家庭医生签约服务团队实施方案

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为进一步探索新的基层医疗卫生机构服务模式，充分发挥村卫生室的“网底”作用，建立家庭医生签约服务模式，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》、国家卫生计生委2013年印发的《关于开展家庭医生签约服务试点的指导意见》、资卫办发〔2014〕215号市卫生局关于印发《市家庭医生签约服务模式试点工作实施方案(试行)》的通知以及县卫计局相关文件要求，结合我镇实际，制定本方案。

一、指导思想

通过开展家庭医生签约服务，充分发挥家庭医生的优势和特点，明晰家庭医生的责任和任务，创新家庭医生服务模式，建立家庭医生与辖区居民之间相对稳定的卫生服务契约关系，进一步强化基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提高农村居民的健康水平。

二、基本原则

(一)明确职责，规范服务

各村村家庭医生是签约服务第一责任人。村家庭医生按照明确的服务标准和规范，主要提供基本公共卫生和基本医疗服务，也可根据实际情况和能力开展其它个性化服务。镇卫生院健康团队团队长是社区签约服务第一责任人，团队成员要按照明确的服务标准和规范，为社区居民主要提供基本公共卫生和基本医疗服务，也可根据实际情况和能力开展其它个性化服务。镇卫生院健康团队负责对辖区内家庭医生进行业务指导和考核。

(二)自愿签约，滚动签约

各村、镇卫生院健康团队要通过多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的意义、目的、内容和要求，引导居民自愿签订服务协议。协议原则上一年一签，期满后居民可根据自己的意愿，自动续（解）约家庭医生。

(三)积极开展，全面推进

自2020年1月起，全镇所有村卫生室都要开展家庭医生签约服务工作，覆盖率达100%，以村、社区为单位签约户2020年要达80%以上，以后根据上级要求逐步提高；重点人群签约覆盖率达90%以上，贫困人口签约覆盖率达100%。。

三、健康服务团队服务种类

家庭医生签约服务健康团队坚持以人为本，对辖区服务居民及家庭进行健康管理，现阶段家庭医生签约服务健康团队服务种类主要有：

1.建立居民健康档案；

2.健康教育及健康素养促进；

3.预防接种；

4.65岁及以上老年人健康管理；

5.孕产妇健康管理；

6.0-6岁儿童健康管理；

7.慢性病管理（高血压、糖尿病）；

8.传染病及突发公共卫生事件处置；

9.卫生计生监督协管；

10.严重精神障碍管理；

11.中医药服务健康管理；

12.肺结核患者健康管理；

13.计生服务和药具管理；

14.其次是建档立卡贫困户、计划生育特殊家庭、特困人员、低保户残疾人等。

除上述种类外逐步扩展到普通人群，实现每个居民与家庭医生的责任签约关系，形成家庭医生签约服务团队的良性互动。

四、权力和义务

（一）居民的权力和义务

主要权力

1.自愿签约并选择家庭医生或健康服务团队。

2.享受乙方提供的基本医疗服务、基本公共卫生服务及约定的个性化服务。

3.对乙方服务有权提出建议、意见。

4.对服务不满意有权提出投诉或要求终止服务。

主要义务

5.根据需求与乙方完成签约并确定服务内容。

6.配合乙方完成信息采集工作，如将身体健康状况、变化情况以及与健康相关的信息、资料等及时、准确告知乙方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

7.配合乙方完成健康管理工作：（1）预约商定上门服务。需乙方上门服务时，甲方应提前与乙方预约、商定。（2）执行疾病防治措施。积极参与、配合乙方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行乙方为其制定的防病治病的相关措施。

8.承担不遵守规定的后果。甲方在接受乙方服务过程中，因甲方对乙方隐瞒病史信息或不执行乙方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的不良后果由甲方自负。

