儿童窝沟封闭龋齿防治工作，开展健康口腔活动，控制12岁儿童患龋率低于25%。

（十六）完善区域信息平台，实现医疗卫生机构互联互通、信息共享。（责任单位：县卫生健康局）

1.建立区域医疗卫生信息平台，实现专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间公共卫生服务、诊疗信息互联互通，推动电子健康档案和电子病历连续记录和信息共享。

2.应用互联网+、健康大数据，为签约服务的慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和诊疗服务。

（十七）中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。（责任单位：县卫生健康局）

发挥中医药特色优势，在社区卫生服务中心、镇卫生院建有中医综合服务区，传播中医药养生保健知识，加强中医适宜技术推广，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。

（十八）做好基本医疗保险、城镇居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接。（责任单位：县医疗保障局、县卫生健康局）

1.落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障等相关政策，提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入人群等医疗救助水平。

2.基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品，满足患者用药需求。

（十九）动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。（责任单位：县创建办、县卫生健康局）

1.政府引导、市场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健康管理服务。采取有效引进社会资本参与慢性病防控、商业健康保险参与医疗救助、通过向社会力量购买服务的方式，为慢性病患者提供健康管理服务。

2.促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合。鼓励借助医疗资源向居家养老、社区养老、机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务模式。

（二十）开展过程质量控制和重点慢性病监测工作。（责任单位：县卫生健康局）

1.规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担。形成全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺等重大慢性病登记工作报告。

2.利用省、市、县三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监测数据互联互通，慢性病管理信息化。

（二十一）开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果。（责任单位：县政府办公室、县卫生健康局）

1.综合运用社会学、流行病学及管理学理论与方法，每5年开展一次慢性病防控社会因素调查，完成调查报告。

2.县政府每5年对外发布含有慢性病防控内容的综合健康报告，其结果呈现在政府工作报告中。

（二十二）慢性病综合防控工作有特色、可复制、可推广。（责任单位：县创建办）

1.慢性病综合防控工作与社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合。慢性病综合防控工作与辖区社区文化建设、健康城市建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接，建立协同工作机制。

2.鼓励政策、机制创新，开展具有地方特色的慢性病综合防控工作，总结推广慢性病防控工作模式和经验做法。

五、时间安排

（一）动员部署阶段（2021年12月—2022年1月）。制定创建工作方案，成立创建工作领导小组，召开全县启动仪式暨动员大会，动员部署各项工作任务。与各镇（街道）、各部门单位签订目标责任书。

（二）实施建设阶段（2022年2月—2022年7月）。各镇（街道）、各部门单位按照责任分工，完成相应工作任务，县创建办定期进行指导和督导。

（三）自查迎检阶段（2022年8月—12月）。对照标准自查提高，完善各类工作项目及相关资料整理建档，确保各项工作指标达到省级慢性病综合防控示范区标准。按照分类标准进行创建效果评估，提交评估资料，迎接省卫生健康委评审组验收。

（四）长效实施阶段（2023年1月—）。巩固前期创建工作成果，根据慢性病综合防控示范区要求，进一步拓展工作内容，完成新的创建任务。

六、组织实施

（一）加强组织，落实责任。领导小组各成员单位健全组织、完善制度，细化目标任务，实施“慢性病综合防控工作融入所有政策”策略，加强资源整合，创新工作机制，探索开展健康影响评价，建立慢性病综合防控工作可持续性发展的工作机制，确保高质量完成创建任务。2021年12月20日前，各镇（街道）、各责任单位将创建方案、领导小组名单、联络人电话报县创建办（政务内网账号：县卫生健康局，电话：6781126）。

（二）深入宣传，提高认识。层层召开会议，广泛宣传创建意义，利用电视、报纸、网络、微博、微信等媒体，全方位宣传健康促进县理念，引导和增强干部职工、辖区居民参与意识、健康意识、文明意识和自我保健能力。

（三）完善机制，常抓不懈。按照“统一管理、归口负责”的原则，各责任单位对照创建标准，结合实际，建立健全目标督查和效能问责管理制度、推进措施。对目标任务落实不到位、责任不清、措施不力、停滞不前、严重影响全县创建工作达标的单位，追究相关责任人责任。做到达标一项、验收一项，巩固一项、发展一项，坚持常抓不懈，不断提升全县群众慢性病综合防控和健康水平。