9.对签约的家庭医生服务满意度进行客观测评：理解家庭医生签约工作的特殊性，配合支持家庭医生工作。

10.拥护农村卫生政策，首诊在村卫生室，优先选择基本药物，接受家庭医生的转诊建议。

11.约定个性化服务的签约居民主动缴纳相关费用。

（二）健康团队的权力和义务

主要权力

1.有权得到甲方的尊重和支持。

2.有权获知甲方相关信息，对甲方健康管理提出指导意见和建议。

主要义务

1.为甲方提供以下免费服务。

（1）通知甲方按照工作时间安排，到指定地点接受基本公共卫生服务。

（2）提供基本公共卫生服务内容为：给甲方建立居民健康档案及健康体检，根据居民健康状况和需求，实施动态管理。配合卫生院做好65岁以上老年人、0～3岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、严重精神障碍、结核病患者的筛查、随访、健康生活行为干预指导等工作，并将信息资料录入省级平台。

（3）健康教育，及时将印发的健康教育资料（重点传染病、中医健康指导及各种保健知识宣传）发放给签约居民。

（4）提供健康咨询指导。如电话咨询，给予健康、预防保健等方面指导。

（5）定期通过门诊、电话、上门等方式对甲方健康状况进行评估，根据病情进行健康生活指导和制定疾病防治方案。

2.为甲方提供双方商定的服务（不同类型的有偿服务包）。对行动不便的甲方，在告知家庭诊疗有风险的前提下，经甲乙双方同意，可以提供上门诊疗服务，其收费按照国家有关文件标准执行。

3.联系转诊服务。如甲方病情超出乙方诊疗水平和能力的，乙方不得擅自接诊，而应主动积极为甲方联系上级医院预约诊疗服务，履行转诊手续。

4.自觉履行约定服务，乙方在接到甲方的求助申请后，应科学安排服务时间，及时、便捷提供服务，乙方有特殊医疗任务或因其他原因不能提供服务时，要做好解释工作并安排其他医生为其服务。

5.妥善保管甲方信息，保护个人隐私。

6.严格执行诊疗规范，提供优质安全的服务。

7.除约定的签约服务费外，不得另行收取费用。

五、服务流程

1.家庭医生要通过多种渠道宣传家庭医生工作内容和形式，与辖区居民建立联系，在小区公示家庭医生信息，向签约居民发放联系卡，充分告知引导居民签订协议。

2.按照自愿原则，家庭医生采取就诊或社区或上门等方式，根据居民健康需要，与居民签订家庭医生服务协议书，并存放于家庭健康档案中，并按有关规定保护居民隐私，共同履行协议条款。

3.按照协议约定，家庭医生落实各项服务内容，并将服务内容记录在居民电子健康档案、工作台账，以备考评。

4.家庭医生为居民服务后，应及时掌握居民对服务的评价，按照居民要求，不断完善服务内容，提高服务质量。

5.定期收集、上报工作动态，及时总计并整改，不断优化工作流程。

六、健康团队具体服务内容

签约农村居民应享受国家规定的基本医疗服务和基本公共卫生服务，主要包括以下方面的内容。

(一)基本医疗服务。家庭医生要为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务，接受居民监督打分。乡村家庭医生的门诊日志由村卫生室统一存档，镇卫生院健康团队每月进行审核，作为乡村家庭医生考核内容之一。

(二)基本公共卫生服务。基本公共卫生服务实行包户责任制。家庭医生要以签约居民需求为导向，以居民健康档案为基础，以65岁以上老年人、0～6岁儿童、孕产妇、慢性病人、严重精神障碍患者、贫困人口等为重点服务对象，开展以下工作：

1.为辖区居民建立健康档案，并对健康档案进行动态管理。

2.开展辖区65岁及以上老年人、孕产妇、0～6岁儿童健康管理服务和高血压、糖尿病、贫困人口、严重精神障碍患者的筛查、随访工作，为服务对象提供健康生活行为干预指导和诊疗路径指导服务。

3.为行动不便的签约服务对象提供电话咨询、上门访视、家庭护理、家庭病床和家庭康复指导服务。

4.运用适宜的中西医（药）技术，对诊断明确、病情稳定的慢性病进行规范化治疗，为慢性病、严重精神障碍患者提供每年不少于4次的面对面随访服务。

(三)健康评估。在镇卫生院专业技术人员指导下，乡村家庭医生每年对签约居民进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化健康方案，使居民在了解自己健康状况的同时，还知道如何进行预防保健。

(四)转诊服务。如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，乡村家庭医生要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。

鼓励乡村医生开展以健康管理为主要内容、以主动服务为主要形式的其它个性化服务。各村可因地制宜，提供免费、优惠、特需等类型服务。需要收费的项目应根据国家有关收费政策和标准执行，也可采取协商等形式，确定服务收费。

七、签约模式

根据农村卫生服务的特点和国家基本公共卫生服务的要求以及乡镇卫生院、社区卫生服务中心的职责，家庭医生签约服务按照镇卫生院技术人员划片包村指导、村卫生室乡村医生包户包人的原则，建立稳定的契约型服务关系。

(一)签约主体。村卫生室是签约服务的主体，村家庭医生是签约服务的第一责任人，负责对签约居民提供服务。中心卫生院采取责任医生划片包村的管理方式与村卫生室结成对子，负责对签约乡村医生进行业务指导。

(二)自愿签约。在充分了解家庭医生签约服务内涵的前提下，由居民自愿选择乡村医生，签订相关服务协议，享受签约服务。村卫生室负责人可根据辖区内居民数和家庭医生的服务能力，引导居民选择家庭医生签约。居民以户为单位与乡村医生签约。

(三)签约时限。家庭医生签约服务协议原则上一年一签。期满后农民可选择自动续（解）约或另选辖区家庭医生签约。家庭医生要履行协议规定的服务承诺，并根据居民的意见，及时调整服务方式，提高服务质量和居民满意度。

八、保障机制

镇卫生院建立家庭医生签约服务的补偿机制和激励机制，鼓励多劳多得、优绩优酬，确保签约家庭医生应获得的报酬及时足额到位，调动家庭医生主动做好签约服务的积极性。

(一)补偿方式。家庭医生签约服务报酬的经费来源由村卫生室实施基本药物制度后的财政补助、基本公共卫生服务补助（即村医完成40%的任务所得）及一般诊疗费等渠道补偿。镇卫生院医生签约服务报酬纳入绩效考核内容。签约内容外以及未签约居民的诊疗费按照相关政策执行。

(二)绩效考核。每年上半年，县财政、县卫计局将基本公共卫生服务补助的50%通过镇卫生院作为基本补助足额放给签约乡村医生，剩余的50%年底绩效考核后发放。实施国家基本药物制度补偿按照执行情况进行预拨；一般诊疗费由县医保局经办机构按月核拨。乡村医生绩效考核按县财政局县卫计局《关于转发市财政局市卫计委〈关于印发2014年市村卫生室市级绩效复核管理办法的通知〉的通知》、《县乡镇卫生院、村卫生室基本公共卫生服务项目绩效考核方案》和村卫生室绩效考核评分标准执行。

九、工作要求

(一)加强领导。为切实加强家庭医生签约服务工作的组织领导、工作部署、工作协调、督查考评，保证如期完成工作任务，成立了以院长为组长、分管领导为副组长、相关科室负责人为成员的县镇卫生院家庭医生签约服务工作领导小组，负责全镇家庭医生签约服务工作的组织领导、工作部署、部门协调、督查考评等工作，领导小组下设四个健康团队，团队长具体负责家庭医生签约服务工作的日常事务。

（二）广泛宣传。家庭医生签约服务的推行，对于促进乡村医生规范服务行为，转变服务理念，改善医患关系，以及全面提高居民的卫生服务利用率和医疗保障水平，都将发挥重要作用。各村、健康团队要广泛开展宣传活动，充分告知群众与家庭医生签订服务协议的好处，使签约服务工作家喻户晓，让更多的辖区居民通过明明白白消费，自觉接受签约服务。

（三）严格督导。镇卫生院健康团队要加强对辖区家庭医生签约服务工作的督导，各团队要建立督查机制，定期进行工作督导，及时协调解决工作中存在的困难和出现的问题。镇卫生院将家庭医生签约服务督导结果列入对健康团队的年度绩效考核指标。镇卫生院健康团队要加强对乡村医生的业务培训和指导，为家庭医生签约服务提供技术支撑和后勤保障。

为保证家庭医生签约服务工作的规范，《家庭医生签约服务协议书》由镇卫生院统一统印制，由乡村医生、镇卫生院健康团队领取后及时与服务家庭签约并保存备查。